Program Manajemen Resiko No
Rencana Tindakan / Kegiatan
Sumberdaya yang dibutuhkan
Unit / Lokasi
Penanggu Jan Feb Mar Apr Mei Jun ng Jawab
Jul
Agu Sep Okt Nov Des
Analisa Potensi Resiko Departemen
: Keperawatan
Unit / Bagian / Instalasi
: Tingkat Resiko
No
Pernyataan Resiko
Severity
1
3
Occurenc Detecabili e ty 2
2 Angka kejadian pasien tanpa gelang identitas
Nilai / Skor 6 0
3 Pasien jatuh
3
1
3
4 Kepatuhan identifikasi pasien
0
5 Kepatuhan jam visite dokter (7-14, 16-20)
0
6 Angka pasien jatuh
0 0
Akses Pasien
0
Proses pemulangan pasien lama
2
2
4
Pasien pulang paksa (<5%)
2
2
4
Kegagalan merujuk pasien
3
1
3
Ketidaktersediaan tempat tidur atau sarana yang tidak si
3
1
3
Proses transfer pasien yang tidak baik
3
3
9
Salah pemberian makanan / menu pasien
2
2
4
Ketersediaan obat
2
3
6
Kesalahan pembuangan sampah infeksius / non infeksius
1
3
3
Ketersediaan tenaga (perawat) atau beban kerja
3
3
9 0
Obat
0
Penulisan resep yang tidak benar
0
Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
0
Kesalahan dosis obat
3
3
Kesalahan pasien
9 0
Kesalahan cara pemberian, salah pemberian, salah obat,
3
3
9
Obat rusak / expired
0
Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
0
Kegagalan memonitor efek samping obat
0
Tertukar obat
0 0
8 Komplain pasien 9 Angka kejadian ISK
1 PPI
2
2 0
10 Ketidakmampuan pemenuhan privasi pasien
2
2
4
11 Perintah lisan yang tidak diverifikasi DPJP
2
2
4
12 Kelengkapan informed consent
2
3
6
13 Angka kejadian tertusuk jarum
2
2
4
14 Angka kejadian ILO
0
PPI
15 Petugas tidak cuci tangan
2
3
6
Bencana / Wabah Terjadi kebakaran
0
Ketidaktersediaan listrik
0
Ketidaktersediaan gas medis
0
Saluran pembuangan mampet
0
Tersengat listrik
0
Tertimpa peralatan
0
Terjatuh pada saat mobilisasi pasien
0
Wabah penyakit
0
Gempa bumi, Tsunami, Banjir, Tanah Longsor,
0
Kebocoran gas (Oksigen, Nitrous, LPG/LNG, Vacum, dll)
0
Ancaman / Ledakan bom
0
Kecelakaan transportasi
0 0
Keamanan dan Keselamatan
0
Pasien kabur, hilang atau pulang tanpa sepengetahuan
4
1
4
Pencurian bayi
5
1
5
Pencurian barang milik karyawan, pasien, penunggu, peng
2
3
6
Lingkungan yang tidak aman
0
Tindak kriminal lainya (Perkelahian,dll)
0 0
Masalah administrasi keuangan pasien
0
Kesalahan estimasi biaya
0
Pengenaan tagihan yang sama atau terjadi duplikasi
0
Kesalahan input data tagihan
0
Perbedaan tarif dan tagihan
0
Transaksi tidak ter-input
0
Sistem error
0 0
Sarana / Utilitas
0
Pneumatik tube tidak bisa dioperasionalkan
0
Supply gas medis
0
Pemadaman listrik
0
Kegagalan operasional produksi dan supply air (panas, di
0
Kerusakan furniture ruangan
2
3
6
Kegagalan operasional proses pengolahan air limbah dan
0
Lift pasien / pengunjung macet
0
Pneumatic tube tidak bisa dioperasionalkan /error
0
Gas medis tidak bisa supply atau dioperasionalkan (Oksige
0
Kebocoran atau ledakan gas medis (Oksigen, Nitrous, Va
0
AC tidak bisa dioperasionalkan /tidak dingin
0
Televisi SIMRS error
0
Komputer dan Accesories (Printer, Keyboard, Mouse) Saluran telephone dan Nurse Call tidak beroperasi
0
Saluran pembuangan (kamar mandi / toilet, air limbah, slo
0
Speaker pasien tidak terdengar
0 0 0
ko Nilai / Skor 6
PPI
0 3 0 0 0 0 0 4 4 3 3 9 4 6 3 9 0 0 0 0 9 0 9 0 0 0 0 0 2 0
actual 13,5%
merasa sembuh melakukan edukasi pasien
4
mekanisme terkait dengan ketersediaan pasien untuk dijenguk atau tidak dijenguk belum ada, akses t
4
bukti verifikasi ke DPJP ditulis di CPPT
6
verifikasi ulang kelengkapan data / informasi
4 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
guk belum ada, akses terbatas untuk data pasien di SIMRS dimana seharusnya hanya pasien yang dirawat di unit / NS yan
dirawat di unit / NS yang menjadi tanggung jawabnya yang bisa akses
Analisa Potensi Resiko Departemen
: Keperawatan
Unit / Bagian / Instalasi
: Tingkat Resiko
No
Pernyataan Resiko
Severity
1
3
Occurenc Detecabili e ty 2
Nilai / Skor 6
2 Angka kejadian pasien tanpa gelang identitas
0
3 Pasien jatuh
0
4 Kepatuhan identifikasi pasien
0
5 Kepatuhan jam visite dokter (7-14, 16-20)
0
6 Angka pasien jatuh
0 0
Akses Pasien
0
Proses pemulangan pasien lama
2
2
4
Pasien pulang paksa (<5%)
3
4
12
Kegagalan merujuk pasien
3
1
3
Ketidaktersediaan tempat tidur atau sarana yang tidak si
3
1
3
Proses transfer pasien yang tidak baik
3
3
9
Salah pemberian makanan / menu pasien
2
2
4
Ketersediaan obat
2
3
6
Kesalahan pembuangan sampah infeksius / non infeksius
1
3
3
Ketersediaan tenaga (perawat) atau beban kerja
3
3
9 0
Obat
0
Penulisan resep yang tidak benar
0
Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
0
Kesalahan dosis obat
3
3
Kesalahan pasien
9 0
Kesalahan cara pemberian, salah pemberian, salah obat,
3
3
9
Obat rusak / expired
0
Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
0
Kegagalan memonitor efek samping obat
0
Tertukar obat
0 0
8 Komplain pasien 9 Angka kejadian ISK
1 PPI
2
2 0
10 Ketidakmampuan pemenuhan privasi pasien
2
2
4
11 Perintah lisan yang tidak diverifikasi DPJP
2
2
4
12 Kelengkapan informed consent
2
3
6
13 Angka kejadian tertusuk jarum
2
2
4
14 Angka kejadian ILO
0
PPI
15 Petugas tidak cuci tangan
2
3
6
Bencana / Wabah Terjadi kebakaran
0
Ketidaktersediaan listrik
0
Ketidaktersediaan gas medis
0
Saluran pembuangan mampet
0
Tersengat listrik
0
Tertimpa peralatan
0
Terjatuh pada saat mobilisasi pasien
0
Wabah penyakit
0
Gempa bumi, Tsunami, Banjir, Tanah Longsor,
0
Kebocoran gas (Oksigen, Nitrous, LPG/LNG, Vacum, dll)
0
Ancaman / Ledakan bom
0
Kecelakaan transportasi
0 0
Keamanan dan Keselamatan
0
Pasien kabur, hilang atau pulang tanpa sepengetahuan
4
1
4
Pencurian bayi
5
1
5
Pencurian barang milik karyawan, pasien, penunggu, peng
2
3
6
Lingkungan yang tidak aman
0
Tindak kriminal lainya (Perkelahian,dll)
0 0
Masalah administrasi keuangan pasien
0
Kesalahan estimasi biaya
0
Pengenaan tagihan yang sama atau terjadi duplikasi
0
Kesalahan input data tagihan
0
Perbedaan tarif dan tagihan
0
Transaksi tidak ter-input
0
Sistem error
0 0
Sarana / Utilitas
0
Pneumatik tube tidak bisa dioperasionalkan
0
Supply gas medis
0
Pemadaman listrik
0
Kegagalan operasional produksi dan supply air (panas, di
0
Kerusakan furniture ruangan
2
3
6
Kegagalan operasional proses pengolahan air limbah dan
0
Lift pasien / pengunjung macet
0
Pneumatic tube tidak bisa dioperasionalkan /error
0
Gas medis tidak bisa supply atau dioperasionalkan (Oksige
0
Kebocoran atau ledakan gas medis (Oksigen, Nitrous, Va
0
AC tidak bisa dioperasionalkan /tidak dingin
0
Televisi SIMRS error
0
Komputer dan Accesories (Printer, Keyboard, Mouse) Saluran telephone dan Nurse Call tidak beroperasi
0
Saluran pembuangan (kamar mandi / toilet, air limbah, slo
0
Speaker pasien tidak terdengar
0 0 0
ko Nilai / Skor 6
PPI
0 0 0 0 0 0 0 4 12 3 3 9 4 6 3 9 0 0 0 0 9 0 9 0 0 0 0 0 2 0
actual 13,5%
4
mekanisme terkait dengan ketersediaan pasien untuk dijenguk atau tidak dijenguk belum ada, akses t
4
bukti verifikasi ke DPJP ditulis di CPPT
6
verifikasi ulang kelengkapan data / informasi
4 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
guk belum ada, akses terbatas untuk data pasien di SIMRS dimana seharusnya hanya pasien yang dirawat di unit / NS yan
dirawat di unit / NS yang menjadi tanggung jawabnya yang bisa akses