Askep Demam Tifoid

Kelompok 10 Onceniati Suhartini Woli Cristin L. Epakapuru Piterson Lende Ardi

FORMAT PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian

: 15 Oktober 2018

Pukul

: 17.30

I. BIODATA a. Identitas Pasien Nama

: Ny. R

Umur

: 38 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMU

Agama

: Islam

b. No. Rekam Medik

: 02 04 04 25 21

c. Tanggal MRS

: 15 oktober 2018

d. Penanggung jawab

: Tn. D

Pekerjaan

: TNI

Alamat

: Jl. Telaga Warna, No. 3. Tlogomas

e. Diagnosa Medis

: TBC

II. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama

: Pasien mengatakan batuk disertai sesak napas. Badan lemas

b. Riwayat penyakit sekarang

: Pasien datang dengan keluhan batuk mulai tadi malam, Pasien mengatakan sulit bernapas dan kadang sesak napas. Pasien mengatakan tidak napsu makan dan nampak pasien

hanya menghabiskan ¼ porsi perhari. Pasien terlihat lemas. Pasien nampak batuk terus menerus tanpa menutupi mulutnya dengan sapu tangan. c. Riwayat penyakit dahulu

: Pasien mengatakan pernah menderita penyakit TBC

d. Riwayat penyakit keluarga

: Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini

e. Pemeriksaan fisik Keadaan Umum

: Lemah

Kesadaran

: Composmentis

Tanda-tanda vital

: TD

: 120/80mmHg

N

: 100 x/menit

S

: 37℃

RR

: 32 x/menit

BB

: 65kg

TB

: 178 cm

IMT

: 20,96

Kepala

: Mesocephal, tidak ada lesi

Rambut

: Warna rambut hitam

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor

Telinga

: Pendengaran baik, tidak ada serumen

Hidung

: Tidak ada polip, tidak ada secret, penciuman normal, Terpasang oksigen nasal kanul 2 lt/menit.

Mulut

: Lidah tidak kotor, gigi bersih, bibir kering.

Leher

: Tenggorokan tidak ada yang sakit, tidak ada kesulitan menelan.

Dada Paru-paru

: Inspeksi

: Ekspansi paru simetris

Palpasi

: Vokal fremitus sama

Perkusi

: Ada akumulasi cairan di rongga thorax Sinistra.

Jantung

Auskultasi

: Ada ronchi pada daerah sekitar bronkus

: Inspeksi

: Area perikonditial

Palpasi

: Ictus cordis teraba diantara IC 4 dan 5 Middle sinistra.

Abdomen

Perkusi

: Redup

Auskultasi

: Suara jantung I dan II regular

: Inspeksi

: Datar, Super

Auskultasi

: Bising usus 5x/menit

Palpasi

: Tidak ada pembesaran hepar, nyeri tekan daerah epigastrium

Perkusi

: Timpani (+)

Extremitas atas

: Extremitas kanan atas terpasang infus RL

Extremitas bawah

: Tidak ditemukan oedema pada kaki atau tungkai

Genitali

: Tidak terpasang DC, tidak ada lesi, tidak ada penyakit Kelamin.

Kulit

: Turgor kulit membaik dalam hitungan kurang dari satu detik, kulit terba hangat.

III. Therapi tanggal 16 oktober 2018 Infus RL

: 18 tpm

Inj. Cefo

: 2x1gr/iv

Inj. Kalnex

: 3x1gr/iv

GG

: 3x1 tab

Tampung sputum

: sewaktu, pagi, sore

Cek lab GD

: 1x sehari

Analisa Data N

Data

Masalah

Etiologi

DS : Pasien mengatakan batuk,

Ketidakefektifan

Mukus berlebihan

kesulitan bernapas, rasa sesak

bersihan jalan napas

O 1

napas, pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit TBC DO : Pasien tampak lemah, terlihat nafas cepat dan dangkal. RR 32x/menit, nadi 100x/menit, posisi semi fowler. Hasil pemeriksaan pada perkusi dada ada akumulasi cairan di rongga thorax sinistra, hasil auskulasi ada ronchi di sekitar bronkus. Hasil foto rontgen radiologi tanggal 15 oktober 2018 thorax pulmones terdapat tanda-tanda tuberkulosis 2

DS : Pasien mengatakan tidak

Ketidakseimbangan

napsu makan. Badan lemas.

nutrisi: kurang dari

DO : Pasien tampak lemas,

kebutuhan tubuh

Asupan diet kurang

bibir kering, nampak pasien hanya menghabiskan makan ¼ porsi perhari. IMT 20,96 3

DS : Pasien mengatakan pernah

Ketidakefektifan

menderita penyakit TBC

pemeliharaan

DO : Pasien nampak batuk terus

kesehatan

menerus tanpa menutupi mulut dengan sapu tangan atau tissu

Sumber daya tidak cukup

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN Nama: Ny. R Umur : 38thn Hari/tgl No

Diagnosa

NOC

NIC

15-10-

Ketidakefektifan bersihan

Setelah 3x24jam diharapkan masalah ketidak

Intervensi NIC

jalan napas b/d mucus

efektifan bersihan jalan napas b/d mucus yang

1. Posisikan pasien untuk

berlebihan

berlebihan teratasi di tandai dengan :

18

1

1. Frekuensi dan irama pernapasan baik

memaksimalkan ventilasi 2. Motivasi pasien untuk

2. Kedalaman inspirasi normal

bernapas pelan, dalam,

3. Kepatenan jalan napas baik

berputar dan batuk

4. Kapasitas vital normal 5. Tidak ada penggunaan otot bantu napas 6. Tidak ada retraksi dinding dada

3. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif. 4. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trachea dengan tepat. 5. Pertahankan kepatenan jalan napas 6. Monitor aliran oksigen 7. Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen

8. Periksa perangkat (alat) pemberian oksigen secara berkala untuk mengetahui bahwa konsentrasi (yang telah) ditentukan sedang diberikan 9. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan bahwa alat tersebut tidak mengganggu upaya pasien utuk bernapas 10. Monitor kerusakan kulit dengan adanya gesekan perangkat oksigen. 11. Monitor Tekanan darah, nadi, suhu dan status pernapasan dengan tepat. 12. Monitor irama dan laju pernapasan 13. Monitor suara paru-paru. 14. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban.

15-10-

2

18

Ketidakseimbangan

Setelah 3x24jam diharapkan masalah

nutrisi: kurang dari

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan

kebutuhan tubuh b/d

tubuh b/d asupan diet kurang terasi ditandai

pasien dan kemampuan

asupan diet kurang

dengan :

klien untuk memenuhi

1. Asupan makanan cukup 2. Kebutuhan energi terpenuhi

Intervensi NIC 1. Tentukan status gizi

kebutuhan gizi 2. Tentukan jumlah kalori

3. Memiliki hasrat/keinginan untuk makan

dan jenis nutrisi yang

4. Intake makanan cukup

dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi. 3. Monitor adanya mual dan muntah

15-1018

3

Ketidakefektifan

Setalah 1x24 jam masalah Ketidakefektifan

pemeliharaan kesehatan

pemeliharaan kesehatan b/d sumberdaya tidak

b/d sumberdaya tidak

cukup teratasi didandai dengan :

cukup

1. Menunjukkan perilaku yang meningkatkan kesehatan 2. Menerapkan pencegahan dan pengendalian infeksi.

Intervensi NIC : 1. Gunakan komunikasi yang sesuai dan jelas 2. Gunakan bahasa sederhana 3. Pertimbangkan status kesadaran kesehatan

pasien diawal kontak melalui pengkajian informal dan atau formal

LEMBAR IMPLEMENTASI Nama: Ny. R Umur : 38thn

No

Tgl/jam/

Diagnose

Implementasi

Evaluasi

Intervensi NIC

Tanggal:

keperawatan 1

15-102018/18.30

1

1. Memposisikan

pasien

untuk S:

memaksimalkan ventilasi. 2. Memotivasi

pasien

O:

untuk

bernapas A:

pelan, dalam, berputar dan batuk 3. Menginstruksikan

pasien

P:

agar

bisa

hidung

dan

melakukan batuk efektif. 4. Membersihkan

mulut,

sekresi trachea. 5. Mempertahankan kepatenan jalan napas 6. Memantau aliran oksigen 7. Memantau posisi alat pemberian oksigen

Paraf

8. Memeriksa

alat

pemberian

oksigen

secara berkala untuk mengetahui bahwa konsentrasi

(yang

telah)

ditentukan

sedang diberikan 9. Memantau

peralatan

oksigen

untuk

memastikan bahwa alat tersebut tidak mengganggu

upaya

pasien

utuk

bernapas 10. Memantau

kerusakan

kulit

dengan

adanya gesekan perangkat oksigen. 11. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan status pernapasan. 12. Memantau irama dan laju pernapasan 13. Mendengar suara paru-paru dengan cara auskultasi. 14. Melihat

warna

kulit,

suhu

dan

pasien

dan Tanggal :

kelembaban.

2

15-102018/18.30

2

1. Menentukan

status

gizi

kemampuan

klien

untuk

kebutuhan gizi

memenuhi S : O:

2. Menentukan jumlah kalori dan jenis A :

nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi P : persyaratan gizi. 3. Memantau adanya mual dan muntah 3

15-102018/18.30

3

1. Menggunakan komunikasi yang sesuai dan jelas

Tanggal : S:

2. Menggunakan bahasa sederhana

O:

3. Mempertimbangkan status kesadaran

A:

kesehatan pasien diawal kontak melalui pengkajian formal.

P: