Askep .docx

BAB III TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian 3.1.1 Identitas Pasien Nama

: An. S

Umur

: 1 Tahun 2 Bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Belum Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: ---

Pekerjaan

: ---

Alamat

: sudirman

Tanggal masuk

: 20 Mei 2017

Tanggal keluar

: 28 Mei 2017

Ruang/RS

: Ruang Mawar

Nama ibu

: Ny. S

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl sudirman

3.1.2 Keluhan Utama Mencret 8x /hari konsistensi encer, pasien lemah, muntah.

3.1.3 Riwayat Penyakit di Ruang Mawar dengan diagnosa gastroenteritis. Penyakit dialami pasien ini sekitar ± 2 hari yang lalupasien mencret 8x /hari dan muntah 1x /hari pasien tampak lemas, mata cekung, cengeng, terpasang infus ditangan sebelah kiri dan diberi terapi Asering 35 tetes/menit mikr, injeksi ampicilin 250mg/8 jam, micotastin 3x1 /hari, panadol drop 3x1 /hari, diet bubur ayam 1600 kalori dengan pisang barangan 1x /hari dengan viral sign RR: 22x /menit, Pols: 120x /menit, Temp: 380C. 3.1.4 Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahiran Pasien a. Prenatal

: Ibu memeriksa kehamilannya di klinik bersalin 7x saat

hamil, ibu suka makan buah-buahan, imunisasi, TT1, TT2. b.

Intranatal

: Bayi lahir dengan spontan pervaginam, kesadaran bayi

setelah lahir sehat, menangis dengan spontan BB 2900 gr PB 40 cm tidak ada kelainan bawaan. c. Post natal

: ASI diberi hari kedua setelah lahir, dan ASI lancar.

3.1.5 Riwayat Masa Lampau Pasien tidak pernah opname seperti saat ini hanya demam biasa diberi obat dari toko sudah sembuh.

3.1.6 Riwayat Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang dialami oleh pasien sekarang.

Genogram

An. S 1 Tahun 2 Bulan

Keterangan : Pasien : Perempuan : Laki-laki : Tinggal dalam satu keluarga 3.1.7 Riwayat Sosial Pasien diasuh dan dirawat oleh orangtua kandung, hubungan dengan anggota keluarga akrab, pembawaan anak sehari-hari adalah ceria, gembira, lingkungan rumah bersih ditumbuhi dengan bunga-bunga yang beraneka ragam.

3.1.8 Kebutuhan Dasar Tabel 6. Kebutuhan Dasar Makanan No. 1.

Pola

Sebelum masuk RS

Sesudah masuk RS

3x sehari

3x sehari

Roti marie

Roti marie

-

-

- Kebiasaan tidur malam

8 jam

7 jam

- Kebiasaan tidur siang

1 jam

1-2 jam

1x sehari

8x sehari

lembek, kuning

Cair

4x sehari

4x sehari

cair kuning

cair kuning

Nutrisi - Pola makan - Makanan yang disukai - Makanan yang tidak disukai

2.

3.

Istirahat

Pola eliminasi fecal Frekuensi dan banyaknya

4.

Pola Eliminasi BAK - Frekuensi dan banyaknya - Konsistensi dari warna

3.1.9 Riwayat Kesehatan Saat Ini 1. Diagnosa Medis

: Gastroenteritis (Dehidrasi sedang)

2. Tindakan Operasi

: Tidak dilakukan

3. Diet

: Nasi tim (1850 kalori)

4. Status Cairan

: Asering 35 tts/menit mikro

5. Obat-obat

: inj. Ampicilin 250 mg/8 jam Mycostatin drop 3x 0,5 ml Panadol dro 3x 0,8 ml

Pisang barangan 6. Aktivitas

: Anak masih lemah, anak hanya dapat beraktivitas di tempat tidur dengan memegang boneka

7. Tindakan Keperawatan : - Mengontrol cairan infus - Mengontrol intake dan output - Mengukur vital sign - Memberi obat oral 3.1.10 Hasil Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 08 Mei 2018 Hb

: 10,1 – gr/dl

Normal 13 – 18 gr%

LED

: 30 mm/jam

Normal 15 mm/jam

Eristrosit

: 4,1 106/ mm3

Normal 4,5 – 5,5 106 /mm3

Leokosit

: 8.0 103

Normal 5 – 10 103 mm3

HT

: 30%

Normal 37 – 47%

M.C.V

: 73 FL

Normal 76 – 96 FL

M.C.H

: 25 ng

Normal 27 – 32 ng

M.C.H.C

: 34 %

Normal 30 – 35%

Trombosit

: 3,15 103/mm3

Normal 150 – 45- 103 mm3 %

3.1.11 Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum

: Anak lemah, kesadaran Composmentis, BB 9,5 kg, TB: 80 cm, Temp: 38oC, RR: 22 x/menit, Pols 120x/menit

Mata

: Agak cengkung, pembengkakan tidak ada pupil isokor kanan dan kiri

Hidung

: Tidak ada kelainan, pendarahan tidak ada, polip tidak ada, secret tidak ada

Mulut

: Pada bibir kelihatan kering, fungsi pengecapan baik, anak daat membedakan rasa manis dan asin, pahit, asam, gigi anak belum lengkap:

Telinga

: Tidak ada kelainan, tanda-tanda pendarahan dan peradangan tidak ada, serumen tidak ada

Jantung

: Frekuensi 120 x/menit, tidak ada sianosis perifer

Paru-paru

: Reguler tidak ada kelainan

Perut

: Bentuk simestris, tidak ada pembengkakan

Genitalia

: Pada daerah anus tidak ada ditemukan merah/lecet dan tidak ada kelainan

Extremitas atas

: Jumlah jari lengkap, reflek menggenggam bagus tidak terjadi cyanosis perifer, kekuatan otot bagus, pada tangan sebelah kiri terpasang infus

Extremitas

: Jumlah jari lengkap, bentuk kaki normal, tidak ada cyanosis

Kulit

: Turgor kulit sedang, kulit kering, kulit berwarna kuning langsat kulit bersih

Dada

: Simetris, bunyi nafas vasikuler, irama nafas reguler, RR 22x/menit

Leher

: Bentuknya normal, tidak ada bulu kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

3.1.12 Pemeriksaan Tingkat Perkembangan 1. Kemandirian

bergaul: Ditemani dengan ibunya

2. Motorik halus

: Dapat menggenggam tangan ibu

3. Kognitif dan bahasa

: Anak belum bisa mengucapkan kata-kata dengan

jelas - Memindahkan meja dari satu tangan ketangan yang lain 3.1.13.Ringkasan Keperawatan Anak masuk rumah sakit pada tanggal 20 Mei 2017, dengan kesuluhan anaknya mencret, frekuensi 8x/sehari, konsestensi BAB encer, muntah, demam, Pols 120 x.menit, RR 22 x/menit, Temp 38oC

3.2 Analisa Data Tabel 7. Analisis Data Penulisan No. Data DS:

Ibu

mengatakan

anaknyamencret

1.

8x/hari DO:

Etiologi

Pengeluaran cairan yang berlebihan

Masalah Kekurangan volume cairan

- Mata cekung - Bibir kering - Konsistensi BAB cair - BB 9,4 kg - Infus 35 tts/mnt /mikro - Oral ± 500 cc/hari DS:

Ibu

mengatakan

anaknya tidak nafsu makan

Gangguan

DO: 2.

Gangguan

- Porsi

yang

hanya

disajikan

¼

yang

pemenuhan kebutuhan nutrisi

dihabiskan, k/u lemah,

pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan

muntah, diet nasi tim 1850 kkal - BB turun dari 9,5 – 8 kg DS:

Ibu

mengatakan

anaknya demam DO: Anak tamak lemas 3.

- Temp 38oC - Cengeng - Pols 120 x/menit - RR 34 x/menit

Kurangnya volume cairan

Peningkatan suhu tubuh

3.3 Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah dan diare ditandai dengan mencret 8x /hari, mata cekung, bibir kering, konsistensi BAB cairan. 2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari yang dibutuhkan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya pemasukan nutrisi ditandai dengan porsi 1/4 yang habis keadaan umum lemah, muntah. 3. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan kurangnya volume cairan tubuh ditandai dengan anak tampak lemas, cengeng, Temp 38oC.