Ania Nurwanti.docx

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK Yang bertandatangan di bawahini : Nama Lengkap : Ania Nurwanti Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang 10 November 1990 Alamat tempat tinggal : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten Pandeglang Banten Nomor Anggota IBI : 28.04.0596 No STR Bidan : 110252217-1473864 Tanggal STR Bidan : 18 November 2017 STR berlaku sampai : 10 November 2022 Pendididkan terakhir : D IIIKebidanan Nama perguruan tertinggi : AKBID AL-FATHONAH JAKARTA Tanggal lulus : 08 Juli 2012 Status Pegawai : BIDAN TKS NIP :Unit Kerja : BPM Bd Ania Nurwanti Alamat Tempat Praktik : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten Pandeglang Banten Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memiliki tempat praktik bidan yang bertempat di alamat praktik tersebut diatas sebagai syarat untuk pembuatan surat izin praktik bidan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya. Pandeglang, Januari 2018 Pemohon

Ania Nurwanti

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK Yang bertandatangan di bawahini : Nama Lengkap : Ania Nurwanti Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang 10 November 1990 Alamat tempat tinggal : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten Pandeglang Banten Nomor Anggota IBI : 28.04.0596 No STR Bidan : 110252217-1473864 Tanggal STR Bidan : 18 November 2017 STR berlaku sampai : 10 November 2022 Pendididkan terakhir : D IIIKebidanan Nama perguruan tertinggi : AKBID AL-FATHONAH JAKARTA Tanggal lulus : 08 Juli 2012 Status Pegawai : BIDAN TKS NIP :Unit Kerja : UPT. Puskesmas Cigeulis, Jln. Raya Cibaliung Km.16 Cigeulis Pandeglang 42282 Alamat Tempat Praktik : UPT. Puskesmas Cigeulis, Jln. Raya Cibaliung Km.16 Cigeulis Pandeglang 42282 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah memiliki tempat praktik bidan yang bertempat di alamat praktik tersebut diatas sebagai syarat untuk pembuatan surat izin praktik bidan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya. Pandeglang, Januari 2018 Pemohon

Ania Nurwanti

Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktik Bidan SIPB2 Kepada Yth ; Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang Di, Pandeglang

Dengan Hormat, Yang bertan datangan di bawahini : Nama Lengkap : Ania Nurwanti Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang 10 November 1990 Alamat tempat tinggal : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten Pandeglang Banten Nomor Anggota IBI : 28.04.0596 No STR Bidan : 110252217-1473864 Tanggal STR Bidan : 18 November 2017 STR berlaku sampai : 10 November 2022 Pendididkan terakhir : D IIIKebidanan Nama perguruan tertinggi : AKBID AL-FATHONAH JAKARTA Tanggal lulus : 08 Juli 2012 Status Pegawai : BIDAN TKS NIP :Unit Kerja : BPM Bd Ania Nurwanti Alamat Tempat Praktik : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten Pandeglang Banten

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan penyelengaraan Praktik Bidan, Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB2) Sebagai bahan pertimbangan terlampir: a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir b. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik c. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik d. Rekomendasi dari Kepala / pimpinan unit kerja e. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar f. Rekomendasi dari organisasi profesi g. Foto copy ijasah h. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pandeglang, Januari 2018 Pemohon

Ania Nurwanti

Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB1) KepadaYth ; Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang Di, Pandeglang

Dengan Hormat, Nama Lengkap Tempat Tgl. Lahir Alamat tempat tinggal Nomor Anggota IBI No STR Bidan Tanggal STR Bidan STR berlaku sampai Pendididkan terakhir Nama perguruan tertinggi Tanggal lulus Status Pegawai NIP Unit Kerja Alamat Tempat Praktik

: Ania Nurwanti : Pandeglang 10 November 1990 : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten Pandeglang Banten : 28.04.0596 : 110252217-1473864 : 18 November 2017 : 10 November 2022 : D IIIKebidanan : AKBID AL-FATHONAH JAKARTA : 08 Juli 2012 : BIDAN TKS :: UPT. Puskesmas Cigeulis, Jln. Raya Cibaliung Km.16 Cigeulis Pandeglang 42282 : UPT. Puskesmas Cigeulis, Jln. Raya Cibaliung Km.16 Cigeulis Pandeglang 42282

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan penyelengaraan Praktik Bidan. Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIPB1) Sebagai bahan pertimbang anter lampir: i. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir j. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik k. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik l. Rekomendasi dari Kepala / pimpinan unit kerja m. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar n. Rekomendasi dari organisasi profesi o. Foto copy ijasah p. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pandeglang, Januari 2018 Pemohon

Ania Nurwanti

Nomor Lampiran Perihal

: /PKM/I/2018 : : Rekomendasi Izin Praktik Bidan SIPB1 `

Cigeulis, Januari 2018 Kepada : Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang DiPandeglang

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Cigeulis merekomendasikan kepada : Nama Lengkap Tempat Tgl. Lahir Alamat tempat tinggal Nomor Anggota IBI No STR Bidan Tanggal STR Bidan STR berlaku sampai Pendididkan terakhir Nama perguruan tertinggi Tanggal lulus Status Pegawai NIP Unit Kerja Alamat Tempat Praktik

: Ania Nurwanti : Pandeglang 10 November 1990 : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten Pandeglang Banten : 28.04.0596 : 110252217-1473864 : 18 November 2017 : 10 November 2022 : D IIIKebidanan : AKBID AL-FATHONAH JAKARTA : 08 Juli 2012 : BIDAN TKS :: UPT. Puskesmas Cigeulis, Jln. Raya Cibaliung Km.16 Cigeulis Pandeglang 42282 : UPT. Puskesmas Cigeulis, Jln. Raya Cibaliung Km.16 Cigeulis Pandeglang 42282

Untuk melaksanakan praktik kebidanan pada alamat praktek tersebut diatas, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Praktik kebidanan tersebut dilaksanakan sesuai dengan peraturan undang-undang yang berlaku; 2. Dalam pelaksanaan praktik bidan selalu melakukan koordinasi dengan UPT Puskesmas wilayah setempat. 3. Pekerjaan Tersebut dilaksanakan diluar Kedinasan dan tidak mengganguurusan kedinasan Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagaiman amestinya. Pandeglang, Januari 2018 Kepala Puskesmas Kec. Cigeulis

Wahyudin, S.Kep NIP 19780706 200701 1 010

Nomor Lampiran Perihal

: /PKM/I/2018 : : Rekomendasi Izin Praktik Bidan SIPB2 `

Cigeulis, Januari 2018 Kepada : Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang DiPandeglang

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Cigeulis merekomendasikan kepada : Nama Lengkap Tempat Tgl. Lahir Alamat tempat tinggal Nomor Anggota IBI No STR Bidan Tanggal STR Bidan STR berlaku sampai Pendididkan terakhir Nama perguruan tertinggi Tanggal lulus Status Pegawai NIP Unit Kerja Alamat Tempat Praktik

: Ania Nurwanti : Pandeglang 10 November 1990 : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten Pandeglang Banten : 28.04.0596 : 110252217-1473864 : 18 November 2017 : 10 November 2022 : D IIIKebidanan : AKBID AL-FATHONAH JAKARTA : 08 Juli 2012 : BIDAN TKS :: BPM Bd Ania Nurwanti : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten Pandeglang Banten

Untuk melaksanakan praktik kebidanan pada alamat praktek tersebut diatas, dengan ketentuan sebagai berikut : 4. Praktik kebidanan tersebut dilaksanakan sesuai dengan peraturan undang-undang yang berlaku; 5. Dalam pelaksanaan praktik bidan selalu melakukan koordinasi dengan UPT Puskesmas wilayah setempat. 6. Pekerjaan Tersebut dilaksanakan diluar Kedinasan dan tidak mengganguurusan kedinasan Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagaiman amestinya. Pandeglang, Januari 2018 Kepala Puskesmas Kec. Cigeulis

Wahyudin, S.Kep NIP 19780706 200701 1 010

IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG KABUPATEN PANDEGLANG SEKERTARIAT : JL. BHAYANGKARA NO 03 PANDEGLANG

SURAT REKOMENDASI NO: /PC-IBI/PDG/SIPB2/I/2018 Yang bertandatangan di bawahini : Nama Lengkap : Bd. Hj. ENI YATI, SKM, M, Kes Nomor Anggota IBI : ……. Jabatan : Ketua IBI Cabang Kabupaten Pandeglang Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama Lengkap Tempat Tgl. Lahir Alamat tempat tinggal Nomor Anggota IBI No STR Bidan Tanggal STR Bidan STR berlaku sampai Pendididkan terakhir Nama perguruan tertinggi Tanggal lulus Status Pegawai NIP Unit Kerja Alamat Tempat Praktik

: Ania Nurwanti : Pandeglang 10 November 1990 : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten Pandeglang Banten : 28.04.0596 : 110252217-1473864 : 18 November 2017 : 10 November 2022 : D IIIKebidanan : AKBID AL-FATHONAH JAKARTA : 08 Juli 2012 : BIDAN TKS :: BPM Bd Ania Nurwanti : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten Pandeglang Banten

Untuk dibuatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB 2) pada alamat praktik tersebut di atas berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya. Pandeglang, Januari 2018 Ketua IBI Cabang Kabupaten Pandeglang

Bd. HJ. ENI YATI, SKM, M. Kes No. Anggota IBI : ………………….

IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG KABUPATEN PANDEGLANG SEKERTARIAT : JL. BHAYANGKARA NO 03 PANDEGLANG

SURAT REKOMENDASI NO:

/PC-IBI/PDG/SIPBI/I/2018

Yang bertandatangan di bawahini : Nama Lengkap : Bd. Hj. ENI YATI, SKM, M, Kes Nomor Anggota IBI : ……. Jabatan : Ketua IBI Cabang Kabupaten Pandeglang Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama Lengkap Tempat Tgl. Lahir Alamat tempat tinggal

: Ania Nurwanti : Pandeglang 10 November 1990 : Kp.Cigeulis Rt/RW 02/01 Desa Cigeulis Kec.Cigeulis kabupaten Pandeglang Banten Nomor Anggota IBI : 28.04.0596 No STR Bidan : 110252217-1473864 Tanggal STR Bidan : 18 November 2017 STR berlaku sampai : 10 November 2022 Pendididkan terakhir : D IIIKebidanan Nama perguruan tertinggi : AKBID AL-FATHONAH JAKARTA Tanggal lulus : 08 Juli 2012 Status Pegawai : BIDAN TKS NIP :Unit Kerja :UPT. Puskesmas Cigeulis, Jln. Raya Cibaliung Km.16 Cigeulis Pandeglang 42282 Alamat Tempat Praktik : UPT. Puskesmas Cigeulis, Jln. Raya Cibaliung Km.16 Cigeulis Pandeglang 42282 Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Untuk dibuatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB 1) berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya. Pandeglang, Januari 2018 Ketua IBI Cabang Kabupaten Pandeglang

Bd. HJ. ENI YATI, SKM, M. Kes No. Anggota IBI : ………………….