Askeb Neonatus Bbl Sakit.docx

ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS BAYI, BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH KONSEP DASAR PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEIDANAN PADA BBL SAKIT

DOSEN PEMBIMBING

DISUSUN OLEH: 1. YAYUK SUSENO

5. PUTRI NUR CAHAYANI

2. DELLA

6. SEPTI NOVIA

3. PIPIN

7. PRILI PUSPA DEWI

4. KRISE YUSIANA

8. VELLY APRILIA DILIANTI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU T.A 2018/2019

KATA PENGANTAR Segala Puji bagi allah SWT, atas rahmat dan hidayah nya penulis dapat menyelesaikan makalah dengan judul KONSEP DASAR PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BBL SAKIT. Makalah ini di tulis untuk memenuhi kebutuhan dan tuntunan berbagai kalangan dalam melakukan pendokumentasian pada asuhan kebidanan yang telah di gunakan. Sebagai makalah pendokumentasian asuhan kebidanan, di tujukan kepada mahasiswa kebidanan, praktisi bidan agar lebih mudah dan memahami dan menerapkan pemberian asuhan kebidanan. Penulis menyadari makalah ini masih sangat jauh dari sempurna. Penulis membuka diri untuk menerima masukan dan kritikan yang membangun, demi penyempurnaan makalah ini,semoga makalah ini bermanfaat bagi bidan .

Bengkulu,

Agustus 2018 penulis

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR………………………………………………………………………....... BAB I KONSEP

DASAR

DOKUMENTASI……………....................................................................... 1. PENDAHULUAN …………………………………………………………………….... B . PENGERTIAN DOKUMENTASI…………………………………………………………... 1. TUJUAN DOKUMENTASI…………………………………………............................... 2. PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN …………………………….......... 3. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI………………………………………….... 4. MANFAAT DOKUMENTASI……………………………………................................... BABII PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN…………………………………………..... DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Masalah kesehatan anak merupakan salah satu masalah utama dalam bidang kesehatan yang saat ini terjadi di negara Indonesia. Derajat kesehatan anak mencerminkan derajat kesehatan bangsa, sebab anak sebagai generasi penerus bangsa memiliki kemampuan yang dapat dikembangkan dalam meneruskan pembangunan bangsa. Berdasarkan alasan tersebut, masalah kesehatan anak di prioritaskan dalam perencanaan atau penataan pembangunan bangsa. Angka kesakitan bayi menjadi indicator kedua dalam menentukan derajat kesehatan anak, karena nilai kesehatan merupakan cerminan dari lemahnya daya tahan tubuh bayi dan anak balita. Angka kesakitan tersebut juga dapat dipengaruhi oleh status gizi, jaminan pelayanan kesehatan anak, perlindungan kesehatan anak, factor sosial anak dan pendidikan ibu (Hidayat, 2008). Angka kejadian diare nasional tahun 2006 sebesar 423 per 1.000 penduduk pada semua umur (hasil survey subdit diare, Ditjen PP dan PL Depkes) sekitar 162.000 balita meninggal setiap tahun atau sekitar 460 balita setiap harinya. Dari hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) di Indonesia, diare merupakan penyebab kematian nomor 3 bagi bayi setelah pneumonia dan radang paru-paru. Jumlah penderita diare di Provinsi Jawa Timur pada tahun 2006 sebesar 837.724, dengan penderita pada balita 346.297, balita dengan diare yang ditangani sebesar 41,33 %, sedangkan Case Fatality Rate (CFR) sebesar 0,03 %.

1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan Umum Mahasiswa diharapkan mengerti dan memahami teori yang didapatkan selama proses belajar mengajar sehingga dapat menerapkan secara nyata, sesuai tugas dan wewenang bidan dan untuk menambah pengetahuan tentang anak sakit dengan diare, macam, serta penanganannya. 1.2.2 Tujuan Khusus 1. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian pada anak sakit dengan diare. 2. Mahasiswa mampu mengintepretasikan data dasar / diagnosa masalah. 3. Mahasiswa mampu mengidentifikasi diagnosa potensial. 4. Mahasiswa mampu mengidentifikasi tindakan kebutuhan segera 5. Mahasiswa mampu merencanakan tindakan dan rasionalisasi berdasarkan diagnosa 6. Mahasiswa mampu melaksanakan rencana asuhan kebidanan yang telah dibuat 7. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi hasil asuhan kebidanan yang telah dilaksanakan

BAB II PEMBAHASAN 2.1 KONSEP DASAR DOKUMENTASI Kebidanan di indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional . semua ini dapat dicapai apabila bidan mampu menunjukkan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang di dasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah di laksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggung jawab bidan dalam mengimplementasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum. Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah atau pengambilan keputusan klinis.asuhan yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis. Dokumentasi ini perlu karna dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gunggatan, maka dokumentasi kebidanan dapat memebantu. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan

pendidikan, dan mempunyai nilai hukum merupakan dokumentasi yang sah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana.

2.2 PENGERTIAN DOKUMENTASI Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk

tulisan

maupun

rekaman

lainnya

seperti

dengan

pita

suara/cassete,vidio,film,gambar dan foto (suyono trino). Dalam kamus besar bahasa indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat di pakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan sebagainya). Dokumen dalam bahasa inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (offical) dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumentasi dapat di artikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat di rtikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan(peter Sali). Menurut frances fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila di terapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut: 1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu. 2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang di perhitungkan melalui gambaran, catatan /dokumentasi. 3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan, 4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan. 5. Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.

Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka, tertutup apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas di perlihatkan, di ungkapakan dan di sebarluaskan kepada masyarakat.terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi fengan lingkungan nya yang menerima dan menghimpun informasi. Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan). Pendokumentasian dari asuhan kebidanan dirumah sakit dikenal dengan istilah rekam medic. dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI 749 adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang identitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat dirumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang member bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan.

2.3 TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN catatan pasien merupakan suatu dokumentasi legal berbentuk tulisan, meliputi keadaan sehat dan sakit pasien pada masa lampau dan masa sekarang, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan ditempat-tempat pelayanan kebidanan antara lain: Puskesmas, rumah bersalin, atau bidan praktik swasta. Semua instansi kesehatan memilih dokumen pasien yang dirawatnya walaupun bentuk formulir dokumen masing-masing instansi berbeda. Tujuan dokumen pasien adalah untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan

dirumah sakit/puskesmas.selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah diberikan. Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut: 1. Sebagai sarana komunikasi Komunikasi terjadi dalam tiga arah: 1. Ke bawah untuk melakukan instruksi 2. Ke atas untuk member laporan 3. Ke samping (lateral) untuk member saran Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk: 

Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan



Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.



Membantu tim bidan dlam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum. 3. Sebagai informasi statistic

Data statistic dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasaran dan teknis. Penting kiranya untuk terus menerus member informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan. 4. Sebagai sarana pendidikan Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan. 5. Sebagai sumber data penelitian Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sember data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis. 6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan Melalui dokumentasi yang diakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kulitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan daam mencapai standar yang telah ditetapkan. 7. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan. Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan. 8. Untuk menetapkan prosedur dan standar

Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan standar menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan prosedur tersebut. 9. Untuk mencatat Dokumentasi akan diperluakn untuk memonitor kinerja peralatan, system, dan sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan atau menilai apakah departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat mengukur kualitas pekerjaan, yaitu apakah outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar yang telah ditetapkan. 1. Untuk member instruksi Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan untuk tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi. 2.4 PRINSIP – PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi yaitu : 1. Prinsip pencatatan 2. Ditinjau dari isi 

Menpunyai nilai administative Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis,karena catatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien



Mempunyai nilai hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan,dimana bidan sebagai pemberi jasa,maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu,sebagai

barang bukti di pengadilan.oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap,jelas,objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan 

Mempunyai nilai ekonomi Dokumentasi

mempunyai

nilai

ekonomi,semua

tindakan

kebidanan

yang

belum,sedang,dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien 

Mempunyai nilai edukasi Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya



Mempunyai nilai penelitian Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian,data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan

1. Ditinjau dari teknik pencatatan o

Menncantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan

o

Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)

o

Menulis/menggunakan denga symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan

o

Menulis catatan selalu menggunakan tanggal,jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi

o

Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian,misalnya:tampaknya,rupanya dan yang bersifat umum

o

Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan

o

Hasil

temuan

digambarkan

secara

jelas

termasuk

keadaan,tanda,gejala,warna,jumlah,dan besar dengan ukuran yang lazim digunakan

o

Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi

o

Kolom jangan dibiarkan kosong,beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis

o

Coretan harus disertai paraf disampingnya

2. Sistem pencatatan 3. Model naratif 4. Model orientasi masalah 5. Model fokus Beberapa prinsip dalam membuat dokumentasi harusnya seperti berikut : 

Simplicity (kesederhanaan) Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana,mudah dibaca,dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca



Conservatism Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan.dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat.sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan



Kesabaran Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa



Precision (ketepatan) Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan.untuk memperolehh ketepatan perlu pemeriksaan dengan menggunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien,laboratorium, dan pemeriksaan tambahan.



Irrefutability (jelas dan objektif) Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada,bukan data samaran yang dapat menimbulkankan kerancuan



Confidentiality (rahasia) Informasi yang dapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan



Dapat dibuat catatan secara singkat,kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama dan identifikasi yang jelas) Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan



Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat Dalam keadaan emergency dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan



Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan

2.5 ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI Rekam medis yang mudah dibaca dan akurat merupakan dokumentsai pelayanan kesehatan yang sangat menentukan yang mengkomunikasikan informasi penting tentang pasien ke berbagai profesional.Dalam kasus hukum,rekam medis dapat menjadi landasan berbagai kasus gugatan atau sebagai alat pembela diri Bidan,Perawat,Dokter atau fasilitas. Tujuan utama dokumentasi kebidanan adalah untuk menyampaikan informasi penting tentang pasien. Rekam medis digunakan untuk mendokumentasikan proses kebidanan dan memenuhi kewajiban profesional bidan untuk mengkomunikasikan informasi penting. Data dalam pencatatan tersebut harus berisi informasi spesifik yang memberi gambaran tentang pasien dan pemberian asuhan kebidanan. Evaluasi status pasien harus dimasukan dalam catatan tersebut.

Aspek legal dalam pendokumentasian kebidanan terdapat 2 tipe tindakan legal: 1. Tindakan sipil atau pribadi Tindkan sipil berkaitan dengan isu antar individu 2. Tindakan kriminal Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara keseluruhan . Menurut hukum jika sesuatu tidak didokumentasikan berarti pihak yang bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnyan dilakukan.Jika bidan tidak melaksanakan atau menyelesaikan suatau aktivitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa dituntut melakukan mal praktik. Dokumentasi kebidanan harus dapat dipercaya secara legal, yaitu harus meberikan lapporan yang akurat mengenai perawatan yang diterima klien. 1. Manfaat Dokumentasi Berapa manfaat dokumentasi ditinjau dari berbagai aspek antara lain yaitu : 1. Aspek Administrasi 2. Untuk mendefinisikan fokus asuhan bagi klien atau kelompok 3. Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim pelayana kesehatan yang lain 4. Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas ) 5. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien 6. Untuk memberikan justifikasi 7. Untuk memberikan data guna tinjauan adminitrasi dan legal 8. Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan profesional 9. Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan 10. Aspek Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti dipengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap,jelas, objektif, dan ditandatangani oleh pemberi asuahan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah. 3. Aspek Pendidikan Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi. 4. Aspek Penelitian Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi. 5. Aspek Ekonomi Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum,sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuhan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien. 6. Aspek Manajemen Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dalam fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. 2.6 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas (postpartum) merupakan bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu nifas (postpartum),yakni segera setelah kelahiran sampai enam minggu setelah kelahiran yang meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis kebidanan,pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain,serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya. Beberapa teknik penulisan dalam dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas (postpartum) antara lain sebagai berikut: 1.mengumpulkan data Data yang dikumpulkan pada masa postpartum adalah sebagai berikut:catatan pasien sebelumnya seperti catatan perkembangan ante dan intranatal,lama postpartum,catatan perkembangan,suhu,denyut nadi,pernapasan,tekanan darah,pemeriksaan laboratorium dan laporan pemeriksaan tambahan,catatan obat-obatan,riwayat kesehatan ibu seperti mobilisasi,buang air kecil,buang air besar,nafsu makan,ketidaknyamanan atau rasa sakit,kekhawatiran,makanan

bayi,reaksi

bayi,reaksi

proses

melahirkan

dan

kelahiran,kemudian pemeriksaan fisik bayi,tanda-tanda vital,kondisi payudara,puting susu,pemeriksaan abdomen,kandung kemih,uterus,lochea mulai warna,jumlah dan banyak,pemeriksaan perineum,seperti adanya edema,inflamasi,hematoma,pus,luka bekas episiotomi,kondisi jahitan,ada tidaknya hemorhoid,pemeriksaan ekstremitas seperti ada tidaknya varises,refleks,dan lain-lain. 2.melakukan interpretasi data dasar Interpretasi data dasar yang akan dilakukan adalah beberapa data yang ditemukan pada saat pengkajian postpartum seperti: Diagnosis

:postpartum hari pertama perdarahan nifas postsectio cesaria dan lain-lain

Masalah

:kurang informasi tidak pernah ANC dan lain-lain

3.melakukan identifikasi diagnosis atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya Beberapa hasil dari interpretasi data dasar dapat digunakan dalam identifikasi diagnosis atau masalah potensial kemungkinan sehingga akan ditemukan beberapa diagnosis atau masalah potensial pada masa postpartum,serta antisipasi terhadap masalah yang timbul. 4.menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial pada masa postpartum. Langkah ini dilakukan untuk mengantisipasi dan melakukan konsultasi,dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien. 5.menyusun rencana asuhan yang menyeluruh Rencana asuhan menyeluruh pada masa postpartum yang dapat dilakukan antara lain sebagai berikut: a.manajemen asuhan awal puerperium 1.kontak dini sesering mungkin dengan bayi 2.mobilisasi di tempat tidur 3.diet 4.perawatan perineum 5.buang air kecil spontan/kateter 6.obat penghilang rasa sakit kalau perlu 7.obat tidur kalau perlu 8.obat pencahar

9.dan lain-lain b.asuhan lanjutan 1.tambahan vitamin atau zat besi jika diperlukan 2.perawatan payudara 3.rencana KB 4.pemeriksaan laboratorium jika diperlukan 5.dan lain-lain 6.melaksanakan perencanan Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara menyeluruh yang dibatasi oleh standar asuhan kebidanan pada masa postpartum. 7.evaluasi Evaluasi pada masa postpartum dapat menggunakan bentuk SOAP,sebagai berikut: S:data objektif Berisi tentang data dari pasien melalui anamnesis (wawancara)yang merupakan ungkapan langsung. O:data objektif Data yang didapat dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik pada masa postpartum A:analisis dan interpretasi

Berdasarkan

data

yang

terkumpul

kemudian

dibuat

kesimpulan

meliputi

diagnosis,antisipasi diagnosis atau masalah potensial,serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera. P: Perencanaan Merupakan

rencana

dan

tindakan

yang

akan

di

berikan

termasuk

asuhan

mendiri,kaolaborasi, tes diagnosis atau laboratorium serta konseling untuk tindak lanjut. 2.7

Proses Kasus Balita Sakit a.

Tanda bahaya umum (tidak dapat minum atau menyusu, memuntahkan isi semua lambung, kejang, latergi, atau tidak sadar). Pada umumnya, anak-anak yang mempunyai tanda bahaya tergolong kasus klasifikasi berat.

b.

Pnemonia. Pnemonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru (alveoli), sering kali disertai proses infeksi akut pada bronkus sehingga disebut pnemunia dan bronkopnemonia. Klasifikasi pnemonia 1)

anak 2-5 bulan: - pnemonia berat - pnemonia - bukan pnemonia (batuk tanpa disertai peningkatan prekuensi pernafasan)

2)

pnemonia yang berlangsung < 2 bulan - infeksi yang serius - infeksi bakteri lokal

3)

pnemonia berat - batuk - sukar bernafas - sesak - tarikan ujung dada bagian bawah ke dalam Faktor resiko yang meningkatkan insiden pnemonia

usia <2 bulan laki-laki gizi kurang berat badan lebih rendah tidak mendapatkan asi yang memadai polusi udara kepadatan penduduk imunisasi tidak memadai devisiensi vitamin A pemberian makanan tambahan terlalu dini membedong anak

c.

Diare. Klasifikasi diare meliputi tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan/sedang, dan dehidrasi berat. Etiologi diare meliputi infeksi(bakteri E.Colli ), virus(rata virus), parasit(amoeba), malabsorbsi, alergi, keracunana, defisiensi imun, atau sebab lain.

Penilaian Derajat Dehidrasi keadaan umum mata air mata mulut dan lidah rasa haus baik, sadar normal ada basah Minum biasa, tidak haus gelisah, rewel cekung tidak ada

sangat kering haus, ingin minum banyak lesu, lunglai/tidak sadar sangat cekung tidak ada Sangat kering malas, tidak mau minum Periksa turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat Derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan, jika ada 1 tanda tambahan atau lebih Dehidrasi berat, jika ada 1 tambahan atau lebih. Klasifikasi Tindakan Tanpa Rujukan Segera. Pneumonia Antibiotik yang tepat Kapan harus kembali dan kapan harus kembali segera Batuk (bukan pneumonia) Beritahu cara melegakan tenggorokan Kapan harus kembali Dehidrasi ringan/sedang Beri cairan oralit/rencana terapi B ASI dan makanan/minuman yang lain tetap diberikan setelah 3 jam pengobatan oralit Tanpa dehidrasi Rencana terapi A: Beri cairan tambahan Lanjutkan pemberian makanan Kapan harus kembali Diare persisten Pemberian makanan khusus Disentri Beri antbiotik untuk shigella (60% kasus) Atasi dehidrasi Demam mungkin bukan malaria (risiko rendah malaria) Beri antipiretik (parasetamol) Kembali jika panas tidak turun dalam 2 hari Pengobatan lain sesuai penyebab Demam (mungkin DBD) Beri oralit Beri antipiretik (parasetamol) Kapan harus kembali Demam (mungkin bkan DBD) Beri antipiretik (parasetamol)

Segera kembali jika 2 hari masih tetap demam Cari penyebab lain Campak dengan komplikasi Berikan vitamin A. Klasifikasi Tindakan segera pra-rujukan Pneumonia berat atau penyakit lainnya Beri dosis pertama antibiotic Diare persisten berat Perubahan diet Pemeriksaan laboratorium Tangani dehidrasi Penyakit berat dengan demam Beri dosis pertama antibiotic Antipiretik (parasetamol) jika suhu > 38,5 0C Suntikan kinin/endemis malaria Ambil sampel darah Campak dengan komplikasi berat Beri dosis pertama antibiotic Vitamin A Salep mata untuk mata keruh atau nanah dari mata Demam berdarah dengue (DBD) Tanda-tanda syok Kendalikan kadar glukosa Antipiretik (parasetamol) jika suhu > 38,5 0C Mastoiditis Beri dosis pertama antibiotic Dehidrasi berat Rencana terapi C Kendalikan kadar glukosa Antibiotik untuk kolera (edemis kolera) Gizi buruk dan anemia Beri satu dosis vitamin A tanpa menghiraukan status pemberian vitamin A sebelumnya

Daftar tindakan segera pra-rujukan (cukup dosis pertama). Beri antibiotic yang sesuai. Beri kinin untuk malaria berat. Beri vitamin A. Mulai beri cairan IV untuk anak DBD dengan syok.

Lakukan tindakan untuk mencegah turunnya kadar gula darah. Beri obat antimalaria oral. Beri parasetamol untuk panas tinggi/nyeri akibat mastoiditis. Beri salep mata tetrasiklin atau kloramfenikol. Beri oralit sedikit demi sedikit dalam perjalanan ke rumah sakit. Jika dibutuhkan rujukan anak. Jelaskan pentingnya rujukan dan minta persetujuan. Hilangkan kekhawatiran. Tulis surat rujukan. Beri peralatan dan instruksi yang diperlukan pada ibu/pengantar untuk merawat selama di perjalanan. Jika bayi mengalami kesulitan minum, diberi ASI kurang dari 8 kali dalam 24 jam, diberi minuman atau makanan lain selain ASI, berat badan rendah menurut usia dan tidak ada indikasi untuk dirujuk segera ke rumah sakit, lakukan Penilaian Pemberian ASI. Tanyakan apakah bayi telah diberi ASI beberapa jam sebelmunya. Lihat cara pemberian ASI. Apakah bayi dapat melekat dengan baik (posisi dagu, mulut, bibir, dan areola [4 tanda]). Apakah bayi mengisap degan efektif. Bersihkan hidung yang tersumbat Klasifikasi Masalah Pemberian Minum/ASI Gejala Klasifikasi Tidak dapat minum atau Sama sekali tidak melekat pada payudara atau Tidak dapat menghisap sama sekali. Melekak kurang baik atau Menghisap kurang efektif atau Pemberiann ASI kurang dari 8 kali dalam 24 jam. Mendapat makanan atau minuman lain selain ASI atau Berat badan menurun usia rendah atau Terdaat trush(luka atau bercaj di mulut). Berat badan menurun usia rendah dan tidak ada tanda pemberian minum yang kurang kuat Tidak dapat minum mungkin terdapat infeksi bakteri serius. Masalah pemberian minum atau berat badan rendah atau Tidak ada massalah pemberian minum

Jika rujukan tidak memungkinkan, beri penisilin prokain sekali sehari dan gentamisin tiap 12 jam sekali, diberikan selama 5 hari. Pemberiannya dengan spuit 1 ml. Antibiotik oral pilihan pertama adalah kontrimoksazol ( hindari pemakaian pada bayi kurang dari 1 bulan yang prematur atau kunung) dan pilihan kedua adalah amoksisilin. Tindakan Lanjut rujukan a.

Pneumonia Sesudah 2 hari munculnya gejala lakukan pemeriksaan untuk menentukan adanya tanda bahaya umum, lakukan penilaian utuk batuk/sukar bernafas. Tanyakan apakah anak bernafas dengan lambat, apakah nafsu makan anak membaik. Jika ada tanda bahaya umum dan tarikan dinding dada, beri dosis pertama antibiotik pilihan kedua, kemudian rujuk dengan segera. Jika ferkuensi nafas atau nafsu makan tidak menunjukan perbaikan ganti dengan antibiotik pilihan kedua dan kembali 2 hari kemudian. Jika nafas melambat atau nafsu makan membaik, lanjutkan antibiotik sampai 5 hari.

b.Diare per sisten Setelah 5 hari mulainya diare, jika belum berhenti lakukan penilaian ulang lengkap, beri pengobatan yang sesuai dan lakukan rujukan. Jika diare berhenti anjurkan pemberian makan yang sesuai degan usia anak.

c.

Disentri

Setelah 2 hari munculnya gejala, tanyakan apakah diare berkurang, apakah jumlah darah dalam tinja berkurang, apakah nafsu makan anak membaik. Jika dehidrasi atasi dehidrasi. Jika diare jumlah tinja dan nafsu makan tetap/memburuk ganti dengan antibiotik pilihan untuk shigella, dan kembali 2 hari kemudian (keculai usia kurang dari 12 bulan dengan dehidrasi pada kunjungan pertama atau campak dalam 3 bulan terakhir harus dilakukan rujukan). Jika diare berkurang, jumlah darah berkurang dan nafsu makan membaik lanjutkan antibiotik hingga selesai.

d.

Malaria

Malaria yang dimaksud disini adalah malaria yang terjadi di daerah resiko tinggi atau

resiko rendah. Jika anak tetap demam sesudah 2 hari atau demem lgi dalam 14 hari, lakukan penilaian ulang lengkap terhadap gejala utama untuk mencari poenyebab lain dari demam. Tindakan dilkukan jika ada tanda bahaya umum atau kaku duduk, kondisi ini harus diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain dari demam,

berikanpengobatanyangsesuai.

Jika malaria merupakan satu 0- satunya penyebab demam periksa sedian darah yang sudah diambil sebelumnya. Jika hasilnya positif falsifarum atau aa infeksi campuran, beri antimalaria pilihan kedua. Jika tetap demem lakukan rujukan. Jika positif untuk vivak berikan klorokuin 3 hari + ¼ tablet primakuin/hari selama 5 hari. Jika negatif lakukan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut.

e.

Demam mungkin bukan malaria

Demam yang terjadi di daerah resiko rendah malaria. Jika tetap demam setelah 2 hari, lakukan penilaian ulang lengkap untuk gejala utama dan penyebab lain. Tindakan dilakukan jika ada tanda bahaya seperti kaku duduk, kondisi ini diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain dari demam, beri pengobatan. Jika malaria merupakan satu – satunya penyebab demam, ambil sedian darah, beri obat antimalaria oral pilihan pertama tanpa menunggu hasil sedian darah, nasihatkan untuk kembali dalam 2 hari jika tetap demam. Jika anak tetap demam selama 7 hari, lakukan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut.

f.

Demam bukan malaria

Demem yang terjadi pada daerah tanpa resiko malaria dan tidak ada kunjungan ke daerah dengan resiko malaria. Jika tetap demem setelah 3 hari lakukan penilaian ulkang lengkap terhadap gejala utama untuk mencari penyebab lain. Tindakan dilakukanjika ada tanda umum atau kaku duduk, kondisi ini diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain dari demam berikan pengobatan sesuai lasifikasi. Jika anak tetap demam selama 7 hari, lakukan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut. Jika tidak diketahui

penyebab dememnya anjurkan untuk kembali dalam 2 hari. Jika tetap demam pastikan bahw anak mendapat tambahan cairan dan mau makan.

g.

Campak dengan komplikasi mata atau mulut

Sesudah 2 hari munculnya gejala, perhatikan apakah matanya merah dan ada nanah keluar dari mata? Apakah ada luka di mulut? Bagaimana bau mulut? Pengobatan infeksi mata diberikan jika mata masih bernanah. Jika pemberian obat sudah benar lakukan rujukan tetapi jika salah ajari cara yang benar. Jika mata tidak bernanah dan tidak merah hentikan pengobatan. Pengobatan luka dimulut diberika jika gejala memburuk dan tercium bau busuk. Jika demikian lakukan rujukan. Jika mulut tetap atau makin membaik lakukan pengobatan dengan gentian violet 0,25 % sampai 5 hari.

h.

Demam munkin DBD dan bukan DBD

Jika tetap demem setelah 2 hari munculnya gejala lakukan penilaian ulang lengkap untuk mencari penyebab lain. Tindakan dilakukan jika ada tanda umum atau kaku duduk kondisi ini diperlakukan sebagai penyakit berat dengan demam. Jika ada penyebab lain berikan pengobatan yang sesuai. Jika ada tanda – tanda DBD kondisi ini diperlakukan sebagai DBD. Jika tetap demem selama 1 minggu lakukan rujukan.

i.

Masalah pemberian makan

Setelah 5 hari munculyan masalah lakukan penilaian tentang cara pemberian makan. Nasihat ibu tentang masalah dalam pemberian makanan yang masih ada atau baru dijumpai. Jika ada perubahan yang mendasar minta untuk kunjungan ulang. Jika berat badan menurut usia sangat rendah minta kembali setelah 4 minggu untu evaluasi BB.

j.

Masalah pemberian minum

Setelah 2 hari munculyan masalah lakukan penilaian tentang cara pemberian

minum.beritahu ibu tentang masalah cara pemberian minum. Jika berat badan rendah menurut usia minta ibu melakukan kunjungan ulang setelah 14 hari untuk evaluasi. Jika berat badan tidak rendah lagi minta untuk kmbali 14 hari kemudian untuk imunisasi dan lanjutkan evaluasi sampai BB bertambah lagi. Tindakan juga dilakukan jika tidak yakin akan ada perubahan minum atau berat badan terus turun.

k.

Anemia

Setelah 4 minggu munculnya gejala beri zat besi untuk 4 minggu berikunya dan beritahu untuk kembali 4 minggu kemudian. Jika dalam 8 minggu masih pucat rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut. Jika telapak tangan sudah tidak pucat dalam 8 minggu tidak perlu pengobatan tambahan.

l.

Infeksi bakteri lokal

Setelah 2 hari munculnya gejala perhatikan tali pusat bayi apakah merah atau keluar nanah? Apakah kemerahan meluas? Apakah pustula makin banyak atau parah? Tindakan dilakukan jika ada nanah atau kemerahan menetap atau bertambah parah, jika demikian lakukan rujukan. Jika nanah dan kemerahan membaik lanjutkan antibiotik sampai 5 hari.

m.

Luka atau bercak di mulut

Setelah 2 hari gejala trush ini muncul lakukan penilaian terhadap luka di mulut bayi. Jika bertambah parah atau bayi bermasalah dengan menyusui lakukan rujukan. Jika luika menetap atau membaik dan bayi mau menyusui dengan baik lanjutkan dengan gentian violet 0,25 % sampai 5 hari.

2.8

Konsep Dasar Masing-Masing Penyakit Pada Balita Sakit. 1.

Penyakit Infeksi

Penyakit infeksi merupakan penyakit yang banyak ditemui pada masyarakat. Pembagian penyakit infeksi dasar utamanya adalah dsari penyebabnya . Adapun faktor penyebabnya adalah : Bakteri misalnya pada penyakit difteri, tetanus, TBC, typhus. Virus misalnya pada penyakit demam berdarah, influenza Jamur misalnya pada anak-anak yang menderita gangguan Imunologis tandatandanya warna putih pada mulut anak ,bisa juga terjadi pada anak-anak yang menderita penyakit lama yang menyebabkan daya tahan tubuh menurun. Parasit misalnya pada malaria dan cacingan. Memeriksa Kemungkinan Penyakit Sangat Berat Atau Infeksi Bakteri : Apakah bayi tidak mau minum atau memuntahkan semuanya ? Apakah bayi kejang ? Apakah bayi bergerak hanya jika dirangsang? Hitung napas dalam 1 menit, Jika ≥ 60 kali/ menit, ulangi menghitung.Apakah bayi bernapas cepat( ≥ 60 kali/menit) atau bayi bernapas lambat (< 30 kali/menit).Lihat apakah ada tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat. Dengarkan apakah bayi merintih ? Ukur suhu aksiler. Lihat, adakah pustul di kulit ? Lihat, apakah mata bernanah ? Apakah pusar kemerahan atau bernanah ? Apakah kemerahan meluas sampai ke dinding perut ?

a.

Penyakit Sangat Berat Atau Infeksi Bakteri Berat Tanda / Gejala Tidak mau minum atau memuntahkan semua Riwayat Kejang Bergerak hanya jika dirangsang Napas cepat ( ≥ 60 kali /menit ) Napas lambat ( < 30 kali / menit )

Tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat Merintih Demam ≥ 37.5 °C Hipotermia berat < 35.5 °C Nanah yang banyak di mata Pusar kemerahan meluas ke dinding perut. b.

Infeksi Bakteri Lokal Tanda Dan Gejala Pustul kulit Mata bernanah Pusar kemerahan atau bernana

c.

Mungkin Bukan Infeksi Tidak terdapat salah satu tanda di atas maka tanyakan. Apakah Bayi Diare ? jika YA, Tanyakan : Sudah berapa lama ? Lihat Dan Raba Lihat keadaan umum bayi, Apakah : Letargis atau tidak sadar ? Gelisah/ rewel ? Apakah matanya cekung ? Cubit kulit perut, Apakah kembalinya ? Sangat lambat ( > 2 detik ) ? Lambat ?

2.

Diare Diare didefinisikan sebagai peningkatan dari frekuensi tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormal oleh ibunya. Untuk keperluan diagnosis, secara epidemiologis dalam masyarakat, diare didefinisikan sebagai berak lembek cair sampai cair 3-5 kali perhari.

Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Penyakit ini ditularkan secara fecal-oral melalui makanan dan minuman yang tercemar. Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara berkembang. Sekitar 80% kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Penyebab utama kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinja. Penyebab diare akut paling sering adalah faktor infeksi. Pada garis besarnya dibagi menjadi 2 golongan yaitu infeksi parenteral dan enteral. Infeksi enteral merupakan infeksi dalam usus dimana 50 % diare pada anak disebabkan karena virus. Diare didefinisikan sebagai peningkatan dari jumlah tinja dan penurunan konsistensi tinja dari lembek cair sampai cair, dengan atau tanpa darah dan atau tanpa lendir di dalam tinja, di mana manifestasi klinik yang utama adalah kehilangan air dan elektrolit melalui saluran cerna. Untuk keperluan diagnosis, secara epidemiologis dalam masyarakat, diare didefinisikan sebagai berak lembek cair sampai cair 3-5 kali perhari. Berdasarkan waktunya, diare dibagi menjadi diare akut dan diare kronik. Diare kronik adalah diare yang melanjut hingga 2 minggu atau lebih. Pembagian diare menurut Depkes meliputi diare tanpa tanda dehidrasi, dehidrasi ringan sedang, dan dehidrasi berat. Dehidrasi terjadi bila cairan yang keluar lebih banyak daripada cairan yang masuk. Diare tanpa tanda dehidrasi terjadi jika kehilangan cairan <5% BB, diare dehidrasi ringan sedang jika kehilangan cairan 5-10% BB, dan diare dehidrasi berat jika kehilangan cairan >10% BB. Apakah Bayi Diare ? Jika YA, Tanyakan : • Sudah berapa lama ? Lihat Dan Raba • Lihat keadaan umum bayi, Apakah : - Letargis atau tidak sadar ? - Gelisah/ rewel ? • Apakah matanya cekung ? • Cubit kulit perut,

Apakah kembalinya ? - Sangat lambat ( > 2 detik ) ? - Lambat ?

a.

Diare Dehidrasi Berat Terdapat 2 atau lebih tanda berikut : Letargis atau tidak sadar. Mata cekung. Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

b.

Diare Dehidrasi Ringan/ Sedang Terdapat 2 atau lebih tanda berikut : Gelisah / rewel. Mata cekung. Cubitan kulit perut kembalinya lambat.

c.

Diare Tanpa Dehidrasi Tanda Dan Gejala Tidak cukup tanda untuk dehidrasi berat atau ringan / sedang Bayi muda dikatakan diare apabila terjadi perubahan bentuk feses, lebih banyak dan lebih cair (lebih banyak air daripada ampasnya). Pada bayi dengan ASI eksklusif berak biasanya sering dan bentuk feses lembek.

3.

Ikterus Pigmen bernama bilirubin adalah faktor penyebab dari bayi kuning (ikterus) yang harus di kenali dan waspadai. Sebetulnya, setiap orang memiliki bilirubin dalam sel darah merahnya. Setiap jangka waktu tertentu sel darah merah akan mati dan menguraikan selselnya diantaranya menjadi bilirubin. Normalnya yang bertugas menguraikan bilirubin tersebut adalah hati, untuk kemudian dibuang lewat BAB. Saat bayi masih dalam kandungan, hati sang ibulah yang mengambil tugas menguraikan bilirubin dalam sel darah merah bayi. Ketika bayi lahir, perkembangan hatinya belum sempurna sehingga belum dapat menjalankan fungsinya dengan baik. Akibatnya terjadi penumpukan bilirubin yang kemudian menyebabkan timbulnya warna kuning pada kulit bayi.

Sebagian lainnya karena ketidak-cocokan golongan darah ibu dan bayi. Peningkatan kadar bilirubin dapat diakibatkan oleh pembentukan yang berlebih atau adanya gangguan pengeluarannya. Ikterus pada bayi baru lahir dapat merupakan bentuk fisiologik dan patologik. Yang bersifat patologik dikenal sebagai hiperbilirubinemia yang dapat mengakibatkan gangguan saraf pusat atau kematian. Sampai saat ini ikterus masih merupakan masalah pada bayi baru lahir, terjadi sekitara 25% - 50% pada bayi lahir cukup bulan dan lebih tinggi lagi pada bayi lahir kurang bulan. Pemeriksaan adanya ikterus pada bayi muda dapat dilakukan di rumah dan pada waktu kunjungan neonatal. Untuk pemeriksaan gejala kuning di rumah adalah dengan membawa bayi ke dalam ruangan yang memiliki penerangan yang jelas atau dengan lampu fluorescent. Bila kulit bayi tergolong putih, tekanlah jari anda secara perlahan-perlahan ke bagian dahi, dada, telapak tangan dan telapak kaki. Kemudian angkat tangan anda dan perhatikan adakah semburat warna kuning pada bagian tubuh bayi yang ditekan tadi. Bila kulit bayi tergolong hitam, paling jelas bisa diteliti pada gusi atau bagian putih di area mata. Sedangkan pemeriksaan di klinik, dokter anak akan memeriksa kesehatannya. Kadar bilirubin sendiri baru bergerak pada hari ke 3 atau ke 5 setelah kelahiran. Jadi apakah tingkat bilirubin bayi anda normal atau tidak, baru diketahui 3 atau 5 hari. Untuk mengetahuinya, perlu dilakukan pemeriksaan dalam. Bayi akan diambil darahnya sedikit, biasanya di ujung jari kaki, kemudian diteliti dan diperiksa di laboratorium. Sangat penting untuk mengetahui kapan ikterus timbul, kapan menghilang dan sampai bagian tubuh mana kuning terlihat. Ketiga hal tersebut harus diketahui dengan pasti untuk mengklasifikasikan ikterus secara benar. Pada kasus ketidakcocokan golongan darah ibu dan bayi, ikterus timbul sebelum umur 3 hari. Klasifikasi ikterus Untuk mengklasifikasikannya dilihat dari gejala-gejalanya yaitu: Ikterus Fisiologis (ringan) Timbul kuning pada umur >24 jam sampai <14 hari Kuning tidak sampai telapak tangan / telapak kaki

Ikterus fisiologis tidak berbahaya, penanganannya bayi dijemur setiap pagi antara jam 7 - 9 pagi selama 30 - satu jam. Tingkatkan frekuensi pemberian ASI, minimal 8 - 12 kali sehari. Jika dirasakan sudah cukup menyusuinya, sebaiknya perhatikan apakah bayi benar-benar menghisap atau hanya mengempeng saja. Bila dirasakan ada masalah dalam menyusui segera lakukan konsultasi di klinik laktasi terdekat. Bila gejala masih tampak hingga >14 hari segera periksakan ke dokter. Ikterus Patologis (berat) Timbul kuning pada hari pertama (<24 jam) setelah lahir,atau Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari, atau Kuning sampai telapak tangan / telapak kaki, atau Tinja berwarna pucat

Jika tidak segera ditangani, kadar bilirubin terus meningkat sehingga dapat meracuni otak, terjadinya kerusakan saraf yang dapat menyebabkan cacat seperti tuli, pertumbuhan terhambat atau kelumpuhan otak besar atau bahkan dapat menyebabkan kematian. Jika mengalami salah satu gejala tersebut di atas segera periksakan bayi ke dokter.

2.9 Konsep Dasar Diare a.

Pengertian Diare Ø Diare adalah keadaan frekuensi BAB lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak. Konsistensi feces dapat bewarna hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah atau lendir saja. Ø Diare adalah buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Ø Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sakit

Ø Menurut Hipocrates mendefinisikan diare sebagai pengeluaran tinja yang tidak normal dan cair. Dibagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI / RSCM, diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali perhari sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan dan anak, bila frekuensinya lebih dari 3 kali perhari. (Ilmu Kesehatan Anak, hal : 283) b.

Penyebab Diare / Etiologi Etiologi diare dapat dibagi menjadi 4 faktor, yaitu : 1. Faktor Infeksi a. Infeksi Enternal

: Infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak.

Infeksi Enternal ini meliputi : « Infeksi Bakteri

: E.coli,

salmonella,

shigella,

vibria

cholerae,

aeromonas, dll. « Infeksi Virus

: Enterovirus, adenovirus, rotavirus, astrovirus, dll.

« Infeksi Parasit

: Cacing (ascaris), Protozoa (trichomonas haminis), Jamur (candida algicans).

b. Infeksi Parenteral :Infeksi dibagian tubuh lain di luar alat pencernaan seperti : « Tonsilofaringitis (Radang Tonsil) « Radang Tenggorokan Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun 2. Faktor Malarbsorbsi

a. Malarbsorbsi Karbohidrat (Disakarida, Monosakarida) Pada bayi kepekaan terhadap lactoglobulis dalam susu formula menyebabkan diare. Gejalanya berupa diare berat, tinja berbau sangat asam, sakit di daerah perut. b. Malarbsorbsi Lemak Dalam makanan terdapat lemak yang disebut trglyserida. Dengan bantuan kelenjar lipase mengubah lemak menjadi micelles yang siap di arbsorbsi usus. Jika tidak ada lipase dan terjadi kerusakan mukosa usus, diare dapat terjadi. Gejalanya adalah tinja mengandung lemak. c. Malarbsorbsi Protein 3. Faktor Makanan Makanan yang mengakibatkan diare adalah makanan yang tercemar, basi, beracun, mentah (sayuran) dan kurang matang. 4. Faktor Psikologis Rasa takut, cemas dan tegang, walaupun jarang jika terjadi pada anak dapat menyebabkan diare kronis. c.

Jenis Diare 1. Diare Akut Diare akut adalah diare yang terjadi sewaktu-waktu, tetapi gejalanya dapat menjadi berat. Penyebabnya sebagai berikut :

« Gangguan jasad renik / bakteri yang masuk kedalam usus halus setelah melewati berbagai rintangan asam lambung « Jasad renik yang berkembang pesat didalam usus halus « Racun yang dikeluarkan oleh bakteri « Kelebihan cairan usus akibat racun 2. Diare Kronis / Menahun / Persisten Pada diare kronis terjadinya lebih kompleks, berupa faktor yang menimbulkannya terutama jika sering berulang pada anak. Diare kronis / diare yang menetap akan berakhir 14 hari atau lebih lama, karena : « Gangguan bakteri jamur dan parasit « Malarbsorbsi kalori dan lemak « Gejala-gejala sisa karena cidera usus oleh setiap enteropatogen pasca infeksi akut. d.

Patogenesis Mekanisme dasar menyebabkan timbulnya diare adalah : 1. Gangguan Osmotic Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meninggi sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2. Gangguan Sekresi

Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan reaksi sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus. 3. Gangguan Motilitas Usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan selanjutnya akan timbul diare juga. 4. Patogenesis Diare Kronis Lebih kompleks dan faktor yang menimbulkan ialah inflasi bakteri, parasit, malarbsorbsi, malnutrisi, dll. e.

Patofisiologi Sebagai akibat diare, baik akut maupun kronik akan terjadi : 1. Kehilangan air dan elektrolit (terjadi dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan asam basa (Asidosis Metabolic, Hipoglikemia) 2. Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan (masukkan kurang, pengeluaran bertambah) 3. Hipoglikemia 4. Gangguan sirkulasi darah

f.

Gejala / Gambaran Klinis 1. Bayi atau anak menjadi cengeng dan gelisah, suhu badan meningkat 2. Tinja bayi encer, berlendir atau berdarah

3. Warna tinja kehijauan akibat bercampur dengan cairan empedu 4. Anus lecet 5. Gangguan gizi akibat intake (asupan) makanan yang kurang 6. Muntah sebelum dan sesudah diare 7. Hipoglikemia (penurunan kadar gula darah) 8. Dehidrasi (kekurangan cairan)

g.

Komplikasi 1. Dehidrasi (Ringan, Sedang, Berat) 2. Renjatan hipovolemik 3. Hipokalemia (dengan gejala meterosinus, hipotoni otot, lemak gradiksida, perubahan elektrokardiogram) 4. Hipoglikemia 5. Intoleransi sekunder akibat kerusakan villi mukosa usus defisiensi enzim laktosa 6. Kejang

h.

Klasifikasi Diare

Klasifikasi Diare

Gejala

Klasifikasi

1. Dehidrasi

■ Terdapat dua /

a. Diare

Tind

Pen

■ J

lebih

tanda-tanda

Dehidrasi Berat

klas

berikut :

♥ B ♥ Latergis / tidak

untu

sadar

(ren

dan ♥ Mata cowong /

■ J

cekung

mem ♥ Tidak minum

bisa /

klas

malas

:

minum

♥ R ♥ Cubitan perut

kulit

♥ J

kembali

sangat lambat

min

dan

sela

■ J

dida

beri

untu ■ Terdapat dua /

b. Diare

■ B

lebih

Dehidrasi Ringan

dan

/ Sedang

renc

tanda-tanda

berikut :

tabl ♥ Gelisah, rewel /

bert

marah

■ J ♥ Mata cowong / cekung

mem

klas

♥ Haus,

minum

:

dengan lahap

♥ R ♥ Cubitan perut

kulit

♥ J

kembali

min

sangat lambat

dan

sela

■ N

kem

■ K

3 ha

perb ■ Tidak

cukup

tanda-tanda untuk di

c. Diare

Tanpa

Dehidrasi

klasifikasikan

■ B

mak

renc

sebagai

diare

tabl

dehidrasi

berat

bert

atau

ringan

/

■ N

sedang

kem

■ K

3 ha

perb 2. Jika Diare 14 hari / Lebih

■ Ada Dehidrasi

a. Diare

■ A

Persisten Berat

sebe

kecu

klas

■ R

■ Tanpa

b. Diare

■ N

Dehidrasi

Persisten

pem

diar

■ B (10

turu

■ K

5 ha 3. Darah

Dalam

Tinja

■ Ada

darah

a. Disentri

dalam tinja

■ B

yan

■ B (10

turu

■ N

kem

■ K

2 ha i. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Tinja : Mikroskopis dan makroskopis. pH dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula (sugar intolerance). Biarkan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensinya terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten). 2. Pemeriksaan Darah : Darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca dan P serum pada diare yang disertai kejang) 3. Pemeriksaan kadar ureum dan klanin darah untuk mengetahui faal ginjal

4. Cuodenal incubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif terutama pada diare kronik j.

Penanganan Dasar pengobatan diare adalah : 1. Pemberian Cairan a. Cairan peroral « Pada pasien dengan dehidrasi ringan dan sedang cairan diberikan peroral berupa cairan yang berisikan NaCl dan NaHCO3, KCl dan Glukosa « Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas usia 6 bulan kadar Natrium 90 mg/l « Sedangkan anak dibawah 6 bulan dengan dehidrasi ringan / sedang kadar Natrium 50-90 mg/l « Formula lain yang disebut oralit Cara sederhana ini dapat dibuat sendiri (formula tidak lengkap) hanya mengandung garam dan gula (NaCl dan sukrosa) atau air tajin yang diberi garam dan gula b. Cairan Perenteral / Infuse Pada umumnya menggunakan cairan RL (Ringer Laktat) Cara memberikan cairan : « Belum ada dehidrasi Ø Peroral sebanyak anak mau minum (ad libitum) atau 1 gelas tiap defekasi

« Dehidrasi Ringan Ø 1 jam pertama Ø Selanjutnya

: 25 – 50 ml / kg BB / peroral (nitragastric) : 125 ml / kg BB / hari ad libitum

« Dehidrasi Sedang Ø 1 jam pertama

: 50 – 100 ml / kg BB / peroral / intragastric (sonde)

Ø 7 jam berikutnya

: 10 – 12 ml / kg BB / jam dengan 3 – 5 tetes / menit

Ø 16 jam berikutnya : 125 ml / kg BB / Oralit peroral / intragastric 2. Pengobatan Dietelik Untuk anak dibawah 1 tahun dan diatas 1 tahun dengan BB kurang dari 7 kg jenis makanannya adalah : a. Susu (ASI dan susu formula yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tidak jenuh, misalnya LLM, almiron atau sejenisnya) b. Makanan setengah padat (bubur) atau makanan padat (nasi tim) c. Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan 3. Obat – Obatan a. Obat anti sekresi « Asetosal dengan dosis 25 mg/l dengan dosis minimum 30 mg « Klorpapmazin dengan dosis 0,5 / kg BB / hari

b. Obat spasmolitik « Papaverihn « Ekstra bveladona « Opium loperamid c. Obat pengeras tinja « Kaolin « Dektini « Chorcool « Tahurol d. Antibiotika Pada umumnya antibiotik tidak diperlukan untuk mengatasi diare akut kecuali bila penyebabnya jelas, seperti : « Kolera

: Terosiktin 25 – 50 mg / kg BB / hari

« Compylohectar

: Eritromycin 40 – 50 mg / kg BB / hari

2.10 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Asuhan kebidanan ini adalah bantuan yang diberikan oleh bidan kepada klien atau pasien yang pelaksanaannya dilakukan dengan cara : § Bertahap dan Sistematis § Melalui suatu proses yang disebut manajemen kebidanan

v Manajemen Kebidanan menurut Varney, 1997 : 1. Pengertian Ø Proses pemecahan masalah Ø Digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. Ø Penemuan-penemuan keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis. Ø Untuk pengambilan suatu keputusan Ø Yang berfokus pada klien. 2. Langkah-langkah Ø Langkah I

: Tahap Pengumpulan Data Dasar / Pengkajian

Pada langkah pertama ini berisi semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Yang terdiri dari data subjektif data objektif. Data subjektif adalah yang menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa. Yang termasuk data subjektif antara lain biodata, riwayat kesehatan, keluhan utama, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, pengetahuan klien. Data objektif adalah yang menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan test diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus. Data objektif terdiri dari pemeriksaan fisik yang sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi) dan pemeriksaan penunjang (laboratorium, catatan baru dan sebelumnya). Ø Langkah II

: Intepretasi Data Dasar / Diagnosa Masalah

Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Ø Langkah III

: Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial & Mengantisipasi

Penanganannya Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosa potensial berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap diagnosa atau masalah potensial ini benar-benar terjadi. Ø Langkah IV

: Menetapkan

Kebutuhan

Terhadap

Tindakan

Segera

untuk

Melakukan Konsultai, Kolaborasi dengan Tenaga Kesehatan lain berdasarkan kondisi klien. Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Ø Langkah V

: Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh / Intervensi

Pada langkah ini direncanakan usaha yang ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang telah di identifikasi atau di antisipasi. Ø Langkah VI

:

Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman /

Implementasi Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melakukan sendiri ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya.

Ø Langkah VII

:

Evaluasi

Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan kebidanan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar tetap terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah di identifikasi didalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dianggap efektif jika memang benar dalam pelaksanaannya.

BAB III TINJAUAN KASUS 3.1 PENGKAJIAN Tanggal

: 08 Oktober 2010

Jam : 16.00 WIB

Jabbar RS / BPS / Klinik : BPS Vinsentia Ismijati, Surabaya 3.1.1 DATA SUBYEKTIF 1. Biodata 1.1

Bayi / Anak

Pengkaji

:

Yusraini

Nama

: An. “N”

Tanggal / Jam Lahir

: 14 Agustus 2009 / 21.00 WIB

Usia

: 1 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan ( ♀ )

Anak Ke

: 1 (satu)

Jumlah Saudara Kandung : 1.2

Orang Tua Nama

: Ny. “N”

Nama Suami : Tn. “S”

Umur

: 23 th

Umur

: 25 th

Bangsa

: Indonesia

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan : SMA

Pendidikan : SMA

Pekerjaan

Pekerjaan

: IRT

: Swasta

Penghasilan : -

Penghasilan : -

Alamat

Alamat

: Jl. Gn. Anyar Tengah Gg. I no. 27 Surabaya

: Jl. Gn. Anyar Tengah Gg. I no. 27 Surabaya

2. Alasan kunjungan saat ini / Keluhan utama Ibu mengatakan ingin memeriksakan kesehatan anaknya dengan keluhan anak berak encer dan berampas ± 6 kali dalam sehari dan sudah berlangsung selama 1 hari. 3. Riwayat Antenatal Penyakit / Infeksi Saat Hamil

: Tidak ada

Tempat & Frekuensi ANC

: BPS, 4x ANC

Imunisasi yang diperoleh saat ANC & Frekuensi: Imunisasi TT1 dan TT2

Kebiasaan ibu selama hamil

: Melakukan pekerjaan RT

Obat / Jamu yang diminum selama hamil

: Tidak ada

4. Riwayat Kelahiran § Tempat Lahir dan Penolong

: BPS dan penolong Bidan

§ Cara dan Lama Kelahiran

: Spontan B. dan lamanya ± 20 menit

§ Komplikasi Persalinan

: Tidak ada

§ Kondisi saat lahir

: Baik

5. Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi Terakhir

sekali

di berikan Frekuensi pemberian

BCG

Hepatitis

DPT

Polio

Campak

10 / 08

28 / 11

27 / 12

27 / 12

23 / 05

2009

2009

2009

2009

2009

1x

3x

3x

4x

1x

DT

Lain-lain

-

-

-

-

6. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Perkembangan Anak Ibu mengatakan bahwa anaknya berumur 1 tahun sudah mendapatkan imunisasi yang lengkap dan berkembang sesuai dengan usianya. b. Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita (Peny. Menahun, PMS, dll) Ø Pasien :

Ibu mengatakan bahwa anaknya sedang menderita penyakit diare dan anaknya tidak pernah menderita penyakit menular seperti (HIV/AIDS, TBC, Hepatitis), penyakit menurun

seperti (DM, Hipertensi, Asma) dan penyakit menahun seperti (Jantung, Ginjal). Ø Orang Tua

: Ibu mengatakan bahwa dirinya dan suami tidak pernah menderita penyakit menular seperti (HIV/AIDS, TBC, Hepatitis), penyakit menurun seperti (DM, Hipertensi, Asma) dan penyakit menahun seperti (Jantung, Ginjal).

Ø Keluarga

: Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti (HIV/AIDS, TBC, Hepatitis), penyakit menurun seperti (DM, Hipertensi, Asma) dan penyakit menahun seperti (Jantung, Ginjal).

c. Perilaku Kesehatan Ibu mengatakan bahwa anaknya dalam keadaan sakit dan sedang menderita penyakit diare. d. Penyuluhan yang pernah didapat oleh orang tua / keluarga terdekat Ibu mengatakan bahwa dirinya pernah mendapatkan penyuluhan tentang merawat bayi, pemberian ASI eksklusif serta pemberian nutrisi yang tepat dan seimbang bagi anak. 7. Riwayat Psiko-Sosial-Budaya Keluarga Ibu mengatakan suami dan keluarganya sangat senang atas kehadiran anak pertamnya yang sudah mulai beranjak besar. 8. Pola Kehidupan Sehari-hari a.

Pola Nutrisi Lama pemberian ASI

: 6 bulan

Jenis makanan utama

: Nasi

Lauk, sayur, buah yang dikonsumsi : Tahu, tempe, telur, sayuran dan jeruk Jumlah / Frekuensi pemberian

: 3 x sehari

Makanan ekstra yang biasa dimakan : Tidak ada Nafsu makan b.

: Sedikit berkurang

Pola Eliminasi BAK

:

Ibu mengatakan bahwa anaknya BAK 5-8 x perhari, warna khas, bau khas dan tidak ada nyeri

BAB

:

Ibu mengatakan bahwa anaknya sebelum sakit BAB 1-2 x perhari warna khas, bau khasdan konsistensi lembek. Pada saat sakit anaknya BAB 4 x perhari warna khas, bau khas dan konsistensi encer.

c.

Pola Aktivitas Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah berkembang sesuai dengan usianya saat ini dan aktivitas anak sehari-hari hanya bermain

d.

Pola Istirahat / Tidur Ibu mengatakan bahwa anaknya tidur siang ± 4 jam (12.00 – 16.00 WIB) dan tidur malam ± 10 jam (21.00 – 07.00 WIB)

e.

Personal Hygiene Ibu mengatakan bahwa anaknya mandi 2x sehari, menggosok gigi 3x sehari, mencuci rambut 2x sehari dan mengganti popok / pakaian 2x sehari atau jika basah dan kotor

3.1.2 DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Kesadaran

: Composmentis

b. Keadaan Umum : Cukup c. Antropometri

: ♥ BBL / TBL

: 2400 gram / 48 cm

♥ BB (k/p sebelum / sesudah) : 10 kg ♥ TB

: 75 cm

♥ Lingk. Lengan Atas

: 10 cm

♥ Lingk. Dada

: 30 cm

♥ Lingk. Kepala

: 45 cm

d. Tanda-Tanda Vital : ■ Nadi : 96 x/menit

(Teratur / Tidak)

■ Suhu : 37,1 °C

(Axilla / Rectal)

■ RR : 35 x/menit

(Teratur / Tidak)

2. Pemeriksaan Fisik a.

Inspeksi Kepala Ø Keadaan kulit kepala

: Bersih dan tidak ada ketombe

Ø Warna rambut

: Hitam

Ø Jumlah

: Lebat

Ø Rontok / Tidak

: Tidak Rontok

Muka Ø Kebersihan

: Bersih

Ø Pucat

: Tidak pucat

Ø Oedema

: Tidak oedema

Mata Ø Bentuk

: Tidak cowong

Ø Conjungtiva

: Tidak anemis

Ø Sklera

: Tidak ikterus

Ø Palpebra

: Tidak oedema

Hidung Ø Kebersihan

: Bersih

Ø Pernafasan cuping hidung

: Tidak ada

Ø Polip

: Tidak ada

Ø Sekret

: Tidak ada

Telinga Ø Bentuk

: Simetris

Ø Kelainan

: Tidak ada

Ø Kebersihan

: Bersih dan tidak ada serumen

Mulut Ø Bentuk

: Simetris, tidak ada labio skisis / palato skisis

Ø Bibir

: Tidak ada stomatitis

Ø Gigi

: Keadaan gigi rapi dan tidak ada caries gigi

Ø Mukosa mulut

: Lembab

Ø Lidah

: Bersih

Leher Ø Pembesaran kel. tyroid

: Tidak ada

Ø Pembesaran vena jugularis : Tidak ada Aksilla Ø Pembesaran kel. limfe

: Tidak ada

Dada dan payudara Ø Bentuk

: Simetris / funnel chest

Ø Kebersihan

: Bersih

Abdomen Ø Kebersihan

: Bersih

Ø Pembeesaran Abdomen

: Tidak ada

Ø Turgor Kulit

: Menurun

Punggung Ø Posisi tulang belakang

: Normal / Lordosis (Tegak)

Genetalia Ø Kebersihan

: Bersih

Ø Kelainan

: Tidak ada

Anus Ø Kelainan

: Tidak ada

Keadaan

: lecet

Ekstermitas atas & bawah Ø Simetris

: Simetris

Ø Oedema

: Tidak oedema

Ø Jumlah Jari

: Lengkap, tidak ada polidaktil / sindaktil

b. Palpasi Dada & payudara Ø Nyeri tekan

: Tidak ada

Ø Tumor / benjolan

: Tidak ada

Ø Keluaran

: Tidak ada

Leher Ø Pembesaran kel. tyroid

: Tidak ada

Ø Pembesaran vena jugularis

: Tidak ada

Abdomen ♥ Nyeri Tekan

: Tidak ada

♥ Kembung

: Ada kembung

c. Auskultasi Dada ♥ Ronchi / Whezing

: Tidak ada

Abdomen ♥ Bising Usus

: Positif

d. Perkusi Refleks patella

: Tidak dilakukan

3. Tumbuh Kembang a. Tumbuh (Antropometri) ♥ BB

: 10 kg

♥ TB

: 75 cm

♥ Lingk. Dada

: 30 cm

♥ Lingk. Lengan Atas : 10 cm ♥ Lingk. Kepala

: 45 cm

b. Kembang ♥ Motorik Halus

: Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mampu memasukkan

mainan

kedalam

cangkir

dan

meletakkan benda ke tangan orang lain ♥ Motorik Kasar

: Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah bisa berdiri tanpa berpegangan, sudah bisa melangkah sendiri dan duduk sempurna

4. Pemeriksaan Penunjang a. Darah Hemoglobin

: Tidak dilakukan

b. Urine Albumin

: Tidak dilakukan

Reduksi

: Tidak dilakukan

c. Pemeriksaan Laboratorium lain-lain

Tidak dilakukan 3.2 INTEPRETASI DATA DASAR, DIAGNOSA MASALAH, DAN KEBUTUHAN. Diagnosa

: An. N usia 1 tahun

DATA DASAR : S

O

MASALAH

: Diare tanpa dehidrasi.

KEBUTUHAN : Cairan Tanggal

Jam

Diagnosa / Masalah

08-10-2010

16.10 Anak “N” usia 1 tahun

Data Dasar DS : Ibu mengatakan anaknya berak encer dan berampas ± 6x dalam sehari dan sudah berlangsung selama 1 hari DO : ♥ Kesadaran

: Composmentis

♥ Keadaan Umum : Cukup ♥ TTV

♥ Mata

: ■ Suhu : 37,1 °C ■ Nadi

: 96 x/menit

■ RR

: 35 x/menit

: Tidak cowong

♥ Turgor Kulit

: Menurun

♥ Abdomen

: Kembung (+), Bising Usus (+)

3.3 IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL Potensial terjadinya dehidrasi ringan 3.4 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA Tidak ada 3.5 INTERVENSI (pakai kolom) Tanggal

: 08 Oktober 2010

Jam

: 16.15 WIB

Diagnosa

: Anak “N” usia 1 tahun dengan diare tanpa dehidrasi

Tujuan

: Setelah dilakukan asuhan kebidanan ± 30 menit diharapkan ibu mengerti dan memahami tindakan yang akan dilakukan, serta memahami penjelasan petugas.

Kriteria Hasil : ♥ Kesadaran

: Composmentis

♥ Keadaan Umum

: Baik

♥ TTV dalam Batas normal

: ■ Suhu : 36,5 – 37,5 °C

■ Nadi : 60 – 100 x/menit ■ RR : 40 – 60 x/menit ♥ Turgor Kulit

: Baik

♥ Abdomen

: Kembung (-), Bising Usus (+)

♥ Tidak terjadi dehidrasi INTERVENSI

RASIONAL

1. Lakukan pemeriksaan pada anak

1.

Dengan melakukan pemeriksaan pada anak diharapkan dapat mengetahui kondisi yang dialami oleh anak saat ini

2. Observasi keadaan umum, kesadaran dan 2. tanda-tanda vital

Diharapkan

dengan

dilakukan

observasi

keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital, keadaan pasien dapat dipantau

3. Observasi tanda-tanda dehidrasi

3.

Diharapkan dengan dilakukan observasi tandatanda

dehidrasi

pasien

tidak

mengalami

dehidrasi ke tingkat yang lebih tinggi 4. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu 4. dan keluarga 5. Lakukan rehidrasi dengan memberikan 5. oralit 6. Berikan HE kepada ibu tentang nutrisi 6.

Diharapkan ibu dan keluarga dapat mengerti tentang kondisi anaknya saat ini Diharapkan keadaan anak dapat membaik dan tidak terjadi dehidrasi a. Nutrisi

dan personal hygiene Lakukan pengenceran pada pemberian susu formula. b. Personal Hygiene ♥ Jaga kebersihan badan terutama pada

kebersihan kuku dan jari. ♥ Cara membersihkan botol sesuai dengan standart (sterilisasi). 7. Berikan terapi kepada pasien

7.

Diharapkan untuk mempercepat kesembuhan pasien

3.6 IMPLEMENTASI Tanggal

Jam

08-10-

16.25 1. Melakukan pemeriksaan kepada anak untuk mengetahui kondisi

2010

Implementasi / Tindakan

Respons

yang dialami oleh anak saat ini 16.30 2. Melakukan observasi kesadaran, keadaan umum dan tanda-tanda vital ♥ Kesadaran

: Composmentis

♥ Keadaan Umum : Cukup ♥ TTV

: ■ Nadi : 96 x/menit ■ Suhu : 37,1 °C ■ RR : 35 x/menit

16.35 3. Melakukan observasi kesadaran, keadaan umum dan tanda-tanda vital ♥ Mata

: Tidak cowong

♥ Turgor Kulit

: Menurun

♥ Abdomen

: Kembung (+), Bising usus (+)

16.40 4. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga pasien untuk mengetahui kondisi pasien saat ini

16.45 5. Melakukan rehidrasi dengan cara pemberian oralit 16.50 6. Memberikan HE kepada ibu tentang : a. Nutrisi ♥ Diet rendah serat dengan cara melakukan pengenceran pada pembuatan susu formula. b. Personal Hygiene ♥ Menjaga kebersihan badan terutama pada kebersihan kuku dan jari. ♥ Cara membersihkan botol sesuai dengan standart (sterilisasi) yaitu dengan cara merebus botol kedalam air mendidih ± 20 menit untuk menghilangkan kuman / bakteri yang tertinggal didalam botol susu. 16.55 7. Memberikan terapi puyer diare :

♥

Metronidazol

:

♥ Diaform

: 3 x ½ tablet

♥ Coludium

: 2 x ½ tablet

♥ Antasid

: 2 x ½ tablet

♥ Ratrim

: 2 x ½ tablet

♥ CTM

: 3 x ½ tablet

3 x ½ tablet

Puyer terdiri dari 10 bungkus

♥ Vosea

: 3 x 1 sendok teh

3.7 EVALUASI Tanggal S

:

: 08 Oktober 2010

Jam

: 17.00 WIB

Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan oleh petugas dan ibu dapat mengulang kembali apa yang telah dijelaskan oleh petugas

O

:

♥ Kesadaran

: Composmentis

♥ Keadaan Umum : Cukup ♥ TTV

: ■ Nadi

: 96 x/menit

■ Suhu : 37,1 °C ■ RR

: 35 x/menit

♥ Mata

: Tidak cowong

♥ Turgor Kulit

: Menurun

♥ Abdomen

: Kembung (+), Bising usus (+)

A

:

Anak “N” usia 1 tahun dengan diare tanpa dehidrasi

P

:

♥ Memberikan HE pada ibu tentang : ♥ Personal Hygiene ♥ Nutrisi ♥ Pentingnya pemberian cairan dan cara membersihkan botol ♥ Membiasakan mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat anak

♥ Minum obat secara teratur ♥ Kontrol ulang 3 hari lagi pada tanggal 11 Oktober 2010 atau sewaktu-waktu jika ada keluhan

BAB IV PENUTUP Setelah penulis memberikan asuhan kebidanan pada Anak “N” dengan diare tanpa dehidrasi di BPS Vinsentia Ismijati, Surabaya, maka penulis dapat mengambil suatu kesimpulan dan saran sesuai uraian dibawah berikut :

4.1 Kesimpulan 1. Pengkajian DS

: Ibu mengatakan ingin memeriksakan kesehatan anaknya dengan keluhan anak berak encer dan berampas ± 6 kali dalam sehari dan sudah berlangsung selama 1 hari.

DO :

♥ Kesadaran

: Composmentis

♥ Keadaan Umum : Cukup ♥ TTV

: ■ Nadi

: 96 x/menit

■ Suhu : 37,1 °C ■ RR

: 35 x/menit

♥ Mata

: Tidak cowong

♥ Turgor Kulit

: Menurun

♥ Abdomen

: Kembung (+), Bising usus (+)

2. Intepretasi Data Dasar / Diagnosa Masalah Diagnosa

: Anak “N” usia 1 tahun dengan diare tanpa dehidrasi

3. Identifikasi Diagnosa Potensial Potensial terjadinya dehidrasi ringan 4. Identifikasi Kebutuhan Segera Penuhi asupan cairan untuk mengatasi degidrasi atau rehidrasi peroral 5. Intervensi

Diagnosa

: Anak “N” usia 1 tahun dengan diare tanpa dehidrasi

1. Lakukan pemeriksaan pada anak 2. Observasi keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital 3. Observasi tanda-tanda dehidrasi 4. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga 5. Lakukan rehidrasi dengan memberikan oralit 6. Berikan HE kepada ibu tentang nutrisi dan personal hygiene 7. Berikan terapi kepada pasien 6. Implementasi Diagnosa

: Anak “N” usia 1 tahun dengan diare tanpa dehidrasi

1. Melakukan pemeriksaan kepada anak untuk mengetahui kondisi yang dialami oleh anak saat ini 2. Melakukan observasi kesadaran, keadaan umum dan tanda-tanda vital ♥ Kesadaran

: Composmentis

♥ Keadaan Umum : Cukup ♥ TTV

: ■ Nadi : 96 x/menit ■ Suhu : 37,1 °C ■ RR

: 35 x/menit

3. Melakukan observasi kesadaran, keadaan umum dan tanda-tanda vital ♥ Mata

: Tidak cowong

♥ Turgor Kulit

: Menurun

♥ Abdomen

: Kembung (+), Bising usus (+)

4. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga pasien untuk mengetahui kondisi pasien saat ini 5. Melakukan rehidrasi dengan cara pemberian oralit 6. Memberikan HE kepada ibu tentang : a. Nutrisi ♥ Diet rendah serat dengan cara melakukan pengenceran pada pembuatan susu formula b. Personal Hygiene ♥ Menjaga kebersihan badan terutama pada kebersihan kuku dan jari ♥ Cara membersihkan botol sesuai dengan standart (sterilisasi) yaitu dengan cara merebus botol kedalam air mendidih ± 20 menit untuk menghilangkan kuman / bakteri yang tertinggal didalam botol susu 7. Memberikan terapi puyer diare :

♥ Metronidazol

:

3 x ½ tablet

♥ Diaform

:

3 x ½ tablet

♥ Coludium

:

2 x ½ tablet

♥ Antasid

:

2 x ½ tablet

Puyer terdiri dari 10 bungkus

♥ Ratrim

:

2 x ½ tablet

♥ CTM

:

3 x ½ tablet

♥ Vosea

:

3 x 1 sendok teh

7. Evaluasi S :

Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan oleh petugas dan ibu dapat mengulang kembali apa yang telah dijelaskan oleh petugas

O :

♥ Kesadaran

: Composmentis

♥ Keadaan Umum : Cukup ♥ TTV

: ■ Nadi

: 96 x/menit

■ Suhu : 37,1 °C ■ RR

: 35 x/menit

♥ Mata

: Tidak cowong

♥ Turgor Kulit

: Menurun

♥ Abdomen

: Kembung (+), Bising usus (+)

A :

Anak “N” usia 1 tahun dengan diare tanpa dehidrasi

P :

♥ Memberikan HE pada ibu tentang : ♥ Personal Hygiene ♥ Nutrisi ♥ Pentingnya pemberian cairan dan cara membersihkan botol

♥ Membiasakan mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat anak ♥ Minum obat secara teratur ♥ Kontrol ulang 3 hari lagi pada tanggal 11 Oktober 2010 atau sewaktu-waktu jika ada keluha Dengan menggunakan metode SOAP dengan menggunakan pola pikir manajemen kebidanan Varney maka dapat meningkatkan kemampuan dan ketrampilan dan sikap yangan harus dilakukan bidan dalam memberikan asuhan secara tepat, cermat. Dengan metode SOAP dengan menggunakan pola pikir manajemen kebidanan Varney maka dapat meningkatkan kemammpuan bidan dalam hal pengetahuan didapatkan hasil pengkajian Asuhan Kebidanan yang diberikan pada klein yaitu melakukan rehidrasi, memberikan informasi tentang Balita sakit, memberikan KIE tentang nutrisi dan personal hygiene, anjurkan ibu untuk mengontrolkan anaknya bila ada keluhan.

B.

Saran 4.2.1 Bagi Mahasiswa Hendaknya mahasiswa dapat lebih memperhatikan setiap kasus yang terjadi di tempat praktek sehingga mahasiswa dapat menyusun setiap asuhan kebidanan yang sesuai. 4.2.1 Bagi Instansi Pelayanan Dalam memberikan pelayanan kesehatan hendaknya harus sesuai dengan wewenang yang telah ditentukan serta dapat bekerja sama dengan klien dan dapat memahami sedalam-dalamnya tentang masalah yang dialami klien agar dapat memberikan pelayanan kesehatan secara optimal.

4.2.3 Bagi Instansi Pendidikan Dapat memberikan bimbingan kepada mahasiswa baik dari segi teori maupun keterampilan secara maksimal agar mahasiswa dapat bekerja secara mudah dan mandiri dalam memberikan pelayan dengan baik dan benar sesuai dengan protap yang ada.

1)

Diharapkan kepada pihak Kebidanan dapat meningkatkan lagi memberikan promosi kesehatan kepada masyarakat mengenai ASI eksklusif, hiperbilirubin, dan lain-lain.

2)

Diharapkan pemeriksaan golongan darah pada bayi dapat dilakukan 1 hari setelah kelahiran atau sebelum bayi pulang agar kelainan pada bayi dapat terdeteksi sedini mungkin.

3)

Diharapkan Masyarakat dapat meningkatkan pengetahuan dan wawasannya dalam bidang kesehatan seperti cara pemberian ASI, hiperbilirubin, pentingnya kunjungan neonatal dan lainnya.

4)

Diharapkan masyarakat lebih aktif dalam meningkatkan derajat kesehatan

jasmani,

lingkungan dan lainnya.

DAFTAR PUSTAKA Komariah, k (2005). Perawatan ibu masa nifas dan bayi baru lahir. Jakarta. Bennet and Linda, 2005, Myles Textbook for Midwifery, UK London Seller, P.M., 2000, Midwifery, Vol. 1 dan 2, 1st Edition, Juta & Co.Ltd, Cape Town Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England Ibrahim, Christina, S. Dra. 1996. Perawatan Kebidanan Jilid 2. Jakarta : Bratara Nelson. 2002. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2. Jakarta : EGC

Saminem, Hj. 2008. Kehamilan Normal. Jakarta : EGC Staf Pengajar IKA FKUI 1998. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta : FKUI Widjaja, M.C. 2002. Mengatasi Diare dan Keracunan Pada Balita. Jakarta : Kawan