Askep Rhd 1234.docx

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA NOC DAN NIC PADA RHEUMATIC HEART DISEASE

Makul : Keperawatan Anak II Pengampu : Ns. Dwi Kustriyanti, M.Kep Disusun Oleh: 1. Anila Liyana Paulin

NIM 1603008

2. Ari Stefanus

NIM 1603012

3. Adinda 4. Cindi 5. Desty Fatimah Nur’Aini

NIM 1603020

6. Lila 7. Nova 8. Okta 9. Syam 10. Wahyu Zaintika Eka .A.

NIM 1603080

11. Yoga

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2018

RHEUMATIC HEART DISEASE A. Definisi Rheumatic Heart Diease merupakan penyakit kelainan katup jantung, akibat demam reumatik sebelumnya. Demam reumatik adalah penyakit peradangan yang terjadi setelah infeksi Streptococus golongan Beta hemolitik-A, yang dapat menyebabkan lesi patologis di daerah jantung, pembuluh darah, sendi, dan jaringan subkutan. Gejala yang muncul pada penyakit jantung reumatik dapat berupa gagal jantung, nyeri, hipertermi, dispnea karena peningkatan tekanan pulmonal, kelelahan karena curah jantung yang kurang, hingga anemia. (Mary, Wilfrid, & Yakabus, 2008)

B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada RHD, yaitu :

No.

Data Fokus

Problem

Etiologi

(batasan karakteristik) 1.

(faktor yang berhubungan)

 Perubahan EKG

Penurunan

 Bradikardia

jantung

(infark miokard)

Hipertermi

Iskemia

 Dispnea

Ketidakefektifan

Keletihan otot pernafasan

 Ortopnea

pola nafas

curah Perubahan

kontraktilitas

 Murmur jantung  Dispnea 2.

 Takikardi  Apnea  Kulit terasa hangat

3.

 Penurunan

kapasitas

vital  Pola nafas abnormal 4.

 Gangguan pola tidur

Gangguan

 Ketidakmampuan untuk nyman relaks  Merasa tidak nyaman  Merintih

rasa Gejala terkait penyakit

5.

 Edema

Ketidakefektifan

 Waktu

pengisian perfusi

kapiler >3detik

Kurang pengetahuan tentang

jaringan proses penyakit

perifer

 Kulit pucat saat elevasi 6.

 Dispnea

saat Intoleransi aktivitas

beraktifitas

Ketidakseimbangan

antara

suplai darah dan kebutuhan

 Ketidaknyamanan

oksigen

setelah beraktivitas  Perubahan EKG  Respn

frekuensi

jantung

abnormal

setelah aktivitas 7.

 Berat badan dibawah Ketidakseimbangan rentang

berat

Faktor biologis

badan nutrisi kurang dari

ideal

kebutuhan tubuh

 Kehilangan

rambut

berlebihan  Membran

mukosa

pucat 8.

 Kelelahan

Keletihan

 Kurang energi  Peningkatan

Kelesuan fisiologis terkait penyakit

keluhan

fisik  Penurunan peforma 9.

 Ketidakakuratan mengikuti perintah

Defisiensi

Kurang sumber pengetahuan

pengetahuan

 Kurang pengetahuan 10.

 Penurunan produktivitas

Ansietas

Krisis situasi

C. Intervensi Keperawatan No

Diagnosa

NOC/ Kriteria Hasil

TTD

(LABEL NOC 4 ASPEK : ( 4 ASPEK : Pengkajian,

.

Afektif,

1.

NIC

Kognitif, Mandiri,

Kolaborasi,

Prubahanfungsi,

Memandirikan

Psikomotor)

Kluarga/ps)

Penurunan

Setelah dilakukan tindakan

curah jantung

keperawatan

Anila

selama NIC

2x24jam,

1.

Perawatan

diharapkan Jantung Akut

masalah penurunan curah jantung

dapat

teratasi,

dengan KH

1. Rekam EKG 12lead (pengkajian) 2. Monitor

EKG

sebagaimana

NOC : 1. Keefektivan Pompa

mestinya,

apakah

terdapat perubahan

Jantung Ditandai

dengan

segmen

suara

jantung

(pengkajian)

abnormal dari skala

ST

3. Sediakan

diet

1 menjadi 5.

jantung yang tepat

Ket. Skala :

(mandiri perawat)

Skala 1. deviasi berat Skala 2.

deviasi

cukup besar Skala

3.

4.

untuk membebaskan atau

deviasi

sedang Skala

4. Kelola obat-obatan

Deviasi

ringan

mencegah nyeri dan iskemia

sesuai

dengan

kebutuhan

(kolaborasi)

Skala 5. Tidak ada deviasi

5. Instruksikan pasien dan tentang

2. Status Sirkulasi Ditandai

dengan

perawatan

keluarga tujuan dan

bagaimana perkembangan yang

tekanan

nadi

dari

bisa

di

ukur

skala 1 menjadi 5

(memandirikan

Ket. Skala :

klg/ps)

Skala

1.

Deviasi

2.

Deviasi

berat Skala

cukup besar Skala

3.

Deviasi

4.

Deviasi

sedang Skala ringan Skala 5. Tidak ada deviasi

NIC

2.

Pengaturan

Hemodinamik 1. Lakukan penilaian komprehensif terhadap

status

dinamik

(tekanan

darah,

denyut

jantung,

denyut

nadi, dan tekanan vena)

3. Status Pernafasan Ditandai

dengan

dispnea saat istirahat dari skala 1 menjadi 5 Ket. Skala : Skala 1. Sangat berat Skala 2. Berat Skala 3. Cukup Skala 4. Ringan Skala 5. Tidak ada

2. Berikan pemeriksaan

fisik

berkala

pada

populasi

beresiko

(gagal jantung) 3. Monitor

curah

jantung,

indeks

kardiak dan indeks kerja

stroke

ventrikuler

yang

sesuai 4. Berkolaborasi dengan

dokter

sesuai indikasi 5. Arahkan pasien dan keluarga mengenai pemantauan hemodinamik (obat-obatan, terapi, dan tujuan)

NIC 3. Terapi Oksigen 1. Pertahnakan kepatenan

jalan

nafas 2. Siapkan

peralatan

oksigen dan berikan melalui

sistem

humidifier 3. Monitor

aliran

oksigen 4. Monitor

efektiitas

terapi oksigen 5. Anjurkan

pasien

dan

keluarg

mengenai penggunaan oksigen dirumah.

2. 3. 4.

Gangguan rasa Setelah nyaman

dilakukan NIC

tindakan

1.

Menejemen Wahy

keperawatan lingkungan: kenymanan

selama

2x24jam,

a. Sediakan

kamar

masalah

terpisa jika terdapat

nyaman

preferensi

dan

dapat teratasi dengan KH

kebutuhan

pasien

NOC :

(dan

1. Status Kenyamanan

untuk mendapatkan

diharapkan gangguan

rasa

keluarga)

Ditandai dengan :

ketenangan

dan

a. Kesejahteraan fisik

istirahat,

jika

dari skala 1 menjadi

memungkinkan

u

5

(mandiri perawat)

b. Kontrol

terhadap

b. Ciptakan

gejala dari sekala 1

lingkungan

menjadi 5

tenang

dan

c. Kesejahteraan

mendukung

psikologi

(kolaborasi)

dari skala 1 menjadi 5

yang

c. Sediakan lingkungan

d. Dukungan

sosial

dari keluarga dari skala 1 menjadi 5.

aman

dan

yang bersih

(mandiri perawat) d. Sesuaikan

suhu

Ket. Skala :

ruangan

-

skala 1 : sangat

paling

terganggu

menyamankan

Skala 2 : banyak

individu,

terganggu

memungkinkan

Skala 3 : cukup

(mandiri perawat)

-

-

jika

e. Sesuaikan

terganggu -

yang

Skala 4 : sedikit

pencahayaan untuk

terganggu

memenuhui

Skala 5 : tidak

kebutuhan kegiatan

terganggu.

individu, cahaya

hindari langsung

pada mata. (mandiri 2. Setatus Kenyamanan:

perawat) f. Posisikan

Fisik

pasien

Ditandai dengan :

untuk memfasilitasi

a. Posisi yang nyaman

kenayaman

dari skala 1 menjadi

(misalnya,, gunakan

5.

prinsip-prinsip

b. Saturasi

oksigen

keselarasan tubuh, sokong

dengan

menjadi 5.

bantal,

sokong

Ket. Skala :

sendi

selama

dari

sekala

1

-

skala 1 : sangat

pergerakan,

terganggu

sayatan,

Skala 2 : banyak

imobilisasi

terganggu

tubuh yang nyeri.

Skala 3 : cukup

(mandiri perawat)

terganggu -

dan bagian

NIC 2. Manajemen Nyeri

Skala 4 : sedikit terganggu

-

belat

a. Observasi

adanya

petunjuk non verbal

Skala 5 : tidak terganggu.

mengenai ketidaknyamanan terutama

pada

mereka yang tidak 3. Status

Kenyamanan

dapat

Lingkungan

berkomunikasi

Ditandai dengan :

secara

a. Suplai dan peralatan

(pengkajian )

yang

efektif

dibutuhkan

b. lakukan pengkajian

dalam

nyeri komprehensif

berada

jangkauan dari skala

yang

1 menjadi 5

lokasi,

b. Suhu ruangan dari

frekuensi,

kualitas, intensitas

c. Ketertiban lingkungan

karakteristik, durasi,

skla 1 menjadi 5

meliputi

dari

skala 1 menjadi 5 d. Kebersihan lingkungan dari skla 1 menjadi 5 e. Pencahayaan

atau beratnya nyeri dan faktor pencetus (pengkajian) c. libatkan dalam

kelarga modalitas

penurun nyeri, jika

ruangan dari skala 1

memungkinkan

menjadi 5

(memandirikan

Ket. Skala :

keluarga)

-

skala 1 : sangat terganggu

-

Skala 2 : banyak NIC 3. Pemberian Obat a. ikuti

prosedur

Skala 3 : cukup

lima

benar

terganggu

dalam

Skala 4 : sedikit

pemberian obat

terganggu

(mandiri

Skala 5 : tidak

perawat)

terganggu -

b. verifikasi resep

terganggu. 4. Nyeri:

Efek

obat

Yang

obtan

Mengganggu

sebelum

Ditandai dengan :

pemberian obat dalam

(mandiri

rutinitas dari skala 1

perawat)

a. Gangguan

c. monitor

menjadi 5 b. Gangguan

kemungkinan

dalam

rutinitas dari skala 1

alergi terhadap

menjadi 5

obat,

c. Kehilangan

interaksi

dan

nafsu

makan dari skala 1

kontraindikasi

menjadi 5.

termasuk

Ket. Skala :

obatan

-

Skala 1 : berat

konter dan obat

-

Skala 2 : cukup

obatan

berat

(pengkajian)

-

Skala 3 : sedang

-

Skala 4 : ringan

-

Skala 5 : tidak

obat diluar

herbal

ada

5.

Ketidakefektifa n

Setelah dilakukan tindakan

perfusi keperawatan selama

jaringan perifer

2x24jam, diharapkan

NIC

1

:

Manajemen Desty

Sensasi Perifer 1. Monitor

adanya

masalah Ketidakefektifan

parasthesia

dengan

perfusi jaringan perifer

tepat ( pengkajian )

dapat teratasi, dengan KH NOC :

2. Diskusikan

atau

identifikasikan penyebab

sensasi

Perifer

abnormal

(mandiri

Ditandai dengan

perawat).

1. Perfusi Jaringan :

a. Pengisian kapiler

3. Kelola

obat-obatan

jari abnormal dari

untuk membebaskan

skala 1 menjadi

atau mencegah nyeri

5.

dan iskemia sesuai

b. Tidak terjadi edema perifer dari skala 1 menjadi 5 c. Warna kulit

dengan

kebutuhan

(kolaborasi) 4. Instruksikan

pasien

dan keluarga untuk memeriksa

adanya

abnormal dari

kerusakan

kulit

skala 1 menjadi 5

setiap

Ket. skala :

(memandirikan

Skala 1 defiasi

klg/ps).

harinya

berat dari kisaran normal Skala 2 defiasi yang cukup besar dari kisaran normal. Skala 3 defiasi sedang dari kisaran normal. Skala 4 defiasi ringan dari kisaran normal. Skala 5 tidak ada defiasi dari kisaran normal. 2. Keefektifan pompa

NIC II : Pengajaran : Proses Penyakit 1. Kaji pengetahuan proses penyakit, 2. Berikan informasi kepada pasien mengenai kondisinya, sesuai kebutuhan, 3. Edukasi

pada

pasien mengenai tindakan mengontrol gejala kebutuhan.

sesuai

jantung Dibuktikan dengan a. Denyut jantung apikal abnormal dari skala 1

NIC III : Pengaturan Hemodinamik 1. Monitor

dokumentasi tanda

menjadi 5, b. Suara jantung abnormal dari

vital pasien, 2. Berikan pemeriksaan

skala 1 menjadi 5, c. Intoleransi

dan

fisik

berkala, 3. Kurangi kecemasan dengan

aktivitas

memberikan

abnormal dari

informasi

skala 1 menjadi

yang

akurat.

5. Ket. Skala : Skala 1 defiasi

NIC IV : Pengecekan

berat dari kisaran

Kulit

normal Skala 2 defiasi yang cukup besar dari kisaran normal. Skala 3 defiasi sedang dari kisaran normal. Skala 4 defiasi ringan dari kisaran normal. Skala 5 tidak ada defiasi dari kisaran normal. 3. Pengetahuan : Proses Penyakit

1. Monitor kulit.

warna

Dibuktikan dengan mengetahui proses perjalanan penyakit dan tanda gejala penyakit dari skala 1 menjadi 5. Ket. Skala : Skala 1 tidak ada pengetahuan, Skla 2 pengetahuan terbatas, Skala 3 pengetahuan sedang, Skala 4 pengetahuan banyak, Skala 5 pengetahuan sangat banyak.

6.

Intoleransi

Setelah dilakukan tindakan NIC: l Mnajemen jalan Ari

aktivitas

keperawatan 2x24jam,

selama

nafas

diharapkan

1. Monitor status

masalah intoleransi aktivitas

pernafasandan

dapat teratasi, dengan KH

oksigenasi sebagaimana mestinya (

NOC : 1. Toleransi terhadap aktivitas

pengkajian ) 2. Identifikasi

Ditandai dengan

kebutuhan

ketidaknyamanan

actual/potensial

saat aktivitas dari

pasien

skala 1 menjadi 5.

memasukkan

Ket. Skala :

membuka

Skala 1. Sangat

nafas.

untuk alat jalan (mandiri

terganggu.

perawat).

Skala 2. Banyak

3. Gunakan teknik yang

terganggu.

menyenangkan untuk

Skala 3. Cukup

memotivasi bernafas

terganggu.

dalam kepada anak-

Skala 4. Sedikit

anak

terganggu.

meniup gelembung,

Skala 5. Tidak

meniup kincir, peluit,

terganggu.

harmonica,

(

meniup

Ditandai

dengan

buatlomba

meniup dengan bola

dispnea saat aktivitas

pingpong,

dari skala 1 menjadi

bulu).

5

perawat).

Ket. Skala :

balon, layaknya

pesta:

2. Status Pernafasan

missal:

meniup (mandiri

4. Kelola

obat-obatan

Skala 1. Devisiasi

seperti

aerosol

berat dari

sebagaimana

kisarannormal

mestinya.(kolaborasi

Skala 2. Devisiasi

)

yang cukup cukup

5. Ajarkan

keluarga

berat dari kisaran

bagaimana

normal

menggunakan

Skala 3. Devisiasi

inhaler sesuai resep

sedang dari kisaran

sebagaimana

normal

mestinya.

Skala 4. Devisiasi

(memandirikan

ringan dari kisaran

klg/ps).

normal Skala 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal.

NIC

II

:

Monitor

pernafasan 1. Monitor

kecepatan,

irama , kedalaman 3. Tingkat

dan

kesulitan

bernafas

ketidaknyamanan Ditandai dengan

2. Monitor peningkatan

tidaknyamannya

kelelahan

setelah beraktivitas

kecemasan

dan

dari skala 1 menjadi

kekurangan

udara

5

pasien.

Ket. Skala :

,

3. Monitor

keluhan

Skala 1. Berat

sesak nafas pasien ,

Skala 2. Cukup berat

termasuk

Skala 3. Sedang

yang meningkatkan

Skala 4. Ringan

atau

Skala 5. Tidak ada

sesak nafas tersebut.

kegiatan

memperburuk

NIC III : Terapi aktivitas 1.

Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat

2.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

3.

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,

4.

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 5.

Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

6.

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

7. 8. 9. 10