Allegato 31a Ofm
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- Words: 273
- Pages: 1
Allegato 31 A / 05 (PAT)
CROCE ROSSA ITALIANA COMUNICAZIONE AI SENSI DELL'ART. 331 DEL D.P.R. 16 DICEMBRE 1662, N. 495 Il presente documento consentirà al Comitato Provinciale o Regionale C.R.I. competente, di poter stampare e recapitare all'Unità C.R.I. interessata l'adesivo di rinnovo, che l'autista C.R.I. dovrà applicare sulla patente
(da compilare a macchina o a stampatello)
Sig. (cognome)
(nome)
nato a
(
)
il
/
/
(giorno / mese / anno)
nazionalità
codice fiscale
residente in
( (comune)
)
(sigla provincia)
via
n.
con visita effettuata in data
/
C.A.P.
/
E' IDONEO ALLA CONFERMA DI VALIDITA' con le seguenti prescrizioni (1) - NESSUNA PRESCRIZIONE (N) - OBBLIGO LENTI (L) - OBBLIGO LENTI A CONTATTI (C) - OBBLIGO PROTESI ACUSTICA (U) annotazioni:
della patente C.R.I. di categoria Comitato
Provinciale Regionale
numero (2)
rilasciata dal il
di
/
/
(giorno / mese / anno)
Allega copia certificato medico generalità, qualifica e firma del sanitario
(l'originale è consegnato all'interessato)
DA INVIARE AL COMITATO PROVINCIALE O REGIONALE C.R.I. COMPETENTE NEL TERMINE DI 5 GIORNI DECORRENTE DALLA DATA DI EFFETTUAZIONE DELLA VISITA MEDICA Qualifica e nominativo del sanitario Sede C.R.I. presso la quale ha svolto l'accertamento via
n° prov.
comune
C.A.P.
RICEVUTO DAL COMITATO _________________________ (3) C.R.I. DI ______________________________ protocollo di arrivo
data di arrivo
Resp. del Procedimento
visto: (1) (2) (3)
Barrare con una "X" la casella che interessa Cancellare la parte che NON interessa Aggiungere "PROVINCIALE" oppure "REGIONALE"
Modello conforme all'art. 236 del D.P.R. 16.9.1996 che sostituisce l'art. 331 del D.P.R. 16.12.1992, n. 495
OFM - art. 73 comma 2 Reg. - Allegato 31 A (PAT) al Testo Unico O.C. n° 261/05 del 17.05.2005
CROCE ROSSA ITALIANA COMUNICAZIONE AI SENSI DELL'ART. 331 DEL D.P.R. 16 DICEMBRE 1662, N. 495 Il presente documento consentirà al Comitato Provinciale o Regionale C.R.I. competente, di poter stampare e recapitare all'Unità C.R.I. interessata l'adesivo di rinnovo, che l'autista C.R.I. dovrà applicare sulla patente
(da compilare a macchina o a stampatello)
Sig. (cognome)
(nome)
nato a
(
)
il
/
/
(giorno / mese / anno)
nazionalità
codice fiscale
residente in
( (comune)
)
(sigla provincia)
via
n.
con visita effettuata in data
/
C.A.P.
/
E' IDONEO ALLA CONFERMA DI VALIDITA' con le seguenti prescrizioni (1) - NESSUNA PRESCRIZIONE (N) - OBBLIGO LENTI (L) - OBBLIGO LENTI A CONTATTI (C) - OBBLIGO PROTESI ACUSTICA (U) annotazioni:
della patente C.R.I. di categoria Comitato
Provinciale Regionale
numero (2)
rilasciata dal il
di
/
/
(giorno / mese / anno)
Allega copia certificato medico generalità, qualifica e firma del sanitario
(l'originale è consegnato all'interessato)
DA INVIARE AL COMITATO PROVINCIALE O REGIONALE C.R.I. COMPETENTE NEL TERMINE DI 5 GIORNI DECORRENTE DALLA DATA DI EFFETTUAZIONE DELLA VISITA MEDICA Qualifica e nominativo del sanitario Sede C.R.I. presso la quale ha svolto l'accertamento via
n° prov.
comune
C.A.P.
RICEVUTO DAL COMITATO _________________________ (3) C.R.I. DI ______________________________ protocollo di arrivo
data di arrivo
Resp. del Procedimento
visto: (1) (2) (3)
Barrare con una "X" la casella che interessa Cancellare la parte che NON interessa Aggiungere "PROVINCIALE" oppure "REGIONALE"
Modello conforme all'art. 236 del D.P.R. 16.9.1996 che sostituisce l'art. 331 del D.P.R. 16.12.1992, n. 495
OFM - art. 73 comma 2 Reg. - Allegato 31 A (PAT) al Testo Unico O.C. n° 261/05 del 17.05.2005
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