Apendisitis Akut.docx

Apendisitis akut: proposal baru sistem penilaian komprehensif berdasarkan temuan klinis, pencitraan dan laparoskopi Carlos Augusto Gomes1*, Massimo Sartelli2, Salomone Di Saverio3, Luca Ansaloni4, Fausto Catena5, Federico Coccolini4, Kenji Inaba6, Demetrios Demetriades6,7, Felipe Couto Gomes8 and Camila Couto Gomes9

Abstract: Kemajuan dalam teknologi dan peningkatan akses ke modalitas pencitraan seperti Computed Tomography dan laparoskopi telah mengubah diagnostik dan penatalaksanaan apendisitis akut saat ini. Apendisitis complicated (phlegmon, abses dan / atau peritonitis difus), sekarang dapat dibedakan dari kasus uncomplicated. Oleh karena itu, sistem penilaian komprehensif baru untuk apendisitis akut diperlukan. Tujuannya adalah meninjau dan memperbarui sistem penilaian laparoskopi apendisitis akut dan untuk menyediakan sistem klasifikasi standar baru untuk memungkinkan stratifikasi pasien yang lebih seragam. Selama Kongres World Society of Emergency Surgery di Israel (Juli 2015), panel yang melibatkan Ahli Apendisitis Akut dan penulis membahas banyak aspek saat ini tentang apendisitis akut antara saat itu, maka akan diajukan sistem penilaian penyakit komprehensif yang baru. Itu diidealkan berdasarkan tiga aspek penyakit (presentasi klinis dan pencitraan dan temuan laparoskopi). Sistem penilaian baru dapat menyediakan sistem standar untuk memungkinkan stratifikasi pasien yang lebih seragam untuk penelitian radang usus buntu. Selain itu, dapat membantu dalam menentukan manajemen yang optimal sesuai dengan kelas. Terakhir, yang kami inginkan adalah menggambar penelitian observasional multisenter dalam World Society of Emergency Surgery (WSES) berdasarkan desain ini. Kata kunci: Apendisitis, Apendektomi, Laparoskopi, Perawatan, Klasifikasi

Latar Belakang Radang usus buntu adalah penyebab paling umum dari perut bedah akut, dengan perkiraan prevalensi seumur hidup 7-8%. Meskipun kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan, masih dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan (10%) dan mortalitas (1-5%) [1]. Riwayat klinis dan pemeriksaan fisik merupakan alat yang paling penting untuk diagnosis dini penyakit ini. Akurasi keseluruhan untuk mendiagnosis apendisitis akut adalah sekitar 90%, dengan tingkat apendektomi false negatif 10%. Ini lebih sering pada kasus atipikal, terutama pada wanita usia subur, karena gejala sering tumpang tindih dengan kondisi lain [2, 3]. Baru-baru ini 182 pasien dengan kecurigaan apendisitis akut dikelompokan menjadi probabilitas apendisitis rendah, menengah, dan tinggi dengan dua skor klinis

yang berbeda (AIR / Alvarado) dan oleh ahli bedah yang berpengalaman. Skor AIR sangat baik dalam mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan tinggi apendisitis dengan spesifisitas 0,97 untuk semua appendisitis dan 0,92 untuk appendisitis lanjut, dibandingkan dengan 0,91 dan 0,77, masing-masing, untuk skor ahli bedah dan Alvarado. Oleh karena itu, dalam seri ini, skor AIR memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi daripada skor Alvarado dan ahli bedah yang berpengalaman dalam diagnosis klinis penyakit.

Imaging Skor klinis merupakan alat yang sangat baik dan berguna untuk diagnosis preoperatif appendisitis akut, tetapi terlepas dari keakuratannya tidak dapat diterapkan sebagai sistem penilaian untuk apendisitis akut, terutama mencoba untuk membedakan tingkat komplikasi yang berbeda dari penyakit [5]. Seperti yang kita ketahui, sistem penilaian baru sedang dijelaskan dan diperkenalkan ke dalam praktik klinis, berdasarkan klinis dan pencitraan (CT dan / atau US). Selain itu pilihan manajemen yang kurang invasif termasuk drainase perkutan, perawatan non-operatif dan bedah minimal invasif tersedia [6]. Tiga modalitas pencitraan tersedia dalam kasus sulit apendisitis akut: USG (AS), Computed Tomography (CT), dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). USG transabdominal harus menjadi tes pencitraan lini pertama. Meskipun ada beban radiasi yang lebih tinggi, CT abdomen lebih unggul dari AS dan mungkin diperlukan pada pasien dengan AS samar-samar atau jika perforasi dicurigai. CT tanpa dosis rendah setara dengan CT dosis standar dengan agen kontras intravena dalam deteksi lima tanda apendisitis akut (dinding apendiks menebal lebih dari 2 mm, diameter cross-sectional lebih besar dari 6 mm, peningkatan densitas lemak perikolik, abses, dan appendicolith) [7]. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh Saar, terlepas dari semua teknologi yang tersedia, tetap sangat sulit untuk mencapai tingkat apendektomi negatif palsu kurang dari 10% [8]

Perawatan operatif dibandingkan non-operatif Apendektomi terbuka dan usus buntu laparoskopi merupakan teknik yang dapat diterima dan dapat digunakan secara bergantian. Perawatan laparoskopi dari apendisitis akut tanpa komplikasi sudah ditentukan dengan baik dan mewakili pendekatan pilihan pertama beberapa waktu lalu. Namun, uji yang dilakukan dengan baik untuk membantu memandu pengobatan untuk semua tingkat komplikasi apendisitis akut terbatas,

terutama oleh adanya bias dan cacat metodologis. Namun, keamanan dan kemanjuran laparoskopi dalam perawatan kasus-kasus ini juga telah terbukti [9-13]. Sebuah metaanalisis terbaru oleh Varadhan et al. 2015 [14] menilai empat percobaan terkontrol andomized tentang keamanan dan kemanjuran antibiotik dibandingkan dengan operasi usus buntu untuk pengobatan appendicitis akut tanpa komplikasi [15-18]. Ukuran hasil primer adalah kejadian komplikasi dan hasil sekunder adalah kemanjuran pengobatan. 900 pasien (470 perawatan antibiotik, 430 apendektomi) memenuhi kriteria inklusi. Pengobatan antibiotik dikaitkan dengan tingkat keberhasilan 63% (277/438) pada 1 tahun. Metaanalisis komplikasi menunjukkan pengurangan risiko relatif 31% untuk pengobatan antibiotik dibandingkan dengan operasi usus buntu. Para penulis menyimpulkan bahwa antibiotik keduanya efektif dan aman sebagai pengobatan utama untuk pasien dengan apendisitis akut tanpa komplikasi. Perawatan antibiotik awal layak dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan utama untuk appendicitis yang tidak rumit. Demikian pula, studi NOTA (Non Operative Treatment for Acute Appendicitis), menilai keamanan dan kemanjuran pengobatan antibiotik untuk dicurigai apendisitis akut tanpa komplikasi dan memantau tindak lanjut jangka panjang pasien yang tidak dioperasi. Seratus lima puluh sembilan pasien dengan dugaan radang usus buntu yang terdaftar dan menjalani manajemen non-operasi dengan amoxicillin / klavulanat. Masa tindak lanjut adalah 2 tahun. Jangka pendek (7 hari) tingkat kegagalan non-operatif adalah 11,9%. Semua pasien dengan kegagalan awal dioperasikan dalam 7 hari. Pada 15 hari, tidak ada rekuren yang dicatat. Setelah 2 tahun, tingkat kekambuhan keseluruhan adalah 13,8%. Para penulis menyimpulkan bahwa antibiotik untuk dugaan apendisitis akut aman dan efektif dan dapat menghindari apendektomi yang tidak perlu, mengurangi tingkat operasi, risiko bedah, dan biaya keseluruhan [19]. Meskipun menarik dan mengurangi tingkat apendektomi negatif palsu, kedua studi juga mengandung kekurangan metodologis, seperti rekrutmen pasien, pendekatan operasi (laparotomi / laparoskopi), metode resep antibiotik dan gambar diagnostik yang berbeda. kriteria (CT scan / Ultrasound). Selain itu, tingkat keberhasilan 63% sangat rendah dan risiko relatif dari pengurangan komplikasi sangat tinggi. Oleh karena itu, perawatan laparoskopi pada apendisitis akut yang tidak rumit dapat menunjukkan tingkat komplikasi yang jauh lebih sedikit danmewakili pengobatan pilihan dengan tingkat apendektomi negatif palsu yang dapat diterima sekitar 10% [11, 20].

Mengapa mengusulkan sistem penilaian apendisitis akut yang baru?

Sistem penilaian laparoskopi apendisitis akut yang diusulkan oleh Gomes et al. [20] dibatasi oleh fokus eksklusifnya hanya pada aspek intraoperatif (Tabel 1). Nilai yang rumit (phlegmon, abses dan / atau peritonitis difus), sekarang dapat dibedakan dengan jelas dari kasus yang tidak rumit oleh temuan klinis dan pencitraan. Karena pilihan pengobatan untuk kasus apendisitis akut yang rumit ini termasuk modalitas nonoperatif, diperlukan sistem penilaian komprehensif baru untuk apendisitis akut (Tabel 2). Itu idealisasi sistem penilaian untuk apendisitis akut yang menggabungkan presentasi klinis, pencitraan dan temuan laparoskopi. Tujuan dari sistem penilaian baru ini adalah untuk menyediakan klasifikasi standar untuk memungkinkan stratifikasi pasien yang lebih seragam untuk penelitian radang usus buntu dan untuk membantu dalam menentukan manajemen yang optimal sesuai dengan kelas (Tabel 2).

Sistem penilaian apendisitis akut baru : Nilai Grade- 0 (tampak normal) Nilai 0 mengacu pada ahli bedah situasi yang tidak langka mungkin akan dihadapi, ketika pasien memiliki diagnosis klinis apendisitis akut dan laparoskopi

menunjukkan

“appendiks

yang

tampak

normal”

secara

makroskopik. Dalam kasus seperti itu, jika apendiks terlihat normal pada laparoskopi tetapi penyakit lain ditemukan menjadi penyebab gejala pasien, maka apendiks harus dibiarkan di situ [22]. Follow-up 10 tahun oleh van Dalen dkk. [23], menunjukkan keamanan pendekatan ini pada wanita. Situasinya lebih rumit ketika usus buntu tidak menunjukkan tanda-tanda peradangan dan tidak ada penyakit lain yang dapat ditemukan (Gbr. 1). Memberatkan kerugian dari

appendisitis negatif terhadap risiko overestimate kasus apendisitis sulit. Jika gejala dan tanda-tanda khas untuk radang usus buntu, kebanyakan ahli bedah masih mempertimbangkan disarankan untuk melakukan operasi usus buntu, karena pada apendisitis awal, peradangan mungkin terbatas pada lapisan intramural [11]. Dalam kasus-kasus bedah endometriosis panggul, ahli bedah perlu sebelum operasi menginformasikan bahwa usus buntu ditemukan sering terlibat, terlepas dari adanya gejala bersamaan atau temuan bruto dari usus buntu. Selain itu, ahli bedah harus mempertimbangkan kemungkinan melakukan appendektomi insidental [24].

Grade-1 (meradang) Gomes et al. pada tahun 2012, menerbitkan serangkaian 186 pasien yang menjalani laparoskopi usus buntu, menurut Sistem Grading Laparoskopi untuk Apendisitis Akut (Tabel 1). Sistem penilaian ini telah dikembangkan untuk menentukan stratifikasi penyakit berdasarkan temuan inflamasi yang terjadi di dalam usus buntu dan rongga perut. Dampak dari grade pada infeksi situs bedah juga diperiksa [20]. Skor ini secara eksternal divalidasi dalam kohort dari 112 kasus berturut-turut pasien apendisitis akut yang rumit oleh Di Saverio et al, di mana semua pasien memiliki skor Gomes II-V dan skor berkorelasi dengan hasil [25]. Berdasarkan seri ini keamanan dan kemanjuran laparoskopi dibandingkan

dengan apendektomi terbuka juga diperiksa. Sistem penilaian laparoskopi berguna untuk menentukan stratifikasi penyakit; berkontribusi dan menyoroti beberapa aspek, yang laparotomi tidak bisa menunjukkan pada amplitudo yang sama (Gbr. 2) [20] Selain itu, Gomes et al. mendokumentasikan situasi yang tidak biasa. Sekitar 10% dari pasien di mana appendiks disajikan dengan hiperemia, edema dan eksudat fibrin memiliki eksudasi plasma yang signifikan ke dalam rongga perut. Studi tentang eksudat mendiagnosis adanya bakteri gram negatif pada 10% sampel yang dianalisis. Data ini dapat menjelaskan, setidaknya sebagian, bahwa apendisitis akut mungkin menjadi rumit dengan perkembangan peritonitis pasca operasi dan abses intraabdominal setelah appendektomi sederhana, terutama ketika profilaksis antimikroba tidak diadministrasikan. Eksudasi plasma yang berlebihan tanpa adanya nekrosis dan / atau perforasi apendiks yang reseksi dapat dijelaskan dengan translokasi bakteri dan transudasi plasma [20].

Grade- 2A dan 2B (nekrosis) Apendisitis rumit mengacu pada apendiks gangren dan / atau berlubang, yang dapat menyebabkan pembentukan abses dan derajat peritonitis [26]. Oleh karena itu, nilai-nilai ini oleh definisi adalah kasus rumit apendisitis akut. Namun demikian, studi kelas spesifik, menunjukkan bahwa di kelas 2A, nekrosis adalah fenomena yang terisolasi, terbatas pada apendiks, tanpa atau dengan eksudasi lokal minimal (Gambar 3). Mayoritas pasien mengalami pemulihan lancar dan keluar pada hari berikutnya pasca operasi. Lebih penting lagi, mereka memiliki kursus klinis yang mirip dengan mereka yang tidak radang usus buntu (grade 0, 1). Mereka menerima terapi antimikroba jangka pendek (3 hingga 5 hari) dan komplikasi pasca-operasi jarang terjadi peristiwa. By the way, studi pengamatan kohort terbaru dari van Rossem et al. menunjukkan bahwa setelah appendiktomi untuk usus buntu yang rumit, 3 hari pengobatan antibiotik sama efektifnya dengan 5 hari dalam mengurangi infeksi pasca operasi [27]. Sekitar 3,2% ada adanya nekrosis yang melibatkan pangkal appendicular, pada tingkat insersi pada dinding cecal (grade 2B). Kondisi ini membuat operasi lebih sulit dan membutuhkan pengalaman dari tim bedah dengan penjahitan intra-korporeal, terutama ketika endostapler tidak digunakan secara rutin, membenarkan tingkat spesifik baru, yang jarang dipelajari selama usus buntu laparoskopi. Saat ini, kelas ini mewakili situasi yang paling penting, di mana endostapler digunakan untuk menutup baki appendiceal dalam Layanan. Pada tingkatan yang lain tunggul appendikuler dapat ditutup dengan cara yang berbeda (endostapler, endoloop, klip metalik dan polimerik dan yang

lain satu). Kami lebih memilih manajemennya dengan endoklip logam T-400, yang lebih murah dan telah menunjukkan keamanan dan efektivitas dalam studi observasional prospektif [20]. Selain itu, berorientasi operasi pasien di bawah cara Rumah Sakit Hari. Studi tentang Alvarez dan Voitk [28], harus disorot karena, menurut penulis, dalam manajemen rawat inap apendisitis akut (Rumah Sakit Hari), pasien yang keluarnya kurang dari 24 jam setelah operasi usus buntu dan rekomendasi ini diadopsi untuk nilai 0 , 1, 2 [28].

Grade- 3A - 3B - 3C (berlubang - tumor peradangan). Karena sudah diketahui dengan baik, kadang-kadang peradangan pada usus buntu dapat tertutup oleh mekanisme pertahanan pasien sendiri, oleh pembentukan phlegmon inflamasi atau abses terbatas dengan diameter yang berbeda, seringkali menunjukkan beberapa hari setelah timbulnya gejala [29] . Bahkan, tumor peradangan di kuadran kanan bawah mewakili spektrum, setidaknya dari tiga tahapan fisiopatologi apendisitis akut, sangat mirip dengan apa yang terjadi pada diverticulitis akut kolon sigmoid: phlegmon, tumor inflamasi dengan <5-cm abses dan tumor inflamasi> abses 5 cm (Gbr. 4). Dengan demikian, sekali lagi, pasien tersebut tidak boleh dianggap sebagai keseluruhan, tanpa perbedaan, karena mereka memiliki aspek yang berbeda berkaitan dengan, fisiopatologi, pengobatan, komplikasi, kekambuhan penyakit dan prognosis. Selain itu, menurut Stefanidis dkk 2008, nyeri perut akut berlangsung kurang dari 7 hari [30]. Oleh karena itu, dengan asumsi bahwa kami mengevaluasi pasien dengan penyakit akut dan subakut, karena kebanyakan pasien diklasifikasikan dalam nilai ini, memiliki timbulnya gejala yang terjadi dalam tujuh hari atau lebih. Pasien-pasien ini menerima terapi antimikroba

jangka panjang (5–10 hari) sesuai dengan pemulihan pasca-operasi klinis mereka (Gambar 5).

Grade-4 (perforasi periton - difus) Kontroversi ada mengenai pendekatan laparoskopi dalam pengobatan apendisitis akut yang rumit dengan peritonitis difus. Kemungkinan komplikasi bedah potensial tinggi dan akibatnya hasilnya didokumentasikan dengan buruk. Tinjauan pustaka kami hanya menemukan dua artikel yang menyelidiki masalah [31, 32]. Meskipun hasilnya tampaknya mendukung penggunaan laparoskopi, hanya penelitian multisitus besar dengan desain yang sesuai akan dapat menjawab pertanyaan ini (Gbr. 6).

Ringkasan Singkatnya, sistem penilaian apendisitis baru didasarkan pada tiga aspek penyakit. Temuan klinis, pencitraan dan laparoskopi dan dapat diuji dalam studi observasional multisenter dalam World Society of Emergency Surgery, untuk menilai kepraktisan yang sebenarnya. Ini akan memungkinkan penciptaan kelompok pasien yang homogen dengan penyakit pada tahap yang terdefinisi dengan baik. Pada akhirnya, tujuan dari sistem penilaian ini adalah untuk membantu dalam menentukan manajemen yang optimal sesuai dengan kelas, dan untuk menyediakan sistem klasifikasi standar untuk memungkinkan stratifikasi pasien yang lebih seragam untuk penelitian radang usus buntu.