Aspectos Medico Legales Para El Ci

Aspectos médico-legales de la práctica médica Consentimiento Informado Revista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires. SMIBA http://www.smiba.org.ar/med_interna/vol_04/04_02_02.htm En la práctica diaria la relación médico-paciente se manifiesta en forma verbal, es un contrato de partes y de esta manera se establecen vínculos de mayor o menor afinidad, lo manifestado por el médico hacia el paciente es el vínculo más fuerte de la relación. El modelo ético de comportamiento que ha sostenido la relación médico-paciente ha sido el Paternalismo. Este principio moral gobernó la ética de los médicos hipocráticos y ha configurado a lo largo de los siglos, la excelencia moral del médico. Sin embargo, sólo tras el desastre de la II Guerra Mundial, el inicio de la transformación tecnológica de la medicina en los años 50, la explosión de los movimientos de reivindicación de los derechos civiles en los 60, y el surgimiento de la bioética en la década del 70, hizo que los médicos comenzaran a aceptar que el modelo paternalista de relación sanitaria era difícil de sostener. En la actualidad, el proceso de información y toma de decisiones en el ámbito asistencial tiene su fundamento en los derechos humanos y concretamente en el derecho a la libertad de una persona para decidir sobre su propia salud. Constituye el correlato jurídico del principio de autonomía: "Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un médico que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente comete una agresión por la que se le puede reclamar legalmente". El principio ético soporte de estas nuevas ideas es el de autonomía, este principio afirma la potestad moral de los individuos para decidir libremente cómo gobernar su propia vida en todos los aspectos mientras no interfiera con el proyecto vital de sus semejantes. Los derechos del enfermo son el fruto de un lento avance debido a la evolución de diversos factores, económicos, sociales y culturales. Surge de la evolución socio cultural del ser humano la necesidad de incluir en la práctica diaria el " Consentimiento Informado". El fundamento del consentimiento se basa en aceptar o rechazar los actos propuestos por el médico, son derechos personalísimos del paciente. Como se desprende de esto el paciente deberá estar convenientemente informado antes de tomar una decisión y esto involucra el "derecho a la verdad" sobre su enfermedad, que forma parte de esa relación contractual que se establece desde el momento que el paciente busca asistencia para su enfermedad. En los casos de enfermedades terminales corresponde el mismo derecho y es patrimonio del médico no establecer plazos de vida como así tampoco promesas de curación absoluta en función del tratamiento propuesto. Corresponde al médico hacer conocer la verdad a su paciente y tener en cuenta el impacto emocional que puede generar en el enfermo y en su entorno familiar. Muchos pacientes suelen manifestar resistencia al conocimiento de la verdad sobre su enfermedad pero el engaño a mediano plazo quebrantaría la relación con el médico. En ocasiones podemos encontrarnos en la práctica diaria con familiares que se oponen a poner de manifiesto la verdad ante el enfermo, el médico debe mediar en esta circunstancia para poner en conocimiento que la verdad forma parte de los derechos del paciente y es uno de los pilares de la relación establecida basado en el principio de veracidad.

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El código de Ética Médica en su Art. 22 establece: "Configura una grave falta ética que el miembro del equipo de salud indique tratamientos sin la aclaración pertinente y el consentimiento previo del paciente o responsable, salvo en circunstancias de peligro de vida o que limite los derechos del paciente a decidir libremente o promueva mediante engaño la decisión de las personas a aceptar proposiciones conducentes al beneficio de cualquier tipo del propio médico". La legislación vigente determina la obligatoriedad del consentimiento del paciente y también contempla los casos especiales: -Ley 17.132/67 - Normas para el ejercicio profesional. Art. 19 (obligaciones de los médicos) Inc. 3 "Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o delitos. Se ha establecido o determinado que: "La obtención previa del consentimiento informado del paciente es condición de licitud del acto médico, impuesto por el derecho que tiene el paciente a disponer de su cuerpo y no está sujeto a formalidad alguna". Las diversas alternativas para lograr la autorización de una práctica médica son: I ) PACIENTE MAYOR DE EDAD: A) Consciente: Se explica, con palabras que pueda entender el paciente, los riesgos de la operación o tratamientos y las consecuencias de omisión. Si acepta: firma el consentimiento informado. Si no acepta y el paciente está en condiciones de comprender la situación: se respeta su voluntad firmando su negativa. Si el enfermo no comprende la situación o no entiende la propuesta por su incapacidad: se gestiona la autorización judicial. B) Inconsciente: La emergencia se resuelve de acuerdo al estado de necesidad. C) Incapaz: a) Si tiene curador: acepta: firma consentimiento. b) No acepta: se solicita autorización judicial, pero si el caso es de urgencia se aplica el estado de necesidad. c) Sin curador: se resuelve de acuerdo al estado de necesidad y luego se informa a la justicia. D) Discapacitado: Autorización judicial si su estado no le permite declarar su consentimiento y si hay urgencia aplicar el estado de necesidad. II ) PACIENTE MENOR DE EDAD: El Art. 126-Código Civil- (según ley 17.711 art. 1. inc.14 ) establece: "Son menores las personas que no hubieren cumplido la edad de veintiún años". En tanto que el Art.128 de nuestro Código Civil, según la misma ley, pone de manifiesto que: "Cesa la incapacidad de los menores por la mayor edad, el día en que cumplieren veintiún años y por su emancipación antes de que fueren mayores", de lo anterior se desprende que aquellos que estén emancipados podrán dar su consentimiento. Para los menores que se hallen encuadrados dentro del Art. 126, se deberán cumplir los siguientes requisitos: A) Sin acompañantes que lo representen: se pide la autorización judicial. Si la situación es de urgencia se actúa primero y luego se informa a la justicia. B) Presencia de padre, madre o tutor: 1) Aceptación: firman consentimiento. 2) Negativa: se firma la negativa al tratamiento. En el caso de urgencia actuar en consecuencia y posteriormente informar al juzgado. 3) Desacuerdo entre los padres del menor para dar consentimiento: El Art. 264.1-Código Civil-( según ley 23.264 art. 3) sobre la patria potestad y su ejercicio."En el caso de hijos matrimoniales, el padre y la madre conjuntamente en tanto no estén separados o divorciados, o su matrimonio fuese anulado. Se presumirá que los actos realizados por uno de ellos cuentan con el consentimiento del otro, salvo cuando mediare expresa oposición". En el caso particular que ante la propuesta del médico y sobre todo en situaciones

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críticas (ej. intervenciones quirúrgicas con riesgo de vida, no tratándose de urgencias en agudo pero sí de imperiosa necesidad para la salud del paciente), puede ocurrir que los padres no estén de acuerdo entre sí para dar su consentimiento, manifestando expresamente al médico la negativa y el desacuerdo existente entre las partes para realizar dicha práctica médica. El médico deberá registrar la discordancia entre los padres del menor en la respectiva historia clínica e intervenir en esta situación para tratar de evacuar todas las dudas de los padres, ampliando la información de dicha práctica y explicando a los mismos que no media otra alternativa terapéutica. Independientemente de la conducta de los padres, el médico ante la imposibilidad de actuar por falta de consentimiento de los padres en desacuerdo, debe comunicar a la justicia, por tratarse de un caso particular que no es frecuente en la práctica diaria, a los fines de poner en conocimiento a la autoridad competente y así obtener el amparo legal correspondiente. El derecho a ser informado es amparado desde el punto de vista ético, como así también legal. Dentro de los elementos normativos se incluyen: voluntariedad, información suficiente, información comprensible para el paciente, capacidad legal y decisión del paciente. El consentimiento informado, independientemente de registrarse en un formulario que no contempla las inquietudes del paciente como así tampoco refleja el tiempo dedicado por el médico, hace que sea necesario un proceso continuo de diálogo que deberá ser re-gistrado adecuadamente en la historia clínica del paciente. Dicho consentimiento debe tratarse de un proceso libre, que no debe estar sujeto a coacción ni manipulación. Sólo la persuasión es compatible, y puede ser un elemento de mucha utilidad en un proceso de toma de decisiones en el cual el paciente presente dificultades para analizar los beneficios y riesgos de varias opciones de tratamiento. Nos encontramos acá en un dilema que radica en saber dónde finaliza la persuasión y comienzan la coacción y la manipulación, lo cual sólo puede ser determinado por la honestidad y la prudencia del profesional en función de las circunstancias y la situación. Se deberá brindar una información amplia (consecuencias seguras de un determinado procedimiento; riesgos típicos, sean frecuentes y poco graves, o bien menos frecuentes pero muy graves; riesgos personalizados o añadidos) y comprensible, adaptada a las peculiaridades socioculturales de cada paciente, evitando el empleo del lenguaje altamente tecnificado, poco accesible y distante. Es de fundamental importancia el acercamiento del médico en un momento donde el paciente se encuentra con alta carga emocional por la determinación a tomar sobre lo propuesto por su médico. En cuanto a los casos de negativa se debe siempre buscar la práctica alternativa para evitar la imputación de abandono de persona. El principal problema que los profesionales plantean es el tiempo que consume este procedimiento, sobre todo tratándose de un sistema de salud mayoritariamente público. Los profesionales deben afrontar mayores demandas asistenciales para las cuales no se dispone del tiempo adecuado. El paciente deberá ser capaz de comprender la información, evaluarla y comunicar su decisión, coincidente o no con la propuesta del profesional. No obstante, la decisión de rechazo no debe significar el abandono del paciente, sino que se recomienda reiniciar el proceso de información y consentimiento o su derivación para asegurar la continuidad de la atención. El consentimiento informado plantea un reto ético de primer orden para los profesionales de la salud. Con frecuencia los médicos muestran dificultades para aceptarlo, dado que hasta hace poco tiempo su formación académica y su práctica clínica respondían al modelo paternalista cuyo reemplazo impone una renuncia al monopolio del poder. Un segundo aspecto a considerar son los miedos u objeciones concretas hechas por los profesionales. Por ejemplo, la posibilidad de que la información genere en los pacientes una ansiedad innecesaria (se ha comprobado que si los pacientes reciben

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una información adecuada la ansiedad suele disminuir; el punto más importante radica no tanto en qué decir sino en cómo decirlo). Otro temor frecuente de los profesionales consiste en que la información aumente el rechazo hacia intervenciones consideradas necesarias. Bajo esta preocupación moral legítima yace el típico esquema del paternalismo. Por eso, habrá que subrayar que lo que sea bueno para un paciente, es el propio paciente quien deberá delimitarlo con la ayuda del profesional. Asimismo, los profesionales suelen asumir que los pacientes buscan alguien que tome decisiones por ellos. Es cierto que hay pacientes que adoptan actitudes pasivas ante la toma de decisiones; pero esto no siempre es así, fundamentalmente en el caso de pacientes jóvenes, que tienen una mayor conciencia sobre sus derechos y demandan mayor información y participación. No obstante, si una persona pide al profesional que decida por él, esto es un acto de autonomía moral, siempre y cuando se le haya ofrecido explícita y activamente la conveniencia de recibir esta información y de decidir conjuntamente. Siempre debe informar el médico tratante, aunque diversas partes del proceso informativo pueden ser asumidas por profesionales diferentes. Un paciente puede aceptar el procedimiento propuesto por su médico y no desear información alguna, en este caso deberá ser asentado en su historia clínica. El formulario escrito del consentimiento informado es un documento donde se verifica que el paciente ha recibido y comprendido la información aportada por el mé-dico. El paciente o quien firmare el formulario podrá solicitar copia del consentimiento firmado cuyo original debe estar archivado en la historia clínica del paciente. Durante el curso de un tratamiento el paciente puede renunciar a continuar con dicha terapéutica, no estando invalidado para interrumpirlo por haber firmado su consentimiento, en este caso el médico debe registrar en la historia clínica, la voluntad del paciente de discontinuar la terapéutica propuesta, deberá firmar el paciente y un testigo junto al profesional quien debe redactar una breve declaración de que el paciente ha comprendido que el abandono del tratamiento puede derivar en un daño en su salud. Concluimos que el Consentimiento Informado es parte de la relación actual y futura con el paciente y que debe estar incluido dentro de la atención diaria, brindando información adecuada en tiempo adecuado, el pilar fundamental en dar consentimiento está basado en la información; los pacientes que reciben nutrida información son pasibles de dar su consentimiento, reafirmando la relación con su médico al consentir la práctica propuesta para su enfermedad. La estrecha relación basada en la información y la veracidad aleja al médico de reclamos legales en la praxis médica. Bibliografia (1) Simón Lorda P.: El consentimiento informado y la participación del enfermo en las relaciones sanitarias". Medifam. Vol. 5. Nº 5. Sept-Oct. 1995. (2) Gracia D.: "La relación clínica". Rev. Clínica Española.Vol. 191. Nº 2, junio, 1992. (3) Código Civil de la República Argentina.27ª. ed. Abril 2001.Editorial AZ. Buenos Aires. (4) Código de Ética para el equipo de salud. Asociación Médica Argentina. Año 2001. (5) Lorda S. El reto ético del Consentimiento Informado. Rev. Hematol. Oncol. 1995; (6). Conf. Hooft Pedro Federico, "Bioética y Derecho" ED 158-933. (7).Tobías Jose W. "Responsabilidad civil derivada de la experimentación en seres humanos en homenaje al Prof. Isidoro H Goldenberg.Ed. Abeledo Perrot, Bs. As. 1995, pag.155

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(8) Segunda Jornada Universitaria sobre Mala Praxis Médica: Conclusiones, Historia Clínica y Consentimiento Informado. Revista Fundación Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Vol 6, n° 23, pag 23-24, 1996. (9) Grimes AL, McCullough LB, Kunik ME, Molinari V, Workman RH Jr. Informed Consent and Neuroanatomic Correlates of Intentionality and Voluntariness Among Psychiatric Patients. Psychiatr Serv 2000; 51: 1561-1567. (10) Kim SYH, Caine ED, Currier GW, Leibovici A, Ryan JM. Assessing the Competence of Persons With Alzheimer's Disease in Providing Informed Consent for Participation in Research. Am J Psychiatry 2001; 158: 712-717. (11) Stephen B. Levine, M.D. and Susan J. Stagno, M.D. Informed Consent for Case Reports. The Ethical Dilemma of Right to Privacy Versus Pedagogical Freedom. J Psychother Pract Res 2001; 10:193-201 (12) Wirshing DA, Wirshing WC, Marder SR, Liberman RP, Mintz J. Informed Consent: Assessment of Comprehension. Am J Psychiatry 1998; 155:1508-1511. (13) Eisenberg JB, Kelso JC. Legal implications of the Wendland case for end-of-life decision making. WJM 2002; 176: 124-127 (14) Informed Consent from Whom?, Mulcaly, D., Cunningham, K., J - R- Cll - Surg Edinb. 1997, Ju; 42 (3): 161 - 4. (15) Informed Consent - Survery of Auckland, N. Z. annaesthetists' practice and attitudes. Chapmsn - i H., Anaesth - Care 1997 Dec; 25 (6): 671- 4.

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