Askep.docx

2. Pengkajian

Data Objektif (DO) : - BB 60 Kg - TT

T

0/ 0 mm g, N 160x/i, P 26x/i, S 36,

- Luka tusuk pada bagian perut dengan usus terurai - Luka tusuk pada bagian dada sebelah kiri - Penurunan kesadaran dengan GCS E4V3M3 - Akral dingin - Lidah jatuh kebelakang - Bunyi redup pada dada sebelah kiri - Terpasang kateter dengan produksi urin 25 cc selama 1 jam

Data subjektif (DS) :

Diantara dengan keluhan luka tikam pada bagian tubuh

Pengkajian Airway

Analisa Data Data Objektif :

a. Lidah jatuh kebelakang

Masalah Keperawatan Ketidakefektifan

Bersihan Jalan Napas

b. Bunyi redup pada dada sebelah kiri c. GCS V3 d. RR 26x/menit Breathing

Data Objektif :

Gangguan Pertukaran

Data Subjektif : a. GCS E4V3M3

b. TTV (TD : 80/50 mmHg, N : 160x/i, P 26x/i, S 36, Data Subjektif : -

Gas

Circulation

Data Objektif :

a. Produksi urin 25 cc selama 1 jam b. TTV (TD : 80/50 mmHg, N : 160x/i) c. Luka tusuk pada bagian

Kekurangan Volume

Cairan

perut dengan usus

Asuhan Keperawatan N

Diagnosa

NOC

NIC

Gangguan pertukaran gas

Setlah dilakukan

b.d ketidakseimbangan

perawatan selama ....X24

ventilasi-perfusi

jam, pasien diharapkan

o 1.

-

Kepatenan jalan nafas

-

-

Terapi oksigen a. Pertahankan kepatenan jalan nafas b. Siapkan

dipertahankan

peralatan

Frekuensi

oksigen dan

pernapasan normal

berikan melalui

Suara auskultasi

sistem

nafas normal

humidifier c. Monitor aliran oksigen d. Monitor efektifitas terapi oksigen e. Pastikan penggantian masker oksigen setiap kali perangkat diganti f. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain

mengenai penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan atau tidur -

Monitor pernafasan a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas b. Pasang sensor pemantauan oksigenasi noninvasif dengan mengatur alarm pada pasien sesuai dengan prosedur yang ada c. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan volume tidal.

d. Posisikan pasien miring ke samping sesuai indikasi e. Berikan bantuan resusitasi 2.

Ketidakefektifan Bersihan

Status pernapasan :

Jalan Napas

Kepatenan jalan napas

Monitor

Diharapkan

kecepatan,

Batasan Karakteristik : -

Monitor pernapasan :

frekuensi

irama, kedalam

Suara napas

pernapasan

dan

tambahan

normal

kesulitan

Perubahan

bernapas

frekuensi

Diharapkan jalan

pernapasan

napas paten

Monitor suara napas tambahan seperti

Tidak terdapat suara napas

ngorok atau mengi Monitor pola napas

tambahan Manajemen jalan napas : Irama pernapasan

-

Monitor status pernapasan dan

menjadi normal

oksigenasi, sebagaimana mestinya -

Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jawthrust sebagaimana mestinya,

-

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

-

Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan napas

-

Masukkan alat nasopharingeal airway ( NPA) ata orophariengeal airway (OPA) sebaimana mestinya

-

Auskultasi suara napas

-

Posisikan untuk meringankan sesak nafas

3.

Ketidakefektifan Pola Nafas Berhubungan dengan Hiperventilasi dan Nyeri (Kelas 4 Domain 4) Batasan Karakteristik:

Terapi Oksigen Status

Pernafasan

:



Ventilasi

kepatenan jalan

Kriteria hasil: 

Frekuensi pernafasan normal

Pertahankan

nafas 

Siapkan peralatan oksigen dan berikan



Pernafasan :



26x/menit 

Luka Tusuk dada

kiri

melalaui sitem

pernafasan

humidifier

normal 

sebelah kiri Bunyi redup dada sebelah

Irama

Hasil

Rontgen



tambahan seperti

dada 

Suara tambahan

Berikan oksigen

yang diperintahkan

nafas 

Monitor aliran oksigen



Monitor posisi perangkat alat pemberian oksigen



Periksa perangkat pemberian oksigen secara berkala untuk memastikan bahwa konsentrasi yang telah ditentukan telah diberikan

Monitor Pernafasan 

Monitor kecepatan irama, kedalaman dan kesulitan bernafas



Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otototot bantu nafas



Perkusi torak anterior dan

posterior , dari apeks kebasis paru 

Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara nafas tambahan



Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut



Monitor hasil foto thoraks



Buka jalan nafas dengan menguunakan manuver chin lift atau jaw thrust dengan tepat



Berikan bantuan resusitasi jika diperlukan

Manajemen Nyeri 

Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi

lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus 

Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif



Pastikan penganan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat

Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri 4.

Kekurangan volume cairan



Keseimbangan cairan



Manajemen cairan: 

Jaga intake / asupan

Tekanan darah

yang akurat dan

pasien

catat output

ditingkatkan dari



Monitor status

skala 1 (sangat

hidrasi misalnya,

terganggu) ke skL

membrane mukosa



3 (cukup

lembab, denyut nadi

terganggu)

dekuat, dan tekanan

keseimbangan

darah ortostatik).

intake dan output



pasien ditingkatkan dari

Kaji lokasi dan luasnya edema



Monitor makanan/

skala 1 (sangat

cairan yang

terganggu) ke

dikonsumsi dan

skala 3 (cukup

hitung asupan kalori

terganggu) dalam

harian

24 jam



Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan.



Monitor status gizi



Berikan cairan dengan tepat.



Distribusikan asupan cairan selama 24 jam



Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makan dengan baik.



Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala kelebihan volume cairan

menetap atau memburuk. 

Berikan produkproduk darah (misalnya, trombosit dan plasma yang baru

Manajemen Hipovolemi: 

Monitor asupan dan pengeluaran.



Jaga kepatenan akses IV



Berikan cairan IV isotonic yang diresepkan, untuk rehidrasi ekstraseluler dengan tetesan aliran yang tepat.



Berikan produk darah yang diresepkan untuk meningkatkan tekanan plasma onkotik dan mengganti volume darah, dengan tepat.



Instruksikan pada pasien dan/atau keluarga untuk

mencatat intake dan output, dengan tepat 

instruksikan pada pasien dan/ atau keluarga tindakantindakan yang dilakukan untuk mengatasi hipovolemia.

Manajemen Syok: 

Monitor tanda-tanda vital, tekanan darah orthostatic, status mental dan output urin.



Buat an pertahankan kepatetnan jalan napas sesuai dengan kebutuhan.



Monitor tekanan oksimetri, sesuai kebutuhan.



Gunakan akses arteri untuk memonitor dalam rangka meningkatkan keakuratan pembacaan tekanan

darah, sesuai kebutuhan. 

Ambil gas darah arteri dan monitor oksigenasi jaringan.



Monitor nilai-nilai laboratorium (mis. darah lengkap dengan deferensiasi, profil pembekuan darah, AGD, nilai laktat, kultur dan kimia darah).



Pasang dan pertahankan akses di vena besar.



Berikann cairan IV sementara melakukan monitor tekanan hemodinamik dan urin outout sesuai kebutuhan.



Berikan transfudi PRC, FPP, dan / atau platelet, sesuai kebutuhan.



Monitor adanya status hiperdinamik dari syok sepsis

paska resusitasi cairan