Askep Kejang Demam Mlt2.doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN KEJANG DEMAM Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Desember 2009. I. IDENTITAS DATA Nama : An. R TTL : Surakarta, 25 November 2007 Umur : 2 tahun Nama Ayah : Tn. N Nama Ibu : Ny. T Pekerjaan Ayah : Swasta Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Pendidikan Ayah : SMP Pendidikan Ibu : SMP Alamat : Joyosunan 01 / 08 Ps. Kliwon, Surakarta. I.

KELUHAN UTAMA Selama 14 hari An. R panas tinggi, kejang (+), batuk (+), pilek (-).

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU  Penyakit waktu kecil An. R belum pernah sakit yang serius sampai harus dirawat di rumah sakit. An. R hanya sakit batuk dan pilek biasa dan hanya diberikan obat diwarung (Bodrexin).  Pernah dirawat di rumah sakit Sebelum masuk dan dirawat di RSUD Dr. Moewardi Surakarta, An. R pernah dirawat di rumah sakit 1 minggu dengan keluhan yang sama.  Obat-obatan yang digunakan An. R tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, An. R minum Bodrexin bila batuk dan pilek.  Tindakan operasi An. R belum pernah dilakukan tindakan operasi.  Kecelakaan An. R tidak pernah mengalami kecelakaan.  Imunisasi An. R sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar Usia 1 bulan : BCG Usia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN  Pre Natal Selama kehamilan Ny. T rutin memeriksakan kehamilan ke Puskesmas terdekat setiap 1 bulan sekali, Ny. T mendapatkan imunisasi TT 1x. Ny. T tidak pernah menderita sakit selama hamil, gizi Ny. T saat hamil baik, Ny. T mendapatkan tablet tambah darah dan selalu diminum.  Intra Natal An. T lahir ditolong bidan di puskesmas, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3200 gram, panjang badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan.  Post Natal An. R diasuh sendiri oleh orang tuanya, An. R mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan dan disapih mulai usia 1,5 tahun, diberikan susu formula (Dancow) diberikan makanan tambahan bubur susu.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1

Genogram

B

A 29 th

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : An. R A : Ny. T B : Tn. N -------- : Tinggal serumah VI.

32 th

An. R

RIWAYAT SOSIAL  Yang mengasuh An. R diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, apabila ditinggal oleh orang tuanya An. R dititipkan pada neneknya. Orang tuanya sangat menyayangi An. R.  Hubungan dengan anggota keluarga Hubungan akrab dengan anggota keluarga yang lain, An. R mau bergaul dengan siapa saja dirumah.  Hubungan dengan teman sebaya An. R sering bermain dengan teman sebayanya, akrab bermain dengan teman-teman sekolah dirumah.  Pembawaan secara umum An. R tampak sakit berat, kesadaran somnolen, berbaring lemah diatas tempat tidur. Sebelum sakit An. R aktif bermain dengan teman sebayanya.  Lingkungan rumah An. R tinggal dipinggiran kota, dekat dengan fasilitas kesehatan (Puskesmas).

VII. PENGKAJIAN NUTRISI  Berat badan : 10 kg  Tinggi badan : 80 cm  Kebiasaan pemberian makanan Sebelum sakit, An. R biasa makan 3 x/hari (pagi, siang, malam) dengan menu lengkap (nasi, lauk pauk dan sayur). An. R terbiasa minum susu Bendera di rumah. Setelah sakit, anak R tidak makan dengan menu nasi tetapi diet cair dan susu. An. R tidak bisa makan seperti biasa, tetapi harus memerlukan bantuan perawat.  Diet khusus Sebelum sakit, An. R tidak sedang menjalani diet khusus. Saat sakit, An. R harus diberikan diet cair dan susu melalui sendok. VIII. POLA SEHARI-HARI  Pola istirahat atau tidur An. R mempunyai kebiasaan tidur siang setelah pulang sekolah sekitar jam 14.00 WIB, kebiasaan tidur malam jam 21.00 WIB. Saat ini An. R dalam keadaan somnolen dan tidak bisa dimonitor jam berapa An. R tidur siang dan malam.  Pola kebersihan An. R biasa mandi 2 x dalam sehari, gosok gigi 2 x dalam sehari dilakukan dengan bantuan. 2





Saat ini An. R dalam keadaan lemah dan harus dibantu dalam kebersihan tubuhnya. Pola aktivitas bermain An. R sering dan senang bermain dengan teman sebayanya dirumah. Saat ini dirumah sakit An. R hanya berbaring di tempat tidur karena kondisi sedang sakit. Pola eliminasi An. R BAK (5-6/hari) dirumah, sekarang An. R sakit dan menggunakan katheter foley, volume urine setiap 7 jam  500 cc.

IX.

DATA PENUNJANG  Hasil laboratorium tanggal 10 Juni 2004 Glukosa sewaktu : 129 mg/dl Protein total : 7,9 gr/dl (6,4-8,2) Albumin : 3,4 gr/dl (3,4-5,0) Globulin : 4,50 gr/dl (2,30-3,50) Bilirubin total : 0,45 mg/dl (0,00-1,00) Bilirubin direct : 0,05 mg/dl (0,00-0,30) Bilirubin indiret : 0,40 mg/dl (0,10-0,50) SGPT (AST) : 55 u/I (15-37) H SGPT (ALT) : 44 u/I (30-65) Alkali fosfatase : 134,0 u/I (50,0-136,0) Gamma GT : 42 u/I (5-85)  Urine lengkap Warna : Kuning jernih BJ : 1,05 Protein : 7,00 Sedimen Epithel : 1/2 Lpk Lekosit : 2/3 Lpb Eritrosit : 6/8 Lpb  Pemeriksaan LCS Kultur : (+) sensitivitas Hasil : Steril tidak ada pertumbuhan kuman  Feses Konsistensi : Lunak Makroskopis : Kuning Telur cacing :Amoeba :Protein : (+) Lemak : (++) Karbohidrat : (+) Feses konsentrasi tidak cukup, bakteri (++)  Pemeriksaan AGD, tanggal 2 November 2004 Hasil : suhu : 39 oC % F1O2 : 40,00 Hb : 14,5 PH : 7,373 PCO2 : 25,2 PO2 : 285  Foto Thorax : Tanggal 26 Oktober 2004 Bronkhopneumonia

X.

PEMERIKSAAN FISIK  Pemeriksaan umum Klien tampak sakit berat, lemah, kesadaran, somnolen, tampak kurus terpasang infus ditangan kanan D5% untuk 8 tts/menit, cateter in, sonde in, O2 masker 4 lt/menit, turgor kulit kembali dengan cepat.  BB/TB/LL/LK/LD 10 kg, 80 cm, 13 cm, 46 cm, 45 cm.  Kepala 3

     

     

XI.

Mesosepal, rambut hitam, lurus, bersih Mata Anemis (-), sklera ikterik (-), keluar sekret, pupil isokhor 2 mm, reaksi pupil terhadap cahaya (-) Hidung Kotor, sekret (-), tidak ada deviasi septum Telinga Kotor, sekret (-), bentuk simetris Dada Bentuk normal, pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada. Jantung Tidak tampak ictus cordis, perkusi pekak, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada suara bising, gallop. Paru-paru Pengembangan paru kanan-kiri simetris, sonor seluruh lapang pandang, pernafasan vesikuler, terdapat suara tambahan ronchi (penumpukan sekret). Abdomen Datar, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati, perkusi tympani, bising usus (+). Punggung Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk, bersih tidak ada luka/lesi dekubitus. Genetalia Kotor, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid. Ekstremitas Akral hangat, tidak ada oedema, kelemahan otot (+), refleks fisiologis (-), patologis (+). Kulit Bersih, elastis, turgor kembali cepat, tampak pucat. Tanda-tanda vital Suhu : 39 oC/rectal Nadi : 100 x/menit, kuat, teratur RR : 30 x/menit, teratur

TINGKAT PERKEMBANGAN Personal Sosial  Mampu menggunakan sendok dan garpu  Mampu membuka pakaian  Mampu bermain menyuapi boneka  Mampu gosok gigi dengan bantuan  Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. R Motorik Halus  Mampu mencorat – coret  Mampu mengambil manik manik  Mampu menata menara dari 2 kubus  Mambu membuat menara dari 2 kubus  Belum mampu membuat menara dari 6 kubus  Belum mampu meniru garis vertikal Kesimpulan : Motorik halus sesuai umur Bahasa  Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata  Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata  Mampu menunjuk 2 gambar  Mampu mengkombinasi kata  Mampu menyebut 1 gambar  Mampu menyebut bagian dari badan  Belum mampu menunjuk 4 gambar 4

Kesimpulan : bahasa sesuai umur Motorik kasar  Mampu berjalan mundur  Mampu untuk lari  Mampu berjalan naik tangga  Mampu menendang bola kedepan  Belum mampu melempar bola lengan ke atas  Belum mampu melompat. Kesimpulan : motorik kasar sesuai umur XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN Klien masuk tanggal 2 November 2004 dengan keluhan selama 14 hari panas tinggi, kejang (+), batuk (+), sebelumnya dirawat di RS Tugurejo tetapi tidak ada perubahan sehingga dirujuk ke RSDK. Terapi yang diberikan di RSDK : Infus D5% 720/ 30/ 8 tetes per menit O2 40% masker 4 liter / menit Obat Injeksi : - Cefotaxim 3 x 600 mg - Khloramfenikol 3 x 300 mg - Mersitrophil 3 x 150 mg - Nicholin 2 x 25 mg - Streptomicyn 1x 250 mg - Dexamethason 2x 3 mg - Diazepam 3 ampul k/p Obat peroral : - Luminal 3 x 150 mg - Paracetamol 3 x 1 cth - Vitamin B compleks/C 3 x 1 tablet - Ibuprofen3 x 100 mg Diet : 3 x 150 ml Susu + Vitaplus 3 x 150 ml Cair

5

ANALISA DATA Nama : An. R Umur : 1 tahun 11 bulan No Data 1. Selasa, 2 November 2004 Jam 08.00 WIB Data Subyektif : -Data Obyektif : BB 10 kg Kesadaran : somnolen Refleks menelan (-) Terpasang selang sonde untuk memasukkan makanan cair + susu Lingkar lengan 13 cm Albumin 3,4 gr/dl Hb 14,5 Diet : 3 x 150 susu 3 x 150 cair 2. Data Subyektif : -Data Obyektif : - Perubahan tingkat kesadaran An. R kesadaran : somnolen - Perubahan respon motorik dan sensorik, kelemahan otot, refleks pupil cahaya (-), refleks fisiologis (-), refleks patologis (+) - Perubahan tanda-tanda vital : Suhu : 39 oC/rectal Nadi : 100x/menit RR : 30 x/menit 3. Data Subyektif : -Data Obyektif : - Suhu tubuh 39oC/rectal - Tubuh teraba panas - Nadi : 100 x/menit RR : 30 x/menit

4.

Etiologi Penurunan kesadaran, tidak adanya refleks menelan

Masalah Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ganggauan aliran darah ke otak (hemoragie, hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada perubahan metabolik

Perubahan perfusi jaringan serebral

Reaksi infeksi

Peningkatan suhu tubuh

Data Subyektif : -Peningkatan produksi Data Obyektif : sputum yang - RR : 30 x/menit berlebihan Nadi : 100 x/menit - O2 masker 4 ltr/menit - An. R tampak sesak nafas - Hasil Rontgen, tanggal 26-102004 Bronkopnemonia - Hasil AGD, tanggal 2 November 2004 % FiO2 : 40,0 PCO2 : 25,2 PO2 : 285 pH : 7,373 - Auskultasi paru : ronchi - Isap lendir setiap 30 menit, sekret keluar kental

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

6

5.

Data Subyektif : Immobilitas Data Obyektif - An. R tampak lemah - An. R mengalami penurunan kesadaran - Kesadaran : somolen - An. R bed rest total PRIORITAS MASALAH

Resti kerusakan integritas kulit

1.

Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah ke otak (hemoragie, hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada perubahan metabolik) 2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi sputum yang berlebihan 3. Peningkatan suhu tubuh b.d reaksi infeksi 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan kesadaran, tidak adanya refleks menelan 5. Resti kerusakan integritas kulit b.d immobilitas RENCANA KEPERAWATAN Nama : An. R Umur : 1 tahun 11 bulan No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi DP 1. Setelah dilakukan tindakan Observasi dan catat tingkat keperawatan selama 3 x 24 jam, kesadaran perfusi jaringan serebral adekuat. Pantau dan catat status Kriteria Hasil : neurologi setiap 1-2 jam (respon pupil, Tanda-tanda vital dalam kejang, gerakan mata, respon verbal, keadaan stabil gerakan infantil) Suhu : 36 o-37 oC Monitor adanya peningkatan Nadi : 85-95 x/menit tekanan intracramial (menignkatnya RR : 17-22 x/menit lingkar kepala, fentanel menonjol, Tekanan darah : 110/60 mmHg meningkatnya tekanan darah, Tidak terjadi PTIK menurunnya nadi, pernapasan tidak (edema pupil, muntah proyektil, beraturan, perubahan pupil, kejang) sakit/nyeri kepala) Pertahankan kepala dan leher Kesadaran membaik dalam satu garis lurus, sokong dengan gulungan handuk kecil atau bantal kecil, hindari pemakaian bantal besar pada kepala Pantau suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi Pantau pemasukan dan pengeluaran, ukur berat badan sesuai indikasi dan catat turgor kulit dan keadaan membran mukosa Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang Anjurkan orang terdekat (keluarga untuk berbicara dengan klien) 2.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien menunjukkan pola pernapasan efektif Kriteria hasil : Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal Bunyi paru jelas AGD dalam batas normal

-

Kaji sekresi, catat kualitas, warna dan konsistensinya Kaji frekwensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada Auskultasi bunyi dada untuk mendengarkan adanya suara tambahan (renchi, krekels, frictron rub) Lakukan penghisapan nasofaringeal atau nasotrakeal Perbanyak cairan sesuai 7

3.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak terjadi peningkatan suhu tubuh (normotermil) Kriteria hasil : Suhu tubuh normal 36o37oC Tanda-tanda vital dalam batas normal Kulit hangat dan kering

-

4.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nutrisi klien adekuat. Kriteria hasil : Penambahan berat badan sesuai kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan tubuh Nilai laboratorium dalam batas normal (Hb, Ht, albumin) Tidak menunjukkan adanya tanda-tanda malnutrisi Menunjukkan adanya peningkatan kemampuan menelan

-

5.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, integritas kulit klien dapat dipertahankan. Kriteria hasil : Tidak terjadi luka/lecet dikulit Tidak timbul adanya luka dekubitus Kulit terbebas dari luka tekan

-

indikasi untuk membantu mengencerkan sekresi Baringkan pasien untuk mendapatkan pernapasan yang optimal dan batuk optimal Berikan oksigen humidifikasi sesuai kebutuhan Pantau hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen dada Pantau suhu tubuh setiap 4-8 atau sesuai indikasi Pantau tanda-tanda vital setiap jam Lakukan "tepid sponge" (seka) dengan air biasa Pertahankan cairan parentera sesuai indikasi Pertahankan suhu ruangan tetap stabil (20 oC) Singkirkan peralatan tenun tempat tidur yang berlebihan Ganti alat tenun yang basah dan pertahankan tetap bersih dan kering Berikan antibiotik dan antipiret yang telah diresepkan Tentukan kebutuhan kalori harian yang realistis dan adekuat Timbang berat badan bila memungkinkan Konsultasi dengan ahli gizi Pertahankan kebersihan mulut yang baik Pantau hasil laboratorium Bila klien mengalami gangguan kesadaran berikan diet cair melalui selang sonde Posisikan dengan benar, fleksik kepala ke depan pada garis tengah untuk mencegah kemungkinan aspirasi dan menjaga kepatenan esofagus Ganti sonde setiap 3 hari bila memungkinkan Kaji derajat immobilisasi klien Kaji kulit akan danya kemerahan, lesi, melepuh, bengkak atau drainase Letakkan klien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan jaringan karena tekanan Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional Program alih baring setiap 2 jam Berikan perawatan kulit dengan cermat, masage dengan pelembab Berikan lotion/bedak pada daerah yang sering terkena tekanan Ganti alat tenun yang basah dan pertahankan alat tenun dalam keadaan kering dan bersih 8

IMPLEMENTASI Nama : An. R Umur : 1 tahun 11 bulan No Waktu Implementasi DP Selasa 1 - Memonitor keadaan umum 2-11-04 klien 08.00 2 Menjaga kepatenan O2 masker 4 ltr/menit Memonitor tetesan infus Memonitor kelancaran kateter 3 Mengukur suhu 2 Melakukan suction (isap lendir) 08.30 4 Memasukkan susu lewat selang sende 150 cc 3 Memberikan obat penurun panas per sonde Mengganti cairan infus 09.00 3 Memberikan kompres air biasa 5 Mengganti alat tenun yang basah dengan yang kering dan bersih 5 Mengkaji adanya kemerahan di sekitar kulit terutama pada daerah yang tertekan 5 Memberikan posisi miring kanan dengan diganjal bantal 09.30 1 Memberikan suntikan/injeksi per IV infus

10.00

1

2 3 10.50

1

Respon Klien

Ttd

Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolen. Oksigen lancar Tetesan infus lancar Kateter lancar Suhu 39 oC/rectal Suara nafas terdengar ronchi, sekret banyak kental Susu masuk, klien tidak muntah Paracetamol 1 cth D5% 8 tts/menit Kompres didada, kening dan sela ketiak Alat tenun bersih da~ kering Kulit tidak terjadi kemerahan

An. R terlihat nyaman

Cefotaxim 600 mg Kloramfenikol 300 mg Mersitrophil 150 mg Dexamethason 3 mg Obat masuk infus lancar Membantu mengambil Darah dapat keluar dengan darah untuk pemeriksaan AGD lancar (pembuluh darah arteri

-

Melakukan isap lendir (suction) didaerah hidung dan mulut Memberikan kompres air biasa Mengobservasi hasil pemeriksaan laboratorium AGD

-

Memberikan posisi

Sekret keluar dengan lancar, kental dan banyak Tubuh masih teraba panas Hasil laboratorium : % FiO2 : 40,0 Hb : 14,5 pH : 7,373 PCO2 : 25,2 PO2 : 285 An. R tenang dan tidur

telentang 11.00

1 3

-

Mengobservasi keadaan umum klien Memberikan kompres

An. R tidur, masih teraba hangat, suhu 38 8 oC/rectal An. R tenang 9

12.00

13.00

13.30

2

-

2

-

4

-

3 3

-

3

-

5

-

5

-

2

-

1,3 -

disekitar dada Menjaga kepatenan O2 masker 4 ltr/menit Melakukan isap lendir (suction) didaerah hidung dan mulut Memberikan susu lewat selang sonde 150 cc Mengukur suhu tubuh Memberikan kompres air biasa Memberikan obat turun panas Mengganti alat tenun yang basah Memberikan posisi miring kiri dengan diganjal bantal Melakukan isap lendir (suction) didaerah mulut dan hidung Memonitor tandatanda vital (suhu, nadi, RR dan tekanan darah)

Sekret keluar banyak

Rabu 3-11-04 08.00

No DP 1 -

Implementasi

Mengobservasi keadaan umum klien 1,3 Mengukur tanda-tanda vital 2

-

2

-

5

-

2

-

2

-

1

-

Mendengarkan bunyi nafas

-

09.00

4

-

1,3 10.05

1

-

Melakukan isap lendir (suction) di daerah hidung dan mulut Memberikan posisi telentang pada klien Mempertahankan kepala dan leher dalam satu garis lurus dan mengganjal dibawah leher dengan gulungan kain Mempertahankan kepatenan O2 masker 4 lt/menit Memonitor tetesan infus, kelancaran selang kateter Merapikan tempat tidur dan menyingkirkan barang-barang di sekitar klien yang tidak diperlukan Memberikan makanan cair lewat selang sonde 150 cc residu (+) 1 cc Memberikan obat per oral : Luminal 150 mg, Vit. B C/C 1 tablet Memberikan

dan

Susu masuk, An. R tenang tidak muntah Suhu : 38 oC/rectal An. R tenang Paracetamol 1 cth Alat tenun kering dan bersih An. R tampak nyaman An. R tampak sesak nafas, lendir keluar banyak Suhu Nadi RR

Waktu

kental

: 378 oC/rectal : 105 x/menit Cepat, teratur : 26 x/menit Cepat, dalam Respon Klien

Ttd

An. R tampak sakit berat Kesadaran : somnolent Suhu : 375 oC/recatal Nadi : 98 x/menit RR : 25 x/menit Terdengar ronchi di seluruh lapang paru Nafas tampak dalam, sekret keluar kental, warna kekuningan An. R tenang tampak nyaman Kepala sedikit ekstensi

O2 konsentrasi penuh 40% Infus dan kateter lancar tidak bocor Sekitar tempat tidur tampak rapi Cairan masuk tidak muntah Obat masuk, klien tidak muntah Obat injeksi masuk per IV 10

2

-

3 3

-

3

-

3

-

5

-

5

-

4

-

4

-

2

-

2

-

2

-

3

-

3

-

3

-

5

-

2

-

13.15

1

-

Kamis 4-11-04 07.30

5

-

10.45

11.15

12.00

12.15

13.00

5 4 4

suntikan/injeksi cefotaxim 600 mg, kloramfenikol 300 mg, mersitrophil 150 mg, Nicholin 25 mg, Dexamethason 3 mg Melakukan isap lendir (suction) di daerah hidung dan mulut Mengukur suhu tubuh Memberikan obat penurun panas Paracetamol 1 cth Memberikan kompres air biasa di daerah dahi, dada dan sela ketiak Mempertahankan lingkungan tetap tenagn Memberitahukan pada keluarga untuk bergantian berada didalam kamar, jangan terlalu banyak orang didalam kamar Memberikan posisi miring kanan dengan diganjal bantal Mengganti alat tenun yang basah dan kotor Memberikan susu lewat selang sonde, residu (+) 2 cc Memberikan/menjelas kan madu disekitar mukosa mulut Menjaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit Memberikan humidifikasi Melakukan isap lendir (suction) di daerah mulut dan hidung Mengukur suhu tubuh + nadi Memberikan kompres air biasa di dada dan sela ketiak Memberikan obat penurun panas Paracetamol 1 cth Memberikan posisi klien telentang Mempertahankan posisi kepala dan leher dalam satu garis lurus dan mengganjal kepala dengan gulungan kain Mengukur tanda-tanda vital

Memandikan klien diatas tempat tidur Mengganti alat tenun yang basah dan kotor Melakukan oral hygiene Memberikan/mengole

infus, An. R tidak kesakitan

An. R tampak tenang sekret keluar kental Suhu 38oC/rectal Obat masuk per selang sonde, tidak muntah Tubuh teraba hangat Suasana ruang kamar tenang, sebagian keluarga menunggu di luar kamar

Klien tampak nyaman Alat tenun bersih dan kering Susu masuk 150 cc tidak muntah Mulut tampak lembab yang sebelumnya kering O2 masker konsentrasi penuh 40% Sekret keluar, An. R tampak tenang Suhu : 38oC/rectal An. R tampak tenang Obat masuk, An. R tidak muntah An. R tampak tenang dan lemah An. R tampak tenang dan lemah Suhu : 378oC/rectal Nadi : 98 x/menit RR : 25 x/menit An. R tampak bersih dan segar Alat tenun tampak bersih dan kering Mulut tampak bersih Mulut tampak lembab 11

5

-

1,5 -

08.00

09.00

2

-

3 3

-

3

-

4

-

2

-

1

-

09.30

11.00

12.00 13.00

1

-

1

-

skan madu disekitar mukosa mulut Mengoleskan lotion di sebagian tubuh, terutama pada bagian yang tertekan Memberikan posisi yang nyaman pada klien dengan posisi telentang dengan kepala sedikit okstensi Melakukan isap lendir (suction) didaerah mulut dan hidung Mengukur suhu Memberikan kompres air biasa pada daerah dada dan sela ketiak Memberikan obat penurun panas Paracetamol 1 cth Memasukkan makanan cair 150 cc residu 5 cc Memonitor kepatenan O2 masker 4 lt/menit Memonitor kelancaran kateter Memonitor tetesan infus + melepas infus Mempersiapkan alatalat untuk pemasangan infus Membantu memasang infus kembali

Kulit tampak lembut An. R tampak tenang dan nyaman Lendir keluar, An. R tenang Suhu : 382oC/rectal Tubuh teraba hangat Obat masuk per sonde tidak muntah Cairan masuk per sonde tidak muntah 150 cc O2 masker konsentrasi penuh 40% Katheter lancar Infus macet, tangan kiri bengkak Infus dipasang ditangan kanan vena metacarpal, infus kembali lancar Obat masuk per sonde tidak muntah Obat masuk per IV infus, infus lancar

Memberikan obat per oral Vit B Complex I tablet 1 Memberikan suntikan/injeksi Cefotaxim 600 mg, Kloramfenikol 300 mg, Mesinthrophil 150 mg, Dexamethason 3 mg 1,4 Mengukur tanda-tanda Suhu : 375oC/recatal vital Nadi : 96 x/menit RR : 23 x/menit 1,5 Memberikan posisi An. R tampak tenang miring kanan dengan diganjal bantal 5 Mengkaji adanya Tidak terdapat kemerahan kemerahan pada daerah/bagian ataupun luka lecet pada tubuh yang tertekan bagian tubuh 2 Melakukan isap lendir Sekret keluar, An. R tampak (suction) di daerah mulut dan tenang hidung 4 Memberikan susu 150 Susu masuk per sonde, tidak CC muntah Mengukur tanda-tanda Suhu : 38oC/rectal vital Nadi : 92 x/menit RR : 27 x/menit Menjaga kepatenan O2 O2 masker konsentrasi 40% masker 4 lt/menit + memberikan oksigen humidifikasi

EVALUASI 12

Nama Umur Waktu Selasa 2-11-04 13.45

13.45

13.50

14.00

14.00

Rabu 3-11-04 13.05

13.10

13.15

13.20

: An. R : 1 tahun 11 bulan No Evaluasi DP 1 S :O : Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolent, respon pupil (-) terhadap cahaya, refleks fisiologis (-). Suhu : 378oC/rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit. A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan perfusi jaringan serebral P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi setiap 4 jam 2 S :O : An. R tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit, Auskultasi paru : ronchi, isap lendir setiap 30 menit sekret (+) A : An. R masih menunjukkan ketidak efektifan jalan nafas P : Lanjutkan intervensi, lakukan isap lendir sesuai kebutuhan, jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit 3 S :O : Suhu tubuh : 378oC /rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit, tubuh teraba hangat A : An. R masih menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh P : Lanjutkan intervensi, ukur suhu tubuh setiap 4 jam, berikan kompres air biasa 4 S :O : Tidak terdapat refleks menelan lingkar lengan 16 cm, mukosa mulut kering, sariawan, klien tampak kurus, terpasang selang sende untuk memasukkan cairan A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat 5 S :O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran somnelent A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam, hindari daerah penekanan 1 S :O : Klien tampak sakit berat, kesadaran : somnolen terpasang infus D5 % untuk 8 tetes, sonde fooding in, kateter in, O2 masker 4 lt/menit, suhu : 378oC, Nadi : 98 x/menit, RR : 25 x/menit. A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan perfusi jaringan serebral P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi dan adanya PTIK 2 S :O : Klien tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 98 x/menit, RR : 25 x/menit, sekret keluar kental, suction (+) setiap 30 menit A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda ketidakefektifan jalan napas P : Lanjutkan intervensi, pertahankan kepatenan O2 masker 4 lt/menit, lakukan suction sesuai kebutuhan 3 S :O : Suhu tubuh : 378oC, Nadi : 98 x/menit, RR : 25 x/menit, tubuh teraba hangat A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda peningkatan suhu tubuh P : Lanjutkan intervensi, monitor suhu tubuh setiap 4 jam, berikan kompres air biasa, jaga lingkungan tetap stabil 4 S :-

Ttd

13

13.25

5

Kamis 4-11-04 12.05

1

13.10

2

13.15

3

13.20

4

13.25

5

O : Kesadaran : Somnolent, mukosa mulut kering, terpasang sonde, diet cair + susu, tidak ada refleks menelan, BB : 10 kg A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat, timbang BB bila memungkinkan S :O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran comnolent A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam, berikan lotion pada daerah penekanan S :O : Klien tampak sakit berat, kesadaran : somnolent refleks fisiologis (+), refleks patologis (+), refleks pupil terhadap cahaya (-), gerakan volunter (-), suhu : 38 oC/rectal, Nadi : 92 x/menit, RR : 27 x/menit A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan perfusi jaringan serebral P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi dan adanya PTIK S :O : Klien tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 92 x/menit, RR : 27 x/menit, sekret keluar kental. A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda ketidak efektifan jalan nafas P : Lanjutkan intervensi, jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit, lakukan isap lendir sesuai kebutuhan S :O : Suhu tubuh 38oC/rectal, Nadi : 92 x/menit, RR : 27 x/menit, tubuh teraba panas A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda peningkatan suhu tubuh P : Lanjutkan intervensi, monitor suhu tubuh setiap 4 jam, berikan intake cairan yang adekuat S :O : Kesadaran somnolent, diet cair + susu, terpasang selang sonde, tidak ada refleks menelan, BB : 10 kg A : An. R masih menunjukkan adanya intake nutrisi yang kurang dari kebutuhan tubuh P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat S :O : Kesadaran somnolen, lemah, immobilisasi A : An. R masih beresiko mengalami gangguan integritas kulit P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam, berikan lotion pada bagian tubuh yang tertekan

14