Angina Estavel

Trabalho realizado por Sara Cruz e Sara Duarte, L6.

Doença Isquémica Cardíaca Doença Isquémica Cardíaca

Doença coronária crónica (angina estável)

Síndromas coronários agudos

Enfarte do miocárdio

Angina instável

Morte súbita cardíaca

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Doença Coronária Crónica e Angina estável
Desequilíbrio pode ser produzido por:

Necessidades de O2




↑ das necessidades de O2 do miocárdio;




↓ do fornecimento de O2 ao miocárdio;




ou, às vezes, por ambos.

Suprimento de O2

Isquémia miocárdica

Oclusão > 50 %

Angina de peito (principal sintoma da DCC)

DCC: Doença Coronária Crónica

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Como se manifesta Pressão pré-cordial devida a isquémia do miocárdio:
Dor/desconforto que frequentemente se irradia para o ombro

esquerdo, para a face flexora do braço esquerdo, para o maxilar ou para o epigástrio. Tipicamente o episódio de angina dura alguns minutos (1-5 min) Outras características clínicas apresentadas pelo paciente:
Imobilidade
O paciente permanece encurvado com a mão sobre o peito
Ansiedade e alguma dispneia (particularmente se se tratar do 1º

ataque de angina)
Pulso rápido, taquicardia e pressão arterial elevada
Alteração dos sons cardíacos
Transpiração 4

Epidemiologia
Estima-se que na Europa 20.000-40.000 indivíduos por milhão sofrem de angina de

peito.
A prevalência de angina aumenta com a idade em ambos os sexos: • ♀: 0,1-1% (45-54 anos) ⇒ 10-15% (65-74 anos) • ♂: 2-5% (45-54 anos) ⇒ 10-20% (65-74 anos)
A incidência anual de angina na população ocidental com idade > 40 anos ≅ 0,5 %.
A angina limita as actividades normais do dia-a-dia, tendo um impacto negativo na

qualidade de vida.
Cerca de 50% dos pacientes com EAM apresentam angina previamente.
A média anual de mortalidade nos pacientes com angina estável crónica é de 2-3%.

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Classificação da Angina de peito

Angina estável

Angina instável

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Angina de peito
Do ponto de vista clínico são conhecidos três tipos de angina:

Angina estável: Caracteriza-se por dor previsível com o esforço, sendo causada por estreitamento fixo dos vasos coronários, quase sempre devido à presença de placas de ateroma.

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Angina de peito Angina instável Caracteriza-se por dor que ocorre com um esforço cada vez menor, culminando com o aparecimento de dor em repouso.

Angina variante Tipo incomum de angina . Ocorre em repouso e é causada por espasmo da artéria coronária, geralmente em associação com doença ateromatosa. 8

Angina estável vs Angina instável
Placas de ateroma diferentes:

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Etiologia e Fisiopatologia
Presença de placas de ateroma na subíntima das artérias epicárdicas com cápsula fibrosa e

resistente à ruptura.

Oclusão > 50 %

Revestimento fibroso de tecido conjuntivo que recobre um cerne de resíduos lipídicos e necróticos 10

Factores de risco Factores de risco modificáveis

•

Tabagismo

•

Vida sedentária e dieta inadequada

•

Hipertensão

•

Hiperuricémia

•

Obesidade

•

Factores psicossociais (stress)

•

Dislipidémias

•

Uso de certos fármacos (ciclosporina, corticosteróides)

•

Diabetes mellitus (um bom controlo glicémico reduz as complicações microvasculares)

Factores de risco não modificáveis

•

Género

•

Idade

•

Influências ambientais (clima, poluição atmosférica, composição em metais da água potável)

•

Factores familiares ou composição genética 11

Diagnóstico
Avaliação clínica dos pacientes: a.

b.

História clínica, caracterização adequada da dor torácica em termos de: •

qualidade

•

localização

•

irradiação

•

duração (não mais que 10 min na > parte dos casos)

•

factores desencadeantes

•

factores de alívio

•

sintomas associados

Pesquisa de factores de risco: tabagismo, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipertensão arterial, história familiar de DAC precoce e antecedentes pessoais de DAC ou doença cérebro-vascular.

c.

Exame físico: usualmente normal nos doentes com angina estável, mas durante o episódio de angina pode fornecer indícios importantes a respeito da existência ou não de DAC. DAC: Doença Arterial Coronária

12

Diagnóstico
Testes laboratoriais: visam a identificação de condições associadas e que podem directa ou indirectamente agravar o quadro clínico.

Necessidades de O2

Suprimento de O2

Isquémia

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Diagnóstico
Testes não invasivos:


Electrocardiograma (ECG)




Radiografia de tórax




Teste ergométrico (TE) = Teste de esforço




Angiografia coronária




Ecocardiografia




Radioisótopos




Ressonância nuclear magnética




Tomografia computadorizada de alta resolução

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Tratamento
Objectivos:


Aliviar os sintomas;




Diminuir a frequência e severidade dos episódios de isquémia miocárdica;




Aumentar a tolerância ao exercício e a capacidade funcional;




Prevenir síndromas coronários agudos (angina instável, EAM e morte súbita cardíaca);




Reduzir a mortalidade;




Inibir ou abrandar a progressão da doença;




Permitir uma melhoria progressiva, prolongando a vida, com qualidade, dos pacientes.

EAM: Enfarte Agudo do Miocárdio

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Tratamento não farmacológico
Em todos os pacientes, deve proceder-se a modificações do estilo de vida e dos factores de

risco: •

Combate a condições que agravam a isquémia: insuficiência cardíaca, anemia, hipóxia

•

Diabético: manutenção de um bom controlo glicémico

•

Actividade física moderada (exercícios aeróbios graduais)

•

Orientação dietética e redução de peso (se aplicável)

•

Controlo da pressão arterial

•

Cessação tabágica

•

Redução dos triglicerídeos e LDL e aumento das HDL

•

Diminuição do stress

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Tratamento não farmacológico
Em todos os pacientes, deve proceder-se a modificações do estilo de vida:

Objectivos da modificação dos factores de risco Factor de risco

Objectivo

• Dislipidemia •LDL↑ •c/ DAC

LDL < 100 mg/dl

•s/ DAC, c/ ≥ 2 FRC

LDL < 130 mg/dl

•s/ DAC, c/ < 2 FRC

LDL < 160 mg/dl

• Triglicerídeos ↑

Triglicerídeos < 200 mg/dl

• HDL↓

HDL > 40 mg/dl

• Hipertensão

PAS < 130 mm Hg PAD < 80 mm Hg

• Tabagismo

Abandono completo

• Obesidade

• < 120% do peso corporal ideal para a altura

• Estilo de vida sedentário

• 30-60 min de actividade de intensidade moderada (caminhadas, ciclismo), três a quatro vezes por semana

DAC: Doença Arterial Coronária; FRC: Factor de Risco Cardiovascular; PAS (D): Pressão Arterial Sistólica e Diastólica

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Tratamento farmacológico
Todos os agentes antianginosos aprovados melhoram o equilíbrio entre o suprimento e as

necessidades de oxigénio do miocárdio: Fármacos:

Fármacos: •

BB e alguns BCC ⇒ ↓ FC e contractibilidade

•

Nitratos ⇒ ↓ pré-carga

•

BCC ⇒ ↓ pós-carga

Necessidades de O2

BB = bloqueadores β; BCC = Bloqueadores dos canais de Ca2+

Suprimento de O2

•

Vasodilatadores (especialmente BCC)

•

Estatinas

•

Antitrombóticos

↑ Fluxo sanguíneo coronário e miocárdico regional

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Tratamento farmacológico Tratamento para reduzir os sintomas e a isquémia miocárdica

•

Antagonistas β-adrenérgicos

•

Nitratos

•

Antagonistas dos canais de cálcio

•

Trimetazidina

Tratamento para prevenção do enfarte e redução da mortalidade cardiovascular

•

Antiagregantes plaquetários

•

Agentes antidislipidémicos

•

Antagonistas β-adrenérgicos

•

IECA 19

Tratamento farmacológico sintomático Nitratos

•

Acção curta e rápida: 1ª opção nas crises (alívio dos sintomas em 1-3min) ⇒ via sublingual

•

Acção prolongada (uso contínuo induz tolerância medicamentosa) ⇒ via oral (reservados para pacientes que continuam sintomáticos a despeito do uso de BB e/ou BCC.)

Antagonistas β- adrenérgicos

• Fármacos de 1ª escolha • Previenem a recorrência de EAM e ↑ a sobrevivência • Preferm-se os agentes cardiosselectivos e de longa acção

•Monoterapia ou em associação com nitratos e/ou diidropiridinas

Antagonistas dos canais de cálcio

• • •

Grupo heterogéneo (diidropirímidinicos , benzotiazepínicos e fenilalquilaminas) Bloqueio dos canais de cálcio tipo L Em associação com os BB ou como seus susbtitutos quando estes estão contra-inicados ou devido aos seus efeitos secundários

Trimetazidina

• Modulador metabólico: induz a utilização de glucose pelo miocárdio = ↑[ATP]i

• Em associação ou substituindo os nitratos de acção prolongada, em pacientes ainda sintomáticos após terapia ou em monoterapia ou associação aos nitratos na intolerância aos BB e BCC 20

Tratamento farmacológico sintomático Fármacos para o tratamento da angina estável Fármacos

•Nitratos orgânicos

Exemplos

Efeito antianginoso fisiológicos

Efeitos Colaterais

C0mentários

Sublingual, tópica, ↓ Pré-carga > Pós-carga

Cefaleia, rubor,

Tolerância

IV e oral

Vasodilatação coronária

ortostase

continuo

↓ Frequência cardíaca

Bradicardia

Pode piorar a insuficiência

•Bloqueadores β-adrenérgicos Metoprolol

↓ Pressão arterial

hipotensão

↓ Contractilidade

broncoespasmo

com

o

uso

cardíaca e condução AV

depressão •Bloqueadores dos canais de Ca2+

Ambas as classes:

Bradicardia

• Fenilalquilaminas

Verapamil

↓ Frequência cardíaca

hipotensão

•Benzotiazepinas

Diltiazem

↓ Pressão arterial

broncoespasmo

↓ Contractilidade

depressão

Podem piorar a insuficiência cardíaca e condução AV

Vasodilatação coronária •Diidropiridinas

Nifedipina

↓ Pressão arterial

Hipotensão,

Formulações de acção curta

Vasodilatação coronária

taquicardia reflexa

podem agravar a angina

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Tratamento farmacológico profilático Adjuvantes no tratamento de pacientes com angina crónica: Antiagregantes plaquetários

• Aspirina • Derivados tienopiridínicos (ticlopidina e clopidrogel)

• Dipiridamol • Anticoagulantes

IECA

• Benefício em indivíduos com maior risco, especialmente na presença de diabetes mellitus.

• Melhoria do perfil hemodinâmico, perfusão subendocárdica

• Estabilização das placas ateroscleróticas

Antidislipidémicos

• Estatinas • Fibratos • sequestradores dos ácidos biliares • Niacina • Ezetimiba Antagonistas β-adrenérgicos

• Fármacos de 1ª escolha no tratamento da DAC • ↓ mortalidade cardiovascular (após-EAM) • •

↓ isquémia miocárdica ↓ angina de peito 22

Tratamento farmacológico

Abreviaturas:
CABG: coronary artery bypass grafting


PICAB: percutaneous in situ coronary artery bypass


EECP: enhanced external counter pulsation


PICVA: percutaneous in situ coronary venous arterialisation


PCI: percutaneous coronary intervention


TMR: transmyocardial laser revascularisation 23

Tratamento clínico
Tratamento não farmacológico com medidas invasivas para pacientes com angina refractária:
Revascularização:


Cirurgia de revascularização directa




Intervenção coronária percutânea (ICP):

Stent

Placa de ateroma Balão insuflado 24

Tratamento clínico
Tratamento não farmacológico com medidas invasivas para pacientes com angina

refractária:


Pacientes não candidatos à revascularização (5-10%):


Enhanced external balloon countpulsation (EECP)




Estimulação da espinal medula (SCS, Spinal cord stimulation)




Revascularização por laser:


Cirúrgica (TMR - transmyocardial laser revascularisation)




Percutânea (PMR -percutaneous laser revascularisation)




Percutaneous in situ coronary venous arterialisation (PICVA)




Percutaneous in situ coronary artery bypass (PICAB).




Angiogénese miocárdica com factores de crescimento (VEGF e FGF) - terapia génica




Terapia celular 25

Tratamento clínico

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Tratamento Stable angina for medical management

Immediate short-term

Short-acting sublingual or buccal nitrate, pnr

relief Aspirin 75-150 mg od Clopidrogel 75 mg od

Contraindication (e.g. aspirin allergic)

Treatment aimed at

Statin ± Titrate dose ⇑ to get target cholesterol

improving prognosis

ACE- Inhibitor in proven CVD

Intolerant or contraindication

Interchange statins or ezetimibe with lower dose statin or replace with alternative lipid – lowering agent

Beta-blocker post-MI Beta-blocker no prior MI Intolerant (e.g. fatigue) or contraindication Symptoms not controlled after dose optmization Ca2+ antagonist or long-acting nitrate or K-channel opener of If inhibitor Add Ca2+ antagonist or long-acting nitrate

Treatment Intolerant

aimed at relief

Symptoms not controlled after dose optmization

Symptoms not controlled after dose optmization Either substitute alternative subclass of Ca2+ antagonist or long-acting nitrate

symptoms

Consider suitability for revascularisation

Combination of nitrate and Ca2+ antagonist or K-channel opener

Symptoms not controlled after dose optmization

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Tratamento da angina estável

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Bibliografia


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