Amenaza +prolongado

Amenaza de Parto Prematuro

PARTO PREMATURO ►

Parto entre la semana 28 y la semana 36 de edad gestacional El 2 al 12 % de los nacimientos

►

ALTERACIONES DE LA DURACION DEL EMBARAZO ► Semana

20 o menos

► Semana

20 a 27

PARTO INMADURO

► Semana

28 a 36

PARTO PREMATURO

► Semana

42 o más POSTERMINO

ABORTO

PARTO

Aborto

Parto Inmaduro

Parto Prematuro

Menos de 20 semanas

20 a 27.6 semanas

28 a 36.6 semanas

ó hasta 499 gr

ó 500 a 999 gr

ó 1000 gr o más

Embarazo Pretérmino

Embarazo de Término

Embarazo Postérmino o Prolongado

Menos de 37 semanas

37 a 41 semanas

42 semanas y más

Hasta 258 días

259 días hasta 293 días

294 días o más

NACIMIENTO DE PRETERMINO PRONOSTICO

►<

26 Semanas (500-750gr): Se aproxima al Aborto 75% de muerte neonatal Alta incidencia de morbilidad mayor y secuelas

►>

32 Semanas (1600-1900gr): Similar a Término Buen pronóstico

FACTORES ASOCIADOS ►

Infección de Líquido amniótico (RPMO)

►

Causas uterinas:

Polihidramnios Fibromas Anomalías uterinas Incompetencia cervical Placenta previa

►

Causas externas:

Esfuerzos físicos Traumatismos Estrés psíquico

FACTORES ASOCIADOS ►

Causas fetales Defectos congénitos Embarazo múltiple RCIU

►

Causas Maternas

neonatal

HTA, SAFL Medicamentos y drogas Tabaquismo Baja estatura y bajo peso Antecedentes de PPT Antec. morbimortalidad Desnutrición

INFECCION MICROORGANISMOS

MEMBRANAS FETALES

Fosfolipasa A2 ACIDO ARAQUIDONICO

PG

BACTERIAS ►

Trichomona, Candida y Chlamidia No hay evidencia de asociación a APP

►

Vaginosis bacteriana (Gardnerella y Micoplasma) Altamente asociada a APP

Se detecta por: - PH > 5 - Olor a aminas en secreción vaginal con KOH - Células en clave - Pocos leucocitos con flora mixta

DIAGNOSTICO DE APP ► Edad

Gestacional entre 26 y 37 semanas ► Dinámica uterina > a: 2 6 1

2 7 3

► Modificaciones

2 8 5

2 30-33 34-37 9 7 8 9

cervicales

Dilatación no mayor a 3 cm, borramiento y disminucion de la consistencia.

SITUACIONES ATIPICAS ► Contracciones

sin dilatación

- Infección intraamniótica - Coito reciente - Uso de drogas - Stress

►

Dilatación sin contracciones

Aumenta el riesgo de infección intraamniótica

CLASES DE APP ► RPMO Causas:

►

-

Infección intraamniótica Coito reciente Uso de drogas Stress

IDIOPATICO

Espontáneo con membranas integras

►

IATROGENICO

Interrupción electiva por causa materna o fetal

CONDUCTA EN RPMO ► Conducta

expectante

Riesgo de Corioamnionitis ► Conducta

activa: Maduración + Tocolisis

No mejora el resultado perinatal ► Parto

36

intencional

- Indicado en < 24 semanas y entre 32 y

- Reduce internación materna y tasa de infección materna y neonatal

RPMO ► CORIOAMNIONITIS

Si aparece se finaliza en forma urgente de ser posible por vía vaginal TTO ATB (para prevenir el parto) No ha demostrado menor morbilidad severa ni supervivencia neonatal ►

APP IDIOPATICO ► Objetivos:

Impedir el nacimiento antes de 35 semanas Incrementar la capacidad de adaptación del RN ► Internación:

Los tres criterios: EG – Modif. Cervicales – DU Dos criterios y antecedentes de PPT o muerte neonatal

MEDIDAS GENERALES

► Reposo

absoluto en DLI ► Evaluación materna y fetal buscando contraindicaciones de tratamiento ► Hidratación con solución fisiológica ► Sedación

MEDIDAS ESPECIFICAS ►Estudios

complementarios

►Uteroinhibición ►Maduración

pulmonar

Estudios Complementarios • Hemograma y ERS • Uricemia y glucemia • Sedimento de orina y urocultivo (para identificar bacteriuria asintomática) • Frotis vaginal para descartar vaginosis • Cultivos cérvicovaginales (vaginosis bacteriana) • VDRL, HIV, Toxoplasmosis, Chagas, AgHBs • ECO obstétrica (malformaciones fetales, alteraciones placentarias) • ECG (para evaluar posibilidades terapéuticas)

UTEROINHIBICION ► BETAMIMETICOS

- Isoxuprina, Ritodrina, Fenoterol, Hexoprenalina ► ANTIPROSTAGLANDINICOS

- Indometacina ► EN

ESTUDIO

- Bloqueantes Ca++ (Nifedipina y Verapamilo) - Antagonista de receptor de Oxitocina (Atosiban)

CONTRAINDICACIONES DE LA UTEROINHIBICION •         Hemorragia placentaria            Malformaciones fetales inviables •         RCIU •         Inestabilidad hemodinámica materna •         Muerte fetal en embarazo único •         Madurez pulmonar documentada •         Confirmación o sospecha de corioamnionitis •         Evidencia de compromiso de la salud fetal

CONTRAINDICACIONES DE BETAMIMETICOS ► Cardiopatía

materna sintomática ► Arritmia materna ► Diabetes descompensada ► Inhibidores de la monoaminooxidas ► Tirotoxicosis

CONTRAINDICACIONES DE AINES ► Hipersensibilidad

a la droga ► Tratamiento superior a las 72 hs ► Oligoamnios ► Edad gestacional > de 34 semanas

INDOMETACINA ►

Tres dosis de 100 mg endorrectal c/ 12 hs o

►

12 dosis de 25 mg VO c/ 6hs

CONTRAINDICACIONES DE MADURACION PULMONAR ► Edad

gestacional menor de 26 semanas ► Certificación de madurez pulmonar fetal ► Infección materna grave ► Fiebre de origen desconocido

MADURACION PULMONAR ► Betametasona

12 mg IM dos dosis separadas 24 hs ► Dexametasona

6 mg IM cuatro dosis separadas 12 hs

VAGINOSIS BACTERIANA ► Metronidazol

500 mg óvulos por 12

► Clindamicina

óvulos por 7 días

días

► Eritromicina

500 mg cada 8 hs VO

TRABAJO DE PARTO ►

Monitoreo FCF

Taquicardia en RPMO

►

SEPSIS

Prevención SBHB

Ampicilina 2 g EV – 1gr c/4hs hasta el parto (<37 semanas)

►

Episiotomía amplia

En ausencia de relajación de tracto de salida

►

Forceps

Está discutido su uso ► Integridad de membranas El mayor tiempo posible ► Cesárea En podálica y peso menor a 2500 g y EG < 34 semanas

Embarazo Cronologicamente Prolongado

ECP ► Embarazo

Prolongado: Es aquel que alcanza o supera los 294 días o 42 semanas cumplidas desde la Fum.

La incidencia de morbilidad aumenta despues de las 40 sem. ► Se dobla a las 42 semanas ►

Frecuencia ► Embarazo

Cronológicamente Prolongado: 10 % de todas las gestaciones. Rango 4-14%

► Embarazo

prolongado verdadero: (biológicamente prolongado, hipermadurez) 1 a 2% de todas las gestaciones

► Embarazo

Pseudoprolongado: 80-90% de todos los diagnosticados como prolongados

Riesgos ►

Mayor riesgo de asfixia perinatal, que los embarazos de término

►

Mayor porcentaje de cesáreas por sufrimiento fetal

►

Mayor frecuencia de cesáreas iatrogénicas por no descartar el embarazo pseudoprolongado

►

Mayor morbimortalidad del recién nacido (SALAM)

►

Mayor porcentaje de macrosomía fetal

►

Mayor tasa de muerte fetal intraútero

►

Mayor frecuencia de lesiones neurológicas residuales del recién nacido

Diagnóstico Clínico ►

Interrogatorio

►

FUM

►

Descartar causas de error (anticoncepción hormonal, irregularidades del ciclo menstrual, lactancia, etc.)

►

Medición de la altura uterina y circunferencia abdominal

►

Control materno de la frecuencia e intensidad de los movimientos fetales

Diagnóstico por Métodos Auxiliares ► Ecografía

Obstétrica Precoz

► Ecografía

Obstétrica Tardía(41 semanas) DBP – Madurez Placentaria III Peso Fetal Estimado Volumen de Liquido Amniótico

► Amniocentesis ► Amnioscopia

► El

mejor método de control anteparto en el embarazo prolongado no se conoce, ninguno de los procedimientos disponibles permite prevenir definitivamente la perdida del bienestar fetal

► Lo

que si es claro es que los controles deben estrecharse a partir de la semana 41

Conducta Obstétrica ► Para

complejidad baja terminación de los embarazos a las 41 semanas

► Para

complejidad mediana y alta comenzar el control a las 41 semanas ► Internación con 41.3 semanas

Seguimiento Clínico ► Medición

de altura uterina y circunferencia abdominal

► Control

materno de los movimientos fetales (autocontrol)

► Perfil

biofísico (ecografía-NST)

Embarazo Prolongado Conducta Obstétrica ► Activa,

finalizando la gestación mediante la inducción a partir de la semana 41

► Conservadora,

mientras se mantenga las condiciones de bienestar fetal es expectante desde la semana 42 hasta el inicio espontáneo del parto, con monitorización fetal cada tres días

► Ultraconservadora,

que hoy nadie acepta

AMENORREA CIERTA 41 semanas completas NST – Vol de L.A

NORMAL

Inducción Sistemática

Favorable

Inducción

Valorar cuello

ALTERADO

Vol. de L.A disminuido y NST reactivo

Oligoamnios o NST anormal

Desfavorable

Control – NST y Vol. L.A c/3 días Hasta la sem 42 Normal

42. sem Inducción

Anormal

Interrupción

Interrupción según condiciones y antecedentes

Cesárea

AMENORREA INCIERTA 41 Semanas completas – Biometría fetal NO

SI

Discordancia marcada

AMNIOCENTESIS

NST – Vol L.A

Normal

Sin meconio

Maduro

Inmaduro

Anormal

Internación 41,3 sem NST – Vol de L.A Normal

Con meconio

Anormal

42 sem NST – Vol de L.A

Inducción o Cesárea según condiciones y antecedentes

Control habitual

Maduración Cervical Inducción del Parto

Maduración Cervical Se dispone actualmente de dos métodos para intentar la maduración del cervix: ► Prostaglandinas ► 17

Beta estradiol

Inducción al Parto ► La

inducción farmacológica del parto requiere como premisa fundamental tratar de reproducir lo más fielmente posible el parto normal y espontáneo

Fracaso de Inducción Criterios: ► Cuando no se ha logrado actividad uterina de trabajo de parto, luego de 8 horas de infusión ocitócica según guía de procedimiento. ► Cuando habiendo logrado actividad uterina de trabajo de parto no se han logrado modificaciones cervicales luego de 2 horas de inducción. Teniendo en cuenta que en el comienzo del trabajo de parto las modificaciones cervicales son lentas y en consecuencia a veces difíciles de evaluar.

Score de Bishop Puntaje

0

Posición del cuello

PosteriorIntermedio

ReblandecimientoDuro Borramiento

Reblandecido Formado
1

2

Central

-

Blando

-

60-70%

80

3

100% Dilatación

Cerrado

1-2 cms

3-4 cms


Altura de la presentación

Móvil

Insinuado

Fija

Encajada

Complicaciones de las Prostaglandinas ► Taquisistolias ► Hipertonías ► Hiperestimulaciones

Complicaciones Perinatales ►

Macrosomía Fetal 13%

►

RCIU tipo II asimétrico y tardío

►

Oligoamnios

►

Perdida de bienestar fetal

►

Mortalidad Perinatal Mínima Se duplica Se triplica Se quintuplica

40 sem 43 sem 44 sem 45 sem