Aplasia Medular

APLASIA MEDULAR

APLASIA MEDULAR • Se caracteriza por la presencia de pancitopenia • Hipocelularidad de medula osea • Suspención de la célula madre hematopoyética • Reducción de las tres líneas celulares: eritrocitos (eritroide), neutrófilos (mieloide) y trombocitos (plaquetaria)

CAUSAS • • • • •

Congénitas Idiopáticas (autoinmunes) Lupus eritematoso sistémico Quimioterapia, radioterapia Toxinas: benceno, tolueno, insecticidas

CAUSAS • Fármacos: cloramfenicol, sales de oro, sulfonamidas, fenitoína, carbamacepina, tolbutamida • Poshepatitis • Embarazo • Hemoglobinuria paroxística nocturna

CLINICA • Comienzo súbito: predomina síndrome hemorrágico • Comienzo gradual: predomina síndrome anémico

CLINICA • Síndrome anémico: decaimiento general, debilidad, fatiga (anemia) • Síndrome infeccioso: fiebre, vulnerabilidad a las infecciones, angina necrotizante, ulceraciones de mucosas (neutropenia) • Síndrome hemorrágico: petequias, hematomas, hemorragias de piel y mucosas (trombocitopenia)

CLINICA • Examen físico: palidez, púrpura, petequias, ulceraciones de mucosas, manifestaciones infecciosas • Sin hepatoesplenomegalia ni adenomegalia

LABORATORIO • Anemia grave con disminución o ausencia de reticulocitos, VCM normal o aumentado, sin formas inmaduras ni anormales • Leucopenia: (200/mm3) con neutropenia, linfocitosis relativa y eosinopenia, granulación tóxica en neutrófilos • Trombocitopenia < 50.000/mm3 • Hipersideremia • FAL aumentada

ESTUDIOS COMLEMENTARIOS • PAMO: hipocelularidad con disminución de progenitores, sin células anormales • Estudio con 59Fe: disminución de aprovechamiento y descenso de captación eritroblástica en la médula ósea

OTRAS CAUSAS DE PANCITOPENIA 1.Trastornos de la médula ósea • • • • • • •

A. Insuficiencia de la médula ósea Mielodisplasia  Quimioterapia o radioterapia Anemia megaloblástica  Hemoglobinuria paroxística nocturna Sepsis Drogas o toxinas Anorexia nerviosa

OTRAS CAUSAS DE PANCITOPENIA 1.Trastornos de la médula ósea • • • • • • •

B. Reemplazo de la médula ósea Leucemia aguda Leucemia de las células pilosas Mieloma múltiple  Mielofibrosis Linfomas Hodgkin y no Hodgkin Metástasis Enfermedad  por  almacenamiento  lípidos

de 

OTRAS CAUSAS DE PANCITOPENIA 2.Trastornos no medulares • Hiperesplenismo:  congestivo  (cirrosis,  obstrucción  de  las  venas  esplénica  o  porta);  infiltrante  (leucemia  mieloide  crónica,  enfermedades  de  Gaucher  y  Niemann-Pick);  infeccioso  (paludismo,  mononuceosis); neoplásico (linfoma) • Lupus eritematoso sistémico • Infecciones:  TBC,  SIDA,  leishmaniasis,  brucelosis

EXPLORACION DE LA MEDULA OSEA • Para completar o confirmar el diagnóstico de hemopatías • Lugar: esternón (mango), cresta ilíaca, espina ilíaca posterior, costillas, apófisis espinosas lumbares

MIELOGRAMA • Total • Simplificada: sólo elementos inmaduros • Debe expresar: riqueza o pobreza de grumos; celularidad; relación leucoeritroblástica (N = 2-3/1); carácteres cuanti-cualitativos: cálculo de progenitores: roja (25%), leucocitaria (67%) y megacariocítico-plaquetaria (8%); presencia o ausencia de células ajenas a mielopoyesis (su carácter metaplásico o metastático)

TRATAMIENTO • Tratamiento de la causa • Transplante alogénico de médula ósea en jóvenes • En mayores de 40 años: inmunosupesión con globulina antitimocito (suero de caballo con anticuerpos policlonales contra células T humanas); ciclosporina • Transfusiones

HEMOCROMATOSIS

HEMOCROMATOSIS • Es un trastorno autosómico recesivo de acumulación progresiva de hierro • Cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular, artitis, diabetes, pigmentación hipermelánica de la piel, hipogonadismo y miocardiopatía con insuficiencia cardiaca por depósito de hierro en el miocardio.

CLINICA • Dolor abdominal difuso en hipocondrio derecho y epigastrio • Cirrosis: ictericia, arañas vasculares, ginecomastia, hepatomegalia, hipertensión portal, carcinoma hepatocelular • Pigmentación bronceada de la piel, más en las áreas expuestas al sol

CLINICA • • • •

Artralgias Letargo Incapacidad para pensar con claridad Diabetes mellitus clínica, neuropatías periféricas por diabetes • Hipogonadismo por depósitos de hierro en la hipófisis

LABORATORIO • Índice de saturación de transferrina > 50% • Hierro sérico aumentado • Capacidad total de fijación de hierro y ferritina sérica aumentados • Biopsia hepática para hierro cuantitativo • Biopsia de la médula ósea no está indicada

TRATAMIENTO • Flebotomías: cantidad y la frecuencia dependen de capacidad del paciente para movilizar hierro almacenado y elaborar hemoglobina • 1 extracción de ½ L de 2v x semana • Si Hto< 37%, no se hace flebotomía, si > 40%, debe programarse una adicional • Suplementos protéicos debido a pérdida de proteínas (80g por cada ½ L de sangre)

• Hemosiderosis: Hemosiderosis pulmonar idiopatica se caracteriza por depósitos difusos de hemosiderina en el pulmón. Se manifiesta por hemorragia intraalveolar difusa intermitente que lleva a una fibrosis intersticial crónica • Hemosiderosis transfusional: complicacion de las transfusiones sanguíneas crónicas ( sobrecarga de hierro). Secuestro de Fe en forma de ferritina y hemosiderina: hemocromatosis con cirrosis hepática, miocardiopatía, intolerancia a la glucosa (agentes quelantes de hierro)

ANEMIA SIDEROBLASTICA

ANEMIA SIDEROBLASTICA • Anemia con sobrecarga de hierro • Defecto en síntesis del hem • Reducción de síntesis de hemoglobina por falta de incorporación del hem en la protoporfirina para formar hemoglobina • Oferta y captación suficiente de hierro sin capacidad de utilizarlo para síntesis del hem por parte de precursores de glóbulos rojos (acumulación de hierro en mitocondrias)

ANEMIA SIDEROBLASTICA • En mitocondrias hierro no puede ser incorporado en complejo del hem • Distribución periférica del hierro excesivo: aspecto “anular” del sideroblasto • Eritropoyesis ineficaz • Pueden aparecer depósitos de hierro en hígado, corazón, páncreas, piel

ANEMIA SIDEROBLASTICA • Forma hereditaria y adquirida • Hereditaria: recesivo ligado a X (hombres). Pueden reponder al tratamiento con piridoxina • Puede presentar una etapa en evolución de un trastorno generalizado de médula ósea (mielodisplasia)

ANEMIA SIDEROBLASTICA Adquirida: • Idiopática; • Inducida por fármacos: isoniacida, cloromicetina, antineoplásicos; • Alcoholismo crónico • Envenenamiento por plomo • AR, LES, PAN • Linfoma Hodgkin y no Hodgkin • Mieloma múltiple • Leucemia aguda y crónica

CLINICA • Asintomática • Mayores de 60 años • En jóvenes como consecuencia de radio o quimioterapia prolongada • Síndrome anémico leve a moderado • Esplenomegalia en tercera parte de los pacientes • Manifestaciones clínicas de sobrecarga de hierro parenquimatoso (hígado, corazón, páncreas, piel)

LABORATORIO • Ferremia aumentada, disminución de captación eritrocítica de hierro radiactivo, saturación de transferrina elevada • Frotis: dismorfismo de glóbulos rojos (normo e hipocromia) • VCM normal o aumentado, Hto: 20-30%

LABORATORIO • 20% presentan neutropenia • Plaquetas normales en fase temprana • Médula ósea: hiperplasia eritroide, eritropoyesis ineficaz, alteraciones megaloblásticas. Sidroblastos anulares, depósitos de hierro aumentados

PORFIRIAS

PORFIRIAS • Trastornos hereditarios y adquiridos causados por deficiencias enzimáticas de la vía biosintética del hem: productos de esta vía se conocen como profirinas • Cuando en orina o en heces aparecen cantidades aumentadas de profirinas o sus procursores, existe una perturbación del metabolismo de porfirinas y las anormalidades metabólicas resultantes: porfirias.

CLINICA • Se relaciona con la acumulación de intermediarios tóxicos en la vía biosintética del hem • Porfirias agudas: porfiria intermitente aguda, coproporfiria hereditaria y porfiria varigata • Crónicas: porfiria cutánea tarda • Rasgo común: fotosensibilidad solar en la piel (excepto la porfiria intermitente aguda)

Porfiria intermitente aguda • Autosómico dominante (puede permanecer clínicamente silenciosa) • Deficiencia de la actividad porfobilinógeno desaminasa lo que provoca aumento de la excreción de ácido aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PGA) en la orina • Desencadenantes: alcohol, estrés hormonas sexuales, fármacos

CLINICA • Dolor abdominal tipo cólico intermitente de diferente intensidad con íleo (anormalidades en inervación autónoma del intestino) • Constipación o diarrea • Neuropatía periférica: parestesias, hiporreflexia tendinosa profunda

CLINICA • Debilidad muscular proximal, hipertensión, taquicardia, retención urinaria • SNC: convulsiones, psicosis y anormalidades del ganglio basal • Hiponatremia

LABORATORIO • Hiponatremia intensa • Porfobilinógeno y ácido aminolevulínico en orina aumentados durante el ataque agudo • Cambio de color de orina al exponerla a la luz y aire • Entre los ataques: determinaciones cuantitativas de desaminasa en los eritrocitos

• Coproporfiria hereditaria: se caracteriza por manifestaciones cutáneas más signos y síntomas de porfiria intermitente aguda (aumentos de coproporfirinas en heces ) • Profiria cutánea tarda: crónica, adquirida: se asocia a diabetes mellitus, LES, hemodiálisis y síndrome de Klinefelter. No se presenta con los síntomas agudos. Se observan manifestaciones cutáneas, asociadas a aumento de hierro y ferritina, policitemia, aumento de las enzimas hepáticas y altos niveles urinarios de coproporfirina y de porfirina fecal. Pueden estar aumentados el profobilinógeno y ácido aminolevulínico

TRATAMIENTO • Evitar alcohol, ACO, complementos de hierro, evitar exposición solar • Ataque agudo: analgésicos, glucosa IV, alimentación parenteral, hematina IV (hemo) 3-4 g • PCT: flebotomías, cloroquina