Askep Asma1.docx

KEGAWATAN PERNAPASAN 1 SkenarioKasus: Seorang pasien laki-laki berusia 43 tahun masuk ke unit gawat darurat dengan keluhan sesak napas berat. Pasien kemudian diberi label merah dan langsung dimasukkan kedalam ruang resusitasi. Pasien memiliki riwayat asma dengan pemakaian bronkodilator yang jarang. Pasien sadar namun gelisah, tidak mampu untuk berbaring, menunjukkan tanda-tanda distress pernapasan dengan penggunaan otot bantu pernapasan, pasien tidak mampu untuk berbicara hanya mampu untuk berbicara satu kata setiap bicara. Hasil auskultasi napas, yaitu bunyi napas menurun dan bilateral wheezing pada kedua lapang paru. Tanda-tanda vital sebagai berikut: tekanan arteri 145/80 mmHg, nadi 140x/menit, SpO2 70% dengan oksigen atmosphere, suhu 36°C, dan laju pernapasan 40x/menit. Pasien diberikan O2 NRM, kateter sentral dipasang pada Vena femoralis karena vena perifer tidak dapat diakses. Hasil AGD pH 7,14; pCO2 77 mmHg, pO2 44,2 mmHg, HCO3 28,4 mEq/L; Lactat 2,8 mg/dl. Pasien mendapatkan terapi salbutamol, metilprednisolon IV, aminophiline IV, nebulasi dan injeksi IM ephinephrine, dan magnesium sulphate IV. Pasien kemudian diberikan BIPAP dengan PEEP 0 cm H2O (ZEEP) + ASB 8 cm H2O, FIO2 100%. Pasien mentoleransi baik terapi BIPAP.

Analisa Data Data subjektif: 1. Klien mengeluhkan sesak napas berat. 2. Klien mengatakan memiliki riwayat asma dengan pemakaian bronkodilator yang jarang. Data objektif: 1. Klien tampak sadar namun gelisah. 2. Klien nyaman dengan posisi orthopnea 3. Klien menunjukkan tanda-tanda distress pernapasan (dispneu, takipneu, penggunaan cuping hidung, irama napas cepat dangkal tidak teratur, frek.40x/mnt, sianotik pada perifer, sianotik wajah, bawah lidah,), penggunaan otot bantu pernapasan (tampak cekung pada suprasternum dan supraklavikula). 4. Klien tidak mampu untuk berbicara, hanya

DiagnosaKeper awatan Ketidakefektifa n pola napas b.d hiperventilasi sekunder kepada spasme bronkus (NANDA, 2018).

Kriteria Evaluasi Hasil

Intervensi

Kriteria Gagal Napas (hanya sampai [6364 – Hal 453] Triase: Unit gawatdarurat (NIC, stabil): 2016). 1. Monitor pernapasan dan sirkulasi (lakukan triase START < dari 10 detik) [0410 – Hal. 558] Status pernapasan: 2. Lakukan intervensi krisis yang sesuai( posisi…. Kepatenan jalan napas (NOC, 2016). 1. Frekuensi pernapasan. 16NRM 15 L/m, brokodilator salbutamol, 24x/mnt 3. Monitor tanda-tanda vital (RR, Tensi, Nadi, Suhu, 2. Irama pernapasan dalam dan Nyeri, Kesadaran, SpO2 via oksimetri) teratur. 4. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan dengan 3. Wheezing menurun, ronkhi keluhan utama (thorax). menurun, suara vesikuler (+) 5. Dapatkan riwayat medis yang bersangkutan. 4. Pernapasan cuping hidung (-). 6. Identifikasi obat-obatan saatini. 5. Penggunaan otot bantu napas 7. Klasifikasikan menurut ke-akut-an kondisi klien (-) yaitu tidak ada cekungan (asma berat). pada suprasternum dan 8. Mintakan tes diagnostik yang sesuai (AGD, Darah supraklavikula. lengkap, Rontgen Thorax, EKG jika perlu). 6. Ansietas (-) [3140 – Hal. 186] Manajemen jalan napas (NIC, 2016). 1. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi: [0403 – Hal. 560) Status pernapasan: berbaring semi fowler. ventilasi (NOC, 2016). 1. Retraksi dinding dada(-) 2. Auskultasi suara napas catat area yang ventilasinya 2. Gangguan vokalisasi(-) bicara menurun atau tidak ada dan adanya suara dengan kalimat yang jelas, tambahan. tanpa sesak napas. 3. Kelola pemberian bronkodilator. 3. Saturasi oksigen lebih dari 4. Ajarkan klien menggunakan inhaler sesuai resep. 95% tanpa NRM. 5. Kelola pengobatan aerosol. 4. Posisi orthopnea (-) 6. Kelola nebulizer ultrasonic. 7. Kelola udara atau oksigen yang dilembapkan. 8. Identifikasi kebutuhan actual atau potensial ( [0802 – Hal. 563] Tanda-tanda vital potesial intubasi) dalam 10 mnt (NOC, 2016). 1. Suhu tubuh 36-37,5occ 9. Batuk efektif

5.

6. 7.

8.

mampu untuk berbicara satu kata. Hasil auskultasi napas, yaitu bunyi napas menurun dan bilateral wheezing pada kedua lapang paru. Ekspansi paru tidak maksimal Tanda-tanda vital: a. Tekanan darah 145/80 mmHg. b. Nadi 140x/menit. c. Laju pernapasan 40x/menit. d. SpO2 70% dengan oksigen atmosphere. e. Suhu 36°C. Hasil AGD: a. pH 7,14. b. pCO2 77 mmHg. c. pO2 44,2 mmHg. d. HCO3 28,4mEq/L. e. Lactat 2,8 mg/dl.

2. Tekanan darah sistolik 120140 mmhg. [3320 – Hal. 444] Terapi oksigen (NIC, 2016). 3. Tekanan darah diastolic 70-90 1. Pertahankankepatenanjalannapas. mmhg. 2. Berikan oksigen NRM 15 L/m. 4. Denyut nadi radial 60-100 3. Monitor aliranoksigen. x/mnt 4. Monitor efektivitas terapioksigen dengan saturasi oksigen. 5. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan [0411 – Hal. 521] Respon ventilasi kejadian atelectasis (kejang-kejang, kesadaran mekanik: dewasa (NOC, 2016). 1. PaO2 80-100 turun, sesak napas, 2. PaCO235-45 3. Arteri pH 7,35-7,45 [3350 – Hal. 236] Monitor pernapasan (NIC, 2016). 4. Perfusi jaringan perifer (CRT 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan <2 detik akral teraba hangat, kesulitan bernapas. tidak pucat) 2. Catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas, dan retraksi pada otot supraclavicular dan interkosta. [0402 – Hal. 559] Status pernapasan: 3. Monitor suara napas tambahan (wheezing dan Pertukaran gas (NOC, 2016). 1. Kesadaran CM ronkhi) 4. Monitor pola napas (irama, frek. Kedalaman). 5. Monitor saturasi oksigen. 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru. 7. Perkusi torak anterior dan posterior dari apeks ke basis paru kanan dan kiri. 8. Monitor keluhan sesak napas klien. 9. Monitor suara serak dan perubahan suara.

Data Subjektif : 1. Klien mengeluhkan sesak napas berat. 2. Klien mengatakan memiliki riwayatasmadenganpem akaianbronkodilator yang jarang. Data Objektif : 1. Klientampaksadarnamu ngelisah. 2. Klientidakmampuuntuk berbaring. 3. Klienmenunjukkantand a-tanda distress pernapasandenganpeng gunaanototbantupernap asan. 4. Hasilauskultasinapas, yaitubunyinapasmenuru ndan bilateral wheezingpadakedualapa ngparu. 5. Tanda-tanda vital: a. Tekanandarah 145/80 mmHg. b. Nadi 140x/menit. c. Lajupernapasan 40x/menit. d. SpO2 70% denganoksigen atmosphere. f. Suhu 36°C.

Ketidakefektifa KetidakefektifanPolaNafas, NIC – Hal [6140 – Hal 190] ManajemenKode (NIC, 2016). npolanapas. 657 1. Evaluasiresponpasienuntukdapatmenentukantindak (NANDA – [0415 – Hal 556] Status Pernafasan an yang tepat. 2018. Domain 1. Frekuensipernafasan 2. Jaminjalannafaspasientetapterbuka. 4 Kelas 4 Hal. 2. IramaPernafasan 3. Pastikanbahwaseseorangmengelolaoksigenasipasie 228) 3. KedalamanInspirasi ndanmembantudenganintubasi, sesuaiindikasi. 4. Suaraauskultasinafas 5. Kepatenanjalannafas [6200 – Hal 357] PerawatanGawatDarurat (NIC, 2016). 6. SaturasiOksigen 1. Aktifkansistemmedisdarurat. 7. Restraksidinding dada 2. Buatataumempertahankanjalannapasterbuka. 8. Sianosis 3. Pantautingkatkesadaran [pasien] 9. Mengantuk 4. Berikanobatsesuaikebutuhan(misalnya, 10. Suaranafastambahan nitrogliserin, bronkodilator, activated charcoal, insulin, epinefrin, danantivenom) [0410 – Hal 558] Status Pernafasan: Kepatenanjalannapas [3320 – Hal 144] TerapiOksigen (NIC, 2016). 1. Suaranafastambahan 1. Pertahankankepatenanjalannafas. 2. Pernafasancupinghidung 2. Siapkanperalatanoksigendanberikanmelaluisistemh 3. Dispneasaatistirahat emudifier. 4. Penggunaanotot bantu nafas 3. Monitor aliranoksigen 4. Monitor posisiperangkat [alat] pemberianoksigen [0704 – Hal 284] ManajemenDiri: 5. Monitor efektifitasterapioksigen (misalnya, Asma tekananoksimetri, ABGs) dengantepat. 1. Mengikutiperencanaankegawat 6. Monitor anuntukseranganakut peralatanoksigenuntukmemastikanbahwaalatterseb 2. Tidurnyenyaksepanjangmalam uttidakmenggangguupayapasienuntukbernapas. tanpabatukatauwheezing 3. Memantauefeksampingpengob [3350 – Hal 236] Monitor pernapasan (NIC,2016). atan 1. Monitor kecepatan, irama, 4. Mengelolaperburukan [gejala] kedalamandankesulitanbernafas. sendiri. 2. Catatpergerakan dada, catatketidaksimetrisan, penggunaanotot-ototbantunafas, danretraksipadaototsupraclaviculasdaninterkosta. 3. Monitor

6. Hasil AGD: a. pH 7,14. b. pCO2 77 mmHg. c. pO2 44,2 mmHg. d. HCO3 28,4mEq/L. e. Lactat 2,8 mg/dl.

suaranafastambahansepertingorokataumengi. 4. Monitor polanapas (misalnya., bradipneu, takipneu, hiperventilasi, pernafasankusmaul, pernafasan 1:1, apneustik, respirasibiot, danpola ataxic) 5. Monitor saturasioksigenpadapasien yang tersedasi (seperti, SaO2, SvO2, SpO2,) sesuai protocol yang ada. 6. Palpasikesimetrisanekspansiparu. 7. Auskultasisuaranafas, catat area dimanaterjadipenurunanatautidakadanyaventilasida nkeberadaansuaranafastambahan.