Allegato 25a Ofm

Allegato 25 A /05 (PAT)

CROCE ROSSA ITALIANA Oggi ___/___/______ il/la sottoscritt_ ___________________________________________ nat_ a _______________________ (____) il ___/___/______ e residente a ____________________________ (____) C.A.P. __________ via ______________________________ n° _____ Codice Fiscale _____________________________, in qualità di esercente la potestà del genitore (di seguito denominato Tutore) nei confronti del Socio C.R.I. minore ___________________________________ nat_ a ______________________________________ (____) il ___/___/______ e residente a ____________________________ (____) C.A.P. __________ via ______________________________ n° _____ Codice Fiscale _____________________________, appartenente alla Componente volontaria Pionieri della Croce e Rossa Italiana, in servizio presso q il Comitato __________________ C.R.I. di ________________________ (____) q la Delegazione C.R.I. di ________________________________________ (____) q il Gruppo Pionieri C.R.I. di _____________________________________ (____) consapevole delle responsabilità della propria funzione di Tutore, DICHIARA q di essere legittimato ad esercitare a pieno titolo le funzioni di esercente la potestà del genitore (ovvero)

q di essere legittimato ad esercitare a pieno titolo le funzioni di esercente la potestà del genitore congiuntamente al__ sig__ __________________________________________ nat_ a _____________________________________ (____) il ___/___/______ e residente a ____________________________________________ (____) C.A.P. __________ via ______________________________ n° _____ Codice Fiscale _______________________, CONCEDE il proprio personale (o congiunto) assenso affinché il sopra detto Pioniere C.R.I. presti il proprio servizio presso la C.R.I., anche conducendo Ciclomotori targati C.R.I. in servizio d’istituto, q su tutto il territorio nazionale q sul territorio regionale q sul territorio provinciale q sul territorio comunale q solo per i seguenti servizi: ____________________________________________________ q _______________________________________________________________________ __ nel rispetto delle relative norme vigenti in materia, che il minore conosce in virtù del possesso della analoga abilitazione civile. Con tale autorizzazione, pertanto, l’esercente la potestà del genitore solleva il Presidente/Delegato C.R.I. e l’Ispettore Pionieri C.R.I. competenti, da ogni responsabilità derivante dalla conduzione del mezzo, che permane pertanto nella piena e totale titolarità dello stesso esercente la potestà del genitore. Sono fatte salve le assicurazioni di legge, che permangono a carico dell’Ente C.R.I. e che il Tutore dichiara di averne preso opportuna visione. In fede, i Tutori ______________________________ _ ______________________________ _ OFM – art. 57 comma 2 Reg. – Allegato 25 A (PAT) al Testo Unico O.C. n° 261/05 del 17.05.2005

Allegato 25 A /05 (PAT) Si dichiara che il Tutore (o i tutori) ha sottoscritto il presente atto, in nostra presenza, in tre copie originali, delle quali una viene consegnata al Tutore medesimo, una viene inserita nel fascicolo personale del Pioniere CRI ed una viene allegata alla pratica relativa alla domanda di conseguimento della patente CRI di Tipo 1.

L’Ispettore Pionieri C.R.I.

OFM – art. 57 comma 2 Reg. – Allegato 25 A (PAT) al Testo Unico O.C. n° 261/05 del 17.05.2005

Il Presidente/Delegato C.R.I.