Anastomosis Biliodigestivas En La Litiasis Biliar

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Anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar J.-P. Lechaux, D. Lechaux Las anastomosis biliodigestivas para el tratamiento de la litiasis de la vía biliar principal son derivaciones internas entre el pedículo de ésta y el duodeno (coledocoduodenostomía) o un asa de yeyuno excluida (coledocoyeyunostomía). Sus indicaciones son actualmente muy escasas: se limitan a las litiasis voluminosas y múltiples, en especial intrahepáticas, en una vía biliar con un diámetro muy grande que permita un tratamiento completo y definitivo sobre todo en los pacientes ancianos y debilitados. La intervención más sencilla y rápida es la coledocoduodenostomía laterolateral. La coledocoyeyunostomía terminolateral sobre un asa excluida en Y implica la sustitución de la vía biliar, y sus indicaciones son aún más infrecuentes. La prevención de la estenosis anastomótica exige una vía biliar de diámetro superior a 10 mm, con paredes sanas y un afrontamiento perfecto de la mucosa. Por vía laparoscópica, sólo la anastomosis coledocoduodenal puede efectuarse en condiciones similares a las de la laparotomía. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Litiasis biliar; Vía biliar principal; Anastomosis coledocoduodenal; Anastomosis hepaticoyeyunal; Laparoscopia

■ Principios generales

Plan ¶ Introducción

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¶ Principios generales

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¶ Consecuencias fisiopatológicas

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¶ Indicaciones

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¶ Técnicas Por laparotomía Por laparoscopia

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■ Introducción Las anastomosis biliodigestivas en la litiasis biliar son derivaciones internas cuyas indicaciones han disminuido mucho debido al diagnóstico más precoz de la litiasis del colédoco y a los progresos logrados en la desobstrucción quirúrgica y endoscópica de la vía biliar principal, (coledoscopia, esfinterotomía endoscópica). La anastomosis se hace sólo sobre la vía principal (hepatocolédoco) cuando la vía biliar accesoria es patológica, y sobre el duodeno o el yeyuno en la vertiente digestiva, efectuando una coledocoduodenostomía o una coledocoyeyunostomía, de las que se describen las técnicas habituales y las variantes simples, sin entrar en las técnicas más complejas, desprovistas de interés. En la actualidad, la coledocoduodenostomía por vía laparoscópica se ha abierto camino en el tratamiento de la litiasis del colédoco. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Las normas técnicas son las comunes a todas las anastomosis biliodigestivas sea cual sea la indicación y la vía de acceso, abierta o laparoscópica. La anastomosis debe hacerse en tejido sano y sobre una vía biliar amplia. Hay que evitar intervenir en los casos de inflamación duodenal por enfermedad ulcerosa o una fístula colecistoduodenal, en los abscesos perivesiculares o si la vía biliar se encuentra en el seno de una inflamación intensa del pedículo debida a colecistitis aguda y colangitis. La peritonitis, tanto localizada como generalizada, es una contraindicación para la anastomosis. Por el contrario, la inflamación de la mucosa biliar por colangitis aguda no tiene consecuencias perjudiciales. Sólo la desaparición de la mucosa, que únicamente se produce a consecuencia de traumatismos quirúrgicos de la vía biliar principal, es una causa cierta de estenosis anastomótica. Una condición indispensable para que la intervención sea fácil y pueda prevenirse con seguridad la ectasia biliar es que el calibre de la vía sea suficiente (10-15 mm de diámetro). Una anastomosis perfecta, efectuada en tejido sano y en una vía biliar amplia, no desarrolla ninguna tendencia a la estenosis. En la anastomosis, el afrontamiento de las mucosas biliar y digestiva ha de hacerse de manera rigurosa y sin tensión. Los puntos deben ser extramucosos en la vertiente digestiva y totales en la vertiente biliar. Los hilos preferibles son los de reabsorción lenta (poliglactina de 3/0 o 4/0).

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En la laparotomía, la anastomosis puede hacerse con dos hemisuturas continuas o con puntos separados. En este último caso, la colocación de todos los puntos antes de apretarlos facilita la realización de la anastomosis, que a veces es profunda, y evita la incongruencia. Los hilos del plano posterior se anudan en el interior de la luz y los del plano anterior, en el exterior. En general hay que colocar 6-8 puntos separados por 2 mm en cada plano. Si se utiliza laparoscopia, la anastomosis se hace con dos hemisuturas continuas con una aguja de 22 mm, efectuadas de izquierda a derecha y unidas en el borde derecho con un nudo intracorporal. En todos los casos, antes de elegir el lugar de la incisión biliar y de la abertura digestiva, hay que asegurarse que el componente digestivo entra fácilmente en contacto con la vía biliar. No es necesario utilizar ningún artefacto de suspensión. El respeto a estos principios evita la necesidad de un drenaje intraluminal. Aunque el riesgo de fistulización es muy escaso, justifica la colocación sistemática de un drenaje externo con una estrecha lámina multitubular de elastómero de silicona que se introduce en la región subhepática derecha, sin que entre en contacto directo con la anastomosis, o con un tubo de redón que se mantiene 2 o 3 días si no hay fuga biliar. En este tipo de cirugía limpia/contaminada, con abertura digestiva e infección biliar prácticamente constante en la litiasis, está justifica la profilaxis perioperatoria con antibióticos (amoxicilina /ácido clavulánico o cefalosporinas de tercera generación). Durante la intervención, la eficacia del drenaje biliar interno permite suspender la antibioticoterapia si no existen manifestaciones infecciosas generales.

■ Consecuencias fisiopatológicas Dependen del componente digestivo. La coledocoduodenostomía respeta la salida biliar hacia el duodeno pero favorece el reflujo biliogástrico y crea un reflujo duodenobiliar constante que, en ausencia de ectasia biliar, no tiene consecuencias. La coledocoyeyunostomía desvía la salida de la bilis lejos del duodeno pero, en esta indicación, el montaje no tiende a provocar úlceras. Tampoco existe riesgo de reflejo si se utiliza un asa yeyunal excluida, isoperistáltica y de 70 cm de longitud. Con ambos métodos existe un riesgo de colangitis, de frecuencia variable [1], que se debe a la ectasia biliar, consecuencia de una anastomosis demasiado estrecha (de forma primaria o secundaria) o de la emigración de un cuerpo extraño de tipo litiásico o alimenticio. Las anastomosis biliares laterales implican la persistencia de un fondo de saco biliar distal que puede ser el responsable de episodios de colangitis o de pancreatitis por ectasia o migración de cuerpos extraños (síndrome del sumidero, sump syndrome).

■ Indicaciones La indicación de la anastomosis biliodigestiva descansa en la voluntad de efectuar un tratamiento completo y definitivo en un paciente anciano y/o debilitado, con una vía biliar muy amplia, con cálculos abundantes, en especial intrahepáticos, en la que las posibilidades de desobstrucción son aleatorias y con incertidumbre sobre el origen orgánico de un obstáculo radiológico en el esfínter de Oddi. Esta indicación de seguridad parece preferible a las maniobras de desobstrucción prolongadas y traumáticas, a la instalación de un drenaje biliar externo siempre perjudicial o al posible riesgo de una esfinterotomía endoscópica por litiasis

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residual. En estos casos, la técnica de elección es la coledocoduodenostomía laterolateral, ya que es la de ejecución más rápida y sencilla y carece de riesgos iatrogénicos importantes. Si se producen complicaciones tardías, es posible su tratamiento endoscópico con dilatación o desobstrucción. Por el contrario, la coledocoyeyunostomía es una intervención más larga, más difícil, que afecta a la vez a los planos supramesocólico e inframesocólico del abdomen y que resulta inadecuada en los pacientes de alto riesgo quirúrgico. Su principio es totalmente distinto. Se trata de reemplazar la vía biliar por el yeyuno, su sustituto ideal. Está indicada en los casos de obstáculos biliares de aspecto orgánico, sobre todo de origen pancreático, en pacientes jóvenes y sin riesgo quirúrgico. También está justificada en las litiasis autóctonas de la vía biliar principal, sobre todo las intrahepáticas, frecuentes en paciente jóvenes asiáticos, y en las que los cálculos residuales pueden emigrar [2]. En la cirugía de reparación de las heridas o estenosis traumáticas de la vía biliar principal el único recurso es la plastia yeyunal.

■ Técnicas Por laparotomía Colocación del paciente, vía de acceso, organización del campo quirúrgico (Fig. 1) El paciente se coloca en decúbito supino. La vía de acceso más directa es una incisión subcostal derecha, paralela y a unos 5 cm de la parrilla costal. Desde el punto de vista estético es preferible una incisión transversal del hipocondrio derecho a media distancia entre el ombligo y la apófisis xifoides, con lo que la exposición que se obtiene es idéntica. La incisión musculoaponeurótica se limita al músculo recto anterior. La posible ampliación debe hacerse hacia la línea media o hacia el lado izquierdo. La laparotomía media supraumbilical se adapta mejor a algunos pacientes muy longilíneos. La retracción autoestática de la pared se logra con dos valvas de Rochard, de tamaño medio y antagonistas, que se fijan por arriba y por abajo a barras transversales externas al campo estéril. Modificando el sentido de la retracción parietal es posible acceder al plano inframesocólico para la confección de una asa yeyunal excluida. El uso de valvas flexibles autoestáticas y paños abdominales humedecidos permite una exposición y delimitación estables del campo quirúrgico. Por encima y por detrás del lóbulo derecho del hígado se disponen uno o dos paños con los que se puede movilizar hacia delante y abajo. El segmento IV se eleva con una valva flexible autoestática y el estómago y el colon se rechazan con dos paños abdominales bloqueados bajo la valva de Rochard inferior. En el hiato de Winslow y bajo el lóbulo derecho del hígado se coloca una mecha para recoger el derrame biliar.

Coledocotomía La abertura de la vía biliar principal se decide al acabar la exploración quirúrgica y la colangiografía. Si no hay fenómenos inflamatorios agudos, el descubrimiento de la vía biliar dilatada es fácil una vez que se abre la hoja anterior del epiplón menor en la parte media del pedículo hepático. Se limpia la pared biliar a lo largo de algunos milímetros, separando la hoja peritoneal. La coledocotomía se efectúa en una zona avascular. En las vías biliares muy anchas, en las que se va a hacer una anastomosis biliodigestiva, la coledocotomía debe ser siempre transversal. La incisión se hace por punción directa de la cara anterior con un bisturí de hoja delgada, que se amplía Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 1. Distintas vías de acceso y organización del campo quirúrgico. A. Vías de acceso. 1. Incisión subcostal derecha; 2. incisión transversal en el hipocondrio derecho; 3. incisión media supraumbilical y periumbilical. B. Disposición del campo quirúrgico tras la colescistectomía y la colangiografía. La incisión de la pared es transversal. Dos valvas de Rochard antagonistas proporcionan una exposición adecuada.

Figura 2. Coledocotomía transversal por punción directa con bisturí de hoja fina en la cara anterior de la vía biliar principal sometida a hiperpresión.

a continuación con tijeras hacia ambos lados a la vez que se efectúa una hemostasia con coagulación suave (Figs. 2 y 3). No parece que la colocación de hilos de tracción antes o después de hacer la incisión sea útil y, por el contrario, puede favorecer una fuga biliar en una pared fina. Una vez tomada la decisión de hacer una anastomosis biliodigestiva con anastomosis lateral, la coledocotomía se limita a la semicircunferencia anterior de la vía biliar dependiendo de su calibre. Para la anastomosis terminal, la sección completa se realiza poco a poco con tijeras finas, separando la pared biliar posterior de los elementos vecinos (Fig. 4). Esta maniobra es siempre fácil y sin peligro si se respetan las normas sobre el calibre y la integridad de la pared. A partir de la incisión circunferencial, el despegamiento de la cara posterior del segmento superior no debe ser mayor que la longitud necesaria para pasar los hilos de Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 3. Ampliación progresiva de la coledocotomía transversal anterior.

sutura (unos 5 mm) con el fin de evitar una posible desvascularización. Cuando la sección de la vía biliar afecta al conducto cístico, una abertura en el tabique cisticocoledociano permite aumentar el diámetro si es necesario. Con este mismo objetivo, puede realizarse una línea en la separación vertical en la cara anterior (Fig. 5). La parte correspondiente a la sección del segmento inferior debe obturarse con una sutura continua o con puntos separados de hilo de reabsorción lenta.

Coledocoduodenostomía Técnica habitual Es una anastomosis laterolateral (Figs. 6 y 7). El lugar de la duodenotomía se elige subiendo la primera porción del duodeno hasta que entra en contacto con la coledocotomía. Un despegamiento duodenopancreático parcial facilita siempre esta maniobra. El lugar habitual es la cara

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Figura 4. Sección completa de la vía biliar principal. La sección de la pared posterior se hace con tijeras a partir de la incisión anterior, rechazando progresivamente los vasos.

Figura 6. Coledocoduodenostomía laterolateral. Antes de apretarlos, se pasan todos los puntos del plano posterior. El conducto cístico se ha ligado.

Figura 5. Artefactos de ampliación de la vía biliar principal tras la sección completa: abertura del tabique cistocoledociano o línea de la separación anterior.

anterosuperior de la rodilla superior. La incisión duodenal es longitudinal y paralela a la coledocotomía, y su longitud se adapta a la de la boca biliar. Se practica con bisturí eléctrico, evitando una abertura excesiva. Una pinza de disección, abierta libremente en la luz, permite apreciar el tamaño y evitar los puentes de mucosa. La anastomosis se efectúa según los principios descritos. La exuberancia de la mucosa duodenal dificulta a veces un afrontamiento estricto con la mucosa biliar en el plano posterior. Variantes Los controles endoscópicos confirman que una anastomosis lateral de este tipo entre dos incisiones paralelas ofrece una gran abertura. Los numerosos artificios descritos relativos a la localización y a la dirección de las incisiones biliar y duodenal no tienen ningún otro interés [3]. Una coledocotomía longitudinal exploratoria ofrece la posibilidad de efectuar una anastomosis con una incisión paralela al duodeno. El inconveniente es que su realización es más difícil. Su interés radicaría en agrandar a voluntad la coledocotomía en una vía biliar de calibre insuficiente y, de manera accesoria, disminuir la longitud del fondo de saco biliar subanastomótico. No existe ninguna justificación especial para la coledocoduodenostomía terminolateral, sobre todo teniendo en cuenta que su realización técnica es más difícil.

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Figura 7. Coledocoduodenostomía laterolateral. Terminación del plano anterior.

Coledocoyeyunostomía Técnica habitual Es una anastomosis terminolateral. La sustitución del colédoco justifica que en la vertiente biliar sólo se efectúen anastomosis terminales con sección completa. Por otro lado, la incongruencia habitual entre el calibre de la vía biliar y el del asa yeyunal y la brevedad de la cuerda del meso justifican que, en la vertiente intestinal, las anastomosis sean laterales. Para la exclusión yeyunal se utiliza el método del asa en Y, que en su indicación biliar sólo tiene la peculiaridad de la escasa distancia que separa la raíz del mesenterio del pedículo hepático, por lo que la abertura en el meso es muy corta. Confección del asa yeyunal excluida en Y. El asa yeyunal elegida es la más cercana al ángulo duodenoyeyunal, en general a unos 10-15 cm de éste, en el lugar Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 8. Coledocoyeyunostomía sobre una asa en Y. Factores para la elección del lugar de sección del yeyuno: proximidad al ángulo duodenoyeyunal, longitud del meso, zona avascular.

Figura 10. Restablecimiento de la continuidad digestiva con una anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral 70 cm distal al fondo de saco del asa excluida.

Figura 9. Corte del asa yeyunal con cierre del segmento distal mediante sutura automática (TA 55).

donde la longitud del mesenterio permite subirlo con facilidad hasta la región subhepática o donde el meso presenta una ancha zona avascular, visible por transparencia, en la que sólo se necesita ligar una arcada accesoria (Fig. 8). Tras la abertura del mesenterio en dirección a la raíz y en un trayecto de unos 8-10 cm, se secciona el asa de yeyuno y el segmento distal se cierra con una grapadora automática (TA 55) (Fig. 9). Por debajo del corte se mide una longitud de yeyuno de 70 cm y, en este punto, se restablece de inmediato la continuidad digestiva con una implantación terminolateral del segmento yeyunal proximal sobre la cara izquierda del asa excluida mediante una incisión transversal semicircunferencial (Fig. 10). La anastomosis yeyunoyeyunal se hace con sutura continua o con puntos separados de hilo de reabsorción lenta o no reabsorbible. La separación entre el meso y el asa excluida se cierra con algunos puntos de afrontamiento serosos evitando las lesiones vasculares (Fig. 11). Para algunos autores este riesgo teórico, y sus posibles consecuencias para la vascularización digestiva justifican la realización del cierre de la herida mesentérica antes que la anastomosis yeyunoyeyunal. Confección de la anastomosis coledocoyeyunal. El asa excluida se pasa al plano supramesocólico a través de una abertura avascular del mesocolon, que se efectúa en la proximidad de la línea media y de la raíz (Fig. 12). Esta maniobra siempre puede hacerse sin riesgo, bien por la transparencia de un meso translúcido, bien por una disección cuidadosa con dedos y tijeras de un meso grueso y corto, lo que permite evitar una posición precólica muy desfavorable. En el plano supramesocólico, el asa se dispone bajo el lóbulo derecho del hígado, con su extremidad distal y la cuerda del meso orientadas hacia la izquierda. En esta posición, el lugar de implantación biliar se encuentra sobre la convexidad del Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 11.

Cierre de la abertura del meso.

asa a unos 2 o 3 cm del fondo de saco. El tamaño de la incisión yeyunal se adapta al de la vía biliar, evitando cualquier exceso. La incisión sigue una dirección longitudinal, auque también puede ser transversal o circular, con escisión seromuscular. La implantación coledocoyeyunal se efectúa según las normas aceptadas. El mantenimiento del asa yeyunal en el exterior del abdomen, con puntos de suspensión en W colocados a la altura de los dos ángulos, facilita el paso de los hilos del plano posterior y favorece el afrontamiento mucoso (Fig. 13). Una vez terminada la anastomosis (Fig. 14) el asa se instala cómodamente en la región subhepática y el exceso de longitud se reintegra al plano inframesocólico, fijándola con algunos puntos a los bordes de la abertura del mesocolon (Fig. 12).

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Figura 12. Introducción del asa yeyunal excluida en el plano supramesocólico a través de una abertura en el mesocolon. Una vez terminada la anastomosis coledocoyeyunal, el asa se sutura a los bordes de la abertura.

Figura 13. Coledocoyeyunostomía terminolateral sobre el asa yeyunal excluida en Y. La extremidad del asa se mantiene fuera del campo quirúrgico mediante puntos de fijación laterales en W. El segmento inferior del colédoco se ha cerrado con puntos separados.

Figura 14. Coledocoyeyunostomía terminolateral sobre el asa en «Y». Terminación del plano anterior.

Figura 15. Confección de un asa yeyunal en Y con sutura automática. La sección del yeyuno y la anastomosis laterolateral se efectúan con la pinza GIA. Los orificios para su introducción se cierran con la pinza TA 55.

Variantes Confección de un asa yeyunal en Y por sutura automática (Fig. 15). El corte del yeyuno se efectúa con una pinza GIA. La anastomosis yeyunoyeyunal es de tipo laterolateral, se realiza con la pinza GIA introducida por una abertura en cada uno de los dos segmentos intestinales. El cierre de los orificios de introducción puede hacerse con una pinza TA 55. Sus ventajas son la rapidez de la ejecución y el carácter limitado de la abertura digestiva.

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Otras modalidades de coledocoyeyunostomía en Y. Las anastomosis laterales sobre la vía biliar son ilógicas por principio, ya que efectúan una derivación incompleta, a menudo transitoria y a costa de una plastia intestinal compleja. Las anastomosis terminales sobre el yeyuno (coledocoyeyunostomía terminoterminal) tienen los inconvenientes de la incongruencia habitual entre los calibres biliar y yeyunal y de la brevedad de la cuerda del meso, poco favorable para la posición vertical del asa. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 16. Otra técnica de exclusión yeyunal con interposición del asa del yeyuno entre la vía biliar principal y el duodeno.

Otras modalidades de exclusión yeyunal. El asa yeyunal «en omega», teóricamente más sencilla, de intención puramente paliativa, no tiene ninguna indicación en la litiasis biliar. El asa yeyunal interpuesta entre la vía biliar y el duodeno (hepatoyeyunoduodenoplastia) (Fig. 16) tiene el interés de que evita la derivación biliar extraduodenal y, sobre todo, permite la exéresis endoscópica de las litiasis residuales, en especial las intrahepáticas [4]. En un paciente gastrectomizado con anastomosis gastroyeyunal, la derivación biliar tiene el riesgo teórico de producir una úlcera anastomótica. Los tratamientos farmacológicos actuales han sustituido por completo a los complejos métodos quirúrgicos descritos.

Por laparoscopia Las primeras anastomosis biliodigestivas por laparoscopia se llevaron a cabo para tratamiento paliativos de las obstrucciones por cáncer periampular. En la mayoría de los casos consistió en colecistoyeyunostomías y, con menos frecuencia, en coledocoduodenostomías o hepaticoyeyunostomías [5, 6]. En las enfermedades benignas, la rareza de sus indicaciones ha limitado su uso, por lo que aquí sólo se describe la anastomosis coledocoduodenal laterolateral validada por algunas publicaciones recientes [7]. Por otra parte, debido a la complejidad y a la duración de la técnica, sobre todo en lo que se refiere a la sección de la vía biliar, la práctica de la derivación hepaticoyeyunal sobre asa en Y apenas ha superado, salvo casos esporádicos [8], la fase experimental, sobre todo con ayuda robotizada [9] . Sin embargo, se han realizado con éxito algunas intervenciones en niños tras la resección de un quiste del colédoco, aunque a costa de un período de aprendizaje considerable [10].

Técnica de la coledocoduodenostomía laterolateral Instrumental • • • • •

Consiste en: una óptica de 30°; un trocar de 10 mm; un trocar desechable de 12 mm de un solo uso; dos trocares de 5 mm; dos pinzas fenestradas atraumáticas;

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Figura 17. A. Colocación del paciente para la intervención laparoscópica. a vídeo; b. aspirador; c. portaóptica; d. instrumentista; e. cirujano; f. ayudante: g. bisturí. B. Situación de los trocares. a. vídeo, b. líquidos de aspiración y lavado; c. bisturí eléctrico; d. suspensión de la vesícula; e. suspensión del ligamento redondo.

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un portaagujas; tijeras; un asa de coagulación; un bisturí de hoja retráctil; un brazo portaóptica; instrumental biliar habitual para exploración y desobstrucción del colédoco con coledocoscopio y amplificador de reflejo.

Colocación del paciente (Fig. 17A) El paciente se coloca en decúbito supino, con los miembros inferiores separados sobre apoyos con posibilidad de inclinación y giro hacia la izquierda. El cirujano se coloca entre los miembros inferiores y el ayudante a la izquierda del paciente. La columna de laparoscopia se pone junto al hombro derecho del paciente y el brazo portaóptica en su codo derecho. Posición de los trocares (Fig. 17B) Tras la creación del neumoperitoneo por punción del hipocondrio izquierdo con una aguja de Veress o con

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Figura 18. Exposición del campo quirúrgico. Dos hilos de tracción divergentes permiten exponer la vía biliar principal en la base del ligamento redondo y a la altura del cuello de la vesícula. Figura 20. Realización del plano posterior de la anastomosis con una sutura continua con poliglactina 3/0.

La vía biliar, distendida y fácilmente visible, se expone en la parte media del pedículo mediante una abertura de unos 2 cm efectuada con tijeras en la hoja peritoneal. La coledocotomía se efectúa con bisturí de hoja retráctil en una zona avascular con hemostasia por coagulación fina. Tras una simple punción con el bisturí, la incisión se amplía con tijeras y, dependiendo del tamaño de la vía biliar, puede hacerse transversal o vertical. Exploración de la vía biliar

Figura 19. Abertura del colédoco con el bisturí frío de hoja retráctil. El duodeno se abre con el asa de coagulación frente a la coledocotomía.

una técnica abierta, se introduce el trocar óptico en la línea medioclavicular a cuatro dedos bajo el reborde costal derecho. A continuación, y con control visual, se disponen los otros tres trocares en un arco de círculo desde el epigastrio al hipocondrio derecho y centrado por el triángulo de Calot. Se introduce el coledocoscopio sin trocar por un orificio suplementario frente a la coledocotomía. Exposición del campo quirúrgico (Fig. 18) Tras una posible punción de la vesícula, la exposición del pedículo hepático requiere una suspensión divergente del cuello de la vesícula hacia la derecha y del ligamento redondo hacia la izquierda. Para ello, se introduce una aguja curva de 48 mm por vía transcutánea en el hipocondrio izquierdo y se hace un doble giro alrededor de la base del ligamento redondo.

La exploración y la desobstrucción de la vía biliar se lleva a cabo con las técnicas habituales: coledocoscopio de 4,8 mm, sondas de Dormia, de Fogarthy, etc. El coledocoscopio se introducir en el trocar de 12 mm situado en la línea media. Abertura del duodeno y realización de la anastomosis (Fig. 20) El lugar elegido suele ser la rodilla superior. La incisión se efectúa con el asa de coagulación, con cuidado de que la abertura no sea excesiva. La anastomosis se hace según los principios descritos, con mayor delicadeza en el plano posterior. Final de la intervención La intervención termina con la colecistectomía retrógrada con cierre del conducto cístico con una grapa. Se retira la suspensión del ligamento redondo y se deja un drenaje subhepático con un tubo de redón durante 48 horas. Postoperatorio El postoperatorio se beneficia de las ventajas habituales de la laparoscopia: disminución del dolor y de la duración de la hospitalización, con reanudación precoz de la alimentación y de la rehabilitación.

Movilización del duodeno y abertura de la vía biliar (Fig. 19)

Variante

Para poder subir con facilidad el duodeno hacia el lugar elegido para la anastomosis, es necesario apuntar un despegamiento duodenopancreático con ayuda de un asa de coagulación monopolar y una pinza atraumática.

La coledocoduodenostomía terminolateral propuesta por Cuschieri [11] tendría la ventaja de evitar el riesgo del síndrome del sumidero, pero a costa de una intervención más compleja.

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J.-P. Lechaux, Gastroentérologue ([email protected]). Clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France. D. Lechaux, Hôpital Yves Le Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lechaux J.-P., Lechaux D. Anastomoses biliodigestives dans la lithiase biliaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-940, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos

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