Anak- Lapsus Diare.docx

UNIVERSITAS PEMBAGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

PRESENTASI KASUS

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Pembimbing: dr. Endang Prasetyowati, Sp.A

Disusun Oleh: Nuri Anggraeny 1710211084

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA PERIODE 24 DESEMBER 2018 –2 MARET 2019

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

Penyakit HIV pada Anak

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh: Nuri Anggraeny 1710211084

Telah Disetujui Oleh Pembimbing

Pembimbing dr. Endang Prasetyowati, Sp.A Tanggal

:

Desember 2018

ii

KATA PENGANTAR

Puji Syukur Kehadirat Tuhan YME karena atas rahmat dan ridhoNya penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus yang berjudul “OBSERVASI FEBRIS+ DIARE”. Makalah ini dibuat dengan maksud dan tujuan untuk memenuhi penilaian pada kepaniteraan klinik di bagian Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa. Terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Endang Prasetyowati, Sp.A, selaku dokter pembimbing yang banyak memberikan masukan dan saran. Serta teman-teman sejawat yang telah membantu dalam penyelesaian presentasi kasus ini. Penulis menyadari bahwa presentasi kasus ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran sangat penulis harapkan demi perbaikan penulisan berikutnya. Akhir kata, semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat dan menambah ilmu pengetahuan bagi penulis maupun pembaca.

Ambarawa,

Januari 2018

Penulis

BAB I STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien Nama

: An. RAP

Umur

: 1 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Karangjati 7/7 Bergas LOR Bergas

Nama Ayah

: Tn J

Pendidikan Ayah

: SMK

Pekerjaan Ayah

: Swasta

Nama Ibu

: Ny D

Pendidikan Ibu

: SMA

Pekerjaan Ibu

: Swasta

No.CM

: 145648-2018

Tanggal masuk RS

: 23 April 2014

1.2 Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien di Ruang Anggrek tanggal 24 April 2018 jam 15:00  Keluhan Utama BAB cair lebih dari 5x  Riwayat Penyakit Sekarang  3 hari SMRS ibu pasien mengatakan bahwa pasien BAB > 5x, dengan konsistensi yang lembek, tidak ada lender, tidak ada darah, dan tidak berbusa. Keluhan BAB > 5x disertai keluhan muntah. Pasien muntah bila diberi makanan, muntah berisi susu dan sedikit sisa makanan, muntah >2x. Ibu pasien mengaku bahwa pasien demam namun tidak terlalu

tinggi sekitar 37 derajat celcius dan hanya diberi obat penurun panas. Nafsu makan pasien berkurang Tidak ada keluhan nyeri perut, batuk, pilek, dan sesak nafas. 

Keesokan harinya pasien langsung dibawa ke klinik di daerah Ungaran untuk berobat, di klinik tersebut pasien mendapat obat anti muntah dan mual, obat diare, obat penurun panas, dan vitamin makan

 1 hari SMRS ibu pasien mengatakan BAB dengan konsistensi lembek kini menjadi cair. BAB cair > 5x, air lebih banyak dibandingkan ampas. Tidak ada lendir, darah dan busa. Keluhan diserti muntah yang kini lebih dari 5x, muntah berisi susu. Ibu pasien mengatakan pasien terlihat lemas dan rewel. Nafsu makan menurun, tidak mau makan hanya mau minum susu sedikit-sedikit. Keluhan tidak disertai demam, tidak ada keluhan batuk, dan pilek.  Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Ambarawa karena bab cair yang sering dan muntah yang belum juga membaik, Pasien ditangani di IGD dengan pemberian cairan infus untuk rehidrasi dan juga diberikan obat injeksi obat antimuntah. Pasien masuk ke ruang perawatan anggrek untuk perawatan lebih lanjut dengan diagnosis masuk Diare Cair Akut Dehidrasi Ringan Sedang dari IGD. 



Riwayat Penyakit Dahulu 

Keluhan serupa (-)



Riwayat kuning saat bayi (+)



Penyakit infeksi (-)



Kejang (-)



Alergi (-)



Asma (-)



Penyakit Jantung Bawaan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga 

Asma (-)



Alergi (-)



Pasien merupakan anak pertama dan anak tunggal di keluarga

Ket: Ayah pasien

Pasien

Ibu pasien

Genogram Keluarga Pasien 

Riwayat Pengobatan Obat antimuntah, obat penurun panas, obat diare, dan vitamin makan



Riwayat Kehamilan Ibu : Morbiditas kehamilan  Ibu tidak memiliki riwayat infertile  Ibu tidak memiliki riwayat hipertensi gestasional  Ibu tidak memiliki riwayat diabetes saat kehamilan  Tidak ada anggota keluarga dengan kelainan kongenital  Tidak pernah mengalami infeksi selama hamil

Perawatan Antenatal ANC rutin dilakukan >3x, pemeriksaan USG 2x, vaksin Tetanus Toxoid dilakukan 1x

Kesimpulan : Tidak ditemukan adanya riwayat kelainan pada kehamilan



Riwayat Kelahiran : o Tempat Bersalin

: Rumah Sakit

o Penolong

: Dokter kandungan

o Cara persalinan

: Spontan

o Berat Badan Lahir

: 3400 gram

o Masa Gestasi

: 9 bulan (aterm)

o Keadaan Setelah Lahir

: Langsung menangis

o Kelainan Bawaan

: Tidak Ada

o Anak ke

:1

Kesimpulan : Tidak ditemukan adanya kelainan saat lahir 

Riwayat Perkembangan : o PSIKOMOTOR  0 - 6 bulan

: mampu tengkurap, mengangkat kepala dan dada bertopang

pada tangan  6 bulan

: mampu untuk duduk

 9 bulan

: mampu merangkak

 1 tahun

:sedang belajar berjalan perlahan, rambatan

o BAHASA  0-3 bulan

: Mengoceh spontan/merespon dengan mengoceh namun belum

terbentuk kata-kata  3-6 bulan

: tertawa dan menjerit jika diajak bermain

 6-12 bulan : mengeluarkan kata-kata tanpa arti, menirukan suara  1 tahun

: belum mampu menyusun kalimat singkat namun sudah dapat

membentuk kata-kata dengan arti o SOSIAL  1 tahun

: berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyi-sembunyian,

mampu mengenali keluarganya o Mental/intelegensia Sesuai anak seusianya

o Emosi Sesuai anak seusianya

Kesan: Pertumbuhan, perkembangan psikomotor, mental intelegensia dan emosi sesuai anak seusianya Riwayat Makanan 

0 bulan – 3 bulan

: ASI



3 bulan – 6 bulan

: Susu formula



6 bulan – 9 bulan

: Susu formula + MPASI



9 bulan – 1 tahun

: Susu formula + nasi tim/bubur nasi & lauk + buah + sayur + biscuit balita

Kesan : Riwayat makanan sesuai hanya pemberian ASI pada pasien tidak ekslusif sampai usia pasien 6 bulan

Riwayat Imunisasi Saat lahir (0-7 hari)

Hb0, BCG, Polio 0

2 bulan

DPT/HB1, Polio 1

3 bulan

DPT/HB2, Polio 2

4 bulan

DPT/HB3, Polio 3

9 bulan

Campak 1

Kesan: imunisasi sudah lengkap sesuai jadwal

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan pasien BPJS Non PBI kelas II. Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dan sirkulasi rumah yang baik.

Diagnosis sementara 

Diare akut ec rotavirus dd bakteri



Dehidrasi ringan sedang

1.3 Pemeriksaan Fisik Dilakukan di Bangsal Anggrek pada tanggal 24 April 2018 pukul 15:00 -

Kesadaran

-

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

: Compos mentis

Tanda – tanda vital

:

-

Frekuensi Nadi

: 140 kali/menit

-

Frekuensi Nafas : 26 kali/menit, teratur

-

Suhu

: 36,4oC (axilla)

Data Antopometri : -

Berat Badan

: 10 Kg

-

Panjang Badan

: 75 cm

-

BB/U

= z-score 0 s.d 2 Indikator pertumbuhan = normal

-

TB/U

= z-score 0 Indikator pertumbuhan = normal

Status Gizi : Berdasarkan kurva WHO gender laki-laki usia 0 – 2 tahun : Berdasarkan BB/TB

= z-score 0 s.d 1 Indikator pertumbuhan = normoweight

Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, cekung +/+ minimal

Telinga : bentuk simetris, sekret tidak ada, membran timpani sulit dinilai Hidung : bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, sekret -/Mulut

: mukosa bibir lembab, tidak sianosis, lidah bersih

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula di tengah Leher

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Toraks

:

Paru  Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

 Palpasi : Focal fremitus kanan = kiri  Perkusi : Batas paru jantung normal  Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Jantung  Inspeksi : iktus kordis tidak tampak  Palpasi : iktus kordis tidak teraba  Perkusi : Batas jantung paru normal  Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) dan gallop (-) Abdomen

:

 Inspeksi

: cembung, jejas (-)

 Auskultasi : bising usus + normal  Palpasi

: perabaan supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

 Perkusi

: timpani pada seluruh lapang abdomen

Anus dan Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas :  Atas

: akral dingin -/-, odema -/-, crt < 2 detik, pembengkakan sendi (-)

 Bawah

: akral dingin -/-, odema -/-, crt < 2 detik, pembengkakan sendi (-)

Kulit : Turgor kulit normal dan sianosis (-)

1.4 Pemeriksaan Penunjang a.

Pemeriksaan Darah Lengkap (24 April 2018) PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

11.7 g/dl

10,7-13,1 g/dl

Leukosit

7.73

6-17 ribu

Eritrosit

4,50 jt

3,6-5,2 juta

Hematokrit

34.1 %

40-52 %

Trombosit

171 ribu

150-400 ribu

MCV

75.8

82-98 fL

MCH

26.0

27-32 pg

HEMATOLOGI

MCHC

34.3 g/dl

32-37 g/dl

RDW

11.8 %

10-15

MPV

6.74 mm³

7-11 mm³

Limfosit

5.11

4-10,5

Monosit

0,787

0-0,8

Eosinofil

0,093

0,5-0,7

Basofil

0,091

0-0,2

Neutrofil

1.54

1,5-8,5

Limfosit %

66

25-40 %

Monosit%

10.2

2-8%

Eosinofil%

1.20

2-4

Basofil%

1.18

0-1

Neutrofil%

21.3%

60-70%

PCT

0,115

0,2-0,5

FESES RUTIN Makroskopik Warna

Kuning

Konsistensi

Lembek

Lendir

Negatif

Negatif

Darah

Negatif

Negatif

Lekosit

Negatif

Negatif

Eritrosit

Negatif

Negatif

Amoeba

Negatif

Negatif

Telur cacing

Negatif

Sisa makanan

Positif

Lain-lain

Negatif

Mikroskopis

1.5 Diagnosis Akhir 

Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang



Status gizi normal

1.6 Penatalaksanaan 

Infus KAEN 3B 10 tpm makro



Inj ondancentron 3 x 1,5 amp



L- bio 1 x 1 sach



Zinc pro 1 x 1 cth

1.7 Follow Up Hari/tanggal Selasa 24 April 2018

S  BAB cair 8x dari semalam  Muntah 1x isi susu  Lemas, nafsu makan belum mau

O KU: sakit sedang T: 37˚C HR : 132 x/menit RR : 36 x/mnt BB : 9 kg Mata = cekung (-) Bising usus = meningkat +

A Diare

Rabu 25 April 2018

 BAB cair agak lembek malam 2x pagi 6x  Muntah (-)

KU: sakit sedang, T: 36,8˚C HR :128 x/menit RR : 30 x/mnt BB : 9 kg Bising usus = normal Lab : - Ht : 37 - trombosit : 95.2 Anti Salmonella IgM = 0

Diare

Kamis 26 April 2018

 BAB 4x sudah berampas  Muntah (-)

KU: membaik T: 37 ˚C HR : 125 x/menit RR : 28 x/mnt BB : 9 kg

Diare

Jumat 27 April 2018

 BAB 2 x ampas

KU: membaik T: 37 ˚C HR : 125 x/menit

Diare

P  Infus KAEN 3b 10 tpm makro  Inj ondancentron 3 x 1,5mg  Inj ondancentron 3 x 3 mg  L-Bio 1 x 1  Zink pro 1 x 1 cth  Cek darah rutin  Cek feses rutin  Infus KAEN 3b 10 tpm makro  Inj ondancentron 3 x 1,5mg  Inj ondancentron 3 x 3 mg  L-Bio 1 x 1  Zink pro 1 x 1 cth  Sequest 2 x 1/2  Infus KAEN 3b 10 tpm makro  Inj ondancentron 3 x 1,5mg  Inj ondancentron 3 x 3 mg  L-Bio 1 x 1  Zink pro 1 x 1 cth  Infus KAEN 3b 10 tpm makro

 Tidak ada keluhan

RR : 28 x/mnt BB : 9 kg

 Inj ondancentron 3 x 1,5mg  Inj ondancentron 3 x 3 mg  L-Bio 1 x 1  Zink pro 1 x 1 cth

BAB II TINJAUAN PUSTAKA DIARE

II.1. DEFINISI DIARE Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya terjadi lebih dari 3 kali dalam 24 jam. 1 Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 14 hari.2 Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besarnya lebih dari 3-4 kali per hari, keadaan ini masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi meningkat normal maka tidak tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna.1

II.2. EPIDEMIOLOGI Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang, termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia di bawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Berdasarkan Riskesdas 2007, sebanyak 42% kematian bayi disebabkan oleh diare, untuk golongan 1-4 tahun, kematian akibat diare mencapai 25.5%.1

II.3. CARA PENULARAN DAN FAKTOR RISIKO Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat. Singkatnya, dapat dikatakan melalui “4F” yakni finger (jari), flies (lalat), fluid (cairan), dan field (lingkungan). Faktor risiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain1,3: - Tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4–6 bulan pertama kehidupan - Tidak memadainya penyediaan air bersih - Pencemaran air oleh tinja

- Kurangnya sarana kebersihan MCK (Mandi Cuci Kakus) - Kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk - Penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis - Gizi buruk - Imunodefisiensi - Berkurangnya asam lambung menurunnya motilitas usus - menderita campak dalam 4 minggu terakhir - Faktor lainnya: 1. Faktor umur Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. 2. Infeksi asimtomatik asimtomatik ini meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif. Pada infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja penderita mengandung virus, bakteri, atau kista protozoa yang infeksius. 3. Faktor musim Di daerah tropik (termasuk Indonesia), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan. 4. Epidemi dan pandemik Vibrio cholera 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan pandemi yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan usia.

II.4. ETIOLOGI Penyebab infeksi utama pada diare adalah sebagai berikut : 1. Infeksi : Virus, Bakteri dan Parasit :

 Golongan virus : Astrovirus, Enteric Adenovirus, Coronavirus, Rotavirus, Norwalk virus  Golongan bakteri : Aeromonas, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Clostidium defficile, Eschericia coli, Salmonella, Shigella, Staphylococcus aureus, Vibrio cholera, Yersinia enterocolitica  Golongan parasit : Balantidium coli, Entamoeba histolitica, Giardia lamblia, Strongyloides Stercoralis, Trichuris trichiura 2. Malabsorbsi : Karbohidrat (intoleransi laktosa). Lemak terutama trigliserida rantai panjang, atau protein seperti beta - laktoglobbulin 3. Makanan : makanan basi, makanan beracun. Diare karena keracunan makanan terjadi akibat dua hal yaitu mengandung zat kimia beracun atau makanan mengandung mikrorganisme yang mengeluarkan toksin, antara lain Clostridiun perfringens, Staphylococcus 4. Alergi terhadap makanan : terutama disebabkan oleh Cow’s Milk protein sentitice enteropathy (CMPSE) dan juga dapat disebabkan oleh makanan lainnya 5. Imunodefisiensi : diare akibat imunodefisiensi ini sering terjadi pada penderita HIV. 6. Psikologis : rasa takut dan cemas Namun, telah diketahui bahwa penyebab utama diare pada anak adalah rotavirus. Rotavirus diperkirakan sebagai penyebab diare akut pada 20-80% anak di dunia. Juga merupakan penyebab kematian pada 440.000 anak dengan diare per tahunnya di seluruh dunia. Penelitian yang dilakukan di Indonesia menunjukkan bahwa sekitar 55% kasus diare akut pada balita disebabkan oleh rotavirus.1

II.5. PATOGENESIS Patogenesis diare yang diakibatkan oleh virus diawali oleh hancurnya sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus. Kerusakan pada villus ini akan menyebabkan terjadinya gangguan absorpsi usus halus. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan makanan dengan baik. Selanjutnya, cairan dan makanan yang tidak terserap/tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus halus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna. Enterosit villus bagian atas juga berfungsi untuk menghidrolisis

disakarida. Dengan rusaknya villus tersebut akibat virus, maka akan terjadi juga malabsorbsi karbohidrat kompleks, terutama laktosa.1,5 Rotavirus adalah penyebab terpenting diare terlebih karena sering terjadi pada anak kurang dari 2 tahun. Rotavirus sendiri memiliki 4 serotipe pada manusia. Infeksi dengan 1 jenis serotipe menyebabkan imunitas yang tinggi terhadap serotipe tersebut dan memberikan perlindungan sebagian terhadap serotipe yang lain. Hampir semua anak terinfeksi paling tidak sekali sebelum berumur 2 tahun, dan infeksi ulangan sering terjadi.

II.6. PATOFISIOLOGI Secara umum, diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau sekresi. Terdapat beberapa pembagian diare: 1. Pembagian diare menurut etiologi 2. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan absorbsi dan gangguan sekresi. 3. Pembagian diare menurut lamanya diare a. Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari b. Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-infeksi c. Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi

Secara umum, diare disebabkan karena 2 hal, yaitu gangguan proses absorbsi atau proses sekresi. Diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume cairan yang berada di kolon lebih besar daripada kapasitas absorbsi. Terdapat gangguan pada usus halus atau kolon yang mengakibatkan terjadinya penurunan pada proses absorpsi atau peningkatan proses sekresi. Diare juga dapat terjadi akibat gangguan motilitas, inflamasi dan imunologi.1,6 Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler. Diare akan terjadi jika terdapat suatu bahan yang aktif secara osmotik dan sulit diserap. Diare akibat gangguan absorpsi atau diare osmotik dapat disebabkan karena : a) Konsumsi magnesium hidroksida, sehingga menurunkan fungsi absorpsi usus; b) Defisiensi sukrase-isomaltase; c) Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus bagian proksimal akan bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat adanya perbedaan tekanan osmotik antara lumen usus dan darah, maka pada segmen jejunum yang bersifat permeabel, air akan

mengalir ke arah lumen jejunum, dan air akan terkumpul di dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar Na yang normal.1 Diare akibat malabsorpsi umum biasanya disebabkan akibat kerusakan sel (yang secara normal akan menyerap Na dan air) dapat disebabkan oleh infeksi virus atau kuman, seperti Salmonella, Shigella atau Campylobacter. Dapat juga disebabkan akibat inflamatory bowel disease idiopatik, toksin, atau obat-obatan tertentu. Gambaran karakteristik penyakit yang menyebabkan malabsorpsi usus halus adalah atrofi villi.1 Diare akibat gangguan sekresi atau diare sekretorik dapat terjadi karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorpsi natrium oleh villi gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhirnya adalah sekresi cairan yang menyebabkan dehidrasi. Penyebab lainnya adalah hiperplasia kripta, luminal secretagogues, dan blood-borne secretagogeus. Hiperplasia kripta umumnya akan menyebabkan atrofi villi. Pada luminal secretagogues, sekresi lumen dipengaruhi oleh enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihidroxyl, serta asam lemak rantai panjang. Pada blood-borne secretagogeus, diare umumnya disebabkan karena enterotoksin E. coli atau V. cholera.1 Diare akibat gangguan peristaltik disebabkan karena adanya perubahan motilitas usus yang akan berpengaruh terhadap absorpsi. Baik peningkatan ataupun penurunan motilitas, keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang pada akhirnya dapat menyebabkan diare. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diarrhea dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon iritable pada bayi.1 Diare akibat inflamasi dapat terjadi akibat hilangnya sel-sel epitel dan kerusakan tight junction, sehingga menyebabkan air, elektrolit, mukus dan protein menumpuk di dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi berkaitan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik. Bakteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight junction, menginduksi sekresi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi. Efek infeksi bakterial pada tight junction akan mempengaruhi susunan anatomis dan fungsi absorpsi dan perubahan susunan protein. Penelitian oleh Berkes J dkk. 2003 menunjukkan bahwa peranan bakteri enteral patogen pada diare terlerak pada perubahan barrier tight junction oleh toksin atau

produk kuman yaitu perubahan pada cellular cytoskeleton dan spesifik tight junction. Pengaruh dari salah satu atau kedua hal tersebut akan menyebabkan terjadinya hipersekresi klorida yang akan diikuti oleh natrium dan air.1,7 Diare yang terkait imunologi dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe I, III dan IV. Reaksi tipe I yaitu terjadi reaksi antara sel mast dengan IgE dan alergen makanan. Reaksi tipe III misalnya pada penyakit gastroenteropati, sedangkan reaksi tipe IV terdapat pada Coeliac disease dan protein loss enteropaties. Mediator-mediator kimia hasil dari respon imun akan menyebabkan luas permukaan mukosa berkurang akibat kerusakan jaringan, merangsang sekresi klorida diikuti oleh natrium dan air.1

II.7. MANIFESTASI KLINIS Pasien diare dapat mengalami dehidrasi, asidosis metabolik maupun hipokalemia yang disebabkan karena kehilangan cairan tubuh secara terus menerus tanpa diimbangi oleh asupan cairan yang cukup. Pada pasien diare, terjadi kehilangan ion-ion seperti natrium, klorida dan bikarbonat, sehingga terjadi gangguan keseimbangan elektrolit. Apabila terjadi dehidrasi, jika tidak diobati dengan cepat dan tepat dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian.1,8 Mual dan muntah merupakan tanda non-spesifik yang diakibatkan oleh infeksi saluran cerna bagian atas seperti enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, Giardia, dan Cryptosporidium. Muntah juga sering terjadi pada diare non inflammatory.1,9

II.8. DIAGNOSIS 1. Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: - Diare Lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir, dan darah. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare:

memberi oralit, membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya. - Muntah Pada keluhan muntah, perlu digali informasi volume, frekuensi, dan isi muntahan. - Tanda dehidrasi BAK: biasa, berkurang, jarang, atau tidak BAK dalam 6-8 jam terakhir. Anak rewel, tampak kehausan atau lemas dan tidak mau minum. - Tanda lain Adakah demam atau penyakit lain yang menyertai seperti batuk, pilek, otitis media, campak. 2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisis perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya, seperti ubunubun besar cekung atau tidak, palpebra mata cekung atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut, dan lidah kering atau basah. Pernapasan yang cepat dan dalam merupakan tanda asidosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada menandakan kemungkinan hipokalemi. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan pengisian kapiler dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi.1 3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan tinja tidak rutin dilakukan pada diare akut, kecuali apabila ada tanda intoleransi laktosa dan kecurigaan amubiasis.1 Hal yang dinilai pada pemeriksaan tinja adalah pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis. Pada pemeriksaan makroskopis yang dinilai adalah konsistensi, warna, apakah terdapat lendir, apakah terdapat darah, dan baunya. Pada pemeriksaan mikroskopis, dinilai hitung leukosit, eritrosit, parasit dan bakteri. Pada pemeriksaan kimia, dinilai pH, clinitest, dan elektrolit (Na, K, HCO3). Sedangkan pemeriksaan biakan dan uji sensitivitas tidak dilakukan pada diare akut.1,3,4 Dapat pula dilakukan analisis gas darah dan elektrolit bila secara klinis dicurigai adanya gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.1

II.9. DERAJAT DEHIDRASI Penilaian berat atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare dan subjektif dengan menggunakan kriteria WHO.3,10.

Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995

II.10. PENATALAKSANAAN Kementrian Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata Laksana Pengobatan diare pada balita yang baru didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia, dengan merujuk pada panduan WHO. Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Untuk itu, Kementrian Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu: 1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru Oralit baru dengan osmolaritas rendah ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi cairan intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak. Oralit Baru Osmolaritas Rendah

Mmol/Liter

Natrium

75

Klorida

65

Glucose, anhydrous

75

Kalium

20

Sitrat

10

Total Osmolalitas

245

2. Zink diberikan selama 10 hari berturut-turut Zink diberikan selama 10 – 14 hari berturut-turut terbukti mengurangi lama dan beratnya diare, mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan. Zink juga dapat mengembalikan nafsu makan anak.1,2,4 Dosis Zink Umur

Dosis

< 6 bulan

10 mg (1/2 tablet)/ hari

> 6 bulan

20 mg (1 tablet)/ hari.

Zink termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Meski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, zink berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, pengecapan, serta nafsu makan. Zink juga berperan dalam system kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi.1 Efek pemberian zink terhadap diare adalah dengan menjaga integritas usus melalui pengaktivan enzim superoxide dismutase (SOD) Zink juga berperan sebagai antioksidan yang merupakan stabilisator intramolekular, mencegah pembentukan ikatan disulfida, dan berkompetisi dengan Cu dan Fe. Selain itu, Zink juga mampu untuk menghambat sintesis Nitric Oxide (NO). Zink juga berperan dalam penguatan sistem imun, yaitu dalam modulasi sel T dan sel B. Peranan zink juga terlihat dalam aktivasi limfosit T dan menjaga keutuhan epitel. Semua kegunaan inilah yang mendukung dilakukannya pemberian zink dalam tata laksana diare akut.1,2,4

3. ASI dan makanan tetap diteruskan Makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk mengganti nutrisi yang hilang serta mencegah terjadinya gizi buruk. Pada diare berdarah, nafsu makan akan berkurang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase

kesembuhan. ASI tetap diteruskan selama terjadinya diare cair akut maupun pada diare akut berdarah dan diberikan dengan frekuensi lebih sering dari biasanya. Bayi umur 6 bulan ke atas sebaiknya mendapat makan seperti biasanya.1 Bila anak berumur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau padat, makanan harus diteruskan.2

4. Antibiotik selektif Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut, karena sebagian besar diare infeksi disebabkan oleh rotavirus yang bersifat self limited dan tidak dapat dibunuh oleh antibiotik.1,2 Pemberian antibiotik dilakukan atas indikasi yaitu pada diare berdarah dan kolera.1,2,4

5. Nasihat kepada orang tua Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam, tinja berdarah, muntah berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering atau minum belum membaik selama 3 hari.1,10

Indikasi rawat inap pada penderita diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia kurang dari satu tahun, menderita campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi dan disentri yang datang sudah dengan komplikasi. Tatalaksana rehidrasi sesuai dengan derajat dehidrasi 3,4,10 A. Tatalaksana Rehidrasi pada Pasien Diare Tanpa Dehidrasi (Rencana Terapi A: Penanganan Diare di Rumah)12 Jelaskan pada ibu tentang 4 aturan perawatan di rumah: beri cairan tambahan, beri tablet zink, lanjutkan pemberian makan, kapan harus kembali 1. Beri cairan tambahan sebanyak yang anak mau - Jelaskan kepada ibu: a. Pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan yang utama. Beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap kali pemberian.

b. Jika anak memperoleh ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sebagai tambahan.

c. Jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri 1 atau lebih cairan berikut ini: oralit, cairan makanan (kuah sayur, air tajin) atau air matang

Anak harus diberi larutan oralit di rumah jika: a. Anak telah diobati dengan rencana terapi B atau C dalam kunjungan ini b. Anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah parah

- Ajari ibu cara mencampur oralit dan memberikan oralit. Beri ibu 6 bungkus oralit (200ml) untuk digunakan di rumah - Tunjukkan kepada ibu berapa banyak cairan termasuk oralit yang harus diberikan sebagai tambahan bagi kebutuhan cairannya sehari – hari : < 2 tahun 50 – 100 ml setiap kali BAB, ≥ 2 tahun 100 – 200 ml setiap kali BAB

Katakan pada ibu: a. Agar meminum kan sedikit – sedikit tapi sering dari mangkuk/cangkir/gelas b. Jika anak muntah, tunggu 10 menit kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat c. Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti

2. Beri tablet zink Pada anak berumur 2 tahun ke atas, beri tablet zink selama 10 hari dengan dosis: - Umur < 6 bulan: ½ tablet (10 mg) perhari - Umur > 6 bulan: 1 tablet (20 mg) perhari 3. Lanjutkan pemberian makan/ASI 4. Kapan harus kembali

Nasihati ibu untuk membawa anaknya kembali jika anaknya bertambah parah, atau tidak bisa minum atau menyusu, atau malas minum, atau timbul demam, atau ada darah dalam tinja.

B. Rehidrasi pada Pasien Diare dengan Dehidrasi Ringan-Sedang (Rencana Terapi B: Penanganan Dehidrasi Sedang/Ringan dengan Oralit)13 Beri oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam

- Tentukan jumlah oralit untuk 3 jam pertama Jumlah oralit yang diperlukan = 75 ml/kgBB

a) jika anak menginginkan oralit lebih banyak

dari pedoman di atas,

berikan sesuai kehilangan cairan yang sedang berlangsung b) untuk anak berumur kurang dari 6 bulan yang tidak menyusu, beri juga 100 – 200 ml air matang selama periode ini c) mulailah memberi makan segera setelah anak ingin makan d) lanjutkan pemberian ASI -

Tunjukkan pada ibu cara memberikan larutan oralit

a)

Minumkan sedikit – sedikit tetapi sering dari cangkir/mangkok/gelas

b)

Jika anak muntah, tunggu 10 menit kemudian lanjutkan dengan lebih lambat

c)

Lanjutkan ASI selama anak mau

-

Beri tablet zink selama 10 hari

Setelah 3 jam: Ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasinya Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan

-

Jika ibu memaksa pulang sebelum pengobatan selesai:

a)

Tunjukkan cara menyiapkan oralit di rumah

b)

Tunjukkan berapa banyak larutan oralit yang harus diberikan di rumah untuk

menyelesaikan 3 jam pengobatan c)

Beli bungkus oralit yang cukup untuk rehidrasi dengan menambahkan 6 bungkus lagi

sesuai yang dianjurkan dalam Rencana Terapi A d)

Jelaskan 4 aturan perawatan di rumah

II.11. KOMPLIKASI Komplikasi dari diare akut yang tidak tertangani dengan cepat dan tepat atau muncul pada saat dilakukan terapi rehidrasi diantaranya adalah gangguan elektrolit berupa hipernatremia, hiponatremia, hiperkalsemia, dan hipokalemia. Apabila upaya rehidrasi oral mengalami kegagalan, dapat terjadi kejang yang disebabkan karena hipoglikemi, hiperpireksia, hipernatremi atau hiponatremi.2 Komplikasi lainnya yang meskipun jarang tetapi juga penting adalah overhidrasi yang menyebabkan edema, asidosis, ileus paralitik, malabsorpsi glukosa, muntah, dan gagal ginjal.

II.12. PENCEGAHAN Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare, dengan cara : pemberian ASI yang benar, memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI, penggunaan air bersih yang cukup, membudayakan kebiasaan mecuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan, penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga, dan membuang tinja bayi yang benar.1,10 Selain itu, upaya pencegahan diare juga dapat dilakukan dengan meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara pemberian ASI paling tidak sampai 2 tahun, meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak, dan dilakukannya imunisasi campak.1,10

BAB III PEMBAHASAN Pada kasus ini diagnosis diare akut dengan dehidrasi ringan sedang ditegakkan berdasarkan: A. Anamnesis BAB cair lebih dari 5 kali sehari sejak 3 hari SMRS. BAB dengan cairan lebih banyak dari ampasnya tanpa disertai dengan lendir dan darah. Pasien terlihat rewel, menangis kuat, dan masih bergerak cukup aktif. Pasien masih mau minum susu formula dan air putih

B. Pemeriksaan Fisik 1.

Kesadaran: sakit sedang, kompos mentis, status gizi normal

2.

Tanda vital penderita didapatkan nadi 140 kali permenit, reguler, isi dan tegangan kurang; frekuensi pernafasan 26 kali permenit; suhu tubuh pada saat itu adalah 36,4°C per aksila.

3.

UUB cekung (-), mata cekung (+/+), air mata (+/+) sedikit menurun, bising usus (+) sedikit meningkat, turgor kulit kembali normal, CRT <2 detik

C. Pemeriksaan Penunjang 1.

Pemeriksaan feses rutin a) Makroskopis: - Konsistensi lembek - Warna kuning b) Lendir (-) c) Pus (-) d) Darah (-) e) Bakteri (-) f) Leukosit (-) Kesimpulan: Tinja warna kuning, lendir darah (-), bakteri (-) leukosit (-).

DAFTAR PUSTAKA 1. Subagyo B. Nurtjahjo NB. Diare Akut. Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar Gastroentero-hepatologi. Jilid 1. Jakarta: UKK Gastroenterohepatologi IDAI; 2011. p. 87-120. 2. Anak Dengan Diare. Available from: http://www.ichrc.org/51-anak-dengan-diare 3. Diare Akut. Available from: http://www.ichrc.org/52-diare-akut 4. Pickering LK, Snyder JD. Gastroenteritis. In Behrman, Kliegman, Jenson. eds. Nelson textbook of Pediatrics. 17th ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2004. p. 1272-6. 5. Diare. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit: Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/ Kota. Jilid 1. Jakarta: WHO; 2009. p. 131-156. 6. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003; 52:1-16. 7. Atia AN, Buchman AL. Oral rehydration solutions in non-cholera diarrhea: a review. Am J Gastroenterol. 2009; 104(10): 2596-604. 8. Barclay L. Zink supplements reduce diarrhea in children. Medscape Medical News. 2014; 102(2): 132-135. 9. Field M. Intestinal ion transport and the pathophysiology of diarrhea. J. Clin Invest. 2003; 111(7): 931-943. 10.Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics. 1997; 99(5): 66-69. 11.Dennehy PH. Acute diarrheal disease in children: epidemiology, prevention, and treatment. Infect Dis Clin North Am. 2005; 12(3):585-602. 12.Diare Tanpa Dehidrasi. Available from: http://www.ichrc.org/523-diare-tanpa-dehidrasi 13.Diare dengan Dehidrasi Sedang/Ringan. Available from: http://www.ichrc.org/522-diaredengan-dehidrasi-sedangringan 14.Diare dengan Dehidrasi Berat. Available from: http://www.ichrc.org/521-diare-dengandehidrasi-berat 15.Infectious diarrhea: Can probiotics help against diarrhea? Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0088733/