Apendisitis Fix.docx

Case Report APENDISITIS

DISUSUN OLEH: Rizki Adena Putri H1AP13019

PEMBIMBING: dr. Diah Herliani, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH SMF BEDAH RS. M. YUNUS PROGRAM STUDI KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU 2018

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa

: Rizki adena putri

NPM

: H1AP13019

Fakultas

: Kedokteran

Judul

: APENDISITIS AKUT

Bagian

: Bedah

Pembimbing

: dr. Diah Herliani, Sp.B

Telah menyelesaikan tugas case report dalam rangka kepaniteraan klinik di bagian Bedah Fakuktas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu

Bengkulu, 02 Desember 2018 Pembimbing

dr. Diah Herliani, Sp.B

2

DAFTAR ISI HALAMAN PENGESAHAN................................................................................................2 BAB I. LAPORAN KASUS..................................................................................................6 1.1.

Identitas..................................................................................................................6

1.2.

Anamnesis (Autoanamnesis dan alloanamnesis)....................................................6

1.2.1.

Keluhan Utama...............................................................................................6

1.2.2.

Riwayat Penyakit Sekarang............................................................................6

1.2.3.

Riwayat Penyakit Dahulu...............................................................................6

1.2.4.

Riwayat Penyakit Keluarga............................................................................7

1.3.

Pemeriksaan Fisik..................................................................................................7

1.3.1.

Status Generalis..............................................................................................7

1.3.2.

Status Lokalis.................................................................................................8

1.4.

Pemeriksaan Laboratorium.....................................................................................9

1.5.

Alvarado Score.....................................................................................................10

1.6.

Diagnosis..............................................................................................................10

1.7.

Penatalaksanaan...................................................................................................10

1.8.

Laporan Operasi...................................................................................................11

1.9.

Follow Up.............................................................................................................11

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................................16 2.1.

Anatomi................................................................................................................16

2.2.

Fisiologi...............................................................................................................17

2.3.

Apendisitis............................................................................................................17

2.3.1.

Epidemiologi................................................................................................18

2.3.2.

Etiologi.........................................................................................................18

2.3.3.

Patologi........................................................................................................18

2.3.4.

Gambaran klinis...........................................................................................20

2.3.5.

Pemeriksaan Fisik.........................................................................................22

2.3.6.

Pemeriksaan Laboratorium...........................................................................25

2.3.7.

Pemeriksaan Radiologi.................................................................................25

2.3.8.

Diagnosis......................................................................................................26

2.3.9.

Diagnosis banding........................................................................................27 3

2.3.10.

Tatalaksana...................................................................................................28

2.3.11.

Komplikasi...................................................................................................29

BAB III. PUSTAKA............................................................................................................33

DAFTAR GAMBAR 4

Gambar 2. 1. Posisi apendiks.................................................................................16 Gambar 2. 2. Gejala dan Tanda Apendisitis Akut..................................................20 Gambar 2. 3. Uterus Hamil Mungkin Mendorong Sekum dengan Apendiksnya ke Kraniolateral....................................................................................23 Gambar 2. 4. Pemeriksaan Colok Dubur pada Orang Dewasa..............................24

5

BAB I LAPORAN KASUS

1.1. Identitas - Nama - Jenis kelamin - Tanggal lahir/ usia - Berat badan - tinggi badan - Pekerjaan - Alamat - Agama - Tanggal masuk rumah sakit - Nomor rekam medis - Ruangan

: An. F : laki-laki : 21 Februari / 12 tahun : 30 kg : 140 cm : Pelajar : Jl. Melati 4 Perumdam RT 04 Bengkulu : Islam : 28 November 2018 : 78.65.54 : Flamboyan

1.2. Anamnesis (Autoanamnesis dan alloanamnesis) 1.2.1. Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. 1.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Rumah Sakit dr M Yunus Bengkulu dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 7 hari yang lalu. Nyeri perut ini pada mulanya dirasakan pada ulu hati dan lama kelamaan berpindah ke perut kanan bawah.

Nyeri ini

bertambah parah jika pasien batuk dan membaik jika pasien hanya berbaring dan diam. Keluhan ini disertai dengan hilangnya nafsu makan dan buang air besar cair sejak 7 hari yang lalu. 1.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menyangkal pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya. 1.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini.

6

1.3. Pemeriksaan Fisik - Keadaan Umum : Tampak sakit sedang - Sensorium : Compos mentis; GCS 15 (E4 V5 M 6) - Vital o Tekanan darah : 110/70 o Nadi : 98 kali / menit o Frekuensi Pernafasan : 24 kali / menit o Suhu : 37,0 oC 1.3.1. Status Generalis Kepala

Normocephali, rambut hitam tersebar merata, jejas (-),

Mata

hematoma (-), deformitas (-). Sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra anemis (-/-), edema palpebra (-/-),pupil isokor.

Hidung

Deformitas (-), deviasi septum nasi (-), discharge (-/-),

Mulut

polip nasi (-/-). Bibir sianosis (-), mukosa bibir lembab, papil lidah tersebar merata, mukosa lidah merah, stomatitis (-),

Telinga

faring hiperemis (-), Serumen (-/-), liang lapang (+/+), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tarik auricula

Leher

(-/-). Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), deviasi

Thoraks

trakea (-). Tidak terdapat scar, jejas (-), hematoma (-), deformitas (-).

Paru

Jantung

I P

dinamis. Stem fremitus kanan dan kiri simetris.

P

Sonor di seluruh lapang paru.

A

Vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-).

I P P

Iktus kordis tidak terlihat.

A Abdomen Ektremitas

Pergerakan thoraks simetris saat statis dan

S

Iktus kordis tidak teraba. Batas jantung normal. Bunyi jantung I dan II regular, gallop (-), murmur (-). Di tulis dalam Status Lokalis Akral teraba hangat, CRT < 2”, ROM dbn.

7

1.3.2. Status Lokalis Regio Abdomen o Inspeksi : Terlihat datar. tidak terdapat pelebaran vena, tidak ada luka bekas operasi. o Palpasi Abdomen teraba supel. Nyeri tekan titik McBurney (+), nyeri lepas titik McBurney (+), Rovsing sign (+), nyeri lepas indirek (+), defans muskular local (+), Psoas sign (-), Obturator sign (-), hepar dan limpa sulit dinilai karena nyeri. o Perkusi Timfani di seluruh region abdomen. o Auskultasi Bising usus (+) N

1.4.

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 28 November 2018 Laboratorium RSUD dr. M. Yunus

Pemeriksaan Gula darah sewaktu Ureum Kreatinin Natrium Kalium HB

Hasil Kimia Klinik 65 20 0,8 147 4,3 Hematologi 12,3

Nilai Rujukan 70-120 mg/dl 20-40 mg/dl 0,5-1,2 mg/dl 136-145 mmol/I 2,5-5,1 mmol/I Lk : 13,0 -18,0 gr/dl

Hematokrit

37

Pr : 12,0 -16,0 gr/dl Lk : 37-47 %

Leukosit Trombosit

14.200 427.00

Pr : 40-54 % 4000-10000 mm3 150.000-450.000

0

mm3

Hitung jenis leukosit

8

sel/

Hitung jenis leukosit eosinophil Hitung jenis leukosit netrofil batang Hitung jenis leukosit netrofil segmen Hitung jenis leukosit limfosit Hitung jenis leukosit monosit Hitung jenis leukosit basophil Urinalisis Makroskopis Warna Kejernihan Kimiawi Protein Reduksi Urobilin Bilirubin Mikroskopis, Sedimen Urin : Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri

1.5.

2 0 80 15 3 0

1-6 % 3-5 % 35-70 % 20-45 % 2-10 % 0-1 %

Kuning Keruh

Kuning Jernih

+ ++ +++

-

+ 3-6/lpb 0-1/lpb +

+ < 5 / lpb < 2 / lpb -

Alvarado Score

Temuan Perpindahan nyeri ke fossa iliaca dextra Anoreksia Mual atau muntah Nyeri tekan : fossa iliaca dextra Nyeri lepas : fossa iliaca dextra Demam ≥37,3oC Leukositosis ≥10 x 109 /L Shift to the left of neutrophils Total Interpretasi : Kemungkinan besar apendisitis (≥7) 1.6.

Poin 1 1 1 2 1 1 2 1 10

Pasien 1 1 0 2 1 0 2 1 8

Diagnosis  Diagnosis Pre-op : apendisitis akut  Diagnosis Post op : apendisitis perforasi

1.7. Penatalaksanaan - Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit pasien dan rencana tatalaksana - Informed consent tindakan pembedahan apendektomi - IVFD RL gtt XX/ menit

9

-

Ranitidin 2 × ½ amp Ceftriaxone 2 × 1 amp Rencana operasi tanggal 29 November 2018

1.8. Laporan Operasi - Pasien supine dalam general anastesi. - Tindakan asepsis dan antisepsis. - Dilakukan insisi mediana - Insisi diperdalam hingga mencapai cavum abdomen - Di dalam cavum abdomen didapatkan perlengketan usus dengan usus. - Dilakukan adhesilisis, di dapatkan poket-poket abses dan di debridemen - Dilanjutkan eksplorasi, didapatkan appendiks yang mengalami perforasi. - Dilakukan apendektomi - Perdarahan dirawat - Cavum abdomen dicuci sampai bersih. - Dipasang 1 buah drain abdomen - Luka operasi dijahit lapis demi lapis. - Luka ditutup dengan hypafix 1.9. 1.

Follow Up

Kamis / 29 November 2018 jam 08 : 40 WIB S: Nyeri perut kanan bawah, Buang air besar cair, Mual (+), muntah (-), flatus (+), O: Keadaan umum Sens TD Nadi Pernafasan Suhu Abdomen

Lab :

2.

Sakit sedang Compos mentis 120/70 mmHg 120x/menit 22x/menit 37,4° C I : datar P : nyeri tekan pada regio iliaka dekstra P : timfani A : BU (+) N HBS Ag : tidak reaktif

HIV : tidak reaktif Anti HCV : tidak reaktif A: Peritonitis diffusa P: Pro operasi Instruksi pre op SIO Cek lab : Bleeding time, Clotting time Puasa Konsul Anastesi Kamis / 29 November 2018 jam 15: 30 WIB 10

S: O: Keadaan umum Sens TD Nadi Pernafasan Suhu Abdomen A: P:

3.

4.

Nyeri luka post OP

Sakit sedang Compos mentis 100/70 mmHg 125x/menit 21x/menit 37,6° C Luka operasi tertutup kassa kering Appendisitis perforasi Instruksi post op : Puasa IVFD RL : D5 = 2:1 = gtt XX/ menit Inf aminofusin 1 kolf Inj ceftriaxone 2 × 1 gr Inj metronidazole 3 × 1 flaz Inj ranitidine 2 × 1 amp Inj ketorolac 3 × 1 amp Awasi vital sign Jum’at / 30 November 2018 S: Nyeri luka post OP Flatus (-) BAB (-) O: Keadaan umum Sakit sedang Sens Compos mentis TD 100/80 mmHg Nadi 85x/menit Pernafasan 18x/menit Suhu 36,3° C Abdomen I : Luka operasi tertutup kassa kering P: Lemas P: Tymphani Drain A: BU (+) Kateter ± 50 cc seros. Kuning pekat A: Appendisitis perforasi P:  Th teruskan  Diet cair bertahan  Ganti botol drain  Mobilisasi duduk Saptu/ 1 Desember 2018 S: Nyeri luka post OP Pusing Mual (+), muntah (+) Flatus (+) Demam (+) BAB cair 11

Lidah pahit O: Keadaan umum Sens TD Nadi Pernafasan Suhu Abdomen

Drain Catheter A: P:

5.

6.

Sakit sedang Compos mentis 110/80 mmHg 88x/menit 22x/menit 38,3° C I : Luka operasi tertutup kassa kering P: Lemas P: Tymphani A: BU (+) ± 50 cc seros. Kuning pekat Appendisitis perforasi  Ganti botol drain  Analgesic ganti drip ondancetrol 4 mg k/p  Cek lab : albumin  GV  Diet BB  Mobilisasi duduk  Inj pct 500 mg

Minggu/ 2 Desember 2018 S:  Nyeri pada luka operasi  Mual  anoreksia O: Keadaan umum Sakit sedang Sens Compos mentis TD 120/80 mmHg Nadi 98 x/menit Pernafasan 23 x/menit Suhu 36,7° C Abdomen I : Luka operasi tertutup kassa kering P: Lemas P: Tymphani A: BU (+) Drain ± 10 cc seros. Kateter Kuning pekat A: Appendisitis perforasi P:  Th teruskan  GV  Mobilisasi duduk Senin / 3 Desember 2018 S: Nyeri luka post op (+) BAB (+) 12

O: Keadaan umum Sens TD Nadi Pernafasan Suhu Abdomen

7.

8.

Sakit ringan Compos mentis 100/80mmHg 88x/menit 21 x/menit 36,5 ° C I : Luka operasi tertutup kassa kering P: Lemas P: Tymphani A: BU (+) Drain ± 30 cc seros. Kateter Jernih A: Appendisitis perforasi P:  Aff catheter  GV  Mobilisasi jalan  Th/ teruskan  Inj aminofusin  Ganti botol drain  Inj antrain  Inj ketorolac Selasa / 4 Desember 2018 S: Nyeri luka post op (+) O: Keadaan umum Sakit ringan Sens Compos mentis TD 120/80 mmHg Nadi 84x/menit Pernafasan 19x/menit Suhu °C Abdomen I : Luka operasi tertutup kassa kering P: Lemas P: Tymphani A: BU (+) Drain ± 10 cc seros. A: Appendisitis perforasi P:  Th/ teruskan  Aff drain  GV  Jika demam PCR 500mg  Diet BB/NB  Mobilisasi jalan  Drip ondansetron 4 mg Rabu / 5 Desember 2018 S: BAB (+) O: 13

Keadaan umum Sens TD Nadi Pernafasan Suhu Abdomen

A: P:

Sakit ringan Compos mentis 110/70 mmHg 78x/menit 22x/menit 36,9° C I : Luka operasi tertutup kassa kering P: Lemas P: Tymphani A: BU (+) Appendisitis perforasi  BLPL  GV  Cefixime 2 × 100 mg  Sanmol 3 × 250 mg  Ranitidine 2 × 1 tab  metronidazol 3 × 250 mg  Curcuma 2 × 1 tab

14

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Anatomi Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm

( kisaran 3-15 cm) dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di badian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkal dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. 1

Gambar 2. 1. Posisi apendiks. (1) Arteri ileokolika; cabang a. mesenterika superior; (2) Ileum terminal ; (3) a. apendikularis yang terletak di retroperitoneal (di belakang ileum); (4) a. apendikularis di dalam mesoapendiks (5) ujung apendiks terletak agak kaudal (posisi pelvika), pada kedudukan ini apendiks mungkin melekat pada tuba atau ovarium kanan, mungkin terdapat keluhan atau tanda gangguan organ tersebut (6) apendiks letak intraperitoneal; ujungnya bisa terletak di arah mana saja (lingkaran); kedudukan ini menentukan letak keluhan dan tanda local pada apendisitis akut 15

(7) pada sekum letak intraperitoneal kedudukannya dapat pindah ke segala jurusan, paling sering ke arah kranial karena pada saat embrio. Rotasi usus (sekum) yang kurang sempurna secara tidak langsung menentukan letak apendiks (8) apendiks terletak retroperitoneal di belakang sekum (retrosekal); apendiks pada letak ini tidak menimbulkan keluhan atau tanda yang disebabkan rangsang peritoneal setempat (9) pertemua tiga tenia menunjukan pangkal apendiks, umpamanya ketika apendiks tidak tampak saat iperasi akibat kedudukannya yang retrosekal

Pada 65 % kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks

penggantungnya.

Pada

kasus

selebihnya,

apendiks

terletak

retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. 1 Persyarafan parasimpatis berasal dari cabang n. vagus yang mengikuti a. mesenterika superior dan a. apendikularis, sedangkan persyarafan simpatis berasal dari n. torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilicus. 1 Perdarahan apendiks berasal dari a. apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya krena thrombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene. 1 2.2.

Fisiologi Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis. 1 Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengankatan apendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena dibandingkan dengan jumlah jaringan limf disini kecil sekali dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh. 1 2.3.

Apendisitis 16

2.3.1. Epidemiologi Insidens apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi daripada di Negara berkembang. Namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkattnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. 1 Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur walaupun pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun. Pada sumber yang lain tertinggi pada umur 9-11 tahun. Setelah itu menurun. Insidens pada lelaki dan perempuan umunya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun. Insidens lelaki lebih tinggi. 1 2.3.2. Etiologi Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetunya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing arkaris dapat pula menyebabakan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolytica. 1 Penelitian epidemiologi menunjukan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut. 1 2.3.3. Patologi Apendisitis mula-mula dapat disebabkan oleh sumbatan lumen. Salah satu penyebab obstruksi lumen appendiks adalah penyempitan lumen akibat hiperplasia jaringan limfoid submukosa. Feses yang terperangkap dalam lumen apendik mengalami penyerapan air dan terbentuk fekolit yang akhirnya sebagai kausa sumbatan. Sumbatan lumen apendiks menyebabkan keluhan sakit di sekit umbilikus dan epigastrium, nausea dan muntah.2

17

Obstruksi proksimal lumen appendiks menyebabkan tertutupnya aliran appendiks. Sekresi normal mukosa appendiks dengan cepat menghasilkan distensi. Kapasitas normal lumen apendiks hanya 0,1 ml. ditensi appendiks menstimulasi ujung saraf serat peregangan aferen viseral, menghasilkan nyeri samar, tumpul, nyeri difus pada mid abdomen atau epigastrium bawah. Distensi juga semakin meningkat dengan sekresi mukosa terus-terusan dan dari multiplikasi bakteri pada appendiks. Hal ini biasanya menyebabkan reflex nausea dan muntah serta nyeri viseral diffuse semakin parah. Saat tekanan dalam organ meningkat, kapiler dan venula tersumbat, tetapi aliran arteri berlanjut menyebabkan pembengkakan dan kongesti vaskular. Proses infamasi selanjutnya akan meliputi peritoneum parietal yang akan menimbulkan karateristis nyeri berpindah ke kuadran kanan bawah. 6 Proses selanjutnya ialah invasi kuman E. Koli dan spesibakteriodes dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularis dan akhirnya ke peritoneum parietalis sehingga terjadilah peritonitis local kanan bawah. Suhu tubuh naik.2 Gangren dinding apendiks disebabkan oleh oklusi pembuluh darah dinding apendiks akibat distensi lumen apendiks. Bila tekanan intralumen terus meningkat terjadi perforasi dengan ditandai kenaikan suhu tubuh meningkat dan menetap tinggi.2 Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa seingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal sebagai infiltrate apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan masa periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjurnya akan mengurai diri secara lambat. 1 Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekiratnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut 1

18

2.3.4. Gambaran klinis

Gambar 2. 2. Gejala dan Tanda Apendisitis Akut (1) Perasaan kurang enak, nyeri, dan mual; (2) Nyeri tekan, nyeri lepas, dan defens muscular setempat di titik Mc. Burney; (3) Tanda Rovsing sign dan Blumberg. Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri visceral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Pada bayi dan anak-anak berumur muda sering tidak dapat menunjukan letak sakit dan dirasakan sakit perut menyeluruh. 1, 2 Pada beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Di sini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatic setempat. Tetapi jika apendiks berada dalam posisi pelvis, nyeri bisa dirasakan pada suprapubik dengan frekuensi buang air kecil meningkat dikarenakan kandung kemih teriritasi. Jika berada pada posisi retrocaecal gejala dapat menjadi terlokalisasi di pinggang kanan. Pada kasus yang jarang. Ujung apendiks yang meradang meluas ke fossa iliaka kiri dan nyeri bisa terlokalisir disana.

19

1,5

Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk dan lebih memilih berbaring diam dengan sendi panggul dan lutut di fleksikan 1,5 Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke atas perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi m. psoas mayor yang menegang dari dorsal. 1 Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rectum sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. 1 Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah perforasi. 1 Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit di diagnosis sehingga tidak tertangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya, pada orang berusia lanjut yang gejalanya sering samar-samar saja sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat di diagnosis setelah perforasi.1 Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trisemester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan ke region lumbal kanan. 1 Anoreksia hampir selalu ada pada pasien apendisitis. Gejala ini sangat konstans sehingga diagnosis harus dipertanyakan lagi bila pasien tidak anoreksia. 6

2.3.5. Pemeriksaan Fisik

20

Tanda yang ditemukan pada pemeriksaan fisik secara prinsip ditentukan pada possisi pada apendiks yang mengalami inflamasi dan apakah organ tersebut sudah ruptur ketika pasien pertama kali diperiksa. 6 Keadaan umum penderita benar-benar terlihat sakit. Demam biasanya lebih ringan, dengan suhu sekitar 37,5oC – 38,5 oC. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1 oC. Perbedaan hasil pengukuran suhu antara aksila dan rektal lebih dari 1oC mengindikasikan inflamasi pelvis yang bisa disebabkan apendisitis atau inflamasi pelvis karena sebab lain.1,2,4 Dehidrasi ringan sampai berat bergantung pada derajat sakitnya. Dehidrasi berat pada apendisitis perforasi dengan peritonitis umum. Hal. Ini disebabkan oleh kekurangan masukan, muntah, kenaikan suhu tubuh dan pengumpulan cairan dalam jaringan viskus (udem) dan rongga peritoneal. 2 Pada inspeksi perut tidak di temukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses periapendikuler. Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada region iliakan kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukan adanya rangsangan peritoneum parietal. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. 1

21

Gambar 2. 3. Uterus Hamil Mungkin Mendorong Sekum dengan Apendiksnya ke Kraniolateral (1) Titik McBurney, sepertiga jarak umbilikus-spina iliaka anterior superior. Posisi normal (2) Umbilikus (3) Posisi hamil tiga bulan (4) Posisi hamil empat bulan (5) Posisi hamil empat sampai delapan bulan Pada wanita hamil karena terjadi pergeseran sekum ke kraniolaterodorsal oleh uterus, keluhan nyeri pada apendisitis sewaktu hamil trisemester II dan III akan bergeser ke kanan sampai pinggang kanan. Tanda pada kehamilan trisemerter I tidak berbeda dengan pada orang tidak hamil karena itu perlu dibedakan apakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau apendiks. Bila penderita miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeran uterus, terbukti proses bukan berasal dari apendiks.1 Biasanya peristalistik usus normal akan tetapi dapat hilang karena ileus paralitis pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata. 1,2

22

Gambar 2. 4. Pemeriksaan Colok Dubur pada Orang Dewasa. (1) (2) (3) (4)

Rongga peritoneum; Peritoneum Parietal; Sekum Apendiks Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai

dengan jari telunjuk misalnya pada apendisitis pelvika atau bila terdapat pus di retrovesikal atau kavum douglas. 1,5

23

A

B

Gambar 2. 5. Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Dengan Nyeri Perut Kanan Bawah A. Psoas Sign, B. Obturator sign.4 Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m. psosas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakann untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika. 1 2.3.6. Pemeriksaan Laboratorium Pada

pemeriksaan

darah,

pemeriksaan

jumlah

leukosit

membantu

menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada kebanyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi. Tetapi tidak adanya leukositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Pemeriksaan hitung jenis hasilnya shift to the left dengan netrofilia lebih dari 75 % pada kebanyakan pasien.1,2,4

24

Pengukuran C-reaktif protein kebanyakan meningkat pada apendisitis jika symptom lebih dari 12 jam. Menariknya, kombinasi dari peningkatan CRP, leukositosis, atau netrofilia lebih dari 75 persen meningkatkan sensitivitas 97 sampai 100 % untuk diagnosis apendisitis akut. Sehingga pada pasien dengan nilai normal untuk ketiga pemeriksaan, kemungkinan untuk apendisitis akut akan rendah.4 Saat dilakukan pemeriksaan urin, umumnya sedimen normal atau terdapat leukosit dan eitrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika. 2 2.3.7. Pemeriksaan Radiologi Foto polos abdomen dilakukan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukan. Gambaran garis permukaan cairan udara di sekum dan ileum mungkin terlihat. Patognomonik bila terlihat gambar fekolit. Pada apendisitis yang sudah sudah perforasi akan terlihat : a. Penebalan dinding usus di sekitar letak apendiks, seperti sekum dan ileum b. Garis lemak pra peritoneal menghilang c. Scoliosis ke kanan d. Tanda-tanda obstruksi usus seperti garis permukaan cairan akibat paralisis usus-usus local di daerah proses infeksi2 Gambaran tersebut merupakan gambaran peritonitis pada umumnya, artinya dapat disebabkan oleh bermacam-macam kausa. Apabila pada foto terlihat gambaran fekolit maka gambaran tersebut di atas patognomonis akibat apendisitis.2 2.3.8. Diagnosis Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis apendisitis akut masing mungkin salah pada sekitar 15-20 % kasus. Kesalahan diagnosis lebih sering pada perempuan dibanding laki-laki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan terutama yang masih muda sering timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain. 1

25

Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis akut bila diagnosis meragukan, sebaiknya dilakukan observasi penderita di rumah sakit dengan pengamatan setiap 1-2 jam. 1 Skor Alvarado yang pada mula di temukan pad 1986 merupakan sistem skoring yang paling sering digunakan. Tetapi pemakaian skor ini satu-satunya tidak cukup akurat untuk mendiagnosis atau pun mengeksklusi apendisitis.

Penemuan Klinis Nyeri perut yang bermigrasi ke kuadran kanan bawah Anoreksia Mual dan muntah Nyeri perut pada kuadran kanan bawah Nyeri lepas Demam diatas 37,3oC Leukositosis ( > 10.000 sel darah putih per mm3) Hitung jenis leukosit shift to the left (>75 persen netrofil) Total

Poin 1 1 1 2 1 1 2 1 10

Kesimpulan : -

Pasien dengan hasil skor lebih dari 7 poin memiliki resiko tinggi apendisitis. Pasien dengan hasil skor lebih dari <5 poin sangat rendah resikonya untuk mengalami apendisitis. Foto barium kurang dapat dipercaya. Ultrasonografi bisa meningkatkan

akurasi diagnosis. Demikian pula laparoskopi pada kasus yang meragukan. 1 2.3.9. Diagnosis banding

26

Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding1 a. Gastroenteritis Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistalsis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibanding apendisitis akut1 b. Demam dengue Demam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip dengan peritonitis. Disini didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan hematocrit yang meningkat. 1 c. Infeksi panggul Salpingitis akut kanan sering di kacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnosis banding. 1 d. Kehamilan di luar kandungan. Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada rupture tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan akan timbul neri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga douglas dan pada kudosintesis didapatkan darah1 e. Kista ovarium terpuntir Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rektal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan diagnosis. 1 f. Urolitiasis pielum/ ureter kanan.

27

Batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalan ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering siertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan, dan pluria. 1 2.3.10. Tatalaksana Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satusatunya pilihan yang baik adalah apendektomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotik kecuali pada apendisitis ganggrensa atau apendisitis perforata. Penundaan tindak bedah sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. 1 Apendektomi bisa dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bila apendektomi terbuka, insisis McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. Pada penderita yang tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu. Pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi bisa dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan. Bila tersedia laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostic pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakukan operasi atau tidak. 1 Antitbiotik profilaksis diberikan ketika preoperatif. Jika saat operasi peritonitis ditemukan, terapi antibiotik dilanjutkan : metronidazole dan gentamisin atau coamoxiclaf, efektik untuk organisme aerobic maupun anaerob usus. Tetapi obat ini bisa diganti atau ditambah ketika kultur dari pus telah menunjukan bakteriologikal sensitif pada 24 sampai 48 jam.5 2.3.11. Komplikasi Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendidingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus. 1 Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. Pada masa

28

perapendikuler yang pendidingannya belum sempurna dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga periotoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalista. Oleh Karen itu, masa periapendikuler yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi masih mudah. Pada anak paling lama dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan masa periapendikuler yang terpacang dengan pendidingan sempurna, dianjurkan dirawat terlebih dahulu dan diberi antibiotic sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, masa periapendikuler hilang dan leukosit normal, penderita oleh pulang dan apendektomi efektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. 1 Riwayat klasik apendisitis akut yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di region iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abses periapendikuler. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dari karsinoma sekum, penyakit Crohn dan amuboma. Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosis intestinal, enteritis tuberkulosa, dan kelainan ginekologik sebelum memastikan diagnosis massa apendiks. Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas. 1 Abses apendiks bisa muncul bila massa apendiks gagal untuk membaik. Tanda-tanda yang muncul seperti pembesaran massa atau keadaan pasien bertambah parah ( nyeri meningkat, suhu meningkat, nadi meningkat dan hitung leukosit meningkat). Tatalaksana yang diberikan biasanya termasuk drainase, bisa melalui operasi atau secara perkutan (dibawah arahan CT). Pemberian antibiotic saja bisa memberikan perbaikan pada pasien. 3

29

BAB III PEMBAHASAN

Penegakan diagnosis pada kasus ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis yang dilakukan secara autoanamneis dan alloanamnesis ditemukan bahwa sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien sudah merasakan nyeri pada ulu hati yang menggambarkan gejala akibat distensi apendiks yang menstimulasi ujung saraf afferent. Nyeri yang dirasakan pasien berpindah ke kuadran kanan bawah yang menggambarkan peradangan yang telah menyebar ke peritoneum parietalis. Hal inilah yang menyebabkan pasien mengeluh bahwa nyeri bertambah ketika bergerak atau batuk dan membaik saat diam. Pada inspeksi perut tidak di temukan gambaran spesifik. Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada region iliakan kanan, bisa disertai nyeri lepas. Penemuan ini mendukung adanya iritasi peritoneum parietalis lokal yang diduga akibat peradangan apendiks. Pemeriksaan laboratorium menunjukan adanya leukositosis dan shift to the left. Selain itu, didapatkan skor 8 pada Alvarado score, yang diinterpretasikan sebagai kemungkinan besar apendisitis (skor ≥7). Alvarado score sangatlah berguna untuk menyingkirkan diagnosis banding apendisitis dan memilah pasien untuk manajemen diagnostik lanjutan. Berdasarkan diagnosa klinis

yang telah ditegakkan, maka pasien

direncanakan untuk dioperasi open appendectomy cito. Tindakan ini menjadi pilihan karena apendisitis akut termasuk dalam kegawatdaruratan dalam bidang bedah. Operasi cito menjadi pilihan untuk mencegah progresi penyakit yang nantinya dapat menyebabkan kerusakan dan komplikasi yang lebih berat. Sebagai tatalaksana awal pasien dipasangkan IV line untuk memudahkan akses memasukkan obat dan rehidrasi. Pasien diberikan cairan dan dan antibiotic (ceftriaxone 2 x 1 g IV) selagi mempersiapkan operasi. Lalu open appendectomy

30

dilakukan dalam anastesi umum. Setelah operasi selesai, sebagai tatalaksana postoperasi terapi yang diberikan sebelumnya berupa cairan dan antibiotik dilanjutkan dan diberikan aminofusin, dan metronidazole. Selain itu, perlu dilakukan observasi tanda vital untuk mengantisipasi adanya perdarahan dalam, syok, hipertermia atau gangguan pernafasan.

31

PUSTAKA 1. Sjamsuhidayat, R. De Jong, Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC 2. Reksoprodjo, Soelarto. 2013. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: FKUI. 3. Longmore, Murray. Wilkinson, Ian. Turmezei, Tom. Cheung, Chee. 2009 Oxford Handbook of Clinical Medicine. United States : Oxford University Press 4. Petroianu, Andy. 2012. Diagnosis of acute appendicitis. International Journal of Surgery. Volume 1. Issue 3. 5. Ellis, Harold. Calne, Roy. Watson, Christopher. 2016. General Surgery Lecture Notes. Ed 13. United Kindom : John Wiley and Son 6. Brunicardi, Charles. Andersen, Dana. Billiar, Timothy. Dunn, David. Hunter, John. Matthews, Jeffrey. Dkk. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery. Ed 9. The McGraw-Hill Companies

32