Askep Non Hemoragik.docx

ASKEP NON HEMORAGIK A. PENGKAJIAN Tanggal masuk

: 19 Mei 2013

Tanggal pengkajian

: 20 Mei 213

1. Biodata Nama

: Tn. H

Usia

: 54 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat lengkap

: Tambakboyo, Mantingan, Ngawi, Jatim

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Status pernikahan

: Menikah

Agama/keyakinan

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Diagnosa medik

: Stroke Non Hemoragi

No. medical record

: 01196652

2. Penanggung jawab Nama

: Tn. A

Usia

: 25 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan

: Swasta

Hubungan dengan klien : Anak 3. Keluhan Utama Anggota gerak kiri lemah 4. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengeluhkan anggota gerak kirinya tiba-tiba mengalami kelemahan. Sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kelemahan tiba-tiba terjadi ketika klien bangun tidur. Bicaranya menjadi pelo, wajah terasa kaku dan wajahnya kelihatan merot. Klien mengatakan tidak merasakan mual maupun muntah. Tidak ada nyeri kepala, BAB dan BAK tidak ada gangguan. 5. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan, bahwa Tn. H tidak pernah mempunyai riwayat penyakit stroke sebelumnya, namun keluarga klien mengatakan bahwa Tn H mempunyai riwayat DM dan Hipertensi selama 4 tahun, namun jarang kontrol. Keluarga klien juga mengatakan bahwa Tn. H tidak mempunyai riwayat sakit jantung. Keluarga klien menambahkan jika klien baru pertama kali ini masuk RS. 6. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien mengatakan, keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti yang diderita klien. 7. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum: Klien tampak lemah Kesadaran Compos mentis dengan nilai GCS: 15 b. Tanda-tanda vital Tanggal / jam

20 Mei 2013

TD (mmHg)

150/90 mmHg

HR : Frekuensi

76 x/menit

Irama

reguler

RR : Frekuensi

16 x/menit

Irama Suhu ( oC )

36, 5 0C

c. Kepala sampai Leher Hal yang

Keterangan

dikaji Kepala

mesosephal, tidak ada massa abnormal

Rambut

rambut berwarna hitam beruban, penyebaran merata, kulit kepala cukup bersih. Rambut tampak kusut dan lembab simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tampak anemis, pupil isokor, tidak terdapat benjolan pada mata, penghilatan sedikit kabur

Mata

Telinga

Hidung

Mulut Leher

simetris, tidak ada serumen yang keluar, tidak terdapat deformitas pada telinga, tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan simetris, tidak ada sekret, tidak ada pengeluaran darah, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan tidak terdapat sariawan, gigi cukup bersih, bibir tidak pecah-pecah, beberapa gigi sudah tanggal. Trakea posisi di garis tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe.

d. Jantung Inspeksi

Ictus cordis tak tampak

Palpasi

Ictus cordis teraba di SIC V

Perkusi

Pekak

Auskultasi

BJ I-II reguler, gallop (-)

e. Paru-paru Inspeksi

Pengembangan

paru

simetris,

tidak

penggunaan otot bantu nafas Palpasi

Taktil fremitus sama antara kanan dan kiri

Perkusi

Sonor

Auskultasi

Ronki (-), wheezing (-), gurgling (-).

f. Abdomen Inspeksi

Tampak datar

Auskultasi

Bising usus : 20x/menit

Palpasi

Nyeri tekan (-)

Perkusi

Timpani

ada

g. Ekstremitas Ektremitas atas Kanan (terpasang infuse NaCl 0,9%

Kiri

20 tpm) Kesemutan tidak

Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal tidak

tidak Tidak

tidak

tidak

tidak

Nyeri Tidak

Ekstremitas bawah Kanan Kesemutan tidak

Kiri

Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri Tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak Tidak

h. Sistem Integumen Warna kulit

Turgor

Mukosa Capilary bibir

refill

Decubitus

Gatal kulit

Luka

coklat

elastis

kering

<2 detik

tidak

tidak

tidak

coklat

elastis

lembab

<2detik

tidak

tidak

tidak

i. Motorik Tanggal

Kekuatan Otot kanan/kiri

20 Mei 2013

Atas : 5/2 Bawah : 5/2

Skala kekuatan otot: Nilai 0: bila tidak terlihat kontrkasi, keadaan lumpuh total. Nilai 1: bila terlihat sedikit pergerakan, tidak ada pergerakan. Nilai 2: ada pergerakan pada sendi tetapi tidak mampu melawan gravitasi.

Nilai 3: terdapat pergerakan dan mampu melawan gravitasi. Nilai 4: mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan. Nilai 5: dapat melawan gravitasi dan tahanan dengan kekuatan maksimal. j. Sistem Persyarafan Saraf cranial

Pemeriksaan

Nervus I (Olfactorius) Hidung kanan

Hasil (20/5/2013) Baik, bisa mencium bau minyak kayu putih

Hidung kiri

Baik, bisa mencium bau minyak kayu putih

Nervus II (Opticus)

Mata kanan

Ketajaman penglihatan: baik Lapang pandang baik Melihat warna: baik

Mata kiri

Ketajaman penglihatan: baik Lapang pandang: baik Melihat warna: baik

Nervus III

Mata kanan

(Okulomotoris)

Pupil bulat, isokor, besar 3mm Reflek cahaya +

Mata kiri

Pupil bulat, isokor, besar 3 mm Reflek cayaha +

Nervus IV

Nistagmus

Nistagmus +

Mata kanan

Pergerakan bola mata ke atas dan

(Trochlearis)

ke bawah: baik Mata kiri

Pergerakan bola mata ke atas dan ke bawah: baik

Nervus V

Membuka mulut

Membuka lebar

(Trigeminus)

Mengunyah

Mampu gerakan mengunyah

Menggigit

Mampu gerakan menggigit

Nervus VI

Mata kanan

Pergerakan mata lateral: baik

(Abduscen)

Mata kiri

Pergerakan mata lateral: baik

Nervus VII (Facial)

Motorik

Mengernyitkan

Mampu mengernyitkan kening

kening

pada kedua sisi wajah, tapi sisi kiri sedikit tertinggal

Tersenyum

Mampu mengangkat sudut mulut sebelah kanan, sedang yang kiri tertinggal.

Bersiul

Mulut mampu membentuk bersiul tapi tidak keluar suara siulan.

Mengangkat alis

Mampu mengangkat alis kanan, alis kiri sedikit tertinggal.

Menutup mata

Mampu menutup kedua mata

sementara

dengan rapat dan ketika berusaha

pemeriksa

dibuka oleh pemeriksa kedua

berusaha

mata mampu menahan posisi

membukanya

tertutup.

Sensorik Daya pengecap

Tidak dikaji

pada 2/3 anterior lidah Otonom

Nervus VIII

Lakrimasi

Produksi air mata tak berlebih

Salivasi

Produksi saliva berlebih.

Telinga kanan

Dengan suara bisikan; tidak

(Vestibulochloclearis)

terlalu jelas Dengan detik aroji: tidak terlalu jelas Telinga kiri

Dengan suara bisikan; tidak terlalu jelas Dengan detik aroji: tidak jelas

Nervus IX

Stimulasi dengan

(Glossopharingeus)

tong spatel pada

Reflek faring menghilang

pharing dan palatum mole Nervus X

Menelan

Tidak mampu menelan ludah

(Vagus)

Bicara

Pelo, tidak jelas.

Nervus XI

Mengangkat bahu

Mampu mengangkat bah kanan

(Accesorius)

Menoleh melawan

namun yang kiri susah

tahanan

Mampu menoleh ke dua arah

Menjulurkan lidah

Lidah terjulur agak pendek ke

Nervus XII (Hypoglosus)

arah kanan Menggerakkan

Mampu menggerakkan dengan

lidah ke kanan-kiri

baik pada kedua arah

Mendorongkkan

Mampu dengan baik

lidah ke pipinya

8. Pengkajian Fungsional a. Oksigenasi Klien mampu bernafas spontan tanpa alat bantu maupun otot bantu pernafasan, jalan napas paten, tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Klien bernafas secara regular dan normal dengan RR klien 16x/menit, HR: 76 x/menit, TD:150/90 mmHg, capillary refill <2 detik. b. Nutrisi dan Cairan Klien mengatakan bahwa ia sering tidak menghabiskan satu porsi makanan yang diberikan biasanya tersisa ¼ porsi. Selera nafsu makan klien menurun, keluarga klien mengatakan, klien sulit utuk menelan. Klien mengatakan klien minum sebanyak 1 botol air mineral (± 660 cc) dalam satu hari satu malam. c. Eliminasi Sejak masuk rumah sakit pola BAK klien dibantu menggunakan kateter. Haluaran urin per ± 1200 cc/hari, berwarna kuning keruh. Pasien BAB 1 x/hari berwarna kuning kecoklatan konsistensi lembek. d. Termoregulasi

Pasien tidak mengalami masalah termoregulasi. Suhu tubuh pasien cenderung dalam batas normal. Suhu saat pengkajian 36, 5oC.

e. Aktifitas Latihan/ Mobilisasi Keluarga klien mengatakan jika kegiatan klien sehari-hari adalah bertani. Bertani dari pagi jam 6 sampai jam 10-11 siang. Klien tidak mempunyai kesulitan pergerakan tubuh sebelum sakit ini. f. Seksualitas Klien berjenis kelamin laki-laki seorang kakek yang sudah memiliki 4 cucu serta memiliki keluarga yang erat dan hangat. Selama di rumah sakit klien mendapatkan kasih sayang dari keluarganya. Hal ini ditunjukkan dengan perhatian dan kesediaan anggota keluarga bergantian untuk menjaga klien. g. Psikososial Konsep Diri: 1. Citra tubuh : klien menerima kondisi fisiknya yang sedang sakit tetapi klien merasa malu bahwa dirinya bau karena di rumah sakit hanya sibin, dan klien tidak bisa keramas setiap hari seperti dulu pada saat belum sakit 2. Harga diri : Klien merasa berharga karena punya keluarga yang mengasihinya walaupun kondisi fisiknya menurun. 3. Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh agar dapat menjalankan kembali aktifitasnya. 4. Peran : Saat ini pasien tidak bekerja lagi karena fisiknya yang melemah. Sebelum sakit, klien sehari-hari bertani, namun setelah sakit, klien tidak bisa lagi bertani. Stress dan koping: Klien mengatakan tidak betah menjalani perawatan di rumah sakit dan selalu ingin segera sembuh dan pulang. Klien ingin jalan-jalan sendri tanpa bantuan, dan ingin kembali bertani seperti biasanya. Koping klien bila mengalami stres adalah dengan beribadah, istigfar dan ngobrol dengan keluarganya. h. Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit klien sangat merasa nyaman berada di rumahnya karena dapat berinteraksi dengan keluarga dan tetangga. Selama sakit klien mengatakan merasa tidak nyaman berada di rumah sakit dan ingin segera sembuh agar cepat pulang dan dapat berkumpul lagi dengan keluarganya serta bersosialisasi dengan tetangganya. i. Spiritual Sebelum sakit, klien menjalankan ibadah sholat lima waktu, sholat tahajud, mengaji, dan puasa sunnah. Namun sejak sakit, klien terbatas dalam melakukan ibadah (sholat, dll). j. Higiene Sebelum sakit klien mandi 2 x/hari, sikat gigi 1 x/hari, keramas setiap mandi, memotong kuku 1 x/minggu tanpa dibantu. Selama sakit klien dibantu untuk sibin oleh keluarganya dan membutuhkan bantuan saat mengenakan dan melepas pakaiannya 1 x/hari. Sejak dirawat di rumah sakit klien tidak pernah gosok gigi, keramas, potong kuku dan menyisir rambut. Rambut tampak kusut dan berminyak k. Istirahat Tidur Keluarga mengatakan sebelum masuk RS : Klien tidur malam kira – kira 7 – 6 jam dan pada siang hari dapat tidur kurang lebih 2 jam-3 jam. Saat pengkajian, keluarga klien mengatakan klien susah untuk tidur. l. Rekreasi Kebutuhan rekreasi klien selama dirumah sakit sangatlah terganggu. Banyak hal yang tidak dapat dilakukan di rumah sakit setelah sakit. Klien hanya bisa tiduran, bahkan untu kekamar mandi sendiri saja klien tidak mampu. Hiburan klien hanyalah keluarga dan tetangga ketika sedang dijenguk.

9. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil pemeriksaan laboratorium klinik pada tanggal 20 Mei 2013 Pemeriksaan Nilai

Satuan

Hematologi

Normal

Keterangan

Hemoglobin

17, 1

gr/dL

12,0-15,6

High

Hematokrit

53

%

33-45

High

Leukosit

13, 0

ribu/ul

4,5-11,0

High

Trombosit

191

ribu/ul

150-400

Normal

Eritrosit

5, 41

juta/ul

4,10-5,10

High

Index eritrosit GDS

341

mg/dL

60-140

High

SGOT

15

u/l

0-35

Normal

SGPT

13

u/l

0-45

Normal

Creatinin

0, 6

mg/dl

0,6-1,2

Normal

Ureum

38

mg/dl

<50

Normal

PT

13, 3

detik

10, 0-15, 0

Normal

APTT

25, 5

detik

20, 0-40, 0

Normal

B. ANALISA DATA Nama pasien

: Tn. H

No. Rekam medik

: 01196652

Ruang rawat

: Anggrek 2

NO. DATA FOKUS

MASALAH

ETIOLOGI

1.

DS:

Risiko

Suplai darah

1.

Bicara pelo, dan mengeluh wajah terasa kaku.

ketidakefektifan

dan O2 ke

2.

Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan perfusi jaringan

otak menurun

dan menopang badan sendiri 3. 4.

Klien megeluh sulit menelan Klien

mengatakan

mempunyai

riwayat

hipertensi. DO: 1.

Klien bebicara pelo, tidak jelas.

2.

Kelemahan pada tubuh sebelah kiri, kaki, dan wajah.

3. Tanda-tanda vital: TD= 150/90 mmHg Nadi=76 x/menit RR= 16 x/menit T= 36, 5°C 2.

DS: 1. Klien mengatakan lemah pada tubuh sebelah kiri. 2. Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan dan menopang badan sendiri 3. Istri klien mengatakan aktivitas klien dibantu

Deficit Hambatan mobilitas fisik

motorik gerakan inkoordinasi karena terdapat

oleh keluarga.

gangguan

DO:

pada

1. Klien tampak hanya terbaring ditempat tidur 2. Penurunan tonus otot pada anggota gerak kanan

cerebellum.

3.

DS:

Gangguan

Gangguan

Klien bebicara pelo, tidak jelas

komunikasi verbal

pada

Wajah terasa kaku

serebrum

DO: Saraf X: bicara klien pelo, tidak jelas.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Risiko perfusi jaringan b.d suplai darah dan O2 ke otak menurun 2. Hambatan mobilitas fisik b.d deficit motorik gerakan

ketidakefektifan

inkoordinasi karena terdapat gangguan pada cerebellum 3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pada serebrum

D. RENCANA KEPERAWATAN Nama klien No. Rekam medik Ruang rawat TGL 20/05 /2013

NO. DX 1

: Tn. H : 01196652 : Anggrek 2

TUJUAN Setelah tindakan

RENCANA TINDAKAN dilakukan1.

TTD

Tentukan faktor-faktor yang berhubungan

keperawatan dengan

situasi

individu/penyebab

selama 3x24 jam klien koma/penurunan perfusi serebral dan potensial mampu

PTIK

mempertahankan

2.

Monitor

dan

catat

tingkat

kesadaran secara teratur

biasanya/

membaik3. Monitor tanda tanda vital

status

neurologis

dengan kriteria hasil: 4. Evaluasi pupil (ukuran, bentuk kesamaan dan 1.

Tidak

ada

tanda reaksi terhadap cahaya).

perburukan 2.

Tanda-tanda

5. Catat perubahan dalam penglihatan, misalnya vital pandangan

dalam batas normal 

kabur,

perubahan

lapang

pandang/persepsi lapang pandang

TD= 120/80- 140/1006. Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara mmHg

 Nadi =60-100 x/menit 7.

jika pasien mengalami gangguan fungsi Pertahankan posisi head up pada posisi



Pernafasan= 18- 24 anatomis atau posisi kepala tempat tidur 300 8. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan

x/menit  Suhu= 36,5- 37,5 °C

yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi

Kolaborasi 1.

Dengan dokter untuk pemberian terapi obat. NaCl 20 tpm, injeksi ranitidine 30 gr/12 jam, injeksi citicolin 125 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam

20/05 /2013

2

Setelah

dilakukan 1.

asuhan

keperawatan miring).

selama 3x24 jam klien 2. mampu

Ajarkan

latihan

rentang

gerak

(ROM)

meningkatkan pasif/aktif pada semua ekstremitas.

kemampuan fisik

Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang,

mobilitas 3. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien

dengan

kriteria 4. Pantau kekuatan otot

hasil:

5. Awasi bagian kulit di atas tonjolan tulang.

1. Mempertahankan posisi optimal dibuktikan tak Kolaborasi: ada kontraktur 2.

1. Konsul dengan ahli fisioterapi

Mendemonstrasikan rentang

gerak

sendi

(ROM). 3.

Mempertahankan integritas kulit.

20/05

3

Setelah

/2013

dilakukan 1.

asuhan

keperawatan perlahan dan untuk mengulangi permintaan

selama

3x24

diharapkan

jam, 2.

verbal

secara

efektif 4.

dengan kriteria hasil: Menentukan metode 5. komunikasi

Sediakan metode komunikasi alternatif seperti

klien menulis di kertas.

mampu berkomunikasi 3.

1.

Dorong pasien untuk berkomunikasi secara

Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien. Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas. Anjurkan

untuk mempertahankan

pengunjung/orang usahanya

terdekat untuk

berekspresi. 2.

berkomunikasi dengan pasien.

Menggunakan sumber Kolaborasi : bantuan dengan tepat. 1. Konsul dengan ahli terapi wicara

E. IMPLEMENTASI No.

Hari

Implementasi

Respon

TTD

Dx 1

Senin,

Memberikan injeksi ranitidine 30 S: pasien mengatakan terasa

20/5/2013

gr/12 jam, injeksi citicolin 125 “kemeng”

08.00

mg/12 jam, injeksi ceftriaxone dimasukan 1gr/12 jam

ketika

obat

O: klien tampak mengelus-elus tangan.

Monitor status neurologis

S:O:

kesadaran

GCS

15,

composmentis,

orientasi

terhadap

tempat, waktu dan orang baik

Memeriksa

lapang

pandang,

pandangan kabur

S: klien mengatakan pandangan tidak

kabur,

masih

mampu

melihat pada kedua mata. O: lapang pandang klien masih bagus.

Mempertahankan posisi head up atau posisi kepala tempat tidur 30o S: klien mengatakan iya bersedia untuk peninggian posisi karena merasa tidak nyaman dengan Menilai cahaya

reaksi

pupil

terhadap posisi sebelumnya O: klien tampak kooperatif

S:O: klien kooperatif Pupil bulat, isokor, Mengukur tanda-tanda vital

besar 3mm

S: O: TD: 150/90 mmHg, nadi: 76 x/menit, RR: 16 x/menit, suhu: 36,5oC 2

Menganjurkan alih baring setiap 2 S: jam

sekali

(terlentang,

Istri

klien

mengatakan

miring bersedia membantu suaminya

kanan, miring kiri)

untuk miring ke kanan maupun ke kiri O: keluarga kooperatif

Memantau

tingkat

kemampuan S: klien mengatakan kaki yang

mobilisasi klien

sebelah kiri masih terasa berat dan kaku O: klien terlihat belum bisa miring

kiri

maupun

miring

kenan secara mandiri Mengajarkan ROM pada pasien dan keluarga

S: klien mengatakan anggota gerak kiri masih lemah, tapi bisa digerakan ke kiri dn ke kanan namun dengan bantuan O: klien

mengikuti

gerakan

Mengobservasi kulit pada tonjolan dengan baik. tulang S:

klien

mengatakan

sering

miring kanan-miring kiri. O: tidak ada luka atau kulit

kemerahan pada tonjolan tulang. 3

Memotivasi klien untuk selalu S: klien mengatakan semangat berlatih berbicara, menyebutkan untuk sembuh. huruf-huruf vokal dan huruf “R”

Klien

mengatakan

“uler

lingker”,

klien

melingker

menyebutkan huruf A, I, U, E, O O : klien kooperatif, klien Anjurkan

orang

terdekat tampak mengikuti apa yang

mempertahankan usahanya untuk diajarkan. berkomunikasi

S

:

keluarga

klien

akan

mengajak klien berbicara O : klien kooperatif Menganjurkan cara alternatif untuk berkomunikasi

supaya

lebih S

:

istri klien mengatakan

mudah difahami orang lain yaitu kadang bicara Tn. S susah dengan menulis di kertas.

difahami O: tersedia kertas dan bolpoin.

1

Selasa,

Memberikan injeksi ranitidine 30 S: pasien mengatakan terasa

21/5/2013

gr/12 jam, injeksi citicolin 125 “kemeng”

ketika

obat

mg/12 jam, injeksi ceftriaxone dimasukan 1gr/12 jam

O: obat sudah masuk, klien tampak mengelus-elus tangan

S:Monitor status neurologis

O: GCS

kesadaran 15,

composmentis,

orientasi

terhadap

tempat, waktu dan orang baik

Memeriksa

lapang

pandangan kabur

pandang, S: klien mengatakan pandangan tidak

kabur,

masih

melihat pada kedua mata.

mampu

O: lapang pandang klien masih bagus.

Mempertahankan posisi head up S: klien mengatakan iya bersedia atau posisi kepala tempat tidur 30o

untuk peninggian posisi karena merasa tidak nyaman dengan posisi sebelumnya O: klien tampak kooperatif

Menilai

reaksi

pupil

terhadap

cahaya

S:O: klien kooperatif Pupil bulat, isokor, besar 3mm

Mengukur tanda-tanda vital

S: O: TD: 150/90 mmHg, nadi: 80 x/menit, RR: 18 x/menit, suhu: 36,3oC

2

Menganjurkan alih baring setiap 2 S: jam

sekali

(terlentang,

Istri

klien

mengatakan

miring bersedia membantu suaminya

kanan, miring kiri)

untuk miring ke kanan maupun ke kiri O: keluarga kooperatif

Memantau

tingkat

kemampuan

mobilisasi klien

S: klien mengatakan kaki yang sebelah kiri masih terasa berat dan kaku O: klien terlihat belum bisa miring

kiri

maupun

miring

kenan secara mandiri Mengajarkan ROM pada pasien dan keluarga

S: klien mengatakan anggota

gerak kiri masih lemah, tapi bisa digerakan ke kiri dn ke kanan namun dengan bantuan O: klien mengikuti

gerakan

Mengobservasi kulit pada tonjolan dengan baik. tulang S:

klien

mengatakan

sering

miring kanan-miring kiri. O: tidak ada luka atau kulit kemerahan pada tonjolan tulang. 3

Memotivasi klien untuk selalu S: klien mengatakan semangat berlatih berbicara, menyebutkan untuk sembuh. huruf-huruf vokal dan huruf “R”

Klien melingker

mengatakan

“uler

lingker”,

klien

menyebutkan huruf A, I, U, E, O O : klien kooperatif, klien tampak mengikuti apa yang Anjurkan

orang

terdekat diajarkan.

mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi

S

:

keluarga

klien

akan

mengajak klien berbicara O : klien kooperatif 1

Rabu,

Memberikan injeksi ranitidine 30 S: klien mengatakan bersedia

22/5/2013

gr/12 jam, injeksi citicolin 125 disunti, klien mengatakan tidak mg/12 jam, injeksi ceftriaxone kesakitan 1gr/12 jam

O: obat masuk, klien kooperatif

S:Monitor status neurologis

O: GCS

kesadaran 15,

composmentis,

orientasi

terhadap

tempat, waktu dan orang baik

Memeriksa

lapang

pandang, S:

pandangan kabur

klien

mengatakan

tidak

kabur,

pandangan

masih

mampu

melihat pada kedua mata. O: lapang pandang klien masih bagus. Mempertahankan posisi head up atau posisi kepala tempat tidur 30o

S: klien mengatakan iya bersedia untuk peninggian posisi karena merasa tidak nyaman dengan posisi sebelumnya

Menilai

reaksi

pupil

terhadap O: klien tampak kooperatif

cahaya S:O: klien kooperatif Pupil bulat, isokor, besar 3mm Mengukur tanda-tanda vital S: O: TD: 140/90 mmHg, nadi: 79 x/menit, RR: 18 x/menit, suhu: 36oC 2

Menganjurkan alih baring setiap 2 S: jam

sekali

(terlentang,

kanan, miring kiri)

Istri

klien

mengatakan

miring bersedia membantu suaminya untuk miring ke kanan maupun ke kiri O: keluarga kooperatif

Memantau

tingkat

mobilisasi klien

kemampuan S: klien mengatakan kaki yang sebelah kiri masih terasa berat dan kaku O: klien terlihat belum bisa miring

kiri

maupun

miring

kenan secara mandiri Mengajarkan ROM pada pasien dan keluarga

S: klien mengatakan anggota gerak kiri masih lemah, tapi bisa digerakan ke kiri dn ke kanan namun dengan bantuan O: klien mengikuti

gerakan

Mengobservasi kulit pada tonjolan dengan baik. tulang S:

klien

mengatakan

sering

miring kanan-miring kiri. O: tidak ada luka atau kulit kemerahan pada tonjolan tulang. 3

Memotivasi klien untuk selalu S: klien mengatakan semangat berlatih berbicara, menyebutkan untuk sembuh. huruf-huruf vokal dan huruf “R”

Klien melingker

mengatakan

“uler

lingker”,

klien

menyebutkan huruf A, I, U, E, O O : klien kooperatif, klien tampak mengikuti apa yang Anjurkan

orang

terdekat diajarkan.

mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi

S

:

keluarga

klien

akan

mengajak klien berbicara O : klien kooperatif Mengevaluasi

cara

komunikasi

efektif sesuai kondisi klien.

S : istri Tn H mengatakan kadang bicara Tn H susah dipahami, tetapi sudah leBih baik dari pertama masuk O : Tn H tampak pelo ketika berbicara.

F. EVALUASI TGL 22/05/2013

KODE

EVALUASI SOAP

DX 1

S: Keluarga klien mengatakan masih sulit bicara, bicara pelo.

13.30

O: Klien mengalami kelemahan tubuh bagian kiri. Parese nervus VII,VIII, IX, X. Kesadaran composmentis, GCS=15 Tanda-tanda vital: TD 140/90 mmHg, nadi: 79 x/menit, RR: 18 x/menit, suhu: 36oC A: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan b.d suplai darah dan O2 ke otak menurun belum teratasi P : lanjutkan intervensi. Pantau status neurologi. Pantau tanda-tanda vital. Head up 300 Berikan O2 sesuai advis (3 L/menit).(jika perlu) Berikan obat sesuai advice 22/05/2013

2

S : klien mengatakan lemah anggota gerak kiri, belum bisa berjalan karena kaki tidak bisa menopang tubuh. klien mengatakan sering alih baring (miring kanan dan miring kiri) Klien mengatakan tidak ada yang lecet ataupaun rasa sakit pada kulit di bagian tulang yang menonjol O: Klien tampak hanya terbaring ditempat tidur. Penurunan tonus otot pada anggota gerak kanan tidak ada luka atau kulit kemerahan pada tonjolan tulang. Klien mengikuti gerakan ROM pasif dengan baik A: Hambatan mobilitas fisik b.d deficit motorik gerakan inkoordinasi karena terdapat gangguan pada cerebellum belum teratasi P : lanjutkan intervensi Ubah posisi klien setiap 2 jam

TTD

ROM pasif terhdap klien Observasi bagian kulit di atas tulang yang menonjol

22/05/2013

3

S: istri klien mengatakan kemarin menggunakan kertas dan bolpoin untuk menulis sehingga lebih cepat faham. Istri klien mengatakan sekarang bicara klien sudah lebih baik dari hari sebelumnya, sudah lebih jelas dari hari sebelumnya O: bicara klien sudah lebih jelas. A: Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pada serebrum teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Selalu

memotivasi

klien

untuk

selalu

berlatih

berbicara,

menyebutkan huruf-huruf vokal dan huruf “R” Mengingatkan kepada keluarga termasuk istri klien untuk mengajak klien untuk sering berkomunikasi.