Askeb_persalinan_patologi_dengan_eklamsi.docx

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGI PADA NY. R UMUR 23 TAHUN G1 P0 A0 HAMIL 39 MINGGU DENGAN EKLAMPSIA DI BPM LAELA FAJRIAH PURWOKERTO

I.

PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian

: 03 Maret 2016

Jam

: 10.00 WIB

Tempat

: BPM Laela Fajriah

A. Data Subyektif 1. Biodata Nama Ibu

: Ny. R

Nama Suami : Tn. D

Umur

: 23 Th

Umur

: 25 Th

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Guru

Alamat

: Karang Duku

Alamat

: Karang Duku

Rt/Rw 01/03

Rt/Rw 01/03

Purwokerto

Purwokerto

2. Alasan Datang Ibu ingin bersalin 3. Keluhan Utama Ibu mengatakan mengalami kejang-kejang pada 30 menit yang lalu, selama kurang lebih 1 menit, sebanyak 2 kali. Ibu merasakan kencengkenceng sejak pukul 06.00 WIB, sudah mengeluarkan lendir bercampur darah, dan belum mengeluarkan air ketuban. 4. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan ibu yang lalu Ibu tidak pernah menderita penyakit TBC, diabetes melitus, penyakit menular seksual, malaria, asma, jantung, dan tidak pernah operasi. Ibu mempunyai riwayat hipertensi.

1

b. Riwayat Kesehatan Ibu sekarang Ibu tidak sedang menderita penyakit TBC, diabetes melitus, penyakit menular seksual, malaria, asma, dan jantung. Ibu mengalami kejang-kejang selama kurang lebih 1 menit, sebanyak 2 kali. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita penyakit TBC, hipertensi, diabetes melitus, penyakit menular seksual, malaria, asma, jantung dan tidak ada keturunan kembar. 5. Riwayat Obstetri a. Riwayat Haid Menarche

: 12 tahun

Siklus

: 28 hari

Lamanya

: 7 hari

Banyaknya

: Hari ke 1-2 ganti pembalut 3-4 x , 3⁄4 penuh Hari ke 3-4 ganti pembalut 2-3 x , 1⁄2 penuh Hari ke 5-7 ganti pembalut 2 x bercakbercak kecoklatan

Sifat dan warnanya

: Cair dengan sedikit gumpalan, warna merah tua

Dismenora

: Kadang-kadang pada hari pertama saja

Fluor albus

: Segera setelah haid berhenti, warna putih, tidak banyak, tidak gatal, tidak berbau menusuk

HPHT

: 03 Juni 2015

HPL

: 10 Maret 2016

2

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu Status obstetri : G1P0A0

Lamanya

Meneteki,

n

Umur anak,

i

Sehat/sakit,

l

H/M,

i

Nifas

Jenis Pers

m

Penyulit

Usia Keh

a

L/P

Masalah

H

Penolong

ANC..X

Persalinan

Th

Kehamilan

i

c. Riwayat Kehamilan Sekarang 1) TM I : ANC 1 x : Tempat di BPM Laela HPHT : 03 Juni 2015 PP test + (diperiksa sendiri tgl 10 Juli 2015) Keluhan/masalah : Mual muntah biasa Obat/suplemen : Vit B6 (3 x 10 mg) Imunisasi : Nasehat/penkes yang didapat : Makan porsi kecil-sering, makanmakanan kecil sebelum bangkit dari tidur pagi hari, hindari baubauan yang menyebabkan mual. 2) TM II : ANC 2 x : Tempat di BPM Laela Gerakan janin pertama kali awal November 2015 saat usia kehamilan 5 bulan Keluhan/masalah : Pusing, sedikit mual Obat/suplemen : Fe (1 x 60 mg) + Asam Folat 1 x 1 (0,5 mg) Imunisasi : TT 1 (5 Oktober 2015) dan TT 2 (6 November 2015) Nasehat/penkes yang didapat : Makan banyak sayuran dan buah, lauk bervariasi, minum susu ibu hamil, istirahat cukup. Tandatanda bahaya kehamilan.

3

3) TM III : ANC 2 x : Tempat di BPM Laela Keluhan/masalah : Kaki bengkak, pusing, pandangan kabur. Obat/suplemen : Fe (1 x 60 mg), Vit C (1 x 50 mg), Asam folat (1 x 0,5 mg). Imunisasi : Nasehat/penkes yang didapat : Diet rendah garam dan tinggi protein, banyak istirahat, bersalin di rumah sakit. Tanda-tanda bahaya kehamilan akhir. d. Riwayat Perkawinan Usia kawin

: 21 tahun

Lama kawin

: ± 2 tahun, perkawinan pertama

Status perkawinan

: Sah

Hubungan dengan suami

: Baik

e. Riwayat KB Ibu belum pernah menggunakan KB Rencana KB yang akan datang : KB Implant f. Pola Kehidupan Sehari-hari 1) Nutrisi Selama hamil

: 3 kali sehari, jenis nasi (1 piring sedang, habis), sayur (bervariasi, 1 mangkuk kecil, habis), lauk (ikan, tempe 2 potong, habis), buah (jeruk, pisang, bervariasi). Minum 7-8 gelas perhari, jenis air putih dan susu hamil.

Terakhir

: Jam 08.30 WIB, jenis nasi 1 piring, sayur selada 1 mangkok, lauk 1 butir telur. Minum 1 gelas, jenis teh manis.

4

2) Pola Eleminasi Selama hamil

: BAK 6-7 kali sehari, warna kuning, bau khas. BAB 1 kali perhari, warna kuning kecokelatan, konsistensi lembek.

Terakhir

: BAK jam 08.00 WIB, warna kuning, bau khas. BAB jam 07.05 WIB, warna kuning kecokelatan, konsistensi lembek.

3) Pola Aktivitas Selama hamil

: Ibu mengerjakan pekerjaan rumah sebagai ibu rumah tangga dan dibantu ibu mertua.

Terakhir

: Duduk, tiduran, jalan-jalan

4) Pola Istirahat Selama hamil

: Tidur malam ± 8 jam perhari, tidur siang 1 jam perhari.

Terakhir

: Tidur terakhir jam 23.00 WIB-jam 04.00 WIB.

5) Personal Hygiene Selama hamil

: Mandi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, gosok gigi 3 kali sehari, ganti pakaian 2 kali sehari setelah mandi.

Terakhir

: Mandi, keramas, gosok gigi terakhir jam 16.00 WIB tanggal 09 Maret 2016, ganti pakaian terakhir jam 07.00 WIB tanggal 10 Maret 2016.

6) Pola Seksual Selama hamil

: 3 kali dalam 1 minggu

Terakir

: 20 Februari 2016

5

7) Kebiasaan yang merugikan kesehatan : Ibu tidak pernah merokok, minum-minuman beralkohol atau minum jamu. g. Data Psikososial-Kultural-Spiritual 1) Psikososial Ibu terlihat gelisah saat menghadapi persalinan, begitu juga suami. 2) Kultural Tidak ada makanan pantangan bagi ibu, pada waktu kehamilan 7 bulan ibu dan keluarga mengadakan acara mitoni. 3) Spiritual Ibu dan suami taat menjalankan ibadah, saat ini hanya berdzikir dan berdoa. h. Data Pengetahuan Ibu Ibu

mengetahui

tentang tanda-tanda

persalinan

dan

proses

persalinan. i. Lingkungan yang Berpengaruh Ibu tinggal di lingkungan yang baik, bersih dan nyaman. j. Data Sosial Ekonomi 1) Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami. 2) Penghasilan suami sekarang sudah cukup untuk membiayai persalinan saat ini. 3) Suami dan keluarga sangat mendukung persalinan ini.

B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Delirium, gelisah

Tekanan darah

: 210/100 mmHg

Pernafasan

: 26 x/menit

Nadi

: 120 x/menit

6

Suhu

: 38,7˚ C

Berat badan sekarang

: 56 kg

Kenaikan BB selama hamil

: 10 kg

Tinggi badan

: 160 cm

LILA

: 25 cm

2. Status Present a. Kepala Kulit kepala

: Bersih, tidak berketombe

Rambut

: Bersih, tidak mudah rontok, penyebaran merata

Muka

: Oedema (+), tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada bekas luka.

Mata

: Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, penglihatan sedikit kabur.

Hidung

: Tidak ada polip, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung.

Mulut

: Gigi bersih, tidak berlubang, bibir tidak kering, mukosa mulut tidak sianosis, tidak ada stomatitis, tidak ada epulis, tidak ada ginggivitis, lidah bersih, tidak ada tonsilitas, tidak ada faringitis.

Telinga

: Simetris, tidak ada serumen, dan pendengaran baik.

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pembengkakan vena jugularis.

7

b. Dada dan Axila Payudara

: Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada massa.

Axila

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

c. Perut Tidak ada bekas luka operasi, tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran limpa dan tidak ada nyeri tekan daerah ginjal. d. Genetalia Tidak ada oedema, tidak ada varices, tidak ada kondiloma akuminata, tidak ada kondilomatalata, tidak pengeluran pus. e. Anus Tidak ada pembengkakan vena haemoroidalis. f. Ekstremitas Superior

: Oedema (+), tidak ada bekas tusukan jarum, tidak ada sianosis di bawah kuku.

Inferior

: Oedema (+), tidak ada varices, tidak ada sianosis di bawah kuku.

C. Status Obstetri 1. Inspeksi a. Muka

: Oedema (+), tidak ada cloasma gravidarum

b. Mammae

: Membesar, tegang, areola hiperpigmentasi, kelenjar montgomeri menonjol, puting susu menonjol, colostrum keluar.

c. Perut

: Membesar, memanjang, tidak ada strie gravidarum, dan tidak ada linea nigra.

2. Palpasi a. Leopold I

: TFU 2 jari di bawah processus xypoideus, fundus teraba satu bagian bulat, lunak tidak melenting.

8

b. Leopold II

: Bagian kanan : bagian besar janin teraba memanjang, ada tahanan seperti papan. Bagian kiri : bagian kecil janin, teraba terpotong-potong.

c. Leopold III

: Bagian terendah teraba bagian bulat, keras, melenting, sudah tidak bisa digoyangkan.

d. Leopolod IV

: Divergen, penurunan kepala 4/5

TFU Mc Donal

: 30 cm

TBJ

: (30 cm-11) x 155 = 2.945 gram

His

: 2 x dalam 10 menit selama 30 detik

3. Auskultasi DJJ

: 128 x/menit, punctum maximum kanan bawah pusat

4. Perkusi Reflek patella

: Ka/ki : +/+

5. Pemeriksaan dalam Vulva/vagina

: Tidak ada kelainan

Portio

: Tipis dan lunak

Pembukaan

: 2 cm

Effecement

: 45 %

Kulit ketuban

: Utuh

Penurunan

: Hodge 1

Bagian terendah

: Kepala

Point of direction

: Ubun-ubun kecil

Bagian menumbung

: Tidak ada

Moulase

: Tidak ada

Caput

: Tidak ada

6. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan darah Haemoglobin

: 11,5 gr%

Leukosit

: 20.000 UI

9

Trombosit

: 211.000/mm3

b. Pemeriksaan urin Protein urin

: +3

Reduksi urin

: Negatif

II. INTER PRETASI DATA Ny. R umur 23 tahun G1 P0 A0 umur kehamilan 39 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, puka, presentasi belakang kepala, devergen 4/5, inpartu kala 1 fase laten dengan eklampsia. Dasar : 1. Data Subyektif a. Ibu mengatakan bernama Ny. R umur 23 tahun, hamil pertama, belum pernah melahirkan, dan belum pernah keguguran, umur kehamilan 39 minggu. b. Ibu mengatakan mengalami kejang-kejang pada 30 menit yang lalu selama kurang lebih 1 menit, sebanyak 2 kali. Ibu merasakan kenceng-kenceng sejak pukul 06.00 WIB, sudah mengeluarkan lendir bercampur darah, dan belum mengeluarkan air ketuban. 2. Data Obyektif a. Pemeriksaan umum 1) TTV Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Delirium, gelisah

Tekanan darah

: 210/100 mmHg

Pernafasan

: 26 x/menit

Nadi

: 120 x/menit

Suhu

: 38,7˚ C

2) Status present Muka

: Oedema (+)

Ekstremitas atas

: Oedema (+)

Ekstremitas bawah : Oedema (+)

10

b. Palpasi Leopold I

: TFU 2 jari di bawah processus xypoideus, fundus teraba satu bagian bulat, lunak tidak melenting.

Leopold II

: Bagian kanan : bagian besar janin teraba memanjang, ada tahanan seperti papan. Bagian kiri : bagian kecil janin teraba terpotong-potong.

Leopold III

: Bagian terendah teraba bagian bulat, keras, melenting, sudah tidak bisa digoyangkan.

Leopolod IV

: Divergen, penurunan kepala 4/5

TFU Mc Donal

: 30 cm

TBJ

: (30 cm-11) x 155 = 2.945 gram

His

: 2 x dalam 10 menit selama 30 detik

c. Auskultasi DJJ

: 128 x/menit, punctum maximum kanan bawah pusat.

d. Pemeriksaan Dalam Vulva/vagina

: Tidak ada kelainan

Portio

: Tipis dan lunak

Pembukaan

: 2 cm

Effecement

: 45 %

Kulit ketuban

: Utuh

Penurunan

: Hodge 1

Bagian terendah

: Kepala

Point of direction

: Ubun-ubun kecil

Bagian menumbung

: Tidak ada

Moulase

: Tidak ada

Caput

: Tidak ada

11

III. DIAGNOSA POTENSIAL Bagi ibu : Koma Bagi janin : Gawat janin

IV. KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI, KOLABORASI 1. Rujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi 2. Berikan MgSO4 dosis awal

V. PERENCANAAN Tanggal : 03 Maret 2016

Jam : 10.30 WIB

1. Beritahu kondisi ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan 2. Lindungi pasien dari kemungkinan trauma 3. Pasang infuse RL 4. Berikan obat anti kejang MgSO4 dosis awal 5. Pasang oksigen 6. Baringkan pasien pada sisi kiri dan trendelenburg 7. Lakukan rujukan

VI. IMPLEMENTASI Tanggal : 03 Maret 2016 1. Jam 10.30 WIB Memberitahu kondisi ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan, bahwa kondisi ibu dan janin dalam keadaan tidak baik. 2. Jam 10.35 WIB Melindungi pasien dari kemungkinan trauma dengan cara mengikat pasien dengan ikatan yang tidak terlalu kuat. 3. Jam 10.40 WIB Memasang infuse RL 20 tetes/menit untuk stabilisasi pasien.

12

4. Jam 10.50 WIB Memberikan obat anti kejang MgSO4 dosis awal: a. Memberikan 4 g larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan dengan 10 ml akuades, berikan secara IV selama 15 menit. b. Memberikan 6 g MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) larutkan dalam 500 ml Ringer Laktat, berikan secara IV dengan kecepatan 28 tetes/menit selama 6 jam, dan diulang hingga 24 jam setelah persalinan atau kejang berakhir. c. Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 2 g (larutan 40%) IV selama 15-20 menit. Pemberian MgSO4 dengan syarat-syarat berikut: 1) Frekuensi pernafasan minimal 16x/menit 2) Refleks patella (+) 3) Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir 5. Jam 11.00 WIB Memasang oksigen 4-6 liter/menit. 6. Jam 11.05 WIB Membaringkan pasien pada sisi kiri dan trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi. 7. Jam 11.10 WIB Melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.

VII. EVALUASI Tanggal : 03 Maret 2016 1. Jam 10.34 WIB Ibu dan keluarga sudah mengetahui kondisi ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan, bahwa kondisi ibu dan janin dalam keadaan tidak baik. 2. Jam 10.39 WIB Pasien sudah dilindungi dari kemungkinan trauma dengan cara diikat dengan ikatan yang tidak terlalu kuat.

13

3. Jam 10.49 WIB Infuse RL 20 tetes/menit untuk stabilisasi sudah dipasang. 4. Jam 10.59 WIB Obat anti kejang MgSO4 dosis awal sudah diberikan. 5. Jam 11.04 WIB Oksigen 4-6 liter/menit sudah dipasang. 6. Jam 11.09 WIB Pasien sudah dibaringkan pada sisi kiri dan trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi. 7. Jam 11.30 WIB Sudah dilakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.

14