Mapping-profil-perawat.docx

PENGISIAN FORMULIR ISIAN PROFIL PERAWAT NO. DATABASE

:

1. Nama Lengkap

:

2. No KTP

:

3. Tempat lahir

:

4. Tanggal lahir

:

5. Jenis Kelamin

: 1 pria , 2. wanita.

6. Agama

: 1. Islam, 2.Kristen Protestan, 3. Kristen katholik, 4.hindhu 5. Budha

7. Status perkawinan

: 1. Kawin, 2.belum kawin, 3 Janda 4. Duda

8. Alamat rumah

:

9. Nomor telepon rumah : 10. Telepon seluler

:

11. Alamat email aktif

:

DATA IDENTITAS PROFESI A.Data Pendidikan NO

Nama Sekolah

Tahun lulus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B.Data Profesi 1. No. KTA Profesi

:

2. Masa berlalu

:

3. No STR

:

4. No SIK

:

5. Masa Berlaku

:

No Ijazah

Nama institusi pendidikan

keterangan

DATA PEKERJAAN 1. Status Kepegawaian

: 1. PNS, 2. Kontrak 3. Magang,

2. NIP / NIK

:

3. Kewenangan Klinik Perawat

: 1. Pra prawat klinik 2. Perawat klinik I 3. Perawat klinik II 4. prawat klinik III 5. Perawat klinik IV 6. Perawat Klinik V

4. Kewenangan Klinik non perawat Klinik : 1. Perawat Pelaksana 2. Perawat pelaksana lanjutan 3. Perawat penyelia 4.Perawat Pratama 5.Perawat muda 6.Perawat madya 5. Jabatan

: 1. Perawat pelaksana 2. Ketua Tim 3.Kepala Ruangan 4.Kasubid 5.Kabid 6………………………………….(sebutkan)

6. Total masa kerja

:

7. TMT pertama

:d

8. Riwayat pekerjaan

:

NO

BULAN/TAHUN - SAMPAI

TEMPAT

JABATAN

NO SK

9. Kewenangan Klinik

: 1. Ada ,

2. Tidak Ada

10. Penugasan Klinik

: 1. Ada

2. Tidak Ada

11. Uraian Tugas

: 1. Ada

2. Tidak ada

Bidang kewenangan klinik

: 1.Area Klinik Keperawatan Medikal Bedah 2.Area Klinik Keperawatan Anak 3.Area Klinik Keperawatan Maternitas 4.Area Klinik Keperawatan Jiwa 5.Area Klinik Keperawatan Kritis 7.Area Klinik Emergency Nursing 8.Area Klinik Holistic Nursing 9.Area Klinik Keperawatan Ginjal

12. Kesesuaian Clinical Previllege

: 1. Sesuai dengan keadaan saat ini 2. Tidak sesuai

13. Riwayat pelatihan

: 10 tahun terakhir

NO

Nama pelatihan

Tahun

Penyelenggara

. Peminatan dengan area kerja

: 1.Area Klinik Keperawatan Medikal Bedah 2.Area Klinik Keperawatan Anak 3.Area Klinik Keperawatan Maternitas 4.Area Klinik Keperawatan Jiwa 5.Area Klinik Keperawatan Kritis 6.Area Klinik Emergency Nursing 7.Area Klinik Holistic Nursing

14. Area kerja yang diminati

: 1. 2. 3.

Keterangan

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN PROFIL PERAWAT NO. DATABASE 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

: diisi oleh petugas

Nama Lengkap No KTP Tempat lahir Tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Alamat rumah Nomor telepon rumah Telepon seluler Alamat email aktif

DATA IDENTITAS PROFESI A.Data Pendidikan 1. Ijazah terakhir 2. No Ijazah 3. Tahun ijazah 4. Nama Institusi pend B.Data Profesi 6. No. KTA Profesi 7. Masa berlalu 8. No STR 9. No SIK 10. Masa Berlaku

: ditulis tanpa gelar : sudah jelas : sudah jelas : di isi sesuai kolom yang ada , tanggal bulan tahun,Mis : 06-09-75 : di isi angka pilihan di kotak ,angka 1 untuk pria , angka 2 untuk wanita. : diisi angka sesuai pilihan agama : diisi angka sesuai pilihan. : di isi alamat tempat tinggal sekarang : di isi nomor telepon tempat tinggal sekarang bila ada : di isi nomor telepon seluler : sudah jelas

: di isi angka sesuai pilihan pendidikan terakhir. : sudah jelas : sudah jelas : sudah jelas

: di isi sesuai No KTA profesi (Mis : KTA PPNI, KTA IBI, ) : sudah jelas : di isi nomor STR, bila belum punya STR di isi nomor Surat Rigistrasi 1. sesuai profesi : Diisi Nomor Surat Ijin Kerja ( bila belum punya dikosongi ) : sudah jelas

DATA PEKERJAAN 15. Status Kepegawaian : di isi angka sesuai pilihan 16. NIP / NIK : sudah jelas 17. Kewenangan Klinik Perawat : di isi angka sesuai pilihan 18. Kewenangan Klinik non perawat : diisi angka sesuai pilihan yang ada 19. Jabatan : di isi angka sesuai pilihan. Lainnya : …. sebutkan 20. Total masa kerja : sudah jelas 21. TMT pertama : di isi sesuai SK pertama 22. Riwayat pekerjaan : di isi sesuai kolom yang ada, selama bekerja di RSUD Dr Hariyoto Lumajang 23. Kewenangan Klinik : di isi angka sesuai pilihan 24. Penugasan Klinik : di isi angka sesuai pilihan 25. Uraian Tugas : di isi angka sesuai pilihan 26. Bidang kewenangan klinik : di isi angka sesuai pilihan 27. Kesesuaian Clinical Previllege : di isi angka sesuai pilihan, apakah isi dari kewenangan klinis yang dipunyai sesuai dengan keadaan saat ini , meliputi tempat kerja dan dan area praktek. 28. Riwayat pelatihan : di isi nama pelatihan yang telah diikuti selama 10 tahun terakhir, yang mendukung profesi saat ini. Bila kolom tidak mencukupi bisa ditulis di sebaliknya. 29. Peminatan dengan area kerja : di isi sesuai angka pilihan. Yang dimaksud adalah tempat kerja saat ini apakah sudah sesuai atau belum dengan minat anda. 30. Area kerja yang diminati : diisi sesuai pilihan area kerja mana yang anda minati.