Alderete Skor

Log-book Kegiatan Praktik Keperawatan Intensif I

Hari/tanggal

: Selasa, 30 Januari 2018

Ruangan

: Recovery Room

Tindakan Keperawatan / prosedur

: Pengkajian Aldrete Scoring System

A. Deskripsi tindakan 1. Identitas klien : Ny. H (Usia 44 tahun) 2. Diagnosa medis : Ca. Mammae + Hidronefrosis d/s 3. Tindakan medis : URS dj. Stent d/s 4. Jenis anestesi : General Anestesi 5. Tindakan keperawatan dan rasional : Pengkajian aldrete skor 6. Diagnosa keperawatan : Penurunan kesadaran berhubungan dengan pengaruh obat anestesi. 7. Data : Ny. H usia 44 tahun dibawa ke Ruang OK 9 untuk melakukan tindakan operasi. Pasien diberikan obat untuk general anestesi. Setelah pemberian obat anestesi, klien akan dilakukan tindakan pemasangan Endotrakheal Intubation. Setelah tindakan operasi dilakukan, pasien dibawa ke ruang RR.

B. Analisa sintesa : Pasien post operasi dengan general anestesi ↓ Masuk ke ruang recovery room ↓ Observasi ↓ dilakukan pengkajian dengan skoring aldrete untuk menentukan pasien sudah dapat pindah atau belum

C. Tujuan Tindakan Menentukan apakah pasien dapat dipindah ke ruangan atau masih perlu observasi

D. Pelaksanaan Tindakan Persiapan A. Persiapan alat 1. Lembar observasi 2. Alat tulis B. Persiapan perawat 1. Lakukan pengecekan program terapi pasien 2. Tempatkan alat didekat pasien C. Persiapan pasien 1. Kaji kondisi pasien 2. Jaga privasi pasien Tahap tindakan

Skor

1. Mengkaji Aktivitas Secara spontan/perintah dapat menggerakkan ke-4 ekstrimitas

2

Secara spontan/perintah dapat menggerakkan ke-2 ekstrimitas

1

Tidak dapat menggerakkan ekstrimtas secara spontan/perintah

0

2. Pernafasan Bernafas spontan dan batuk

2

Dyspnea, bernafas dangkal, bernaas terbatas

1

Apneu

0

3. Sirkulasi Perubahan tekanan darah ± > 20 mmHg dari TD sebelum operasi

2

Perubahan tekanan darah ± > 20-50 mmHg dari TD sebelum operasi

1

Perubahan tekanan darah ± > 50 mmHg dari TD sebelum operasi

0

4. Kesadaran Sadar penuh

2

Merespon dengan perintah

1

Diam/tidak ada respon

0

5. Warna kulit

6.

Normal

2

Pucat, jaundice

1

Sianosis

0

Menyimpulkan hasil Pasien dapat dipindahkan ke ruangan jika skor ≥ 8, tanpa nilai 0

7.

Cuci tangan

8.

Kembalikan peralatan

Tahap pasca tindakan1 1. Mendokumenta0sikan hasil tindakan 2. Menilai respon p2asien 3. Merapikan alat da1n pasien 4. Dokumentasi 0

Banjarmasin, Januari 2018 Mengetahui, Pembimbing Klinik

Mahasiswa

Sahabuddin Ahmad