Askep By R Dgn Mar Rsud Dr Soetomo.docx

ASUHAN KEPERAWATAN By “R” dgn MAR di RUANG BAYI RSUD dr. SOETOMO I. Pengkajian 1. Biodata a. Nama b. No Reg c. Alamat d. Tgl Lahir e. Tgl MRS f. MRS R Bayi g. Tgl Pengkajian h. Diagnosa Medis

: By. “R” : 12.56.89.87 : Pesapen Barat 1C Surabaya : 5 – 2 – 2017 : 15 – 2 – 2017 : 18 – 2 – 2017 : 21 – 2 – 2017 pukul 11.30 : MAR tanpa fistel post Sigmoidectomi H – 5

Biodata Orang Tua atau Penanggung Jawab a. b. c. d.

Nama Umur Alamat Pekerjaan

: Tn .“H” : 29 tahun : Pesapen Barat 1C Surabaya : Swasta

2. Alasan masuk RS Pasien Kiriman dari RSUD Sumberejo Bojonegoro dengan Atresia Arvi 3. Keluhan Utama Ibu mengatakan bayinya mulai menetek tapi reflek hisapnya tidak kuat, bayinya minum susu botol reflek hisapnya kuat. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu mengatakan bayi lahir dengan spontan di RSUD Sumberejo Bojonegoro tgl 15-2-2017. Setelah dirawat 10 hari bayi dirujuk ke IGD RSUD dr.Soetomo pada tanggal 16-2-2017. Bayi dilakukan operasi Sigmoidectomi di OK IGD kemudian setelah operasi bayi dipindah ke NICU IGD selama 2 hari, setelah itu bayi dipindah tanggal 18-02-2017 di Ruang Bayi RKL. Pada saat pengkajian bayi lemah, tangis kuat, terpasang infus dengan TPN 265cc / 24jam via infuse pump; mulai menyusui hari ini dengan min / 50nde, 4 x 20cc dan 4 x 25cc. tidak ada retriksi, perut supel tidak kembung, terdapat luka sigmoidectomi (stoma) di perut bagian kiri bawah, terpasang colostomy bag dengan ada isinya. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat kelainan atresia.

6. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan 21. Antenatal Trimester I Ibu mengatakan rutin periksa di bidan setiap 2x / dalam sebulan Tidak pernah mengalami sakit Tidak pernah minum obat – obat 2ias hanya minum vitamin dari bidan Trimester II Ibu mengatakan rutin periksa di BPS setiap 1x / Sebulan Tidak pernah minum obat luar hanya minum vitamin dari bidan Tidak ada keluhan selama hamil. Trimester III Periksa setiap 1x / Sebulan Pada usia kandungan ibu 8 bulan, ibu mengalami tekanan darah tinggi dan dibawa ke RSUD Bojonegoro (Ibu mengalami PEB) b. Natal Lahir dengan spontan Tanggal 15-2-2017 Tempat : RSUD Sumberrejo Bojonegoro Penolong : Bidan Usia kehamilan : 8 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki BB : 2800gr PB : 49cm APGAR SKORE : 1 – 2 ( lahir tidak langsung menangis ) Anak ke I c. Post Natal Bayi lahir tidak langsung menangis, tidak terdapat lubang anus, Bayi dirawat di RSUD Sumbererejo Bojonegoro selama 10 hari dan bayi mengalami perut kembung, mual, muntah, bayi dipuasakan hanya dipasang infuse pada tanggal 15-02-2017 bayi di rujuk ke IGD RSUD dr. Soetomo Surabaya 7. Riwayat Imunisasi Dasar Bayi belum mendapat imunisasi. 8. Riwayat Psikososial dan Spiritual - Status psikologis Ibu mengatakan merasa binggung dan cemas karena bayinya saat ini masih dirawat dan bayinya kalau menyusu ke ibunya tidak mau dan rewel, bayi menangis terus, ibu mengatakan masih bingung cara merawat lubang stoma di rumah, ibu sering bertanyan tentang perawatan stoma, ibu tampak masih kurang percaya diri saat menyentuh dan marawat stoma, ibu berharap bayinya cepat pulang dan bias rawat jalan saja. - Status Sosial

-

Hubungan ibu dan petugas di ruang bayi baik, ibu 3ias kooperatif tentang tindakan yang akan dilakukan pada bayinya. Status spiritual Ibu bayi beragama islam saat ini masih dalam masa nifas dan belum 3ias menjalankan sholat jadi ibu hanya 3ias berdoa saja untuk kesembuhan anaknya.

9. Pola Kebiasaan Sehari-Hari a. Pola Nutrisi Saat ini bayi mulai menyusui pada ibu tapi ASI ibu hanya sedikit, kalau dipompa hanya dapat kurang 20cc. bayi mendapat jadwal minum perspen 4 x 20cc dan 4 x 25cc dan bayi mendapat infuse TPN b. Pola Istirahat dan Tidur Saat ini bayi lebih banyak tidur dari pada bangun dan menangis apabila lapar ataupun popok basah c. Pola Eliminasi BAB : Bayi BAB melalui stoma dan terpasang colostomy bag yang ada isinya, berwarna kuning dengan konsistensi lembek. BAK : saat pengkajian bayi BAK ganti popok ± 20cc 10. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Keadaan umum lemah, bayi ditempatkan didalam box bayi b. Pemeriksaan Antopometri BBL : 2800gr BBS : 2880gr PB : 49cm LK : 32cm LD : 34cm c. Pemeriksaan Persistem - B1 (Breathing) Jalan napas paten, tidak sesak, tidak ada suara nafas tambahan {Whizing tidak ada, Ronchi tidak ada}. Tidak terdapat retraksi saat napas RR : 48 x/mt - B2 (Blood) Irama jantung teratur, akral hangat, conjungtiva merah muda, tidak anemis, nadi: 150x/m, CRT < 2 detik, tidak tampak 3ias3tal, S: 37 ºc. - B3 (Brain) Kesadaran compos mentis, bayi banyak tertidur, bangun bila lapar, bayi berespon pada rangsangan nyeri, tidak ada kelainan di kepala, infus terpasang di kepala, pupil bereaksi terhadap cahaya, gerakan bayi aktif, rooting reflek kuat. - B4 (Bladder) Kebersihan genetalia bersih, tidak ada secret, warna urine kuning jernih.

-

B5 (Bowel) Bayi min perspen 4 x 20cc dan 4 x 25cc hisapan kuat, tapi bila netek ibu bayi rewel dan bingung, tidak segera menghisap, stoma terpasang colostomy bag 4ias4ta feces berwarna kuning dengan konsistensi lembek 4ias4ta air. 4ias4taltic 5-6x/m. BBL 2800gram, BBS 2880gram, sucing reflek hisapan kuat, mulut tidak terdapat labioskizis / palatoskizis, palatum utuh, lubang anus tidak ada - B6 (Bone) Pergerakan sendi bebas, warna kulit sedikit pucat, tali pusat sudah puput, targor kulit baik, tidak ada edema reflek moro saat dikejutkan bayi mengangkat kaki dan tangan secara fleksi dan kuat. d. Alat Genetalia Laki-laki, testis sudah turun ke skrotum, rugae jelas. 11. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 19-2-2017 Leucosit : 10. 240 HB : 13,2 g/dL PVC : 36,1 Trombosit : 69000103 µl CRP :6 Albumin : 3,6 Natrium : 130 Kalium : 3,8 Clorid : 94 Calsium : 9,4 Phospor : 1,9 Tanggal 21-2-2017 Leucosit : 10. 930 HB : 12 g/dL PVC : 32,4 Trombosit : 276.000 103 µl CRP : 15,2 Albumin : Natrium : 134 Kalium : 4,2 Clorid : 96 Calsium : 8,7 Phospor : 1,7 12. Penatalaksanaan Inf : 1. D12% 150cc

2. 3. 4. 5.

A. Aminostril 6% 100cc Nacl 15% : 5ml Mgso4 20% : 1,5ml Ca Glukonas 10% : 3ml

Injeksi: 1. Ampicilin 145 mg tiap 12 jam 2. Gentamicin 14,5mg tiap 24 jam 3. Pepti 2r 4 x 20cc lanjut 4 x 25cc

II. Analisa Data No 1.

Data Etiologi S: Ibu mengatakan bingung MAR dan cemas karena bayinya tidak mau menyusu, Pra pembedahan Sigmoidektomi apabila disusui bayi rewel. Ibu mengatakan ASInya Puasa Lama keluar sedikit. O: Bayi tidak kenal I Ibu - Bayi tampak rewel bila Bingung putting produksi ASI disusui ibu - Minum perspen hisapan kuat Ketidakefektifan pemberian ASI - Minum perspen 25cc habis - Menghisap tidak kontinyu 2. S: MAR O: Sigmoidectomy - Terdapat stoma - Ada feces di stoma BAB lewat stoma - Stoma dibersihkan 2x sehari Kulit sering kontak dengan - Terpasang colostomy bag feces - S: 37ºc - Warna sedikit kemerahan Resiko gangguan integritas dikulit sekitar stoma kulit 3. S: MAR - Ibu mengatakan masih Sigmoidektomi bingung cara perawatan bayi dirumah BAB lewat stoma - Ibu mengatakan tidak tahu cara perawatan stoma Terpasang colostomy bag O: - Ibu tampak cemas - Terpasang colostomy bag Kurangnya pengetahuan - Terdapat stoma tentang perawatan stoma - Ibu sering menanyakan tentang cara perawatan di rumah - ibu tampak masih kurang percaya diri saat menyentuh dan marawat stoma

Masalah Ketidakefektifan pemberian ASI

Resiko gangguan integritas kulit

Cemas

III. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan puasa lama yang ditandai dengan ibu mengatakan anaknya tidak mau menyusui, bayi saat menyusu rewel, minum perspen, hisapan kuat, bayi tidak kontinyu saat menyusu pada ibu. 2. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kulit sering kontak dengan feces yang ditandai dengan tampak kemerahan dikulit sekitar stoma, terpasang colostomy bag, tampak ada feces di kantong stoma dan S: 37ºc. 3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan orangtua tentang perawatan stoma yang ditandai dengan ibu mengatakan masih bingung cara perawatan bayi di rumah dan tidak tahu cara perawatan stoma, ibu sering menanyakan tentang cara perawatan stoma.

IV. Nursing Care Plane Tanggal 21-2-2017

Dx. Kep I Ketidakefektifan pemberian ASI

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan pemberian ASI menjadi efektif dengan kriteria hasil: - Bayi tidak rewel saat menyusu - Produksi ASI meningkat - Bayi merasa nyaman saat menyusu - Bayi 8ias menyusu dengan kontinyu

Intervensi 1. Bina hubungan percaya dengan ibu

2. 3.

4. 5.

6. 7.

8. 21-2-2017

II Resiko gangguan integritas kulit

Selama bayi dengan stoma tidak terjadi gangguan kerusakan integritas kulit dengan kriteria hasil: - Tidak ada warna kemerahan disekitar stoma - Tidak ada tanda-tanda infeksi

1. 2. 3.

4.

Rasional saling 1. Dengan saling percaya ibu 8ias nyaman mengungkapkan perasaannya kepada petugas Kaji tingkat keefektifan 2. Mengetahui penyebab bayi menyusui tidak mau menyusu Jelaskan pada ibu tentang 3. Ibu lebih memahami halhal-hal yang mendukung hal yang mendukung keberhasilan menyusui menyusi Jelakan dan demonstrasikan 4. Dengan cara menyusui cara menyusui yang benar yang benar, menyusui Lakukan relaktasi dengan menjadi efektif memancing memberikan 5. Meningkatkan reflek saat tetesan pasi saat menyusu menyusu Ajarkan ibu cara pijat 6. Pijat oxytoxin dapat oxytoxin memperlancar ASI Anjurkan pada ibu untuk 7. Bayi dapat segera menyusu meneteki di jam-jam minum bayi Anjurkan ibu untuk makan- 8. Makanan bergizi makanan yang bergizi meningkatkan produksi ASI Kaji tanda-tanda vital tiap 3 1. Mengetahui sedini mungkin jam perkembangan pasien Kaji status stoma 2. Mengetahui sedini mungkin perubahan stoma Cuci tangan sebelum dan 3. Cuci tangan dapat memutus sesudah memegang pasien mata rantai kuman 4. Kontak feces dan kulit yang Segera buang feces jika 2/3 lama dapat meningkatkan bagian dari kantong iritasi kulit 5. Mencegah iritasi kulit

5. Bersihkan permukaan kulit dan keringkan segera sebelum diganti colostomy bag

21-2-2017

III Cemas

6. Seka bayi 2x sehari 6. Menjaga kebersihan kulit 7. Kolaborasi dengan dokter 7. Mencegah infeksi Sp.A untuk pencegahan infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan saling 1. Dengan saling percaya ibu keperawatan percaya dengan keluarga merasa nyaman dan 3x24jam diharapkan kooperatif dengan tindakan pengetahuan keluarga yang akan dilakukan meningkat dengan kriteria 2. Jelaskan peralatan yang akan 2. Untuk memudahkan alathasil: digunakan alat apa yang digunakan dalam perawatan - Keluarga mengerti cara sigmoidektomi secara perawatan stoma mandiri dirumah - Ibu bisa mendemostrasikan cara 3. Jelaskan dan demonstrasikan 3. Dengan menjelaskan dan perawatan stoma tahp demi mendemostrasikan pemasangan stoma tahap perawatan stoma akan - Ibu tidak menanyakan memudahkan keluarga klien lagi tentang perawatan melakukan perawatan stoma stoma selanjutnya secara - Ibu tampak percaya diri mandiri saat mengganti atau 4. Jelaskan tanda-tanda iritasi 4. Keluarga dapat membersihkan stoma pada stoma mengantisipasi apabila bag ditemukan kelainan ataupun iritasi pada stoma 5. Jelaskan cara mencegah agar 5. Agar keluarga bisa stoma tidak terjadi iritasi mencegah terjadinya iritasi 6. Jelaskan tentang pentingnya 6. ASI adalah nutrisi utama nutrisi utama ASI untuk untuk bayi peningkatan kesembuhan bayi

V. Implementasi Tanggal / jam 21-2-2017 12.00

14.00

14.30

No. Dx II

-

II

-

II

-

I,II

-

III

-

III

-

III

-

II,III

-

-

15.00

17.00

I

-

I

-

I

-

I

-

II

-

Implementasi Mencuci tangan sebelum berhubungan dengan pasien Mengobservasi TTV dengan hasil; N: 138x/m, RR: 40x/m, S: 36,8ºc Menyeka bayi dengan menggunakan air hangat Membina hubungan saling percaya dengan ibu dengan cara memperkenalkan diri Menjelaskan pada ibu tentang peralatan yang digunakan untuk membersihkan bagian kolostomi yaitu sarung tangan, tempat sampah, air, kassa steril, PZ Menjelaskan dan mendemostrasikan cara membersihkan dan mengganti kantong stoma, ibu bisa mengerti dan mau belajar Menjelaskan tanda-tanda iritasi pada stoma yaitu ada kemerahan disekitar stoma terdapat bintik-bintik merah atau lecet sekitar stoma Menjelaskan cara mencegah iritasi stoma dengan cara setelah dibersihkan dikeringkan kulit sekitar stoma Menganjurkan dan mengajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi Menjelaskan pada ibu tentang halhal yang mendukung keberhasilan menyusui antara lain, ibu tidak stress, harus rileks, makan-makanan yang bergizi Menjelaskan dan mengajari ibu cara menyusui yang benar dengan cara bayi ditopang dan bayi harus mengatup seluruh aerola mamae Melakukan teknik relaksasi dengan sedikit meneteskan susu bantu saat bayi menyusu, dan bayi dapat menyusu dengan kuat Mengajarkan pada ibu tentang pijat oxytoxin dan mengajarkan untuk sering melakukan pijat oxytoxin oleh suami Melakukan advis dokter dalam

TTD

-

18.00

Tanggal/jam 22-2-2017

09.00

No. Dx II

-

II

-

12.00

-

-

14.30

15.00

-

18.00

Tanggal/jam 23-2-2017

09.00

No. Dx II

-

II

-

pemberian terapi injeksi gentamicin 14,5mg via syring pump Mengobservasi TTV dengan hasil; N: 146x/m RR: 46x/m S: 37,4ºc Implementasi Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan atau menyentuh pasien Mengobservasi TTV pada bayi dengan hasil; RR: 46x/m N: 146x/m S:36,7ºc Melaksanakan advis dokter dalam pemberian injeksi ampicilin 145mg via syring pump Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dengan dipancing ditetesi PASI, dan bayi bisa menyusui dengan kuat Menganjurkan ibu makan-makanan bergizi Menganjurkan untuk memerah ASI Menyeka bayi dengan air hangat Menganjurkan dan mengajari ibu cara perawatan stoma Mengobservasi TTV dan hasil; N: 140x/mnt RR: 36 x/mnt S: 37,2 ºc Menganjurkan dan mendampingi ibu saat menyusui Melakukan teknik relaksasi saat menyusui dengan menetesi susu saat menyusui Melaksanakan advise dari dokter dalam pemberian injeksi gentamicin 14,5mg via syring pump Mengobservasi TTV dengan hasil; RR: 52x/m N: 136x/m S: 37,5ºc

TTD

Implementasi Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan atau menyentuh pasien Mengobservasi TTV pada bayi dengan hasil; RR: 40x/m N: 150x/m S:37,0ºc Melaksanakan advis dokter dalam pemberian injeksi ampicilin 145mg via syring pump

TTD

12.00

-

14.30

-

15.00

-

18.00

Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dengan dipancing ditetesi PASI, dan bayi bisa menyusui dengan kuat Menganjurkan ibu makan-makanan bergizi Menganjurkan untuk memerah ASI Menyeka bayi dengan air hangat Menganjurkan dan mengajari ibu cara perawatan stoma Mengobservasi TTV dan hasil; N:142x/mnt, RR: 42x/mnt S: 36,7 ºc Menganjurkan dan mendampingi ibu saat menyusui Melakukan teknik relaksasi saat menyusui dengan menetesi susu saat menyusui Melaksanakan advise dari dokter dalam pemberian injeksi gentamicin 14,5mg via syring pump Mengobservasi TTV dengan hasil; RR: 50x/mnt, N: 146x/m S: 37,1ºc

VI . Evaluasi dan Catatan Perkembangan Tanggal 22 - 2 – 2017

Dx. Kep DX I

DX II

SOAP Tandatangan/nama S : ibu mengatakan bayinya sudah menyusu tapi kadang – kadang masih rewel dan apabila dipancing dengan ditetesi menyusunya jadi kuat O: - Bayi menyusu pada ibu - Bayi masih rewel saat menyusu - Asi perah ± 30 – 40cc A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7 & 8 S: O: -

Suhu 37º c RR 40 x/mt N 148 x / mt Tidak ada warna kemerahan di sekitar stoma

A: Masalah tidak terjadi P : Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5 & 6 DX III

Tanggal 23 – 2 – 2017

Dx. Kep DX I

S: ibu mengatakan sudah bisa cara mengganti dan membersihkan colostomy bag O: - Ibu bisa melakukan penggantian colostomy bag - Ibu bisa membersihkan colostomy bag - Ibu bisa merawat stoma - rencana besok KRS A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi 2,3,4,5 & 6

SOAP Tandatangan/nama S : Ibu mengatakan bayinya sudah menyusui dengan kuat tapi kadang masih sedikit rewel O: - Bayi bisa menyusui pada ibunya - Asi peras ± 60cc Bayi bisa menyusui dengan kontinyu A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjt Intervensi = 2,3,4,5,6,7 & 8 II

S: O: -

S : 37.2 ºc N : 146 x / mt RR : 46 x / mnt Tidak ada kemerahan di sekitar stoma A : Masalah tidak terjadi P : Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5 & 6 III

S: -

Ibu mengatakan sudah bisa cara mengganti dan membersihkan colostomy bag Ibu mengatakan kata dokter besok boleh pulang

O: -

Ibu bisa melakukan pembersihan dan penggantian colostomy bag, - ibu bisa merawat stoma - Rencana KRS besok A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi 2,3,4,5 & 6

Tanggal 24 – 2 – 2017

Dx. Kep DX I

II

SOAP Tandatangan/nama S : Ibu mengatakan bayinya sudah menyusui dengan kuat dan tidak rewel lagi bila menyusu O: - Bayi bisa menyusui pada ibunya - Asi peras ± 60cc - Bayi bisa menyusui dengan kontinyu - bayi tampak tenang A : Masalah teratasi sebagian P : Bayi KRS hentikan intervensi S: O: -

S N

: 37.1ºc : 140 x / mnt

-

RR : 42x / mnt Tidak ada kemerahan di sekitar stoma A : Masalah tidak terjadi P : Bayi KRS hentikan intervensi

III

S: -

Ibu mengatakan sudah bisa cara mengganti dan membersihkan colostomy bag Ibu mengatakan sangat senang saat ini bisa pulang

O: -

ibu bisa melakukan pembersihan dan penggantian colostomy bag - ibu tampak percaya diri saat merawat bayinya - bayi KRS pk 14.00 A : Masalah teratasi P : Bayi KRS hentikan intervensi