Askep Anak.docx

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN PADA NY. K TERKAIT DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG MAWAR RSUD AMBARAWA A. BIODATA I. Biodata Pasien Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Alamat

: An. P : 10 tahun : Perempuan : Indonesia : Islam : Siswa : Pleburan, Semarang

Tanggal Masuk Jam Diagnosa Medis

: 14 Juli 2018 : 08.20 WIB : Child Abuse

Penanggung Jawab Nama Hubungan Dengan Pasien Suku/Bangsa Alamat

: Ny.Y : Saudara : Indonesia : Banyumanik, Semarang

Keluhan Utama Pasien mengalami luka-luka di beberapa bagian tubuhnya II.

Riwayat Keperawatan a. Riwayat Keperawatan Sekarang Saudara pasien mengatakan bahwa pasien mengeluh sakit perut sebelum dibawa ke rumah sakit. Saudara pasien juga menemukan beberapa luka di tubuh pasien. Seperti luka memar akibat pukulan dan cubitan. b. Riwayat Keperawatan Dahulu Pasien belum pernah masuk rumah sakit karena keluhan yang sama c. Riwayat Keperawatan Keluarga Saudara pasien mengatakan bahwa beberapa kali ia menyaksikan orang tua pasien memukul pasien. Saudara pasien mengatakan bahwa orang tua pasien menikah pada usia yang muda.

Genogram

Keterangan: 1.

: laki-laki

2.

: perempuan

3.

: pasien

1. Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita pasien, karena keluarga pasien juga ada yang menderita diabetes mellitus, pasien juga rutin memeriksakan gula darahnya. Untuk pemeliharaan kesehatan pasien selalu memeriksakan diri ke klinik dokter atau mantri praktik di sekitar rumahnya.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme Sebelum sakit : Pasien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Pasien mengatakan mempunyai pantangan makanan tidak boleh makan daging kambing dan telur. BB sebelum sakit : 60 Kg Saat sakit/dirawat di rumah sakit : pasien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian rumah sakit. Menurut pasien BB turun dari biasanya BB saat dirawat: 52 Kg Intake cairan : sebelum sakit pasien meminum 6-7 +- 1750cc gelas sehari, disarankan oleh dokter untuk minum air putih dan / tidak minum minuman manis. Saat di rumah sakit ini pasien mendapat cairan infus +-1000 ml sehari dan minum air putih 3-4 gelas sehari +_ 1000cc. 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1 kali dalam sehari, dengan konsistensi lembek,warna kuning kecoklatan, berbau khas, saat BAB pasien pengatakan tidak ada darah saat

bersamaan.Untuk BAK pasien BAK 5-7 kali dalam hari, konsentrasi encer, warna kuning jernih dan berbau khas urine. Selama sakit : pasien BAB 1 kali dalam sehari, konsentrasi lembek, warna kuning kecoklatan, berbau khas, tidak ada darah dan BAK 4-6x dalam sehari, warna kuning jernih, konsentrasi encer, serta berbau khas urine. 4. Pola Istirahat Dan Tidur Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu tidur pukul 22.00 WIB dan bangun saat adzan subuh atau pukul 04.30 WIB Selama sakit : pasien mengatakan tidak dapat tidur karena nyeri pada luka di kakinya 5. Pola Aktivitas Dan Latihan Sebelum sakit : pasien dapat beraktivitas dengan melakukan rutinitas setiap harinya. Pasien merupakan wiraswasta. Selama sakit : pasien hanya mampu melakukan sebagian kegiatan seperti makan dan minum, tidak melakukan aktivitas yang berat. Untuk toileting pasien BAK di atas bed, pasien menggunakan pempers dewasa. Kemampuan perawatan diri Makan / minum Toileting Berpakaian Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM

0 •

1

2

3

4

• • • • •

Keterangan: 0 = mandiri 1 = dibantu dengan alat 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu dengan alat dan orang lain 4 = ketergantungan total 6. Pola Peran Dan Hubungan Sebelum sakit : hubungan pasien dengan keluarga maupun tetangganya baik. Peran pasien menjadi seorang ibu dari ketiga anaknya. Selama sakit : hubungan pasien dengan keluarga maupun tetangga masih sangat baik, dengan bukti banyak yang menjenguk di rumah sakit dan keluarga selalu menunggui pasien. Pasien tidak dapat melakukan perannya selama dirawat di rumah sakit. 7. Pola Persepsi Sensori Sebelum sakit : pasien tampak sadar/ composmetis, bicara dengan normal, indra penciuman normal, dan pendengarannya berfungsi dengan baik terbukti dari pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan ketika dilakukan pengkajian.

Selama sakit : pasien sadar penuh/ composmentis, indra peraba, penciuman, serta pendengarannya normal. Selama sakit pasien mengeluh nyeri : P: nyeri bertambah saat terdapat tekanan pada kaki kiri Q: terasa gatal, perih dan seperti disayat R: bagian tengah telapak kaki kiri S: nyeri skala 5 T: hilang timbul dan nyeri hanya pada saat digerakkan 8. Pola Konsep Diri a. Body image : pasien mengetahui bahwa saat ini, badannya sedang tidak sehat b. Identitas diri : pasien adalah seorang perempuan, pasien seorang janda, pasien merupakan ibu rumah tangga. c. Harga diri :pasien tetap percaya diri dengan perannya sebagai ibu di keluarga meskipun ia sedang sakit. d. Ideal diri :pasien memiliki keinginan untuk segera sembuh dari kondisinya saat ini agar dapat beraktivitas kembali seperti semula. e. Peran : peran pasien sebagai ibu rumah tangga terganggu karena berada di rumah sakit. 9. Pola Seksual Dan Reproduksi Pasien sudah menikah namun suaminya meninggal, status pernikahan janda, pasien memiliki tiga anak laki-laki. Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan pada alat kelaminnya.

1.

10. Pola Mekanisme Koping Pasien selalu berbicara dengan keluarganya mengenai penyakitnya dan kondisinya saat ini, pasien merasa dapat mengatasi masalah dengan baik bersama keluarganya. 11. Pola Nilai Kepercayaan Sebelum sakit : pasien selalu menjalankan ibadah rutin sebagai orang muslim. Selama sakit : pasien tetap menjalankan ibadah di tempat tidur. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 Juni 2018 Tingkat Kesadaran : composmetis E : 4 ; M : 5 ; V : 6 = 15 1. TTV GDS : 186  TD :120/70 mmHg  Nadi : 103 kali/menit  RR : 20 kali/menit  Suhu : 36,9ºC 2. Kulit : turgor elastis < 2 detik sudah kembali seperti semula, warna kulit sawo matang, tidak terdapat hiperpigmentasi, kulit sekitar luka ulkus berwarna merah muda dan mengelupas. 3. Kepala : bentuk mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut keriting berwarna hitam 4. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, koordinasi gerak mata kanan dan kiri simetris dan mampu mnegikuti pergerakan benda sesuai batas pandang. 5. Hidung : dalam batas normal dan tidak terdapat septum deviasi. 6. Rongga mulut : bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab, tidak terdapat gigi

7. Telinga

8. Leher 9. Dada a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi b. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi wheezing. 10. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 11. Ekstermitas

yang tanggal, serta lidah bersih :simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan di telinga, terdapat sedikit serumen, reflek suara baik dan tidak berdengung. : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ditemukan Distensi vena jugularis, tidak terdapat otot bantu pernafasan

: ictus cordis tidak tampak : tidak terdapat nyeri tekan : suara jantung redup (pekak) : terdengar BJ 1 dan BJ 1 reguler, tidak ada gallop : bentuk dada datar : tidak terdapat nyeri tekan, pergerakan paru kanan dan kiri simetris : suara paru sonor : pola napas vesikuler, tidak terdapat suara ronchi dan

: simetris, tidak tampak meteorismus : terdengar suara bising usus 9x/ menit : suara abdomen tymphani : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat asites : tidak ditemukan hiperpigmentasi pada kulit, terdapat luka ulkus pada kaki kiri, terpasang terapi infus di tangan kiri, terdapat kasa balutan luka di kaki kiri pasien, terdapat sedikit rembesan darah dan cairan nanah pada kasa balutan.

12. Pernafasan : Tidak terdapat suara wheezing, ronchi basah, batuk, sputum.

13. Muskuloskeletal Nyeri : sendi (-), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada 2.

Pemeriksaan Diagnostik Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 27 Juni 2018 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

11.6 L 16.4 H 4.15 36.4 444 H

11.7 – 15.5 3.6 – 11.0 3.8 – 5.2 35 – 47 150 – 400

g/dl ribu juta % Ribu

MCV MCH MCHC RDW MPV Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit % Monosit % Eosinofil % Basofil % Neutrofil % PCT

87,7 27.9 L 31.8 13.1 6.61 1.44 1.20 H 0.186 0.089 13.4 H 9L 7.36 1.14 0.301 83.6 H 0.195

82 – 98 27 – 32 32 – 37 10 – 16 7 – 11 1.0 – 4.5 0.2 – 1.0 0.04 – 0.8 0 – 0.2 1.8 – 7.5 25 – 40 2–8 2–4 0–1 50 – 70 0.2 – 0.5

fL pq g/dl % Mikro m3 10^3/mikro 10^3/mikro 10^3/mikro 10^3/mikro 10^3/mikro % % % % % %

Hasil Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu, 27 Juni 2018 pukul 05.16 WIB Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Metode

Kimia Klinik Glukosa Sewaktu

234 H

74-106

mg/dL

Heksokinase

Keterangan

Hasil Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu, 28 Juni 2018 pukul 04.47 WIB

3.

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Metode

Kimia Klinik Glukosa Sewaktu

206 H

74-106

mg/dL

Heksokinase

Program Therapy

Keterangan

Tanggal 26 Juni 2018 Infus : 1. Ringer Lactat 20tpm 2. Metronidazole 3x500 mg No

Tanggal / Jam

Data Fokus

Intravena : 1. Ketorolac 3x30 mg 2. Cefotaxime 3x1 gr 3. Biocombine / drip 4. Novemix 2x4U

Tanggal 27 Juni 2018 Infus : 1. Ringer Lactat 20tpm Intravena : 1. Cefotaxime 3x1 gr 2. Biocombine / drip Tanggal 28 Juni 2018 Infus : 1. Ringer Lactat 20tpm Intravena : 1. Cefotaxime 3x1 gr 2. Biocombine / drip 3. Ketorolac 3x30 mg B. DAFTAR MASALAH

Diagnosa Keperawatan

Tanggal Teratasi

TTD perawat

1.

26 Juni 2018

Pukul 21.00 WIB

DS : - Pasien mengatakan Nyeri akut b/d nyeri pada luka di kakinya agen cedera P: nyeri bertambah saat biologis terdapat tekanan pada kaki kiri Q: terasa gatal, perih dan seperti disayat R: bagian tengah telapak kaki kiri S: nyeri skala 5 T: hilang timbul dan nyeri hanya pada saat digerakkan DO : - Pasien nampak meringis menahan nyerinya - Saat nyeri, pasien sesekali memperbaiki posisi kakinya agar nyaman.

2.

26 Juni 2018

Pukul 21.00 WIB

DS : - Pasien mengatakan ada luka di bagian tengah telapak kaki sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. - Pasien mengatakan kelelahan setelah bekerja, kakinya bengkak namun klien tidak terasa kakinya terdapat sedikit luka dan luka sudah semakin lebar DO : - Kasa balutan luka pasien terdapat sedikit rembesan darah dan cairan nanah - Kulit sekitar luka tampak berwarna merah muda dan mengelupas

Kerusakan integritas jaringan bd faktor mekanik: penurunan sensabilitas (neuropati), kurang pengetahuan tentang perlindungan integritas jaringan.

C. PERENCANAAN No 1

2.

Tanggal/Jam

Diagnosa Tujuan Keperawatan 26 Juni 2018 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Pukul 22.00 agen cedera tindakan WIB keperawatan 8 jam biologis pasien mampu mengontrol nyerinya dengan kriteria hasil: 1. Pasien mampu mengontrol nyeri menggunakan teknik farmakologi dan nonfarmakologi. 2. Keluhan nyeri pasien berkurang dari skala 5 ke skala 2 (dengan skala nyeri 110). 3. Pasien menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

Intervensi

26 Juni 2018 Kerusakan Pukul 22.00 integritas WIB jaringan

Pencegahan Luka Ulkus dengan Wound care - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering - Monitor kulit akan adanya kemerahan - Observasi luka: lokasi, diameter, kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus. - Amati setiap perubahan pada balutan - Lakukan tekhnik perawatan luka dengan steril - Ajarkan keluarga

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, b.d Wound healing selama 8 jam faktor mekanik: integritas jaringan kembali meningkat penurunan dengan kriteria sensabilitas hasil: (neuropati), 1. Perfusi jaringan normal kurang 2. Tidak ada pengetahuan tanda-tanda infeksi tentang 3. Menunjukkan perlindungan pemahaman dalam proses integritas perbaikan kulit jaringan. dan mencegah terjadinya cidera berulang

-

TTD

Lakukan pengkajian yang komprehensif dan nyeri: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

dan

presipitasi. -

Observasi

respon

non verbal karena ketidaknyamanan. -

Kolaborasi dengan medis

(berikan

terapi

obat

analgesik. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi (relaksasi napas dalam).

4. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

-

-

tentang luka dan perawatan luka Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Monitor aktivitas dan mobilitas pasien

D. IMPLEMENTASI

No.dx 1.

Tanggal/jam 27 Juni 2018

Tindakan Keperawatan -

Pukul 06.30 WIB

DS :

yang komprehensif

- Pasien mengatakan nyeri pada luka di kakinya

karakteristik, durasi,

-

TTD

Lakukan pengkajian

dan nyeri: lokasi,

Pukul 06.35 WIB

Respon

frekuensi,

DO : - Pasien nampak kualitas, intensitas meringis menahan dan presipitasi. nyerinya Observasi respon non P: nyeri bertambah saat verbal karena terdapat tekanan pada ketidaknyamanan kaki kiri Q: terasa gatal, perih dan seperti disayat R: bagian tengah telapak kaki kiri S: nyeri skala 5 T: hilang timbul dan nyeri hanya pada saat digerakkan DS : - Pasien mengatakan aat merasa nyeri pasien sesekali memperbaiki posisi kakinya agar nyaman DO: - Pasien nampak meringis saat menahan nyeri

2.

27 Juni 2018

-

Pukul 06.30 WIB

Pukul 06.40 WIB

-

Observasi luka: lokasi, kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal. Monitor kulit akan adanya kemerahan Amati setiap

DS : -Pasien mengatakan lukanya terdapat pada bagian tengah telapak kakinya -Pasien

merasa

tidak

Pukul 06.50 WIB -

perubahan pada nyaman dengan lukanya balutan - Pasien mengatakan sulit Berikan posisi yang berjalan karena ada luka mengurangi tekanan di kakinya pada luka DO: - Lokasi luka pasien berada di bagian tengah telapak kaki kiri, diameter 5cm, kedalaman luka +13cm, terdapat jaringan nekrotik. DS: - Pasien mengatakan kulit sekitar lukanya mengelupas - Pasien mengatakan luka pada kakinya dibersihkan setiap pagi oleh perawat DO: -

Kulit sekitar kasa balutan berwana merah muda dan mengelupas

DS: - Pasien mengatakan kakinya sesekali diganjal bantal untuk kenyamanan DO : - Kasa balutan luka pasien terdapat sedikit rembesan darah dan cairan nanah

1.

28 Juni 2018

-

Pukul 08.00 WIB Pukul 08.30 WIB

-

Pukul 08.35 WIB

-

Pukul 08.40 WIB

-

Amati perubahan balutan

setiap DS : pada - Pasien mengatakan hari ini akan Ajarkan keluarga dilakukan operasi tentang luka dan pada luka dm di perawatan luka kakinya Monitor aktivitas dan DO : - Balutan luka pasien mobilitas pasien tampak bersih, tidak ada rembesan darah Berikan motivasi preatau cairan nanah operasi debridement DS: pada pasien - Pasien mengatakan apabila terluka tidak terasa - Pasien mengatakan saat dirumah dibersihkan anaknya.

lukanya oleh

DO: - Keluarga tampak paham setelah dijelaskan mengenai faktor yang dapat menyebabkan luka dan menjadikan luka sukar sembuh - Keluarga sudah bisa merawat luka pada kaki pasien saat dirumah DS:

-

-

Pasien mengatakan BAK di tempat tidur, pasien sudah menggunakan pempers dewasa. Pasien mengatakan siap menjalani operasi untuk membersihkan luka di kakinya

DO: - Pasien berterimakasih saat diberikan motivasi sebelum operasi - Pasien sudah melaksanakan puasa pre op. 2.

28 Juni 2018

- Lakukan

Pukul 08.00 WIB

yang komprehensif dan - Pasien mengatakan nyeri: lokasi, nyeri pada luka di kakinya karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan frekuensi, kualitas, setelah diajarkan intensitas dan relaksasi napas dalam merasa lebih nyaman presipitasi. DO : - Mengajarkan tentang - Pasien nampak lebih teknik nonfarmakologi bisa mengontrol (relaksasi napas dalam). nyerinya P: nyeri bertambah saat - Kolaborasi dengan terdapat tekanan pada medis (berikan terapi kaki kiri obat analgesik ketorolac Q: terasa gatal, perih 3x30mg melalui IV. dan seperti disayat R: bagian tengah telapak kaki kiri S: nyeri skala 4 T: hilang timbul dan nyeri hanya pada saat digerakkan - Wajah pasien sudah tidak meringis menahan nyeri

28 Juni 2018 Pukul 22.00 WIB

pengkajian DS :

DS: - Pasien mengatakan nyerinya berkurang DO: S: nyeri skala 3

1.

29 Juni 2018

- Amati pasien

Pukul 07.30 WIB

- Pasien mengatakan hari - Lakukan tekhnik ini hari pertama balutan perawatan luka dengan diganti setelah operasi steril DO: - Observasi luka: lokasi, - Terdapat sedikit diameter, kedalaman rembesan darah pada luka, jaringan nekrotik, balutan luka post tanda-tanda infeksi debridement pada kaki lokal. pasien. - Lokasi luka pasien berada di bagian tengah telapak kaki kiri, diameter 5cm, kedalaman luka +13cm, tidak terdapat jaringan nekrotik, terdapat fungsiolaesa - Luka tidak tampak lembab

Pukul 07.35 WIB

Pukul 07.35 WIB

2.

29 Juni 2018 Pukul 07.30 WIB

- Lakukan

balutan

luka DS:

pengkajian DS :

yang komprehensif dan - Pasien mengatakan nyeri: lokasi, nyeri pada luka di kakinya sudah karakteristik, durasi, berkurang frekuensi, kualitas, intensitas dan DO : Wajah pasien nampak presipitasi. tenang - S: nyeri skala 2 - Pasien sudah tidak meringis kesakitan

E. EVALUASI

Tanggal / jam 27 Juni 2018 Pukul 07.00 WIB

Diagnosa Keperawatan

Catatan Keperawatan

S: -Pasien mengatakan lukanya terdapat pada integritas jaringan bagian tengah telapak kakinya b.d faktor mekanik: -Pasien merasa tidak nyaman dengan lukanya penurunan -Pasien mengatakan sulit berjalan karena ada luka di kakinya sensabilitas - Pasien mengatakan kulit sekitar lukanya (neuropati), kurang mengelupas - Pasien mengatakan kakinya sesekali pengetahuan diganjal bantal untuk kenyamanan tentang O: perlindungan - Kulit sekitar luka tampak merah dan integritas jaringan. mengelupas - Kasa balutan luka pasien terdapat sedikit rembesan darah dan cairan nanah - Terdapat fungsiolaesa Kerusakan

A : Masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Amati setiap perubahan pada balutan - Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka - Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

27 Juni 2018 Pukul 07.00 WIB

Nyeri akut b/d agen S : Pasien mengatakan nyeri pada luka di kakinya cedera biologis O: - Pasien nampak meringis menahan nyerinya - Saat merasa nyeri pasien sesekali memperbaiki posisi kakinya agar nyaman P: nyeri bertambah saat terdapat tekanan pada kaki kiri Q: terasa gatal, perih dan seperti disayat R: bagian tengah telapak kaki kiri S: nyeri skala 5 T: hilang timbul dan nyeri hanya pada

TTD perawat

saat digerakkan A : Masalah nyeri belum teratasi

28 Juni 2018 Pukul 14.00 WIB

P : Lanjutkan intervensi - Lakukan pengkajian yang komprehensif dan nyeri: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi. - Mengajarkan tentang teknik nonfarmakologi (relaksasi napas dalam). - Kolaborasi dengan medis (berikan terapi obat analgesik ketorolac 3x30mg melalui IV. S: Kerusakan - Pasien mengatakan hari ini akan integritas jaringan dilakukan operasi pada luka dm di b.d faktor mekanik: kakinya - Pasien mengatakan apabila terluka tidak penurunan terasa sensabilitas - Pasien mengatakan saat dirumah lukanya (neuropati), kurang dibersihkan oleh anaknya. . pengetahuan - Pasien mengatakan siap menjalani operasi untuk membersihkan luka di tentang kakinya perlindungan O: integritas jaringan. - Balutan luka pasien tampak bersih, tidak ada rembesan darah atau cairan nanah - Keluarga tampak paham setelah dijelaskan mengenai faktor yang dapat menyebabkan luka dan menjadikan luka sukar sembuh - Keluarga sudah bisa merawat luka pada kaki pasien saat dirumah - Pasien sudah melaksanakan puasa pre op. A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Amati balutan luka pasien - Lakukan tekhnik perawatan luka dengan steril - Observasi luka: lokasi, diameter, kedalaman luka, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal.

28 Juni 2018 Pukul 14.00 WIB

Nyeri akut b/d agen S : cedera biologis

- Pasien mengatakan nyeri pada luka di kakinya P: nyeri bertambah saat terdapat tekanan pada kaki kiri Q: terasa gatal, perih dan seperti disayat R: bagian tengah telapak kaki kiri S: nyeri skala 4 T: hilang timbul dan nyeri hanya pada saat digerakkan - Pasien mengatakan setelah diajarkan relaksasi napas dalam merasa lebih nyaman - Pasien mengatakan nyerinya berkurang S : nyeri skala 3 O: - Pasien nampak lebih bisa mengontrol nyerinya - Pasien tidak nampak meringis menahan nyeri pada luka di kakinya A : masalah belum teratasi

29 Juni 2018 Pukul 14.00 WIB

P : Lanjutkan intervensi - Lakukan pengkajian yang komprehensif dan nyeri: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi. S: Kerusakan - Pasien mengatakan hari ini hari pertama integritas jaringan balutan diganti setelah operasi b.d faktor mekanik: O: penurunan - Terdapat sedikit rembesan darah pada sensabilitas balutan luka post debridement pada kaki pasien. (neuropati), kurang - Lokasi luka pasien berada di bagian pengetahuan tengah telapak kaki kiri, diameter 5cm, tentang kedalaman luka +-13cm, tidak terdapat jaringan nekrotik, terdapat fungsiolaesa perlindungan integritas jaringan. - Luka tidak tampak lembab A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi - Amati balutan luka pasien - Lakukan tekhnik perawatan luka dengan steril - Observasi luka: lokasi, diameter, kedalaman luka, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal.

29 Juni 2018 Pukul 14.00 WIB

S: - Pasien mengatakan nyeri pada luka di kakinya sudah berkurang Nyeri akut b/d agen S: nyeri skala 2 cedera biologis O: - Wajah pasien nampak tenang - Pasien sudah tidak meringis kesakitan A : Masalah nyeri teratasi P : Hentikan Intervensi