Allegato 23b Ofm

Allegato

23 B /05 (PAT)

RILASCIATO AL PERSONALE APPARTENENTE ALL'ENTE PUBBLICO

CROCE ROSSA ITALIANA

(su carta di colore azzurro)

PROVINCIALE COMITATO (6) REGIONALE PER IL CONSEGUIMENTO, LA REVISIONE O IL RINNOVO DELLA PATENTE DI GUIDA NECESSARIA, AI SENSI DELL'ART. 138 DEL C.d.S., PER L'ESPLETAMENTO DEL SERVIZIO PUBBLICO ISTITUZIONALE, SENZA FINI DI LUCRO

COMMISSIONE MEDICA LOCALE DI

(1)

CERTIFICATO MEDICO (esente da bollo)

per

(2) della patente di guida C.R.I. (art. 138 C.d.S.)

della categoria 1

2

3

4

5

6

7

8

9 (3)

(apporre una X su ciascun caso che ricorre)

Foto 35x42 mm (facoltativa) firmata dal richiedente e vistata dal medico che rilascia il documento (4)

Si certifica che __l__ signor__ nat__ a

il

documento di riconoscimento

n.

rilasciato da

il

ha statura di m.

e peso di Kg.

osservazioni (5)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Indicare il capoluogo di provincia. Se nella stessa provincia operano più commissioni, far seguire dal numero romano che la contraddistingue Indicare, secondo i casi, il CONSEGUIMENTO oppure la REVISIONE oppure la CONFERMA DELLA VALIDITA' Contrassegnare con una croce ( X ) il caso che ricorre Foto da applicare solo in caso di primo rilascio della patente Descrivere, ove ricorra il caso, le malattie di cui all'art. 320 del Regolamento, le minorazioni ed il livello di gravità delle stesse Depennare il caso che non ricorre

OFM - art. 53 Reg. - Allegato 23 B (PAT) al Testo Unico O.C. n° 261/05 del 17.05.2005

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23 B /05 (PAT)

Allegato

Possiede

all'occhio destro

all'occhio sinistro

ad occhio nudo a rifrazione corretta grado di rifrazione (1) senso cromatico

campo visivo

visione binoculare

visione notturna

con senza

Percepisce la voce di conversazione

a destra a

m.

senso stereoscopico

monoaurale (2) binaurale

(2) protesi acustica

a sinistra

m.

Ottiene i seguenti tempi di reazione a stimoli semplici

luminosi

rapidità

regolarità

(misura in decili)

acustici

rapidità

regolarità

a stimoli multipli, a scelta, anche agli effetti del comportamento in situazione sperimentale di allarme

sufficiente (2)

presenta reazione della personalità

presenta minorazioni invalidanti

rapidi e regolari

insufficiente

normali - inadeguate

(3)

ascrivibili alla classe

(2)

(4)

osservazioni

In conseguenza si giudica che

è idoneo non è idoneo

(2)

della patente di guida C.R.I. di categoria

(5)

osservazioni (6) PRESCRIZIONI (3)

-

obbligo di lenti (a contatto) durante la guida

(3)

-

obbligo di apparecchio acustico durante la guida

(7)

-

protesi (ortesi)

(8)

-

adattamenti del veicolo e disposizioni dei comandi

osservazioni

ritirato il

rilasciato il Firma dell'interessato

La Commissione Timbro della commissione

allegati n° (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Deve essere sempre indicato quando sussista l'obbligo di fare uso delle lenti durante la guida Depennare il caso che non ricorre Indicare SI oppure NO Fare riferimento alla classificazione ministeriale o descrivere nelle osservazioni Indicare la categoria della patente per la quale si esprime il giudizio Il giudizio di non idoneità deve essere adeguatamente motivato Indicare SI oppure NO. Se SI la protesi deve essere descritta Fare riferimento alla codifica ministeriale, oppure indicare nelle osservazioni i diversi adattamenti previsti, indicandone i motivi Modello conforme all'Art. 331 (*) (Modello IV 6) del Regolamento di esecuzione del C.d.S. (DPR 16.12.1992), n. 495, aggiornato dall'art. 236 (*) del DPR 16.9.1996, n. 610

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