Askep Aul Sufi.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D G3P2A0 DENGAN POSTPARTUS SPONTAN DI RUANG BERSALIN RSUD WATES KULON PROGO YOGYAKARTA Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas‘Aisyiyah Yogyakarta Stase Keperawatan Maternitas

Disusun oleh: Aulia Kentri Fazareni

1810206012

Nur Sufiati

1810206014

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA 2019

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D G3P2A0 DENGAN POSTPARTUS SPONTAN DI RUANG BERSALIN RSUD WATES KULON PROGO YOGYAKARTA Telah memenuhi persyaratan dan disetujui Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Melengkapi Tugas Profesi Ners Pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

Telah disetujui oleh Pembimbing Pada tanggal:

----------------------

Pembimbing

Dwi Sri Handayani, M.Kep

Preceptor / Clinical Instruktur

(Rini)

Pengertian: masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas (puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu.Postpartum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2010).

MIND MAP

Komplikasi 1. 2. 3. 4. 5.

perdarahan trauma jalan lahir penyakit darah infeksi post partum blues

Etiologi: -

Teori penurunan hormone Teori placenta menjadi tua Teori distensi rahim Teori iritasi mekanik Induksi partus

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan umum 2. Urine lengkap 3. ultrasonografi

POSTPARTUS SPONTAN

Tanda dan gejala: Perubahan fisik - Involusi uterus - Kontraksi uterus - After pain - Endometrium - Ovarium - Lochia - Serviks dan vagina - Perubahan pada dinding abdomen - Perubahan pada sistem kardiovaskuler - Perubahan sistem urinaria - Perubahan sistem gastrointestina - Perubahan pada mammae - Laktasi - Temperatur - Nadi - Tekanan darah dan hormon

Penatalaksanaan Medis 1. Observasi ketat 2 jam post partum 2. Observasi 6-8 jam persalinan: istirahat, miring kanan dan kiri 3. Hari ke 1-2 : memberikan KIE mengenai kebersihan diri, cara menyusui yang benar 4. Hari ke 2 : latihan duduk 5. Hari ke 3 : latihan berdiri dan jalan d.

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN POST PARTUM SPONTAN

A. PENGERTIAN Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas (puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu.Postpartum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2010).Partus di anggap spontan atau normal jika wanita berada dalam masa aterm, tidak terjadi komplikasi, terdapat satu janin presentasi puncak kepala dan persalinana selesai dalam 24 jam . B. ETIOLOGI Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011) a. Teori penurunan hormone 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun. b. Teori placenta menjadi tua Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim. c. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta. d. Teori iritasi mekanik Servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. e. Induksi partus Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

C. TANDA DAN GEJALA a. Perubahan fisik 1. Involusi uterus Adalah proses kembalinya alat kandungan uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil.

Setelah plasenta lahir, uterus

merupakan alat yang keras, karena kontraksi ini menyebabkan rasa nyeri/mules-mules yang disebut after pain post partum terjadi pada hari ke – 2-3 hari. 2. Kontraksi uterus Intensistas kontraksi uterus meningkat setelah melahirkan berguna untuk mengurangi volume cairan intra uteri. Setelah 1 – 2 jam post partum, kontraksi menurun stabil berurutan, kontraksi uterus menjepit pembuluh darah pada uteri sehingga perdarahan setelah plasenta lahir dapat berhenti. 3. After pain Terjadi karena pengaruh kontraksi uterus, normal sampai hari ke -3.

After pain

meningkat karena adanya sisa plasenta pada cavum uteri, dan gumpalan darah (stoll cell) dalam cavum uteri . 4. Endometrium Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada stratum spunglosum, bagian atas setelah 2 – 3 hari tampak bahwa lapisan atas dari stratum sponglosum yang tinggal menjadi nekrosis keluar dari lochia. Epitelisasi endometrium siap dalam 10 hari, dan setelah 8 minggu endometrium tumbuh kembali. Epitelisasi tempat plasenta + 3 minggu tidak menimbulkan jaringan parut, tetapi endometrium baru, tumbuh di bawah permukaan dari pinggir luka. 5. Ovarium Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur. Masa nifa terjadi pematangan sel telur, ovulasi tidak dibuahi terjadi mentruasi, ibu menyusui mentruasinya terlambat karena pengaruh hormon prolaktin. 6. Lochia Adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas, sifat lochia alkalis sehingga memudahkan kuman penyakit berkembang biak. Jumlah lebih banyak dari pengeluaran darah dan lendir waktu menstruasi, berbau anyir, tetapi tidak busuk. Lochia dibagi dalam beberapa jenis : 

Lochia rubra Pada hari 1 – 2 berwarna merah, berisi lapisan decidua, sisa-sisa chorion, liguor amni, rambut lanugo, verniks caseosa sel darah merah.



Lochia sanguinolenta

Dikeluarkan hari ke 3 – 7 warna merah kecoklatan bercampur lendir, banyak serum selaput lendir, leukosit, dan kuman penyakit yang mati. 

Lochia serosa Dikeluarkan hari ke 7 – 10, setelah satu minggu berwarna agak kuning cair dan tidak berdarah lagi.



Lochia alba Setelah 2 minggu, berwarna putih jernih, berisi selaput lendir, mengandung leukosit, sel epitel, mukosa serviks dan kuman penyakit yang telah mati.

7. Serviks dan vagina Beberapa hari setelah persalinan, osteum externum dapat dilalui oleh 2 jari dan pinggirnya tidak rata (retak-retak). Pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui oleh 1 jari saja. Vagina saat persalinan sangat diregang lambat laun mencapai ukuran normal dan tonus otot kembali seperti biasa, pada minggu ke-3 post partum, rugae mulai nampak kembali. 8. Perubahan pada dinding abdomen Hari pertama post partum dinding perut melipat dan longgar karena diregang begitu lama. Setelah 2 – 3 minggu dinding perut akan kembali kuat, terdapat striae melipat, dastosis recti abdominalis (pelebaran otot rectus/perut) akibat janin yang terlalu besar atau bayi kembar. 9. Perubahan Sistem kardiovaskuler Volume darah tergantung pada jumlah kehilangan darah selama partus dan eksresi cairan extra vasculer. Curah jantung/cardiac output kembali normal setelah partus 10. Perubahan sistem urinaria Fungsi ginjal normal, dinding kandung kemih memperlihatkan oedema dan hiperemi karena desakan pada waktu janin dilahirkan.

Kadang-kadang oedema trigonum,

menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga terjadi retensio urin.

Pengaruh

laserasi/episiotomi yang menyebabkan refleks miksi menurun. 11. Perubahan sistem Gastro Intestina; Terjadi gangguan rangsangan BAB atau konstipasi 2 – 3 hari post partum. Penyebabnya karena penurunan tonus pencernaan, enema, kekakuan perineum karena episiotomi, laserasi, haemorroid dan takut jahitan lepas 12. Perubahan pada mammae Hari pertama bila mammae ditekan sudah mengeluarkan colustrum.

Hari ketiga

produksi ASI sudah mulai dan jaringan mammae menjadi tegang, membengkak, lebut, hangat dipermukaan kulit (vasokongesti vaskuler)

13. Laktasi Pada waktu dua hari pertama nifas keadaan buah dada sama dengan kehamilan. Buah dada belum mengandung susu melainkan colustrum yang dapat dikeluarkan dengan memijat areola mammae.Colustrum yaitu cairan kuning dengan berat jenis 1.030 – 1,035 reaksi alkalis dan mengandung protein dan garam, juga euglobin yang mengandung antibodi. bayi yang terbaik dan harus dianjurkan kalau tidak ada kontra indikasi 14. Temperatur Temperatur pada post partum dapat mencapai 38 0C dan normal kembali dalam 24 jam. Kenaikan suhu ini disebabkan karena hilangnya cairan melalui vagina ataupun keringat, dan infeksi yang disebabkan terkontaminasinya vagina. 15. Nadi Umumnya denyut nadi pada masa nifas turun di bawah normal. Penurunan ini akibat dari bertambahnya jumlah darah kembali pada sirkulasi seiring lepasnya placenta. Bertambahnya volume darah menaikkan tekanan darah sebagai mekanisme kompensasi dari jantung dan akan normal pada akhir minggu pertama. 16. Tekanan Darah Keadaan tensi dengan sistole 140 dan diastole 90 mmHg baik saat kehamilan ataupun post partum merupakan tanda-tanda suatu keadaan yang harus diperhatikan secara serius. 17. Hormon Hormon kehamilan mulai berkurang dalam urine hampir tidak ada dalam 24 hari, setelah 1 minggu hormon kehamilan juga menurun sedangkan prolaktin meningkat untuk proses laktasi D. PATOFISIOLOGI Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya disebut “involusi”. Disamping involusi terjadi perubahanperubahan penting lain yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena pengaruh hormon laktogen dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamae. Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh darah yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post partum bentuk serviks agak menganga seperti corong, bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari pertama

endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis serta fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir berangsur-angsur kembali seperti sedia kala. E. MANIFESTASI KLINIKS Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya atau minggunya atau harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor) ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut : 1. Lightening atau setting atau droping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida pada multipara tidak begitu kentara. 2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. 3. Perasaan sering atau susah kencing (potakisurla) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawa janin. 4. Perasaan sakit perut dan dipinggang oleh adanya kontraksi lemah dari uterus, kadang disebut “false labor pains”. 5. Serviks menjadi lembek, mulai melebar dan sekresinya bertambah dan bisa bercampur darah (bloody shoe). F. KOMPLIKASI POST PARTUM 1.

Klien post partum komplikasi perdarahan Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998). Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu: a.

Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir

b.

Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum : a.

Menghentikan perdarahan.

b.

Mencegah timbulnya syok.

c.

Mengganti darah yang hilang.

Penyebab umum perdarahan postpartum adalah: a.

Atonia Uteri

2.

3.

b.

Retensi Plasenta

c.

Sisa Plasenta dan selaput ketuban

d.

Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)

e.

Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)

Trauma jalan lahir a.

Episiotomi yang lebar

b.

Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim

c.

Rupture uteri

Penyakit darah Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.

4.

Klien post partum komplikasi infeksi Infeksi pascapartum (sepsis puerperal atau demam setelah melahirkan) ialah infeksi klinis pada saluran genital yang terjadi dalam 28 hari setelah abortus atau persalinan (Bobak, 2004). Infeksi ini terjadi setelah persalinan, kuman masuk dalam tubuh pada saat berlangsungnya proses persalinan. Diantaranya, saat ketuban pecah sebelum maupun saat persalinan berlangsung sehingga menjadi jembatan masuknya kuman dalam tubuh lewat rahim. Jalan masuk lainnya adalah dari penolong persalinan sendiri, seperti alat-alat yang tidak steril digunakan pada saat proses persalinan. Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah : a.

Streptococcus haemoliticus anaerobic Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini biasanya eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama, tangan penolong, infeksi tenggorokan orang lain).

b.

Staphylococcus aureus Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat. Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi sebab infeksi umum.

c.

Escherichia Coli Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva, dan endometriurn. Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius.

d.

Clostridium Welchii Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi ini lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong oleh dukun dari luar rumah sakit.

5.

Klien post partum komplikasi penyakit blues Post-partum blues (PPB) atau sering juga disebut maternity blues atau baby blues dimengerti sebagai suatu sindroma gangguan afek ringan yang sering tampak dalam minggu pertama setelah persalinan atau pada saat fase taking in, cenderung akan memburuk pada hari ketiga sampai kelima dan berlangsung dalam rentang waktu 14 hari atau dua minggu pasca persalinan. Etiologi atau penyebab pasti terjadinya postpartum blues sampai saat ini belum diketahui. Namun, banyak faktor yang diduga berperan terhadap terjadinya postpartum blues, antara lain: a. Faktor hormonal yang berhubungan dengan perubahan kadar estrogen, progesteron, prolaktin dan estradiol. Penurunan kadar estrogen setelah melahirkan sangat berpengaruh pada gangguan emosional pascapartum karena estrogen memiliki efek supresi aktifitas enzim monoamine oksidase yaitu suatu enzim otak yang bekerja menginaktifasi noradrenalin dan serotonin yang berperan dalam perubahan mood dan kejadian depresi. b.

Faktor demografi yaitu umur dan paritas.

c.

Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan.

d.

Latar belakang psikososial ibu, seperti; tingkat pendidikan, status perkawinan, kehamilan yang tidak diinginkan, riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya, sosial ekonomi serta keadekuatan dukungan sosial dari lingkungannya (suami, keluarga dan teman).

e.

Takut kehilangan bayinya atau kecewa dengan bayinya.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan post partum menurut Siswosudarmo, 2008: a. Pemerikasaan umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya b. Keadaan umum: TTV, selera makan dll c. Payudara: air susu, putting d. Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum e. Sekres yang keluar atau lochea f.

Keadaan alat kandungan

Pemeriksaan penunjang post partum menurut Manjoer arif dkk, 2001 a. Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum b. Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta. H. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Penatalaksanaan Medis a. Observasi ketat 2 jam post partum ( adanya komplikasi perdarahan ) b. 6 – 8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri c. Hari ke 1 – 2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawatan payudara,

perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian

informasi tentang senam nifas. d. Hari ke – 2 : mulai latihan duduk e. Hari ke – 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan 2. Pemeriksaan penunjang. ( Siswosudarmo, 2008 ) a. Pemerikasaan umum: tensi, nadi, keluhan dan sebagainya. b. Keadaan umum: TTV, selera makan, dll. c. Payudara: air susu, putting. d. Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum. e. Sekres yang keluar atau lochea. f.

Keadaan alat kandungan.

3. Pemeriksaan penunjang post partum. ( Manjoer arif dkk, 2001 )

I.

a.

Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum

b.

Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.

PENGKAJIAN 1. Riwayat Kesehatan, meliputi : a. Keluhan yang dirasakan ibu saat ini, adakah after pains, nyeri luka jahitan perineum, adakah perdarahan. b. Riwayat kehamilan meliputi umur kehamilan serta riwayat penyakit yang menyertai. c. Riwayat persalinan meliputi lama persalinan, GPA, proses persalinan, adakah komplikasi, laserasi atau episiotomi. d. Riwayat obstetric terdahulu, adakah komplikasi saat nifas, apakah ibu menyusui bayinya secara eksklusif, adakah masalah waktu laktasi. e. Riwayat KB, rencana ibu untuk KB selanjutnya. f.

Riwayat kesehatan ibu dan keluarga, adakah penyakit menular maupun menurun.

g. Adakah kesulitan atau gangguan dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari misalnya pola makan, BAK, BAB, personal hygiene, istirahat maupun mobilisasi.

h. Obat / suplemen yang dikonsumsi saat ini misalnya tablet besi. i.

Perasaan ibu saat ini berkaitan dengan kelahiran bayi, penerimaan terhadap peran baru sebagai orang tua termasuk suasana hati yang dirasakan ibu sekarang, kecemasan, kekhawatiran.

j.

Adakah kesulitan dalam pemberian ASI dan perawatan bayi sehari – hari.

k. Bagaimana rencana menyusui nanti ( ASI eksklusif atau tidak) , rencana merawat bayi dirumah ( dilakukan ibu sendiri atau dibantu orangtua / mertua ) l.

Bagaimana dukungan suami atau keluarga terhadap ibu.

m. Pengetahuan ibu tentang nifas. n. Adakah adat istiadat yang merugikan kesehatan pada masa nifas. 2. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum pasien dan kesadarannya. 

Tanda – tanda vital, meliputi : tekanan darah, suhu, nadi, dan pernafasan.



Antopometri, meliputi : tinggi badan, berat badan sebelum hamil, berat badan setelah hamil, dan total kenaikan berat badan.

a. Wajah 1) Pucat atau tidak. 2) Chloasma gravidarum. b. Mata, meliputi kondisi sclera dan konjungtiva. c. Mulut dan gigi, meliputi adakah bau mulut, sariawan, caries, dan karang gigi. d. Leher, meliputi adakah kelenjar gondok dan peningkatan tekanan JVP. e. Payudara. 1) Bagaimanakah proses laktasinya. 2) Adakah pembesaran kelenjar / abses. 3) Bagaimana keadaan putting susu ( menonjol / mendatar, adakah nyeri dan lecet putting ) 4) Kebersihan payudara. 5) ASI / colostrum apakah sudah keluar. 6) Adakah pembengkakan. 7) Adakah radang atau benjolan abnormal. f.

Abdomen. 1) Palpasi : ukur tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, posisi diastesis rekti. 2) Auskultasi : bising usus. 3) Kaji keluhan mules – mules ( hisroyen / his pengiring ) 4) Kaji bentuk abdomen. 5) Kaji striae. 6) Kaji linea rubra.

7) Adakah bekas operasi. g. Kandung kemih. 1) Adakah distensi urine. 2) Kandung kemih kosong / penuh. h. Genetalia dan perineum. 1) Pengeluaran lochea ( jenis, warna, jumlah, bau ) 2) Adakah oedema atau memar pada dinding vagina. 3) Adakah peradangan. 4) Adakah nyeri. 5) Kaji jahitan dan keadaan luka episiotomy. 6) Adakah nanah. 7) Tanda – tanda infeksi pada luka jahitan. 8) Kebersihan perineum. 9) Adakah hemorrhoid pada anus. i.

Ekstremitas bawah. 1) Pergerakan. 2) Adakah gumpalan darah pada otot kaki yang menyebabkan nyeri. 3) Adakah oedema dan varises. 4) Adakah human’s sign.

REFERENSI Handayani Sri. 2011. Keperawatan Maternitas. Yogyakarta : Gosyen Publishing Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika Retno Setyo, Handayani. 2011. Asuhan Kebidanan Ibu Masa Nifas. Yogyakarta : Gosyen Publishing Sujiyatini, Nurjanah, Kurniati Ana. 2010. Asuhan Ibu Nifas Askeb Iii. Yogyakarta : Cyrillus Publisher

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa

: Aulia Kentri Fazareni dan Nur Sufiati

Tanggal Pengkajian

: 26 Maret 2019

Jam Pengkajian

: 05.00 WIB

NIM

:1810206012 /1810206014

Ruangan/RS

: Bersalin/RSUD Wates

A. DATA UMUM Nama

: Ny. D

No. RM

: 532441

Tanggal Lahir

: 03 Mei 1980

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaaan

: Ibu rumah tangga

Suku Bangsa

: Jawa/ Indonesia

Nama Suami

: Tn. S

Alamat

: Ngaseman, Hargorejo, Kokap

Tanggal Masuk

: 26 Mret 2019

Diagnosa Medis

: Persalinan Spontan G3P2A0 ℎ+3 minggu

B. DATA UMUM KESEHATAN 1. TB/BB: 157/82 CM/Kg 2. BB sebelum hamil: 72kg 3. Masalah kesehatan khusus: tidak ada 4. Obat-obatan: tidak ada 5. Alergi: tidak ada 6. Diet khusus: tidak ada 7. Alat bantu yang digunakan: tidak ada 8. Lain-lain, sebutkan: ibu mengatakan terasa ingin BAB, Kencang-kencang dan sakit. 9. Frekwensi BAK : 7 kali/hari, Warna: khas urin kuning jernih, Masalah: tidak ada masalah 10. Frekwensi BAB, masalah: 1 kali/hari. Intensitas lunak

Masalah

: tidak ada masalah

11. Kebiasaan waktu tidur: ibu mengatakan tidur malam 8 jam dan siang hari  2 jam C. KRONOLOGI MASUK RUMAH SAKIT Ketuban pecah dan munncul rembesan dari jalan lahir D. KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan E. DATA UMUM KEBIDANAN 1.

Kehamilan sekarang direncanakan ya/tidak : ya, klien mengatakan kehamilan direncanakan.

2.

Status Obstetrik

: G3P2A0

Usia Kehamilan

: 38+2 minggu

HPHT

: 29 Juni 2018

Tafsiran hari kelahiran : 31 Maret 2019 Jumlah anak dirumah: Jenis

Tahu

Cara

Tempat

BB

Komplikasi selama

Kelaminn

n

Lahir

persalinan

lahir

persalinan

1

Perempuan

2009

Spontan

Bidan

2500 gr

-

2

Perempuan

2016

Spontan

Bidan

2600 gr

-

No

3. Mengikuti Kelas Prenatal (ya/tidak): Ya, pasien sering mengikuti kelas prenatal yang diadakan di Puskesmas 4. Jumlah kunjungan ANC selama kehamilan ini : Klien mengatakan 9 kali ke puskesmas dan 2 kali ke dokter selama kehamilan 5. Masalah Kehamilan yang lalu: 

Trimester 1 : Mual dan muntah



Trimester 2 : Tidak ada masalah



Trimester 3 : Tidak ada masalah

Masalah kehamilan sekarang : sudah ada tanda-tanda kelahiran dengan UK 38+2 minggu. Rencana KB : pasien mengatakan tidak ada rencana untuk KB 6. Makanan bayi sebelumnya : ASI cukup 7. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami, ibu kandung dan ibu mertua. 8. Masalah persalinan yang lalu: -

F.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Tanda-tanda Persalinan a. Kontraksi sejak : Tanggal 26 Jmaret 2019 pada jam 02.26 b. Frekuensi : 10”x dalam 10 menit c. Lamanya : 10’ detik d. Insensitas : sedang 2. Pengeluaran Pervaginam : a. Darah : ada, jumlah 5cc warna merah segar b. Lendir + Darah : ada, jumlah 5cc warna merah muda 3. Pengeluran Janin dalam 24 jam terakhir : Kuat 4. Makan terahir pukul : 12.00 5. Minum Terahir pukul : 13.50 6. BAK Terakhir : 11.00 7. BAB Terakhir : BAB 1 X di rumah sebelum ke RS G. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Kenaikan BB selama kehamilan : 10 Kg Tanda-tanda Vital (TTV) a. Tekanan Darah (TD) : 100/80 mmHg b. Nadi (N) : 88 x/menit c. Suhu (S) : 36.2˚ C d. Respirasi (R) : 22 x/menit Kepala

Leher

Dada

Mamae

 Mesocepal, distribusi rambut rata, rambut hitam, tidak ada lesi.  Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,  Hidung simetris, tidak secret.  Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis Tidak ada lesi/ luka, tidak ada peningkatan Jugularis Vena Pressure, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Paru : I = pengembangan dada tampak simetris P = tidak ada massa P = suara paru sonor A = suara nafas vesikuler Jantung : I = tidak tampak Iktus cordis P= tidak ada nyeri tekan P = suara jantung redup A = suara jantung S1 dan S2, irama irregular Tidak ada tumor, puting susu menonjol, berwarna gelap.

Abdomen

Kontraksi Genetalia Ekstremitas

Integumen

 Striae gravidarum ada, janin tunggal, TFU 31 cm, DJJ: 128 x/menit, punggung kiri.  Leopold I: sebelah atas teraba bulat lunak (bokong), TFU : 31 cm.  Leopold II: sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan (punggung)  Leopold III: sebelah bawah teraba keras (kepala)  Leopold IV : kepala telah memasuki panggul  Sedang DJJ : 128 x/menit  Vagina tidak oedema, tidak ada varises  Kekuatan otot = 5 5 5 5 Edema = Tidak tampak luka/ lesi, . kondisi kulit pasien nampak normal.

Pemeriksaan Dalam Dilakukan pada tanggal 26 Maret 2019 jam 14.00 Oleh : Bidan Dedek di ruang bersalin RSUD Wates Jam Pemeriksaan

Oleh

Hasil

14.00

Bidan

VU: tenang, dinding vagina licin, serviks lunak, pembukaan lengkap, presentasi kepala, keluar lendir darah, air ketuban (+), anus membuka.

Pemeriksaan Penunjang: NST : Reaktif Hasil Pemeriksaan Laboratorium (ditinjau dari buku KIA) Pemeriksaan Hematologi Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Golongan darah Eritrosit MPV RDW PDW

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukan

Satuan

12,8 37,5 8,03 224 ) 4,83 9,1 43,1 16,5

12.0 – 16.00 36.0 – 46.0 4.00 – 10.00 150 – 450 (golekke)

g / dl vol % 10^3 / uL 10^3 / uL (golekke)

MCV MCH MCHC Kimia darah GDS Imuno-serlogi HBsAg (lali termasuk golongane opo ngisorku iki) Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil# Limfosit# Monosit# Basofil Eosinofil# Protombin Time Hasil PT INR C. Normal PT Hasil APTT C.Normal APTT

77,7 26,5 34,1 81 Negatif

< 200 Negatif

mg / dl -

58,6 32,3 6,6 2,1 0,4 4,7 2,60 0,53 0,03 0,17 14,5 1,10 14,8 33,2 32,1

H. DATA PSIKOSOSIAL 1. Penghasilan keluarga

: Penghasilan keluarga klien tergolong menengah

2. Perasaan klien terhadap kehamilan : Klien mengatakan merasa senang Perasaan suami terhadap kehamilan : Suami mengatakan Senang

LAPORAN PERSALINAN 1.

Pengkajian Awal 1. Tanggal : 26 Maret 2019 Tanda-tanda vital (TTV): a. Tekanan Darah (TD) : 120/80 mmHg b. Nadi (N) : 88 x/menit c. Suhu (S) : 36.2˚ C d. Respirasi (R) : 22 x/menit 2. Pemeriksaan: Leopold I: sebelah atas teraba bulat lunak (bokong) , TFU : 31 cm. Leopold II: sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan (punggung) Leopold III: sebelah bawah teraba keras (kepala) Leopold IV: kepala masuk panggul (posisi divergen). Djj : 138x/menit, his (+), Frekuensi : 2–3 x/10 menit. 3. Pengeluaran pervaginaan: lendir dan darah. Kontraksi uterus: : 2–3 x/10 DJJ: 128X 4. Status janin: hidup, jumlah: 1, presentasi: kepala

II. KALA PERSALINAN A. KALA 1 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. B. 1. 2. 3. 4.

Mulai persalinan : tanggal 26 Maret 2019 Tanda dan gejala : Kesakitan saat ada HIS (skala nyeri 6), keluar lendir darah, kontraksi per 10 menit, perut merasa kencang-kencang Tanda-tanda vital (TTV): a. Tekanan Darah (TD) : 120/80 mmHg b. Nadi (N) : 88 x/menit c. Suhu (S) : 36.2˚ C d. Respirasi (R) : 22 x/menit Lama kala 1(laten-aktif) : 10 menit Keadaan psikososial: baik Kebutuhan khusus klien : support persalinan, nutrisi dan cairan Tindakan : Observasi kemajuan persalinan, evaluasi pembukaan serviks, pemeriksaan dan pemantauan DJJ secara berkala Pengobatan :Observasi kemajuan persalinan : Jam 14.00 , Tekanan Darah (TD): 120/80 mmHg, His 2–3 x/10 menit, DJJ 135 mnt , pembukaan 10. Kala II Kala II dimulai tanggal 26 Maret 2019 pukul: 14.00 Lama kala: 15 menit Tanda dan gejala: klien terasa ingin BAB, ingin mengejan,vulva dan anus membuka, lendir darah+. Jelaskan upaya meneran: tarik nafas dari hidung, lalu mengejan ketika HIS datang.

5. 6. 7.

Keadaan psikologis: tegang proses kelahiran Kebutuhan khusus:Tindakan : a. Menjelaskan klien dan keluarga bahwa pembukaan lengkap agar mendampingi klien b. Mengatur posisi dorsal rekumben c. Motivasi untuk berdo’a dan beritighfar d. Mengajarkan cara tarik nafas dan meneran yang benar (ketika kencang muncul) e. Mengobservasi persalinan/menganjurkan meneran yang benar bila ada his agar tenaga tidak kehabisan f. Menganjurkan istirahat dan memberi minum saat tidak ada his (dianjurkan minum manis sebagai sumber tenaga) g. Memberi reinforcement positif pada klien ketika mengikuti instruksi C. CATATAN KELAHIRAN: 1. Bayi lahir jam: 14.00 wib 2. Nilai Apgar : 8/9 3. APGAR: NO 1 2 3 4 5

NILAI APGAR Appearance (Warna Kulit) Pulse (Denyut Jantung) Grimace (Refleks) Activity (Tonus Otot) Respiration (Pernafasan) JUMLAH

MENIT 1 2 2 1 2 1 8

MENIT 5 2 2 2 2 1 9

4.

Perineum lecet, tidak episiotomi tapi ada laserasi/lecet di permukaan jalan lahir. Bonding ibu dan bayi: Baik, dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD) di bantu oleh bidan Tanda-tanda Vital (TTV) a. Tekanan Darah (TD) : 120/80 mmHg b. Nadi (N) : 80 x/menit c. Suhu (S) : 36.5˚ C d. Respirasi (R) : 20 x/menit 5. Pengobatan: D. Kala III 1. Tanda dan gejala: Uterus tampak globuler (bulat) dan tali pusat terlihat memanjang. 2. Plasenta lahir lengkap jam: 14.20 WIB 3. Cara lahir plasenta: manual plasenta 4. Karakteristik plasenta: utuh, warna putih kemerahan, ukuran plasenta 12cm, tebal 2cm, berat 550gram 5. Perdarahan : darah ±100 cc , karakteristik: merah segar, cair 6. Keadaan psikososial: baik, klien tampak lega anaknya sudah lahir dengan jenis kelamin laki-laki. 7. Kebutuhan Khusus: support untuk IMD. 8. Tindakan: manajemen aktif kala III

E. Kala IV 1. Mulai tanggal/jam : 26 Maret 2019, jam 14.23 WIB Tanda-tanda vital (TTV): a. Tekanan Darah (TD) : 120/90 mmHg b. Nadi (N) : 88 x/menit c. Suhu (S) : 36.5˚ C d. Respirasi (R) : 20 x/menit 2. Kontraksi uterus : Teraba keras, TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong, perdarahan dalam batas normal 2. Perdarahan : ± 100cc, karakteristik merah segar 3. Bonding ibu dan bayi: baik 4. Tindakan :5. Observasi Kala IV - Memonitor TTV (setiap 15 menit 1 jam pertama, 30 menit 1 jam berikutnya) - Memonitor kontraksi uterus dan kandung kemih - Memonitor respon klien - Memonitor perdarahan F. Bayi 1. Bayi lahir tanggal/jam : 26 Maret 2019 Pukul 14.00 2. Jenis kelamin : Laki-laki 3. Nilai APGAR : 8/9 4. BB/PB/LK/LD :BB: 3625 gram, PB: 48 cm, LK: 33 cm, LD:33,5 cm., LP:29, Lila: 12 BAB+ dan Anus+ 5. Karakteristik khusus bayi : - Tidak terdapat kaput - Suhu 36,5°C - Anus berlubang ada pengeluaran mekonium - Perawatan tali pusat: tali pusat di potong dan diikat. - Perawatan mata : diberikan salep mata

SYAIR OBSTETRI TANGGAL/JAM 26 Maret 2019 14.00 WIB

26 Maret 2019 14.00 WIB

26 Maret 2019 14.10 WIB

KETERANGAN - Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya HIS, kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak vulva membuka - Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala perineum minimal - Kepala mengadakan defleksi maksimal - Berturut-turut lahir: UUB ,dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala mengadakan putar paksi luar, dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas. Lahir bahu depan dan belakang. - Lahir bayi laki-laki - BB: 3625 gram, PB: 48 cm, LK: 33 cm, LD:33,5 cm., LP:29, Lila: 12 BAB+ dan Anus+ - Nilai APGAR :8/9 - Plasenta lahir dengan cara manual plasenta - Berat ±550 gram, panjang tali pusat ± 50 cm

ANALISIS DATA No 1

DATA Kala 1 DS:

ETIOLOGI Kontraksi uterus

PROBLEM Nyeri akut

-Klien mengatakan ken-ceng-kenceng dan terasa sakit di perut dan vagina. -

P

: Kontraksi uterus

-

Q

: meringis/merintih

-

R

: perut dan punggung

-

S

: skala 6

- T DO:

: terus menerus

- Klien tampak kesakitan saat ada HIS (skala nyeri 6) - Tanda-tanda vital (TTV): a. Tekanan Darah (TD) : 120/80 mmHg b. Nadi (N) : 88 x/menit c. Suhu (S) : 36.2˚ C d. Respirasi (R) : 22 x/menit 2

3

Kala Ds: Do: -

2

Nyeri akut klien terasa ingin BAB, ingin mengejan vulva dan anus membuka lendir darah +

Kala 3 DS : -

Resiko kekurangan volume cairan

klien mengatakan lega anaknya telah lahir

DO : -

4

Uterus tampak globuler (bulat) dan tali pusat terlihat memanjang. Plasenta lahir lengkap jam: 14.20 WIB Perdarahan : darah ±100 cc , karakteristik: merah segar, cair

Kala 4

Agen injuri fisik (hecting)

DS: -

Pasien mengatakan nyeri pada daerah jalan lahir bekas jahitan terutama jika untuk bergerak

P : Nyeri saat bergerak Q: Nyeri seperti di sayat R: Nyeri di bagian luka bekas jahitan dijalan

Nyeri Akut

lahir dan tidak menjalar ke tubuh lain S: Skala nyeri pada skala 4 T: Nyeri hilang timbul DO: - Pasien tampak berhati-hati ketika ditempat tidur. - Ekspresi wajah merintih ketika bergerak. - TD: 120/80 mmHg, N: 81 kali/menit, R: 20 kali/menit, S: 36,60C. Pasien sesekali memejamkan mata saat nyeri 5

DS: - Pasien

mengatakan

sedikit

nyeri

Tindakan invasif (luka jahitan di ketika perineum)

Risiko infeksi

dilakukan pengecekan VT - pasien

mengatakan

terdapat

luka

dikemaluannya dan rasanya sakit. - pasien mengatakan selalu membersihkan luka setelah BAK dengan waslap DO: - Terdapat luka bekas jahitan di jalan lahir - Ketika dilakukan VT muncul lendir 6

DS:

Kurang informasi

- Pasien mengatakan sedikit lupa mengenai cara

Defisiensi pengetahuan

menjaga kebersihan dalam merawat bayi baru lahir (hand hygiene) - Pasien mengatakan lupa langkah cuci tangan Do: - Pasien

nampak

binggung

saat

ditanya

mengenai langkah hand hygiene - Pasien nampak mengerutkan dahi

Diagnosa prioritas: 1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus 2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungn kehilangan cairan melalui proses persalinan 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (hecting) 4. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan infasif (luka jahitan di perineum) 5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No 1.

Rencana Keperawatan

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Nyeri akut berhubungan NOC :

NIC :

dengan agens injury fisik

Pain management

Pain control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan -

Kaji nyeri secara komprehensif termasuk

selama 2x 8 jam, nyeri yang dialami klien

presipitasi, karakteristik, lokasi, skala,

berkurang, dengan kriteria hasil:

frekuensi, dan waktu serta situasi yang

1. Klien mengatakan nyeri berkurang

menimbulkan nyeri

2. Skala nyeri berkurang dari 4 ke 2

-

Observasi reaksi nonverbal klien

3. Klien tampak tenang

-

Ciptakan lingkungan yang sejuk, tenang,

4. Klien mampu mengontrol nyeri dengan menggunakan nonfarmakologi/teknik

tidak berisik

tehnik relaksasi

nafas

Berikan informasi

kepada klien dan

keluarga tentang penyebab nyeri dan

dalam

berapa lama nyeri akan berkurang -

Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam untuk mengurangi nyeri

-

Anjurkan klien untuk istirahat

-

Evaluasi manajemen nyeri yang dilakukan klien

-

Berikan terapi analgetik sesuai instruksi

dokter 2.

Risiko

infeksi,

faktor NOC :

NIC :

risiko : prosedur invasif Risk control

Infection control and management

(luka jahitan di perineum)

- Kaji adanya tanda infeksi pada luka

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam klien tidak mengalami

- Kaji vital sign (tekanan darah, suhu, nadi

infeksi dengan kriteria hasil: 1. pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Menunjukkan

kemampuan

jahitan daerah jalan lahir

untuk

mencegah timbulnya infeksi

dan RR) - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

3. Tidak ada tanda-tanda infeksi

- Beri informasi kepada klien dan keluarga

4. Vital sign dalam batas normal

tentang resiko infeksi yang mungkin terjadi pada klien, tanda gejala serta cara pencegahannya - Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi dokter

3.

Defisiensi pengetahuan : NOC : kurang informasi

Perawatan postpartum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Ajarkan pasien perawatan perineum untuk selama 1x8 jam klien dapat mengetahui

mencegah

pengetahuan mengenai menyusui, perawatan

ketidaknyamanan

bayi dan kesehatan ibu postpartum, dengan - Ajarkan kriteria hasil:

seimbang

infeksi

pasien

dan

mengenai

mengurangi

diet

gizi

Pengetahuan: kesehatan ibu postpartum 1. Perawatan perineum 2. Intake nutrisi yang direkomendasikan 3. Intake cairan yang direkomendasikan 4. Pilihan kontrasepsi

-

IMPLEMENTASI Diagnosa keperawatan Selasa, Maret 2019

Implementasi

Evaluasi

26 Jam 06.00WIB

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

-

Jam 06.20 WIB

Mengukur tanda-tanda vital sign S : pasien memberikan informasi kepada pasien

dan

keluarga

tentang

penyebab nyeri yang dirasakan pasien dan berapa lama nyeri akan berkurang -

Pasien mengatakan masih nyeri saat digunakan untuk bergerak atau jalan - pasien mengatakan sudah mengerti yang menyebabkan nyeri yang ia rasakan P : Nyeri saat bergerak Q: Nyeri mencekam R: Nyeri di bagian perut

Mengkaji ketidaknyamanan S: Skala nyeri pada skala 5 secara verbal T: Nyeri hilang timbul Mengkaji nyeri secara O : komprehensif Memberikan obat asam - Pasien tampak berhati-hati ketika ditempat tidu dan mefenamat secara peroral dengan menahan sakit. - Ekspresi wajah merintih ketika bergerak. dosis 3x 500 mg sesudah makan - TD: 120/80 mmHg, N: 81 kali/menit, R: 20 kali/menit, S: 36,60C. - Pasien sesekali memejamkan mata saat nyeri

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : - Evaluasi respon nyeri -

Latih pasien untuk relaksasi nafas dalam Anjurkan pasien untuk tingkatkan istirahat

(Aulia Kentri Fazareni)

Jam 13.40WIB -

-

Jam 14.35

Melihat raut wajah pasien dan S : gerakan tubuh yang mengarah - Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada ketidaknyamanan post - pasien mengatakan bisa melakukan teknik relaksasi partum nafas dalam ketika muncul nyeri Mengkaji nyeri pasien secara P : Nyeri terasa waktu BAK komprehensif Q: Nyeri senut senut Mengajarkan pasien untuk relaksasi dengan tehnik nafas R: Nyeri di bagian perut dalam S: Skala nyeri pada skala 6 T: Nyeri hilang timbul O: -

pasien tampak berhti-hati ditempat tidur pasien bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam

A : Masalah nyeri belum teratasi P: -

-

Anjurkan pasien untuk melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam ketika kencang-kencang dirasakan dan nyeri timbul. Evaluasi ulang kondisi pasien Observasi pembukaan lengkap

(Nur Sufiati)

Jam 13.50 -

-

-

Jam 14.35

Melihat raut wajah pasien dan S : gerakan tubuh yang mengarah - Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada ketidaknyamanan post - pasien mengatakan bisa melakukan teknik relaksasi partum nafas dalam ketika muncul nyeri Mengkaji nyeri pasien secara P : Nyeri terasa waktu BAK komprehensif Q: Nyeri senut senut Mengajarkan pasien untuk relaksasi dengan tehnik nafas R: Nyeri di bagian perut ketika kencang dan mau mengedan dalam S: Skala nyeri pada skala 3 pasien tampak berhati-hati T: Nyeri hilang timbul ditempat tidur O: pasien bisa melakukan teknik

relaksasi nafas dalam

- pasien tampak berhti-hati ditempat tidur ruang bersalin - pasien bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam A : Masalah nyeri belum teratasi P: -

Evaluasi respon nyeri Minta pasien untu selalu menerapkan tarik anfas dalam ketika mengedan Memberikan informasi mengenai mengedan ketika terjadi His agar distosia power tidak habis.

(Nur Sufiati) jam 14.00WIB -

-

Jam 14.45

Melihat raut wajah pasien dan S : gerakan tubuh yang mengarah - Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada ketidaknyamanan post P : Nyeri terasa waktu BAK partum Q: Nyeri senut senut Mengkaji nyeri pasien secara R: Nyeri di bagian luka bekas jahitan dan tidak menjalar ke komprehensif Mengajarkan pasien untuk tubuh lain relaksasi dengan tehnik nafas S: Skala nyeri pada skala 3 dalam

T: Nyeri hilang timbul O: - pasien tampak berhti-hati ditempat tidur - pasien bisa melakukan teknik relaksasi nafas dalam - pasien nampak mengedan A : Masalah nyeri belum teratasi P: -

monitor tingkat nyeri pasien

Rabu, 27 Maret Jam 06.00 WIB Jam 06.30 WIB 2019 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah S: resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif (VT)

tindakan keperawatan

-

Pasien mengatakan sedikit nyeri ketika dilakukan VT

-

Nampak keluar lendir ketika dilakukan pengecekan VT Vital sign: TD 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, RR: 22x/menit, suhu 36,20 C

- Memberikan informasi kepada klien O: dan keluarga tentang risiko infeksi yang mungkin terjadi pada klien,

-

tanda gejala serta cara pencegahannya - Melakukan pemeriksaan vital sign (tekanan darah, suhu, nadi dan RR) - Observasi pemeriksaan VT

A: Resiko infeksi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi -

Anjurkan pasien untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka jahitan Melakukan pengecekan VT dengan memperhatikan tingkat sterilisasi.

(Aulia Kentri Fazareni ) Jam 14.35 S: Mencuci tangan sebelum dan sesudah Pasien mengatakan merawat luka jahitan setiap selesai mandi, tindakan keperawatan O: Terdapat luka bekas jahitan dijalan lahir, tidak ada kemerahan Mengkaji luka jahitan atau radang pada bagian muka Mengkaji pada daerah luka jahitan TD: 120/80, Suhu: 36,2, Nadi= 88 x menit, Rr: 22 x/ menit jalan lahir A: risiko infeksi tidak teratasi Kolaborasi pemberian obat antibiotik P: - Monitor luka jahit cefotaxime

Jam 14.00 -

- Kolaborasi pemberian inj oksitesin (Nur Sufiarti )

Selasa, Maret 2019

26 Jam 10.00 -

Defisiensi pengetahuan : kurang pengetahuan

Jam 11.00

Mengajarkan pasien cara merawat

S:

bayi baru lahir dengan buku

Pasien mengatakan sudah mengerti cara merawat bayi baru

panduan KIA

lahir dengan bantuan buku KIA O: Pasien dapat memperagakan yang telah diajarkan A: defisiensi pengetahuan teratasi P: hentikan intervensi

Selasa, Maret 2019

26 Jam 14.10WIB

Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

Jam 14.45WIB S:

-

Mengukur vital sign pasien - pasien mengatakan nyeri mulai berkurang jadi skala 3 Mengevaluasi ketidaknyamanan P : Nyeri masih terasa saat pasien BAK/BAB secara verbal Q: Nyeri sudah seperti nut nutan Mengkaji nyeri yang dirasakan R: Nyeri di bagian luka bekas jahitan dan tidak menjalar ke pasien Mengevaluasi manajemen nyeri tubuh lain tarik napas dalam S: Skala nyeri pada skala 3 Memberikan obat asam T: Nyeri hilang timbul mefenamat secara peroral dengan O: dosis 500 mg sesudah makan (kolaborasi) - pasien tampak masih hati hati di tempat tidur - pasien dapat melakukan manajemen nyeri dengan teknik relaksasi nafas dalam - Vital sign: TD 120/80mmHg, nadi 88x/menit, respirasi

20x/menit, suhu 36,50 C A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -

Evaluasi respon nyeri Evaluasi manajemen nyeri yang dilakukan pasien

(Nur Sufiati) Rabu, 27 Maret Jam 08.00 WIB 2019 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah resiko infeksi tindakan keperawatan berhubungan - Mengkaji pada daerah luka jahitan dengan jalan lahir tindakan invasif (hecting)

Jam 09.00 S: Pasien mengatakan sudah memahami cara merawat luka perineum O: Tidak ada tanda-tanda infeksi A: risiko infeksi tidak teratasi P: - Monitor luka jahit

(Aulia Kentri Fazareni)

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR A. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU Jenis

Tahu

Cara

Tempat

BB

Komplikasi selama

Kelaminn

n

Lahir

persalinan

lahir

persalinan

1

Perempuan

2009

Spontan

Bidan

2500 gr

-

2

Perempuan

2016

Spontan

Bidan

2600 gr

-

No

B. STATUS GRAVINDA G3 P2A0 Pemereiksaan Antenatal : Teratur, klien mengatakan sering melakukan kunjungan ke ke puskesmas untuk melihat perkembangan janin yang dikandungnya serta mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan di Puskesmas. Misalnya, senam hamil dan klien mengatakan sudah mempersiapkan proses melahirkan dengan baik. Presentasi Bayi : kepala Komplikasi Antental : klien tidak mempunyai komplikasi selama masa Antenatal. C. RIWAYAT PERSALINAN 1. TB/BB: 157/82 CM/Kg ( selama hamil) dan 72 kg/157 cm (sebelum hamil) 2. Persalinan di Ruang Bersalin RSUD Wates 3. Keadaan umum ibu : Composmetis. Bayi Ny. M sadar sepenuhnya dan reaksi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan. 4. Tanda-tanda Vital (TTV) a.Tekanan Darah (TD) : 120/80 mmHg b. Nadi (N) : 88 x/menit c. Suhu (S) : 36.2˚

d.Respirasi (R) : 22 x/menit 5. Jenis Perslinan : Spontan 6.Proses Persalinan : Normal 7.Kala I : 12 Jam 8.Kala II : 15 Menit 9.Komplikasi Persalinan : 10. Kondisi Ketuban : Jernih D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR Lahir tanggal : 26 Maret 2019 (14.00) Jenis kelamin: laki-laki Kelahiran : Tunggal E. NILAI APGAR TANDA

Denyut jantung Usaha nafas Tonus Otot Iritabilitas Refleks Warna

NILAI 0

1

2

Tidak ada Tidak ada Lumpuh Tidak bereaksi Biru/Pucat

< 100 Lambat Eks Fleksi Sedikit Gerakan sedikit Tubuh Merah, tangan kaki biru

100 Menangis kuat Gerakan Aktif Reaksi melwan Kemerahan

PENILAIAN APGAR NO 1 2 3 4 5

NILAI APGAR Appearance (Warna Kulit) Pulse (Denyut Jantung) Grimace (Refleks) Activity (Tonus Otot) Respiration (Pernafasan) JUMLAH

MENIT 1 2 2 1 2 1 8

MENIT 5 2 2 2 2 1 9

Tindakan Resusitasi : Dilakukan resusitasi tahap awal pada bayi sampai isap lendir, didapatkan pernafasan bayi normal 147 x/menit. Plasenta : Berat :550 gram Tali pusat : panjang 40cm dengan diameter 3cm Ukuran : 15 cm Jumlah pembuluh darah : Ada 2 pembuluh darah dalam tali pusat pada bayi Ny. M yaitu arteri umbilikalis, dan vena umbilikalis Kelainan : Tidak terdapat kelainan pada Bayi Ny. D

PENGKAJIAN FISIK Umur : 0 minggu Hari rabu jam 14.00 Berat badan 3625 gr Panjang badan 48 cm Suhu 36,7 Lingkar kepala 33 cm Lingkar dada 33,5 cm Lingkar perut 29 cm KEPALA Bentuk : Mesocephal Ubun ubun : kecil dan mudah teraba MATA : pemeriksaan pada mata dimulai pada kelopak mata, tidak ada kemerahan atau pembengkakan yang keluar dari mata, dan tidak ada pendarahan subkonjngtiva. Pada saat bayi digoyangkan secara perlahan-lahan mata bayi terbuka. Pupil tampak bulat, bulu mata melengkung ke arah luar, tidak ada ikterus di bagian sklera.

MULUT : simetris, tidak ada pembelahan pada langit-langit mulut, sehingga tidak ada hubungan langsung antara rongga mulut dengan hidung. HIDUNG : bayi bernafas dengan hidung, mukosa lubang hidung tidak ada pendarahan dan secret TUBUH Warna : kemerahan, tidak ada ikterus, Pergerakan : Aktif Dada : simetris Telinga : daun telinga berbentuk sempurna dengan lengkungan yang jelas dibagian atas. Refleks pendengaran baik pada saat ada suara atau membunyikan sesuatu reflek terkejut. Jantung & Paru-paru : Normal (147 x/menit & 58x/m) Bunyi nafas : Vesikuler (Bunyi normal) Pernafasan : Normal, dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan. Puting susu sudah terbentuk dengan baik dan tampak simetris, Perut : Lembek, tidak ada nyeri tekan Lanugo : Ada Vernix kaseosa : Ada Mekonium : Ada Punggung : Simetris Keadaan punggung : pada saat bayi di posisikan tengkurap tulang belakang ada

tanpa pembesaran atau nyeri Fleksibilitas Tulang punggung : tidak ada kelainan, pada saat bayi di posisikan tengkurap tulang belakang ada tanpa pembesaran atau nyeri Genetalia : Normal Laki-laki panjang penis 3cm Testis : Ada, pada saat palpasi jumlah testis bayi Ny.D berjumlah 2. Anus : Ada, posisi ditengah dan paten, sudah pengeluaran mekonium/kotoran. EKSTERMITAS Jari tangan : tidak ada kelainan. Jari utuh normal. Tidak ada jari yang bercabang Jari kaki : tidak ada kelainan Pergerakan : aktif STATUS NEUROLOGI REFLEKS : -

Tendon : hasil positif adanya reaksi otot, dengan cara menggoreskan dinding perut dari lateral ke umbilikus.

-

Refleks moro : Normal. Pada saat mengubah posisi bayi secara tiba-tiba, lengan ekstensi, jari-jari mengembang, kepala terlempar kebelakang, tungkai sedikit ekstensi, lengan kembali ketengah dengan tanggan

menggengam. -

Rooting : Normal. Pada saat menggoreskan tangan di sudut mulut mulut bayi hingga garis tengah pipi, bayi memutar ke arah pipi yang digores, dan bayi baru lahir menolehkan kepala ke arah stimulus.

-

menghisap : Normal. Bayi menghisap dengan kuat dalam berespon terhadap stimulus.

-

babinski : Ya, jari kaki mengembang seperti kipas dan ibu jari kaki dorsoflkesi.

-

Menggenggam (Palmar Grasp) : Normal, pada saat meletakan jari di talapak tangan bayi, jari-jari bayi melengkung disekitar jari yang diletakan di telapak (menggenggam).

-

menangis :Ya

-

berjalan/melangkah : Normal. Kaki bergerak bila sedikit disentuhkan

NUTRISI Jenis makanan : ASI ELIMINASI BAB pertama,tgl/jam : 26 Maret 2019, 14.15 TULANG Lingkar kepala 33 cm Lingkar dada 33,5 cm Lingkar perut 29 cm Data lain yang menunjang (lab,psikosial,dll) : -

KESIMPULAN Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 26 Maret 2019 pada bayi baru lahir Ny. D dengan persalinan spontan di ruang bersalin RSUD Wates. Bayi baru lahir (Neonatus) adalah suatu keadaan dimana bayi baru lahir dengan umur kehamilan 38+2 minggu, lahir melalui jalan lahir dengan persentasi kepala secara spontan tanpa gangguan, menangis kuat, berat badan 3625 gram, panjang badan 48cm, suhu 36,7 C, ligkar kepala 33cm, lingkar dada 33,5 cm dan lingkar perut 29cm. dengan nilai APGAR 8/9.