Askep Klompok R.anggrek.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. B DENGAN GANGGUAN HIPERTEMIA DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI RUANG ANGGREK RSUD AMBARAWA

Disusunoleh : S-1 Keperawatan (B) 1. Valda Putri Meidica (1603078) 2. Wahyu Zaintika E.A (1603080) 3. Vie Vie Yanarista ()

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2016/2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. B DENGAN GANGGUAN HIPERTEMIA DENGAN DIAGNOSA MEDIS VOMITUS DEHIDRASI DI RUANG ANGGREK RSUD AMBARAWA

PENGKAJIAN DILAKUKAN PADA TANGGAL 20 September 2017

JAM 11.00

1. IDENTITAS PASIEN Nama

: An. B

Usia

: 8 bulan

Tanggal Lahir

: 9 januari 2017

JenisKelamin

: Perempuan

Status Pernikahan

: BelumMenikah

Agama

: Kristen

Alamat

: Baran DukuhKidul 05/03 AmbarawaKab. Semarang

Pekerjaan

: Di BawahUmur

DxMedis

: Pneumonia

No. RM

: 133784-2017

TanggalMasuk: 17 September 2017 IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama

: Tn. R

Usia

: 35 tahun

Alamat

: Baran DukuhKidul 05/03 AmbarawaKab. Semarang

Pekerjaan

:Wiraswasta

Hubungandenganpasien : Ayah

2. Keluhan Utama Ibu pasien mengatakan pasien demam sudah 3 hari, sesak nafas dan tampak pucat. 3. RiwayatKesehatan a. RiwayatKesehatanSekarang Ibu pasien mengtakan sebelum pasien masuk rumah sakit pasien dibawa kedokter namun pasien masih mengalami batuk berdahak warna kekuningan, pilek, muntah 2-3x selama 4 hari setelah itu baru pasien dirujuk kerumah sakit. DiUGD pasien diberikan terapi infus KA-EN 3B dan dibawa keruangan anggrek masuk keruangan kelas 1, kemudian dilakun pemeriksaan TTV : N: 130 x/menit, RR : 30 x/menit, S : 38oC, SpO2 : 98% dan diberikan terapi O2 kanul nasal 2 lt/menit. b. RiwayatKesehatanDahulu Ibu pasien mengatakan tidak pernah dirawat kerumah sakit. c. RiwayatKesehatanKeluarga Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan ( Hipertensi, DM, Asma, dll) dan penyakit menular ( HIV AIDS, d. Genogram

Tinggal satu rumah

Keterangan :

: Laki-laki

: pasien

: Ayah pasien

: ibu pasien

: perempuan

4. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL A. Pola Persepsi-ManagemenKesehatan

B. Pola Nutrisi-Metabolik Keterangan

SebelumSakit

SaatSakit

Frekuensi

3x sehari

3x sehari

Jenis

Susu formula

Susu formula

Porsi

1 porsibotol 60 ml

1 porsibotol 30 ml

Gangguan/ keluhan

Tidak ada gangguan

Tidak ada gangguan

C. Pola Eliminasi EliminasiUrin Keterangan

SebelumSakit

SaatSakit

1. Frekuensi

Banyak

Sedikit

2. Volume

2-3 pampers

1 pamper 8 jam penuh

3. Warna

Kuning jernih

Kuning

4. Gangguan/keluhan

Tidak ada bau

Bau obat

SebelumSakit

SaatSakit

1. Frekuensi

1-2 x sehari

Jarang

2. Volume

-

-

3. Konsistensi

Lembek, berbentuk

4. Bau

Khas

Khas

5. Warna

Kuningkecoklatan

Kecoklatan

6. Gangguan/keluhan

Tidakadagangguan

Tidakadagangguan

EliminasiFases Keterangan

D. Pola Istirahat-Tidur Keterangan

SebelumSakit

SaatSakit

Kebiasaantidursiang

Tidur

Tidur

a. Siang

4jam

1 jam

b. Malam

7 jam

4 jam

a. Siang

Cukup

Kurang

b. Malam

Cukup

Kurang

Konsumsiobattidur

Tidakmengkonsumsi

Tidakmengkonsumsi

Gangguantidur

Tidakada

Kurangnyaman,

Jumlah jam tidur

Kualitastidur

seringterbangun

5. PemeriksaanFisik A. Kesadaran

: Composmentis

Keadaanumum

: kondisilemah

BB/TB

: 9 kg

B. Tanda-Tanda Vital Nadi

: 130 x/menit

RR

: 30 x/menit

Suhu : 38°C SPO2 : 98% C. Pemeriksaan Head To Toe 1. Kepala a. Jenisrambut

: ikal

b. Warnarambut

: hitam

c. Kebersihanrambut

: bersih

d. Penyebaranrambut

: tidakmerata

e. Ketebalanrambut

: rambut tipis

f. Luka/lesi

: tidakadaluka/lesi

2. Mata

a. Konjungtiva

: anemis

b. Pupil

: isokor

c. Sclera

:ikterik

d. Kesimetrisan

: simetris

e. Kelopakmata

: tidakadakantungmata

f. Sekret

: tidakada

3. Hidung a. Kesimetrisan

: simetris

b. Sumbatan

: ada

c. Sekresi

: ada

d. Kebersihan

: tidakbersihkarnapilek

4. Mulutdantenggorokan a. Mulut

: bersih

b. Mukosa

: kering

c. Lidah

: bersih

d. Sariawan : tidakada e. Pembesarankelenjartiroid : tidakada 5. Telinga Bentuktelinga normal, tidakadagangguanpendengaran 6. Leher Normal, tidakadapembesarankelenjartiroid 7. Dada -Thorak Inspeksi

: simetris

Palpasi :vokalpremitusseimbangkanandankiri Perkusi

: sonor

Auskultasi

: terdengarronchi

- Jantung Inspeksi

: bentuk simetris, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: teraba ictus cordis di ics ke 5

Perkusi

: pekak

Auskultasi

: tidakadabunyitambahan

8. Abdomen Inspeksi

:perutdatar

Palpasi

:tidakadanyeritekan

Perkusi

: tympani

Auskultasi

: bising usus 25 x / menit

9. Genitalia Tidakadalesi, tidakadagangguanpada genitalia 10. Integumen Tugorkulitbaik 11. Ekstremitas Kekuatankulit : kuat Akral

: hangat

CRT

: < 2 dt

Fraktur

: tidakada

Luka

: tidakada

6. Data Penunjang HasilLaboratorium Pemeriksaan

Hasil

NilaiRujukan

Satuan

Metode

HEMATOLOGI DarahLengkap : Hemoglobin

11.3

10,5-12,9

g/dl

SulfeHb

Lekosit

11,6

4-11

ribu

SulfeHb

Eritrosit

H

3,2-5,2

juta

E.Impedance

Keterangan

Hematokrit

4,46

36-47

%

Integration volume

Trombosit

35,2

150-400

ribu

Focus

MCV

338

82-98

fL

Hidrodinamik

MCH

78,9

27-32

pg

E.Impedance

MCHMC

L

32-37

g/dl

E.Impedance

RDW

25,4

10-15

%

E.Impedance

MPV

L

7-11

Mikro m3

E.Impedance

Limfosit

32,2

4,0-10,5

10ˆ3/mikro E.Impedance

Monosit

14,4

0-0,8

10ˆ3/mikro E.Impedance

Eosinofil

10,0

0,05-0,7

10ˆ3/mikro E.Impedance

Basofil

4,61

0-0,2

10ˆ3/mikro E.Impedance

Neutrofil

0,89

H

1,5-8,5

10ˆ3/mikro E.Impedance

Limfosit%

0,03

L

25-40

%

E.Impedance

Monosit %

0,04

2-8

%

E.Impedance

Eosinofil %

6,07

2-4

%

E.Impedance

Basofil %

39,6

0-1

%

E.Impedance

Neotrofil %

7.6

50-70

%

E.Impedance

PCT

0,3

0,2-0,5

%

E.Impedance

L

0,4 52,1 0,337

7. Terapi Infus : Ka-En 3B 10 tpm Injeksi -

Ondansentron ¼ ampl

-

Paracetamol 3x100mg

-

Cefadroxylsyr2xcth

Oral

E.Impedance

Pemberian terapi uap nebulizer dengan dicampur cairan -

Ventolin ditambah dengan flexotide 1+1 / 8jam

8. Analisa Nama Pasien : An. B No RM No

: 1303784-2017 Data Fokus

Ds :

Masalah Hipertemi

Etiologi Proses infeksi

keluargapasienmengatakananaknyademam Do : 1.

Suhu 38°C Nadi 130 x/menit RR 30 x/menit Leukosit 11,6 H Ds :

2.

Keluarga pasienmengatakananaknyabatuk, Bersihan jalan

Penyakit paru

pilek

obstrukdi kronis

napas

keluargapasienmengatakanmuntah 2-3x

(pneoumonia paru)

sejak 4 harisebelummasukrumahsakit

Kekurangan

Do :

volume cairan

-

Kehilangancairanaktif

9. PrioritasDiagnosaKeperawatan 1. Kekurangan volume cairanberhubungandengankehilangancairanaktif di tandaidenganmuntah 2-3x sejak 4 harisebelummasukrumahsakit. 2. Hipertemiberhubungandengandehidrasiditandaidengansuhutubuh 38°C 3. Bersihan jalan napas berhubungan dengan penyakit paru obstruksi kronis ditandai dengan batu, pilek.

10. RencanaTindakanKeperawatan Nama Pasien : An. B No RM

: 133784-2017

N Tan

D Tujuandan

o ggal

x

.

Intevensi

Rasional

KH

T

/jam .

D

K e p 1 20 .

D Setelahdilaku

- monitor tanda-

Menentukankehilangandankebutu

Sept x

kantindakan 2

tanda vital

hancairan

emb

x 24 jam

-

Memenuhikebutuhanmakandanm

er

diharapkankes

kolaborasikandeng inumMenurunkanpergerakanusus

201

eimbangancair antimmedispembe

danmuntah

7

anterpenuhi

riancairan

Meningkatkannafsumakan

Dengankriteri

IVsesuai program

Meningkatkaninformasidankerjas

ahasil :

- monitor

ama

-

tingkatHbdanhem

pasiensudahti

atokrit

dakmuntah

-

-

dorongkeluargaunt

I

pasientampaks ukmembantupasie egar. 2 20 .

T

D Setelahdilaku

nmakan -monitor

Mengetahuiperubahantanda-

Sept x

kantindakanke suhuseseringmung

tanda vital.

emb

.

perawatan 2 x

kin

Menurunkansuhutubuh..

er

I

24 jam

-monitor nadidan

Pemberianoabtantibiotikunukme

201

I

masalahhipert

7

RR

emiteratasiden gankriteria :

kolaborasidengant

Suhutubuh

immedispemberia

normal (36-

ncairanintravena

ncegahinfeksipemberianobatanti piretikuntukpenurunanpanas

37°C) Nadidan RR dalamrentang normal

11. TindakanKeperawatan Nama Pasien : An. B No RM

: 133784-2017

D N

Tang

o

gal

x.

T

K

Implementasi

Respon

e

D

p 1

20

D

 memonitortanda-tanda vital

Ds :

.

Septe

x.

 mengkolaborasikandengantim

keluargapasienmengatakanmasi

mber

I

2017

medispemberiancairan IV

hmuntah

sesuai program

Do :

Jam 07.00 WIB D x.

T

 memonitorsuhuseseringmungki n

Ds : Keluargapasienmengatakanana

Jam

II

14.00 WIB

 memonitornadidan RR

kmasihpanas naik turun

 mengkolaborasidengantimmedi

Do :

spemberiancairanintravena

-penggunaanterapi paracetamol S : 38,4°C

21

D

Septe

x.

mber

I

 mendorongkeluargauntukmemb Ds : antupasienmakan  memonitor intake output cairan

2017

Keluargapasienmengatakanana ksudahmulaibanyakmakan Keluargapasienmengatakansuda htidakmuntahlagi

Jam 07.00 WIB D Jam

x.

14.00

II

WIB

 memonitorsuhutubuhseseringm

Ds : Keluargapasienmengatakansuda

ungkin  kolaborasidengantimmedispem

htidakdemamlagi

beriancairanintravena

12. Evaluasi / CatatanPerkembangan Nama Pasien : An. B No RM No. Tanggal

: 133784-2017 Dx.

Evaluasi

Kep 20

Dx. I

S :keluargapasienmengatakananakmasihbatuk, pilek,

september

muntah.

2017

O : kondisiumumlemah, masihmuntah A : kekurangan volume cairanbelumteratasi P : lanjutkanintervensi Dx. II

S : keluargapasienmengatakananakmasihpanas naik turun

TTD

O : KeadaanUmumLemas, S : 38,4°C A : hipertermibelumteratasi P : lanjutkanintervensi 21

Dx. I

S:

september

keluargapasienmengatakananaksudahtidakmuntahlagi

2017

O : keadaanumummembaik A : kekurangan volume cairanteratasi P : hentikanintervensi Dx II

S: keluargapasienmengatakananaksudahtidakdemamlagi O : keadaanumummembaik, S: 36,7°C A : hipertemiteratasi P : hentikanintervensi