Askep%20halusinasi.docx

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : Ruang Srikandi Tanggal dirawat/MRS : 29 Maret 2019 I.

Identitas klien Nama

: Tn. J (L)

Umur : 36 tahun Nomor CM

II.

: 00080543

Alasan Masuk Klien kurang lebih seminggu mengalami berbicara sendiri, keluyuran tidak memakai baju, bicara ngelantur.

III.

Faktor Presipitasi 1. Pernah mengalami ganguan jiwa dimasa lalu? a. Ya 2. Pengobatan Sebelumnya : Kurang Berhasil 3. Trauma Jenis Trauma

Usia

Pelaku

Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindak Kriminal Lain-lain Jelaskan No. 1 :…………………….

Korban

Saksi

No. 2 :…………………. dst .

Masalah Keperawatan : a.

Perubahan Pertumbuhan dan perkembangan

b. Sindroma trauma perkosaan c. Berduka antisipasi d. Risiko tinggi kekerasan e. Berduka disfungsional f. Respon pasca trauma g. Lain-lain

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? a. Ya b. Tidak ada Bila ada hubungan keluarga : Gejalanya : Riwayat pengobatan :

Masalah keperawatan : a. Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan b. Resiko tinggi kekerasan c. Koping keluarga tidak efektif : kompromi d. Lain-lain Jelaskan……………….

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenagkan? ………………………………

Masalah keperawatan : a. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan b. Respon pasca trauma c. Berduka antisipasi d. Sindroma trauma perkosaan

e. Berduka disfungsional f. Lain-lain, jelaskan…………..

IV.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital : a. TD : 130/80bmmHg b. N : 85 x/menit c. S : 36.4 C d. P : 20 x/menit 2. Berat Badan (BB) : 55 kg Tinggi Badan (TB) : 155 cm 3. Keluhan Fisik : tidak O: S: Jelaskan :

Masalah Keperawatan : a. Resiko tinggi perubahan suhu tubuh b. Perubahan perlindungan c. Defisit voume cairan d. Perubahan membrane mukosa oral e. Resiko tinggi terhadap infeksi f. Kerusakan integritas kulit g. Perubahan nutrisi lebih/kurang dari kebutuhan h. Perubahan pola eliminasi i. Lain-lain, Jelaskan/……….

V.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram Jelaskan……………

Masalah keperawatan : a. Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan b. Koping keluarga tidak efektif : kompromi

c. Koping keluarga : potensi untuk pertumbuhan d. Lain-lain, jelaskan……………

2. Konsep diri a. Gambaran diri

: senang dengan kondisi tubuhnya

b. Identitas diri

: senang dengan identitas diri sebagai laki-laki

c. Peran

: klien mau bekerja

d. Ideal diri

: ada keinginan untuk sembuh dari sakitnya

e. Harga diri

: selalu bercerita dengan kesulitan yang dihadapi

Masalah Keperawatan : a. Pengabaian unilateral b. Gangguan citra tubuh c. Gangguan identitas diri d. Harga diri rendah kronik e. Harga diri rendah situasi f. Lain-lain, jelaskan…….

3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti : orang tua b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah keperawatan : a. Kerusakan komunikasi b. Kerusakan interaksi social c. Isolasi Sosial d. Lain-lain, jelaskan……..

4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : klien khawatir dengan penyakitnya dan menganut agama islam b. Kegiatan Ibadah : klien mampu mengerjakan sholat 5 waktu dibimbing oleh trmannya

Masalah keperawatan : a. Distress spiritual b. Lain-lain, jelaskan……..

VI.

STATUS MENTAL 1. Penampilan : a. Tidak rapi b. Penggunaan pakaian tidak sesuai c. Berpakaian tidak seperti biasa d. Lai-lain, jelaskan……….

Masalah Kepeawatan : a. Sindrom Defisit perawtan diri ( makan, mandi,toileting, training, instrumentasi). b. Lain-lain, jelaskan,………….

2. Pembicaraan a. Cepat b. Inkohorensi c. Lambat d. Keras e. Apatis f. Membisu g. Gagap h. Tidak mampu memenuhi pembicaraan i. Lain-lain, jelaskan…….

Masalah keperawaan : a. Kerusakan komunikasi b. Kerusakan komunikasi verbal c. Lain-lai, jelaskan……….

3. Aktifitas motorik a. Lesu b. Agitasi c. Kompulsif d. Tegang e. Grimas f. Gelisah g. Tremor h. Lain-lain, jelaskan………….

Masalah keperawatan : a. Resiko tinggi cidera b. Kerusakan mobitas fisik c. Defisit aktivitas deversional/hiburan

4. Afek dan emosi a. Datar b. Tumpul c. Labil d. Tidak sesuai e. Lain-lain, jelaskan………….

Masalah keperawatan : a. Resiko tinggi cidera b. Kerusakan komunikasi c. Kerusakan komunikasi verbal d. Kerusakan komunikasi sosial e. Lain-lain, jelaskan………….

Alam Perasaan a. Putus asa b. Kuatir c. Gembira d. Sedih

e. Ketakutan f. Lain-lain, jelaskan……….. Masalah keperawatan : a. Resiko tinggi cidera b. Resiko tinggi menganiaya diri c. Ketakutan d. Ketidakberdayaan e. Resiko tinggi menciderai diri/merusak diri f. Ansietas g. Isolasi social h. Lain-lain, jelaskan……….

5. Interaksi selama wawancara : a. Bermusuhan b. Tidak kooperatif, c. Mudah Tersinggung d. Kontak mata kurang e. Defensive f. Curiga g. Lain-lain, jelaskan : kooperatif

Masalah keperaatan : a. Kerusakan komunikasi b. Resiko tinggi penganiayaan diri c. Kerusakan interaksi social d. Resiko tinggi mutilasi diri e. Isolasi social f. Resiko tinggi kekerasan g. Resiko membahayakan diri h. Lain-lain, jelaskan………….

6. Persepsi sensori Apakah ada gangguan : ada a. Halusinasi :



Pendengaran



Penglihatan



Perabaan



Pengecapan



Penghidu

b. Illusi : 

Ada



Lain-lain, jelaskan,,,,,,,,,,,

Masalah keperawatan : a. Perubahan persepsi sensori ( pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu ) b. Lain-lain, jelaskan…………

7. Proses pikir ( arus dan bentuk pikir) Proses pikir a. Sirkumtansial b. Blocking c. Fight of idea d. Tengensial e. Kehilangan asosiasi pengulangan pembicaraan/persevasi f. Lain-lain, jelaskan……….

Isi pikir : a. Obsesi b. Hipokondria c. Depersonalisasi d. Pikiran Magis e. Ide terkait f. Waham : agama, somatic, kebesaran, vuriga, kebesaran, curiga, nihilistic, sisip, piker, lain-lain, jelaskan……….

8. Tingkat kesadaran

a. Bingung b. Sedasi c. Stupor d. Lain-lain, jelaskan……….

Masalah keperawatan :

9. Memori Klien mudah lupa. Klien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek. 10. Tingkat konsentrasi dan berhitung Kadang klien dapat berkosentrasi namun kadang tidak dapat berkosentrasi 11. Kemampuan penilaian Klien mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri 12. Daya tilik diri Klien tidak baik dalam daya tilik diri

VII.

Kebutuhan Klien Memenuhi Kebutuhan 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Klien dapat makan, berpakain secara mandiri 2. Kegiatan hidup sehari-hari a. Perawatan diri Klien dapat mandi, kebersihan, makan, BAB dan BAK serta ganti pakian secara mandiri b. Nutrisi Klien puas dengan makanan dari rumah sakit, klien makan bersama dengan pasien lain, klien makan 3x dalam sehari, nafsu makan normal. Klien tidak mengalami gangguan tidur, klien juga sering tidur siang 3. Kemampuan klien dalam hal berikut Klien mampu mandiri dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari 4. Klien memiliki system pendukung Keluarga

5. Klien menikmati saat bekerja VIII.

Mekanisme Koping Saat ini klien bereaksi lambat, berbicara sendiri, senyum sendiri.

IX.

Pengetahuan Klien kurang mengerti tentang koping

X.

Aspek Medis Diagnosa Medik : Skizofrenia tak terinci Terapi Medik : Rispendon 2x2mg oral, antipsikotik ( gangguan mental, gangguan kecemasan, gangguan suasana hati, skizofrenia)

XI.

Analisa data Tanggal /jam

Data Fokus

Masalah

TTD

9 Okt 2018

Ds : Klien mengatakan sering Perubahan mendengar bisikan suara suara persepsi sensori : tetapi tidak jelas, suara muncul halusinasi setiap saat durasinya lama jika pendengaran tidak di ajak berbicara, respon klien ketika mendengar bisikan itu

klien

mengikuti

halusinasinya. Do : klien tampak sering berbicara sendiri, klien tampak sering bingung dan mondar mandir mengalami disoreientasi waktu dan orang. Klien sulit untuk fokus. 9 Okt 2018

Ds : -

Resiko

Do : klien tampak sering berkata kekerasan

perilaku

kasar, dan marah tanpa sebab 9 Okt 2018

Ds : klien mengatakan tidak suka Isolasi berkenalan dengan orang lain Do

:

klien

tampak

menarik diri

sering

menyendiri dan tidak mudah bergaul dengan orang lain. Klien tidak mau bicara jika tidak diajak bicara terlebih dahulu XII.

Daftar Masalah Keperawatan 1. Perubahan sensori : halusinasi pendengaran 2. Resiko perilaku kekerasan 3. Isolasi social : menarik diri

XIII.

Pohon Masalah Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

Isolasi sosial XIV. Diagnosa Prioritas Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

social

:

Implementasi Tanggal/jam

Implentasi

Evaluasi

09/10/2018

Melakukan Sp 1

07.30

BHSP, kontrak waktu dan tempat sering (mengenali

S : Klien mengatakan

halusinasi

menghardik),

dan

memasukan

jadwal kegiatan harian. Ds

:

Klien

Ttd

cara bisikan suara suara tetapi dalam tidak jelas, suara muncul setiap

mengatakan

mendengar

saat

durasinya

sering lama jika tidak di ajak

mendengar bisikan suara suara tetapi berbicara, respon klien tidak jelas, suara muncul setiap saat ketika durasinya lama jika tidak di ajak bisikan berbicara,

respon

klien

mendengar itu

klien

ketika mengikuti halusinasinya.

mendengar bisikan itu klien mengikuti halusinasinya.

O

:

klien

dapat

Do : - klien tampak bingung, berbicara mengidentifikasi lambat

masalah halusinasinya,

-

Klien sulit untuk berkosentrasi

-

Klien

Klien

dapat

dapat mendemonstrasikan cara

mendemonstrasikan

cara menghardik

menghardik

halusinasi

namun klien tidak bisa

Diagnosa keperawatana

melakukan

sendiri

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi karena jika halusinasi pendengaran

muncul

Rencana tindak lanjut

mengikuti halusinasi.

Mengevaluasi sp 1

A

:

klien

masalah

masih

belum

Dan melanjutkan sp 2 jika sp 1 klien teratasi sudah dapat melakukan mandiri

P : SP 1 (Mengevaluasi sp 1 cara menghardik dan memasukkan

dalam

jadwal kegiatan harian). 10/10/2018

Salam terapeutik, kontrak waktu dan S : klien mengatakan

07.15

tempat,

mengevaluasi

sp

1

( masih

ingat

cara

menghardik halusinasi ), memasukan menghardik halusinasi. dalam jadwal kegiatan harian.

O : klien tampak dapat

Ds : klien mengatakan masih ingat cara mendemonstrasikan cara menghardik halusinasi. Do

:

klien

tampak

menghardik

halusinasi,

dapat namun klien belum dapat

mendemonstrasikan cara menghardik melakukan

ketika

halusinasi, namun klien belum dapat halusinasi datang, klien melakukan ketika halusinasi datang, mengikuti halusinasinya klien mengikuti halusinasinya

A

:

Diagnosa keperawatana

teratasi

masalah

belum

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi P : SP 1 (memasukkan pendengaran

dalam jadwal kegiatan

Rencana tindak lanjut

harian)

Mengevaluasi

sp

1

(memasukkan

dalam jadwal kegiatan harian) Dan melanjutkan sp 2 jika sp 1 klien sudah dapat melakukan mandiri 11/10/2018

Salam terapeutik, kontrak waktu dan S : klien mengatakan tempat,

mengevaluasi

sp

1

( masih

ingat

cara

menghardik halusinasi ), memasukan menghardik halusinasi. dalam jadwal kegiatan harian.

O : klien tampak dapat

Ds : klien mengatakan masih ingat cara mendemonstrasikan cara menghardik halusinasi. Do

:

klien

menghardik

tampak

halusinasi,

dapat namun klien tidak bisa

mendemonstrasikan cara menghardik menerapkanya halusinasi, namun klien tidak bisa halusinasi menerapkanya jika halusinasi muncul, sehingga sehingga harus di ingatkan, klien juga ingatkan,

jika muncul,

harus klien

di juga

belum bisa memasukkan ke jadwal belum bisa memasukkan kegiatan harian dan perlu bantuan.

ke jadwal kegiatan harian

Diagnosa keperawatana

dan perlu bantuan.

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi A

:

masalah

belum

pendengaran

teratasi

Rencana tindak lanjut

P : SP 1 (memasukkan

Mengevaluasi

sp

1

(memasukkan dalam jadwal kegiatan

dalam jadwal kegiatan harian) Dan melanjutkan sp 2 jika sp 1 klien sudah dapat melakukan mandiri

harian)