Ametodologi.docx

a. Nutrisi 1) Di Rumah Makan : 2 kali/hari,1 porsi habis, komposisi nasi, sayur, lauk pauk. Minum : 4-5 gelas / hari, ukuran gelas 250 cc (1000 cc/hari), air putih. 2) Di Rumah Sakit Makan : 3x/hari, hanya habis 1-2 sendok makan, komposisi nasi, sayur, lauk pauk (sesuai dengan diit yang diberikan rumah sakit), buah pisang/ pepaya. Minum : ± ¼ botol air mineral ukuran 1500 ml atau ± 375 ml/hari, air putih.

b. Istirahat Tidur 1) Di Rumah : Pasien mengatakan siang hari pasien bisa tidur selama 2-3 jam, mulai pukul 12.30-14.30. Malam hari pasien tidur 4-5 jam, mula 21.30-04.30. Tidak ada gangguan tidur. 2). Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan tidur siang sewaktu-waktu sekali tidur sekitar 2 jam dan waktu tidak rutin. Saat tidur malam pasien sering terbangun karena merasakan nyeri dan kondisi ruangan yang ramai. c. Eliminasi 1) BAB (Buang Air Besar) a). Di Rumah : Pasien mengatakan BAB 1x/hari, warna kuning, terkadang keras. Tidak ada kesulitan BAB. b). Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit baru 1 kali BAB.

2) BAK (Buang Air Kecil) a). Di Rumah : Pasien BAK ± 3-4 x/hari, warna kuning, bau khas urine, tidak ada kesulitan BAK. b). Di Rumah Sakit : Pasien BAK ± 2-3 x/hari, warna kuning, bau khas urine, tidak ada kesulitan BAK, Pasien BAK menggunakan pispot.

d. Kebersihan Diri 1) Di Rumah : Mandi 2x/hari Gosok Gigi 2x/hari Keramas 2x/minggu 2) Di Rumah Sakit : Mandi hanya diseka 2 x/hari. Selama dirawat di rumah sakit belum pernah gosok gigi ataupun keramas.

Pemeriksaan had toe toe 1) Kepala : a. Bentuk kepala simetris b. persebaran rambut rata c. rambut hitam sedikit beruban d. tidak rontok e. tidak ada lesi di kulit kepala f. tidak ada nyeri tekan pada kulit kepala.

2). Mata : a. Simetris b. konjungtiva tidak anemis c. sklera putih.

3). Telinga : a. Bersih b. tidak ada lesi c. tidak nyeri tekan d. tidak ada gangguan pendengaran.

4). Leher : a. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

5). Mulut dan Bibir : a. Mukosa bibir kering b. lidah kotor c. gigi ada yang ompong.

Pemeriksaan kulit 1) a. b. c. d. e.

Kulit : Kulit bersih warna kulit coklat tidak ada lesi tekstur kulit halus turgor kulit baik.

2) a. b. c. d.

Kuku : Warna kuku tidak sianosis kuku sedikit panjang CRT < 2 detik akral hangat.

Pemeriksaan payudara dan ketiak 1) Payudara : a. Simetris b. tidak ada lesi

2) Ketiak : a. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe b. penyebaran rambut di ketiak merata.

Pemeriksaan dada/thoraks 1) Thorak a. Inspeksi : Bentuk dada simetris b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan 2) Paru a. Inspeksi : Ekspansi paru kanan dan kiri simetris, tidak menggunakan alat bantu nafas. b. Perkusi : Terdengar sonor Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan. 3) a. b. c.

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan, S1 S2 tunggal lup dup.

Pemeriksaan abdomen a. Inspeksi : Benrtuk datar, gerakan dinding perut simetris, tidak ada lesi b. Perkusi : Tympani Palpasi : Tidak ada nyeri tekan c. Auskultasi : Bising usus 14 x/menit.

Pemeriksaan Kelamin dan Sekitarnya (bila diperlukan) 1) a. b. c.

Genetalia : Bersih tidak ada kelainan tidak ada nyeri tekan.

2) a. b. c.

Anus : Bersih tidak ada hemoroid tidak ada nyeri tekan.

Pemeriksaan Muskuloskeletal 1) a. b. c. d.

Ekstremitas atas : Bentuk kedua tangan simetris tidak ada lesi tidak ada nyeri tekan pergerakan bebas.

2) a) a. b. c. d.

Ekstremitas bawah : Kanan : Paha sebelah kanan terpasang bidai pahan kanan tidak simetris ada nyeri tekan pada paha sebelah kanan kaki kanan bengkak pergerakan kaki kanan terbatas

b) a. b. c.

Kiri : Kaki kiri tidak lesi tidak ada nyeri tekan pergerakan bebas

c) Kekuatan otot : 5 5 1 5

Pemeriksaan Neurologis 1) N. Optikus : Penglihatan pasien sedikit menurun 2) N.Olfaktorius : Penciuman baik, dapat membedakan bau. 3) N. Okulomotorius : Pupil isokor, bereaksi terhadap cahaya. 4) N. Troklearis : Reflek berkedip baik. 5) N. Trigeminus : Pasien mampu menggerakan rahangnya. 6) N. Fasialis : Wajah simetris. 7) N. Abdusen : Devisiasi mata lateral. 8) N. Vestibulokoklearis : Pendengaran pasien baik.

9) N. Glosofaringeus : Mampu menelan tanpa hambatan. 10) N. Vagus : Reflek menelan baik. 11) N. Assesorius : Pasien dapat menggerakan kepala ke kanan dan ke kiri. 12) N. Hiplogosus : Pasien dapat menjulurkan lidah ke kanan dan ke kiri.

Pemeriksaan Status Mental 1) Pasien mengatakan kondisinya lebih baik dan dapat menerima keadaanya saat ini, GCS 4-5-6.

Data Psiko Sosio Spiritual 1) Psikososial : Pasien mengatakan dapat menerima kondisinya saat ini. 2) Sosial : Pasien dapat berinteraksi dengan baik kepada teman sekamar, keluarganya maupun petugas kesehatan. 3) Spiritual : Pasien beragama islam, selama dirawat di rumah sakit pasien tidak menjalankan ibadah sholat.