Anemia Zat Besi Oscar.docx

Pendarahan Antepartum Et Causa Placenta Previa Oscar Wiradi Putera 10-2011-404 C8 Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA [email protected]

Pendahuluan Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir dari kehamilan. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah kehamilan 28 minggu tanpa melihat berat janin, mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan setelah kehamilan 28 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 28 minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta, karena perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan kelainan serviks tidak seberapa berbahaya. Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester 3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat memberikan asuhan kebidanan secara baik dan benar, sehingga angka kematian ibu yang disebabkan perdarahan dapat menurun. Isi Anamnesis Yang ditanyakan pada pasien placenta previa adalah keluhan utama(kenapa dia datang ke dokter),keluhan penyerta,riwayat haid(hari pertama haid terakhir,pertama kalai mens,haid teratur/tidak,siklus haid,berapa lama(hari),nyeri haid,pendarahan antara haid),riwayat kehamilan(berapa kali hamil,apakah ada komplikasi pada kehamilan terdahulu,apakah pernah keguguran,berapa kali,umur kehamilan saat keguguran),riwayat persalinan(berapa kali bersalin,bagaimana persalinan terdahulu,ada komplikasi?,berat badan anak saat lahir,kalau

pernah sectio cesarea alasannya apa?),riwayat perkawinan(berapa kali menikah,pernikahan sudah berapa lama),riwayat penyakit pasien(penyakit berat yang pernah diderita pasien,apa pernah operasi di daerah perut dan alat kandungan),riwayat penyakit keluarga(penyakit pada keluarga yang herediter).Dan yang wajib ditanyakan adalah warna darah (pada previa biasanya merah segar) dan riwayat kehamilan (> 22 mnggu pada previa),ada nyeri atau tidak(pada previa biasanya tidak ada) Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik penderita placenta previa dilakukan dengan pemeriksaan keadaan umum pasien terlebih dahulu,pemeriksaan tanda-tanda vital,pemeriksaan fisik obsetri meliputi inspeksi,palpasi (leopold I,II,III dan IV) dan auskultasi.Yang ditemukan pada placenta previa yaitu bagian tebawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Ada kelainan letak janin. Pemeriksaan Penunjang 1.Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. 2.Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri. (Wiknjosostro, 2005) 3.Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah.

Diagnosis Working Diagnosis : Pendarahan antepartum e.c placenta previa Differential Diagnosis : Solusio plasenta

* Pendarahan antepartum e.c placenta previa 1. Definisi1 a. Plasenta previa adalah plasenta yang ada didepan jalan lahir, (prae: didepan; vias: jalan). Jadi yang dimaksud adalah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian osium internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri. b. Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum. c. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya subnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi seluruh atau sebagian jalan lahir. 2. Klasifikasi Plasenta Previa2 Plasenta previa dibagi kedalam tiga bagian yaitu: 1)

Plasenta previa totalis: seluruh internum tertutup oleh plasenta.

2)

Plasenta previa lateralis: hanya sebagian dari ostium tetutup oleh plasenta.

3)

Plaseta previa marginalis: hanya pada pingir ostium terdapat jaringan plasenta

Dari klasifiskasi tersebut yang sama sekali tidak dapat melahirkan pervaginam yaitu plasenta previa totalis seperti terdapat dalam gambar berikut :

*Solusio placenta a. Definisi 1)

Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir. (9) .

2)

Cunningham dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta sebagai separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya korpus uteri sebelum janin lahir .(1)

3) Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini hanya berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram (2)

b. Klasifikasi 1) Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan plasenta3 - Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya. - Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian. - Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas. 2) Pritchard JA membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan4 1.Solusio plasenta dengan perdarahan keluar 2.Solusio

plasenta

dengan

perdarahan

tersembunyi,

yang

membentuk hematoma

retroplacenter 3.Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion . 3)

Cunningham dan Ganong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu:

1.

5

Ringan : perdarahan <100-200 cc,uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup,pelepasan plasenta <1/6 bagian permukaan,kadar fibrinogen plasma >150 mg%

2. Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120150 mg%. 3. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.

Etiologi  Belum diketahui pasti, frekuensi plasenta previa menigkat pada grade multi para,primigravida tua,bekas seksiosesarea, bekas aborsi, kelainan janin dan leiomioma uteri.  Diduga akibat vaskluarisasi yg berkurang atau atrofi desidua akibat persalinan yang lampau atau kuretase Patofisiologi  Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar.  Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan Manifestasi Klinis Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar. Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.

Penatalaksanaan a.

Terapi ekopektif

1)

Tujuan terapi ekopektif ialah supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat

tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servikalis. Upaya diagnosis dilakukan secara non-infansif pemantauan klinis dipantau secara ketat dan baik. Syarat-syarat terapi ekopektif: a)

Kehamilan preterm dan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.

b)

Belum ada tanda-tanda inpartu.

c)

Keadaan umum ibu cukp baik.

d)

Janin masih hidup.

2) Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotic profilaksis. 3) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui inplantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin. 4) Berikan tokolitik jika ada kontaraksi. a)

MgSO4 4 grm iv dosis awal dilanjutkan 4grm setiap 6 jam.

b)

Betametason 24 mg iv dosis tunggal untuk pematangan paru janin.

5) Uji pematangan paru janin dengan tes kocok(bubble tes) dan hasil amniosentesis. 6)

Bila setelah usia kehamilan diatas 24 minggu, plasenta masuh berada disekitar ostium

uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat janin. b. Terapi aktif 1)

Wanita hamil diatas 2 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak,

harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturnitas janin. 2) Untuk diagnosis plasenta previa dan menetukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan terpenuhi, lakukan PDMO jika: a) Infuse atau tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap. b) Kehamilan ≥ 37 minggu (BB 2500 grm) dan inpartu. c) Janin telah meniggal atau terdapat anomaly kongenital mayor (misal: anensefali). d) Perdarahan dengan bagian bawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar). Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa adalah: 1)

Seksio sesarea

a)

Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu,

sehingga walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilaksanankan. b)

Tujuan seksio sesarea.

Ø Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Ø Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam. c)

Lakukan perawatan lanjut paska bedah termaksud pemantauan perdarahan, infeksi dan

keseimbangan cairan masuk, keluar. Komplikasi  Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca persalinan.  Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi seperti asfiksia berat Prognosis  Dengan penatalaksanaan yang tepat maka prognosis penyakit ini akan baik(dubia adbonam) akan tetapi jika terjadi penatalaksanaan yang salah bisa mengancam nyawa ibu dan janin yang dikandungnya. Kesimpulan  Ny M yang sedang hamil 8 bulan menderita pendarahan antepartum e.c.placenta previa karena usia kehamilan sudah > 22 minggu dan pendarahan antepartum harus dicurigai sebagai placenta previa terlebih dahulu sebelum terbukti bukan placenta previa Daftar Pustaka 1. Bobak,dkk.Keperawatan Maternitas.Jakarta:EGC;2005.h.207-9. 2. Cunningham, F Gary at all.. William obstetric 21th edition. United States of America : the mcGraw hill companies;2001.h.301-3

3. JNPKKR-POGI. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:YBPSP;2005.h.174-183 4.C Ralph,Martin.Buku Saku Obsetri&Ginekologi.Jkarta :EGC;2008.h.294-7 5.Mochtar R.Sinopsis Obsetri.Jakarta:EGC;2012.h.85-8