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Apendicitis Aguda Cirugia general Dr. Jaime Cabezas Concurrente 1 año Hosp. Eva Perón

Definición  Inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología específica no se puede establecer en la mayoría de los casos  Cuadro descrito en 1886  Gran impacto socioeconómico  Mortalidad general: 1%

INCIDENCIA  60% de los casos son de sexo masculino.  El promedio de edad es de 19 años y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda tienen entre 10 y 20 años. es rara por debajo de los 3 años.  pacientes con abdomen agudo, 50% corresponden a apendicitis aguda.

Etiopatogenia  Obstrucción del lumen apendicular  Fecalito  Reacción linfoidea secundaria a proceso infeccioso  Parásitos  Cuerpo extraño

ETIOPATOGENIA  Obstrucción compresión de conductos linfáticos isquemia, edema, acumulación de mucus formación de pus  úlceras en la mucosa Apendicitis Focal: epigastralgia.

ETIOPATOGENIA  Colonización bacteriana de la pared apendicular inflamación de la serosa y peritoneo parietal  Apendicitis Aguda Supurada : Dolor localizado en fosa iliaca derecha.

ETIOPATOGENIA  Trombosis de vasos sanguíneos apendiculares  necrosis de la pared  Apendicitis Aguda Gangrenosa : contaminación peritoneal sin perforación visible, signos de irritación peritoneal

ETIOPATOGENIA  Perforación del apéndice en el punto más débil de la pared (36 horas)  Peritonitis localizada (plastrón apendicular) o generalizada (irritación difusa de todo el peritoneo).

CLINICA

 Clínica Clásica: Dolor, Vómito, Fiebre  DOLOR :  Inicialmente epigástrico, carácter sordo  Tras algunas horas: fosa ilíaca derecha  Intensidad empeora progresivamente  Exacerbación con el movimiento

CLINICA  Anorexia  Nauseas, vómitos : posteriores al inicio del dolor  Fiebre moderada (38 – 38.5°C). Puede estar ausente o haber hipotermia  Diarrea : 1/5 de los pacientes, orienta a apendicitis pélvica  Peritonitis : ↑fiebre, ↑pulso, >CEG.  Peritonitis generalizada franca : distensión abdominal por compromiso difuso del peritoneo. Paciente inmóvil.

EXAMEN FISICO  Sensibilidad y resistencia muscular en FID (punto de Mc Burney )  Signo de Rovsing : palpación dolorora en FID al comprimir la FII.  Signo de Dunphy : dolor al toser  Signo del Psoas : dolor con flexión de extremidad inferior.  Signo de Blumberg : significación definitiva de peritonitis.  Palpación de masa abdominal: plastrón o absceso

SIGNOS APENDICULARES  1. Dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha. Este es constante en el 100% de los casos de apendicitis aguda.  2. Signo de Sumner. Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión y se presenta en 90% de los casos.  3. Signo de Blumberg. Dolor en fosa ilíaca derecha a la descompresión. Se presenta en 80% de los casos

SIGNOS APENDICULARES  4. Signo de Mussy. Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío de apendicitis ya que se considera en este momento la presencia de peritonitis.  5. Signo de Aaron. Consiste en una sensación de dolor o angustia en epigastrio o región precordial cuando palpamos la fosa ilíaca derecha.

SIGNOS APENDICULARES  6. Signo de Rovsing. Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en la apéndice inflamada.

SIGNOS APENDICULARES  7. Signo del Psoas. Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen lo que provoca dolor . Es patognomónico de apendicitis retrocecal.

SIGNOS APENDICULARES  8. Signo del obturador. Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna de la extremidad inferior lo que causa dolor en caso de apendicitis pélvica  9. Síndrome epigástrico de Rove. Caracterizado por dolor epigástrico espontáneo, de intensidad variable, acompañado de náuseas, vómitos y dolor provocado a la palpación en su porción superior derecha con aumento del tono en la misma zona

SIGNOS APENDICULARES  10.Triada apendicular de Dieulafoy. Consiste en hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en fosa iliaca derecha  Sólo existe un signo que es constante en todos los casos de apendicitis aguda: el dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha y fue descrito por primer vez por Mc Burney.

PUNTOS APENDICULARES  Punto de McBurney Dolor a la palpación en punto de McBurney (1/3 prox y 2/3 distal)  Punto de Lanz Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices descendentes pélvicos.  Punto de Lecene 2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Retrocecal.

PUNTOS APENDICULARES  Punto de Morris Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apéndices ascendentes internos  Signo de Blumberg (rebote) Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritación peritoneal: parietal.  Signo contralateral de descompresión Descompresión en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha. Irritación peritoneal parietal

SIGNOS APENDICULARES  Signo de Rovsing Se presiona con ambas manos fosa iliaca izq. Comprimiendo asa sigmoide y descendente, produce dolor en apéndice inflamado y ciego.  Signo de Gueneau de Mussy Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritación peritoneal y en vias de extensión.

SIGNOS APENDICULARES  Signo de Aaron Palpación profunda en FID desencadena dolor en zona epigástrico precordial.  Signo del PsoasPx. En decúbito izq, hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal.

SIGNOS APENDICULARES  Signo del Obturador Dolor en rotación interna del MID, apéndice pélvico.  Signo de Guinard Demonds Contractura muscular local, persistente, espástica, involuntaria y espontánea de mm. Abdominales: irritación peritoneal

SIGNOS APENDICULARES  Signo de La Roque Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presión y ascenso del testículo derecho en el varón, por contracción del cremáster.  Signo de Held Dolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar con propagación a la fosa ilíaca derecha: retrocecal.  Signo de Dumphy Dolor en FID cuando tose o estornuda.

SIGNOS APENDICULARES  Signo de Baldwin Presión en pto de Mc Burney, con MID y rodilla rígidos: dolor. Retrocecal  Signo de Summer Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal

SIGNOS APENDICULARES  Signo de Rove Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.  Signo de Markle o de Infante Diaz. Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritación peritoneal.  Signo de percusión de Murphy Dolor en percusión en FID.  Triada de Dieulafoy Hiperestesia cutánea, dolor y contractura en FID.

SIGNOS APENDICULARES  Signo de percusión de Murphy Dolor en percusión en FID.  Triada de Dieulafoy Hiperestesia cutánea, dolor y contractura en FID  Signo de Chutro Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal

SIGNOS APENDICULARES  Signo de Kuster Disminución de mov. Abdominales durante respiración  Signo de DielafoyHiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. –espina iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo Signo de Motzzger Hipoestesia cutánea en triángulo de Sherren.

SIGNOS APENDICULARES  Tacto RectalSe palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.  Grito de Douglas Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas (tacto): pélvica.  Maniobra de San Martino Con una mano se palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Enfermedad inflamatoria pélvica  Embarazo tubario  Quiste ovárico roto  Cólico renal  Pielonefritis

Pancreatitis Diverticulitis Neumonia Tromboembolismo Pulmonar  Ileocolitis  Colecistitis  Ulcera duodenal perforada    

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Edades Extremas:  Lactante: diarrea, distención abdominal  Anciano: perforación más precoz, escasa fiebre, escasa defensa abdominal  Tratamiento previo: Uso de analgésicos, antibioticos  Apéndice de localización atípica  Retrocecal: DD patología urológica  Pelvico: dolor en localización atípica  Retroileal: atrapamiento de apéndice por asas ileales. Ausencia de signos al examen físico.

LABORATORIO  La Anamnesis y el Examen Físico son las herramientas diagnósticas principales.  Hemograma :  leucocitosis/neutrofilia moderada (70% casos)  Desviación izquierda  Sedimento urinario :  Dg. Diferencial con ITU/litiasis

IMAGENES  Rx simple de Abdomen : Valor en estudio de patrón gaseoso del intestino, impactación fecal, litiasis renal.  Ecografía : Útil en caso de duda diagnóstica, en niños y Dg diferencial con patología ginecológica.  TAC : Demuestra abscesos, flegmones, masas periapendiculares.

MANEJO PREOPERATORIO  Restitución de fluidos  Antibióticos: G(-) y anaerobios por lo menos media hora antes de la cirugía (Gentamicina + Quemicetina).  Analgésico no opiáceo

MANEJO OPERATORIO  Incisión horizontal : en proceso localizado. Sobre cuadrante inferior derecho, a nivel de espina iliaca, sobre mitad externa de m. recto anterior  Incisión vertical : sospecha de peritonitis generalizada o dg. no seguro.

MANEJO OPERATORIO  Apendicectomía siempre, salvo en caso de absceso con destrucción de apéndice cecal.  drenaje del absceso  Peritonitis Generalizada : lavado de la cavidad con solución salina.  Cierre de la herida : en caso de apéndice no perforado. En perforación, absceso, peritonitis, sólo cierre de peritoneo y fascia + observación por 4 días.

MANEJO POSTOPERATORIO  Sonda Nasogástrica hasta aparición de peristaltismo, sonda vesical hasta estabilización de diuresis  Apéndice no perforado : suspensión AB, vía oral cuando aparezca peristaltismo.  Apéndice perforado : control de presión venosa, diuresis, signos vitales, analgésicos.

COMPLICACIONES  Infección de la herida operatoria: ha disminuido con la profilaxis antibiótica.  En Apendicitis perforada:  abscesos intraabdominales y pélvicos

COMPLICACIONES  Infección subcutánea de la herida  Tromboflebitis séptica de vasos portales  Absceso Hepático piogénico  Hemorragia por falla en ligadura de

Plastrón Apendicular  Clínica : Paciente evoluciona con clínica poco relevante, consulta tardía (5-7 días), con sensibilidad y presencia de masa palpable en FID

MANEJO  Hospitalizacion: Reposo físico, digestivo, antibióticos  ATB: Hospitalizado: Gentamicina + Quemicetina  Ambulatorio: Metronidazol + Ciprofloxacino.  Sin respuesta: posible absceso, proceder a cirugía.