Ankle Block.pdf

“BLOK PERGELANGAN KAKI” (ANKLE BLOCK)

Oleh: Claudya Pesta Yasmine 17010013

Pembimbing: dr. Mual Kristian Sinaga, Sp.An-KMN

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI RUMAH SAKIT MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. HKBP NOMMENSEN AGUSTUS 2018

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yesus Kristus, atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Refarat dengan judul “Blok Pergelangan kaki”. Adapun tugas ini bertujuan untuk melengkapi tugas kepanitraan klinik senior di Departemen Anestesi di Rumah Sakit Murni Teguh Memorial Hospital. Dalam penulisan Refarat ini penulis telah banyak menerima bimbingan, bantuan dukungan, dan saran dari berbagai pihak untuk itu penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada: dr. Mual Kristian Sinaga, Sp.An-KMN selaku supervisor yang telah meluangkan waktu tenaga dan pikiran dalam membimbing, memberikan arahan, bantuan dan dukungan untuk menyelesaikan laporan kasus ini. Serta para staf perawat di RS Murni Teguh Memorial Hospital dan teman-teman yang telah menudukung dalam penulisan refarat ini. Penulis menyadari bahwa penulisan refarat ini masih jauh dari kata sempurna, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun, agar refarat ini dapat disempurnakan lebih baik lagi. Akhir kata penulis mengucapkan terimakasih.

Medan,Agustus 2018

Penulis

DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR .............................................................................. i DAFTAR ISI ............................................................................................. ii BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................ 1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................... 2 2.1. Anestesi Regional .................................................................... 2 a. Definisi ............................................................................... 2 b. Pembagian Anestesi Regional ............................................ 2 c. Obat Analgetik Lokal/Regional ......................................... 2 d. Persiapan Anestesi Regional .............................................. 3 e. Keuntungan Anestesi Regional .......................................... 4 f. Kerugian Anestesi Regional .............................................. 4 2.2. Blok Saraf Perifer .................................................................... 4 2.2.1. Blok Pergelangan Kaki ............................................. 7 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................... 12

BAB 1 PENDAHULUAN Anestesi secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi umum (General Anastesi (GA)), yaitu hilangnya kesadaran secara total, anestesi lokal yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya.1,2 Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan kesadaran, bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka setelah selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan operasi.1 Blok pergelangan kaki merupakan bagian dari anestesi regional saraf perifer, blok saraf perifer merupakan teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial pada ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer adalah tidak menganggu kesadaran dan refleks saluran napas atas. Teknik ini menguntungkan bagi pasien penyakit pulmoner kronik, gangguan jantung berat, atau gangguan fungsi ginjal. Keberhasilan teknik blok ini sangat dipengaruhi oleh keterampilan petugas/dokternya. Pasien juga harus kooperatif untuk mendapatkan hasil blok saraf perifer yang efektif. Blok saraf perifer selain untuk anestesi, dapat digunakan untuk analgesia setelah operasi dan tatalaksana nyeri kronik. Pada saat evaluasi preoperatif perlu diperiksa dengan teliti adanya infeksi kulit di lokasi blok, selain itu perlu memastikan fungsi koagulasi yang normal.1

BAB 2 PEMBAHASAN 2.1.

Anestesi Regional a. Definisi Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.2,3 b. Pembagian anestesi regional 1.

Blok Sentral (blok neuroaksial) : meliputi blok spinal, epidural dan kaudal.

2.

Blok Perifer : misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan (field block), dan regional intravena.2

c. Obat analgetik lokal/regional Secara kimia, anestesi lokal digolongkan sebagai berikut3,4,5 : 1.

Senyawa ester Adanya ikatan ester sangat menentukan sifat anestesi lokal sebab pada degradasi dan inaktivasi di dalam tubuh, gugus tersebut akan dihidrolisis. Karena itu golongan ester umumnya kurang stabil dan mudah mengalami metabolisme dibandingkan golongan amida. Hasil metaboliseme golongan ester dapat memproduksi para aminobenzoate (PABA), yaitu zatyan dapat memicu alergi, sehingga golongan ester dapat menimbulakan fenomena alergi. Contoh

2.

: tetrakain, benzokain, kokain, prokain.

Senyawa amida Contoh

: bupivakain, lidokain, mepivakain dan prilokain.

Komplikasi obat anestesi lokal Obat anestesi lokal, melewati dosis tertentu merupakan zat toksik, sehingga untuk tiap jenis obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi dapat bersifat lokal atau sistemik. 

Komplikasi lokal 1.

Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses, nekrosis dan gangrene.

2.

Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis dan antisepsis.

3.

Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu.



Komplikasi sistemik 1.

Manifestasi klinis umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler.

2.

Pengaruh pada korteks serebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak berupa depresi.

3.

Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung.

d. Persiapan Anestesi Regional Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan GA karena untuk mengantisipasi terjadinya toksik sistemik reaction yg bisa berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah → kolaps kardiovaskular sampai

cardiac

arrest.

Juga

untuk

mengantisipasi

terjadinya

kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dg anestesi umum.1,5

e. Keuntungan Anestesia Regional 1.

Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.

2.

Relatif aman untuk pasien yg tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar.

3.

Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.

4.

Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

5.

Perawatan post operasi lebih ringan.

f. Kerugian Anestesia Regional

2.2.

1.

Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.

2.

Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.

3.

Sulit diterapkan pada anak-anak.

4.

Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.

5.

Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

Blok Saraf Perifer Blok saraf perifer merupakan anestesi lokal yang diinjeksikan di persarafan perifer sehingga anestesi yang dihasilkan di lokasi tubuh yang spesifik, bertahan lama dan efektif. Blok saraf perifer dapat digunakan sebagai anestesi tunggal, analgetik pada anestesi umum, dan analgetik post operasi, dan tatalaksana nyeri akut atau kronik.1 Blok saraf perifer merupakan teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial pada ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer adalah tidak menganggu kesadaran dan refleks saluran napas atas. Teknik ini menguntungkan bagi pasien penyakit pulmoner kronik, gangguan jantung berat, atau gangguan fungsi ginjal. Keberhasilan teknik blok ini sangat dipengaruhi oleh keterampilan petugas/dokternya. Pengetahuan anatomi yang komprehensif mengenai lokasi pembedahan sangat penting dalam pemilihan teknik anestesi blok yang tepat. Pasien juga harus kooperatif untuk mendapatkan hasil blok saraf perifer yang efektif.1

Blok saraf perifer selain untuk anestesi, dapat digunakan untuk analgesia setelah operasi dan tatalaksana nyeri kronik. Pada saat evaluasi preoperatif perlu diperiksa dengan teliti adanya infeksi kulit di lokasi blok, selain itu perlu memastikan fungsi koagulasi yang normal.1 Teknik Anastesi Pasien dievaluasi seperti halnya teknik anestesi lainnya dan pemberian obat berguna untuk mengurangi rasa sakit selama jarum dimasukkan untuk melakukan blok saraf perifer. Ruang tempat melakukan blok harus terdapat monitor, alat, dan obat jika terdapat reaksi obat anestesi lokal yang tidak diinginkan (adverse reactions). Selain itu kateter intravena harus terpasang sebelum melakukan blok. Obat-obatan sedasi atau anestesi umum dapat disiapkan, jika sewaktu-waktu perlu digunakan.1,6 Pemilihan obat anestetik lokal untuk blok saraf perifer tergantung pada onset, durasi, dan derajat blok konduksi. Lidokain dan mepivakain, 11,5% untuk operasi 10-20 menit dan 2-3 jam, sedangkan ropivakain 0,5% dan bupivakain 0,375-0,5% memiliki onset lebih lambat dan kurang memblok sistem motorik, akan tetapi efek anestesi dapat bertahan 6-8 jam.1,6 Pemberian

epinefrin

1:200.000

(5μg/ml)

intravena

dapat

meningkatkan durasi blok konduksi, beberapa klinisi menggunakan dosis 3 ml anestesi lokal dengan 1:200.000 (5μg/mL) atau 1:400.000 (2,5μg/mL) epinefrin untuk mendeteksi letak intravaskular jarum atau kateter. Peningkatan denyut jantung lebih dari 20% dari keadaan awal menunjukkan injeksi ke intravaskular. Setiap pemberian 5 ml obat anestesi lokal

dilakukan

aspirasi

untuk

meminimalkan

risiko

injeksi

intravascular.1,3,6 Tetapi tambahan obat-obat vasokonstriktor seperti epinefrin akan menyebabkan vasokonstriksi sementara dan mengurangi perdarahan intraoperatif, mempercepat awitan kerja dan memperpanjang durasi kerja, serta meningkatkan kadar obat anestesi dalam jaringan karena obat anestesi yang masuk dalam sirkulasi darah berkurang. Kerugiannya yaitu

bahwa vasodilatasi yang terjadi setelah efek vasokonstriksi habis akan meningkatkan perdarahan. Pada beberapa area tubuh, vasokonstriksi dapat menyebabkan kerusakan jaringan, sehingga biasanya disarankan jangan menggunakan anestesi yang mengandung epinefrin untuk jari, penis, hidung, dan telinga. Selain itu, epinefrin sebaiknya dihindari untuk pasienpasien dengan penyakit vaskuler perifer, diabetes, kardiovaskuler, glaukoma, dan pasien hamil. Epinefrin juga berinteraksi dengan berbagai obat, antara lain: antihipertensi, antidepresan, amfetamin, dan hidantoin.1,7 Keberhasilan anestesi perifer berdasarkan posisi yang tepat dari ujung jarum di selubung perineural. Dahulu pengerjaan ini dengan membuat parestesia dengan ujung jarum atau menggunakan pendekatan transarterial. Karena adanya risiko kerusakan arteri atau saraf permanen, maka berkembang suatu teknologi baru berupa alat stimulasi saraf untuk membantu menentukan letak ujung jarum. Penggunaan alat stimulasi saraf ini memiliki risiko meningkatkan morbiditas, sehingga dilakukan pengembangan alat baru yang lebih optimal, seperti ultrasonografi, Doppler, dan stimulasi saraf sensorik. Saat ini cara terbaik menentukan letak ujung jarum berdasarkan respon motorik terhadap stimulasi saraf. Respon motorik pada 0,5 mA/0,1 ms menunjukkan bahwa ujung jarum berada pada letak yang tepat dan anestesi lokal dapat diinjeksi.1 Gambaran ultrasonografi dengan resolusi tinggi akan menghasilkan visualisasi saraf perifer, letak jarum blok, dan distribusi larutan anestesi lokal sehingga meningkatkan keberhasilan blok dan meminimalkan pemberian obat anestesi lokal. Selain itu ultrasonografi dapat mengetahui letak pembuluh darah agar dapat mengurangi risiko komplikasi. Ultrasonografi frekuensi tinggi menghasilkan gambaran yang bagus akan tetapi penetrasi ke dalam jaringan jelek.1 Kontraindikasi blok saraf perifer adalah pasien tidak kooperatif (anakanak, demensia, dan pasien memberontak), kecenderungan perdarahan (antikoagulan, hemofilia, dan koagulasi intravaskular diseminata), infeksi di lokasi blok, toksisitas anestesi lokal, dan neuropati perifer.1

2.2.1

Blok Pergelangan Kaki8,9,10,11 Ada lima saraf yang mempersarafi kaki. Nervus saphenus adalah cabang nervus femoralis dan satu-satunya saraf kaki yang bukan bagian dari sistem persarafan ischiadicus. Nervus saphenus mempersarafi bagian anteromedial kaki. Nervus saphenus terletak anterior terhadap malleolus medial. Nervus peroneus profundus berjalan ke anterior tungkai bawah setelah muncul dari cabang nervus peroneus communis, memasuki pergelangan kaki diantara tendon extensor hallicus longus dan tendon extensor digitorum longus, lateral terhadap arteri dorsalis pedis. Nervus peroneus profundus mempersarafi sela digiti I dan II. Nervus peroneus superficialis yang juga merupakan cabang dari nervus peroneus communis, memasuki pergelangan kaki di lateral m. extensor digitorum longus dan mempersarafi dorsum kaki dan jari. Nervus tibialis posterior yang merupakan lanjutan nervus tibialis memasuki kaki pada posterior malleolus medial dan terletak di belakang arteri tibialis posterior pada malleolus medialis dan mempersarafi tumit, telapak kaki medial dan sebagian telapak kaki lateral serta ujung-ujung jari. Nervus suralis merupakan cabang nervus tibialis dan memasuki kaki melalui antara tendon Achilles dan malleolus lateral dan mempersarafi kaki bagian lateral.

Gambar Persarafan kaki10

Saraf perifer yang mempersarafi kaki ada lima dan semuanya dapat diblok setinggi malleolus. 1. Nervus tibialis merupakan saraf utama telapak kaki, terletak di posterior arteri tibialis posterior dan diblok dengan infiltrasi 5-8 ml anestetik lokal.

2. Nervus suralis mempersarafi bagian lateral kaki dan diblok dengan 5-8 ml anestetik lokal di celah antara malleolus lateralis dan calcaneus.

3. Nervus peroneus profundus mempersarafi jari kaki pertama dan kedua, diblok dengan identifikasi celah proksimal antara tendon extensor hallicus longus dan tendon ekstensor digitorum longus, lalu injeksi subkutan 5-8 ml anestetik lokal hingga mengenai periosteum.

4. Kemudian dari lokasi ini infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal ke arah malleolus lateralis untuk memblok nervus peroneus superficialis yang mempersarafi dorsum kaki.

5. Setelah itu, dari lokasi yang sama arahkan jarum ke malleolus medialis infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal untuk memblok nervus saphenus yang mempersarafi bagian medial kaki.

Gambar : Lokasi Penyuntikan Blok Pergelangan Kaki 9,11 Blok pergelangan kaki digunakan untuk pembedahan di area kaki. Blok pergelangan kaki merupakan teknik anestesi yang cepat, sederhana dan risikonya rendah. Karena blok ini mengharuskan penyuntikan di lima tempat, biasanya mengakibatkan ketidaknyamanan pada pasien.

Complications of Ankle Block and Preventive Techniqueus Infection



Uncommon with the use of an aseptic technique.

Hematoma



Avoid multiple needle insertions. (most superficial blocks can be accomplished with one or two needle insertions.)



Use a small gauge needle and avoid puncurting superficial veins.

Vaskular puncture



Avoid puncturing the greater saphenous vein at the medial malleoulus to decrease the risk of local hematoma.



Intermittent aspiration should be performed to avoid intravascular injection.

Nerve injury



Do not inject when the patient complains of pain or high injection pressure is present.



Do not repeat injections for deep tibial and peroneal nerves.

Other



Instruct the patient how to care for the insensate extremity.



The use of epinephrine- containing solution is avoided by many clinicians due to the teoretical risk of foot or digit ischemia. *Sumber NYSORA continuing medical education

DAFTAR PUSTAKA 1) Stoelting RK, Miller RD. Basics of Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2015. 2) Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi: Edisi Kedua. 2014. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. 3) Gymrek R, MD. Local and Regional Anasthesia . Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1831870-overview#a1.

Last

update : Jul 07, 2015. 4) Mossetti V, Vicchio N, Ivani G. Local anesthetis and adjuvants in pediatric regional anesthesia. Curr Drug Targets. 2015 Jun. 13(7):952-60 5) Hogan ME, Vandervaart S, Perampaladas K, Machado M, Einarson TR, Taddio A. Systematic Review and Meta-analysis of the Effect of Warming Local Anesthetics on Injection Pain. Ann Emerg Med. 2015 Jul. 58(1):8698.e1. 6) Morgan GE, Mikhail MS. Regional Anesthesia and Pain Management. In: Clinical Anasthesiology 4th Ed. New York: Pretince Hall International Inc; 2015. p266-67. 7) Utama YD. Anestesi Lokal dan Regional untuk Biopsi Kulit. Semarang : Fakultas Kedokteran Univesitas Diponogoro;2016. 8) Buckenmaier III C, Bleckner L. Military Advanced Regional Anesthesia and Analgesia Handbook. Washington: Borden Institute Walter Reed Army Medical Center; 2015. 9) Ankle Block, Regional Anesthesia. NYSORA: New York School of Regional

Anesthesia.

Available

at http://www.nysora.com/peripheral_nerve_blocks/classic_block_tecniqu es/3035-ankle_block.html. 10) Spektor M, Kelly J. Regional Anesthesia of the Thorax and Extremities. Roberts, Hedges. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 5th.

Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2016. Volume 1: Chapter 30, 528530. 11) Cloyd Jeff, MD. Local and Regional Anasthesia . Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1999563-overview#a2. update : Oct 13, 2017.

Last