Arsip Karsu.doc

LAMPIRAN I.A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 April 1983

Yth.Kepala Kantor Regional IV Badan Kepegawaian Negara Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA Yang bertanda tangan di bawah ini : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Nama NIP / No.Identitas Pangkat/Gol.Ruang Jabatan/Pekerjaaan Satuan Organisasi Instansi Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat

: : : : : : : : : :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat,bahwa saya : a. Pada tanggal b. Di

: :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan lelaki sebagai tersebut di bawah : a. b. c. d. e.

Nama : Pekerjaan : Tempat/Tanggal Lahir : Agama : Alamat :

Sebagai buktibersama ini saya lampirkan : a. Salinan Sah Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua) lembar b. Pas foto suami ukuran 2x3 sbanyak 3 (tiga)lembar Berhubung dengan itu,agar saya mengharapkan agar : a. Dicatat perkawinan terebut dalam dalam daftat keluarga saya b. Diselesaikan pemberian karsu bagi suami saya Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kepala Kantor u.b Kepala Bagian Umum dan Kepegawaian

…………………………………………………………. NIP.

Hormat Saya

………………………………………………. NIP.

LAMPIRAN I.A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 April 1983

Yth.Kepala Kantor Regional IV Badan Kepegawaian Negara Makassar

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama : 2. NIP : 3. Pangkat/Gol.Ruang : 4. Jabatan/Pekerjaan : 5. Satuan Organisasi : 6. Tgl.Lahir : 7. Jenis Kelamin : 8. Agama : 9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA A. SUAMI NO

NAMA

TGL.LAHIR

NAMA

TGL.LAHIR

TGL PERKAWINAN

ALAMAT

TANDA TANGAN

B. ANAK NO

NAMA AYAH

Kepala Kantor u.b Kepala Bagian Umum dan Kepegawaian

…………………………………………………………. NIP.

KET IBU

Hormat Saya

………………………………………………. NIP.

LAMPIRAN I.A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 April 1983

Yth.Kepala Kantor Regional IV Badan Kepegawaian Negara Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA Yang bertanda tangan di bawah ini : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Nama NIP / No.Identitas Pangkat/Gol.Ruang Jabatan/Pekerjaaan Satuan Organisasi Instansi Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat

: dr.Dewi WB,M.Si : 196112291988122001 : Pembina Tk.I.IV/b : Dokter Puskesmas Lepo-lepo : Puskesmas Lepo-lepo : Dinas Kesehatan Kota Kendari : Polmas,29 Desember 1961 : Perempuan : Kristen Protestan : Kompleks Lepo-Lepo Indah Blok.A2/3 Kendari

Dengan ini memberitahukan dengan hormat,bahwa saya : a. Pada tanggal b. Di

: 26 Desember 1986 : Polewali

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Istri sebagai tersebut di bawah : a. b. c. d. e.

Nama : Prof.DR.Wempy Banga,M.Si Pekerjaan : Dosen Universitas Halu Oleo Tempat/Tanggal Lahir : Polmas,10 Nopember 1956 Agama : Kristen Protestan Alamat : Kompleks Lepo-Lepo Indah Blok.A2/3 Kendari

Sebagai bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan Sah Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua) lembar b. Pas foto istri ukuran 2x3 sbanyak 3 (tiga)lembar Berhubung dengan itu,agar saya mengharapkan agar : a. Dicatat perkawinan terebut dalam dalam daftat keluarga saya b. Diselesaikan pemberian karsu bagi istri saya Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kepala Kantor u.b Kepala Bagian Umum dan Kepegawaian

AHLI NIP. 196308081989031018

Hormat Saya

dr.Dewi. WB,M.Si NIP.196112291988122001

LAMPIRAN I.A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 April 1983

Yth.Kepala Kantor Regional IV Badan Kepegawaian Negara Makassar

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama : dr.Dewi WB,M.Si 2. NIP : 196112291988122001 3. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I.IV/b 4. Jabatan/Pekerjaan : Dokter Umum Puskesmas Lepo - Lepo 5. Satuan Organisasi : Puskesmas Lepo - Lepo 6. Tgl.Lahir : 29 Desember 1961 7. Jenis Kelamin : Perempuan 8. Agama : Kristen Protestan 9. Alamat : Kompleks Lepo – Lepo Indah Blok A2/3 Kendari

II. SUSUNAN KELUARGA A. ISTRI

NO 1

NAMA Prof.DR.Wempy Banga,M.Si

TGL.LAHIR 10-11- 1956

TGL PERKAWINAN 26 – 12 -1986

ALAMAT

TANDA TANGAN

Kompleks Lepo – Lepo Indah Blok A2/3 Kendari

B. ANAK NO 1. 2. 3.

NAMA Vivien Purwanty,S.Sos,M.Hum Dwi Pascawitasari,S.Ked Try Pascakarniawan,ST

TGL.LAHIR AYAH 22/01/1993 Prof.Dr.Wempy Banga,M.Si 08/05/1994 09/06/1995

Kepala Kantor u.b Kepala Bagian Umum dan Kepegawaian

AHLI NIP. 196308081989031018

NAMA IBU dr.Dewi WB,M.Si

Hormat Saya

dr.Dewi WB,M.Si NIP. 196112291988122001

KET

LAMPIRAN I.A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 April 1983

Yth.Kepala Kantor Regional IV Badan Kepegawaian Negara Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA Yang bertanda tangan di bawah ini : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Nama NIP / No.Identitas Pangkat/Gol.Ruang Jabatan/Pekerjaaan Satuan Organisasi Instansi Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat

: Yuliana : 198107132014072002 : Pengatur Muda,Gol.II/a : Perawat RSUD Kota Kendari : Pemerintah Kota Kendari : RSUD Kota Kendari : Lambuya,13 Juli 1981 : Perempuan : Islam : Kompleks BTN Teporombua Kel.Watubangga.Kec.Baruga

Dengan ini memberitahukan dengan hormat,bahwa saya : a. Pada tanggal b. Di

:17 Juli 2005 :Lambuya

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan lelaki sebagai tersebut di bawah : a. b. c. d. e.

Nama : Mustajab Suyono,SKM Pekerjaan : PNS Tempat/Tanggal Lahir : Onewila,10 Maret 1982 Agama : Islam Alamat : Kompleks BTN Teporombua Kel.Watubangga Kec.Baruga

Sebagai buktibersama ini saya lampirkan : a. Salinan Sah Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua) lembar b. Pas foto suami ukuran 2x3 sbanyak 3 (tiga)lembar Berhubung dengan itu,agar saya mengharapkan agar : a. Dicatat perkawinan terebut dalam dalam daftar keluarga saya b. Diselesaikan pemberian karsu bagi suami saya Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kepala Kantor u.b Kepala Bagian Umum dan Kepegawaian

Hormat Saya

Rundu,S.Kep,M.Kes

Yuliana NIP.198107132014072002

NIP.

LAMPIRAN I.A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 April 1983

Yth.Kepala Kantor Regional IV Badan Kepegawaian Negara Makassar

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama : Yuliana 2. NIP : 198107132014072002 3. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda,Gol.II/a 4. Jabatan/Pekerjaan : Staf Puskesmas Lepo-lepo 5. Satuan Organisasi : Pemerintah Kota Kendari 6. Tgl.Lahir : 13 Oktober 1981 7. Jenis Kelamin : Perempuan 8. Agama : Islam 9. Alamat : Kompleks BTN Teporombua Kel.Watubangga.Kec.Baruga

II. SUSUNAN KELUARGA A. SUAMI NO

NAMA

TGL.LAHIR

1

Mustajab Suyono,SKM

10 Maret 1982

TGL PERKAWINAN 17 Juli 2005

ALAMAT

TANDA TANGAN

Kompleks BTN Teporombua Kel.Watubangga.Kec. Baruga

B. ANAK NO

NAMA

TGL.LAHIR

NAMA

KET

1

Fitri Aulia

13 Oktober 2007

AYAH Mustajab Suyono,SKM

2

Faiz Naufal Darry Abiyyu

25 Oktober 2014

Mustajab Suyono,SKM

Yuliana

3

Ayudia Inara

31 Januari 2016

Mustajab Suyono,SKM

Yuliana

Kepala Kantor u.b Kepala Bagian Umum dan Kepegawaian

Rundu,S.Kep,M.Kes NIP.

IBU Yuliana

Hormat Saya

Yuliana NIP.198107132014072002