Anemia Pengkajian.docx

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Biodata pasien a. Nama : Tn. H Umur : 80 tahun Jenis kelamin : Laki – laki Status perkawinan : Kawin Agama : Islam Suku : Sunda Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani No. Registrasi : 0182 Diagnosa medis : Anemia Tanggal masuk Rumah Sakit: 12 Februari 2014, Rabu Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2014, Kamis : Kp. Cipanengah RT 01 / RW 06,Kecamatan Gunung Tandala Kawalu b. Identitas penanggung jawab Nama : Tn. A Umur : 35 tahun Jenis kelamin : Laki – laki Pendidikan : SD Pekerjaan : Buruh Hubungan dengan pasien : Anak : Kp. Cipanengah RT 01 / RW 06, Kecamatan Gunung Tandala Kawalu. 2. Keluhan utama Pasien mengatakan sakit kepala (pusing). 3. Riwayat kesehatan sekarang Pada tanggal 13 Februari 2014, Kamis, pukul 08.30 WIB, pasien mengeluh mual, muntah – muntah, lemah, lemas, pusing pada pagi hari, pusing dirasakan setelah beraktivitas mencangkul padi, pusing yang dirasakan pada bagian depan atas. Skala nyeri : 3 (nyeri sedang). 4. Riwayat kesehatan dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami penyakit yang dialami sekarang sebelum masuk ke Rumah Sakit. 5. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti diabetes militus, penyakit jantung, struk, hipertensi. B. Pemeriksaan fisik

1. 2. 3. a. b. c. d. 4.

5. a.

b. c. d.

e. f.

g.

h. i. j. k. l.

Keadaan umum : Pasien tampak bersih Tingkat kesadaran : Apatis Tanda – tanda vital Tekanan darah : 120 / 60 mmHg Nadi : 85 x / menit Pernafasan : 28 x / menit Suhu : 36,2 0 C Berat badan dan tinggi badan Berat badan dan tinggi badan telah dikaji namun keluarga pasien tidak tahu dan pasien tidak bersedia untuk dilakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan. Pemeriksaan head to toe Kepala / rambut Simetris, warna rambut hitam dan beruban, terlihat rapi, penyebaran rambut merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, rambut tampak bersih. Mata Simetris, penglihatan tidak tajam, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tampak bersih. Telinga Simetris, tampak bersih, pendengaran kurang tajam, tidak ada perdarahan, tidak ada serumen. Hidung Simetris, tampak bersih, tidak ada benjolan, penciuman normal, tidak ada sekret, tidak ada kotoran, tidak ada luka, ada bulu hidung, tidak ada perdarahan. Mulut Simetris, gigi tidak lengkap, tidak bau mulut, tidak kotor, warna bibir sedikit merah. Leher Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tampak bersih, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi. Dada (paru – paru dan jantung) Bentuk dada simetris, bunyi jantung regular, nafas cepat, tidak ada penumpukan cairan pada pleura. Ketiak Simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan, tidak ada pigmentasi. Perut Simetris, tidak ada busung, tidak obesitas, bentuk perut datar, tidak ada penumpukan cairan. Genetalia Tidak ada keluhan maupun kelainan. Kulit dan kuku Kulit keriput, kering, warna kulit kuning langsit, kuku dan kulit tampak bersih. Ekstermitas atas Simetris, ada nyeri tekan pada tangan kiri karena terpasang infus, tidak ada kelainan, agak lemah.

Kekuatan otot : 4 3 m. Ekstermitas bawah Simetris, tidak ada nyeri tekan, tampak bersih. Kekuatan otot : 4 4 C. Aktivitas sehari – hari No.

Aktivitas

1.

Nutrisi

Sebelum sakit

Sesudah sakit

a. Makan 1) Jenis

Nasi

2) Frekuensi

2x / 3x sehari

Belum makan

3) Porsi

1 porsi habis

Tidak ada

4) Keluhan

Tidak ada

Ada

1) Jenis

Air putih / kopi

Air putih

2) Frekuensi

4x / hari

1 gelas

3) Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

1) Frekuensi

4x / hari

2x

2) Warna

Kuning / putih

Kuning

3) Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

1) Frekuensi

1x / hari

Belum

2) Warna

Kuning khas

Tidak ada

3) Konsistensi

Lembek

Tidak ada

b.

2.

D5

Minum

Eliminasi a. BAK

b. BAB

4) Keluhan 3.

4.

Tidak ada

Tidak ada

a. Mandi

2x / hari

1x

b. Gosok gigi

2x / hari

Belum

c. Keramas

3x / minggu

Belum

1) Frekuensi

8 jam

4 jam

2) Keluhan

Tidak ada

Ada

1) Frekuensi

2 jam

Belum

2) Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

a. Jenis aktivitas

Tani / mencangkul

Istirahat

b. Keluhan

Tidak ada

Ada

Personal higiene

Istirahat dan tidur a. Malam

b. Siang

5.

Mobilisasi dan aktivitas

D. Data penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium Gula darah sewaktu 144,0 Faal ginjal(kreatinin) 1,38 * Faal hati : SGOT 52,5 * SGPT 74,6 * 2. Terapi Infus D5 Obat injeksi : Levofioksan 1x1 Pantoprazol 1x1 Kalneks 3x1 E. Analisa data No. Data

Masalah

Etiologi

1.

Data Mayor Subjektif - Mengeluh tidak nyaman Objektif - Gelisah Data Minor Subjektif - Mengeluh sulit tidur - Tidak mampu rileks - Mengeluh kedinginan/kepanasa n - Merasa gatal - Mengeleuh mual - Mengeluh lelah

2.

Data Mayor Subjektif Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan nutrisi Objektif - Makan teratur dan adekuat Data Minor Subjektif - Mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan makanan dan cairan yang sehat - Mengikuti standar asupan nutrisi yang tepat (mis; piramida makanan,pedoman American diabetic association atau pedoman lainnya -

Gangguan rasa nyaman

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

1. Gejala penyakit 2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan 3. Ketidakadekuatan sumber daya (mis:dukungan vinansial,social dan pengetahuan) 4. Kurang privasi 5. Gangguan stimulus lingkungan 6. Efek samping terapi (mis; medikasi,radiasi,kemoter api) 7. Gangguan adaptasi kehamilan

Objektif - Penyiapan dan penyimpanan makanan dan minuman yang aman - Sikap terhadap makanan dan minuman sesuai dengan tujuan kesehatan

3.

Data Mayor Subjektif - Mengeluh lelah Objektif - Frekuensi jantung meningkat>20% dari kondisi istirahat Data Minor Subjektif - Dyspnea saat/setelah aktivitas - Merasa tidak nyaman setelah beraktifitas - Merasa lemah Objektif - Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat - Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas - Gambaran EKG menunjukkan iskemia - sianusis

Gangguan aktivitas

1. ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 2. tirah baring 3. kelemahan 4. imobilitas 5. gaya hidup monoton

F. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut prioritas masalah 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan berkurangnya pengangkutan sel darah merah ke seluruh tubuh. 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan mual dan muntah. 3. Gangguan aktivitas berhubungan dengan terpasang infus pada tangan kiri.