Amenaza De Parto Pretermino.docx

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO INTRODUCCION El parto prematuro es un problema de salud pública ya que, de acuerdo con la literatura, contribuye hasta en 70% con la mortalidad perinatal a nivel mundial y produce una elevada morbilidad neonatal, tanto inmediata como a largo plazo, manifestada por secuelas neurológicas que repercuten en la vida futura del neonato, la madre y sus familias. En los Estados Unidos, aproximadamente el 12% de todos los nacidos vivos se producen antes del término, y el parto prematuro precedió aproximadamente el 50% de estos nacimientos prematuros. Los nacimientos prematuros representan aproximadamente el 70% de las muertes neonatales y el 36% de las muertes infantiles, así como el 25–50% de los casos de deterioro neurológico a largo plazo en niños. En México, en el IMSS como institución de salud de referencia, por atender a cerca de la mitad de los nacimientos institucionales en el país se reportó, para el quinquenio 1989-1993, el 6.4% de recién nacidos con peso menor a 2,500 g y la mortalidad neonatal temprana por complicaciones asociadas con la prematurez fue de 53.3% en 1998. En el año 2006 se reportó que la prematurez fue la causa de mortalidad infantil en 75% y de mortalidad neonatal temprana en 62% de los casos en seis países en vías de industrialización.

DEFINICION La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestación. PARTO PRETERMINO: se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas (> 4 en 20 minutos o >8 en una hora) y cambios cervicales (<20mm o fibronectina fetal positiva asociado a longitud cervical entre 29 a 20 mm) documentados con membranas amnióticas integras entre las 20.1 a las 36 semanas con 6 días.

FISIOPATOLOGIA la evidencia clínica y de investigación convincente sugiere que una serie de procesos patógenos pueden conducir a una vía común final que resulta en un parto pretérmino espontáneo. Los cuatro procesos primarios son: ● Activación prematura del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal materno o fetal

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● Respuesta inflamatoria exagerada / infección: Infección intrauterina, infección del tracto urinario. Las bacterias producen proteasas, colagenasas y elastasas que pueden degradar las membranas fetales. Las bacterias también producen fosfolipasa A2 (que conduce a la síntesis de prostaglandinas) y endotoxinas, sustancias que estimulan las contracciones uterinas y pueden causar trabajo de parto pretérmino ● Desprendimiento (hemorragia decidual): Cuando ocurre hemorragia se activa trombina que, a aparte de sus propiedades hemostáticas, también activa proteasas que promueven la degradación de membranas fetales ● Distensión patológica uterina: embarazo múltiple, polihidramnios. Induce la formación de uniones gap, la regulación positiva de los receptores de oxitocina y la producción de citoquinas inflamatorias y prostaglandinas, y la cinasa de cadena ligera de la miosina, que son eventos críticos que preceden a las contracciones uterinas y la dilatación cervical.

PREDICCION Y PREVENCION Es importante conocer los factores de riesgo para una adecuada evaluación de la paciente. De acuerdo con GPC en México BAJO RIESGO ALTO RIESGO  Raza africana y afrocaribeña  Antecedente de parto pretérmino previo  Peso bajo materno  Antecedente de 3 perdidas o antecedente de parto pretérmino espontaneo <34sem  Obesidad materna  Gestación gemelar  Enfermedad periodontal  Mujeres con embarazo único y longitud  Tabaquismo (cigarrillo >10/día) cervical <25 mm entre 20-24sem  Vaginosis bacteriana  Mujeres con longitud cervical <15mm a las  Sangrado tras vaginal en 2do trimestre 14-15 semanas  Embarazo con técnica de reproducción  Mujeres con embarazo gemelar o múltiple asistida y cérvix corto.  Miomatosis uterina submucosa  Gestación múltiple  Periodo intergenésico menor a 18 meses  Polihidramnios  Defectos mullerianos (útero didelfo, septado, unicorne, arcuato  Antecedente de cono cervical (volumen de 2.6 cm3 o escisión >15mm de profundidad de la zona de transformación)  Mas de 2 factores de riesgo bajo *ALTO RIESGO de acuerdo con protocolos Clinic Barcelona Criterios clínicos: 1. Parto pretérmino anterior espontáneo antes de la semana 34.0 2. Pérdida gestacional tardía (≥ 17.0 semanas). 3. Gestación múltiple. 4. Portadora de cerclaje cervical en gestación actual.

Cérvix corto: 1. Bishop 5 2. Criterios ecográficos en gestaciones únicas: Longitud cervical < 25 mm antes de 28.0 sem Longitud cervical < 20 mm 28.0 - 31.6 sem Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o +

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Se recomienda el cribado de la longitud cervical por ultrasonido Endo vaginal en las mujeres con embarazo y antecedente de 3 perdidas o antecedente de parto pretérmino espontaneo <34semanas. Realizar en las semanas 18 a 22 en promedio  Cérvix mayor de 25 mm, riesgo menor al 1%  Cérvix de 15 mm, riesgo del 5%  Cérvix de 5 mm, riesgo del 80% Estudios han demostrado que el riesgo de parto pretérmino <32 semanas al encontrar un cérvix corto (<25mm) es en promedio del 75% con un intervalo de tiempo entre el diagnóstico y el nacimiento de 3 semanas. Se recomienda seguimiento cada 1-2 semanas sobre todo si tiene antecedente de parto pretérmino la prueba de fibronectina fetal y longitud cervical tiene un valor predictivo positivo para amenaza de parto pretérmino a las 37 semanas del 49.4%. La sensibilidad y la probabilidad positiva de este enfoque combinado es mayor para predecir el riesgo de amenaza de parto pretérmino en periodos cortos de tiempo (7 días) y en edades gestacionales menores a 28 semanas. Embarazos gemelares, es recomendable realizar la medición de LC antes de la semana 18 como predictor de parto pretérmino a <28 semanas y en la semana 22 como predictor de parto pretérmino entre las 28 y 36 semanas. Se recomienda, de acuerdo con estudios realizados, la progesterona vaginal debido a que ha mostrado utilidad costo efectiva cuando se prescribe una de las siguientes condiciones, ideal antes de la semana 24:   

Mujeres con embarazo gemelar o multiple y cervix corto Con historia de parto pretérmino o pérdida gestacional entre la semana 16-34 Con USG entre semana 16-24 con longitud cervical <25mm

Cerclaje cervical  En Mujeres entre semana 16-24 con longitud cervical 25mm e historia de RPM en embarazo previo o trauma cervical  De rescate entre semana 16-27 con dilatación cervical sin exposición de membranas (acorde a extensión de dilatación y borramiento)

CUADRO CLINICO – DIAGNOSTICO AMENAZA DE PARTO PRETERMINO PARTO PRETERMINO  Dinámica uterina:  Dinámica uterina: Contracciones uterinas 2 en 10 min, 4 en 20 min Contracciones uterinas 4 en 20 min, 8 en 60 min  Modificaciones cervicales:  Modificaciones cervicales: Dilatación <3cm Dilatación >3cm Borramiento <50% Borramiento >80% Cambios cervicales en ultrasonido Con o sin membranas amnióticas integras Una prueba de fibronectina positiva (50ng/dl) en una paciente con síntomas de parto pretérmino ha sido asociada con un incremento en el riesgo de nacimiento <34 semanas entre 7 a 14 días posteriores a la prueba. Elaborado por: Erika Ivette Castaño Barrera R2 GO

Probabilidad de nacimiento a los 7 días en relación con la medición de longitud cervical: >20mm 0%, 20-16mm 5%, 15-11mm 6.7%, 10-6mm 46.2%, 5-1mm 91.7%. De acuerdo con Guia NICE realiza diagnóstico con cuadro clínico de parto pretérmino + longitud cervical <15mm o prueba de fibronectina positiva en pacientes con embarazo >30 semanas Pruebas complementarias:  Registro cardiotocográfico: verificar bienestar fetal  Laboratorios: BHC, tiempos de coagulación, PCR  Cultivo vaginal (estresptococo B), Urocultivo  Amniocentesis diagnóstica: en <32 semanas para descartar infección intraamniotica cuando no exista otra etiología que justifique la dinámica uterina

TRATAMIENTO  TOCOLISIS: su objetivo es la inhibición de la dinámica uterina para completar la tanda de maduración pulmonar fetal y/o la neuroprofilaxis (siempre que no existan motivos para dejar evolucionar el parto). Indicaciones: De acuerdo con la GPC mexicana esta indicada hasta las 36.6 semanas de gestación y con un índice de gruber Baumgarten <4. Sin embargo, de acuerdo con los protocolos Clinic Barcelona:  Gestación >36 semanas no amerita tratamiento tocolitico  Gestación 35-35.6 semanas reposo  Gestación <35 semanas si amerita tocolisis Punto de corte de acuerdo con la ACOG hasta 34 semanas PRIMERA LINEA: 1. INDOMETACINA hasta la semana 32: dosis inicial de 50mg oral y posterior 25-50mg VO cada 6hrs por 48 hrs. (GPC Cenetec) Pauta (Clinic Barcelona): Dosis inicial de 100 mg vía rectal + 50 mg vía oral; posteriormente 50 mg/6h vo. Utilizado en gestaciones menores de 24 semanas 2. NIFEDIPINO (menos probabilidad de parto en 7 días) dosis de 20mg inicial cada 15-20 minutos la primera hora y posterior 10-20mg vía oral cada 4-6hrs. Contraindicado en pacientes con disfunción renal, hepática o cardiaca, uso concurrente de medicación antihipertensiva o nitroglicerina transdérmica (GTN), beta miméticos, alergia al fármaco o hipotensión clínica en circunstancias basales. Efectos secundarios: cefalea e hipotensión. SEGUNDA LINEA  ATOSIBAN (Bloqueador de receptor de oxitocina) Fármaco de elección en gestaciones múltiples, cardiópatas y aquellas con tratamiento antihipertensivo de base. Se administra en ciclos de 48h, siendo posible repetir hasta un total de 3 ciclos. Se contraindica en caso de alergia al fármaco. Dosis: o 1ra fase: 1 ampula :6.75 mg/0.9ml en bolo o 2da fase: 2 ampulas: 37.5mg/5ml + 90 cc de solucion fisiologica pasar en bomba de infusion a una velocidad de 24 ml/hr (300microgramos/min) por 3 horas o 3ra fase: 2 ampulas: 37.5mg/5ml + 90 cc de Sol. Fisiologica pasar en bomba de infusion a una velocidad de 8 ml/hr (100microgramos/min) por 45 horas Elaborado por: Erika Ivette Castaño Barrera R2 GO

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BETA MIMETICOS (retrasa parto 48hrs). Orciprenalina, Ritrodrine. Mas efectos secundarios. El uso de beta miméticos se asocia con taquicardia, que en algunos casos puede persistir 7 días después del nacimiento. Contraindicaciones: Patología cardiovascular (incluye hipertensión, cardiopatia isquémica previa), pulmonar o tiroidea materna, diabetes pregestacional o gestacional, migrañas de repetición o gestación múltiple, amenazas aborto 1º y 2º trimestre.

La administración de nifedipina, atosiban e indometacina no han demostrado efectos clínicos

importantes en la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal. Sin embargo, la administración de sulfato de magnesio si muestra un decremento de la variabilidad, así como bradicardia El tratamiento de mantenimiento después de 48 horas no se recomienda. En caso de reinicio persistente de dinámica uterina, con riesgo muy elevado de parto pretérmino ≤ 32.0 semanas o de dinámica persistentemente sintomática que impide el alta, aunque no confiera riesgo inminente, se considerará prolongar el tratamiento ya sea durante el ingreso o de forma ambulatoria. La ACOG no recomienda uso de tocolisis si la paciente cursa con dilatación <2cm a pesar de contracciones uterinas, así como Clinic Barcelona también menciona que en caso de continuar dinámica uterina sin modificaciones cervicales, valorar ingreso hospitalario para vigilancia. Contraindicaciones de la tocolisis:  Anomalía fetal letal  Estado fetal no tranquilizador  Preeclampsia severa o eclampsia  Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica.  Corioamnionitis  Rotura prematura de membranas prematuras  Contraindicaciones maternas a la tocólisis (agente específico)  CORTICOIDES: Su aplicación de asocia con reducción en el síndrome de distrés respiratorio, reducción de hemorragia interventricular, reducción de enterocolitis necrotizante, reducción en la admisión a UCIN y de muerte. Esquemas:  Betametasona 12mg IM cada 24 hrs 2 dosis  Dexametasona 6mg IM cada 12 hrs 4 dosis Indicaciones:  Mujeres con embarazo de 24-34 semanas que presenten: parto pretérmino, embarazo múltiple, ruptura de membranas  Mujeres con embarazo de 34 a 36.6 semanas que presenten: Riesgo de parto pretérmino en los próximos 7 días y que no hayan recibido previamente terapia antenatal con corticoesteroides Indicación de dosis de rescate ciclo único de 12mg Betametasona  Mujeres con embarazo de 34 a 36.6 semanas que presenten: Riesgo de parto pretérmino en los próximos 7 días y que hayan recibido terapia antenatal con corticoesteroides en más de 14 días. Contraindicación de corticoides en caso de corioamnionitis Elaborado por: Erika Ivette Castaño Barrera R2 GO

La administración de terapia antenatal con corticoesteroides se asocia con cambios transitorios en la frecuencia cardiaca fetal, y cambios en la variabilidad del registro cardiotocográfico los cuales revierten 4 días después de la primera dosis de corticoesteroide. Una prueba sin estrés no reactiva o perfil biofísico con puntuación baja puede ocurrir entre el 2 o 3er día posterior a la administración, lo que coincide con la máxima actividad biológica del corticoesteroide. se evidencia una hiperglucemia materna transitoria 12 horas después de la aplicación del corticoesteroide, misma que se mantiene por 5 a 7 días después de la última dosis.  SULFATO DE MAGNESIO COMO NEUROPROTECTOR FETAL La administración prenatal de sulfato de magnesio intravenoso (MgSO4) antes de las 32 semanas reduce la parálisis cerebral y los trastornos del desarrollo motor en la persona recién nacida prematura. Esquema: Inicio 4gr en infusión para 30 minutos y posterior mantenimiento en infusión 1gr/hr 12 horas y suspendes Indicaciones:  Mujeres con embarazo único o múltiple entre 24 a 31 semanas de gestación con parto pretérmino asociado a ruptura prematura de membranas.  Parto pretérmino establecido y con 4 a 8 cm de dilatación  Parto pretérmino indicado entre 2 a 24 horas (ej. Preeclampsia con datos de severidad). Es recomendable hospitalizar a la paciente con sintomatología de amenaza de parto pretérmino y medición de longitud cervical <15mm o prueba de fibronectina positiva (de acuerdo con la disponibilidad de recurso de cada unidad).  ANTIBIOTICOS:  Pacientes con parto inminente y SGB positivo o desconocido. Profilaxis intraparto Penicilina 5x10 6 UI ev + Penicilina 2.5 x10 6 UI/4h ev o ampicilina 2g + 1g/4 h ev. En caso de alergias el fármaco de elección es clindamicina 900mg/8 h ev.  Mujeres con diagnóstico confirmado de infección intraamniótica (Tinción de Gram con gérmenes o cultivo positivo) o sospecha diagnóstica (glucosa < 5 mg/dl) hasta obtención resultados cultivo. Inicialmente se utilizarán antibióticos con una cobertura amplia: Ampicilina 1g/6h ev + gentamicina 80 mg/8 h ev + azitromicina 1g vo. (monodosis) hasta disponer del resultado del cultivo de la amniocentesis.  En caso de urocultivo positivo o de cultivos endocervicales positivos

ANALISIS La amenaza de parto pretérmino es uno de los principales motivos de consulta al servicio de urgencias durante el embarazo y es un problema de salud pública ya que aumenta la morbimortalidad del neonato, no solo en México sino a nivel mundial, cada vez es mas alto el porcentaje de pacientes que ingresa a UCIN o terapia intermedia, lo que incrementa también los costos para sustentar dichos servicios. Se debe realizar un adecuada evaluación y diagnóstico para poder determinar que pacientes ameritan ingreso hospitalario y aplicar el tratamiento adecuado. Tanto la GPC Cenetec como las guías extranjeras: ACOG, NICE, Clinic Barcelona, RCOG coinciden en que el ingreso hospitalario debe de cumplir con dinámica uterina y modificaciones cervicales o dinámica uterina con alto riesgo para parto pretérmino por antecedentes o longitud cervical <15mm. En cuanto a tratamiento toco lítico Elaborado por: Erika Ivette Castaño Barrera R2 GO

solo está indicado hasta las 34 semanas y no por más de 48hrs, ya que no aporta beneficio ni mejora pronostico perinatal, siendo de elección el Nifedipino por sus menores efectos adversos y la indometacina para pacientes con embarazo menor de 32 semanas. Para disminuir las complicaciones respiratorias del Recién Nacido y su ingreso a UCIN debemos ayudar lo más posible ofreciendo manejo con corticoesteroides a pacientes que lo ameritan, aun en embarazos mayores de 34 semanas, ya que hay artículos que reportan beneficio en comparación a quien no se les dio esquema de madurez pulmonar. Así mismo con la neuro protección fetal, solo aporta beneficio a pacientes con menos de 32 semanas, no aplicarlo sino esta indicado ya que también presenta efectos adversos que pueden ser perjudiciales para la madre, por lo que se necesita estricta vigilancia de signos vitales y monitorización.

CONCLUSIONES En general las diferentes guías existentes para el manejo del parto pretérmino coinciden en cuanto a los criterios de ingreso hospitalario de las pacientes, con ciertas diferencias en cuanto a la edad gestacional en que se aplica manejo uteroinhibidor, considero apropiado el punto de corte en 34 semanas, el resto del manejo es similar. Otorgar profilaxis con progesterona a pacientes de alto riesgo y seguimiento continuo.

BIBLIOGRAFIA 1. Prevención, diagnóstico y tratamiento del parto pretérmino. Guia de Evidencias y Recomendaciones: Guia de Practica Clinica. Mexico, CENETEC; 2017 2. Protocolo: amenaza de parto pretérmino, Clinic Barcelona 3. Practice Bulletin #171: Management of preterm labor, October 16, ACOG 4. Preterm labour and birth overview. NICE Pathway last updated: 29 January 2019 5. Pathogenesis of spontaneous preterm birth. Charles J Lockwood, MD, MHCM. www.uptodate.com, Wolters Kluwer.

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