Asesmen Gizi Lnjut Orang Dewasa.docx

No. RM : Nama : Jenis kelamin : P / L Tgl. Lahir : Alamat : No. HP :

YAYASAN MARIA VIRGO RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT E – mail : [email protected]

PENGKAJIAN GIZI LANJUT PASIEN RAWAT INAP Petujuk : Ber Tanda ( ) pada Kolom Yang ada anggap sesuai Tanggal: Pukul :

PENGKAJIAN DIISI OLEH AHLI GIZI Tanggal Masuk Diagnosa Medis Antropometri

: : ⃝ Pasien Usia < 13 Berat Badan (BB) BB Ideal 0- 12 bulan ( 0,5 x umur = 4 ) : BB ideal 1 – 13 tahun ( 2 x umur = 4 ) : % BB ideal ( BB̷ BB Ideal x 100% ) :

kg kg kg : % ( Normal 90 -110%)

Penilaian Status Gizi : Nilai z – skor : Penilaian Status Gizi : O Buruk O Kurang O Baik Hasil Laboratorium

1. 2. 3. 4. 5.

Fisik / Biokimia

Kreatinin ( 0,4 – 1,1 mg/dl) Urea ( 10,0 – 50,0 mg/dl) Gula Darah Puasa (55-100 mg/dl ) Gula Darag 2 Jam PP (55-140 mg/dl ) Trigliserida ( 25-150 mg/dl)

O Tidak ada O Ada O Diare : Hari/Minggu/Bulan O Muntah : Hari/Minggu/Bulan O Mual : Hari/Minggu/Bulan O Lain Lain :…………………………………………. 1.

Kebiasaan makan

⃝ Pasien Usia > 13 Tahun Berat Badan ( BB) : kg, Tinggi Badan ( TB) : cm Berat Ideal : ( TB – 100 ) x 0,9 : kg % BB ideal (BB ̷ BB Ideal x 100% )

Penilaian Status Gizi : O Buruk O Kurang O Baik Lebih O Obesitas 6.

LDL (0,100 mg/dl ) 7. SGPT (L : 0-31 / P : 0,4- U/L) 8. SGOT ( L : 0- 32 P : 0- 37 U/L ) 9. Cholestrol ( 0- 200 mg/dl) 10. Urick Aoid ( L : 3,40 – 7,00 P : 2,4- 5,7 mg/dl )

11. Lain – Lain

Gangguan Menelan

:

Hari/Minggu/Bulan

Konstipasi

:

Hari/Minggu/Bulan

Gangguan Mengunyah :

Hari/Minggu/Bulan

Recall Makanan Pasien Asupan Makanan Aktual Energi : Protein : Lemak : Karbohidrat :

Asupan Makanan aktual Energi : Protein : Lemak : Karbohidrat :

Toleransi Kebutuhan Zat Gizi ( Kurang / Lebih 10% dari kebutuhan Zat Gizi Energi : Protein : Lemak : Karbohidrat :

Diagnosa Gizi :

2.

Cara Pemberian : O Lewat mulat O Lewat Pipa

4.

Alergi Makanan

Problem – Antilogi

– Sing

3.

Bentuk makanan : O Biasa O Cair O Lunak O sonde

dan symptom

Intervensi Gizi Tujuan Intervensi

1. 2. 3.

Intervensi Makanan

Cara pemberian : O Lewat Mulut O Lewat Pipa

Implementasi

O Melakukan edukasi gizi pada pasien atau keluarga pasien O Koordinasikan dengan perawat atau bidan untuk pencatatan asupan makanan O Saran

Nama Tanda Tangan

Bentuk Makanan : O Biasa O Cair O Lunak O Sonde