Askep Ayuk Margono Fixii.docx

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN PERI ANESTESI

A. Pengkajian Hari/tanggal

: Rabu, 19 Desember 2018

Jam

: 11.45 WIB

Tempat

: IBS RSUD Prof Dr.Margono Soekarjo

Metode dokumen

: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi

Sumber data

: Klien, tim kesehatan, status kesehatan klien

Oleh

: Ayuningtyas Dian Utami

Rencana tindakan

: Laparatomy

Identitas Pasien : Nama

: Ny.S

Umur

: 68 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Purbalingga

Pendidikan

: SMP

Diagnosa medis

: Tumor Pancreas

Berat Badan

: 45 kg

Tinggi Badan

: 155 cm

No. Rekam Medis

: 020788XX

TAHAP PRE ANESTESI

1. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan merasa nyeri : P : Nyeri pada seluruh bagian abdomen Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Seluruh bagian abdomen S : Skala nyeri 5 T : Hilang timbul b. Riwayat Penyakit Sekarang Klien dibawa ke RSUD Prof Dr. Margono karena mengeluhkan nyeri dan juga begah di seluruh bagian abdomen. Klien mengatakan bahwa klien sudah seminggu tidak bisa BAB dan baru bisa BAB sedikit setelah diberikan obat dulcolax supositoria 10 mg. Setelah diberikan obat suppositoria klien dapat BAB namun hanya keluar sedikit cair dan berwarna kuning kecoklatan. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan dirinya belum penah menderita sakit yang membuat dirinya di rawat di Rumah Sakit. Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi. d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami penyakit serupa dengan klien. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular dan keturunan seperti TBC, asma, diabetes mellitus, dll.

2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : Baik b. Kesadaran

: Compos mentis (E4,V5,M6)

c. AMPLE Alergi

: Tidak ada

Medication

: Amlodipine 5 mg p.o

Post illness

:-

Last meal

: pukul 04.00 WIB

Environment

:-

d. Tanda Vital : TD

: 144/102 mmHg;

N

: 92 x/mnt;

RR

: 21 x/mnt

e. Pemeriksaan Fisik  Kepala

: bentuk kepala mechochepal, kulit kepala nampak

bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan  Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil

isokor 3/3  Telinga

:bentuk simestris, tidak ada gangguan fungsi

pendengaran tidak ada nyeri tekan  Hidung

:Simetris, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan

 Mulut

: mulut klien bersih, tidak ada gigi palsu, gigi kotor,

mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis, skore mallampati grade 1  Leher

: tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada

pembengkakan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan  Kulit

: kering , tidak ada lesi, tidak ada bekas luka, turgor

kulit tidak elastis  Dada

1) Paru-paru Inspeksi

: tidak ada retraksi dada, pergerakan dada kanan

dan kiri sama, tidak ada lesi Palpasi

: ekspansi dada maksimal, tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: suara dull pada ICS ke1-3 dada sebelah kiri , serta

ICS 1- 4 pada dada kanan. Suara sonor pada ICS ke 4-6 dada kiri dan ICS 5-6 dada kanan Auskultasi : suara nafas vesikuler 2) Jantung Inspeksi

: simetris, tidak tampak kardiomegali

Palpasi

: tidak ada pergeseran ictus cordis, ictus cordis teraba sama kanan dan kiri

Perkusi

: tidak ada pelebaran batas jantung, suara redup

Auskultasi : suara jantung S1, S2, regular tidak ada suara tambahan  Abdomen Inspeksi

: ada distensi abdomen

Auskultasi

: bising usus 3x/menit

Perkusi

: kuadran 1 dan 3 tympani sedangkan kuadran 2 dan

Palpasi

: terdapat nyeri tekan pada kuadran 2, kuadran 2 dan

4 dull

4 teraba keras  Genitalia

: terpasang kateter nomor 16 sejak tanggal 17

Desember 2018, jenis kelamin perempuan 

Ekstremitas 1) Atas

Inspeksi

: terpasang infus RL 20 tpm pada tangan sebelah

kiri, tidak ada edema, tidak ada kelainan jari Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

2) Bawah Inspeksi

: tidak ada edema, tidak terdapat bekas luka

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

3. Pemeriksaan psikologis Pasien mengatakan sedikit cemas, pasien belum pernah menjalani pembedahan sebelumnya. 4. Kebutuhan Cairan a. Monitoring cairan Kebutuhan cairan pasien selama operasi yang harus terpenuhi 1) Rumus maintenance (M): 2cc x kgBB 2 ml x 45kg = 90 ml 2) Rumus pengganti puasa (PP): Lama puasa (jam) x maintenance 8 jam x 90 ml = 720 ml 3) Rumus stress operasi (SO): Jenis operasi (b/s/k) x BB 8 x 90ml = 720 ml

b. Prinsip pemberian cairan durante operasi (Jam I-IV) 1)

Jam I : M + ½ PP + SO = 90 ml + 360 ml + 720 ml = 1170 ml

2)

Jam II dan III : M + ¼ PP + SO = 90 ml + 180 ml+ 720 ml= 990

ml 3)

Jam IV : M + SO = 90 ml + 720 ml = 810 ml

5. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Darah Lengkap 17 Desember 2018 Hemoglobin

10.6

g/dL

Leukosit

7600

/uL

Hematokrit

35

Eritrosit

5.1

%

575.000

/uL

Trombosit

11.7-15.5 3600-11000 35-47 3.8-5.2 150.000440.000

MCV

70.1

fL

80-100

MCH

21.0

Pg

26-34

MCHC

22.3.

%

32-36

Hitung Jenis Basofil

0.4

%

0-1

Eosinofil

1.8

%

2-4

Limfosit

23.6

%

25-40

Monosit

10.5

%

2-8

g/dL

3,40-5.00

Kimia Klinik Albumin

2.40 Kimia

14 Desember 2018 Hati Bilirubin Total

0.44

mg/dL

<1.0

Bilirubin Direk

0.13

mg/dL

<0.2

Ginjal Creatinin

0.7

mg/dL

0.6-1.4

Asam Urat

4.3

mg/dL

2.4-5.7

Kimia 13 Desember 2018 Hati

SGPT

8

U/L

<31

Hematologi 19 Desember 2018 PT

11.3

detik

9.9-11.8

APTT

37.4

detik

26.4-37.5

g/dL

3.40-5.00

Kimia Klinik Albumin

2.37

b. Hasil Pemeriksaan EKG 18 Desember 2018 Sinus Tachycardi c. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen 13 Desember 2018  Hepar

: Bentuk ukuran echoparenkim baik, tak tampak nodul,

vena hepatica dan vena porta baik.  VF

:Sonolusen,dbn

 Lien

: Bentuk ukuran echoparenkim normal.

 Pancreas : Tampak lesi hypoechoic, kurang homogen pada proyeksi Caput Pancreas, ukuran (5,91x5,95x6,05) cm,DD :  Tumor pada Caput Pancreas  Tumor para Aorta  Lymphonodi para Aorta  Ren Kanan

: SPC tak melebar, tak tampak batu, echoparenkim

normal,  Ren Kiri : SPC tak melebar, tak tampak batu, echoparenkim normal,  VU

:Dinding tak menebal, tak tampak batu

 Udara Gaster Prominent, dinding sebagian tampak menebal, DD :  Udema Gaster/ Gastritis Akut  Gastritis Akut  Udara usus prominent di abdomen atas dan bawah , DD : Gangguan defekasi.  Kesimpulan: 1. Udara Gaster Prominent, dinding sebagian tampak menebal, DD :

 Udema Gaster/ Gastritis Akut  Gastritis Akut 2. Udara usus prominent di abdomen atas dan bawah , DD : Gangguan defekasi. 3. Tampak lesi hypoechoic, kurang homogen pada proyeksi Caput Pancreas, ukuran (5,91x5,95x6,05) cm,DD :  Tumor pada Caput Pancreas  Tumor para Aorta  Lymphonodi para Aorta 4. Hepar, VF, Lien, Ren Kanan-kiri , dan VU baik  Saran : CT scan abdomen

6. Kesimpulan : Status Fisik ASA 2 7. Rencana Anestesi General anestesi dengan ETT a. Persiapan pasien 1)

Mengecek kelengkapan status pasien

2)

Mengklarifikasi pasien puasa dari jam berapa

3)

Memposisikan pasien

4)

Mengecek TTV

5)

Mengklarifikasi riwayat asma, DM, HT dan alergi

b. Pesiapan mesin 1)

Mengecek sumber gas apakah sudah terpasang dan tidak ada

kebocoran 2)

Mengecek isi volatil agent

3)

Mengecek kondisi absorben

4)

Mengecek apakah ada kebocoan mesin

c. Persiapan alat : 1)

S (Scope)

: Laryngoscope dan stesoscope

2)

T (Tube)

: ETT No 7

3)

A (Aiway)

: OPA

4)

T (Tape)

: Plester ± 20 cm 2 lembar

5)

I (Introducer) : Mandring dan stilet

6)

C (Conector)

7)

S (Suction)

: Kanul dan selang suction

d. Persiapan obat 1)

Induksi : Propofol 100 mg

2)

Analgetik : Fentanyl 100 mcg

3)

Pelumpuh otot : Recuronium 35 mg

4) Pre medikasi : Ondansetron 40 mg 5) Emegency : a) Epinefrin 25 mg b) Dexametasone 4 mg c) Atropin 1mg d) Ephidrine 50 mg

TAHAP INTRA ANESTESI

1.

Jenis Pembedahan : Laparatomi

2.

Jenis Anestesi

: General anestesi

3.

Teknik Anestesi

: Intubasi (ETT Oral)

4.

Ukuran ETT

: ETT Non kingking No. 7

5.

Laringioskop

:Manchintosh

6.

Mulai Anestesi

: Pukul 12.15 WIB

7.

Mulai Operasi

: Pukul 12.30 WIB

8.

Posisi

: Supinasi

9.

Premedikasi

: Fentanyl 100 mcg/IV

10. Induksi

: Propofol 100 mg/IV

11. Pelumpuh otot

: Recuronium 35 mg

12. Medikasi tambahan : a. Ondansentron 4 mg b. Asam Traneksamat 500 mg c. Vit K 2mg 13. Maintanance

: Sevoflurane 2 vol%, N20:O2 50:50 (2 lt : 2 lt)

14. Respirasi

: kontrol

15. Cairan Durante Operasi : RL 500 ml, Asering 500 ml, Terastach 500 ml 16. Urin output

: 100 ml

17. Pemantauan Tekanan Darah dan HR (terlampir) 18. Selesai operasi

: 13.50 WIB

19. Selesai anestesi

: 14. 00 WIB

20. Pemantauan di IBS JAM

TD

N

SPO2

RR

12.15

120/70

96

100%

14

12.30

116/69

97

100%

16

JAM

TD

N

SPO2

RR

12.45

115/72

96

100%

18

13.00

118/68

98

100%

18

13.15

128/68

97

100%

18

13.30

117/67

96

100%

18

13.45

118/68

98

100%

18

14.00

120/69

97

100%

18

TAHAP POST ANESTESI

1. Pasien masuk ruang ICU pukul 14.15 WIB 2. Kesadaran koma (E1M 1V1) 3. Observasi tanda- tanda vital (terlampir) 4. Mual (-), muntah (-), pusing (-), Nyeri (-) 5. Jalan nafas per oral, nafas dibantu terapi, SpO2 100% 6. Suara nafas tambahan ronkhi 7. Posisi pasien pasca anestesi: supinasi 8. Perdarahan 200 cc Penilaian Aldrete Skore No

Kriteria

1

Aktivitas motorik : Mampu

Skor

Hasil

2

menggerakkan

0

empat ekstremitas

Mampu

1

menggerakkan dua ekstremitas

Tidak mampu

0

menggerakkan ekstremitas 2

Respirasi : Mampu napas

2

dalam, batuk dan

1

tangis kuat 1 Sesak atau

pernapasan terbatas 0 Henti napas 3

Tekana darah : Berubah sampai

2

20% dari prabedah

Berubah 20%-50%

2

1

dari prabedah

Berubah > 50%

0

dari prabedah 4

Kesadaran : Sadar baik dan

2

0

orientasi baik

Sadar setelah

1

dipanggil 0 Tak ada tanggapan terhadap rangsangan 5

Warna kulit :

1

Kemerahan

2

Pucat agak suram

1

Sianosis

0 Total

4

Pemantauan di ICU Pasien di ICU dilakukan pemantauan tanda vital dan pengawasan post operasi apakah ada tanda-tanda perdarahan, perubahan hemodinamik akibat operasi dan anestesi, keluhan pasien post operasi. JAM

TD

N

SPO2

RR

14.15

120/68

96

100%

14

14.30

122/75

97

100%

16

14.45

120/78

96

100%

16

B. Analisa Data No.

Tgl/Jam

Data

1.

19/12/18

Pre Anestesi

11.45

S : Pasien mengatakan

pengetahuan

WIB

belum

masalah

tahu

Masalah Cemas

Etiologi Kurang

tentang

proses/akibat anestesi

pembiusan/

O:

operasi -

Pasien

tampak

gelisah -

Pasien

tampak

takut 2.

19/12/18

Intra Anestesi

Pola

nafas Disfungsi

12.45

S:-

tidak efektif

WIB

O:

neuromuskular dampak

-

penurunan

sekunder obat

ventilasi

pelumpuh otot

-

RR : 18 x/menit

pernapasan/

-

terpasang ETT

obat

-

pasien

anestesi.

di

general

berikan muscle relaxan Rocuronium 35 mg 3.

19/12/18

S:-

Resiko

Vasodilatasi

12.50

O:

gangguan

pembuluh

WIB

-

N : 96x/menit

keseimbangan darah dampak

-

RR : 18 x/menit

cairan

-

akral dingin

elektrolit

-

bibir tampak

dan obat anestesi

kering 4.

18/12/18

Post Anestesi

Bersihan

Mukus

14.00

S:-

jalan nafas

banyak,

WIB

O:

tidak efektif

sekresi

-

nafas spontan

tertahan efek

-

terdengar suara

dari obat

ronchi.

general anestesi

C. Diagnosa Keperawatan 1. Cemas b.d kurang pengetahuan masalah pembiusan/ operasi ditandai dengan pasien tampak gelisah, pasien tampak takut, pasien mengatakan belum tahu tentang proses/akibat anestesi 2. Pola nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler dampak sekunder obat pelumpuh otot pernapasan/ obat general anestesi di tandai dengan penurunan ventilasi, RR : 18 x/menit, terpasang ETT, pasien di berikan muscle relaxan Rocuronium 35 mg 3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d vasodilatasi pembuluh darah dampak obat anestesi di tandai dengan N: 96x/menit, RR: 18x/menit, akral dingin, bibir tampak kering.

4. Bersihan napas tidak efektif b..d mukus banyak tertahan efek dari obat general anestesi di tandai dengan napas spontan, terdengar suara ronchi.

D. Rencana dan Implementasi Keperawatan

No. 1.

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan cemas

Pre Anestesi

Cemas b/d kurang berkurang/hilang dengan kriteria hasil: 

pengetahuan masalah pembiusan/

2.

Pasien

menyatakan

siap

Pola

nafas

Orientasikan

dengan

tim

Jelaskan jenis prosedur tindakan anestesi yang akan dilakukan



Pasien mengkomunikasikan perasaan

Beri dorongan pasien untuk mengungkapkan perasaan

negatif secara tepat



Dampingi pasien untuk mengurangi cemas



Pasien tampak tenang dan kooperatif



Ajarkan teknik relaksasi



TTV normal



Kolaborasi untuk pemberian obat penenang



Bersihkan

tidak pola napas pasien menjadi efektif atau normal

efektif b/d disfungsi di tandai dengan:

sekret

pada

nafas:hidung,oral,trachea (ETT) 

Jaga jalan nafas

neuromuskuler



Frekuensi nafas normal



Pasang peralatan oksigen

dampak



Irama nafas sesuai yang diharapkan



Beri suplai oksigen 2-3 l/mnt

sekunder

anestesi/kamar

operasi

dilakukan

Setelah selesai tindakan anestesi/ pembiusan

Intra Anestesi

 

pembiusan 

Kaji tingkat kecemasan

Pasien menyatakan tahu tentang proses kerja obat anestesi/pembiusan



operasi



jalan

obat pelumpuh otot pernapasan/



obat

general anestesi.



Bernafas mudah, tidak didapatkan nafas



Monitor aliran oksigen

pendek



Monitor ritme, irama, kedalaman dan usaha

Auskultasi

vokal

sesuai

yang 

Monitor pola nafas tachipnea,apnea



Monitor tanda hipoventilasi

keperawatan



Kaji tingkat kekurangan volume cairan.

keseimbangan cairan dalam ruangan intrasel



Kolaborasi untuk pemberian cairan dan

diharapkan

3.

Resiko

gangguan Setelah

keseimbangan

respirasi

dilakukan

asuhan

cairan dan elektrolit dan ekstrasel tubuh tercukupi dengan kriteria b/d

elektrolit. 

vasodilatasi hasil:

Monitor masukan dan keluaran cairan dan



Akral kulit hangat



Haemodinamik normal



Monitor haemodinamik.



Masukan cairan dan keluaran cairan



Monitor perdarahan.

Setelah pasien sadar dari efek anestesi umum



Atur posisi pasien

Bersihan napas tidak bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria



Pantau tanda-tanda ketidakefektifan dan pola

pembuluh

darah

obat anestesi

elektrolit.

seimbang 4.

Post Anestesi

efektif b/d mukus hasil : banyak tertahan efek dari

obat

general



nafas Pola

nafas

normal:

kedalaman, dan irama

frekuensi



Pantau respirasi dan status oksigin



Buka jalan nafas

anestesi



Suara napas bersih



Bersihkan sekresi



Tidak sianosis



Auskultasi suara nafas

E. Implementasi dan Evaluasi Tanggal,

Diagnosa

Implementasi

Evalusi

waktu 19/12/2018

Pre Anestesi

11.55 WIB

Cemas

b.d

 kurang

pengetahuan masalah

Mengorientasikan

dengan

tim S

pembiusan/operasi

Menjelaskan tindakan

yang

akan A : Cemas teratasi P : Monitor TTV

dilakukan 

Memberi dorongan pasien untuk mengungkapkan perasaan



Mendampingi

pasien

untuk

mengurangi cemas 

Mengajarkan nafas dalam

mengatakan

siap

prosedur O : Pasien tampak lebih tenang

jenis

anestesi

Pasien

pembiusan

anestesi/kamar operasi 

:

teknik

relaksasi

dilakukan



Menjaga jalan nafas

S:-

tidak



Memasang peralatan oksigen

O:

efektif b.d disfungsi



Memberikan suplai oksigen 2



Pola nafas efektif

lt/mnt



TD : 116/69 mmHg



RR : 16 x/menit



N : 97x/menit

19/12/2018

Intra Anestesi

12.30 WIB

Pola

nafas

neuromuskuler dampak sekunder obat



Memonitor aliran oksigen

pelumpuh

otot



Memonitor

pernapasan/

obat

general anestesi.



19/12/2018

Resiko

13.00 WIB

keseimbangan cairan dan

gangguan

elektrolit

b.d



irama,

kedalaman dan usaha respirasi

A : Pola nafas tidak efektif teratasi

Memonitor pola nafas

P: 

jaga jalan napas



monitor pola nafas



monitor oksigenasi

Berkolaborasi untuk pemberian



akral dingin

cairan dan elektrolit.



cairan masuk : RL 500 ml, Asering 500

Mengkaji

tingkat

kekurangan S : -

volume cairan. 

vasodilatasi pembuluh darah obat anestesi

ritme,



ml, Terastach 500

Memonitor masukan dan keluaran cairan dan elektrolit.



O:

Memonitor haemodinamik.



cairan keluar : perdarahan : 200ml



urin output : 100ml

Memonitor perdarahan 

RR : 18x/menit



TD : 118/68 mmHg



N : 98x/menit

A:

Resiko

gangguan

keseimbangan

dan

elektrolit teratasi sebagian. P: 

Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit.



Monitor masukan dan keluaran cairan dan elektrolit.



Monitor haemodinamik



suara nafas bersih



jalan nafas efektif.

oksigen



nafas spontan

Buka jalan nafas



tidak terjadi sianosis

19/12/2018

Post Anestesi



Atur posisi pasien

14.15 WIB

Bersihan napas tidak



Pantau

efektif

b.dmukus

banyak tertahan efek dari

obat

anestesi

S:-

tanda-tanda

ketidak O :

efektifan dan pola nafas 

general 

Pantau

respirasi

dan

status



Bersihkan sekresi



TD : 120/68 mmHg



Auskultasi suara nafas



N : 96x/menit



RR : 14x/menit

A : Bersihan nafas tidak efektif teratasi P : Lanjut monitor secara intensif di ruang ICU.