Askep Gabungan Presus Presjur Presentasi Besok.doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn S DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI DI BANGSAL TERATAI 2 RSUD KARANGANYAR

PENGKAJIAN : Tanggal :Senin, 10 September 2018 Jam

: 09.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.S Umur : 54 thn Jenis kelamin : laki-laki Pendidikan : sarjana Pekerjaan : PNS Alamat : telogo wetan Rt 03/02 Dayu. Karangpandan Karanganyar Suku / bangsa : indonesia Agama : Islam Diagnosa Medis : CKR B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Ny. L Umur : 51 tahun Jenis kelamin : perempuan Pendidikan : Diploma Pekerjaan : ibu rumah tangga Alamat : telogo wetan Rt 03/02 Dayu. Karangpandan Karanganyar Suku / bangsa : indonesia Agama : Islam Hubunggan dgn pasien : istri

C. KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan nyeri P : Nyeri saat bergerak atau beraktivitas Q : Seperti ditusuk tusuk R : dagu sebelah kiri S : Skala 5 T : hilang timbul ± 5 menit D. RIWAYAT KESEHATAN 1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, setelah itu keluarga membawa paien ke IGD RSUD Karanganyar. pasien mendapat terapi cairan RL 20 tpm dan dilakukan

tindakan Hecting pada luka sepanjang 15 cm di dagu kiri di IGD. Pasien pindahkan di bangsal TERATAI 2 pada tanggal 9 september 2018 pukul 11.00 WIB. Pasien merasa tidak nyaman dengan kondisi luka bekas jahitan. 2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien mengatakan bahwa pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah sakit ini dan belum pernah opename dengan penyakit yang sama 3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pesien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau menurun.

Laki-laki Perempuan Garis keturunan Garis pernikahan Meninggal Tinggal serumah

Pasien

E. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan Pasien mengatakan bahwa kesehatan menurutnya adalah keadaan dimana badan dan irgan tubuh normal, sakit adalah keadaan fungsi tubuh mengalami gangguan pasien juga mengatakan menjaga kesehatan dengan makan yang teratur dan istirahat yang cukup. b. Pola Nutrisi 1. Sebelum Sakit Pasien mengatakan makan 3x dalam satu hari, dengan porsi kentang ditambah sayur dan lauk, pasien juga mengatakan minumnya 6-8 gelas air putih dan segelas teh manis. 2. Selama Sakit Pasien mengatakan makan 2x dalam satu hari dengan porsi yang sedikit, hanya 34 sendok saja, sedangkan minumnya 4-5 gelas air putih saja. c. Pola Eliminasi 1. Sebelum Sakit Biasanya BAK 3-4x sehari, dengan urine berwarna khas kekuningan dan berbau khas, serta BAB 2x sehari dengan fases normal dan warna kuning. 2. Selama Sakit Pasien mengatakan termasang DC, urine keluar ±600 ml dalam sehari dengan warna kuning dan BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek berwarna kuning dan tidak berdarah. d. Pola Istirahat dan Tidur 1. Sebelum Sakit Pasien mengatakan, tidur dengan nyanyak pada siang hari selama 2 jam dan saat malam hari tidur ±7 jam. 2. Selama Sakit Pasien mengatakan, tidak bisa tidur dengan nyenyak, pasien tidur sehari ±5 jam dan sering tebangun karena menahan nyeri e. Pola Aktifitas dan Latihan Kegiatan / Aktifitas Mandi Berpindah Toileting Mobilisasi dari Tempat Tidur

Sebelum Sakit 0 1 2 3 4 √ √ √ √

Selama Sakit 0 1 2 3 4 √ √ √ √

Berjalan √ Berpakaian √ Makan-Minum √ Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Dibantu alat 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantungan

√ √ √

f. Pola Kognitif 1. Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang-orang disekitarnya, pasien mengatakan tidak bingung, tidak mudah lupa dan bisa membedakan arah kanan dan kiri. 2. Selama sakit Pasien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang-orang disekitarnya, pasien memahami jika dirawat di RS saat ini. g. Pola Konsep Diri 1. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang yang mandiri dan percaya diri 2. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa karena rasa percaya dirinya menurun, karena segala aktifitasnya dibantu orang lain. h. Pola Hubungan Peran 1. Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan baik karena pasien adalah orang yang ramah. 2. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga, perawat, maupun petugas kesehatan yang lain baik. i. Pola Seksual dan Keluarga 1. Sebelum Sakit Kebutuhan reproduksi seksual tidak ada gangguan 2. Selama Sakit Kebutuhan seksual selama sakit ada gangguan karena kondisi pasien saat ini. j. Pola Koping dan Toleransi Stress 1. Sebelum sakit Pasien mengatakan tidak pernah cemas saat menerima srees yang dihadapi pasien menghadapi dengan keadaan tenang 2. Selama sakit Pasien mengatakan menanggapi strees dengan diam k. Pola nilai dan kepercayaan

1. Sebelum sakit Pasien mengatakan keyakinan kebutuhan rohani tercukupi dengan baik 3. Selama sakit Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam keyakinan dan rutinitas sholatnya F. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum Kesadaran : Komposmetis Gcs : 15 E : 4 V: 5 M: 6 TTV TD

: 100/80 mmHG

N

:88X/menit

S

:36o C

RR

:20X/menit

Skala nyeri P

:nyeri saat bergerak/beraktivitas

Q

:tertusuk-tusuk

R

:dagu sebelah kiri

S

:skala 5

T

:hilang timbul ± 5 menit

G. PEMERIKSAAN SISTEMATIS a. Kepala dan rambut Bentuk kepala mesochepal tidak terdapat lesi, rambut hitam dan bersih, terdapat nyeri tekan dan terdapat jaitan sebanyak 15 di sebelah dagu kiri sepanjang 15 cm, bersih tidak keluar pus. b. Mata Simetris, tidak ada oedema, pupil isokor, sklera an ikterik, konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu pengelihatan, terdapat kantung mata dan lingkaran hitam dibawah mata. c. Hidung Simetris, tidak ada polip dan secret d. Mulut Mukosa bibir basah, tidak terdapat sariawan, kondisi gigi lengkap, pasien tampak pucat dan lemah e. Telinga Fungsi pendengaran baik, bentuk telinga normal, tidak ada penumpukan serumen dan tidak ada nyeri tekan f. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri tekan g. Dada I : bentuk dada simetris, tidak menggunakan alat bantu nafas P :tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan

h.

i.

j. k.

P :bunyi paru sonor A :suara nafas versikuler, tidak ada bunyi tambahan Jantung I :ictus cordis tampak P :tidak ada pembesaran jantung P :bunyi jantung redup A :tidak ada suara mur-mur Abdomen I :tidak ada lesi A :peristaltik usu 12 kali/menit P :tidak ada nyeri tekan P :thympani Genetalia dan anus Tidak terdapat luka jahitan pada daerah inguinal Ekstremitas Atas :tidak ada kelemahan pada otot, akra; hangat Bawah :tidak ada oedema di kedua kaki

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hemoglobin Leococyte Erytrosit Trombosite Hematokrit Glukosa sewaktu Ureum Creatinin

Hasil 16.6 10,97 5,69 5,69 49,8 100 32,3 0,88

Nilai normal 12.3-15,3 g/dl 4,4-11,3 10 3/ul 4,1- 5,1 10 3/ul 149- 409 10 3/ul 35-47% 70 -150 mg/100ml 10 -50 mg/dl 4,0 mg/100ml

TERAPI  Infus rl 20 tpm  Injeksi ceftriaxon

1 gr/12 jam

iv

 Injeksi santagesik

500mg/8 jam iv

 Injeksi ranitidin

50mg/12 jam iv

 paracetamol

3 gr/ 8 jam

iv

ANALISA DATA

Data Fokus

Etiologi

Problem

1. Ds : Pasien mengatakan nyeri pada dagu Agen injuri fisik

Nyeri akut

sebelah kiri Do : pasien terlihat menahan nyeri P : Nyeri saat bergerak atau beraktivitas Q : Seperti ditusuk tusuk R : dagu sebelah kiri S : Skala 5 T : hilang timbul ± 5 menit Pasien tampak menahan nyeri 2. Ds : pasien mengatakan tidak nyaman prosedur invasif

Resiko infeksi

pada daerah luka Do : Panjang luka 15 cm dan terjait pada dagu sebelah kiri Suhu 36ºC 3.

DS : Pasien mengatakan tidak bisa tidur,

Ketidaknyamanan

pasien mengatakan kurang puas dengan

fisik

tidurnya, pasien tidur sehari ±5 jam dan sering tebangun karena menahan nyeri. DO : terdapat kantung mata dan lingkaran hitam dibawah mata.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik. 2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif 3. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik INTERVENSI KEPERAWATAN

Insomnia

No Hari/ 1

tanggal Senin, 10 sept 2018

Diagnosa Tujuan 1

dan

hasil Setelah

kriteria Intervensi

Rasional

TTD

dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1. Mengetahui

tindakan keperawatan

dengan P, Q, R,

tingkat nyeri dan

selama

S, T.

dapat menentukan

3x24

diharapkan berkurang

jam

nyeri 2. Jaga lingkungan dengan

kriteria hasil:

agar nyaman.

a. Skala nyeri turun 1- 3. Ajarkan 3. b. Pasien

relaksasi tampak

rileks. c. TTV dalam batas normal.

tetap teknik nafas

nyaman

akan

menurunkan tingkat nyeri.

4. Kolaborasi

3. Pasien yang rileks dokter

dalam pemberian analgetik.

penanganan. 2. Lingkungan

dalam. dengan

tingkat

dapat

mengontrol

tingkat nyeri. 4. Meredakan nyeri.

rasa

2

Setelah

dilakukan

tindakan keperawatan selama

3x24

diharapkan

jam tidak

terjadi infeksi dengan kriteria hasil: a. TTV

1. Kaji TTV.

1. Untuk

2. Observasi luka jahitan.

TTV pasien

3. Lakukan

2. Untuk

perawatan luka 4. Anjurkan

dalam

batas normal

mengetahui

pasien

mengetahui kodisi luka

untuk

3. Untuk

mempertahanka

memvasilitasi

b. Luka bersih.

n

proses

c. Terbebas

dari

hygine

tanda

dan

5. Kolaborasi

gejala infeksi.

personal

dengan

penyembuhan luka

dokter

ditutup

pemberian obat

jahitan.

antibiotik

yang dengan

4. Untuk mencegah infeksi 5. Untuk Meminimalisir terjadinya infeksi.

3

Setelah

dilakukan 1. Observasi

tindakan keperawatan selama

3x24

tidak

mengalami

tidur.

jam 2. Berikan

diharapkan

pola 1. mengetahui kualitas tidur pasien posisi 2. untuk memberikan

nyaman

kenyamanan

insomnia 3. Anjurkan pasien

bai

pasien

dengan kriteria hasil:

untuk mengganti 3. agar kebutuhan pola

a. Kantung

waktu istirahat

mata

tidak terlihat

4. Kolaborasi

b. Tidak

ada

dengan

tidur

pasien

terpeuhi. dokter 4. Membantu

proses

lingkaran hitam di

dalam pemberian

penyembuhan

bawah mata

obat

pasien.

c. Kualitas normal

tidur dengan

pola tidur 6-8 jam

IMPLEMENTASI No

Hari/

Dx

Implementasi

1.

tanggal Senin, 10 1

Mengkaji

Sept

dengan P, Q, R, S, T

skala

Respon nyeri S: Pasien mengatakan Nyeri P : nyeri saat bergerak dan beraktivitas

2018

Q : seperti ditusuk-tusuk

10.00

R : dagu sebelah kiri S : skala 5 T : hilang timbul ± 5 menit

TTD

11.00

2,3

O: pasien terlihat menahan nyeri Mengkaji TTV pasien dan S: Pasien mengatakan, tidak bisa tidur pola tidur

dengan nyenyak, pasien tidur dimalam hari ±5 jam dan tebangun

karena

menahan nyeri. O: terdapat kantung mata TD : 140/90 mmHg N : 106x/ menit S : 36,5 ºC 15.00

2

Observasi luka jahitan.

RR : 18x/menit S : pasien mengatakan nyeri O: Panjang luka 15 cm dan terjait pada

19.00

3

dagu sebelah kiri posisi S: Pasien mengatakan nyaman dengan

memberikan nyaman

19.15

1

posisi tidur O: pasien terlihat lemas. Teknik S: pasien mengatakan bersedia melakukan

Mengajarkan

relaksasi nafas dalam.

teknik relaksasi nafas dalam. O: pasien mampu mempraktikkan apa

20.00

1, 2

Berkolaborasi

yang diajarkan. dengan S: pasien mengatakan bersedia diinjeksi.

dokter dalam pemberian O: injeksi obat masuk dan nyeri sedikit analgetik dan antibiotik 20.15

3

menganjurkan

reda, serta tidak ada reaksi alergi

pasien S:

pasien

mengatakan

mencoba

untuk mengganti waktu beristirahat.

2

Selasa, 11

2

istirahat

O: keluarga pasien terlihat memberikan

melakukan perawatan luka

waktu untuk istirahat. S: Pasien mengatakan nyeri apabila

sept

dilakukan perawatan luka

2018 08.00 10.00

O: luka tidak menunjukkan adanya infeksi 1

Mengkaji

skala

dengan P, Q, R, S, T

nyeri S: Pasien mengatakan Nyeri P: nyeri saat bergerak atau beraktivitas Q :seperti ditusuk-tusuk R : dagu sebelah kiri

S : skala nyeri 3 T : hilang timbul 10.15

2,3

O: pasien terlihat lemas Mengkaji TTV pasien dan S: Pasien mengatakan, tidak bisa tidur pola tidur

dengan nyenyak, pasien tidur dimalam hari ± 5 jam dan tebangun karena menahan nyeri O: terdapat kantung mata TD : 120/70 mmHg N : 86x/ menit S : 36 ºC

13.00

16.00

1

2

RR: 18x/menit Menjaga lingkungan agar S: pasien mengatakan nyaman ketika tetap nyaman.

tempat tidurnya rapi

melakukan perawatan luka

O: pasien tampak tenang. S: Pasien mengatakan nyeri apabila dilakukan perawatan luka

20.00

1,2

Berkolaborasi

O: luka tidak menunjukkan adanya infeksi dengan S: pasien mengatakan bersedia diinjeksi.

dokter dalam pemberian O: injeksi obat masuk dan nyeri sedikit 20.15

3

analgetik dan antibiotik reda, serta tidak ada reaksi alergi menganjurkan pasien S: pasien mengatakan mencoba untuk mengganti waktu beristirahat. istirahat

3

O: keluarga pasien terlihat memberikan

Rabu 12- 1

Mengkaji

Sep 2018

dengan P, Q, R, S, T

08.00

skala

waktu untuk istirahat. nyeri S: Pasien mengatakan Nyeri P : nyeri saat bergerak Q : seperti ditusuk-tusuk R : dagu sebelah kiri S : skala nyeri 3 T : hilang timbul

09.00

2,3

O: pasien terlihat lemas Mengkaji TTV pasien dan S: Pasien mengatakan tidur kira-kira 7 pola tidur

jam. Keluarga pasien mengatakan pasien tidur pukul 23.00 WIB bangun pukul 04.00 WIB dan kembali tidur sampai

pukul 07.00 WIB. O: kantong mata hilang TD : 110/80 mmHg N : 86x/menit S : 36 ºC 10.00

2

melakukan perawatan luka

RR : 18x menit S: Pasien mengatakan nyeri apabila dilakukan perawatan luka

15.00

1

O: luka tidak menunjukkan adanya infeksi Menjaga lingkungan agar S: pasien mengatakan ingin dibersihkan tetap nyaman.

15.00

1,2

Berkolaborasi

termapat tidurnya. O: pasien tenang dengan S: pasien mengatakan bersedia diinjeksi.

dokter dalam pemberian O: injeksi obat masuk dan nyeri sedikit 19.00

1,2

analgetik dan antibiotik Mengkaji TTV pasien

reda, serta tidak ada reaksi alergi S: pasien mengatakan pusing berputarputar. O: TD : 110/80 mmHg N : 82x/menit S : 36 ºC

20.00

1

Mengkaji

skala

dengan P, Q, R, S, T

RR : 20x/ menit nyeri S: Pasien mengatakan Nyeri P: nyeri saat bergerak Q : seperti ditusuk-tusuk R : dagu sebelah kiri S : skala 3 T : hilang timbul O: pasien terlihat menahan nyeri

EVALUASI FORMATIF No Hari/tanggal Diagnose Evaluasi 1. Senin, 10 1 S: Pasien mengatakan Nyeri P : nyeri saat bergerak dan Sept 2018

beraktivitas Q : seperti ditusuk-tusuk R : dagu sebelah kiri S : skala 5 T : hilang timbul ± 5 menit

Ttd

O: pasien terlihat menahan nyeri A : masalah Nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi, kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik. observasi skala nyeri jaga rasa nyaman pasien ajarkan teknik distraksi ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 2

S : pasien mengatakan nyeri O: Panjang luka 15 cm dan terjait pada dagu sebelah kiri TD : 140/90 mmHg

N : 106x/ menit

S : 36,5 ºC

RR : 18x/menit

A : masalah resiko infeksi belum teratasi P : lanjutkan intervensi Lakukan perawatan luka bersih Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik 3

S: Pasien mengatakan, tidak bisa tidur dengan nyenyak, pasien tidur dimalam hari ±5 jam dan tebangun karena menahan nyeri. O : terdapat kantung mata A : masalah insomnia belum teratasi P : lanjutkan intervensi Observasi pola tidur Anjurkan mengganti waktu istirahat

2.

Selasa 10 sep 1

Atasi masalah nyeri S: Pasien mengatakan Nyeri P: nyeri saat bergerak atau

2018

beraktivitas Q :seperti ditusuk-tusuk R : dagu sebelah kiri S : skala nyeri 3 T : hilang timbul O: pasien terlihat lemas A : masalah Nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi, kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik.

observasi skala nyeri jaga rasa nyaman pasien ajarkan teknik distraksi ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 2

S : pasien mengatakan nyeri O: Panjang luka 15 cm dan terjait pada dagu sebelah kiri, luka tampak bersih, tidak ada kemerahan disekitar luka, tidak ada pus. TD : 120/70 mmHg

N : 86x/ menit

S : 36 ºC

RR: 18x/menit

A : masalah resiko infeksi belum teratasi P : lanjutkan intervensi Lakukan perawatan luka bersih Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik 3

S: Pasien mengatakan, tidak bisa tidur dengan nyenyak, pasien tidur dimalam hari ± 5 jam dan tebangun karena menahan nyeri O : terdapat kantung mata A : masalah insomnia belum teratasi P : lanjutkan intervensi Observasi pola tidur Anjurkan mengganti waktu istirahat Atasi masalah nyeri

EVALUASI SUMATIF No Hari/tanggal Diagnose Evaluasi 1. Rabu 11 sep 1 S: Pasien mengatakan Nyeri P: nyeri saat bergerak atau 2018

beraktivitas Q :seperti ditusuk-tusuk R : dagu sebelah kiri S : skala nyeri 3 T : hilang timbul O: pasien terlihat lemas A : masalah Nyeri teratasi P : pertahankan intervensi,

Ttd

kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik. observasi skala nyeri jaga rasa nyaman pasien ajarkan teknik distraksi ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 2

S : pasien mengatakan nyeri O: Panjang luka 15 cm dan terjait pada dagu sebelah kiri TD : 110/80 mmHg

N : 86x/menit

S : 36 ºC

RR : 18x menit

A : masalah resiko infeksi teratasi sebagian P : pertahankan intervensi Lakukan perawatan luka bersih Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik 3

S: Pasien mengatakan tidur kira-kira 7 jam. Keluarga pasien mengatakan pasien tidur pukul 23.00 WIB bangun pukul 04.00 WIB dan kembali tidur sampai pukul 07.00 WIB. O: kantong mata hilang A : masalah insomnia teratasi sebagian P : pertahankan intervensi Observasi pola tidur Anjurkan mengganti waktu istirahat Atasi masalah nyeri