Akutna Mozganska Kap Iv

“č a s s o n e v ro ni”

Akutna možganska kap IV

“č a s s o m ož g ani”

Viktor Švigelj & Bojana Žvan

Akutna možganska kap IV

Viktor Švigelj & Bojana Žvan

Viktor Švigelj Bojana Žvan

Akutna možganska kap IV Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce Urednika:

Viktor Švigelj Bojana Žvan

Izdal in založil:

Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica Ljubljana, Goce Dolčeva 1, 1000 Ljubljana, Slovenija

Recenzenta:

Tomaž Pogačnik Miran F. Kenda

Lektorica:

Lidija Kuhar

Prelom in tisk:

Tiskarna OMAN

Naklada:

500 izvodov

Spletna stran:

www.mozganska-kap.si

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.831-005.1(075) AKUTNA možganska kap IV : učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce / [urednika] Viktor Švigelj, Bojana Žvan. - Ljubljana : Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2009 ISBN 978-961-269-092-2 1. Švigelj, Viktor 246667520

“Hitreje se giblješ, počasneje teče čas.” Albert Einstein

Viktor Švigelj Bojana Žvan

AKUTNA MOŽGANSKA KAP IV Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce

Ljubljana, marec 2009

PREDGOVOR

Akutna možganska kap je po vsem svetu ena najpogostnejših akutnih nevroloških bolezni. V Sloveniji še vedno velja za tretji vzrok smrtnosti in za prvi pri življenjski oviranosti. Razlike pri pojavnosti, prevladovanju in umrljivosti zaradi možganske kapi pri narodih Vzhodne in Zahodne Evrope nastajajo zlasti zaradi različnih dejavnikov tveganja za njen nastanek. Na primer, v Vzhodni Evropi je glede na druga območja več bolnikov, ki imajo zvišan krvni tlak ali druge dejavnike tveganja, kar vse vodi v pojavljanje hujših in usodnejših oblik možganske kapi. Ta bolezen je tudi druga najpogostnejša povzročiteljica demenc in drugih poznih zapletov pri odraslih, kot sta epilepsija in depresija. Ničesar ni, kar bi lahko človeku bolj širilo duha, udejanjalo njegov potencial in mu omogočilo, da bi obvladoval svoje življenje, kakor so zdravi možgani. Da bi preprečili večjo okvaro tega organa, ki nastane zaradi zapore ali razpoka možganske žile, se je danes v obravnavi bolnikov z možgansko kapjo uveljavil koncept ‘čas so možgani’. Izrek pomeni, da je akutna možganska kap urgentno medicinsko stanje, zato moramo takega bolnika obravnavati po načelih najvišje stopnje nujnosti, torej hitro in korektno ter se hkrati izogniti vsakršni zamudi. Raziskave so pokazale, da so za prebivalstvo najpogostnejši vir informacij o poznavanju in prepoznavi simptomov in znakov možganske kapi mediji, drugi pa prijatelji ali svojci bolnikov. O bolezni seznanjajo tudi splošni in družinski zdravniki. Podatke je mogoče poiskati tudi v knjigah. Pomembno je tudi stalno obveščanje strokovne javnosti o postopkih nujne obravnave bolnikov z akutno možgansko kapjo. Že študente medicine v prvem letniku učimo prepoznati akutno možgansko kap s preprostim testom FAST (Face-Arm-Speech-Test), ki smo ga poslovenili v GROM (Govor Roka Obraz Minuta) in opredeli osnovne simptome in znake možganske kapi, ter pomembno tudi hitrost obravnave. Tudi letošnje strokovno srečanje Akutna možganska kap IV in pričujoči zbornik predavanj sta pomembna, saj lahko pripomoreta k osveščanju zdravnikov in drugega medicinskega osebja, kako učinkoviteje ravnati, kadar bolnik utrpi akutno možgansko kap. Pri bolnišnični obravnavi bolnikov z akutno možgansko kapjo je sedaj jasno, da so specializirane službe (enote za možgansko kap) učinkovitejše, ker je zdravljenje v njih multidisciplinarno. Tudi zaradi teh enot so vsi bolniki z akutno možgansko kapjo poslej lahko obravnavani na najboljši možni način. Smiselno bi bilo razviti mrežo, ki bi omogočala posvetovanje tudi bolnišnicam, katere nimajo zaposlenih strokovnjakov s področja obravnave bolnikov z možgansko kapjo. Možen način je tudi telemedicina. Nedavna klinična raziskava je namreč pokazala, da je fibrinolitično zdravljenje na tak način lahko učinkovito in predvsem varno. Pomembno je, ker hkrati poveča število tako obravnavanih bolnikov z akutno možgansko kapjo. Tudi letos je učbenik Akutna možganska kap IV zasnovan na najnovejših védenjih s področja možganskožilnih bolezni. Kot avtorji sodelujejo v njem najvidnejši strokovnjaki različnih medicinskih vej iz Slovenije in tujine. Prvi del je posvečen osvežitvi znanja o možganskožilnih boleznih z vidika možganske kapi in njenih kliničnih sindromih. Vsebinsko nato preide na sicer redkejše, vendar pomembne oblike, ki jih ne smemo spregledati, kot so akutna možganska kap zaradi tromboze bazilarne arterije, disekcija karotidnih in vertebralnih arterij, vaskulitisi osrednjega živčevja, nevrološka stanja

7

PREDGOVOR

RECENZIJA UČBENIKA AKUTNA MOŽGANSKA KAP - IV (urednika: V. Švigelj, B. Žvan)

podobna vaskulitisu in možganska hipoperfuzija pri operacijah srca s koronarnimi obvodi. Drugo poglavje je namenjeno izzivom sekundarne preventive ishemične možganske kapi, novim Evropskim smernicam za preventivo ishemične možganske kapi 2008, aterotrombotičnim žilnim boleznim v več žilnih sistemih in raziskavi ECAS III. Ta je naznanila nova evropska priporočila za obravnavo akutne ishemične možganske kapi in možganskih krvavitev. V nadaljevanju nas učbenik seznanja o uspešnosti poteka zdravljenja s trombolizo v Srednji in Vzhodni Evropi ter o novejšemu načinu trombolitičnega zdravljenja s sonotrombolizo. Sledijo nazorni opisi, kako vaskularna možganska levkopatija vodi v vaskularno demenco; da je akutna ishemija očesa urgentno medicinsko stanje, ki potrebuje trombolitično zdravljenje; kako bolnike z akutno možgansko kapjo obravnavajo družinski zdravniki. Poudarjen je tudi koncept zdravljenja arterijske hipertenzije kot najpomembnejšega dejavnika tveganja za možgansko kap. V nadaljevanju sledijo prikazi obravnave bolnika z akutno možgansko kapjo v enoti za možgansko kap, poteka kirurškega zdravljenja bolnika z možgansko krvavitvijo in nevroradiološke preiskave pri bolniku z akutno možgansko kapjo. Z možgansko kapjo sta tesno povezana akutni miokardni infarkt in metabolni sindrom, kar sta v publikaciji poudarila strokovnjaka s tega področja. Zadnje čase vse več govorimo o plastičnosti možganov in reorganizaciji po akutni možganski kapi, k čemer pomembno pripomore tudi zgodnja nevropsihološka obravnava bolnikov, ki jo prebolijo. Prav zato smo se v knjigi dotaknili tudi teh novosti. Vsa znanja so kot zvezde, ki vsakemu posamezniku pomenijo kaj drugega. Popotnikom so vodnice, drugim samo drobne lučke, znanstvenikom uganke, trgovcu pa zlato. Želja avtorjev pa je, da bi tukaj zbrano znanje splošni in družinski zdravniki v svojih ambulantah združili v ‘zvezdno znanje’, sodobne in učinkovite preventive in obravnave vseh, ki jim možganska kap samo preti, ali pa so jo, žal, že doživeli.

Bojana Žvan Viktor Švigelj

njiga Akutna možganska kap - IV je logično nadaljevanje in dopolnitev treh učbenikov istih dveh urednikov, v katerih je bila obravnavana akutna možganska kap. Pomeni ‘rdečo nit’ s prejšnjimi vsebinami o akutni možganski kapi. Tokratni vsebinski poudarek je posvečen najnovejšim védenjem s področja možganskožilnih bolezni.

K

Prvi del je namenjen osvežitvi znanja o možganskožilnih boleznih z vidika možganske kapi in njenih kliničnih sindromov. Obravnava sicer redkejše, vendar pomembne oblike, kot so akutna možganska kap zaradi tromboze bazilarne arterije, disekcija karotidnih in vertebralnih arterij, vaskulitisi osrednjega živčevja, nevrološka stanja podobna vaskulitisu ter možganska hipoperfuzija pri operacijah srca s koronarnimi obvodi. Opisi omenjenih bolezenskih stanj bodo dobrodošli v klinični praksi. Drugi del je namenjen preventivi in zdravljenju ishemične možganske kapi. Prikazuje Evropske smernice za preventivo ishemičnega možganskega dogodka in rezultati raziskave ECASS III. V nadaljevanju navaja podatke o uspešnosti poteka zdravljenja s trombolizo v Srednji in Vzhodni Evropi ter o novejšem načinu trombolitičnega zdravljenja s sonotrombolizo. Opisuje tudi kirurško zdravljenje bolnika s spontano možgansko krvavitvijo in sekundarno preventivo pri bolniku z možgansko kapjo v ambulanti družinskega zdravnika. Nazorno so navedeni primeri, kako vaskularna možganska levkopatija vodi v vaskularno demenco, zakaj akutna ishemija očesa urgentno potrebuje trombolitično zdravljenje, kako bolnike z akutno možgansko kapjo obravnavajo družinski zdravniki in kako izvedenci v Enoti za možgansko kap. Poudarjen je koncept zdravljenja arterijske hipertenzije kot najpomembnejšega dejavnika tveganja za možgansko kap ter tesna povezanost akutnega možganskega infarkta in metaboličnega sindroma z ishemično možgansko kapjo. Zaradi plastičnosti in reorganizacije možganov po akutni možganski kapi je pomembna zgodnja nevropsihološka obravnava teh bolnikov. Pred nami je torej četrta knjižica o akutni možganski kapi, ki je hkrati priročnik za zdravnike in vse zdravstvene delavce, ki sodelujejo v celoviti obravnavi bolnikov z možganskožilnimi boleznimi. Učbenik Akutna možganska kap – IV je z vidika aktualnosti in pomembnosti tovrstne problematike ter osveščenosti prebivalstva o možganskožilnih boleznih dobrodošla dopolnitev prejšnjim učbenikom o akutni možganski kapi, ki so izšli v letih od 2006 do 2008. Zahvala gre vsem avtorjem in urednikoma, ki sta tudi tokrat opravila vzorno delo. Ljubljana, 19. maj 2009

Prof. dr. Tomaž Pogacˇnik, dr. med., svetnik

8

9

RECENZIJA UČBENIKA AKUTNA MOŽGANSKA KAP – IV

KAZALO

(V. Švigelj, B. Žvan) kutna možganska kap je najpogostnejša akutna nevrološka bolezen v odrasli dobi in zaradi visoke smrtnosti na tretjem mestu kot vzrok smrti v Sloveniji in drugod v razvitem svetu. Pri preživelih bolnikih zapušča v velikem odstotku hujšo stopnjo invalidnosti, zato pomeni velik zdravstveni in tudi socialnoekonomski problem. Tokrat so avtorji pogled na možgansko kap razširili in so v knjigi sistematično prikazali obravnavo možganske kapi tako z gledišča zdravnika družinske medicine in drugih specialnosti kot tudi specialista nevrologa. Nazorno so opisali vrhunsko oskrbo v specializiranih enotah, namenjenih terciarni obravnavi možganske kapi. Predstavljena metoda dela je multidisciplinarna, kar daje učbeniku posebno vrednost. Ponovno je poudarjena misel: čas so možgani, kar spada v koncept sodobne kardiološke obravnave akutnega koronarnega sindroma pri nas in v svetu. Želimo si, da bi bili rezultati na področju akutne možganske kapi vsaj primerljivi z že doseženimi pri akutnem koronarnem sindromu. Spodbudno in do določene mere upravičeno je optimistično obravnavanje te hude možganske bolezni. Verjetno je utemeljeno s tem, da se je tudi pri nas razdelila nevrologija v vaskularno in druga področja, kar bo nedvomno omogočilo hitrejšo in celovitejšo obravnavo bolnikov z možgansko kapjo. Urgentna obravnava, ki poteka od zdravnika na terenu do zdravljenja na oddelku za možgansko kap, je spodbudna za vse sodelujoče zdravstvene delavce in predvsem za bolnike, kar je najpomembnejše. Stališča kardiologije, bolje rečeno srčnožilne medicine in vaskularne nevrologije so poenotena, kar se nanaša na urgentnost, nekatere farmacevtske in interventne ukrepe, ter predvsem na področje primarne in zlasti sekundarne preventive. Morda bi v prihodnjih izdajah veljalo posvetiti nekaj več pozornosti rehabilitaciji, in to v najžlahtnejšem pomenu te besede, v okviru celovite preventive. Bolnik je najhuje prizadet prav po akutnem dogodku, med katerim nikakor ne sme biti prepuščen samemu sebi, temveč naj bi ga stroka z vsemi svojimi inštitucijami, kolikor je le mogoče, dejansko telesno, duševno in socialno rehabilitirala.

A

Ker gre pri akutni možganski kapi za srčnožilno bolezen, je zelo pomembno, da je doktrina primarne in sekundarne preventive srčnožilnih bolezni v Sloveniji poenotena, k čemer so nedvomno prispevale tudi posodobljene smernice Združenja kardiologov Slovenije in smernice Sekcije za možganskožilne bolezni pri Slovenskem zdravniškem društvu, ki so predstavljene v tej knjigi. Akutna možganska kap je zelo dobrodošla in koristna knjiga, ki je hkrati simpozijski zbornik in primerno branje oz. učbenik za študente, specializante ter druge zdravnike in zdravstvene delavce, ki jih to področje zanima in si želijo o njem poglobiti ali posodobiti znanje. Na koncu bi rad pohvalil vse sodelavce, zlasti oba urednika, za solidno opravljeno delo.

Mehanizmi in klinični sindromi možganske kapi Marija Šoštarič Podlesnik

13

Akutna možganska kap zaradi zapore bazilarne arterije Fajko F. Bajrović

27

Disekcija karotidnih in vertebralnih arterij Janja Pretnar Oblak

35

Vaskulitis osrednjega živčevja Marjan Zaletel

45

Vaskulitisu podobna stanja Marjan Zaletel, Igor Rigler

55

Možganska hipoperfuzija pri operacijah srca z aortokoronarnimi obvodi Erih Tetičkovič, Gorazd Košir

63

Povzetek primerjave protitrombotičnih zdravil v raziskavi PROFESS Ale Algra

71

Evropske smernice za preventivo ishemičnega možganskega dogodka Bojana Žvan

79

Aterotrombotična bolezen v več arterijskih povirjih Zlatko Fras

87

Učinkovitost in varnost intravenske trombolize 3 do 4,5 ure po začetku akutne ishemične možganske kapi - Rezultati raziskave ECASS III Matija Zupan, Viktor Švigelj

103

Evropske smernice za obravnavo akutne ishemične možganske kapi in znotrajlobanjskih krvavitev Viktor Švigelj

111

Izbira stalne kombinacije protihipertenzivnih zdravil za boljše rezultate Borut Kolšek

137

Raziskave PROGRESS, EXPRESS in HYVET – dokazi za ukrepanje po možganski kapi Mišo Šabovič

143

Tromboliza v regiji Vida Demarin

149

Sonotromboliza Marija Menih, Jožef Magdič, Erih Tetičkovič

157

V Ljubljani, junija 2009

prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med.,višji svetnik predsednik Združenja kardiologov Slovenije

10

11

MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI

Vaskularna možganska levkopatija in vaskularna demenca Serđo Mofardin, Marjan Zaletel

163

Akutna ishemija očesa Brigita Drnovšek-Olup

175

Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na terenu, ki jo opravi zdravnik splošne/družinske medicine med rednim delovnim časom Darko Taseski

181

Marija Šoštarič Podlesnik Splošna bolnišnica Celje, Nevrološki oddelek, Oblakova ulica 5, 3000 Celje

Uvod

Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo v enoti za možgansko kap Bojana Žvan

187

Kirurško zdravljenje bolnika s spontano možgansko krvavitvijo Borut Prestor

193

Akutni miokardni infarkt in ishemična možganska kap Marko Gričar

201

ožganska kap nastane zaradi kritično zmanjšanega krvnega pretoka skozi določen predel možganov, zaradi zapore ali razpoka žile, česar posledica sta prekinjen metabolizem in motena funkcija nevronov. Če se ta motnja ne popravi dovolj hitro, sledi nepopravljiva škoda v obliki žariščnega celičnega propada, kar zajema propad nevronov, glije in krvnih žil. Infarkt po definiciji pomeni nezadosten krvni pretok, vzroki zanj pa so lahko zelo različni. Patološki proces, ki je odgovoren za določen mehanizem infarkta, omogoča razvrščanje možganske kapi v različne podtipe.

Metabolični sindrom in ishemična možganska kap Nadežda Šternić, Milija Mijajlović

207

Možganska kap zajema tri možganskožilne motnje:

Nevropsihološka obravnava bolnika po možganski kapi Alenka Sever

221

Sekundarna preventiva bolnika z možgansko kapjo v ambulanti družinskega zdravnika Nena Kopčavar Guček

1

M

1. ishemično možgansko kap, 2. primarno znotrajmožgansko krvavitev, 3. spontano subarahnoidno krvavitev.

229

Mehanizem ishemičnih možganskih kapi A – Trombembolizem

PLAKATI Zdravljenje ishemične možganske kapi z alteplazo pri dojenčku - prvič v Sloveniji Zvonka Rener Primec, Samo Vesel, Andreja Škofljanec, Dimitrij Lovrič, Viktor Švigelj

Ateroskleroza 237

Potek zdravljenja bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo z rtPA Rada Bradarič

239

Obravnava bolnika po vstavitvi žilne opornice v notranjo karotidno arterijo Dursuma Musić, Tadeja Lovrenčič, Marjeta Švigelj

240

Moje ‘drugo’ življenje Jernej Sluga

241

t


BPSUB

t


LBSPUJEOB
BSUFSJKB

t


WFSUFCSBMOB
BSUFSJKB

Bolezen srca t


BUSJKTLB
mCSJMBDJKB

t


PCPMFOKF
TSŘOJI
[BLMPQL

t


NVSBMOJ
USPNCVTJ

B – Lokalna intrakranialna tromboza Intrakranialna ateroskleroza Bolezen majhnih žil (lakunarni infarkti)

12

13

MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI

A – Aterosklerotična leha znotraj velikih in srednje velikih arterij, ki običajno nastane na razcepišču ali zavojih žil, je razlog za 14 do 25 % ishemičnih možganskih kapi. Najpogostnejša mesta tega procesa so na razcepišču skupne karotidne arterije na prehodu v notranjo karotidno arterijo, ob začetku srednje in sprednje možganske arterije ter na začetku vertebralnih arterij. Aterosklerotične možganske kapi so posledica treh različnih mehanizmov: embolični material se lahko odtrga od lehe v večji arteriji na vratu in zapre bolj oddaljeno žilo v možganih, lahko nastane progresivna stenoza napredujoča zožitev v sami arteriji, kar vodi v zaprtje te arterije; končno se lahko razvije še ishemija zaradi zapore manjše možganske arterije in pomanjkljivega kolateralnega krvnega obtoka (1). Embolusi, ki pripotujejo iz srca, so vzrok pri 15 do 30 % ishemičnih možganskih kapi. Pogosten vir embolusov so: intrakardialni in muralni trombi, ki nastanejo ob atrijski fibrilaciji; dilatativna miokardiopatija z zmanjšano iztisno frakcijo, nenormalnosti srčne stene po srčnem infarktu ter motnje srčnih zaklopk (revmatična bolezen, huda mitralna stenoza ali regurgitacija, umetne zaklopke ter endokarditis). Redek vzrok so embolusi atrijskega miksoma z neoplastičnimi celicami. Paradoksni embolusi iz venskega obtoka potujejo skozi foramen ovale v arterijski obtok. To so maščobni delci po zlomu velikih kosti, zračni mehurčki po poškodbi oziroma kirurških posegih pljuč, duralnih sinusov ali jugularne vene ter mehurčki dušika po prehitrem znižanju barometričnega tlaka. Iatrogeni vzroki nastanejo pri srčni kateterizaciji, srčnih kirurških posegih, angiografiji možganskih žil ter kirurških in radioloških interventnih posegih na karotidnih arterijah (2, 3).

MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI

Znotrajmožganske krvavitve Kar 10 do 15 % možganskih kapi nastane zaradi znotrajmožganskih krvavitev, kjer se kri razlije v možgansko tkivo, kot posledica pa nastane lokalizirani hematom. Tudi pri subarahnoidni krvavitvi lahko pride do krvavitve v možgansko tkivo, bistveno pogosteje pa je kri prisotna le v subarahnoidnih prostorih.

Različni možni vzroki 1. Nenormalnosti krvnih žil t


äJMOF
NBMGPSNBDJKF
BSUFSJPWFOTLF
NBMGPSNBDJKF
TBLVMBSOF
BOFWSJ[NF
LBWFSOP[OJ
angiomi, septične in mikotične anevrizme

t


MJQPIJBMJOP[B
JO
NJLSPBOFWSJ[NF

t


BNJMPJEOB
BOHJPQBUJKB

t


NPäHBOTLJ
UVNPSKJ

t


NPäHBOTLB
WFOTLB
USPNCP[B

t


WBTLVMJUJT

t


TJOESPN
NPZBNPZB


t


IFNPSBHJŘOB
USBOTGPSNBDJKB

2. Sistemski vzroki (nagnjenost h krvavitvam) B – To so manj kot 1 cm veliki infarkti, ki nastanejo kot posledica zaprtja posameznih majhnih perforantnih arterij, katere oskrbujejo globoke strukture možganov, npr. kapsulo interno, bazalne ganglije, korono radiato, talamus in možgansko deblo. Pojavljajo se v približno 20 %, običajno jih povzroči okvara endotelija (kot so lipohialinoza ali mikroateromi), nastanejo pa tudi zaradi dolgotrajne arterijske hipertenzije ali sladkorne bolezni (4). Za 20 do 30 % ishemičnih možganskih kapi nastanek ni znan, vendar so pogosto verjetni vzrok embolični dogodki. Kljub celostni diagnostični obravnavi izvora embolusov pogosto ne odkrijemo. Transezofagealna ehokardiografija je pri določenih bolnikih pokazala na možnost odprtega foramna ovale ali ateroma aortnega loka. Kot možne vzroke so navajali tudi hiperkoagulabilna stanja, npr. antifosfolipidni sindrom ter mutacijo faktorja V (Leidenovega gena). Manj kot 5 % ishemičnih možganskih kapi nastane zaradi drugih ali zelo redkih vzrokov. V 2 % je posledica arterijske disekcije karotid in vertebralnih arterij, običajno pri mlajših od 30 let. Lahko je spontana ali poškodbena in vodi v infarkt zaradi embolizacije iz arterije v arterijo, lokalne tromboze ali motnje perfuzije. Še redkejši vzroki so žilni, krvni, vnetni, povezani z zdravili, infekcijski, maligni, metabolični, posledični (zaradi vazospazma, npr. pri subarahnoidni krvavitvi; hemodinamičnih motenj, npr. sistemske hipotenzije) in drugi, npr. migrena. Med redke vzroke spada tudi tromboza venskih sinusov v možganih (5).

14

t


IFNPmMJKB

t


MFWLFNJKB

t


USPNCPDJUPQFOJKB

t


BOUJLPBHVMBOUOP
[ESBWMKFOKF

t


BOUJBHSFHBDJKTLP
[ESBWMKFOKF

t


USPNCPMJUJŘOJ
BHFOTJ

3. Določena zdravila t


BNGFUBNJOJ

t


LPLBJO

4. Hiperperfuzijski sindrom 5. Poškodba Arteriovenske malformacije so prirojene okvare krvnih žil v možganih in hrbtenjači. Najdemo jih v obliki spleta žilja, ki ima eno ali več arterij, ki splet prehranjujejo, in ponavadi še eno večjo drenažno veno, brez kapilarne mreže med njima. Krvavitev lahko nastane zaradi povečanega volumna krvi, na primer med nosečnostjo. Lahko so povsem majhne ali pa gigantske (zavzamejo lahko celotno možgansko hemisfero). Kriptogene arteriovenske malformacije so majhne, tako da jih angiografija sploh ne prikaže. Duralne malformacije ali fistule pa so spleti razširjenih ven in majhnih arterij, ki izhajajo iz duralnih

15

MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI

in meningealnih vej zunanje karotidne arterije. Večinoma gre za pridobljene povezave med duralnimi arterijami in venami (pri manjši poškodbi, po nenadnem dvigu krvnega tlaka ali po možganski venski trombozi). V splošni starostni populaciji nad 20 let je le 1 % vseh znotrajmožganskih krvavitev povezanih z arteriovenskimi malformacijami (6). Večina slednjih je lobarnih in sporadičnih, le redko so multiple (npr. pri sistemskem vzroku, kot je Osler-Rendu-Weberjev sindrom). Kavernozni angiomi (kavernomi) nimajo znanega vzroka, pojavljajo se običajno supratentorialno (frontalno, temporalno in parietalno), le redko infratentorialno (pontino), s tipičnim videzom na slikanju z mnagnetnoresonančno tomografijo (MR), na angiografskih posnetkih pa ni opaznih nenormalnosti. Lahko se pojavljajo kot hereditarni kavernomi, takrat so multipli. Večinoma so asimptomatični. Sakularne anevrizme so lahko pogosteje vzrok za znotrajmožgansko in subarahnoidno krvavitev. Mikroanevrizme so dokazali predvsem na perforantnih žilah v talamusu, korpus striatumu in redkeje v ponsu ter cerebelumu (npr. v območju lateralnih lentikulostriatnih arterij v bazalnih ganglijih), in sicer pri bolnikih, ki so umrli zaradi znotrajmožganske krvavitve. Take spremembe so našli pri bolnikih z zvišanim krvnim tlakom. Anevrizme so imele tanke stene, nekatere so bile trombozirane, druge pa obdane z makrofagi, ki so vsebovali hemosiderin. Lipohialinoza se je izkazala za degenerativen proces, ki je bolj verjetno vzrok znotrajmožganske kapi pri bolnikih z zvišanim krvnim tlakom. Proces lipohialinoze zajema segmentne maščobne spremembe in fibrinoidno nekrozo ter nekatera območja stanjšanih žilnih sten (7). Možganska amiloidna angiopatija je tipičen primer nalaganja amiloida v možganskih žilah, najbolj v majhnih in srednje velikih arterijah možganske skorje in leptomening. Pogostnost teh sprememb, sicer odkritih po smrti, močno narašča s starostjo. Pri 90-letnikih so te spremembe odkrili v več kot 60 % avtopsij. Tudi pogostnost znotrajmožganskih krvavitev, ki se pojavijo v povezavi s temi spremembami, s starostjo narašča in jih le redko odkrijemo pri mlajših od 55 let. Do razpoka teh žil pride zaradi stanjšane stene arterij ali tvorbe mikroanevrizme na mestu naloženega amiloida. Znotrajmožganske krvavitve so običajno lobarne, ležeče blizu površja možganov. Za znotrajmožganske krvavitve so v manj kot 10 % krivi možganski tumorji. Krvavitev lahko izvira iz primarnih ali metastatskih tumorjev. Tumorji s posebno nagnjenostjo k znotrajmožganskemu krvavenju so: metastatski melanom, horiokarcinom in karcinom ledvičnih celic. Redko krvavijo metastatski tumorji iz dojk ali pljuč. Med primarnimi možganskimi tumorji pa krvavitve najpogosteje povzročita glioblastom in oligodendrogliom. Možganska venska tromboza zelo pogosto povzroči znotrajmožgansko krvavitev kot posledico tromboze sinusov ali kortikalnih ven. Pogosto so prisotni ishemični simptomi, vključno z žariščnimi nevrološkimi znaki in epileptičnimi napadi. Obojestranski parasagitalni hemoragični infarkt pomeni veliko verjetnost tromboze superiornega sagitalnega sinusa. Vaskulitis lahko povzroči tako znotrajmožgansko krvavitev kot tudi sočasno prisotne znake ishemičnih sprememb možganov.

16

MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI

Bolezen moya-moya je pogosten vzrok znotrajmožganskih krvavitev pri odraslih. Krvavitev je posledica razpoka kolateralnih žil, ki se tvorijo kot odgovor na okluzijo arterij v njihovih proksimalnih delih. Najdemo lahko obojestransko okluzijo ali hudo stenozo končnih delov notranje karotidne arterije in proksimalnih delov sprednjih in srednjih možganskih arterij. Navedene spremembe zelo redko zasledimo v posteriorni cirkulaciji. Zaradi teh okluzij se iz majhnih lentikulostriatnih arterij razvijajo kolaterale, ki imajo na angiografskem posnetku tipičen videz dimnega oblačka. Hemoragična transformacija je pogosten zaplet ishemične možganske kapi. V nekrotičnem območju se pojavijo petehialne krvavitve, kar ponavadi ne sproži večjega kliničnega poslabšanja. Manj pogosto pa se lahko razvije večji hematom, ki običajno ne pomeni nevarnosti za hujši masni pomik. Vzrok za to transformacijo je reperfuzija skozi poškodovane žile v nekrotičnem infarktnem tkivu. Hemofilija je redek vzrok znotrajmožganske krvavitve, ki jo pri 2 do 5 % bolnikov povzroči pomanjkanje faktorja VIII; pri polovici primerov gre za znotrajmožgansko krvavitev, pri drugi pa za subduralne hematome. Krvavitve so večinoma lobarne. Limfocitna levkemija povzroči hitro naraščanje števila abnormnih levkocitov in padec vrednosti trombocitov, kar se imenuje ‘blastna kriza’. Trombocitopenija in diseminirana intravaskularna koagulacija sta tudi povezani z možnim razvojem znotrajmožganske krvavitve. Idiopatična trombocitopenična purpura je simptomatična pri 1 % bolnikov v obliki znotrajmožganske krvavitve, ko pade število trombocitov pod 10.000/mm3. Oralni antikoagulanti so potencialna nevarnost za krvavitve kjerkoli po telesu. Zdravljenje s peroralnimi antikoagulantnimi zdravili poveča nevarnost nastanka znotrajmožganske krvavitve za 8- do 10-krat v primerjavi s tistimi, ki jih ne prejemajo (8). Tveganje za to kap je močno povezano s stopnjo antikoagulacije. V raziskavi SPIRIT so primerjali preprečevanje aterotrombotične možganske kapi med zdravljenjem z varfarinom ali Aspirinom in ugotovili močno povečano tveganje za znotrajmožgansko krvavitev pri tistih, kjer je bilo razmerje INR (International normalized ratio) nad 4 (9). To tveganje je povečano zlasti pri tistih, ki imajo radiološko ugotovljeno levkoaraiozo, kar pomeni prisotnost degenerativne drobnožilne bolezni zaradi lipohialinoze (10). Antiagregacijsko zdravljenje z Aspirinom je pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo ali prehodnim ishemičnim napadom povezano z 0,1- do 0,2-% tveganjem za znotrajmožgansko krvavitev v obdobju 2 let. Skupno tveganje je majhno, če se pojavita 1 do 2 znotrajmožganski krvavitvi na 1000 bolnikov, zdravljenih z antiagregacijskimi zdravili. Raziskava MATCH je pokazala, da kombinacija Aspirina in klopidogrela močno poveča tveganje za znotrajmožgansko krvavitev, zato se te kombinacije v preventivi ponovitvenih ishemičnih žilnih dogodkov ne priporočajo, razen v izjemnih primerih, kjer je tako zdravljenje usmerjeno in omejenega trajanja (11). Trombolitično zdravljenje je edino, ki odpravlja vzrok ishemične možganske kapi, a hkrati pomeni tudi pomemben zaplet. V 6 do 8 % povzroči znotrajmožganske krvavitve, ki so običajno subkortikalne (lobarne). Prognoza je slaba z veliko umrljivostjo od 44 do 88 %. Bolniki prejmejo tkivni aktivator plazminogena (tPA) zaradi nastanka akutne ishemične možganske kapi, znotrajmožganska krvavitev pa je najpogostejša na mestu infarkta, a se lahko pojavi kjerkoli v možganih. Tveganje povečujejo večje klinične nevrološke okvare, opazen edem na uvodnem CT glave še pred zdravljenjem in časovno podaljšan interval,

17

MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI

preden uvedemo intravensko trombolizo. Zdravila (amfetamini) lahko povzročijo zunajmožgansko krvavitev, če jih uporabljamo v intravenski, oralni ali intranazalni obliki. Krvavitev se pojavi nekaj minut ali nekaj ur po vnosu zdravila, največkrat je subkortikalna. Na angiografskih posnetkih se pokažejo območja spazma in dilatacije, čemur včasih pravijo, da gre za ‘amfetaminski vaskulitis’. Podobna slika se kaže po uporabi simpatikomimetikov (efedrina, psevdoefedrina in fenilpropanolamina). Tudi kokain lahko povzroči znotrajmožgansko krvavitev in hkrati tudi subarahnoidno krvavitev. Hiperperfuzijski sindrom je sorazmerno redek zaplet karotidne endarterektomije (CEA) z 1-% pojavnostjo ali manj (12). Isti sindrom se lahko pojavi tudi po vstavitvi karotidne žilne opornice. Nekaj dni po posegu se tipično pojavijo glavoboli, žariščni nevrološki znaki in lahko tudi epileptični napadi. Nevroradiološke preiskave pokažejo krvavitev ali edem v povirju karotidne arterije ali oboje, distalno od karotidne endarterektomije. Patogeneza je slabo poznana, sindrom je pogostejši pri posameznikih, ki so pred karotidno endarterektomijo imeli kompromitirano možgansko prekrvitev. Večina jih ima tudi kontralateralno zoženje ali celo zaporo karotide, tako da je perfuzijska rezerva okvarjena. Najpomembnejši ukrep po operaciji oziroma posegu je zelo pozoren in natančen nadzor krvnega tlaka, kar lahko zmanjša pojavnost tega hudega zapleta.

Klinični sindromi Žilna oskrba možganov v osnovi zajema dva sistema: karotidni ali sprednji sistem in vertebrobazilarni ali zadnji sistem. Znotraj vsakega sistema so trije žilni deli: ekstrakranialne arterije, glavne intrakranialne arterije in manjše povrhnje in globoke perforantne arterije. Povrhnje perforantne arterije, ki izhajajo iz površine pie in globokih perforantnih (lentikulostriatnih) arterij, so pretežno končne. Prekinitev pretoka v njih ne bo povzročila večjega infarkta. Bogata anastomotična mreža poteka med arterijami na površini in zadnjem delu, vključno s povezavami med ekstrakranialnim in intrakranialnim žiljem, med bazalnimi arterijami Willisijevega kroga in distalnimi intrakranialnimi povezavami skozi meningealne in pialne anastomoze prek kortikalnih in cerebelarnih območij. Če je Willisijev krog kompleten, potem je lahko tudi okluzija notranje karotidne arterije asimptomatična.

SPREDNJI (KAROTIDNI) ŽILNI SINDROMI Retinalni simptomi Enostranska amaurosis fugax ali prehodna monokularna slepota nastaneta zaradi začasne embolične zapore oftalmične arterije. Bolniki tipično navajajo črno zaveso, ki

18

MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI

‘pade’ prek enega očesa. Včasih je lahko ta motnja le delna. Dogodki so kratki, trajajo nekaj minut, vid pa se popolnoma popravi. Pri amaurosisu fugax je treba izključiti možno pomembno stenozo v poteku notranjih karotidnih arterij. Manj običajni so pozitivni retinalni simptomi v obliki bliskajoče se svetlobe, ko gre za hemodinamično pomembne motnje v prekrvitvi, povezane s pomembno stenozo ali okluzijo notranje karotidne arterije (ACI). Dlje trajajoča, pogosto permanentna akutna izguba vida pa kaže na infarkt mrežnice, kar je prav tako posledica karotidnih embolizmov. Običajno so retinalni infarkti delni, redko tudi kompletni, kar pomeni popolno in trajno izgubo vida na določeno oko. Emboluse v retinalni arteriji lahko vidimo pri fundoskopiji v obliki trombocitno-fibrinsko belo-sivih strdkov. Lahko so tudi holesterolne sestave, ki hitreje razpadejo. Ishemična retinopatija je redek zaplet okluzije ali velike stenoze notranje karotidne arterije, kar se kaže z začasno izgubo vida pri izpostavljenosti močni svetlobi. Pomembna posledica je neovaskularizacija iris s sekundarnim glavkomom; stanje se imenuje rubeosis iridis. Prehodne motnje prekrvitve skozi karotidno povirje (simptomatika možganske poloble) Najpogostnejša klinična slika kontralateralne oslabelosti ali motnje občutenja in disfazije ali obeh stanj je prisotna, če je zajeta dominantna možganska polobla. Manj pogosto je prisotna tudi kognitivna motnja tudi zanemarjanje. Če se skupaj pojavita amaurosis fugax in simptomatika možganske poloble, obstaja velika verjetnost, da gre za zelo pomembno zožtev ali zaporo ipsilateralne karotidne stenoze. Infarkt možganske poloble Klinična obravnava je močno odvisna od natančne lokacije in velikosti infarkta, prav tako pa tudi od kolateralne oskrbe. Tudi pri zapori notranje karotidne arterije je lahko infarkt sorazmerno majhen, kadar je Willisijev krog popolnoma razvit in če pretok poteka tudi skozi kolaterale – pialne anastomoze. Zelo pomemben dejavnik pri tem je, ali je zapora akutna ali pa je nastajala počasi in so se razvile kolaterale. Infarkt celotnega povirja srednje možganske arterije Proksimalna zapora srednje možganske arterije povzroči največjo nevrološko okvaro, če je zapora predno se odcepijo lentikulostriatne arterije. V tem primeru vidimo kontralateralno hemiplegijo, hemisenzibilitetno motnjo in hemianopsijo. Globalna afazija je prisotna, če je prizadeta dominantna možganska polobla, če pa gre za prizadetost desne možganske poloble, potem vidimo konstrukcijsko dispraksijo in zanemarjanje za nasprotno stran (v tem primeru leve strani telesa). Velika okvara povzroči pomemben edem te možganske poloble, katerega posledica je unkalna, transtentorialna in cingulatna herniacija. Pri tej obliki govorimo o malignem možganskem infarktu srednje možganske arterije. Cingulatna herniacija povzroči pritisk in premik ipsilateralne sprednje možganske arterije ter posledično še infarkt v njenem povirju. Transtentorialna herniacija povzroči pritisk in premik diencefalona ter pomakne možgansko deblo proti tentoriju, kar povzroči ipsilateralno hemiparezo. Premik možganskega debla navzdol – kavdalno – pa povzroči nateg perforantnih arterij, ki izhajajo iz bazilarne arterije, zato nastane infarkt tudi v območju možganskega

19

MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI

debla. Unkalna herniacija pod ravnijo cerebeluma je vzrok za pritisk na ipsilateralni okulomotorius, zaradi česar nastane pareza tega živca s široko, za svetlobo neobčutljivo zenico. Progresivna kompresija možganskega debla pa vodi v izgubo zavesti in smrt.

že predhodno obstaja stenotična oziroma okluzivna bolezen zunajmožganskega ali proksimalnega znotrajmožganskega žilja. Infarkt se pojavi v mejnih predelih večjih arterijskih območij možganov.

Distalna okluzija srednje možganske arterije po odcepu lentikulostriatnih arterij ohrani globoke strukture, ki jih ta arterija sicer oskrbuje, povzroči infarkt skorje in beline pod njim. Oskrba za nogo lahko ostane skozi sprednjo možgansko arterijo ohranjena, zato pri teh infarktih vidimo dobro popravljanje noge. Pri proksimalni okluziji srednje možganske arterije pride do prekinitve kortikospinalne proge in kapsule interne, kar pomeni slabšo prognozo za popravljanje nevrološkega primanjkljaja (tudi noge).

Infarkti v sprednjem mejnem območju

Zapora notranje karotidne arterije povzroči enak infarkt kot zapora v srednji možganski arteriji. Če gre za hemodinamični infarkt, se območje sprednje možganske arterije lahko ohrani zaradi oskrbe skozi sprednjo komunikatno arterijo. Infarkt delnega povirja srednje možganske arterije Bolj distalna okluzija te arterije sčasoma zapre zgornje ali spodnje veje. Prizadetost zgornje veje povzroči kontralateralno hemiparezo in hemisenzorni izpad, ki zajame obraz in roko, in sicer bolj kot nogo. Poleg prizadetosti dominantne hemisfere se pojavi tudi motorična afazija ali disfazija. Hemianopsija tu ni pogosta. Spodnja veja srednje možganske arterije je odgovorna za manj izraženo hemiparezo in kontralateralni izpad senzibilitete, ki je diskreten, a se običajno hitro popravi. Prevladuje kontralateralna homonimna hemianopsija ali zgornja kvadrantanopsija (zajeta sta optični traktus in optična radiacija), pretežno senzorna disfazija in dispraksija ali apraksija, ker je prizadet parietalni del možganske skorje. Striatokapsularni infarkt Okluzija debla srednje možganske arterije lahko povzroči infarkt tega območja. V tem primeru je okluzija te arterije običajno začasna. Krvni obtok ja prekinjen v povirju lentikulostriatnih arterij, ki nimajo kolateral, zato se infarkt razvije hitro. Skorja ostane neprizadeta zaradi dobrega pialnega kolateralnega obtoka. Klinična slika obsega kontralateralno hemiparezo in hemisenzorni izpad, hemianopsija je neobičajna. Lahko se pokaže disfazija, če je prizadeta dominantna možganska polobla ter blagi in nekompletni simptomi prizadetosti korteksa.

To so infarkti na mestu stika med sprednje in srednje možganske arterije. Nastanejo v zgornji frontalni regiji, kar povzroči oslabelost roke in obraza, noga pa ostane neprizadeta. Kadar nastane okvara bolj kortikalno, na konveksni strani, je zajeto tudi nitje za nogo. Infarkti v zadnjem mejnem območju Prizadeto je območje med srednjo in zadnjo možgansko arterijo, kar povzroči parietookcipitalni infarkt. Infarkti notranjega mejnega območja Hipoperfuzija distalnih regij, ki jih oskrbujejo globoke perforantne arterije, povzroči infarkte v globoki belini centruma semiovale. Lakunarni infarkti v srednji možganski arteriji Zapora vsake posamezne lentikulostriatne arterije povzroči infarkt, ker ni anastomoz med perforatorji. Posamezni lakunarni infarkt se lahko kaže z znaki klasičnega lakunarnega sindroma, kjer klinično poteka kot čista motorična ali čista senzorična bodisi mešana senzorično-motorična možganska kap in sindrom ataktične hemipareze/dizartrije z nerodno roko. Lakunarni infarkti v bazalnih ganglijih povzročijo enostransko hemiparezo, z možnim enostranskim hemibalizmom in hemihoreo. Po multiplih lakunarnih infarktih se razvije difuzna okvara beline – levkoaraioza (vidna na morfoloških preiskavah), ki je razlog za demenco s subkortikalnim vzorcem kognitivne okvare (apraksija hoje z drobnokoračno in drsajočo hojo, psevdobulbarna paraliza ali pa parkinsonski sindrom z bradikinezijo in rigidnostjo).

Infarkt v povirju sprednje možganske arterije

INFARKTI ZADNJEGA (VERTEBROBAZILARNEGA) POVIRJA

Zapora te arterije so v primerjavi z zaporo srednje možganske arterije sorazmerno redke. Klinična slika je lahko različna glede na velikost prizadetega območja. Večinoma gre za kontralateralno prizadetost noge, ki običajno ni huda. Druga simptomatika frontalnega režnja (inkontinenca, čustvena labilnost, pomanjkanje motivacije in dezinhibicija) je izražena pri obojestranski ishemični okvari frontalnih režnjev. Okvara dominantne možganske poloble povzroča tudi motnjo govora, kjer ostaja ohranjena sposobnost ponavljanja, ne pa spontana govorica.

Poznamo več klasičnih sindromov prizadetosti možganskega debla, kar nam omogoča zelo natančno lokalizacijo okvare. Nekaj sindromov je zelo redkih, zato se v praksi ravnamo po simptomatiki, ki kaže na prizadetost zadnje cirkulacije. Predvsem gre za znake okvare možganskih živcev (MŽ), vzorec obojestranske okvare motorike ali senzorike ali obeh.

Infarkti mejnih prekrvitvenih območij Zmanjšanje krvnega pretoka zaradi nizkega krvnega tlaka ali pri srčnem zastoju (npr. ob motnji srčnega ritma) lahko povzroči hemodinamični infarkt, kot posledico nizkega perfuzijskega tlaka. Večje tveganje za to obliko infarkta spremlja bolnike, pri katerih

20

MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI

Taki diagnostični sindromi so: t


*TUPTUSBOTLB
QSJ[BEFUPTU
NPäHBOTLJI
äJWDFW
JO
LPOUSBMBUFSBMOB
NPUPSJŘOB
BMJ
senzorična motnja (če je okvara pod jedrom trigeminalnega in facialnega možganskega živca, obraz ni prizadet).

t


0CPKFTUSBOTLB
NPUPSJŘOB
PLWBSB
BMJ
NPUOKB
TFO[PSJLF
[
FLTUSBPLVMBSOP
oftalmoplegijo.

21

MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI

MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI

t


$FSFCFMBSOJ
[OBLJ
WLMKVŘOP
[
BUBLTJKP

t


t


)FNJBOPQTJKB
BMJ
PCPKFTUSBOTLB
TMFQPUB
OBTUBOFUB
[
PLWBSP
FOFHB
BMJ
PCFI
posteriornih možganskih predelov (zelo pogosto posledica embolizmov).

t


OFSFELP
QSJ[BEFUPTU
7*
NPäHBOTLFHB
äJWDB
BCEVDFOT

t


7SUPHMBWJDB
KF
MBILP
TJNQUPN
JTIFNJKF
NPäHBOTLFHB
EFCMB
WFOEBS
KF
OKFOB
izolirana oblika največkrat posledica disfunkcije ravnotežnega aparata. Samo vrtoglavica ni dovolj za diagnozo vertebrobazilarne insuficience.

t


QBSF[P
LPOKVHJSBOJI
HJCPW
[SLFM
W
FOP
BMJ
PCF
TUSBOJ

t


FOPTUSBOTLP
BMJ
PCPKFTUSBOTLP
JOUFSOVLMFBSOP
PGUBMNPQMFHJKP

t


PISBOKFOP
TFO[PSJLP
LFS
QPUFLBUB
TQJOPUBMBNJŘOJ
JO
EFTDFOEFOUOJ
USBLUVT
trigeminusa bolj lateralno,

t


LPNP

LPU
QPTMFEJDP
PCPKFTUSBOTLF
PLWBSF
UFHNFOUVNB
QPOTB

t


NPSFCJUJ
OBTUBMJ
TJOESPN
[BLMFOKFOFHB
TUBOKB
MPDLFEJO


LKFS
KF
CPMOJL
MBILP
QSJ
zavesti in buden, vendar nesposoben komunicirati na drug način kot le z očesnimi gibi.

Posamezni klinični sindromi motene zadnje cirkulacije

Lateralni medularni sindrom (Wallenbergov sindrom)

EJQMPQJKP
JO
PTDJMPQTJKP
LPU
QPTMFEJDP
EJTGVOLDJKF
WFTUJCVMBSOJI
JO
PLVMPNPUPSOJI
sistemov v tegmentumu ponsa),

‘Vrh’ bazilarne arterije Infarkt dorzolateralnega dela medule oblongate povzroči okluzija posteriorne inferiorne cerebelarne arterije, lahko pa tudi okluzija vertebralne arterije ali tudi perforantnih medularnih arterij.

Klasična nevrološka klinična slika obsega: t


JQTJMBUFSBMOJ
)PSOFSKFW
TJOESPN
EFTDFOEFOUOB
TJNQBUJŘOB
WMBLOB

t


NPUOKP
PCŘVULB
[B
CPMFŘJOP
JO
UFNQFSBUVSP
OB
LPOUSBMBUFSBMOJI
VEJI
JO
USVQV
(spinotalamični traktus) in ipsilateralni del obraza (descendentni trigeminalni traktus),

t


WSUPHMBWJDP
TMBCPTU
JO
CSVIBOKF

t


OJTUBHNVT
TQPEOKF
WFTUJCVMBSOP
KFESP

t


BUBLTJKP
OB
JTUJ
TUSBOJ

LPU
KF
PLWBSB
TQPEOKJ
DFSFCFMBSOJ
QFEVOLFM

t


EJ[BSUSJKP
EJTGBHJKP
JO
EJTGPOJKP
[BSBEJ
JTUPTUSBOTLF
QBSBMJ[F
GBSJOLTB
MBSJOLTB
JO
mehkega neba.

Kompletna slika Wallenbergovega sindroma je redka, delni sindromi pa so pogostejši.

Sindrom tromboze bazilarne arterije Klinična slika okluzije bazilarne arterije je odvisna od lokacije trombusa in morebitne prizadetosti perforantne pontine arterije. Bazilarna tromboza najpogosteje vodi v infarkt paramediane pontine regije. Kadar se tromboza širi tudi v bolj distalne dele, blokira izstopišče zgornje cerebelarne arterije in nastane zelo obsežen ter pogosto fatalen infarkt ponsa in mezencefalona. Klasična klinična slika bazilarne tromboze obsega:

22

t


PCPKFTUSBOTLP
QBSBMJ[P
VEPW
[
BUBLTJKP
BMJ
CSF[
OKF

t


MBILP
UVEJ
TBNP
FOPTUSBOTLP
TMJLP
LP
J[QBEJ
OB
ESVHJ
TUSBOJ
OJTP
UBLP
NPŘOP
izraženi,

t


EJ[BSUSJKPBOBSUSJKP
EJTGBHJKP

Posteriorna možganska arterija in perforantne arterije do paramedianega mezencefalona in talamusa izhajajo iz vrha bazilarne arterije. Zapora na tem mestu je pogosto posledica embolizmov. Nastane infarkt mezencefalona, talamusa in obojestranskih okcipitalnih regij, ki jih oskrbujeta ta arterija. Okvara mezencefalona povzroči parezo pogleda v vertikalni smeri ter slabo reaktivni zenici, hkrati še motnje budnosti, obnašanja in spomina. Spominske motnje so posledica infarkta medialnega talamusa in hipokampusa. Ta okvara ustreza je podobna Korsakovovemu sindromu in se kaže z nezmožnostjo tvorbe novega spomina ter z amnezijo za nedavne dogodke. Kompletna kortikalna slepota izhaja iz infarkta obeh okcipitalnih lobusov. Fuziformna anevrizma bazilarne arterije Bazilarna arterija je lahko razširjena in podaljšana, kar časih imenujejo dolihoektazija, in tvori fuziformno anevrizmo. Možgansko deblo je lahko direktno komprimirano, tromboza te anevrizme pa lahko povzroči distalno embolizacijo, običajno v povirju posteriorne možganske arterije. Infarkt v povirju posteriorne možganske arterije Zapora te arterije povzroči homonimno hemianopsijo, makula lahko ostane ohranjena, če infarkt ne prizadene optične radiacije. Delni sindromi so vzrok za delni izpad vidnega polja, na primer kvadrantanopsijo. Zapora blizu njenega odcepišča bo povzročila ishemijo v območju globokih perforatorjev, čemur sledi infarkt talamusa in zgornjega dela možganskega debla. Kortikalna slepota ali redka motnja v zaznavanju barv (akromatopsija) nastaneta kot posledica infarkta spodnjega ali zgornjega okcipitalnega korteksa. Talamoperforantne ali talamokortikalne arterije izhajajo iz proksimalnega dela posteriorne možganske arterije, njihova zapora pa povzroči infarkt v posteromedialnem talamusu in mezencefalonu. Posledica je poslabšanje zavesti, motnja pogleda po vertikali ter motnje razpoloženja z amnezijo. Izguba spomina se kaže kot posledica obojestranske prizadetosti medialnih temporalnih lobusov, ki sta oskrbovana preko te arterije. Talamogenikulatne perforantne arterije iz bolj distalnih delov posteriorne možganske arterije oskrbujejo ventrolateralni talamus, posteriorni krak kapsule interne ter optično radiacijo. Lahko nastane lakunarni sindrom ‘čiste’ senzorične možganske kapi, pri okvari

23

MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI

večjega območja pa senzorimotorična oblika, lahko se pojavijo tudi hemiataksija, hemianopsija (pri okvari optične radiacije), hemibalizem ali hemihorea. Slednji bolezni sta posledici okvare zgornjega dela možganskega debla. Lahko se razvije tudi Dejerine3PVTTZKFW
TJOESPN
LKFS
[BŘFUOF
TFO[PSJŘOF
UFäBWF
OBEPNFTUJKP
QBSFTUF[JKF
JO
UBMBNJŘOB
bolečina po preboleli možganski kapi (13).

Literatura 


%SPVFU
-
"UIFSPUISPNCPTJT
BT
B
TZTUFNJD
EJTFBTF
$FSFCSPWBTD
%JT


4VQQM 





#PHPVTTMBWTLZ
+
$BDIJO
$
3FHMJ
'
JO
TPE
$BSEJBD
TPVSDFT
PG
FNCPMJTN
BOE
DFSFCSBM
JOGBDUJPO
o
DMJOJDBM
DPOTFRVFODFT
BOE
WBTDVMBS
DPODPNJUBOUT
UIF
-BVTBOOF
4USPLF
SFHJTUSZ
/FVSPMPHZ









'FSSP
+.
$BSEJPFNCPMJD
4USPLF
BO
VQEBUF
-BODFU
/FVSPM





Sklep




4UFJOLF
8
-FZ
4$
-BDVOBS
4USPLF
JT
UIF
NBKPS
DBVTF
PG
QSPHSFTTJWF
NPUPS
EFmDJUT
4USPLF
2002; 33: 1510-6.

Diagnoza in zdravljenje bolnikov sta močno olajšana, če je zdravnik vešč prepoznave kliničnih znakov možganske kapi. Znaki so neposredni kazalci žilnih okvar možganov ter ustrezajo strukturnim spremembam, vidnim na slikovnih preiskavah. Hitra in ustrezna prepoznava prizadetosti določenih žilnih območij omogoča ukrepanje, ki zahteva multidisciplinarno obravnavo bolnika:

5.

Brown MM, Markus H, Oppenheimer S. Common causes of Ischemic Stroke. Stroke Medicine. 5BZMPS'SBODJT
(SPVQ
-POEPO
BOE
/FX
:PSL



6.

Stapf C, Labovitz DL, Sciacca RR in sod. Incidence of adult brain arteriovenous malformation IFNPSSIBHF
JO
B
QSPTQFDUJWF
QPQVMBUJPO
o
CBTFE
TUSPLF
TVSWFZ
$FSFCSPWBTD
%JT


43-6.




-BNNJF
("
)ZQFSUFOTJWF
DFSFCSBM
TNBMM
WFTTFM
EJTFBTF
BOE
TUSPLF
#SBJO
1BUIPM


358-70.

8.

,BSPUJEOB
FOEBSUFSFLUPNJKB
KF
JOEJDJSBOB
LBEBS
HSF
[B
TJNQUPNBUJŘOP
[PäFOKF
kjarotidne arterieje in če simptomi pri bolniku ustrezajo relevantnemu karotidnemu povirju.

Sjalander A, Engstrom G, Berntorp E, Svensson P. Risk of haemorrhagic stroke in patients XJUI
PSBM
BOUJDPBHVMBUJPO
DPNQBSFE
XJUI
UIF
HFOFSBM
QPQVMBUJPO
+
*OUFSO
.FE


434-8.




"OBUPNTLB
PQSFEFMJUFW
TJNQUPNBUJLF
QSJ
CPMOJLV
KF
LMKVŘOB
[B
OBUBOŘOFKÝJ
QSFHMFE
[
morfološkimi preiskavami, s katerimi lahko odkrijemo morebitne zgodnje infarktne spremembe, kar je velikega pomena pri odločitvi o ustreznem trombolitičnem zdravljenju.

41*3*5
4USPLF
1SFWFOUJPO
JO
3FWFSTJCMF
*TDIBFNJB
5SJBM
4UVEZ
(SPVQ
"
SBOEPNJ[FE
USJBM
of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. Ann Neurol, 1997; 42: 857-65.




4NJUI
&&
3PTBOE
+
,OVETFO
,"
JO
TPE
-FVLPBSBJPTJT
JT
BTTPDJBUFE
XJUI
XBSGBSJOSFMBUFE
IFNPSSIBHF
GPMMPXJOH
JTDIFNJD
TUSPLF
/FVSPMPHZ







%JFOFS
)$
#PHPVTTMBWTLZ
+
#SBTT
-.
JO
TPE
"TQJSJO
BOE
DMPQJEPHSFM
DPNQBSFE
XJUI
clopidogrel alone after recent ischemic stroke or transient ischemic attack in high risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2004; 364: 331-7.




"TDIFS
&
.BSLFWJDI
/
4DIVU[FS
38
JO
TPE
$FSFCSBM
IZQFSQFSGVTJPO
TZOESPNF
BGUFS
DBSPUJE
FOEBSUFSFDUPNZ
QSFEJDUJWF
GBDUPST
BOE
IFNPEZOBNJD
DIBOHFT
+
7BTD
4VSH


 77.




#SPXO
..
.BSLVT
)
0QQFOIFJN
4
$MJOJDBM
"OBUPNZ
4USPLF
.FEJDJOF
5BZMPS!'SBODJT
(SPVQ
-POEPO

BOE
/FX
:PSL



t


t


t


t


24

MEHANIZMI IN KLINIČNI SINDROMI MOŽGANSKE KAPI

.PäHBOTLB
LBQ
W
PCNPŘKV
[BEOKF
LPUBOKF
[BIUFWB
OVKOF
QSFJTLBWF
EB
[
OKJNJ
izključimo možnost krvavitve v malih možganih ali maligni edem kot posledico ishemične okvare, saj je rešitev bolnika mogoča le z nevrokirurškim preprečevanjem kompresije možganskega debla.

,BEBS
TF
TJNQUPNBUJLB
OF
VKFNB
T
TQSFNFNCBNJ
W
EPMPŘFOFN
äJMOFN
QPWJSKV


KF
treba pomisliti na drugo delovno diagnozo.

25

AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE Fajko F. Bajrović Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana In Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, Zaloška 4, 1000 Ljubljana

2

Uvod ertebrobazilarna bolezen je vzrok za približno 20 % vseh ishemičnih možganskih kapi. V primerjavi z ishemično možgansko kapjo v karotidnem povirju ima ishemična možganska kap v vertebrobazilarnem povirju na splošno boljšo prognozo z akutno smrtnostjo do 3 %. Vendar je ishemična možganska kap v vertebrobazilarnem povirju v 20 do 30 % posledica zapore bazilarne arterije, ki ima izredno slabo prognozo s 40 do 90 % smrtnostjo (1, 2). Slednja pomeni tudi velik diagnostični problem, saj se lahko kaže s širokim spektrom simptomov in znakov – od prehodnih nespecifičnih prodromalnih simptomov pri delni zapori do nenadnega ali napredujočega nastanka različnih kliničnih sindromov z nemočjo v udih, bulbarnimi znaki, motnjami vida, koordinacije, ravnotežja in zavesti pri popolni zapori (3).

V

Najpogostnejši vzroki za zaporo bazilarne arterije so podobno kot pri ishemični možganski kapi v karotidnem povirju pri mlajših bolnikih kardiogeni in arterijski embolizmi (disekcija vertebralnih arterij!), pri starejših pa lokalne aterotrombotične spremembe (4, 5, 6). Med redkimi vzroki so vaskulitisi in vazokonstrikcija bazilarne arterije med migrenskim napadom (7). V patogenezi in klinični sliki ishemične možganske kapi zaradi zapore bazilarne arterije sta poleg obsega pomembna tudi mesto in dolžina zapore. Mesta zapore bazilarne arterije razvrščamo po Archerju in Hornsteinu (8) na tri anatomske odseke arterije: 1. proksimalna (kavdalna) zapora – odsek med sotočjem vertebralnih arterij in odcepiščem sprednjih inferiornih cerebelarnih arterij, 2. srednja zapora – odsek med odcepiščem sprednjih inferiornih cerebelarnih arterij in odcepiščem superiornih cerebelarnih arterij, 3. distalna (rostralna) zapora – odsek med odcepiščem superiornih cerebelarnih arterij in razcepiščem v posteriorni cerebralni arteriji.

Dolžino zapore ocenjujemo kot kratko, če zajema le en odsek bazilarne arterije ali kot dolgo, če zajema dva ali več odsekov arterije (8). Splošno sprejetih posebnih standardov ali smernic za obravnavo bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo zaradi zapore bazilarne arterije še ni, zato jih obravnavamo enako kot bolnike z možgansko kapjo v karotidnem povirju.

27

AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE

AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE

Klinična slika

Diagnostika

Klinična slika bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo zaradi zapore bazilarne arterije je odvisna predvsem od mesta in obsega tromboze oziroma embolizacije arterije ter od zmogljivosti kolateralnega pretoka (3, 9). Slednjega lahko pri akutni zapori zagotovijo tudi obrat anterogradnega pretoka v posteriorni cerebralni arteriji in kolateralne povezave med njenimi perforantnimi paramedianimi arterijami v ponsu, pri počasi nastajajoči zapori pa tudi kolateralne povezave med njenimi cirkumferentnimi vejami v cerebelumu. Znano je tudi, da zapora bazilarne arterije, zlasti v njenem distalnem odseku, lahko sočasno povzroči več možganskih infarktov na različnih anatomskih lokacijah v vertebrobazilarnem povirju (3, 10, 11).

Slikovne preiskave

Zaradi naštetih variabilnosti krvnega obtoka imajo bolniki z zaporo bazilarne arterije lahko širok spekter simptomov in znakov: od blage nespecifične omotice do sindroma WLMFOKFOF
[BWFTUJ
BOHM
MPDLFE
JO
TZOESPNF

JO
LPNF
 
;BUP
OB
QPEMBHJ
LMJOJŘOF
TMJLF
lahko sklepamo o zapori bazilarne arterije le z večjo ali manjšo verjetnostjo. Pri tem so nam v pomoč klinični sindromi, ki so značilni za posamezna mesta zapore bazilarne arterije: 1. Zapora proksimalnega dela bazilarne arterije ali intrakranialnega dela obeh vertebralnih arterij z infarktom lateralnega dela podaljšane hrbtenjače se tipično kaže z disfunkcijo spodnjih možganskih živcev, nistagmusom, hemiataksijo, Hornerjevim sindromom in disociirano senzibilitetno motnjo po hemitipu. Pridružene so lahko tudi motnje dihanja. Pogosten vzrok za zaporo teh odsekov vertebrobazilarne cirkulacije so lokalne aterotrombotične spremembe, ki se večkrat kažejo s prehodnimi ishemičnimi motnjami (3). 2. Zapora srednjega dela bazilarne arterije z infarktom v ponsu se pogosto kaže z motnjo zavesti in hudo hemi- ali tetraparezo, včasih pa z ipsilateralno okvaro obraznega živca, motnjo okulomotorike (ozki zenici, internuklearna oftalmoplegija, ipsilateralna paraliza pogleda ali sindrom ena in pol (angl. one-and-a-half TZOESPNF


JO
IFNJBUBLTJKP
5VEJ
OB
UFN
PETFLV
CB[JMBSOF
BSUFSJKF
TP
QPHPTUFO
vzrok za zaporo lokalne aterotrombotične spremembe, ki se večkrat kažejo s prehodnimi ishemičnimi motnjami (3). 3. Zapora distalnega dela bazilarne arterije z infarktom v mezencefalonu in lateralnem delu ponsa se kaže s hudo kvantitativno motnjo zavesti (pogosto komo), motnjo okulomotorike (deviacijo enega zrkla navzgor in drugega navzdol, interno in eksterno oftalmoplegijo, parezo pogleda navzgor), hudo hemiparezo in redko tetraparezo ali hemiataksijo. V tem odseku bazilarne arterije so pogosten vzrok za zaporo kardialni ali arterijski embolizmi, zlasti pri mlajših bolnikih (4). Ni odveč poudariti, da h klinični sliki lahko prispevajo: dodatni embolični infarkti v povirju posteriorne arterije cerebri s kortikalno slepoto, hemianopsijo ali senzibilitetno motnjo po hemitipu ter edem ob cerebelarnem infarktu s pritiskom na možgansko deblo in posledično motnjo zavesti, okvaro šestega možganskega živca, nistagmusom ali/in hemiataksijo.

Kliničnemu pregledu in začetni stabilizaciji bolnika s sumom na zaporo bazilarne arterije v diagnostiki sledijo slikovne preiskave glave, s katerimi lahko izključimo diferencialne diagnoze (predvsem intrakranialno krvavitev) in ugotovimo morebitna demarkirana območja možganskih infarktov. V ta namen je zaradi dostopnosti in visoke občutljivosti za intrakranialno krvavitev trenutno najprimernejša računalniška tomografija (CT), in to kljub njeni majhni občutljivosti za ishemijo v zadnji lobanjski kotanji (16). V nadaljevanju diagnostike je za ugotovitev in opredelitev morebitne okluzivne bolezni velikih arterij zaradi razmeroma visoke specifičnosti in selektivnosti ter dostopnosti in hitrosti zajemanja slik zlasti uporabna računalniška tomografska angiografija (CTA) (17). Za vizualizacijo infarkta v vertebrobazilarnem povirju je preiskava glave z magnetno resonanco (MR) veliko bolj občutljiva kot z računalniško tomografijo (18). Pri tem so zlasti učinkovite moderne metode, kot je npr. difuzijsko obteženo slikanje (DWI). Zanimivo je, da so z uporabo teh magnetnoresonančnih tehnik ugotovili, da obseg ishemije ni vedno sorazmeren stopnji bolnikove prizadetosti (19). Tudi specifičnost in selektivnost magnetnoresonančnih angiografskih (MRA) tehnik sta večji kot CTA in se približujeta selektivnosti in občutljivosti digitalne subtrakcijske angiografije (DSA) (18). Vendar sta tako DWI kot tudi MRA zaradi težje dostopnosti in časa, ki ga potrebujeta za zajem slik, manj primerni za nestabilne, slabo sodelujoče in pogosto intubirane bolnike. Pomembna omejitev za uporabo MRA preiskave je tudi precenitev stopnje zožitve žile, saj ta tehnika lahko prikaže zožitev visoke stopnje kot njeno popolno zaporo. Za ugotavljanje zapore bazilarne arterije lahko uporabljamo tudi dopplersko sonografijo, ki pa je zaradi slabe prodornosti ultrazvoka do bazilarne arterije kljub dobri preiskovalčevi izurjenosti precej manj zanesljiva metoda kot CTA (17). Med slikovnimi preiskavami za prikaz ali izključitev zapore bazilarne arterije ostaja zlati standard intraarterijska DSA. Ker je ta metoda invazivna in jo omejuje ne/dostopnost specializiranih centrov z radiološko in anesteziološko ekipo, jo večinoma uporabljamo le pri bolnikih z načrtovano intraarterijsko trombolizo.

Laboratorijske preiskave Osnovne laboratorijske preiskave za bolnike z zaporo bazilarne arterije so podobne kot za bolnike z ishemično možgansko kapjo v karotidnem povirju in obsegajo kompletno krvno sliko, elektrolite, hemostazne teste in lipidogram. Bolnikom, ki kažejo elektrokardiografske znake za ishemijo miokarda, je treba opraviti tudi pregled encimov nekroze miokarda. Pri mlajših bolnikih brez očitnih dejavnikov tveganja za možganskožilno bolezen je smiselno opraviti tudi laboratorijske preiskave za ugotavljanje trombofilije in desnolevega primešanja krvi (transkranialni dopplerski pregled, ultrazvočna preslikava srca in morebiti še CT prsnega koša).

Zaradi širokega spektra kliničnega izražanja ishemične možganske kapi ob zapori bazilarne arterije je v diferencialni diagnostiki treba izključiti številne druge nevrološke motnje, kot so lakunarna možganska kap v karotidnem povirju, bazilarna migrena, miastenia gravis, epileptični napadi, periferna vestibulopatija, nekatera vnetja in zastrupitve z različnimi snovmi (13-15).

28

29

AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE

Zdravljenje

AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE

Tudi pomen antitrombotičnega zdravljenja s klopidogrelom ali kombinacijo Aspirina in dipiridamola v zdravljenju akutne zapore bazilarne arterije še ni znan.

Splošna oskrba Bolniki z zaporo bazilarne arterije so zaradi prizadetosti vitalnih struktur možganskega debla in motene zavesti življenjsko ogroženi, zlasti ob sistemskih zapletih. Zato v akutnem obdobju potrebujejo 24-urni nadzor v enotah za intenzivno nego ali enotah za možgansko kap. V splošni oskrbi teh bolnikov se izogibamo sedaciji (izjema so obdobja preiskav ali zdravljenja), jih hranimo po nazogastrični sondi ali parenteralno, nadzorujemo telesno temperaturo, kontroliramo krvni sladkor in arterijski tlak (120 do 200 mm Hg), ritem in frekvenco srca, čistimo dihalne poti in pazimo, da ostanejo proste (intubacija je potrebna pri oceni za komo < 8 po Glasgowski lestvici) (3). Pri približno eni četrtini vseh bolnikov z ishemično možgansko kapjo se v prvem tednu nevrološki status slabša. Pri tistih z možgansko kapjo v vertebrobazilarnem povirju je slabšanje nevrološkega statusa pogostejše in izrazitejše, kar je lahko posledica utesnitve možganskega debla zaradi edema ob cerebelarnem infarktu ali sekundarne hemoragične transformacije (20). Zato so za opredelitev reverzibilnih vzrokov, ki bi jih lahko oskrbeli s kirurškim posegom (kraniotomija pri edemu v zadnji kotanji, zunanja ventrikularna drenaža pri hidrocefalusu), pri vsakem bolniku z možgansko kapjo v deblu ob poslabšanju klinične slike potrebne ponovne slikovne preiskave glave.

Sekundarna preventiva Ker primanjkuje posebnih randomiziranih raziskav, veljajo v sekundarni preventivi za bolnike z ishemično možgansko kapjo zaradi zapore bazilarne arterije enaka priporočila kot za bolnike z ishemično možgansko kapjo v drugih povirjih (32). Urejanje dejavnikov tveganja za možganskožilno bolezen narekuje: opustitev kajenja, zmanjšanje telesne teže, redno telesno vadbo, redno nadziranje in urejanje arterijskega tlaka ter ravni krvnega sladkorja in maščob v krvi. Med uvajanjem antitrombotične zaščite nam bo pri odločanju za antikoagulanto zdravljenje poleg očitnih vzrokov za kardiogene embolizme pomagalo tudi njihovo odkritje s transkranialnim dopplerskim slikanjem in določitev mesta zapore bazilarne arterije, ki je pri kardiogenih embolizmih pogosteje distalno.

Prognoza Pri bolnikih z akutno zaporo bazilarne arterije so kombinacija dizartrije, motenj zeničnih reakcij, motnje funkcije spodnjih možganskih živcev ali motnja zavesti ob sprejemu slabi napovedni dejavniki, ki so ob neuspešni spontani ali intervencijski rekanalizaciji v 90 % povezani s smrtnostjo v akutnem obdobju (29, 33). Zanje sta podobno slaba napovedna dejavnika tudi potreba po endotrahealni intubaciji in mehanični ventilaciji ne glede na nevrološki status ob sprejemu (27).

Specifično zdravljenje Glede na rezultate več kot dvajsetih kontroliranih in randomiziranih raziskav, ki so zajele več kot 7000 bolnikov, sta intravenska in intraarterijska tromboliza (npr. s tkivnim aktivatorjem plazminogena v prvih štiri urah in pol po nastopu simptomatike) splošno sprejeti metodi zdravljenja pri izbrani skupini bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo (21, 22). V večino teh raziskav niso vključili bolnikov s hujšo motnjo zavesti, ki je bila verjetno posledica zapore bazilarne arterije, zato uspešnost trombolize pri njih ni znana (23). Tudi randomizirane in opazovalne raziskave še niso izpričale jasnih dokazov o uspešnosti mehanskih postopkov čiščenja in modeliranja zapore bazilarne arterije (24-29). Zato so mnenja o uporabi teh metod v akutnem zdravljenju bolnikov z ishemično kapjo zaradi zapore bazilarne arterije v vsakdanji klinični praksi deljena. Zaradi možnih sočasnih tveganj in velikih stroškov za navedene metode priporočajo nekateri avtorji njihovo uporabo le za namene randomiziranih in kontroliranih raziskav (25). Nasprotno pa menijo drugi avtorji, ki kljub temu in spričo slabe prognoze bolnikov z ishemično kapjo zaradi zapore bazilarne arterije, vseeno priporočajo poskus rekanalizacije z uporabo ene od teh metod ali njihove kombinacije tudi v vsakdanji klinični praksi (26, 30, 31). Avtor pričujočega prispevka se pridružuje mnenju, da intraarterijska tromboliza in mehanska rekanalizacija zaenkrat načelno sodita v okvir kliničnih poskusov. Če te možnosti ni na voljo, je v klinični praksi tako kot za ishemično možgansko kap v karotidnem povirju primerna alternativa intravenska tromboliza v prvih štirih urah in pol po nastopu simptomov in znakov. V primerno opremljenih ustanovah z izkušenim kadrom je pri strogo izbranih bolnikih verjetno potrebno razmišljati tudi o uporabi intraarterijske trombolize in mehaničnih postopkov čiščenja.

30

Sklep Izredno slaba prognoza uvršča bolnike z ishemično možgansko kapjo zaradi popolne zapore bazilarne arterije med najhujše. Pomembno boljša je prognoza za tiste, ki imajo delno zaporo bazilarne arterije in tiste po rekanalizaciji popolne zapore bazilarne arterije, kar intuitivno spodbuja uporabo intervencijskih rakanalizacijskih metod. Kljub obetavnim poskusom pri manjših skupinah bolnikov še ni zanesljivih dokazov o uspešnosti teh metod, zato intraarterijska tromboliza in mehanska rekanalizacija zaenkrat načelno sodita v okvir kliničnih poskusov. Če te možnosti ni na voljo, je v klinični praksi tako kot za ishemično možgansko kap v karotidnem povirju primerna alternativa uporaba intravenske trombolize v prvih štirih urah in pol po nastopu simptomov in znakov. V primerno opremljenih ustanovah z izkušenim strokovnim osebjem je pri strogo izbranih bolnikih verjetno potrebno razmišljati tudi o intraarterijski trombolizi in mehanskem čiščenju. Ker obstaja premalo posebnih randomiziranih raziskav, veljajo za bolnike z ishemično možgansko kapjo zaradi zapore bazilarne arterije enaka priporočila o sekundarni preventivi kot za bolnike z ishemično možgansko kapjo v drugih povirjih.

31

AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE

Literatura

32

AKUTNA MOŽGANSKA KAP ZARADI ZAPORE BAZILARNE ARTERIJE




8BSEMBX
+.
.VSSBZ
7
4BOEFSDPDL
1"(
5ISPNCPMZTJT
GPS
BDVUF
JTDIBFNJD
TUSPLF
BO
VQEBUF
PG
UIF
$PDISBOF
UISPNCPMZTJT
NFUBBOBMZTJT
*OU
+
4USPLF


4VQQM
 


22.

Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. 5ISPNCPMZTJT
XJUI
BMUFQMBTF

UP

IPVST
BGUFS
BDVUF
JTDIFNJD
TUSPLF
/
&OHM
+
.FE

359: 1317-29.




7PFUTDI
#
%F8JUU
-%
1FTTJO
.4
$BQMBO
-3
#BTJMBS
BSUFSZ
PDDMVTJWF
EJTFBTF
JO
UIF
/FX
&OHMBOE
.FEJDBM
$FOUFS
1PTUFSJPS
$JSDVMBUJPO
3FHJTUSZ
"SDI
/FVSPM







4DIPOFXJMMF
8+
8JKNBO
$"
.JDIFM
1
"MHSB
"
,BQQFMMF
-+
#"4*$4
4UVEZ
(SPVQ
5IF
CBTJMBS
BSUFSZ
JOUFSOBUJPOBM
DPPQFSBUJPO
TUVEZ
#"4*$4 
*OU
+
4USPLF







#BJSE
5"
.VJS
,8
#POF
*
#BTJMBS
BSUFSZ
PDDMVTJPO
/FVSPDSJU
$BSF




23.




,VCJL
$4
"EBNT
3%
0DDMVTJPO
PG
UIF
CBTJMBS
BSUFSZ
o
"
DMJOJDBM
BOE
QBUIPMPHJDBM
TUVEZ
Brain, 1946; 59: 73-121.

Bergui M, Cerrato P, Bradac GB. Stroke attributable to acute basilar occlusion. Curr Treat Options Neurol, 2007; 9: 126-35.







$BTUBJHOF
1
-IFSNJUUF
'
(BVUJFS
+$
&TDPVSPMMF
3
%FSPVFTOÏ
$
%FS
"HPQJBO
1
1PQB
$
"SUFSJBM
PDDMVTJPOT
JO
UIF
WFSUFCSPCBTJMBS
TZTUFN
"
TUVEZ
PG

QBUJFOUT
XJUI
QPTUNPSUFN
data. Brain, 1973; 96:133-54.

#FSHVJ
.
4UVSB
(
%BOJFMF
%
$FSSBUP
1
#FSBSEJOP
.
#SBEBD
(#
.FDIBOJDBM
UISPNCPMZTJT
JO
JTDIFNJD
TUSPLF
BUUSJCVUBCMF
UP
CBTJMBS
BSUFSZ
PDDMVTJPO
BT
mSTUMJOF
USFBUNFOU
4USPLF

37: 145-50.







$BQMBO
-
7FSUFCSPCBTJMBS
EJTFBTF
BOE
UISPNCPMZUJD
USFBUNFOU
"SDIJWFT
/FVSPM


450-1.

1PXFST
8+
*OUSBBSUFSJBM
UISPNCPMZTJT
GPS
CBTJMBS
BSUFSZ
UISPNCPTJT
USJBM
JU
4USPLF


704-6.







$BQMBO
-3
.JHSBJOF
BOE
WFSUFCSPCBTJMBS
JTDIFNJB
/FVSPMPHZ




4NJUI
84
*OUSBBSUFSJBM
UISPNCPMZUJD
UIFSBQZ
GPS
BDVUF
CBTJMBS
PDDMVTJPO
QSP
4USPLF

38: 701-3.




"SDIFS
$3
)PSFOTUFJO
4
#BTJMBS
BSUFSZ
PDDMVTJPO
DMJOJDBM
BOE
SBEJPMPHJDBM
DPSSFMBUJPO
4USPLF
1977; 8: 383-90.




#SBOEU
5
7PO
,VNNFS
3
.VMMFS,VQQFST
.
)BDLF
8
5ISPNCPMZUJD
UIFSBQZ
PG
BDVUF
CBTJMBS
BSUFSZ
PDDMVTJPO
4USPLF







#SBOEU
5
%JBHOPTJT
BOE
UISPNCPMZUJD
UIFSBQZ
PG
BDVUF
CBTJMBS
BSUFSZ
PDDMVTJPO
B
SFWJFX
$MJO
&YQ
)ZQFSUFOT







4MJXLB
6
.VMM
.
4UFM[FS
"
%JFIM
3
/PUI
+
-POH
UFSN
GPMMPXVQ
PG
QBUJFOUT
BGUFS
JOUSBSUFSJBM
UISPNCPMZUJD
UIFSBQZ
PG
BDVUF
WFSUFCSPCBTJMBS
BSUFSZ
PDDMVTJPO
$FSFCSPWBTD
%JT


214–9.




#PHPVTTMBWTLZ
+
3FHMJ
'
.BFEFS
1
.FVMJ
3
/BEFS
+
5IF
FJUJPMPHZ
PG
QPTUFSJPS
DJSDVMBUJPO
JOGBSDUT
B
QSPTQFDUJWF
TUVEZ
VTJOH
NBHOFUJD
SFTPOBODF
JNBHJOH
BOE
NBHOFUJD
SFTPOBODF
BOHJPHSBQIZ
/FVSPMPHZ


o

29.

Berg-Dammer E, Felber SR, Henkes H, Nahser HC, Kuhne D. Long-term outcome after local JOUSBBSUFSJBM
mCSJOPMZTJT
PG
CBTJMBS
BSUFSZ
UISPNCPTJT
$FSFCSPWBTDVMBS
%JTFBTFT


183-8.

11.

Caplan L. Posterior circulation ischemia: then, now and tomorrow. Stroke, 2000; 31: 201123.




4DIVMUF"MUFEPSOFCVSH
(
.BZFS
5&
.BOBHFNFOU
PG
BDVUF
CBTJMBS
BSUFSZ
PDDMVTJPO
Radiologe, 2007; 47: 355-8.

12.

Liebeskind D. Collateral circulation. Stroke, 2003; 34: 2279-84.







$IBO
%,
4JMWFS
'-
#BTJMBS
BSUFSZ
TUFOPTJT
NJNJDLJOH
UIF
MBDVOBS
TZOESPNF
PG
QVSF
NPUPS
IFNJQBSFTJT
$BOBEJBO
+
/FVSPM
4DJFODFT


o

-JOETCFSH
1+
.BUUMF
)1
5IFSBQZ
PG
CBTJMBS
BSUFSZ
PDDMVTJPO
B
TZTUFNBUJD
BOBMZTJT
DPNQBSJOH
JOUSBBSUFSJBM
BOE
JOUSBWFOPVT
UISPNCPMZTJT
4USPLF










-JCNBO
3
#FOTPO
3
&JOCFSH
,
.ZBTUIFOJB
NJNJDLJOH
WFSUFCSPCBTJMBS
TUSPLF
+
/FVSPM
2002; 249: 1512-4.

4ZMBKB
1/
1VFU[
7
%[JBMPXTLJ
*
,SPM
"
)JMM
.%
%FNDIVL
".
1SPHOPTUJD
WBMVF
PG
$5
BOHJPHSBQIZ
JO
QBUJFOUT
XJUI
TVTQFDUFE
WFSUFCSPCBTJMBS
JTDIFNJB
+
/FVSPJNBHJOH

18: 46-9.

15.

Saposnik G, Caplan LR. Convulsive-like movements in brainstem stroke. Arch Neurol, 2001; 58: 654-7.

33.




#POBGF
"
.BOFMGF
$
4DPUUP
#
1SBEFSF
.:
3BTDPM
"
3PMF
PG
DPNQVUFSJTFE
UPNPHSBQIZ
JO
WFSUFCSPCBTJMBS
JTDIFNJB
/FVSPSBEJPMPHZ




17.

Brandt T, Knauth M, Wildermuth S, Winter R, von Kummer R, Sartor K, Hacke W. CT BOHJPHSBQIZ
BOE
EPQQMFS
TPOPHSBQIZ
GPS
FNFSHFODZ
BTTFTTNFOU
JO
BDVUF
CBTJMBS
BSUFSZ
ischaemia. Stroke, 1999; 30: 606-12.

Sacco RL, Adams R, Albers G in sod.; American Heart Association; American Stroke "TTPDJBUJPO
$PVODJM
PO
4USPLF
$PVODJM
PO
$BSEJPWBTDVMBS
3BEJPMPHZ
BOE
*OUFSWFOUJPO
"NFSJDBO
"DBEFNZ
PG
/FVSPMPHZ
(VJEFMJOFT
GPS
QSFWFOUJPO
PG
TUSPLF
JO
QBUJFOUT
XJUI
ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: coTQPOTPSFE
CZ
UIF
$PVODJM
PO
$BSEJPWBTDVMBS
3BEJPMPHZ
BOE
*OUFSWFOUJPO
UIF
"NFSJDBO
"DBEFNZ
PG
/FVSPMPHZ
BöSNT
UIF
WBMVF
PG
UIJT
HVJEFMJOF
4USPLF





18.

Davis SM. Magnetic resonance imaging in posterior circulation infarcion: impact in diagnosis BOE
NBOBHFNFOU
"VTU
/
;
+
.FE




19.

Linfante I, Linas RH, Schlaug G, Chaves C, Warach S, Caplan L. Diffusion weighted imaging and National Institutes of Health Stroke Scale in the acute phase of posterior circulation stroke. Arch Neurol, 2001; 58: 621-8.




)BOMFZ
%'
3FWJFX
PG
DSJUJDBM
DBSF
BOE
FNFSHFODZ
BQQSPBDIFT
UP
TUSPLF
4USPLF


342-64.

33

DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ Janja Pretnar Oblak Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana

3

Uvod isekcijo vratnih arterij najpogosteje povezujemo s poškodbo, ki je resda najpogostnejši vzrok za njen nastanek, vendar gre večinoma za že prej določeno posameznikovo nagnjenje k tovrstni poškodbi. Govorimo lahko o širšem spektru bolezni. Prvo skrajnost tvorijo spontane disekcije brez poškodbe, drugo pa disekcije po močni poškodbi. Med obema skrajnostima se umeščajo najobičajnejše disekcije po minimalni poškodbi pri ljudeh s povečanim tveganjem.

D

Disekcija arterije se začne z raztrganino v steni ene od glavnih vratnih arterij, ko kri vstopi v arterijsko steno, razpre plasti žilne stene in povzroči bodisi zoženje ali anevrizmatično razširjenje žile. Še pred kratkim je veljalo, da je, zlasti kadar ni poškodbe, disekcija vratnih arterij eden od redkih vzrokov možganske kapi. Toda diagnozo so navadno postavili šele post mortem (1, 2). V poznih 70-tih letih prejšnjega stoletja so prvič opisali (1, 2) odkritje disekcije v živo z modernimi diagnostičnimi metodami, čemur je sledilo rutinsko odkrivanje spontanih disekcij karotidnih in vertebralnih arterij. Pregledno bomo opisali najnovejša odkritja na področju epidemiologije in patogeneze spontanih ekstrakranialnih disekcij karotidnih in vertebralnih arterij, značilnih simptomov, diagnostičnih in terapevtskih metod.

Epidemiologija Populacijske raziskave iz ZDA in Francije izpričujejo letno pojavnost spontane disekcije karotidne arterije od 2,5 do 3 na 100000 prebivalcev (3, 4), spontane disekcije vertebralnih arterij pa ocenjujejo na 1 do 1,5 na 100000 (5). Spontane disekcije karotidnih in vertebralnih arterij povzročijo le okrog 2 % vseh ishemičnih možganskih kapi (IMK) (4, 5), ki pa so njihov zelo pomemben vzrok pri mlajših in bolnikih srednjih let. Povzročajo kar 10 do 25 % teh kapi pri mlajših bolnikih. Spontane disekcije se pojavljajo v vseh starostnih obdobjih, tudi pri otrocih, najpogosteje pa v petem desetletju življenja (5). Čeprav ni predilekcije za spol, zbolevajo ženske pet let prej kot moški (5).

Patologija Ekstrakranialne karotidne in vertebralne arterije so predilekcijsko mesto za disekcijo, kar si razlagamo z večjo mobilnostjo in potencialnim stikom s kostmi (cervikalnimi vretenci ali stiloidnim procesusom) (1). Celotni karotidni bulbus je mobilen do prehoda notranje

35

DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ

karotidne arterije skozi lobanjsko bazo. Proksimalni in distalni del ekstrakranialnega poteka vertebralne arterije je prav tako mobilen; arterija je pritrjena le na odcepišču, ob prehodu skozi cervikalna vretenca in ko prodira čez duro. Disekcije karotidnih in vertebralnih arterij izvirajo iz raztrganine intime. Skozi raztrganino prodre kri pod arterijskim tlakom v žilno steno in naredi se intramuralni hematom z lažno svetlino (slika 1). Intramuralni tromb nastane med plastmi tunike medije, lahko pa je tudi ekscentričen proti intimi ali adventiciji. Subintimalna disekcija navadno povzroči zožitev arterijske svetline, subadventicijska disekcija pa navadno vodi v anevrizmatično razširitev arterije. Čeprav slednjim pogosto rečemo psevdoanevrizme, to po definiciji niso, saj so njihove stene sestavljene iz pravih sestavin žilne stene (medije in adventicije).

DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ

celic živčnega grebena in najbrž gre za dedno abnormnost teh celic (7). Angiografske spremembe značilne za fibromuskularno displazijo najdemo pri okrog 15 % bolnikov, pri katerih je cistična medialna nekroza precej pogostna obdukcijska diagnoza (1, 5). Tako fibromuskularna displazija kot cistična medialna nekroza sta sicer precej nespecifični abnormnosti, ki ju odkrijemo pri veliko sistemskih bolezni (6). Pri teh bolnikih pogosteje najdemo intrakranialne anevrizme, širšo aorto, arterijske abnormnosti (zanke, zvijugan potek) in povečano arterijsko raztegljivost (9), kar so dodatni indirektni dokazi za generalizirano arteriopatijo.

Pri dveh tretjinah bolnikov s karotidno in vertebralno disekcijo so odkrili ultrastrukturne abnormnosti kožnega vezivnega tkiva. Kljub temu pa v raziskavah niso odkrili mutacij na genih za tip III prokolagen, tip V prokolagen in tropoelastin. Okoljski dejavniki

Slika 1. Disekcija notranje karotidne arterije: a) subintimalna krvavitev (1) z zožitvijo svetline; b) tvorba lažne svetline, (2), disekcijska membrana (3), prava svetlina (4); c) psevdoanevrizma (5) pri subadventicijski krvavitvi.

Raztrganine intime na mikroskopskih kirurških ali posmrtnih vzorcih zelo težko odkrijemo. Sklepajo, da je odsotnost komunikacije med pravo in lažno svetlino pri natančno preiskovanih primerih najverjetneje posledica tromboziranja intramuralnega hematoma. Intima se lahko poškoduje tudi sekundarno zaradi predrtja primarnega hematoma v arterijsko svetlino, kar je nemogoče ločiti od primarne rupture intime. Najverjetneje se dogaja oboje.

Patogeneza Genetični dejavniki Bolniki s spontano disekcijo karotidnih in vertebralnih arterij imajo najverjetneje že predhodno strukturno okvaro arterijske stene, čeprav za večino natančne opredelitve arteriopatije ne poznamo. Med dednimi boleznimi vezivnega tkiva, ki so povezane s povečano incidenco spontanih disekcij vertebralnih in karotidnih arterij, je najpogostnejši Ehlers-Danlosov sindrom tipa IV, Marfanov sindrom, avtosomno dominantna policistična ledvična bolezen in osteogenesis imperfekta tipa I (6). Čeprav te dedne vezivne bolezni najdemo le pri 1 do 5 % bolnikov, jih ima kar petina klinično razpoznavno, zaenkrat še neimenovano bolezen vezivnega tkiva. Približno 5 % bolnikov s spontano disekcijo karotidnih in vertebralnih arterij ima vsaj enega svojca, ki je imel spontano disekcijo aorte ali njenih vej, vključno s karotidnimi in vertebralnimi arterijami. V nekaterih družinah imajo multipla kožna lentiginozna znamenja ali kongenitalno bikuspidalno aortno zaklopko. Arterijska medija, melanociti in aortne zaklopke namreč izhajajo iz istih

36

Zelo pogosto po skrbni anamnezi najdemo tudi pri spontani disekciji kakšno očitno manjšo poškodbo vratu (1, 2). Tipične so situacije, ko se disekcija pojavi po hiperekstenziji ali sukanju vratu pri jogi, barvanju stropa, kašlju, bruhanju, kihanju, oživljanju, intubaciji JUE

/FOBEOJ
HJCJ
WSBUV
MBILP
QPÝLPEVKFKP
BSUFSJKF
NFE
UFN
LP
TF
SB[UFHOFKP
+BTOP
QB
je, da se taki gibi razlikujejo od nastalih poškodb glave in vratu, ki nastanejo pri hudih avtomobilskih nesrečah, ali od manj hudih fokalnih poškodb vratu pri izvajanju različnih športov (12). Kiropraktična manipulacija pogosto povzroči zlasti disekcije vertebralnih arterij. Ocenjujejo, da se med 1 od 20000 spinalnih manipulacij zgodi ishemična možganska kap (13). Res pa je, da kar za eno četrtino takih disekcij pogojuje generalizirana vezivnotkivna bolezen. Poleg tega je začetni simptom disekcije vertebralne arterije mišično-skeletna bolečina v vratu, zaradi katere bolniki sploh pridejo h kiropraktiku. V preteklosti so omenjali kot dejavnik tveganja za disekcijo karotidne ali vertebralne BSUFSJKF
OFEBWOP
PLVäCP
EJIBM
PLVäCP
T
$IMBNZEJP
QOFVNPOJBF
JO
LBÝMKBOKF
UFS
bruhanje, česar pa raziskave niso potrdile. Mogoče bi sicer bilo, da gre za sprožilni okužbeni dejavnik, saj statistični podatki kažejo povečano jesensko incidenco spontanih disekcij. Potencialna povezava obstaja tudi z običajnimi dejavniki tveganja za možganskožilno bolezen, zlasti hipertenzijo, kot sta kajenje in jemanje oralnih kontraceptivov. Sistematičnih raziskav sicer ni, vendar je ateroskleroza pri bolnikih z disekcijo karotidnih in vertebralnih arterij precej neobičajna. Klinična slika Z neinvazivnimi diagnostičnimi metodami odkrivamo disekcijo tudi pri bolnikih z minimalnimi kliničnimi simptomi in znaki. Večina bolnikov ima vsaj dva simptoma, redkeje gre le za enega ali celo za asimptomatičnega bolnika. Zgodnje prepoznavanje disekcije, preden se pojavi ishemična možganska kap, je bistveno za ustrezno zdravljenje. Disekcija notranje karotidne arterije Tipičen bolnik z disekcijo karotidne arterije čuti bolečino na eni strani glave in vratu, ki jo spremlja parcialni Hornerjev sindrom. Šele po nekaj urah ali dneh se pojavi možganska

37

DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ

ali retinalna kap. Klasično triado najdemo le pri tretjini bolnikov, vendar že dva pojava od treh močno kažeta na diagnozo. Lokalni znaki Bolečina se razvije pri eni četrtini bolnikov in je navadno omejena na anterolateralno cervikalno regijo (14). Vztrajna izolirana vratna bolečina lahko spominja na idiopatično karotidijo, zlasti če jo spremlja lokalna občutljivost. Polovica teh bolnikov občuti unilateralno obrazno ali očesno bolečino. Vratna bolečina lahko ostane izoliran simptom pri 10 % bolnikov, bolj običajno pa jo spremlja ipsilateralni glavobol. Značilen, največkrat frontnotemporalen glavobol se razvije pri dveh tretjinah bolnikov. Začetek je najpogosteje postopen, lahko tudi nenaden in hud ter spominja na subarahnoidno krvavitev. Po moči je praviloma konstanten in tiščoč, redkeje ostro boleč. Večina bolnikov ocenjuje, da je glavobol drugačen, kot ga še niso imeli. Bolečina je navadno začetni simptom, preden se pojavi naslednji pa v povprečju minejo štirje dnevi (14). Hornerjev sindrom najdemo pri manj kot polovici bolnikov. Anhidroze obraza navadno ni, ker se simpatična vlakna za inervacijo znojnih žlez nahajajo okrog zunanje karotidne arterije. Hornerjev sindrom spremlja huda orbitalna bolečina, ki je lahko podobna rafalnemu glavobolu (14). Praviloma unilateralni Hornerjev sindrom obravnavamo kot posledico karotidne disekcije, dokler ne dokažemo, da to ni. Parezo možganskih živcev najdemo le pri 12 % disekcij karotidnih arterij. Najpogosteje so prizadeti spodnji možganski živci, zlasti nervus hipoglosus, opisali pa so tudi številne kombinacije prizadetih živcev. Prizadeti so lahko tudi okulomotorni, trovejni in obrazni živec. Hipo- ali agevzija je lahko vodilni simptom kar pri 10 % bolnikov. Zaradi kombinacije prizadetosti možganskih živcev in Hornerjevega sindroma lahko disekcijo napačno diagnosticiramo kot infarkt možganskega debla. Pulzacijski tinitus so ugotovili kar pri četrtini bolnikov; pri avskulatciji pa lahko slišimo tudi objektivni šum nad karotidno arterijo (14). Znaki ishemije Znaki možganske ali retinalne ishemije so prisotni kar pri 50 do 95 % bolnikov s spontano disekcijo karotidne arterije, čeprav ta odstotek znižuje zgodnejše odkrivanje manj prizadetih bolnikov (14). Podobno kot pri aterosklerotični karotidni stenozi se tudi pri bolnikih z disekcijo pred permanentno ishemijo pogosto pojavljajo prehodne ishemične atake in amaurosis fugax. Le petina bolnikov utrpi ishemično možgansko kap brez tovrstnega opozorila. Stalna slepota zaradi ishemične optične nevropatije ali okluzije retinalne arterije je redka. Disekcija vertebralne arterije Značilen bolnik z disekcijo vertebralne arterije ima bolečino zadaj na vratu, čemur sledi ishemija v vertebrobazilarnem povirju. Začetni znaki vertebralne disekcije pa so manj izraziti kot pri karotidni in jih pogosteje zamenjamo za mišično-skeletno bolečino (14).

DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ

bolečine v vratu do nastopa drugih simptomov je dva tedna, če pa se najprej pojavi glavobol, mu drugi simptomi sledijo že po 15 urah (14). Redko se pojavita enostranska bolečina ali upad mišične moči kot posledica prizadetosti živčne korenine in spinalnega epiduralnega hematoma najpogosteje na ravni C5–C6. Znaki in simptomi ishemije Ishemični simptomi se pojavijo pri več kot 90 % bolnikov s postavljeno diagnozo. Ishemija najpogosteje zajame lateralni del medule oblongate (Wallenbergov sindrom), talamus in cerebelarni ali cerebralni hemisferi (1, 14). Izolirana ishemija vratnega dela hrbtenjače je redek zaplet, ki pa ga s sodobnimi diagnostičnimi metodami pogosteje prepoznamo. Prehodni ishemični anpadi se pojavljajo manj pogosto kot pri karotidni disekciji (14). Diagnostične preiskave Klasična angiografija s prikazom žilne svetline še vedno pomeni zlati standard za diagnozo vertebralne in karotidne arterijske disekcije. Patognomonične značilnosti, kot je zavihanje intime in dvojna svetlina, vidimo pri manj kot 10 % disekcij (15). Zožitev pri desekciji karotidne arterije je običajno nepravilna, začne se 2 do 3 cm za razcepiščem in se lahko širi vse do petroznega dela temporalne kosti (slika 3), kjer je svetlina ponovno pravilna (15). Posebej v akutni fazi ima disekcija navadno plamenasto obliko (15). Anevrizmatično razširjenje lahko zajame katerikoli del arterije, vendar je najpogostejša distalno pred vstopom arterije v lobanjski del (15, 16). Anevrizme so prisotne pri tretjini bolnikov (15, 16). Kljub temu, da so na angiografskem prikazu občasno videti vrečaste, so vedno fuziformne pri inspekciji. Pri disekciji vertebralnih arterij sta tako zoženje kot anevrizmatično razširjenje najpogostejši okvari v distalnem segmentu arterije, v ravnini prvega in drugega vratnega vretenca (slika 2) (1, 15). Redkeje odkrijemo disekcijo v proksimalnem delu, tik preden arterija vstopi v intervertebralni foramen šestega vratnega vretenca. Vertebralna arterija vstopa v intakranialni prostor skozi foramen magnum, kjer ni trdno vezana na kost, zato se kar 10 % disekcij vertebralne arterije lahko širi intrakranialno (5). Angiografski izvid stenoze in zlasti okluzije ob disekciji verebralne arterije je manj značilen kot pri disekciji karotidne arterije. Pri četrtini bolnikov gre za sočasno disekcijo dveh ali več arterij (5, 15). Slika 2. Klasična angiografija pri 35-letni gospe z disekcijo desne vertebralne arterije, ki kaže dvojno svetlino (puščica), zožitev in anevrizmatično razširitev (trikotniki).

Lokalni znaki Pri polovici bolnikov se razvije bolečina zadaj v vratu, pri dveh tretjinah pa okcipitalni glavobol (14). Bolečina v vratu je lahko obojestranska. Moč bolečine je zelo nespecifična – lahko je topa ali ostra. Le polovica bolnikov jo opiše kot ‘posebno’ in drugačno od vseh dotedanjih, le redko pa jo zamenjajo za migreno. Povprečno trajanje od začetka

38

39

DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ

Različne tehnike magnetnoresonančne tomografije (MR) nadomeščajo klasično angiografijo, ki je še pred kratkim veljala za zlati standard v diagnostiki disekcij karotidnih in vertebralnih arterij. Resolucija magnetnoresonančne angiografije (MRA) je primerljiva s klasično angiogafijo, z MR pa lahko prikažemo intramuralni tromb (16). Intramuralni hematom je značilne polmesečaste oblike, se prilega svetlini in poteka spiralno vzdolž arterije. S tehniko maščobne supresije lahko razlikujemo intramuralni hematom od mehkih tkiv. Magnetnoresonančna tomografija celo prekaša možnosti, ki jih omogoča klasična angiografija v diagnostiki disekcij brez nenormalnosti svetline ali pri nespecifični okluziji arterije.

DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ

enem tednu pri 90 % bolnikov, pri nekaterih pa lahko vztraja tudi več let (14). Disekcija karotidnih in vertebralnih arterij je dinamičen proces. Radiološki izvid se lahko dramatično spremeni v nekaj dnevih ali celo urah. Čeprav se v akutni fazi radiološki izvid lahko zelo poslabša, se kar 90 % stenoz in celo dve tretjini okluzij, spontano rekanalizira, velikost anevrizme pa se zmanjša pri eni tretjini bolnikov (15, 16). Izboljšanje običajno nastopi po enem do treh mesecih po disekciji, zelo redko čez pol leta. Zelo redko se pojavijo trombembolični zapleti še leta po disekciji pri persistentnih ekstrakranialnih anevrizmah, vendar nikoli ne pride do predrtja (16). Verjetnost ponovne spontane disekcije na predhodno neprizadeti žili znaša 2 % v prvem mesecu po nastanku spontane disekcije, pozneje pa se zmanjša na 1 % na leto (5). Povečana verjetnost ostane najmanj deset let, lahko celo dlje. Večje tveganje spremlja spremlja mlade bolnike z dedno arteriopatijo. Le redko se spontana disekcija ponovi na isti arteriji (5).

Zdravljenje

Slika 3. Magnetnoresonančna tomografija in angiografija pri 37-letni ženski z disekcijo notranje karotidne arterije.

Če ni kontraindikacij, priporočajo za vse bolnike z akutno disekcijo karotidne ali vertebralne arterije uporabo antikoagulantnega zdravljenja z intravenskim heparinom in pozneje z varfarinom. Čeprav so taka priporočila v veljavi od leta1970 (1), niso opravili nobenih randomiziranih raziskav, ki bi jih potrdile. Obstajajo le indirektni dokazi o primernosti antikoagulantne zaščite. Z nevroradiološkimi preiskavami so dokazali, da gre kar pri 90 % možganskih kapi po disekciji za tromboembolični vzrok za razliko od hemodinamičnega mehanizma, medtem ko so s transkranialno dopplersko sonografijo v vseh raziskavah potrdili prisotnost intrakranialnih mikroembolizmov (18). Priporočajo antikoagulantno zaščito (INR med 2,0 in 3,0) za obdobje treh do šestih mesecev.

Različne ultrazvočne tehnike so koristne za začetni presejalni test pri bolnikih s sumom na disekcijo vratnih arterij. Čeprav večinoma ne vidimo mesta disekcije, pa ultrazvok kar v 90 % prikaže abnormen vzorec pretoka. Le pri tretjini bolnikov lahko z ultrazvočno preiskavo najdemo specifične abnormnosti, značilne za disekcijo (intramuralni hematom ali razpok intime) (17). Za postavitev diagnoze in sledenje je najuporabnejša kombinacija barvne dupleksne sonografije in transkranialne dopplerske sonografije (17, 18). Kljub temu, da so ultrazvočne tehnike vedno bolj tehnično dovršene, je zaenkrat za postavitev diagnoze disekcije vertebralne arterije še vedno potrebna klasična angiografija ali magnetnoresonančna angiografija (19).

Nekateri si pri odločitvi o trajanju antikoagulantne zaščite pomagajo z magnetnoresonančno angiografijo in nadaljujejo zdravljenje če le-ta po treh mesecih prikaže nepravilno svetlino. Če po šestih mesecih ta preiskava še vedno prikaže nepravilno svetlino, priporočajo antiagregacijsko zaščito. Za ta ukrep se odločimo, ker pogosto pride do rekanalizacije že v prvih treh mesecih, pri nekaterih pa obenem še do recidiva ishemične možganke kapi, če prekinemo z antikoagulantno zaščito v obdobju med tremi in šestimi meseci, redko pa po šestih mesecih. Bojazen, da bi antikoagulantno ali trombolitična zdravljenje povečalo disekcijo, je glede na dosedanje izkušnje neupravičena. Seveda antikoagulantno zaščito spremlja možnost zapletov, zato se zlasti asimptomatični bolniki občasno odločajo le za antiagregacijsko zdravljenje.

Spiralna računalniškotomografska angiografija je minimalno invazivna tehnika, ki omogoča visoko resolucijo arterijske svetline in žilne stene. Rezultati odkrivanja in sledenja karotidne disekcije so podobni kot pri magnetnoresonančni tomografiji, vendar je raziskav oziroma izkušenj zanjo manj.

Sklep

Prognoza Prognoza ishemične možganske kapi je kot vedno odvisna od velikosti ~ obsega kapi in kolateralne cirkulacije. Ta slabše deluje, če je prizadetih več žil. Mortaliteta je maj kot 5 %. Kar tri četrtine bolnikov se funkcionalno zelo dobro rehabilitira (1, 5). Glavobol izzveni v

40

Večina disekcij karotidnih in vertebralnih arterij se pozdravi spontano. Kirurško ali endovaskularno zdravljenje priporočajo le, kadar imajo bolniki kljub antikoagulantni zaščiti ponavljajoče se znake in simptome ishemije. Kirurško zdravljenje obsega ligacijo arterije z in situ narejenim obvodom. Ta poseg je tehnično precej zahteven in povezan s precejšnjo zbolevnostjjo. Endovaskularno zdravljenje s perkutano angioplastiko in vstavitvijo žilne opornice povzroča bistveno manj zapletov, zato ga priporočajo pred kirurškim posegom(20).

41

DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ

Literatura 1. Fisher CM, Ojemann RG, Roberson GH. Spontaneous dissection of cervico-cerebral BSUFSJFT
$BO
+
/FVSPM
4DJ





.PLSJ
#
4VOEU
5.
+S
)PVTFS
08
4QPOUBOFPVT
JOUFSOBM
DBSPUJE
EJTTFDUJPO
IFNJDSBOJB
BOE
)PSOFST
TZOESPNF
"SDI
/FVSPM





4DIJFWJOL
8*
.PLSJ
#
8IJTOBOU
+1
*OUFSOBM
DBSPUJE
BSUFSZ
EJTTFDUJPO
JO
B
DPNNVOJUZ
Rochester, Minnesota, 1987-1992. Stroke, 1993; 24: 1678-80. 
(JSPVE
.
'BZPMMF
)
"OESF
/
JO
TPE
*ODJEFODF
PG
JOUFSOBM
DBSPUJE
BSUFSZ
EJTTFDUJPO
JO
UIF
DPNNVOJUZ
PG
%JKPO
+
/FVSPM
/FVSPTVSH
1TZDIJBUSZ






DISEKCIJA KAROTIDNIH IN VERTEBRALNIH ARTERIJ


4SJOJWBTBO
+
/FXFMM
%8
4UVS[FOFHHFS
.
.BZCFSH
.3
8JOO
)3
5SBOTDSBOJBM
%PQQMFS
JO
UIF
FWBMVBUJPO
PG
JOUFSOBM
DBSPUJE
BSUFSZ
EJTTFDUJPO
4USPLF


1226-30. 
%F
#SBZ
+.
1FOJTTPO#FTOJFS
*
%VCBT
'
&NJMF
+
&YUSBDSBOJBM
BOE
JOUSBDSBOJBM
WFSUFCSPCBTJMBS
EJTTFDUJPOT
EJBHOPTJT
BOE
QSPHOPTJT
+
/FVSPM
/FVSPTVSH
1TZDIJBUSZ
1997; 63: 46-51. 
-JV
":
1BVMTFO
3%
.BSDFMMVT
.-
4UFJOCFSH
(,
.BSLT
.1
-POHUFSN
PVUDPNFT
BGUFS
DBSPUJE
TUFOU
QMBDFNFOU
USFBUNFOU
PG
DBSPUJE
BSUFSZ
EJTTFDUJPO
/FVSPTVSHFSZ 
45: 1368-74.


4DIJFWJOL
8*
.PLSJ
#
0'BMMPO
8.
3FDVSSFOU
TQPOUBOFPVT
DFSWJDBMBSUFSZ
EJTTFDUJPO
/
&OHM
+
.FE




6. Schievink WI, Michels VV, Piepgras DG. Neurovascular manifestations of heritable connective tissue disorders: a review. Stroke, 1994; 25: 889-903. 7. Schievink WI, Mokri B. Familial aorto-cervicocephalic arterial dissections and DPOHFOJUBMMZ
CJDVTQJE
BPSUJD
WBMWF
4USPLF




4DIJFWJOL
8*
.FZFS
'#
1BSJTJ
+&
8JKEJDLT
&'.
'JCSPNVTDVMBS
EZTQMBTJB
PG
UIF
JOUFSOBM
DBSPUJE
BSUFSZ
BTTPDJBUFE
XJUI
BMQIBBOUJUSZQTJO
EFmDJFODZ
/FVSPTVSHFSZ
1998; 43: 229-34. 
(VJMMPO
#
5[PVSJP
$
#JPVTTF
7
"ESBJ
7
#PVTTFS
.(
5PVCPVM
1+
"SUFSJBM
XBMM
QSPQFSUJFT
JO
DBSPUJE
BSUFSZ
EJTTFDUJPO
BO
VMUSBTPVOE
TUVEZ
/FVSPMPHZ


663-6. 10. Brandt T, Hausser I, Orberk E in sod. Ultrastructural connective tissue abnormalities JO
QBUJFOUT
XJUI
TQPOUBOFPVT
DFSWJDPDFSFCSBM
BSUFSZ
EJTTFDUJPOT
"OO
/FVSPM

44: 281-5. 
,VJWBOJFNJ
)
1SPDLPQ
%+
8V
:
JO
TPE
YDMVTJPO
PG
NVUBUJPOT
JO
UIF
HFOF
GPS
UZQF
***
DPMMBHFO
$0-"
BT
B
DPNNPO
DBVTF
PG
JOUSBDSBOJBM
BOFVSZTNT
PS
DFSWJDBM
BSUFSZ
EJTTFDUJPOT
SFTVMUT
GSPN
TFRVFODF
BOBMZTJT
PG
UIF
DPEJOH
TFRVFODFT
PG
UZQF
***
DPMMBHFO
GSPN

VOSFMBUFE
QBUJFOUT
/FVSPMPHZ

 
0QFTLJO
,
5SBVNBUJD
DBSPUJE
BSUFSZ
EJTTFDUJPO
"N
+
'PSFOTJD
.FE
1BUIPM


251-7. 
7JDLFST
"
;PMMNBO
$
5IF
NBOJQVMBUJWF
UIFSBQJFT
PTUFPQBUIZ
BOE
DIJSPQSBDUJD
#.+




14. Silbert PL, Mokri B, Schievink WI. Headache and neck pain in spontaneous internal DBSPUJE
BOE
WFSUFCSBM
BSUFSZ
EJTTFDUJPOT
/FVSPMPHZ





)PVTFS
08
.PLSJ
#
4VOEU
5.
+S
#BLFS
)-
+S
3FFTF
%'
4QPOUBOFPVT
DFSWJDBM
DFQIBMJD
BSUFSJBM
EJTTFDUJPO
BOE
JUT
SFTJEVVN
BOHJPHSBQIJD
TQFDUSVN
"+/3
"N
+
Neuroradiol, 1984; 5: 27-34. 
%KPVISJ
)
(VJMMPO
#
#SVOFSFBV
-
JO
TPE
.3
BOHJPHSBQIZ
GPS
UIF
MPOHUFSN
GPMMPX VQ
PG
EJTTFDUJOH
BOFVSZTNT
PG
UIF
FYUSBDSBOJBM
JOUFSOBM
DBSPUJE
BSUFSZ
"+3
"N
+
Roentgenol, 2000; 174: 1137-40. 17. Sturzenegger M, Mattle HP, Rivoir A, Baumgartner RW. Ultrasound findings in DBSPUJE
BSUFSZ
EJTTFDUJPO
BOBMZTJT
PG

QBUJFOUT
/FVSPMPHZ






42

43

VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA Marjan Zaletel Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana

4

Uvod askulitisi so heterogena skupina bolezni, za katero je značilno vnetje krvnih žil z različnimi, vendar pogosto prekrivajočimi se kliničnimi in patološkimi znaki (1). Prizadete so lahko žile vseh tipov v kateremkoli organu, zato so simptomi in znaki zelo raznoliki. Klasifikacijo vaskulitisov prikazuje tabela 1. Vaskulitis centralnega živčevja je lahko del kateregakoli sistemskega vaskulitisa. Samo pri primarnem angiitisu osrednjega živčevja (PACNS) je prav ta sistem glavni tarčni organ.

V

Tabela 1. Klasifikacija vaskulitisov. Vaskulitis velikih žil Vaskulitis srednje velikih žil Sistemski vaskulitis Vaskulitis malih žil

Primarni vaskulitis

Lokalizirani vaskulitis

Sekundarni vaskulitis

t
t
t
t
t
t
t
t
t


(JHBOUPDFMJŘOJ
BSUFSJJUJT 5BLBZBTVKFW
BSUFSJJUJT /PEP[OJ
QPMJBSUFSJJUJT
,BXBTBLJKFWB
CPMF[FO 8FHFOFSKFWB
HSBOVMPNBUP[B $IVSH4USBVTTPW
TJOESPN .JLSPTLPQTLJ
QPMJBOHJJUJT )FOPDI4DIÚOMFJOPWB
QVSQVSB &TFODJBMOJ
LSJPHMPCVMJOFNJŘOJ
vaskulitis t
,PäOJ
MFWLPDJUPLMBTUJŘOJ
WBTLVMJUJT

Izolirani angiitis centralnega živčevja Nesistemska vaskulitična nevropatija

Bolezni vezivnih tkiv Infekcije Novotvorbe Zloraba drog

Patofiziologija Pri obeh, tako primarnih kot tudi sekundarnih vaskulitisih osrednjega živčevja (CŽS), pride do izgube nevrološke funkcije zaradi ishemije, ki je posledica vnetja v žilni steni. Bolezenski proces namreč povzroči zožitev žilne svetline in poveča nagnjenost k strjevanju krvi zaradi učinkov proinflamacijskih citokinov na endotelijski površini. Poleg omenjenega se spremeni tudi mišični tonus žilne stene. Razvoj vaskulitičnega procesa

45

VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA

je odvisen od medsebojnega delovanja humoralnih in celičnih dejavnikov, čeprav se večina avtorjev strinja, da so slednji pomembnejši (2).

Od protiteles odvisni mehanizem Običajno so vpletene tri glavne poti avtoimunskega procesa, ki povzročijo žilno okvaro, in sicer: naposredno delovanje protiteles, posredovanje z imunskimi kompleksi in vaskulitis v povezavi z antinevtrofilnimi citoplazemskimi protitelesi (ANCA). Pri nekaterih sistemskih vaskulitisih domnevajo, da so pri okvari ali aktivaciji endotelijskih celic pomembna protiendotelijska protitelesa (3), vendar se zaradi njihove majhne specifičnosti in nerednega odkrivanja poraja dvom o njihovem vplivu. Verjetno niso pomembni pri možganskih boleznih, saj jih pogosteje ugotavljajo pri vaskulitisih na velikih in srednjih kot pa na majhnih arterijah. Odlaganje imunskih kompleksov v žilne stene aktivira komplementno kaskado z vključevanjem granulocitov in makrofagov. Poleg tega se ojači vnetje, proizvajajo se litični in škodljivi, proti celični membrani usmerjeni kompleksi. Dober primer za takšen proces je vaskulitis v povezavi s hepatitisom B in C. Poleg tega je tudi osnova v številnih primerih krioglobulemičnih vaskulitisov (4). Antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa (ANCA) so družina protiteles, ki so usmerjena proti sestavinam azurofilnih zrnatih nevtrofilcev. Na temelju imunoflorescentnega vzorca lahko razlikujemo med citoplazmatsko ANCA (c-ANCA), ki je usmerjena proti proteinazi (PR-3) in povezana s skoraj 95-% specifičnostjo za Wegenerjevo granulomatozo, ter perinuklearno ANCA (p-ANCA), ki deluje na mieloperoksidazo. Slednjo kot manj specifično ugotavljamo pri mikroskopičnem poliangiitisu in Churg-Straussovem sindromu (5).

Celično posredovana okvara Dokaze za vpletenost celično posredovanega mehanizma v okvaro tkiva pri vaskulitisu so pridobili pri raziskovanju Wegenerjeve granulomatoze in mikroskopične poliarteriitisne nodoze (6). Pri obeh motnjah so v krvnem obtoku našli limfocite T, ki so se odzivali na PR-3. Ugotovili so tudi žilne okvare, ki so vsebovale aktivirane limfocite T in antigenpredstavitveni MCH razred II pozitivnih dendritičnih celic. Pri primarnem vaskulitisu osrednjega živčevja in žilni okvari perifernega živca tvorijo infiltrat predvsem CD4pozitivni in CD8-pozitivni limfociti T in monociti (7).

Klinična slika Pri vaskulitisu osrednjega živčevja se lahko pojavi obilica simptomov, znakov in sindromov, ki zrcalijo možnost infarkta in ishemije. Slednja sta lahko mikro- ali makroskopska, fokalna, multifokalna ali difuzna in prizadeneta katerikoli del možganov. Pri mnogih opisih kliničnih primerov z vaskulitisom poročajo o glavobolu, žariščnih ali generaliziranih epileptičnih napadih in epizodah, podobnih možganski kapi s hemisferičnim ali možganskodebelnim izpadom, akutno ali subakutno encefalopatijo, progresivnimi kognitivnimi spremembami, horeo, mioklonusom in drugimi motnjami

46

VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA

gibanja ter nevropatijami optičnega in drugih možganskih živcev. Torej ne obstajajo nevrološki sindromi, ki ne bi bili povezani z vaskulitično etiologijo. Poleg nevroloških pojavov lahko ugotavljamo sistemske značilnosti, kot so povišana telesna temperatura, nočno potenje, livido retikularis in oligoartropatijo. Slednjo moramo pogosto ugotoviti z neposrednim spraševanjem bolnika. Potek je lahko akuten ali subakuten. Poročali so tudi o kroničnem progresivnem poteku in spontanih izboljšanjih ter poslabšanjih. Kljub raznolikosti klinične slike so v manjši raziskavi ugotovili tri večje kategorije (8), ki lahko pomagajo pri prepoznavi stanj: t


"LVUOB
JO
TVCBLVUOB
FODFGBMPQBUJKB
LJ
TF
PCJŘBKOP
LBäF
LPU
BLVUOB
[NFEFOPTU
UFS
razvija do zaspanosti in kome.

t


4UBOKF
LJ
KF
QP
GFOPUJQV
QPEPCOP
BUJQJŘOJ
NVMUJQMJ
TLMFSP[J
.4QMVT
[
SFMBQTOP remitentnim potekom in značilnostmi, kot so optična nevropatija in možgansko debelne epizode. Spremljajo ga tudi pojavi, ki niso značilni za multiplo sklerozo, kot so epileptični napadi, hud in trajen glavobol, encefalopatične ali hemisferične epizode, podobne možganski kapi.

t


;OPUSBKMPCBOKTLB
UVNPSTLB
PLWBSB
[
HMBWPCPMPN
[BTQBOPTUKP
äBSJÝŘOJNJ
[OBLJ
JO
pogosto povečanim znotrajlobanjskim tlakom.

Preiskave in diagnoza Zaradi obilice simptomov in znakov je možganski vaskulitis težko ugotoviti. Številne motnje lahko povzročijo raznoliko kombinacijo glavobola, encefalopatije, možganske kapi, epileptičnih napadov in žariščnih izpadov z akutnim ali subakutnim začetkom. Obvezen je tudi velik sum kljub natančni anamnezi in nevrološkemu pregledu, ki vključuje široko diferencialno diagnozo in izključi posnemovalce vaskulitisa. Pri postavljanju pravilne diagnoze je koristno, da možganskega vaskulitisa ni mogoče spoznati le z eno enostavno preiskavo. Rutinski krvni testi zaradi majhne specifičnosti niso v veliko pomoč. Kljub temu pomagajo pri ugotavljanju, ali gre ali ne gre za vaskulitis (9). Anemija ni pogosta najdba, levkocitoza brez eozinofilije pa je prisotna pri okoli 50 % bolnikov. Sedimentacija krvi (SR) in C-reaktivni protein (CRP) sta pogosto nenormalna, še posebno pri sekundarnih vaskulitisih sistemskega obolenja. Seveda parametra nista specifična. Nekateri navajajo tudi normalno sedimentacijo krvi kot značilnost primarnega angiitisa osrednjega živčevja, drugi pa poročajo o zmerno povečanih vrednostih pri dveh tretjinah bolnikov (9). Serološki testi so pomembni, ker lahko z njimi izključimo nevropsihiatrični lupus oziroma pomagajo pri opredelitvi sistemskega vzroka za možganski vaskulitis. Kljub temu so za potrjevanje ali izključevanje možganskega vaskulitisa majhnega pomena. Rutinsko je nujna ocena ANCA-e kot presejalni test za ugotavljanje sistemskega vaskulitisa. Občasno vidimo pozitivno vrednost pri boleznih vezivnega tkiva, kot je lupus eritematodes, redko pa jo zasledimo pri posameznikih brez očitne vaskulitične okvare (10). Nenormalnosti likvorja so nespecifične. Kljub temu so koristne pri določanju vnetnega procesa v osrednjem živčevju in za izključitev okužbe ter malignih obolenj, ki se kažejo podobno. Pregled zbranih kliničnih primerov je pokazal povečano število celic, in sicer predvsem limfocitov, ter proteinov pri 50 do 80 % bolnikov (8). Pritisk likvorja je povečan pri približno 50 % bolnikov s primarnim angiitisom osrednjega živčevja. Oligoklonalne imunoglobulinske trakove so redko proučevali. Ugotovili so, da so pozitivni pri 40 do

47

VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA

50 % bolnikov, zato jih je smiselno analizirati. Vzorec oligoklonalnih trakov znatno niha in lahko med potekom bolezni celo izgine. Pomaga lahko pri diferencialni diagnozi multiple skleroze. Elektroencefalografija ni niti specifična niti občutljiva metoda, vendar pokaže, da je 80 % kliničnih primerov vaskulitisov nenormalnih. Pogosto se pojavljajo počasni valovi. Pri vaskulitisu majhnih arterij, ki okvarja možganovino, nudi dodatne podatke, ki pomagajo pri izključevanju drugih vzrokov, in omogoča spremljanje zdravljenja. Magnetna resonanca (MR) je občutljiva, vendar nespecifična metoda za ugotavljanje žilnih bolezni. Odkriva posledice žilnega vnetja, samega vnetja pa ne (11). Nastala sprememba naj bi spodbudila nadaljnje raziskave. Njena vrednost je, da lahko izključi nekatera druga stanja. Med magnetno resonanco in angiografskimi preiskavami je slaba povezanost. V eni izmed raziskav so proučevali 50 žilnih povirij, ki jih je prizadel vaskulitis, in s kontrastno angiografijo pri tretjini bolnikov ugotovili patološke spremembe na magnetnoresonačni sliki (12). Druge raziskave so potrdile nepopolno občutljivost te metode. Nekateri so tudi poročali o primerih z dokazanim možganskim vaskulitisom in normalnim magnetnoresonančnim izvidom glave (13). 41&$5
UPNPHSBmKB
TJOHMF
QIPUPO
FNNJTJPO
DPNQVUFE
UPNPHSBQIZ


KF
WJEFUJ
uporabna, vendar nespecifična prikazna metoda, ki zrcali, ne pa tudi opredeli vaskulitični QSPDFT
7SFEOPTU
1&5
UPNPHSBmKF
QP[JUSPO
FNJTTJPO
UPNPHSBQIZ
W
QSJNFSV
WBTLVMJUJTB
ni jasna. Magnetnoresonančna angiografija ima svojo nišo v prikazovanju vaskulitisa velikih arterij, LPU
KF
5BLBZBTV
BSUFSJJUJT
,MKVC
UFNV
OJNB
EPWPMK
WFMJLF
MPŘMKJWPTUJ
[B
QSJLB[
WBTLVMJUJTB
srednjih in majhnih možganskih arterij. Pri ugotavljanju diagnostične vrednosti kontrastne katetrske angiografije se je zapletlo v številnih raziskavah, ki so metodo uporabile kot zlati standand. Publikacije s patološkimi izvidi so pokazale lažno negativne rezultate v 30 do 40 % angiografskih preiskav (9). Poleg tega so našli tudi primere s histološko dokazanim angiitisom osrednjega živčevja in popolnoma normalnimi angiogrami (14), kar je lahko posledica premajhne občutljivosti za prizadete žile. Pri ugotovljeni abnormalnosti lahko ugotovimo segmentna, pogosto multifokalna območja zožitev s predeli lokaliziranih razširitev. Pri primarnem angiitisu najdemo pogosteje posamezna območja zožitve v številnih arterijah kot več zožitev v eni arteriji. Retrospektivne raziskave so pokazale, da je občutljivost le 24 do 33 %. Specifičnost je podobna. Številne vnetne, metabolne, maligne in druge vaskulopatije lahko na angiogramih oponašajo angiitis. Z radioaktivnim indijem označeni levkociti so pomembni za odkrivanje vnetnih območij pri sistemskih vnetjih. Redka uporaba kaže na njihovo uporabnost pri možganskem vaskulitisu. Kaže, da je metoda v večini primerov neuporabna. Lahko pa je koristna pri ugotavljanju tihih žarišč pri sistemskih vnetjih. Koristna dodatna preiskava je snemanje eritrocitnega pretoka z mikroskopsko špranjsko svetilko in z nizkoodmerno fluresceinsko angiografijo. Tipične spremembe so znatna upočasnitev pretoka, multifokalna oslabitev arteriol in tvorjenje eritrocitnih agregatov (15). Možganska biopsija lahko histopatološko nesporno potrdi vaskulitis. Poleg tega zmore razlikovati med primarnimi in sekundarnimi vaskulitisi ter izključiti druge vzroke. Kljub temu je to preiskavo težko izvajati. Najprimerneje je, če vzorec odvzamemo s prizadetega predela nedominatne možganske hemisfere, oziroma s slepo biopsijo iz

48

VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA

temporalnega pola . Vzorci možganske skorje so pogosto nezadostni in nepovedni, ker obstaja možnost, da vzorec ne vsebuje leptomeningealnih arterij. Občutljivost metode je omejena na približno 70 % (9). Zbolevnost zaradi izvajanja metode pa znaša od 0,5 do 2 %.

Povzetek diagnostike možganskega vaskulitisa Čeprav je biopsija leptomening in možganov zlati standard za diagnostiko, postavimo domnevno diagnozo na podlagi klinične slike in angiograma, ki se sklada s sliko vaskulitisa centralnega živčevja. Odločitev za invazivne diagnostične postopke temelji izključno na rezultatih neinvazivnih preiskav, kot so lumbalna punkcija, računalniška tomografija možganov in magnetnoresonančno slikanje. Analiza likvorja pokaže nenormalnosti v 80 do 90 % patološko dokumentiranih primerov primarnega angiitisa osrednejga živčevja . Te najdbe so običajno sestavljene iz blage pleocitoze z zvišano ravnijo proteinov. Občasno najdemo povečano sintezo IgG in oligoklonalne trakove. Najpogostnejše najdbe na slikovnih preiskavah možganov so multipli, bilateralni, supratentorialni infarkti v skorji ali globoki beli možganovini. Z uporabo kontrasta lahko vidimo ojačenje lezij, vendar ta najdba ni specifična. Toda pri bolnikih s pozitivnim angiogramom je bilo 35 % računalniško tomgrafskih slikanj in 25 % magnetnoresonančnih slikanj slikanj popolnoma normalnih (16). Kombinacija normalne magnetnoresonačne tomografske preiskave in preiskave likvorja ima močno negativno napovedno vrednost in izključuje vaskulitis. Angiografske najdbe pri vaskulitisu vključujejo multipla izmenjujoča se območja stenoze in ektazije. Nadalje, multiple mikroanevrizme, ki so tako značilne za vaskulitis na abdominalnih in ledvičnih angiogramih, so izrazito redke v osrednjem živčevju. Histološka potrditev ostaja zlati standard za diagnozo vseh vrst vaskulitisa. Biopsija centralnega živčevja je posebno pomembna pri diferenciaciji od različnih podobnih stanj, npr. limfoproliferativih bolezni, okužb, sarkoidoze in drugih (16).

Vzroki možganskih vaskulitisov Primarni vaskulitisi Gigantocelični arteriitis je najpogostnejši sistemski arteriitis. Na novonastali glavobol, izstopanje in občutljivost temporalne arterije, klavdikacija žvakalk, amaurosis fugax, trajna izguba vida in ishemični infarkt so med najpogostnejšimi nevrološkimi manifestacijami te bolezni. Laboratorijski testi odkrijejo povečano hitrost sedimentacije nad 50 mm/h. 5BLBZBTVKFW
BSUFSJJUJT
KF
LSPOJŘOJ
WBTLVMJUJT
LJ
QSJ[BEFOF
BPSUP
JO
OKFOF
HMBWOF
WFKF
;BSBEJ
stenotičnih poškodb in formacije trombusa v karotidni ali vertebralni arteriji lahko povzroči ishemične simptome in znake. Pri Kawasakijevi bolezni, ki je akutni sluznično-kožni sindrom bezgavk, je nevrološka prizadetost redka, lahko pa pride do encefalopatije ali možganskega infarkta. Za Wegenerjevo granulomatozo je značilno granulomatozno vnetje dihal in nekrotizirajoči vaskulitis malih do srednje velikih žil. Nevrološka prizadetost je pogosta in se lahko kaže kot periferna nevropatija, nevropatija možganskih živcev, možganska kap, epileptični napadi ali encefalopatija.

49

VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA

Churg-Straussov sindrom je redkejša oblika vaskulitisa, za katero je značilno z eozinofilci bogato granulomatozno vnetje dihal in nekrotizirajoči vaskulitis manjših do srednje velikih žil. Periferna nevropatija se razvije pri več kot polovici zbolelih, medtem ko se možganska kap ali nevropatija možganskih živcev razvijeta pri enem od 20 bolnikov. 1VSQVSB
)FOPDI4DIÚOMFJOPWB
QVSQVSB
KF
WBTLVMJUJT
LKFS
QSFWMBEVKFKP
JNVOTLJ
EFQP[JUJ
IgA, ki prizadenejo male žile. Tipično se pojavi v koži, črevesju in ledvičnih glomerulih; povezan je z artralgijami in artritisom. Nevrološka prizadetost je redka, poročali pa so o možganski kapi, encefalopatiji in nevropatiji. Kožni levkocitoklastični vaskulitis je opredeljen kot izolirani levkocitoklastični angiitis brez sistemskega vaskulitisa ali glomerulonefritisa. Prizadetost osrednjega živčevja pa izključuje to diagnozo. Nodozni poliarteriitis, mikroskopski poliangiitis in kriptoglobulinemični vaskulitis običajno ne kažejo znakov prizadetosti osrednjega živčevja, lahko pa se pojavi periferna nevropatija.

50

VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA

sistemskem eritematoznem lupusu najpogosteje vaskulopatijo z zadebelitvijo malih žil, hialinizacijo, intramuralno depozicijo trombocitov in formacijo trombusa (23). Ko se pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom pokažejo nevrološki dogodki, je pomembno pomisliti tudi na nevaskulitični mehanizem, kot so npr. tromboza, povezana z antifosfolipidnimi protitelesi, strdki iz srca in trombotična trombocitopenična QVSQVSB
 
1SJ
4KÚHSFOPWFN
TJOESPNV
MBILP
DFOUSBMOF
OFWSPMPÝLF
EPHPELF
QPW[SPŘJ
mononuklearna vnetna vaskulopatija, ki zajame male žile skorje in mening (25). Slika 1 navaja preiskave pri sumu na možganski vaskulitis. SR – sedimentacija eritrocitov, CRP – C-reaktivni protein, CSL – likvor, MR – magnetna resonanca, ANCA – antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa , ACE – angiotenzin konvertirajoči encim Slika 1. Preiskave pri sumu na možganski vaskulitis.

Primarni angiitis osrednjega živčevja je najpogostnejši primarni vaskulitis tega sistema. Bolezen velja za redko in običajno smrtno. Pojavlja se predvsem pri moških v širokem razponu starosti. Ta angiitis je prvenstveno leptomeningealna in kortikalna vaskulitična bolezen, ki prizadene male in srednje velike leptomeningealne kortikalne arterije, manj pogosto vene in venule. Opažamo različne histološke oblike primarnega angiitisa osrednjega živčevja: klasični granulomatozni arteriitis skupaj z nekrotizirajočim vaskulitisom tipa nodozni poliarteriitis z normalnimi bližnjimi arterijami in venami. Pri granulomatoznem angiitisu so lahko prisotni tako tujki kot Langhansove celice velikanke ali samo nekrotizirajoči limfocitni vaskulitis. Pri večini bolnikov se razvije vrsta fokalnih nevroloških primanjkljajev, največkrat v prisotnosti difuznih nevroloških disfunkcij, kot sta npr. zmanjšana kognicija ali spremenjena zmožnost zavesti. Ker so manifestacije primarnega angiitisa osrednjega živčevja zelo raznolike, so pričakovane nenavadne klinične slike. Enostavna kap ali čista demenca sta zelo redki klinični sliki, vendar so o njih občasno poročali. Glavobol je eden od najpogostnejšim simptomov. Občasno so bili opisani klinični znaki prehodnih ishemičnih napadov, možganskih kapi, prizadetosti hrbtenjače s paraparezo ali kvadriparezo, nevropatije možganskih živcev, epileptični napadi in ataksija (17, 18, 19, 20).

SR – sedimentacija eritrocitov, CRP – C-reaktivni protein, CSL – likvor, MR – magnetna resonanca, ANCA – antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa , ACE – angiotenzin konvertirajoči encim

Sekundarni vaskulitisi

Zdravljenje možganskega vaskulitisa

Sekundarni vaskulitisi se pojavijo kot posledica zunanjega vpliva, npr. drog, toksinov, okužb ali sistemske bolezni. Taka opredelitev je klinično pomembna, ker odstranitev omenjenega vpliva ali nadzor pridružene sistemske bolezni lahko omili vaskulitis. Mnogo mikroorganizmov, vključno z virusi, bakterijami, glivami, rikecijami in praživalmi, je povezanih s sistemskim vaskulitisom in vaskulitisom osrednjega živčevja. V mnogih primerih je organizem angioinvaziven, v preostalih pa lahko žilna vnetna reakcija nastane zaradi spremenjene gostiteljeve obrambe s posledično sekundarno poškodbo tkiv. Različne droge, predvsem tiste s simpatikomimetičnimi lastnostmi, so povezane z vaskulitisom osrednjega živčevja. Patologi so opisovali najdbe, ki sežejo od perivaskularnega ovoja malih možganskih žil do izrazitega vaskulitisa, z nekrozo ali brez nje (21, 22). Vaskulitis osrednjega živčevja so našli v povezavi s Hodgkinovim in ne-Hodgkinovim limfomom ter angioimunoproliferativnimi okvarami. Prizadetost osrednjega živčnega sistema ni redka pri boleznih vezivnih tkiv, vključno s sistemskim FSJUFNBUP[OJN
MVQVTPN
JO
4KÚHSFOPWJN
TJOESPNPN
.PäHBOTLB
QBUPMPHJKB
QPLBäF
QSJ


Možganski vaskulitis je stanje, ki ima veliko možnost ozdravitve, zato je pomembno hitro ukrepanje. O zdravljenju obstajajo predvsem retrospektivne raziskave. V namen indukcije je najprimernejše zdravljenje z intravenskim metilprednizolonom, in sicer z 1 g na dan tri dni zaporedoma, ki mu sledi prednizolon po 60 mg/dan per os, katerega odmerek, če je mogoče, zmanjšujemo po10 mg na teden do odmerka 10 mg/dan. To zdravljenje naj bi bilo združeno z ciklofosfamidom po 2,5 mg/kg na dan (manjši odmerek damo starejšim in bolnikom z ledvičnim popuščanjem). Tako indukcijsko kombinacijo priporočajo dajati 9 do 12 tednov, nekateri pa 4 do 6 mesecev (26). Kaže, da se pulzno tedensko zdravljenje z intravenskim ciklofosfamidom po učinkovitosti pomembno razlikuje od dnevnega peroralnega zdravljenja. Poleg tega ima manj stranskih učinkov. Potrebno je natančno spremljanje hemograma zaradi možnega zavrtja kostnega mozga. Pri levkopeniji (število belih krvničk manjše od 4,0 x 109) ali nevropenije (pod 2,0 x 109) moramo zmanjšati odmerek ciklofosfamida.

51

VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA

Med vzdrževalnim zdravljenjem izmenjujemo steroide (prednizolon 10 do 20 mg) in azatioprin namesto ciklofosfamida (2g/kg/dan). Vzdrževalno zdravljenje je priporočljivo po indukcijski fazi in ga nadaljujemo naslednjih 10 mesecev, ko zdravila postopno ukinjamo. Menijo, da je azatioprin manj toksičen, vendar lahko povzroči reverzibilno zavrtje delovanja krvnega mozga. Redko je hepatotoksičen, tudi tveganje za neoplazme je majhno.

Literatura 


8BUUT
3"
4DPUU
%(
$MBTTJm
DBUJPO
BOE
FQJEFNJPMPHZ
PG
UIF
WBTDVMJUJEFT
#BJMMJFSFT
$MJOJDBM
3IFVNBUPMPHZ







+FOOFUUF
+$
'BML
3+
4NBMMWFTTFM
WBTDVMJUJT
/
&OHM
+
.FE





3.

Salojin KV, Le TM, Nassovov EL. Anti-endothelial cell antibodies in patients with various GPSNT
PG
WBTDVMJUJT
$MJOJDBM
&YQFSJNFOUBM
3IFVNBUPMPHZ







$BDPVC
1
.BJTPOPCF
5
5IJCBVMU
7
(BUFM
"
4FSWBO
+
.VTTFU
-
1JFUUF
+$
4ZTUFNJD
WBTDVMJUJT
JO
QBUJFOUT
XJUI
IFQBUJUJT
$
+PVSOBM
PG
3IFVNBUPMPHZ







.PIBO
/
,FSS
(4
%JBHOPTJT
PG
WBTDVMJUJT
#FTU
1SBDU
3FTFBSDI
$MJOJDBM
3IFVNBUPMPHZ

15: 203-23.




.BUIJFTPO
18

0MJWFJSB
%#

5IF
SPMF
PG
DFMMVMBS
JNNVOJUZ
JO
TZTUFNJD
WBTDVMJUJT
$MJOJDBM
&YQFSJNFOUBM
*NNVOPMPHZ







-JF
+5
#JPQTZ
EJBHOPTJT
PG
TZTUFNJD
WBTDVMJUJT
#BJMMJFSFT
$MJOJDBM
3IFVNBUPMPHZ


219-36.




4DPMEJOH
/+
+BZOF
%3
;BKJDFL
+1
.FZFS
1"3
8SBJHIU
&1
-PDLXPPE
$.
5IF
TZOESPNF
PG
DFSFCSBM
WBTDVMJUJT
SFDPHOJUJPO
EJBHOPTJT
BOE
NBOBHFNFOU
2VBSUFSMZ
+PVSOBM
PG
.FEJDJOF
1997; 90, 61-73.




$BMBCSFTF
-)
.PMMPZ
&4
4JOHIBM
"#
1SJNBSZ
DFOUSBM
OFSWPVT
TZTUFN
WBTDVMJUJT
QSPHSFTT
BOE
questions. Ann Neurol, 2007; 62: 430-2.

Sklep

10.

Merkel PA. Part 1: The need for novel treatment regimens for ANCA-associated vasculitis. Clin Exp Rheumatol, 2007; 25(Suppl 44): S72-3.

Možganski vaskulitis je posledica vnetja žilne stene in različnih bolezni. Lahko je primarni ali sekundarni. Primarne vaskulitise delimo na sistemske (večjih, srednje velikih in manjših žil) in lokalizirane (izolirani angiitis centralnega živčnega sistema). Sekundarni vaskulitis je lahko del bolezni vezivnega tkiva ali pa ga povzročajo infekcije, novotvorbe in zloraba drog. V potogenezi možganskega vaskulitisa je pomemben tako humoralni kot celični mehanizem. Biopsija s histopatološko analizo je zlati standard v diagnostiki. Pomembne so tudi nevroradiološke slikovne metode in preiskava likvorja. Za vaskulitis osrednjega živčevja še niso opravili nobenih kontroliranih raziskav o zdravljenju. Agresivno kombinacijsko zdravljenje s kortikosteroidi in ciklofosfamidom je lahko koristno. Slednje bi moralo biti rezervirano za bolnike z napredovalo nevrološko boleznijo. Predvidene prihodnje terapevtske strategije vključujejo tarčno delovanje na dodatne patogene citokine, adhezijske molekule in koaktivirajoče signalne poti.




)BSSJT
,(
5SBO
%%
4JDLFMT
8+
$PSOFMM
4)
:VI
85$
%JBHOPTJOH
JOUSBDSBOJBM
WBTDVMJUJT
5IF
SPMFT
PG
.3
BOE
BOHJPHSBQIZ
"NFSJDBO
+PVSOBM
PG
/FVSPSBEJPMPHZ







$MPGU
)+
1IJMMJQT
$%
%JY
+&
.D/VMUZ
#$
;BHBSEP
.5
,BMMNFT
%'
$PSSFMBUJPO
PG
BOHJPHSBQIZ
and MR imaging in cerebral vasculitis. Acta Radiol, 1999; 40: 83-7.




"MIBMBCJ
.
.PPSF
1.
4FSJBM
BOHJPHSBQIZ
JO
JTPMBUFE
BOHJJUJT
PG
UIF
DFOUSBM
OFSWPVT
TZTUFN
/FVSPMPHZ







7BOEFS[BOU
$
#SPNCFSH
.
.BD(VJSF
"

.D$VOF
+
 
*TPMBUFE
TNBMM
WFTTFM
BOHJJUJT
PG
UIF
DFOUSBM
OFSWPVT
TZTUFN
"SDIJWFT
PG
/FVSPMPHZ




15.

Scolding N. Chapter 44 Vasculitis and stroke. Handb Clin Neurol, 2008; 93: 873-86.




$BSPMFJ
"
4BDDP
4
$FOUSBM
OFSWPVT
TZTUFN
WBTDVMJUJT
/FVSPM
4DJ


4VQQM
 
44




+FOOFUUF
+$
'BML
3+
5IF
SPMF
PG
QBUIPMPHZ
JO
UIF
EJBHOPTJT
PG
TZTUFNJD
WBTDVMJUJT
$MJO
&YQ
Rheumatol, 2007; 25 (Suppl 44): S52-6.




4JHBM
-)
5IF
OFVSPMPHJD
QSFTFOUBUJPO
PG
WBTDVMJUJD
BOE
SIFVNBUPMPHJD
TZOESPNFT
"
SFWJFX
Medicine (Baltimore). 1987; 66: 157-80.




.PMMPZ
&4
-BOHGPSE
$"
7BTDVMJUJT
NJNJDT
$VSS
0QJO
3IFVNBUPM







,àLFS
8
$FSFCSBM
WBTDVMJUJT
JNBHJOH
TJHOT
SFWJTJUFE
/FVSPSBEJPMPHZ




21.

Fredericks RK, Lefkowitz DS, Challa CR, Troost BT. Cerebral vasculitis associated with cocaine abuse. Stroke, 1991; 22: 1437–39.

22.

Calabrese LH, Duna GF. Drug-induced vasculitis. Curr Opin Rheumatol, 1996; 8: 34-40.




#SFZ
3-
/FVSPQTZDIJBUSJD
MVQVT
DMJOJDBM
BOE
JNBHJOH
BTQFDUT
#VMM
/:6
)PTQ
+U
%JT


194-9.

Zaradi morebitnega poslabšanje, neodzivnosti ali neprenašanja opisanega režima zdravljenja je treba uporabiti drugo zdravilo. Med indukcijsko ali vzdrževalno fazo lahko uporabimo metotraksat v odmerku 10 do 25 mg na teden v kombinaciji s steroidi (26). Zdravljenje z intravenskim imunoglobulinom so proučevali samo kot rešilno možnost za bolnike z refraktarno ali ponavljajočo se boleznijo. Intravenski imunoglobulini (0,4 mg/ kg/dan 5 dni zapored) so se izkazali za koristne pri sistemskem vaskulitisu, čeprav je bilo izboljšanje le delno (27). Plazmafereza je koristna pri krioglobulinemiji. Na splošno jo uporabljamo pri boleznih, ki ogrožajo življenje (pljučna krvavitev in hud glomerulonefritis), in sicer 7 do10 zdravljenj v 14 dneh (28). Kljub temu, da je malo izkušenj, je znano, da lahko v kombinaciji s steroidi povzroči izboljšanje pri možganskih boleznih, povezanih s Henoch-Schonleinovo purpuro. Dolgoročne koristi pri sistemskih vaskulitisih naj bi imel Campath-1H, ki je monoklonsko protitelo proti antigenu CD 52 na večini limfocitov; uporabili so ga skupaj z monoklonskim protitelesom proti CD4 (29).

52

VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA

53

VASKULITIS OSREDNJEGA ŽIVČEVJA




%FWJOTLZ
0
1FUJUP
$,
-MPOTP
%3
$MJOJDBM
BOE
OFVSPQBUIPMPHJDBM
mOEJOHT
JO
TZTUFNJD
MVQVT
FSZUIFNBUPTVT
UIF
SPMF
PG
WBTDVMJUJT
IFBSU
FNCPMJ
BOE
UISPNCPDZUPQFOJD
QVSQVSB
"OO
Neurol 1987; 23: 380-4.




EF
4F[F
+
%FMBMBOEF
4
7FSNFSTDI
1

/FVSPMPHJDBM
NBOJGFTUBUJPOT
JO
4KÚHSFO
TZOESPNF

3FW
Med Interne, 2005; 26: 624-36.




4DPMEJOH
/+
4ZTUFNJD
JOn
BNNBUPSZ
EJTFBTFT
BOE
UIF
OFSWPVT
TZTUFN
*O
$POUFNQPSBSZ
5SFBUNFOUT
JO
/FVSPMPHZ
FE
4DPMEJOH
/+ 

#VUUFSXPSUI)FJOFNBOO
0YGPSE

 215.




+BZOF
%3
$IBQFM
)
"EV
%
.JTCBI
4
0%POPHIVF
%
4DPUU
%
-PDLXPPE
$.
*OUSBWFOPVT
JNNVOPHMPCVMJO
GPS
"/$"BTTPDJBUFE
TZTUFNJD
WBTDVMJUJT
XJUI
QFSTJTUFOU
EJTFBTF
BDUJWJUZ
2+.







(BTLJO
(
BOE
1VTFZ
$%
1MBTNBQIFSFTJT
JO
BOUJOFVUSPQIJM
DZUPQMBTNJD
BOUJCPEZBTTPDJBUFE
TZTUFNJD
WBTDVMJUJT
5IFSBQZ
"QIFS




29.

Mathieson PW, Cobbold SP, Hale G, Clark MR, Oliveira DB, Lockwood CM, Waldmann H. .POPDMPOBMBOUJCPEZ
UIFSBQZ
JO
TZTUFNJD
WBTDVMJUJT
/FX
&OHMBOE
+PVSOBM
PG
.FEJDJOF
1999; 323, 250-4.

VASKULITISU PODOBNA STANJA Marjan Zaletel1, Igor Rigler2 Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana 2 Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Zaloška 2, 1525 Ljubljana

5

1

Uvod a vaskulitis je značilno vnetje stene krvnih žil, ki lahko poškoduje tkivo zaradi zožitve, anevrizme ali razpoka žile. Podobne žilne spremembe so lahko posledica drugih bolezenskih procesov, ki niso nujno povezani z žilnim vnetjem. Pri večini teh bolezni so klinične, laboratorijske, radiografske in patološke ugotovitve podobne kot pri vaskulitisu, zato lahko zavedejo v diagnostično zmoto. Zavoljo tega moramo vaskulitis diagnosticirati po skrbni analizi vseh ustreznih diagnostičnih podatkov. To velja tudi, kadar je vaskulitis posledica sekundarnih vzrokov, kot so zdravila, okužbe in maligne bolezni. Kadar je zdravljenje vaskulitisa z imunosupresivi neučinkovito ali se bolezen celo poslabša, moramo preveriti natančnost diagnoze.

Z

Možganski vaskulitis Vaskulitisi, ki prizadenejo osrednji živčni sistem, se lahko pojavijo kot sestavni del primarnega sistemskega vaskulitisa ali redkeje kot primarni angiitis tega sistema, pri katerem so spremembe na žilah omejene prav na osrednji živčni sistem. Sekundarni vaskulitis se na njem lahko pojavi tudi pri številnih sistemskih boleznih vezivnega tkiva, tudi pri okužbah in malignih boleznih. Diferencialna diagnoza vaskulitisa osrednjega živčnega sistema zahteva skrbno klinično oceno in dodatne slikovne nevroradiološke preiskave ter analizo likvorja. Pri izbranih bolnikih sta nujni možganska angiografija in biopsija. Možganski angiogram z veliko verjetnostjo nastanka vaskulitisa pogosteje najdemo pri nevaskulitičnih procesih, ki so lahko posledica vazospazma ali ateroskleroze (1). Možganska biopsija, ki je ‘zlati standard’ v diagnostiki vaskulitisa, lahko da lažne negativne rezultate zaradi napačnega vzorčenja. Zaradi pomanjkljive diagnostične vrednosti razpoložljivih metod moramo v diferencialni diagnostiki upoštevati veliko različnih bolezni (tabela 1).

Reverzibilni možganski vazokonstrikcijski sindrom V zgodnjih devetdesetih letih prejšnjega stoletja je bil primerni angiitis osrednjega živčnega sistema, ki ni potekal tako intenzivno, prepoznan kot benigna angiopatija osrednjega živčnega sistema (2). Podobne klinične ugotovitve in radiografske najdbe so opisali tudi pri številnih bolnikih z drugimi sindromi, vključno s Call-Flemingovim sindromom, poporodno angiopatijo, migrenskimi vazospazmi in z zdravili povzročenim arteriitisom. Značilnosti teh stanj so pred kratkim proučili in združeno poimenovali reverzibilni možganski vazokonstrikcijski sindrom (3). Bolniki s tem sindromom imajo običajno nenaden hud glavobol, ki mu pri 40 % sledi možganski infarkt ali krvavitev (4).

54

55

VASKULITISU PODOBNA STANJA

Pregled likvorjaje normalen in možganska biopsija, če je bila opravljena, je negativna. Arteriografija običajno pokaže izmenična območja razširjenj (ektazij) in zožitev v več žilnih povirjih. Za izpolnitev diagnostičnih kriterijev reverzibilnega možganskega vazokonstrikcijskega sindroma morajo arteriografske najdbe v 3 do 4 mesecih po nastopu simptomov izzveneti, saj to bolezen pogosto zamenjamo za vaskulitis osrednjega živčnega sistema zaradi kliničnih značilnosti in arteriografskih ugotovitev. Razlikovanje je bistvenega pomena, ker reverzibilni možganskega vazokonstrikcijski sindrom zdravimo z zaviralcem kalcijevih kanalčkov, ponavadi z verapamilom, medtem ko protivnetno zdravljenje sploh ni indicirano. Tabela 1. Stanja, ki posnemajo vaskulitis v osrednjem živčnem sistemu.

56

Preostale multisistemske vnetne bolezni

Sarkoidoza Susacov sindrom

Okužbe

Bakterijske Gljivične Virusne Protozojske

Maligni procesi

Limfom osrednjega živčnega sistema Gliom Angiocentrični limfom

Vazospastične motnje

Reverzibilni možganski vasokonstriktivni sindrom Izpostavljenost zdravilu

Druge arterijske bolezni

Ateroskleroza Fibromuskularna displazija Arterijska disekcija

Hiperkoagulabilna stanja

Trombotična trombocitopenična purpura Antifosfolipidni sindrom

Možganski kapi podobni sindromi

Cerebralna avtosomna dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (CADASIL) Mitohondrijske bolezni Anemija srpastih celic 'BCSZKFWB
CPMF[FO Sneddonov sindrom

Levkoencefalopatije

Progresivna multifokalna levkoencefalopatija Sindrom reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije

Znotrajmožganska krvavitev

Hipertenzivna Anevrizmatična Amiloidna angiopatija Arteriovenske malformacije #PMF[FO
NPZBNPZB


Embolične bolezni

Trombus Miksom Endokarditis

VASKULITISU PODOBNA STANJA

Možganska amiloidna angiopatija Za možgansko amiloidno angiopatijo je značilno odlaganje kongofilnih precipitatov v majhne in srednje velike možganske arterije. Navadno poteka asimptomatsko, lahko pa povzroči lobarno znotrajmožgansko krvavitev. Lahko je povezana z znotrajlobanjskim tumorjem in Alzheimerjevo bolezenijo. Poročajo o sporadični in družinski obliki možganske amiloidne angiopatije. Ta bolezen je lahko povezana z različno stopnjo infiltracije vnetnih celic: od nične oz. blagega perivaskularnega infiltrata do jasno izraženega granulomatoznega angiitisa (5,6,7,8,). Zato je treba bolnikom s sumom na vaskulitis osrednjega živčnega sistema, zlasti starejšim od 40 let, možganske bioptične vzorce obarvati na amiloid.

Možganska avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo Možganska avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (CADASIL) je redka bolezen, ki je bila prvotno opisana leta 1970. Pred kratkim so ugotovili, da je povezana z mutacijami na genu notch 3 kromosoma 19 (9). To je generalizirana arteriopatija malih žil, klinični dogodki pa so v veliki meri omejeni na osrednji živčni sistem. Najpogostnejši klinični znaki so migrena, ishemične možganske kapi, prehodni ishemični napadi, kognitivne okvare, psihiatrične motnje, epileptični napadi, koma in možganske krvavitve. Na to bolezen lahko posumimo na podlagi navedenih kliničnih značilnosti in pozitivne družinske anamneze možganske kapi. Značilne spremembe na magnetnoresonančnem slikanju glave pri tej bolezni so lakunarni infarkti in na T2 hiperintenzivne spremembe v beli možganovini z relativno manjšo prizadetostjo subkortikalne sivine in možganskega debla. Spremembe pri tej bolezni so specifično lokalizirane obojestransko v beli možganovini sprednjega senčničnega režnja in kapsule eksterne. Pri večini bolnikov je možno potrjevati diagnozo z genetskim testiranjem. Pri preostalih lahko diagnozo potrdimo z ugotovitvijo granularnega osmofiličnega materiala v bazalni lamini žil z elektronsko mikroskopijo kožnih bioptičnih vzorcev (10). Resnost bolezni in trajanje preživetja sta močno raznolika (11). Pri tej bolezni ni vnetne komponente, zato CADASILA ne zdravimo z imunosupresivi.

Susacov sindrom Susacov sindrom je mikroangiopatija z nejasno etiologijo. O njem so pogosteje poročali pri mlajših odraslih ženskah. Za sindrom je značilna tipična klinična triada, ki vključuje akutno in subakutno encefalopatijo, okluzijo veje retinalne arterije in senzorinevralno izgubo sluha, ki je posledica manjših infarktov v možganih, mrežnici in polžu (12, 13). Drugi kratici, ki se pojavljata v zvezi z obolenjem, sta SICRET (majhni infarkti v polžu, mrežnici in možganovini) in sindrom REDM (retinopatija, encefalopatija, gluhost in z njo povezana mikroangiopatija). Značilne spremembe na magnetnoresonančni sliki glave so hiperintenzivna območja v beli možganovini, vidimo pa tudi spremembe v sivi možganovini. Pogoste so okvare linearne oblike v korpus kalozumu, ki so dozdevno relativno specifične za to bolezen. Analiza likvorja ponavadi pokaže limfocitno pleocitozo

57

VASKULITISU PODOBNA STANJA

in povečane vrednosti beljakovin. Histološko ugotovimo mikroangiopatične infarkte brez znakov za vaskulitis ali trombozo. Pri bolnikih s Susacovim sindromom obstajajo poročila o učinkovitosti glukokortikoidov in drugi imunosupresivov (14). Ocena učinkovitosti teh zdravljenj ni zanesljiva, ker je lahko potek bolezni nihajoč.

Progresivna multifokalna levkoencefalopatija Progresivna multifokalna levkoencefalopatija je hitro napredujoča nevrološka bolezen, [BSBEJ
QPOPWOF
BLUJWBDJKF
+$
QPMJPNB
WJSVTB
1PKBWJ
TF
MBILP
QSJ
CPMOJLJI
T
TJTUFNTLJNJ
boleznimi vezivnega tkiva, še zlasti pri sistemskem eritematoznem lupusu, celo ob minimalnem imunosupresivnem zdravljenju, kar kaže, da so motnje regulacije imunskega odziva pomembne za pojav progresivne multifokalne levkoencefalopatije (15). Na bolezen moramo misliti pri bolnikih z vaskulitisom ali sistemsko boleznijo vezivnega tkiva, ki se kaže z napredujočim nevrološkim izpadom, tudi ko bolnik prejema šibko imunosupresivno zdravljenje. Sum nanjo pa mora biti večji, če se progresivni nevrološki izpad pojavi po vpeljavi agresivnega imunosupresivnega zdravljenja. Diagnozo progresivne multifokalne levkoencefalopatije potrdimo z analizo likvorja na +$
WJSVT
[B
LBS
VQPSBCJNP
QPMJNFSB[OP
WFSJäOP
SFBLDJKP
1$3 
0C
NPŘOFN
LMJOJŘOFN
sumu na to bolezen, in to kljub negativnemu izvidu PCR naj bi opravili še možgansko biopsijo. Ko potrdimo diagnozo progresivne multifokalne levkoencefalopatije moramo ukiniti imunosupresivno zdravljenje.

Sindrom reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije Sindrom reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije so prvič opisali leta 1996. Klinično sliko sestavljajo glavobol, epileptični napadi, spremenjeno stanje zavesti, vidni in motorični izpadi (16). Značilna sprememba na magnetnoresonančnem prikazu glave za ta sindrom je reverzibilni edem v beli možganovini, ki se pojavi v temenskem in zatilnem režnju. V nedavnem pregledu so sindrom reverzibilne posteriorne levkoencefalopatije opisali pri 13 bolnikih s sistemskimi avtoimunskimi obolenji, kot sta sistemski eritematozni lupus in Wegenerjeva granulomatoza (17). Pri vseh zbolelih so bili navzoči dodatni dejavniki, vključno z arterijsko hipertenzijo, ledvično odpovedjo in jemanjem imunosupresivnih zdravil, kot sta ciklofosfamid in ciklosporin. Pri vseh bolnikih, razen pri enem, se je stanje popravilo s podpornimi ukrepi: hemodializo, ureditvijo krvnega tlaka in ukinitvijo imunosupresivnega zdravila.

Fabrijeva bolezen Fabrijeva bolezen (pomanjkanje galaktozidaze A, angiokeratoma corporis diffusum) je na kromosom X vezana bolezen z incidenco 1 : 40.000. Opredeljujejo jo angiokeratomi na koži, akroparestezije z napadi bolečin in okvara avtonomnega živčnega sistema s hipohidrozo. V lizosomih endotelijskih in gladkih mišičnih celic se nabirajo nevtralni glikosfingolipidi (ceramidi), kar privede do diseminiranih okluzij malih arterij in arteriol v ledvicah, srcu in možganih. Levkoencefalopatija in možganske kapi se pojavijo pri 13 % bolnikov. Zaradi nenadnih okluzij arterij se pojavljajo nenadne bolečine v abdomnu,

58

VASKULITISU PODOBNA STANJA

dispneje in celo nekroze kosti. Bolezen diagnosticiramo z dokazovanjem odsotnosti alfagalaktozidaze A v levkocitih, fibroblastih ali solzah in z genskim testiranjem. Klinično diagnozo postavimo na podlagi modro-rdečih teleangiektazij (angiokeratomov) po koži, tipičnih napadov bolečine in ledvični bolezni. Magnetnoresonančno slikanje glave pokaže subkortikalne ishemične lezije, ki so pri zbolelih moških prisotne kar v 100 %, pri heterozigotnih ženskah pa v 25 %. Simptomatično zdravljenje temelji na preventivnem zdravljenju napadov bolečine z antiepileptiki, sicer pa sta potrebni hemodializa ali presaditev ledvic. Pomaga tudi zgodnje nadomestno zdravljenje z rekombinantno alfagalaktozidazo A (18).

Sneddonov sindrom Sneddonov sindrom je nevnetna arteriopatija, pri kateri je livedo retikularis povezan s NPäHBOTLPäJMOP
CPMF[OJKP
+F
QPŘBTJ
OBQSFEVKPŘB
JO
QPHPTUP
OFQSFQP[OBOB
CPMF[FO
LJ
se lahko pojavi pri bolnikih z avtoimunsko boleznijo (kot sta npr. antifosfolipidni sindrom ali sistemski eritematozni lupus) (19). Incidenca je približno 4/1.000.000 prebivalcev na leto. Sprva so mislili, da je pomembna genetska etiologija, nadaljnja proučevanja pa niso uspela dokazati družinske povezanosti pri najbolj prizadetih bolnikih (19). Bolezen se razvija počasi. Več let pred pojavom liveda retikularis se pojavijo nespecifični simptomi (glavobol, vrtoglavica). Sledijo nevrološki izpadi in progresivni izpad kognitivnih sposobnosti. Sneddonov sindrom je opredeljen kot primaren, če nima jasnega vzroka, oziroma kot sekundaren, če se pojavi kot del avtoimunske (poliarteriitis nodosa, sistemski eritematozni lupus) ali trombofilične bolezni (npr. trombocitemija) (20). Pogostna sočasna bolezenska stanja, ki spremljajo Sneddonov sindrom so: arterijska hipertenzija, sistemske ishemične bolezni (vključno z ishemično boleznijo srca), bolezni srčnih zaklopk in venska tromboza. Pri nekaterih zbolelih so ugotovili antifosfolipidna in antiprotrombinska protitelesa, pri drugih pa ne. Magnetnoresonančno slikanje glave, histološke, imunohistokemične in ultrazvočne preiskave so pri diagnosticiranju koristne (21). Kožna biopsija razkrije vnetne spremembe malih in srednje velikih arterij, ki jim sledita subendotelijska proliferacija in fibroza (19). Bolnikom z vensko trombozo uvedemo antikoagulantno zdravljenje, sicer pa naj bi jim dajali antiagregacijska zdravila, zlasti tistim z antifosfolipidnimi ali antiprotrombinskimi protitelesi. Azatioprin in kortikosteroidi pri Sneddonovem sindromu niso učinkoviti (22).

Sindrom moya-moya .PZBNPZB
KF
SFELP
TUBOKF
LJ
KF
SBEJPMPÝLP
PQSFEFMKFOP
T
IVEP
[PäJUWJKP
BMJ
PLMV[JKP
FOF
ali obeh notranjih karotidnih arterij v distalnem poteku. Poleg tega so vpleteni tudi deli Willisijevega kroga ter občasno začetni deli možganskih arterij in bazilarna arterija. Po postavitvi diagnoze lahko bolezen napreduje. Iz lentikulostriatnih, talamoperforantnih in pialnih arterij se na bazi možganov razvijejo številne tanke kolaterale v povezavi z orbitalno ter etmoidalno vejo zunanje karotidne arterije, leptomeningealno arterijo zadnje možganske arterije in transduralnimi žilami, ki izhajajo iz vej zunanje karotidne arterije. 7[PSFD
LPMBUFSBMOFHB
PCUPLB
OB
BOHJPHSBNJI
KF
WJEFUJ
LPU
PCMBŘFL
EJNB
NPZBNPZB
QP
japonsko) v predelu bazalnih ganglijev. Pridružena je lahko možganska anevrizma (23). 5B
PCTUSVLDJKTLJ
W[PSFD
OBKQPHPTUFKF
OBKEFNP
QSJ
+BQPODJI
JO
W[IPEOJI
"[JKDJI
-BILP


59

VASKULITISU PODOBNA STANJA

se pojavlja družinsko, prirojeno in pridobljeno skupaj z meningeomom na bazi lobanje, nazofaringealno okužbo, vaskulitisom, po obsevanju, po poškodbi, fibromuskularno displazijo, boleznijo srpastih celic, Downovim sindromom, nevrofibromatozo in primarno oksalozo. Kljub temu pri večini zbolelih ne ugotovimo vzroka. Pri otrocih s ponavljajočo se ishemijo in možganskimi infarkti lahko ugotovimo kognitivne motnje, glavobol, epileptične napade in občasno nehotne gibe. Pri odraslih se lahko pojavijo subarahnoidna, znotrajmožganska ali znotrajprekatna krvavitev, ki so posledica razpoka možganskih kolateral ali anevrizem. Zdraviti so jih poskušali s kirurško revaskularizacijo (23).

VASKULITISU PODOBNA STANJA




0QIFSL
$
1FUFST
/
)FS[PH
+
-VFEULF
3
%JDIHBOT
.
-POHUFSN
QSPHOPTJT
BOE
DBVTFT
PG
EFBUI
JO
$"%"4*-
B
SFUSPTQFDUJWF
TUVEZ
JO

QBUJFOUT
#SBJO


1U
 





4VTBD
+0
4VTBDT
TZOESPNF
"+/3
"N
+
/FVSPSBEJPM







4VTBD
+0
)BSENBO
+.
4FMIPSTU
+#
.JDSPBOHJPQBUIZ
PG
UIF
CSBJO
BOE
SFUJOB
/FVSPMPHZ
1979; 29: 313-6.




"VCBSU$PIFO
'
JO
TPE
-POHUFSN
PVUDPNF
JO
4VTBD
TZOESPNF
.FEJDJOF
#BMUJNPSF


2007; 86: 93-102.




$BMBCSFTF
-)
.PMMPZ
&4
)VBOH
%
3BOTPIPõ
3.
1SPHSFTTJWF
NVMUJGPDBM
MFVLPFODFQIBMPQBUIZ
in rheumatic diseases: Evolving clinical and pathologic patterns of disease. Arthritis Rheum, 2007; 56: 2116-28.




)JODIFZ
+
*O
TPE
"
SFWFSTJCMF
QPTUFSJPS
MFVLPFODFQIBMPQBUIZ
TZOESPNF
/
&OHM
+
.FE
1996; 334: 494-500.




.JO
-
;XFSMJOH
+
0DBWB
-$
$IFO
*)
1VUUFSNBO
$
3FWFSTJCMF
QPTUFSJPS
MFVLPFODFQIBMPQBUIZ
in connective tissue diseases. Semin Arthritis Rheum, 2006; 35: 388-95.




#SBEZ
30
4DIJõNBOO
3
&O[ZNFSFQMBDFNFOU
UIFSBQZ
GPS
NFUBCPMJD
TUPSBHF
EJTPSEFST
Lancet Neurol, 2004; 3: 752-6.




;FMHFS
#
4FQQ
/
4UPDLIBNNFS
(
%PTDI
&
)JMUZ
&
0GOFS
%
"JDIOFS
'
'SJUTDI
10
4OFEEPOT
TZOESPNF
"
MPOHUFSN
GPMMPXVQ
PG

QBUJFOUT
"SDI
%FSNBUPM







4DIFMMPOH
4.
8FJTTFOCPSO
,
/JFEFSNFZFS
+
8PMMFOIBVQU
+
4PTBEB
.
&ISFOIFJN
$
-VCBDI
%
$MBTTJmDBUJPO
PG
4OFEEPOT
TZOESPNF
7BTB







-FXBOEPXTLB
&
JO
TPE
4OFEEPOT
TZOESPNF
BT
B
EJTPSEFS
PG
TNBMM
BSUFSJFT
XJUI
FOEPUIFMJBM
DFMMT
QSPMJGFSBUJPO
VMUSBTUSVDUVSBM
BOE
OFVSPJNBHJOH
TUVEZ
'PMJB
/FVSPQBUIPM


 54.




"MBEEJO
:
)BNBEFI
.
#VUDIFS
,
5IF
4OFEEPOT
TZOESPNF
"SDI
/FVSPM







,VSPEB
4
)PVLJO
,
.PZBNPZB
EJTFBTF
DVSSFOU
DPODFQUT
BOE
GVUVSF
QFSTQFDUJWFT
-BODFU
Neurol, 2008; 7: 1056-66.

Sklep Obstaja veliko bolezni, ki posnemajo klinične, laboratorijske, radiološke in patološke značilnosti primarnega vaskulitisa. Ozaveščenost o tem je pomembna, da se lahko izognemo nepotrebnemu in potencialno škodljivemu imunosupresivnemu zdravljenju in da skušamo odpraviti osnovni vzrok bolezni.

Literatura

60




%VOB
('
$BMBCSFTF
-)
-JNJUBUJPOT
PG
JOWBTJWF
NPEBMJUJFT
JO
UIF
EJBHOPTJT
PG
QSJNBSZ
BOHJJUJT
PG
UIF
DFOUSBM
OFSWPVT
TZTUFN
+
3IFVNBUPM







$BMBCSFTF
-)
(SBHH
-"
'VSMBO
"+
#FOJHO
BOHJPQBUIZ
B
EJTUJODU
TVCTFU
PG
BOHJPHSBQIJDBMMZ
EFmOFE
QSJNBSZ
BOHJJUJT
PG
UIF
DFOUSBM
OFSWPVT
TZTUFN
+
3IFVNBUPM







$BMBCSFTF
-)
%PEJDL
%8
4DIXFEU
5+
4JOHIBM
"#
/BSSBUJWF
SFWJFX
SFWFSTJCMF
DFSFCSBM
WBTPDPOTUSJDUJPO
TZOESPNFT
"OO
*OUFSO
.FE







)BKK"MJ
3"
'VSMBO
"
"CPV$IFCFM
"
$BMBCSFTF
-)
#FOJHO
BOHJPQBUIZ
PG
UIF
DFOUSBM
OFSWPVT
TZTUFN
DPIPSU
PG

QBUJFOUT
XJUI
DMJOJDBM
DPVSTF
BOE
MPOHUFSN
GPMMPXVQ
"SUISJUJT
Rheum, 2002; 47: 662-9.




&OH
+"
'SPTDI
.1
$IPJ
,
3FCFDL
(8
(SFFOCFSH
4.
JO
TPE
$MJOJDBM
NBOJGFTUBUJPOT
PG
DFSFCSBM
BNZMPJE
BOHJPQBUIZSFMBUFE
JOnBNNBUJPO
"OO
/FVSPM







,JOOFDPN
$
-FW
.)
8FOEFMM
-
4NJUI
&&
3PTBOE
+
'SPTDI
.1
(SFFOCFSH
4.
$PVSTF
PG
DFSFCSBM
BNZMPJE
BOHJPQBUIZSFMBUFE
JOnBNNBUJPO
/FVSPMPHZ







4DIXBC
1
-JEPW
)(
4DIXBSU[
3#
"OEFSTPO
3+
$FSFCSBM
BNZMPJE
BOHJPQBUIZ
BTTPDJBUFE
XJUI
QSJNBSZ
BOHJJUJT
PG
UIF
DFOUSBM
OFSWPVT
TZTUFN
SFQPSU
PG

DBTFT
BOE
SFWJFX
PG
UIF
literature. Arthritis Rheum, 2003; 49: 421-7.




4DPMEJOH
/+
+PTFQI
'
,JSCZ
1"
.B[BOUJ
*
(SBZ
'
.JLPM
+
&MMJTPO
%
)JMUPO
%"
8JMMJBNT
5-
.BD,FO[JF
+.
9VFSFC
+)
-PWF
4
"
CFUBSFMBUFE
BOHJJUJT
QSJNBSZ
BOHJJUJT
PG
UIF
DFOUSBM
OFSWPVT
TZTUFN
BTTPDJBUFE
XJUI
DFSFCSBM
BNZMPJE
BOHJPQBUIZ
#SBJO


1U
 
 15.




+PVUFM
"
JO
TPE
/PUDI
NVUBUJPOT
JO
$"%"4*-
B
IFSFEJUBSZ
BEVMUPOTFU
DPOEJUJPO
DBVTJOH
stroke and dementia. Nature, 1996; 383: 707-70.

10.

Dichgans M. Genetics of ischaemic stroke. Lancet Neurol, 2007; 6: 149-61.

61

MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI Erih Tetičkovič1, Gorazd Košir2 Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor 2 Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za kardiokirurgijo, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor

6

1

Uvod ELBS
KF
'BWBMPSP

PCKBWJM
SF[VMUBUF
PQFSBDJKF
[
BPSUPLPSPOBSOJNJ
PCWPEJ
DPSPOBSZ
BSUFSZ
CZQBTT
HSBGUJOH
o
$"#(
PC
TPŘBTOJ
VQPSBCJ
[VOBKUFMFTOFHB
LSWOFHB
obtoka (ekstrakorporalne cirkulacije – EKC) in srčnopljučnega obvoda (cardiopulmonal CZQBTT
o
$1#


KF
QPTUBMB
TUBOEBSEOB
NFUPEB
W
äJMOJ
LJSVSHJKJ
 

7
UVKJ
JO
UVEJ
EPNBŘJ
strokovni litetraturi uporabljamo zanjo izraz on-pump, kar pomeni metodo z uporabo črpalke za zunajtelesni krvni obtok (ZTKO). Ta metoda je povezana s signifikantnim UWFHBOKFN
[B
QFSJPQFSBUJWOP
NPäHBOTLP
PLWBSP
1P
5BZMPSKFWJI
JO
4FMOFTPWJI
QPEBULJI
utrpi 1 do 5 % operirancev možgansko kap, pri 30 % pa lahko še tri mesece po operaciji z nevropsihološkim testiranjem ugotovimo postoperativno disfunkcijo (PKD) (2, 3).

O

Danes je vse več govora o možnosti operacije s koronarnimi obvodi brez uporabe srčnopljučnega obvoda – metodi brez uporabe črpalke za ZTKO, ki je prav tako v tuji kot domači strokovni literaturi poznana. kot off - pump metoda. Gre za operacijo na funkcionalnem srcu, pri kateri je tudi posegov na ascendentni aorti bistveno manj. Dosedanje raziskave intraoperativnega monitoriranja možganskega krvnega pretoka pričajo o njegovi izraziti spremembi pri obeh metodah operacije. Pri on-pump medoti je možganska perfuzija (cerebral perfusion – CP) nepulzatilna in z izgubo fiksne stopnje pretoka zaradi uporabe zunajtelesnega krvnega pretoka. Pri off-pump metodi je cerebralna perfuzija pulzatilna, za katero pa je znano, da se poveča, ker jo spremlja večje tveganje za možgansko okvaro. Ali to pomeni, da se je takemu tveganju mogoče z izbiro off-pump metode izogniti (4). Toda tudi pri off-pump metodi lahko manipulacije s srcem povzročajo intermitentno oslabitev srčnega delovanja, zmanjšanje iztisnega deleža srca in zmanjšanje možganskega perfuzijskega pritiska, kar spremlja tveganje za pomembno možgansko hipoksijo (5). Caplan in Hennerici ugotavljata, da bi lahko bili možganski mikroembolusi nevarnejši za nastanek perioperativnega ishemičnega možganskega dogodka od zmanjšanja možganskega perfuzijskega pritiska (6). Nekatere raziskave kažejo, da se postoperativna disfunkcija pojavlja v enaki meri pri obeh načinih koronarnega premoščanja, druge pa navajajo, da je njegovo pojavljanje pogostejše pri on-pump metodi. Osnovni cilj dosedanjih in tudi naših kliničnih raziskav so: pogostnost in stopnja možganske hipoperfuzije, delež možganskih mikroembolij pri metodah onpump in off-pump ter najpogostnejša klinična posledična dogajanja teh možganskih hemodinamičnih sprememb. Zagotovo je multimodalno intraoperativno možgansko monitoriranje krvnega pretoka zelo pomembno za zmanjšanje tveganja možganskega dogodka pri miokardni revaskularizaciji (7). Pomen medoperativnega spremljanja možganskega krvotoka s transkranialno dopplersko ultrasonografijo (TCD US) je povsem jasen, saj omogoča takojšnje, neposredno zaznavanje sprememb možganske hemodinamike (8). Prva raziskava o pomenu te preiskovalne metode pri odkrivanju možganske mikroembolije

63

MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI

med operacijo je bila opravljena leta 1988 (9). Diegeler s sod. je leta 2000 poskušal dokazati razliko med pomenom možganske hipoperfuzije in možganske mikroembolije pri pojavljanju postoperativne disfunkcije pri metodah on-pump in off-pump(10).

Bolniki in preiskovalne metode V prospektivno raziskavo smo doslej vključili 30 bolnikov s prvo revaskularizacijo miokarda zaradi večžilne koronarne bolezni, med njimi je le en bolnik imel bolezen ene koronarne arterije. Pol bolnikov (15) smo operirali po on-pump metodi, pol (15) pa po off-pump metodi. Posebnih izključitvenih kriterijev nismo uporabili. Ogrožajoči dejavniki za možganskožilno bolezen (MŽB) so bili v obeh skupinah bolnikov približno primerljivi, pa tudi po povprečni starosti se bistveno niso razlikovali. Pri vseh bolnikih smo preoperativno ugotavljali s tridimenzionalno ultrasonografijo (3D US) aterosklerotične lehe v bifurkaciji skupne karotidne arterije (ACC) in začetnem delu notranje karotidne arterije (ACI), ki pa niso povzročali hemodinamsko pomembne zožitve arterije in so bili klinično nesimptomatični. Prav tako smo pri vseh bolnikih pred operacijo s transkranialno dopplersko preiskavo preverili pretok v bazalnih možganskih arterijah (TCD-evaluation). Intraoperativno smo spremljali hemodinamične spremembe predvsem v začetnem delu srednje možganske arterije (SMA) ob upoštevanju normalne vrednosti srednje hitrosti pretoka (MFV) v MCA 62 ± 12 cm/s (11). Pri tem smo uporabili NFHBIFSDOP
.)[
TPOEP
BQBSBUPW
5SBOTMJOL

3JNFE
JO
-PPLJ
"UZT
[
WTUPQPN
skozi temporalno akustično okno. V večjem delu smo lahko pri monitoriranju uporabljali le eno sondo, ki smo jo namestili na strani, kjer je bila s tridimenzionalno sonografijo ugotovljena sicer hemodinamično nepomembna zožitev notranje karotidne arterije. Ročna namestitev in monitoriranje pretoka sta bili potrebni zato, ker je bilo tako mogoče dobiti najboljši transkranialni dopplerski signal, ki se sicer ob vsakem tudi manjšem premikanju glave med operacijo izgubi. Seveda je takšen način monitoriranja zelo težaven in naporen, poleg tega niti ne zagotavlja zanesljive ocene celokupne možganske hemodinamike. Istočasno spremljanje hemodinamičnih sprememb v obeh intrakranialnih karotidnih sistemih s pristopom skozi obe temporalni akustični okni omogoča šele novejši sistem transkranialnih dopplerskih ultrasonografov. Poseben naglavni obroč, v katerega lahko dobro pritrdimo dve transkranialni sondi, omogoča neprekidno spremljanje pretoka v obeh srednjih možganskih arterijah. Monitoriranje karotidnega debla, v katerem so bile prisotne aterosklerotične lehe, smo izvajali s tridimenzionalnim sonografom. Poseben program M (mode) namreč poleg opazovanja karotidne lehe omogoča tudi prikaz svetline notranje karotidne arterije in morebitno prisotnost emboličnih delcev, ki jih navadno tvorijo hiperehogeni, odlomljeni delci aterosklerotične obloge iz aortne stene. Morebitne možganske mikroembolije smo ugotovili s transkranialnim dopplerskim NPSJUPSJSBOKFN
W
PCMJLJ
QSFIPEOJI
TJHOBMPW
WFMJLF
KBLPTUJ
IJHI
JOUFTJUZ
USBOTJFOU
TJHOBMT
– HITS) in z značilnim piskom. Kognitivne funkcije smo ocenjevali z nevropsihološkim testiranjem en dan pred operacijo, 7 do 15 dni in tudi 1 mesec po njej. Podrobnejšo oceno posameznih kognitivnih funkcij omogoča 9 podtestov, ki preverjajo: usmerjeno pozornost, ohranjanje pozornosti, hitrost in ustreznost priklica starih spominskih sledi, novih spominskih sledi, hitrost in asociativno povezanost toka mišljenja, receptivni in ekspresivni govor.

64

MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI

Rezultati Srednje število koronarnih obvodov je bilo v obeh skupinah enako (p = 0,03). V skupini 15 bolnikov, operiranih po on-pump metodi, smo pri 9 ugotovili znake hipoperfuzije. Izhodišče za hipoperfuzijo je vrednost MFV, ki je znašala 27 cm/s ali manj v srednji možganski arteriji in trajala 4 do 9 min; v tem času je bila pri vseh bolnikih prisotna tudi arterijska hipotenzija (od 80 /50 do 45/40 mm Hg). V skupini 15 bolnikov, operiranih po on-pump metodi, smo pri 3 ugotavljali hipoperfuzijo z vrednostjo MFV 20 do 27 cm/s, ki je trajala 49 min pri 3 bolnikih, pri 3 bolnicah pa 13 min in pri 3 bolnikih 4 min. Največ bolnikov je imelo hipoperfuzijo 10 do 15 cm/s, in sicer v trajanju 3 do 32 min (sliki 1 in 2). Slika 1. Transkranialni dopplerski prikaz nepulzatilnega pretoka v srednji možganski arteriji pri on-pump metodi (zgornji del slike), kjer je izražena hipoperfuzija (MFV 26 cm/s), medtem ko amplituda (spodnji del slike) ne odkriva prehodnih signalov velike jakosti (HITS).

Slika 2. Transkranialni dopplerski prikaz pri off-pump metodi, kjer je po rotaciji in elevaciji srca prišlo do izrazite, nekaj sekund izražene hipoperfuzije z vrednostjo MFV 9 cm/s.

V skupini off-pump pa smo zasledili le zelo kratkotrajno izrazito hipoperfuzijo 5 do 10 cm/s s trajanjem do 10 sekund, popolno prekinitev pretoka ali hudo hipoperfuzijo z vrednostjo MFV 0 do 5 cm/s s trajanjem do 2 sekundi, in to le pri 2 moških in 3 ženskah. Do teh izrazitih hemodinamičnih sprememb je prišlo neposredno po rotaciji in elevaciji srca. V skupini on-pump smo le pri dveh bolnikih našli neposredno po sprostitvi stisnjenja aorte ( declamping ) nekaj posameznih prehodnih signalov velike jakosti, v off-pump skupini pa nobenega. Ocena kognitivnih funkcij po operaciji v primerjavi z oceno pred njo je pokazala očiten upad predvsem hitrosti in ustreznega priklica novih spominskih sledi v on-pump skupini, ki pa je bil v off-pump skupini pomembno manjši (sliki 3 in 4).

65

MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI

Slika 3. Pomemben pooperativni upad določenih kognitivnih funkcij pri on-pump metodi.

MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI

LPSPOBSOF
CPMF[OJ
 
*TUJ
BWUPS
FOBLP
LPU
#PZE
3JDDJ
7MBTTPW
JO
:PLPZBNB



19) ugotavlja, da je off-pump operacija ob prisotnih navedenih dejavnikih tveganja veliko bolj varna od on-pump načina. Poleg manjše pojavnosti postoperativne kognitivne disfunkcije in cerebrovaskularnega insulta so nekateri avtorji poskušali potrditi tudi večjo varnost off-pump metode še z nekaterimi drugimi kazalci. Tako je Kilger ugotavljal v offpump skupini 41-% manjše pooperativno sproščanje izoencima kreatin-kinaze tipa MB kot v on-pump skupini (20). Magdi je poleg manjših vrednostih kreatinin-kinaze tipa MB pri bolnikih, operiranih na funkcionalnem srcu, ugotovil tudi manjše vrednosti troponina in mioglobina, hkrati pa tudi manjšo pogostnost pojavljanja atrijske fibrilacije (21). Dolgo je prevladovalo prepričanje, da je treba iskati vzroke za pooperativne nevrološke zaplete skupaj s postoperativno disfunkcijo v možganski mikroemboliji. Bolj kot makroembolusi, ki navadno povzročijo cerebrovaskularni insult , so za postoperativno disfunkcijo odgovorni mikroembolusi, ki lahko zamašijo žile manjšega premera, kot so arteriole in kapilare (22). 1PEPCOP
LPU
#BSCPVU
KF
UVEJ
+BDPCT
T
TPE
VHPUPWJM
EB
TF
 

WTFI
QSFIPEOJI
TJHOBMPW
velike jakosti pojavlja pri on-pump metodi, zlasti v določenih tveganih operativnih fazah, kot sta stisnjenje in sprostitev stisnjenja aorte, torej bistveno več kot pri off-pump metodi (23). Srčnopljučni obvod je torej enako pomemben vzrok za intraoperativno možgansko mikroembolijo kot za možgansko hipoperfuzijo (10) (slika 5).

Slika 4. Pri off-pump metodi je upad istih kognitivnih funkcij pomembno manjši.

Razprava Nevrološki zapleti po miokardni revaskularizaciji pomenijo še vedno precejšen problem. Scarborough in sod. jih razvrščajo v dve vrsti: nevrološki zapleti tipa I vključujejo možgansko kap, prehodni ishemični napad, komatozna ali stuporozna stanja, tip II pa prizadetost kognitivnih funkcij, zmedenost ali agitiranost. Precej pogostnejši so nevrološki zapleti tipa II (12). Vse dosedanje raziskave (in doslej tudi naša) kažejo, da se postoperativna disfunkcija pojavlja pogosteje pri bolnikih, ki so bili operirani po onpump metodi. Diegeler navaja celo statistično pomembno razliko med on-pump in offpump skupinama (p = 0,0001) (10). Pogostnost postoperativne disfunkcije je največja v prvih pooperativnih dnevih (50 do 80 %), po 6 tednih se zmanjša na 20 do 40 % in po 6 mesecih na 10 do 30 % (13, 14). Njena večja pojavnost v on-pump skupini, ki jo ugotavlja WTF
WFŘ
BWUPSKFW
KF
[BIUFWBMB
TFWFEB
UVEJ
OKFOP
FUJPMPÝLP

QPKBTOJUFW
+BTOB
KF
WMPHB
TJDFS
znanih dejavnikov tveganja za operacijo, ki jih je predvsem pri zelo ogroženih bolnikih opredelil Meharwal s sodelavci. Mednje spadajo večžilna koronarna bolezen, starost prek 70 let, oslabljena funkcija levega srca, svež miokardni infarkt, poprejšnji cerebrovaskularni insult,, dolgotrajna sladkorna bolezen, ledvično popuščanje in ponovna operacija zaradi

66

Slika 5. Intraoperativni tridimenzionalni ultrazvočni monitoring karotidnega debla na vratu: poseben program M (mode) omogoča odkrivanje hiperehogenih delcev v pretoku skozi notranjo karotidno arterijo pri sprostitvi stisnjenj aorte, ki povzročajo prehodne signale velike jakosti.

Toda, ali je možganska mikroembolija pri on-pump posegu dejansko pogostnejši vzrok nevroloških zapletov? Po podatkih večjega števila avtorjev je tako pri pojavljanju ishemičnih možganskih okvar v smislu prehodnega ishemičnega napada ali celo možganske kapi. Difuzna možganska hipoperfuzija je prav tako zelo pomemben vzrok za razvoj perioperativnih nevroloških zapletov, zlasti za razvoj postoperativne disfunkcije. V naši dosedanji raziskavi smo ugotavili večjo pogostnost hipoperfuzije s posledičnim postoperativnimi disfuncijami v on-pump skupini, zlasti pri bolnikih, pri katerih je bila hipoperfuzija izrazita in dolgotrajna. Le en primer izrazite in dolgotrajne hipoperfuzije se je razvil v možganskožilni dogodek. Slaba prekrvitev možganskega parenhima ob izraziti arterijski hipotenziji pri on-pump metodi sproži ishemične kaskade, ki lahko

67

MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI

povzročijo smrt možganske celice (sliki 3 in 4). V devetdesetih letih so Henze, Sthepan in Sonntag ugotavljali, da ne obstaja pomembnejša razlika med varnostjo on-pump in off-pump metodo (24). Takšnemu mnenju je pritrdilo še več drugih raziskav. V zadnjih letih pa jih je vse manj. Randomizirana, dvojno slepa raziskava Karolaka in sod. sicer ugotavlja, da ni moč prikazati večje prednosti ene od obeh metod (25), toda v zadnjih 8 letih je bistveno več raziskav pokazalo, da je off-pump metoda varnejša od drugih, tudi v smislu preprečevanja miokardnega infarkta (26). Imren in sod. navajajo, da je mogoče s predoperativno uporabo majhnih odmerkov betablokatorjev pri bolnikih, operiranih na delujočem srcu, pomembno zmanjšati pogostnost perioperativne atrijske fibrilacije (27). Prav tako je poznano, da zdravljenje s sinvastatinom pred on-pump operacijo zmanjšuje število cirkulirajočih vnetnih pokazalcev (28). Operacije po on-pump metodi pomenijo podaljšano sproščanje pentraksina 3 (PTX3), proteina, ki uravnava izločanje tkivnega faktorja v humanih endotelijskih celicah in vpliva na proces trombogeneze ter ishemične žilne bolezni (29). Zanimiv je Songov podatek, da predoperativno zdravljenje z atorvastatinom signifikantno zmanjšuje pojavljanje postoperativne atrijske fibrilacije (AF) W
TLVQJOJ
PõQVNQ
PQFSJSBODFW
 
$BTUIFMZ
JO
TPE
QPSPŘBKP
P
J[CPMKÝBOKV
WFOUSJLVMBSOF
funkcije pri bolnikih, operiranih po off-pump metodi, ki so dobili pred dokončanjem distalnega dela obvoda ( na aorto ) intrakoronarno 1 ml (0,1 mg) nikardipina (31). Pri bolnikih z disfunkcijo levega ventrikla je off-pump metoda varnejša in uspešnejša kot onpump poseg (32). Vendar je treba upoštevati, da sta smrtnost in zbolevnost pri bolnikih po akutnem miokardnem infarktu, ki so bili operirani po on-pump revaskularizacijski metodi, manjši (33). Pri odločanju o izbiri ene izmed obeh metod s koronarnimi odvodi je treba vedno skrbno pretehtati vsa doslej poznana dejstva, ki govorijo v prid prve ali druge metode, zlasti pri ogroženih bolnikih.

Sklep Rezultati naših dosedanjih raziskav kažejo podobno kot velike tovrstne raziskave po svetu, da je možganska hipoperfuzija najpomembnejša intraoperativna hemodinamiča sprememba, predvsem pri on-pump metodi, in da je tudi v večji meri odgovorna za nevrološke perioperativne dogodke, zlasti za postoperativno disfunkcijo, kot pa intraoperativna cerebralna mikroembolija. Ali to pomeni, naj bi metoda off-pump postala izbirni poseg? Odgovor je zelo verjetno pritrdilen, vendar le, če je le-ta seveda možna, predvsem pri ogroženih in starejših bolnikih. Preprečevanje postoperativne disfunkcije je vsekakor pomembno, saj pomeni nedvomno boljšo kakovost bolnikovega življenja po operaciji srca s koronarnimi obvodi.

68

MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI

Literatura 


7VOBM
,.
5BTEFNJS
0
,BSBHÚ[
)
JO
TPE
$PNQBSJTPO
PG
UIF
FBSMZ
SFTVMUT
PG
DPSPOBSZ
BSUFSZ
CZQBTT
HSBGUJOH
XJUI
BOE
XJUIPVU
FYUSBDPSQPSFBM
DJSDVMBUJPO
5IPSBD
$BSEJPWBTD
4VSHFSPO
1995; 43: 320-5.




5BZMPS
,.
#SBJO
EBNBHF
EVSJOH
DBSEJPQVMNPOBSZ
CZQBTT
"OO
5IPSBD
4VSH



-6.

3.

Selnes OA, Goldsborough MA, Borowicz LM in sod. Neurobehavioural sequelae of DBSEJPQVMNPOBSZ
CZQBTT
-BODFU








"OEFSTPO
3&
-J
52
)JOENBSTDI
5
JO
TPE
*ODSFBTFE
FYUSBDFMMVMBS
CSBJO
XBUFS
BGUFS
DPSPOBSZ
BSUFSZ

CZQBTT

HSBGUJOH
JT
BWPJEFE
CZ
PõQVNQ
TVSHFSZ
+
$BSEJPUIPSBD
7BTD
"OFTUI

13: 698-702.

5.

Lund C, Hol PK, Lundblad R in sod. Comparison of cerebral embolisation during off-pump BOE
POQVNQ
DPSPOBSZ
BSUFSZ

CZQBTT
TVSHFSZ
"OO
5IPSBD
4VSH




6.

Caplan LR, Hennerici M. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link CFUXFFO
IZQPQFSGVTJPO
FNCPMJTN
BOE
JTDIFNJD
TUSPLF
"SDI
/FVSPM








/PWJU[LZ
%
3FEVDJOH
UIF
SJTL
PG
NZPDBSEJBM
SFWBTDVMBSJTBUJPO
SFMFWBODF
PG
NVMUJOPEBM
CSBJO
monitoring. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2005; 9: 131-7.

8.

Tetičkovič E, Košir G, Felser Rakovec Z in sod. Medoperativno ultrazvočno spremljanje možganskega krvnega pretoka in pooperativno ugotavljanje kognitivne disfunkcije pri operacijah z aortokoronarnimi obvodi. V: Tetičkovič E, Žvan B (ur). Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja, 2003: 63-75.




5IJFM
"
3VTT
8
,BQT
.
JO
TPE
5SBOTDSBOJBM
%PQQMFS
TPOPHSBQZ
BT
BO
JOUSBPQFSBUJWF
QSPDFEVSF
*OJUJBM
FYQFSJFODFT
JO
BPSUPDPSPOBSZ
CZQBTT
PQFSBUJPO
"OBFTUIFTJTU


256-6.

10.

Diegeler A, Hirsch R, Schneider F in sod. Neuromonitoring and nevrocognitive outcome JO
PõQVNQ
WFSTVT
DPOWFOUJPOBM
DPSPOBSZ
CZQBTT
PQFSBUJPO
"OO
5IPSBD
4VSH


1162-6.

11.

Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording PG
nPX
WFMPDJUZ
JO
CBTBM
DFSFCSBM
BSUFSJFT
+
/FVSPTVSH







4DBSCPSPVHI
+&
8IJUF
8
%BSJMVT
&
JO
TPE
/VSPMPHJD
PVUDPNFT
BGUFS
DPSPOBSZ
BSUFSZ
CZQBTT
HSBGUJOH
XJUI
BOE
XJUIPVU
DBSEJPQVMNPOBSZ
CZQBTT
4FNJOBST
JO
5IPSBDJD
BOE
$BSEJPWBTDVMBS
4VSHFSZ









.VSLJO
+.
.BSU[LF
+4
#VDIBV
".
JO
TPE
"
SBOEPNJ[FE
TUVEZ
PG
UIF
JOnVFODF
PG
QFSGVTJPO
UFDIOJRVF
BOE
1-
NBOBHFNFOU
TUSBUFHZ
JO

QBUJFOUT
VOEFSHPJOH
DPSPOBSZ
BSUFSZ
CZ QBTT
TVSHFSZ
/FVSPMHJDBM
BOE
DPHOJUJWF
PVUDPNFT
+
5IPSBD
$BSEJPWBTD
4VSH


349-62.

14.

Newman MF, Schell RM, Croughwell N in sod. Pattern and time coruse of cognitive EZTGVODJUPO
GPMMPXJOH
DBSEJPQVMNPOBSZ
CZQBTT
"OFTUI
"OBMH








.FIBSXBM
;4
.JTDSB
:,
,PIMJ
7
JO
TPE
0õQVNQ
NVMUJWFTTFM
DPSPOBSZ
BSUFSZ
TVSHFSZ
JO
high–risk patients. Ann Thorac Surg, 2002: 74: 1353-7.




#PZE
8%
%FTBJ
/%
3J[[P
%'%
0õQVNQ
TVSHFSZ
EFDSFBTFT
QPTUPQFSBUJWF
DPNQMJDBUJPOT
BOE
SFTPVSDF
VUJMJ[BUJPO
JO
UIF
FMEFSMZ
"OO
5IPSBD
4VSH





69

MOŽGANSKA HIPOPERFUZIJA PRI OPERACIJAH SRCA Z AORTOKORONARNIMI OBVODI




70

3JDDJ
.
,BSBNBOPVLJBO
)-
"CSBIBN
3
JO
TPE
4USPLF
JO
PDUPHFOBSJBOT
VOEFSHPJO
DPSPOBSZ
BSUFSZ
TVSHFSZ
XJUI
BOE
XJUIPVU
DBSEJPQVMNPOBSZ
CZQBTT
"OO
5IPSBD
4VSH


1471-5.




7MBTTPW
(1
%FZOFDLF
$4
5SBWJOF
/0
JO
TPE
"DVUF
NZPDBSEJBM
JOGBSDUJPO
01$"#
JT
BO
alternative approach for treatment. Heart Surg Forum, 2001; 4: 147-51.




:PLPZBOB
5
#BVNHBSUOFS
'(
(IDJTTBSJ
"
JO
TPE
0õQVNQ
WFSTVT
POQVNQ
DPSPOBSZ
CZQBTT
JO
IJHI
SJTL
TVCHSPVQT
"OO
5IPSBD
4VSH







,JMHFS
&
1JDIMFS
#
8FJT
'
JO
TPE
.BSLFST
PG
NZPDBSEJBM
JTDIFNJB
BGUFS
NJOJNBMMZ
JOWBTJWF
BOE
DPOWFOUJPOBM
DPSPOBSZ
PQFSBUJPO
"OO
5IPSBD
4VSH








.BHEJ
+
0õQVNQ
DPSPOBSZ
CZQBTT
TVSHFSZ
*O
TFBSDI
PG
BO
JOEFOUJUZ
$JSDVMBUJPO

104 : 1743-5.




.J[VOP
5
5PZBNB
.
5BSCVDIJ

/
JO
TPE
5IJDLOFE
JOUJNB
PG
UIF
BPSUJD
BSDI
JT
B
SJTL
GBDUPS
GPS
TUSPLF
XJUI
DPSOPSBZ
BSUFSZ
CZQBTT
HSBGUJOH
"OO
5IPSBD
4VSH








+BDPCT
"
/FWFMJOH
.
)PSTU
.
JO
TPE
"MUFSBUJPOT
PG
/FVSPQTZDIPMPHJDBM
GVODUJPO
BOE
DFSFCSBM
HMVDPTF
NFUBCPMJTN
BGUFS
DBSEJBD
TVSHFSZ
BSF
OPU
SFMBUFE
POMZ
UP
JOUSBPQFSBUJWF
microembolic events. Stroke, 1998; 29: 660-7.

24.

Henze T, Stephan H, Sonntag H. Cerebral disfunction following extracorporeal circulation GPS
BPSUPDPSPOBSZ
CZQBTT
TVSHFSZ
OP
EJõFSFODFT
JO
OFVSPQTZDIPMPHJDBM
PVUDPNFT
BGUFS
pulsatile versus nonpulsatile flow. Thorac Cardiovasc Surg, 1990; 38: 65-8.




,BSPMBL
8
)JSTDI
(
#VUI
,
JO
TPE
.FEJVN
o
UFSN
PVUDPNFT
PG
DPSPOBSZ
BSUFSZ
CZQBTT
HSBGU
TVSHFSZ
POQVNQ
WFSTVT
PõQVNQ
SFTVMUT
GSPN
B
SBOEPNJ[FE
DPOUSPMFE
USJBM
"N
)FBSU
+








+BMBM
"
:VOVT
"
"CVMB[BN
".
JO
TPE
$PSPOBSZ
BSUFSZ
CBZQBTT
HSBGUJOH
PO
CFBUJOH
IFBSU
%PFT
JU
QSPWJEF
TVQFSJPS
NZPDBSEJBM
QSFTFSWBUJPO
UIBO
DPOWFOUJPOBM
UFDIOJRVF
4BVEJ
.FE
+







*NSFO
:
#FOTPO
""
;PSI
JO
TPE
1SFPQFSBUJWF
CFUBCMPDLFS
VTF
SFEVDFT
BUSJBM
mCSJMMBUJPO
JO
PõQVNQ
DPSPOBSZ
CZQBTT
TVSHFSZ
"/;
+
4VSH




28.

Chello M, Anselmi A, Spadaccio C in sod. Sinvastatin increases neutrophil apoptosis and SFEVDFT
JOnBNBUPSZ
SFBDUJPO
BGUFS
DPSPOBSZ
TVSHFSZ
"OO
5IPSBD
4VSH







,VOFT
1
-POTLZ
7
,PMBDLPWB
.
JO
TPE
5IF
MPOH
QFOUSBYJO

JO
DBSEJBD
TVSHFSZ
EJTUJODU
SFTQPOTFT
JO
POQVNQ
BOE
PõQVNQ
QBUJFOUT
4DBOE
$BSEJPWBTD
+







4POH
:#
0O
:,
,JO
+)
JO
TPE
5IF
FõFDUT
PG
BUPSWBTUBUJO
PO
UIF
PDDVSFODF
PG
QPTUPQFSBUJWF
BUSJBM
mCSJMMBUJPO
BUFS
PõQVNQ
DPSPOBSZ
BSUFSZ
CZQBTT
HSBGUJOH
TVSHFSZ
"N
)FBSU
+

156 (2): 373.




$BTUIFMZ
1"
%FmMJQQJ
7
1BLPOJT
(
JO
TPE
5IF
FõFDUT
PG
JOUSBDPSPOBSZ
OJDBSEJQJOF
PO
WFOUSJDVMBS
EZOBNJDT
BOE
GVODUJPO
JO
QBUJFOUT
VOEFSHPJOH
PõQVNQ
DPSPOBSZ
BSUFSZ
CZ QBTT
HSBGU
TVSHFSZ
+
$BSEJPUIPSBD
7BTD
"OFTUI







.BTPVNJ
.
4BJEJ
.3
3PTUBNJ
'
JO
TPE
0õQVNQ
DPSPOBSZ
BSUFSZ
CZQBTT
HSBGUJOH
JO
MFGU
WFOUSJDVMBS
EZTGVODUJPO
"TJBO
$BSEJPWBTD
5IPSBD
"OO








.JZBIBSB
,
.BUTVNB
"
5BLFNVSB
)
JO
TPE
0OQVNQ
CFBUJOH
IFBSU
DPSPOBSZ
BSUFSZ
CZQBTT
HSBGUJOH
BGUFS
BDVUF
NZPDBSEJBM
JOGBSDUJPO
IBT
MPXFS
NPSUBMJUZ
BOE
NPSCJEJUZ
+
5IPSBD
Cardiovasc Surg, 2008; 135: 521-6.

POVZETEK PRIMERJAVE PROTITROMBOTIČNIH ZDRAVIL V RAZISKAVI PRoFESS Ale Algra Univerzitetni klinični center Utrecht, Julius Center za medicinsko znanost in osnovno oskrbo, PO Box 85500, 3508 GA Utrecht, Nizozemska

7

Uvod edavno so bili objavljeni izsledki raziskave PRoFESS (Prevention Regimen for &'GFDUJWFMZ
BWPJEJOH
4FDPOE
4USPLFT


LJ
TP
KJI
QSFE
PCKBWP
QSWJŘ
QSFETUBWJMJ
OB
&WSPQTLJ
konferenci o možganski kapi v Nici maja 2008 (1).Raziskavo so izvedli v obliki velikega multicentričnega kliničnega preskušanja. Zajela več kot 20.000 bolnikov z nedavno (večinoma pred manj kot tremi meseci) ishemično možgansko kapjo, ki je bila praktično pri vseh nekardioembolična. Raziskava je imela dva primerjalna dela, ki so ju proučevali sočasno. V prvem delu so uporabili dva režima zdravljenja z antikoagulanti, v drugem pa telmisartan v primerjavi s placebom (2). Pričujoča obravnava podatkov se nanaša samo na primerjavo kombinacije acetilsalicilne kisline (Aspirina 25 mg) in dipiridamola s podaljšanim sproščanjem (200 mg) (ASK-ERDP), dvakrat na dan, in klopidogrela (75 mg), enkrat na dan. Za primarni izid je veljala ponovitev možganske kapi, za sekundarni pa sestavljeni dogodek, kot ga opredeljuje raziskovalna skupina AntiPlatelet Trialists, in sicer žilna smrt, neusodni miokardni infarkt ali neusodna možganska kap. Srednji čas sledenja je bil 2,5 leta. Med bolniki, ki so jemali kombinacijo ASK-ERDP, jih je ponovno možgansko kap doživelo 916 (primarni izid), med bolniki, ki so jemali klopidogrel, pa 898. Torej je bilo razmerje tveganja (RT) 1,01 (95-odstotni interval zaupanja (IZ), 0,92 do 1,11). V obeh skupinah je bilo 1333 žilnih dogodkov (možganska kap, miokardni infarkt ali žilna smrt); razmerje tveganja je bilo 0,99 (95-odstotni IZ, 0,92 do 1,07), ustrezno relativno zmanjšanje tveganja (RZT) pa 1 % (95-odstotni IZ, - 7 % do 8 %). V skupini, ki je jemala kombinacijo ASK-ERDP, se je pojavilo več večjih krvavitev (419) kot v skupini, ki je jemala klopidogrel (103; RT, 1,42 %; 95-odstotni IZ, 1,11 do 1,83). Pri terciarnem izidu, ‘možganska kap ali večja krvavitev’, je bilo razmerje tveganja 1,03 (95-odstotni IZ, 0,95 do 1,12). Bolniki, ki so jemali kombinacijo ASK-ERDP, so pogosteje zgodaj prenehali jemati preskušano zdravilo (29,1 %) kot bolniki, ki so jemali klopidogrel (22,6 %; 6,5-odstotna razlika; IZ, 5,3 % do 7,7 %). Zaradi glavobola je preskušano zdravilo trajno prenehalo jemati 593 bolnikov v skupini s kombinacijo ASK-ERDP, v skupini s klopidogrelom pa 87 (5,0-odstotna razlika; 4,5 do 5,5 %). Avtorji so ugotovili, da je raziskava PRoFESS pokazala podoben odstotek ponovitev možganskih kapi in žilnih dogodkov pri obeh režimih zdravljenja in tudi podobno neto korist zdravljenja, če upoštevamo sestavljeni izid, opredeljen kot ponovitev možganske kapi ali večja krvavitev.

N

Prejšnje raziskave o antitrombotikih Sekundarno preprečevanje novih žilnih dogodkov z antitrombotiki po prehodnem ishemičnem napadu ali manjši ishemični možganski kapi arterijskega izvora je brez dvoma upravičeno. Letna ogroženost zaradi novega žilnega dogodka je 4- do 11odstotna (3), pri čemer Aspirin, ki je dolgo veljal za standardno zdravilo za preprečevanje

71

POVZETEK PRIMERJAVE PROTITROMBOTIČNIH ZDRAVIL V RAZISKAVI PRoFESS

ponovitev, zmanjša tveganje le za 13 % (4).Torej so potrebovali močnejšo učinkovino, zato je več raziskovalcev začelo proučevati nove načine preprečevanja ponovitev žilnih dogodkov. Učinkovitost peroralnih antikoagulantov so proučevali v raziskavah SPIRIT (mednarodno normalizirano razmerje, 3,0 do 4,5), WARSS (mednarodno normalizirano razmerje, 1,4 do 2,8) in ESPRIT (mednarodno normalizirano razmerje, 2,0 do 3,0) (5-7), vendar nobena od njih ni pokazala, da so antikoagulanti učinkovitejši od Aspirina. Očitno je bilo celo, da zelo intenzivno zdravljenje zaradi prevelikega števila večjih krvavitev ni varno (5). V uvodnem besedilu v članku o raziskavi ESPRIT so tako menili, da mora ‘ostati krsta zaprta’, dokler ne bodo odkrili antikoagulantov, ki povzročajo manj krvavitev (8).

POVZETEK PRIMERJAVE PROTITROMBOTIČNIH ZDRAVIL V RAZISKAVI PRoFESS

Tabela 1. Učinki zdravljenja z različnimi režimi dajanja protitrombotičnih zdravil v novejših raziskavah o sekundarnem preprečevanju možganske kapi.

Zdravljenje (dnevni odmerki)

Raziskava

Indeks

Referenčno zdravilo

CAPRIE

Zdravljenje s protitrombocitnimi zdravili so proučevali v več velikih raziskavah. V tabeli 1 je povzetek učinkov zdravljenja na žilne dogodke in zaplete z večjimi krvavitvami. V raziskavi CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) so primerjali klopidogrel v dnevnim odmerku po 75 mg in 325 mg Aspirina pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo, ki ni povzročila nezmožnosti. V tej raziskavi se je relativno tveganje zmanjšalo (RRR) za 7 % (95-odstotni IZ, - 6 % do 19 %) (9). Če so upoštevali tudi bolnike, ki so imeli ob sprejemu v raziskavo periferno arterijsko bolezen ali miokardni infarkt, je bil učinek zdravljenja enako velik (RZT, 8,7 %) in ravno še statistično značilen (95-odstotni IZ, 0,3 % do 16,5 %). V raziskavi MATCH so primerjali dodatno dajanje Aspirina (75 mg) ob klopidogrelu (75 mg) z jemanjem samega klopidogrela (75 mg) in ugotovili, da se je relativno tveganje (RZT) ob kombinaciji Aspirina in klopidogrela zmanjšalo za 6 % (95-odstotni IZ, - 7 % do 17 %) (10). Tudi v raziskavi CHARISMA so proučevali Aspirin in klopidogrel, vendar je bil v njej Aspirin primerjano zdravilo (11). Poročali so o 7-odstotnem relativnem zmanjšanju tveganja (95-odstotni IZ, - 5 % do 17 %) pri bolnikih s klinično obliko žilne bolezni in bolnikih, ki so imeli do takrat le veliko tveganje za žilno bolezen. V raziskavah MATCH in CHARISMA je bilo več krvavitev ob kombinaciji Aspirina in klopidogrela kot med samostojnim jemanjem enega ali drugega zdravila (preglednica 1) (19, 11), kar izniči koristi kombinacije, če upoštevamo žilne dogodke. 7
SB[JTLBWJ
&414
&VSPQFBO
4USPLF
1SFWFOUJPO
4UVEZ
TP
VHPUPWJMJ
EB
KF
LPNCJOBDJKB
ASK-ERDP pri enakem režimu odmerjanja, kot so ga uporabili v raziskavi PRoFESS, jasno učinkovitejša od samega Aspirina (2-krat 25 mg na dan). Relativno zmanjšanje tveganja je bilo 24-odstotno (95-odstotni IZ, 10 % do 35 %) (12, 13). Ker štiri prejšnje raziskave niso pokazale takšne koristi kombinacije ASK-ERDP (14), so raziskovalci v raziskavi ESPRIT (European/Australian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial) ponovili enako primerjavo zdravljenja. V njej se je relativno tveganje zmanjšalo za praktično enak odstotek, in sicer za 22 % (95-odstotni IZ, 3 % do 37 %) (15).

Število. bolnikov in bolnik-leta

Število žilnih dogodkov in letne stopnje

Indeks

Referenčno zdravilo

Indeks

Referenčno zdravilo

9599

9586

939

1021

Razlika v letni ogroženosti (95-% IZ) RZT (95-% IZ)

RT (95-% IZ) večje krvavitve

0,50 %

8,7 %

0,88

CAPRIEstroke stratum

KLO, 75 mg

ASK 325 mg

17,636

17,519

5,32 %

5,83 %

(0,01 do 1,00)

(0,3 do 16,5)

(0,70 do 1,12)

stratum

KLO, 75 mg KLO, 75 mg +

ASK 325 mg

3233 6054 3797

3198 5979 3802

433 7,15 % 445

461 7,71 % 473

0,56 % (- 0,42 do 1,53) 0,54 %

7,3 % (- 5,7 do 18,7) 5,9 %

1,9

MATCH

ASK, 75 mg KLO, 75 mg +

KLO, 75 mg ASK, 75 do 162

~ 5362* 7802

~ 5349* 7801

8,30 % 534

8,84 % 573

(- 0,57 do 1,65) 0,23 %

(- 7,1 do 17,3) 7,1 %

(1,39 do 2,76) 1,43

CHARISMA

ASK, 75 do 162 mg ASK, 50 mg +

ASK, 75 do 162 mg

~ 17.582* 1650

~ 17.534* 1649

3,04 % 246

3,27 % 314

(- 0,14 do 0,60) 2,47 %

(- 4,6 do 17,4) 23,5 %

(1,20 do 1,71) 1,35

ESPS-2

ER-DIP 400 mg ASK, 30 do 325 mg +

ASK, 50 mg ASK, 30 do 325 mg

~ 3054* 1363

~ 2984* 1376

8,06 % 149

10,52 % 192

(0,93 do 4,01) 0,96 %

(9,5 do 35,2) 22 %

(0,76 do 2,40) 0,67

ESPRIT

ER-DIP, 400 mg† ASK, 50 mg +

4498 10.181

4495 10.151

3,31 % 1333

4,27 % 1333

(0,15 do 1,76) 0,02 %

(3 do 37) 1%

(0,44 do 1,03) 1,15

PRoFESS

ER-DIP, 400 mg

~ 23.786*

~ 23.711*

5,60 %

5,62 %

(- 0,41 do 0,44)

(- 7 do 8)

(1,00 do 1,32)

KLO, 75 mg

*Ocenjeno na naslednji način: (št. bolnikov – 0,5*število smrti)*srednji čas sledenja (v letih). † Dipiridamol s podaljšanim sproščanjem (ER) je jemalo 83 % bolnikov, ki so jemali dipiridamol. KLO = klopidogrel; ASK = acetilsalicilna kislina; ER-dip = dipiridamol s podaljšanim sproščanjem, RZT = relativno zmanjšanje tveganja; RT = relativno tveganje; IZ = interval zaupanja

Če so zbrali podatke iz vseh raziskav o kombinaciji ASK-ERDP v primerjavi s samim Aspirinom, je bilo relativno zmanjšanje tveganja 18 % (95-odstotni IZ, 9 % do 26 %) (5).

18 – 7 = 1? V metaanalizi podatkov o primerjavi med ASK-ERDP in Aspirinom se je relativno tveganja za žilne dogodke zmanjšalo za 18 % (15). V raziskavi CAPRIE pa je bila korist zdravljenja 7-odstotna v prid klopidogrela v primerjavi z enakim standardnim dajanjem Aspirina (9). Enostaven izračun pokaže, da je RRR pri kombinaciji ASK-ERDP v primerjavi s klopidogrelom 18 – 7 = 11 %. Izračun je zares zelo poenostavljen, saj na primer ne upošteva količine dokazov za dve primerjani sestavini. Toda z veliko natančnejšo metodo, in sicer spletno metaanalizo, so ocenili, da je korist kombinacije ASK-ERDP v primerjavi s koristjo klopidogrela celo večja, saj je bilo relativno zmanjšanje obetov 16-odstotno (16). Podatki iz teh posrednih primerjav se močno razlikujejo od le 1-odstotnega zmanjšanja relativnega tveganja, o katerem so poročali v raziskavi PRoFESS pri neposredni

72

73

BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL

primerjavi kombinacije ASK-ERDP in klopidogrela. Kaže tudi, da se razhajajo tudi podatki (preglednica 1, desni stolpec) o večjih krvavitvah iz posrednih in neposrednih primerjav zdravljenja s kombinacijo ASK-ERDP in klopidogrelom. Prvi ne dajejo veliko dokazov o tem, da povzročata načina zdravljenja različno veliko krvavitev, medtem ko kaže neposredna primerjava na več večjih krvavitev (RT, 1,15; 95-odstotni IZ, 1,00 do 1,32) in možganskih krvavitev (RT, 1,42; 95-odstotni IZ, 1,11 do 1,83) pri kombinaciji ASK-ERDP kot pri klopidogrelu. Kako bi lahko ta razhajanja pojasnili? Ali naj posredne primerjave zavržemo, kot so storili raziskovalci v raziskavi PRoFESS v svojem ‘Razpravljanju’? To bi bilo preveč enostavno. V ustreznih razmerah so lahko posredne primerjave uporabne (16). Med najpomembnejšimi pogoji za zanesljivo posredno primerjavo je primerljivost bolnikov in oblik raziskav. Seveda morajo imeti raziskave tudi veljavno obliko in izvedbo, to je, upoštevati morajo ustrezna merila za primerljivost skupin bolnikov in pridobivanje informacij (17). Kako bi torej lahko pojasnili nepričakovane izsledke raziskave PRoFESS? Režimi dajanja zdravil so bili v raziskavah CAPRIE, ESPS2, ESPRIT in PRoFESS zelo podobni (tabela 1). Tukaj torej razlage ni mogoče najti. Ali morda v štirih ključnih raziskavah niso bili primerljivi bolniki? V tabeli 2 je naštetih več značilnosti bolnikov, ki so jih te raziskave zajele. Porazdelitve po starosti in spolu so večinoma podobne, toda v raziskavi PRoFESS je bilo manj bolnikov belcev. Veliko jih je izviralo iz Azije. V raziskavo PRoFESS so zajeli po metodi naključne izbire več bolnikov kmalu po dogodku, ki je bil pogoj za vključitev v raziskavo (40 % v 10 dneh), kot v drugih raziskavah, poleg tega je bilo v njej tudi nekoliko več bolnikov s hipertenzijo. V raziskavi PRoFESS je skupni odstotek dogodkov (5,6 %) med njihovim številom v raziskavah ESPS-2 (9,3 %) in ESPRIT (3,8 %). V slednjih dveh raziskavah je bilo relativno zmanjšanje tveganja podobno veliko kljub tem precej različnim odstotkom dogodkov. Tabela 2. Značilnosti štirih ključnih raziskav.

Leto objave

CAPRIE*

ESPS-2

ESPRIT

PRoFESS

1996

1996

2006

2008

Srednja starost, leta

65

67

63

66

Moški, %

64

58

65

64

Belci, %

91

~ 100

84

57

nekaj

nekaj

11

40†

31

6

24

27,520 39,4 33,1

30,5 50,3 19,2

28,6 52,1 19,4

61

59

74

11

18

Dogodek – naključna izbira < 7 dni, % mRS > 2, %

BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL

Ko ocenjujemo, ali so razlike med PRoFESS in drugimi raziskavami pomembne za pojasnitev nepričakovanih izsledkov prve, so lahko podskupinske analize v pomoč. Kot je za takšne analize običajno, je treba biti pri tolmačenju podatkov previden. Podskupinske analize primarnega izida v raziskavi PRoFESS (ponovitev možganske kapi) niso odkrile razlik v razmerju tveganja med preizkušanci različnih etničnih pripadnosti. Bilo je nekaj podatkov, ki so kazali na večjo učinkovitost kombinacije ASK-ERDP pri bolnikih brez hipertenzije in tistih, ki so jih sprejeli v raziskavo v desetih dneh po pojavu možganske kapi, ki je bila vključitveno merilo. Pri bolnikih, ki so imeli na začetku raziskave bolezen velikih arterij, in onimi, ki so imeli bolezen malih arterij, je bilo razmerje tveganja nekoliko različno. Kazalo je na večje koristi zdravljenja s klopidogrelom v prvi skupini in s kombinacijo ASK-ERDP pri bolnikih z boleznijo malih žil, vendar razlike niso bile statistično značilne. Zanimivo bi bilo vedeti, ali sta se režima zdravljenja razlikovala po učinkih na obliko ponovljene možganske kapi (mala ali velika žila). Toda do zdaj objavljena poročila teh podatkov ne vsebujejo. Ali bi lahko bili izsledki raziskave PRoFESS slučajni? Pri relativnem zmanjšanju tveganja (RRR) za žilne dogodke je imel 95-odstotni IZ razpon od –7 do +8. Ta razpon ne zajame niti enostavne posredne ocene, ki je 11 %, niti natančnejše posredne ocene, ki je 16 %. Toda pri slednji sami je bil 95-odstotni IZ 3 % do 27 % (16). Izsledki bi torej lahko bili slučajni.

Pomen izsledkov Čeprav je od predstavitve izsledkov raziskave PRoFESS minilo že nekaj časa, ne bi bilo dobro, če bi na njihovi podlagi prehitro sklepali, saj bo treba odgovoriti še na precej vprašanj o tolmačenju raziskave. Postopek urejanja podatkov še poteka. Kljub temu je na voljo že nekaj podatkov za prvi premislek o pomenu izsledkov te raziskave za smernice o zdravljenju. Veljavne ameriške in evropske smernice navajajo, da sta priporočeni zdravili kombinacija ASK-ERDP in klopidogrel, vendar nobenemu načinu ne dajejo prednosti (18, 19). Menim, da ni potrebe, da bi po raziskavi PRoFESS obstoječe smernice spreminjali. Pravzaprav sodim, da je zdaj na voljo še več razlogov v prid enakovrednosti obeh načinov preprečevanja, kot jih je bilo prej. Uporaba obeh zdravil bo v prihodnje med drugim verjetno odvisna tudi od presoje lokalnih ekonomskih vidikov. Nove analize stroškovne učinkovitosti so lahko v pomoč pri odločanju.

Podtip možganske kapi, ‡ % bolezen velikih žil bolezen malih žil drugo/neznana Hipertenzija, %

65

Možganska kap v anamnezi, %

18

Sladkorna bolezen v anamnezi, %

26

15

18

28

Odstotek ŽD, %/leto

7,4

9,3

3,8

5,6

Sklep Vprašanje, na katerega še nimamo odgovora, je, ali naj po ponovni možganski kapi nadaljujemo s prvotnim režimom dajanja protitrombotičnega zdravila, ali kombinacije ASK-ERDP ali klopidogrela. To klinično dilemo bi bilo vredno proučiti v klinični raziskavi.

*Bolniki v raziskavi CAPRIE, ki so imeli samo možgansko kap. † vključeni po metodi naključne izbire v obdobju 10 dni po dogodku ‡ v skladu z opredelitvami v posameznih raziskavah mRS = modificirana Rankinova lestvica; ŽD = žilni dogodek

74

75

BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL

Literatura 





76

4BDDP
3-
%JFOFS
)$
:VTVG
4JO
TPE
[B
13P'&44
4UVEZ
(SPVQ
"TQJSJO
BOE
FYUFOEFESFMFBTFEJQZSJEBNPMF
WFSTVT
DMPQJEPHSFM
GPS
SFDVSSFOU
TUSPLF
/
&OHM
+
.FE

359:1238-51. %JFOFS
)$
4BDDP
3
:VTVG
4
[B
4UFFSJOH
$PNNJUUFF
BOE
13P'&44
4UVEZ
(SPVQ
3BUJPOBMF
design and baseline data of a randomized, double-blind, controlled trial comparing two BOUJUISPNCPUJD
SFHJNFOT
B
mYFEEPTF
DPNCJOBUJPO
PG
FYUFOEFESFMFBTF
EJQZSJEBNPMF
plus ASA with clopidogrel) and telmisartan versus placebo in patients with strokes: the 1SFWFOUJPO
3FHJNFO
GPS
&õFDUJWFMZ
"WPJEJOH
4FDPOE
4USPLFT
5SJBM
13P'&44 
$FSFCSPWBTD
Dis, 2007; 23: 368-80.




"MHSB
"
WBO
(JKO
+
"TQJSJO
BU
BOZ
EPTF
BCPWF

NH
PõFST
POMZ
NPEFTU
QSPUFDUJPO
BGUFS
DFSFCSBM
JTDIBFNJB
+
/FVSPM
/FVSPTVSH
1TZDIJBUSZ






"MHSB
"
WBO
(JKO
+
$VNVMBUJWF
NFUBBOBMZTJT
PG
BTQJSJO
FöDBDZ
BGUFS
DFSFCSBM
JTDIBFNJB
PG
BSUFSJBM
PSJHJO
+
/FVSPM
/FVSPTVSH
1TZDIJBUSZ






5IF
4USPLF
1SFWFOUJPO
JO
3FWFSTJCMF
*TDIFNJB
5SJBM
41*3*5
4UVEZ
(SPVQ
"
SBOEPNJ[FE
USJBM
of anticoagulants versus aspirin after cerebral ischemia of presumed arterial origin. Ann Neurol, 1997; 42: 857-65.




.PIS
+1
5IPNQTPO
+-
-B[BS
3.
JO
TPE[B
UIF
8BSGBSJO"TQJSJO
3FDVSSFOU
4USPLF
4UVEZ
Group. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic TUSPLF
/
&OHM
+
.FE







5IF
&413*5
4UVEZ
(SPVQ
.FEJVN
JOUFOTJUZ
PSBM
BOUJDPBHVMBOUT
WFSTVT
BTQJSJO
BGUFS
DFSFCSBM
ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol, 2007; 6:115-24.




&MLJOE
.4
"OUJDPBHVMBUJPO
GPS
TFDPOEBSZ
TUSPLF
QSFWFOUJPO
BOPUIFS
OBJM
JO
UIF
DPöO
Lancet Neurol, 2007; 6:97-9.

9.

CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE). Lancet,1996; 348: 1329-39.




%JFOFS
)$
#PHPVTTMBWTLZ
+
#SBTT
-.JO
TPE
"TQJSJO
BOE
DMPQJEPHSFM
DPNQBSFE
XJUI
clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet, 2004; 364: 331-7.

11.

Bhatt DL, Fox KA, Hacke W in sod. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the QSFWFOUJPO
PG
BUIFSPUISPNCPUJD
FWFOUT
/
&OHM
+
.FE








%JFOFS
)$
$VOIB
-
'PSCFT
$
4JWFOJVT
+
4NFUT
1
-PXFOUIBM
"
&VSPQFBO
4USPLF
1SFWFOUJPO
4UVEZ

%JQZSJEBNPMF
BOE
BDFUZMTBMJDZMJD
BDJE
JO
UIF
TFDPOEBSZ
QSFWFOUJPO
PG
TUSPLF
+
Neurol Sci, 1996; 143: 1-13.




"OPOZNPVT
&VSPQFBO
4USPLF
1SFWFOUJPO
4UVEZ

&öDBDZ
BOE
TBGFUZ
EBUB
+
/FVSPM
4DJ
1997; 151(suppl): S1–S77.




"MHSB
"
WBO
(JKO
+
,PVETUBBM
1+
4FDPOEBSZ
QSFWFOUJPO
BGUFS
DFSFCSBM
JTDIBFNJB
PG
QSFTVNFE
BSUFSJBM
PSJHJO
JT
BTQJSJO
TUJMM
UIF
UPVDITUPOF
+
/FVSPM
/FVSPTVSH
1TZDIJBUSZ


557-9.




5IF
&413*5
4UVEZ
(SPVQ
"TQJSJO
QMVT
EJQZSJEBNPMF
WFSTVT
BTQJSJO
BMPOF
BGUFS
DFSFCSBM
ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet, 2006; 367: 166573.

BOLEZNI MALIH MOŽGANSKIH ŽIL




5IJKT
7
-FNNFOT
3
'JFVXT
4
/FUXPSL
NFUBBOBMZTJT
TJNVMUBOFPVT
NFUBBOBMZTJT
PG
DPNNPO
BOUJQMBUFMFU
SFHJNFOT
BGUFS
USBOTJFOU
JTDIBFNJD
BUUBDL
PS
TUSPLF
&VS
)FBSU
+

29: 1086-92.




3BOEPNJ[FE
USJBMT
7
(SPCCFF
%&
)PFT
"8
VS
$MJOJDBM
&QJEFNJPMPHZ
1SJODJQMFT
.FUIPET
BOE
"QQMJDBUJPOT
GPS
$MJOJDBM
3FTFBSDI
TU
FE4VECVSZ
."
+POFT
BOE
#BSUMFUU
1VCMJTIFST
2008: 270-87.




"EBNT
3+
"MCFST
(
"MCFSUT
.+
JO
TPE
6QEBUF
UP
UIF
")""4"
SFDPNNFOEBUJPOT
GPS
UIF
prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke, 2008; 39: 1647-52.

19.

The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis, 2008; 25: 457-507.




"SJFTFO
.+
"MHSB
"
,BQQFMMF
-+
"OUJQMBUFMFU
ESVHT
JO
UIF
TFDPOEBSZ
QSFWFOUJPO
PG
TUSPLF
EJõFSFOUJBM
FöDBDZ
JO
MBSHF
WFSTVT
TNBMM
WFTTFM
EJTFBTF
"
TVCHSPVQ
BOBMZTJT
GSPN
&414
Stroke, 2006; 37: 134-8.

77

EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA Bojana Žvan Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana

8

Uvod ožganskožilne bolezni so drugi vzrok umrljivosti v svetu in tretji v Evropi, hkrati pa veljajo za vodilni vzrok oviranosti (1, 2). Delež ishemične možganske kapi (IMK) je 75 do 80 % vseh oblik možganskih kapi, v Združenih državah Amerike pa celo več kot 90 % (3). Stroški, povezani z možganskožilnimi boleznimi, so med najvišjimi v svetu. Ocenjujejo, da je 20 do 50 % ishemičnih možganskih kapi in prehodnih ishemičnih napadov (TIA) posledica zožitve karotidne arterije ali njene zapore (3, 4).

M

Epidemiologija možganskožilnih bolezni v Sloveniji Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja se v Sloveniji v zadnjih letih zdravi zaradi možganskožilnih bolezni okoli 4400 oseb letno, okoli 2100 jih umre. Delež možganske kapi znaša okoli 10 % vseh smrti in v Sloveniji zavzema tretje mesto kot njihov vzrok. Zaradi staranja prebivalcev se stopnja umrljivosti zaradi možganske kapi vsakih pet let podvoji. V posameznih starostnih skupinah moški umirajo pogosteje kot ženske, razlika pa je najizrazitejša v starosti do 65. leta. Ženske zbolevajo za možgansko kapjo starejše kot moški. Umrljivost zaradi možganske kapi povsod v svetu in tudi v Sloveniji blago upada. V zadnjih devetih letih se je zmanjšala za nekaj manj kot 20 % (5, 6).

Evropske smernice za preventivo ishemične možganske kapi Članek predstavlja nove izpopolnjene Evropske smernice za preventivo ishemične možganske kapi in prehodnega ishemičnega napada. Razlika med njima zadnja leta ni več tako pomembna, ker so mnogi preventivni ukrepi namenjeni obema. Po definiciji je ishemična možganska kap skupina nevroloških simptomov in znakov žilnega izvora, ki trajajo več kot 24 ur, prehodni ishemični napad pa skupina žariščnih nevroloških znakov žilnega izvora, ki trajajo manj kot 24 ur. Smernice so pripravili člani EUSI (European Stroke Initiative) in ESO (European Stroke Organisation). Prevedene so v vsaj deset evropskih jezikov (7). Možganska kap ni samo vodilni vzrok umrljivosti in zbolevnosti v svetu (9) ter prvi vzrok dolgotrajne oviranosti, je tudi drugi vzrok demence, pogost vzrok epilepsije pri starejših in depresije. Med vzhodnimi in zahodnimi evropskimi državami so še vedno velike razlike v incidenci in prevalenci možganske kapi. Do teh razlik prihaja zaradi večje pojavnosti arterijske hipertenzije in drugih dejavnikov tveganja v državah Vzhodne Evrope (10, 11, 12).

79

EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA

Tabela 1. Razvrstitev dokazov za diagnostična in terapevtska merila (8). Razred

Shema diagnostičnih meril

Razred I

+BTFO
EPLB[
QPW[FU
J[
EPCSP
J[WFEFOJI
randomiziranih kontroliranih (kliničnih) raziskav, z dovolj veliko statistično močjo: temelji na Prospektivna raziskava multicentričnih raziskavah, metaanalizah izbranih pri širokem spektru oseb, raziskav po kriteriju kakovosti. pri katerih uporabljamo definicijo ‘zlati standard’ ob Podpora iz dobro izvedenih randomiziranih kontroliranih kliničnih raziskav z dovolj veliko dvojno slepem preverjanju. statistično močjo: temelji na dobro izvedenih raziskavah v enem ali več centrih, metaanalizah z izborom raziskav po kriteriju kakovosti.

Razred II

Razred III

Primarna preventiva

Shema terapevtskih meril

Prospektivna raziskava pri ozkem spektru oseb ali dobro zasnovana retrospektivna Podpora iz dobro izvedenih kohortnih opazovalnih raziskava pri širokem spektru raziskav: temelji na prospektivnih raziskavah kohort oseb z znano diagnozo (‘zlati ali registrov, ali metaanalizah kohortnih raziskav. standard’), ki jih primerjamo s širokim spektrom oseb ob dvojno slepem preverjanju. Podpora iz slabo kontroliranih ali nekontroliranih Podpora iz retrospektivnih raziskav: ki so randomizirane, vendar z eno ali več raziskav pri ozkem spektru napakami, ki lahko vplivajo na rezultat. preiskovanih oseb in Podpora iz opazovalnih raziskav z možno napako. kontrolne skupine ob dvojno Podpora iz serije primerov ali poročil o primerih. slepem preverjanju. Sporen dokaz v prid priporočilu.

Razred IV

EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA

Podpora iz nekontroliranih raziskav, serij primerov, Podpora iz nekontroliranih raziskav, serij primerov, posameznih primerov, posameznih primerov, lasten konsenz izvedenca lasten konsenz izvedenca ali ali delovne skupine. delovne skupine.

Namen primarne preventive je zmanjšati tveganje za možgansko kap pri nesimptomatičnih osebah. Tabela 3. Nadzor dejavnikov tveganja.

1.

2.

3. 4. 5.

Priporočamo opustitev čezmernega pitja alkohola (Razred III, Raven B).

6.

9.

Priporočamo redno telesno dejavnost (Razred III, Raven B). Priporočamo dieto z malo soli in zasičenih maščob, z veliko sadja in zelenjave ter hrano, bogato z vlakninami (Razred III, Raven B). Priporočamo zmanjšanje telesne teže osebam s povečanim indeksom telesne mase (Razred III, Raven B). Ne priporočamo antioksidantov in vitaminskih nadomestkov (Razred I, Raven A).

10.

Ne priporočamo hormonskega nadomestnega zdravljenja (Razred I, Raven A).

7. 8.

Tabela 4. Protitrombotično zdravljenje v primarni preventivi ishemičnega možganskega dogodka.

11. 12. 13.

Tabela 2. Ravni priporočil (8). 14. Raven A

Zahteva vsaj eno prepričljivo raziskavo iz razreda I ali vsaj dve raziskavi razreda II.

Raven B

Zahteva vsaj eno prepričljivo raziskavo iz razreda II ali pridruženo raziskavo razreda III.

Raven C

Zahteva vsaj dve raziskavi razreda III.

16.

Priporočila temeljijo na izkušnjah skupine, ki razvija smernice.

17.

nezanesljivost.

18.

Dobra klinična Običajno temelji na dokazih razreda IV, kar pomeni veliko klinično praksa (DKP)

80

Priporočila Priporočamo redno nadzorovanje krvnega tlaka. Uravnavamo ga s spremembo življenjskega sloga in z zdravili, ki jih izberemo individualno (Razred I, Raven A) do normalne vrednost 120/80 mm Hg (Razred IV, DKP). Za bolnike s povišanim krvnim tlakom (120 do 139/80 do 90 mm Hg), s srčnim popuščanjem, miokardnim infarktom, sladkorno boleznijo in kronično ledvično odpovedjo priporočamo zdravljenje z zdravili (Razred I, Raven A). Priporočamo redne nadzore krvne glukoze. Uravnavamo jo jo s spremembo življenjskega sloga in z zdravili, ki jih izberemo individualno (Razred IV, Raven C ). Bolnikom s sladkorno boleznijo moramo intenzivno nadzorovatikrvni tlak (Razred I, Raven A). Zanje je priporočljiva vrednost krvnega tlaka <130/80 mm Hg (Razred IV, Raven C). Če je mogoče, uvedemo zaviralce konvertaze angiotenzina ali zaviralce renin-angiotenzinaldosteronskega sistema (Razred I, Raven A). Priporočamo redne nadzore ravni serumskega holesterola. Uravnavamo ga s spremembo življenjskega sloga (LDL >3,9 mmol/l ) (Razred IV, Raven C) in statini (Razred I, Raven A). Priporočamo opustitev kajenja (Razred III, Raven B).

15.

Priporočila Priporočamo majhne odmerke Aspirina za ženske, stare ≥45 let, ki jih ne spremlja tveganje za znotrajmožgansko krvavitev, in če zdravilo dobro prenašajo. Učinek je majhen (Razred I, Raven A). Priporočamo majhne odmerke Aspirina za moške kot primarno preventivo miokardnega infarkta. Zdravilo ne zmanjša tveganja za ishemično možgansko kap (Razred I, Raven A). Ne priporočamo drugih protiagregacijskih zdravil za primarno preventivo možganske kapi (Razred IV, DKP). Lahko priporočimo Aspirin bolnikom z nevalvularno atrijsko fibrilacijo, starim med 65 do 75 let, brez drugih dejavnikov tveganja (Razred I, Raven A). Priporočamo Aspirin ali protikoagulacijsko zdravljenje (INR 2,0 do 3,0), če ni kontraindikacij, in sicer bolnikom z nevalvularno atrijsko fibrilacijo, starejšim od 75 let, ali mlajšim, ki imajo tudi druge dejavnike tveganja: povišan krvni tlak, disfunkcijo levega prekata ali sladkorno bolezen (Razred I, Raven A). Priporočamo, naj bolniki z atrijsko fibrilacijo, ki ne morejo prejemati protikoagulacijskih zdravil, prejemajo Aspirin (Razred I, Raven A). Priporočamo, naj bolniki z atrijsko fibrilacijo, ki imajo mehansko umetno srčno zaklopko, dolgotrajno prejemajo protikoagulacijska zdravila (INR 2,0 do 3,0) (Razred II, Raven B). Priporočamo majhne odmerke Aspirina bolnikom z nesimptomatično zožitvijo notranje karotidne arterije > 50 % (Razred II, Raven B).

81

EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA

Tabela 5. Karotidna trombendarterektomija in angioplastika.

EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA

Tabela 7. Protitrombotično zdravljenje v sekundarni preventivi ishemičnega možganskožilnega dogodka.

Priporočila

19.

20. 21.

Ne priporočamo karotidne trombendarterektomije nesimptomatičnim bolnikom s QPNFNCOP
[PäJUWJKP
OPUSBOKF
LBSPUJEOF
BSUFSJKF
/PSUI
"NFSJDBO
4ZNQUPNBUJD
$BSPUJE
&OEBSUFSFDUPNZ
5SJBM
o
/"4$&5
o


SB[FO

QSJ
CPMOJLJI
[
WFMJLJN
UWFHBOKFN
[B
možgansko kap (Razred I, Raven C). Ne priporočamo karotidne angioplastike z vstavljeno žilno opornico ali brez nje za nesimptomatične bolnike, ki imajo pomembno zožitev notranje karotidne arterije (Razred IV, DKP). Priporočamo Aspirin pred trombendarterektomijo in po njej (Razred I, Raven A).

Priporočila 13.

14.

15.

Sekundarna preventiva 16.

Namen sekundarne preventive je zmanjšati tveganje za vnovični možganski ishemični dogodek. Osebe, ki so preživele prehodni ishemični napad ali ishemično možgansko kap, ogroža ponovni ishemični možganski dogodek, ki močno poveča umrljivost in oviranost.

17.

Tabela 6. Nadzor dejavnikov tveganja.

Priporočamo protitrombotično zdravljenje (Razred I, Raven A). Bolnikom, ki ne zahtevajo protikoagulacijskega zdravljenja, priporočamo protiagregacijska zdravila (Razred I, Raven A). Priporočamo kombinacijo Aspirina in dipiridamola, ali samo klopidogrel. Namesto omenjenih zdravil lahko uporabimo samo Aspirin ali triflusal (Razred I, Raven A). Ne priporočamo kombinacije Aspirina in klopidogrela. Izjema so bolniki s specifičnimi indikacijami, kot so: nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt brez zobca Q ali nedavna angioplastika z vstavitvijo žilne opornice. Zdravila dajemo do 9 mesecev po ishemičnem dogodku (Razred I, Raven A). Priporočamo, da pri bolnikih z vnovičnim ishemičnim možganskim dogodkom in kljub protiagregacijskemu zdravljenju ponovimo diagnostične preiskave ter ponovno preverimo dejavnike tveganja za možgansko kap (Razred IV, DKP). Za bolnike z atrijsko fibrilacijo po ishemični možganski kapi priporočamo oralna protikoagulacijska zdravila (INR 2,0-3,0) (Razred I, Raven A). Oralnih protikoagulacijskih zdravil ne priporočamo za bolnike s sočasnimi boleznimi, kot soepileptični napadi, neustreznost zdravila, nekontrolirana epilepsija ali krvavitve iz prebavil (Razred III, Raven C). Samo visoka starost ni kontraindikacija za oralno protikoagulacijsko zdravljenje (Razred I, Raven A).

Priporočila 1.

2.

3. 4.

Priporočamo opustitev kajenja (Razred III, Raven C).

5.

Priporočamo opustitev čezmernega pitja alkohola (Razred IV, DKP).

6.

Priporočamo redno telesno dejavnost (Razred IV, DKP).

7. 8.

Priporočamo dieto z malo soli in zasičenih maščob, z veliko sadja in zelenjave ter hrano, bogato z vlakninami (Razred IV, DKP). Priporočamo zmanjšanje telesne teže in redukcijsko dieto za osebe s povečanim indeksom telesne mase (Razred IV, Raven C).

Tabela 8. Karotidna trombendarterektomija in angioplastika. Priporočila Bolnikom s 70- do 99-% zožitvijo notranje karotidne arterije priporočamo karotidno trombendarterektomijo (Razred I, Raven A). 18.

19.

21. 22.

Ne priporočamo antioksidantov in vitaminskih nadomestkov (Razred I, Raven A).

10.

Ne priporočamo hormonskega nadomestnega zdravljenja (Razred I, Raven A).

23.

Priporočamo zdravljenje motenj spanja, kot je obstrukcijska apneja, z metodo dihanja s pozitivnim tlakom (Razred III, DKP). Priporočamo endovaskularno zapiranje odprtega ovalnega okna pri bolnikih s kriptogeno možgansko kapjo in odprtim ovalnim oknom z velikim tveganjem za možgansko kap (Razred IV, DKP).

24.

12.

Karotidna trombendarterektomija mora biti izvedena v centrih s perioperativno stopnjo zapletov (vse možganske kapi in smrt) < 6 % (Razred I, Raven A). Priporočamo karotidno trombendarterektomijo, kolikor je mogoče hitro po možganskem ishemičnem dogodku; če je mogoče, že znotraj dveh tednov (Razred II, Raven B). Pri nekaterih bolnikih s 50- do 69-% zožitvijo priporočamo karotidno trombendarterektomijo; to so moški z nedavnimi hemisfernimi ishemičnimi dogodki (Razred III, Raven C).

20.

9.

11.

82

Priporočamo redno nadzorovanje krvnega tlaka. Znižujemo ga po akutnem obdobju možganske kapi, tudi pri bolnikih z normalno vrednostjo krvnega tlaka (Razred I, Raven A). Priporočamo redne nadzore krvne glukoze. Uravnavamo jo s spremembo življenjskega sloga in z zdravili, ki jih izberemo individualno (Razred IV, DKP). Priporočamo zdravljenje s pioglitazonom pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki ne potrebujejo insulina (Razred III, Raven B). Priporočamo zdravljenje s statini za bolnike, ki niso doživeli možganske kapi zaradi srčne embolije (Razred I, Raven A).

25.

Trombendarterektomijo pri 50- do 69-% zožitvi lahko izvedejo le v centrih s perioperativno stopnjo zapletov (vse možganske kapi in smrt) < 3 % (Razred I, Raven A). Karotidne trombendarterektomije pri bolnikih z < 50 % zožitvijo ne priporočamo (Razred I, Raven A). Priporočamo protiagregacijska zdravila pred trombendarterektomijo in po njej (Razred I, Raven A). Karotidno angioplastiko brez vstavitve žilne opornice ali z njo priporočamo le za izbrane bolnike (Razred I, Raven A). To so bolniki, ki imajo hudo simptomatično karotidno zožitvijo, kontraindikacijo za trombendarterektomijo, kirurško nedosegljivo mesto zožitve, ponovno zožitev po trombendarterektomiji ali postiradiacijsko karotidno zožitev (Razred IV, DKP). Priporočamo kombinacijo protiagregacijskih zdravil Aspirin + klopidogrel pred karotidno angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice in vsaj en mesec po njej (Razred IV, DKP). Endovaskularno zdravljenje lahko izvedemo pri bolnikih s simptomatično znotrajlobanjsko zožitvijo (Razred IV, DKP).

83

EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA

Tabela 9. Splošno zdravljenje bolnikov z ishemično možgansko kapjo.

EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA

Tabela 10. Preprečevanje in zdravljenje zapletov pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo. Priporočila

Priporočila 1.

Za bolnike s trajajočo pomembno nevrološko simptomatiko priporočamo reden nadzor nevrološkega statusa, srčnega utripa, krvnega tlaka, telesne temperature in zasičenosti kisika v krvi prvih 72 ur (Razred IV, DKP).

2.

Priporočamo dovajanje kisika, če pade zasičenost kisika v krvi pod 95 % (Razred IV, DKP).

3. 4. 5.

6.

Pri bolnikih s hudo možgansko kapjo ali z motnjo požiranja priporočamo reden nadzor tekočin in krvnih elektrolitov (Razred IV, DKP). Prvih 24 ur po možganski kapi priporočamo dajanje fiziološke raztopine (0,9-%) (Razred IV, DKP). Pri akutni ishemični možganski kapi ne priporočamo zniževanja krvnega tlaka (Razred IV, DKP). Priporočamo previdno zniževanje krvnega tlaka pri bolnikih z zelo visokim krvnim tlakom (> 220/120 mm Hg) glede na kontrolne meritve, ali pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem, z disekcijo aorte ali hipertenzivno encefalopatijo (Razred IV, DKP).

7.

Ne priporočamo hitrega zniževanja krvnega tlaka (Razred II, Raven C).

8.

Priporočamo zniževanje krvnega tlaka zaradi hipovolemije ali nevrološke okvare pri bolnikih z akutno možgansko kapjo, in sicer z volumskimi plazemskimi nadomestki (Razred IV, DKP).

9.

Priporočamo zdravljenje hiperglikemije (> 10 mmol/l) s titracijo insulina (Razred IV, DKP).

10. 11. 12. 13.

Bolnika s hudo hipoglikemijo (< 2,8 mmol/l) zdravimo z dekstrozo ali infuzijo 10- do 20-% glukoze (Razred IV, DKP). V primeru povečane telesne temperature (> 37,5 st. C) takoj poiščemo vzrok okužbe (Razred IV, DKP). Priporočamo zdravljenje povečane telesne teže s paracetamolom in hlajenjem (Razred III, Raven C). Ne priporočamo preventive z antibiotiki pri imunsko zdravih bolnikih (Razred II, Raven C).

14. 15. 16. 17.

18.

Priporočamo zdravljenje okužbe pri bolnikih po možganski kapi z ustreznimi antibiotiki (Razred IV, DKP). Ne priporočamo antibiotikov za preprčevanje morebitne okužbe. Levofloksacin je lahko za bolnike z akutno možgansko kapjo škodljiv (Razred II, Raven B). Priporočamo zgodnje nadomeščanje tekočin in kompresijske nogavice zaradi zmanjšanja venske trombembolije (Razred IV, DKP). Priporočamo zgodnjo mobilizacijo zaradi preventive zapletov, kot so aspiracijska pljučnica, preležanine in globoka venska tromboza (Razred IV, DKP). Priporočamo subkutano vnašanje majhnih odmerkov nizkomolekularnega heparina za bolnike, ki jih spremlja veliko tveganje za globoko vensko trombozo ali pljučno embolijo (Razred I, Raven A).). Priporočamo uporabo protiepileptičnih zdravil za preventivo ponovnih simptomatičnih epileptičnih napadov po možganski kapi (Razred I, Raven A).

19.

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Ne priporočamo preventivne uporabe protiepileptičnih zdravil pri bolnikih z vnovično možgansko kapjo, ki niso imeli epileptičnih napadov (Razred IV, DKP). Priporočamo dajanje kalcija in vitamina D bolnikom z možgansko kapjo, pri katerih obstaja tveganje za padce (Razred IV, DKP). Priporočamo uporabo bifosfonatov (alendronata, etidronata, risedronata) pri bolnicah s predhodnimi zlomi kosti (Razred II, Raven B). Priporočamo zdravljenje hiperglikemije (> 10 mmol/l) s titracijo insulina (Razred IV, DKP). Priporočamo specialistično obravnavo bolnikov z urinsko inkontinenco (Razred III, Raven C). Priporočamo oceno požiranja, čeprav je na voljo premalo podatkov za specifično obravnavo (Razred III, DKP). Samo za bolnike brez motenj požiranja, ki so slabo prehranjeni, priporočamo dietetične nadomestke (Razred II, Raven B). Za bolnike z motnjo požiranja priporočamo zgodnje uvajanje nazogastrične sonde (v 48 urah) (Razred II, Raven B). Zaradi motenj požiranja v prvih dveh tednih po možganski kapi ne priporočamo perkutane enteralne gastrostome (Razred II, Raven B).

Tabela 11. Enota za možgansko kap in služba za obravnavo možganske kapi Priporočila 28. 29. 30.

84

Priporočamo, da je treba vse bolnike z možgansko kapjo zdraviti v enoti za možgansko kap (Razred I, Raven A). Priporočljivo je, da bi vsi bolniki z akutno možgansko kapjo imeli dostop do visokotehnološke medicinske in kirurške oskrbe (Razred III, Raven B). Priporočamo razvoj kliničnih povezav, vključno s telemedicino, z dostopom do visokotehnološke medicinske in kirurške oskrbe (Razred II, Raven B).

85

EVROPSKE SMERNICE ZA PREVENTIVO ISHEMIČNEGA MOŽGANSKEGA DOGODKA

Sklep Primarna in sekundarna preventiva pomembno zmanjšata oviranost in umrljivost zaradi ishemičnega možganskega dogodka. Tudi zgodnja obravnava bolnikov, ki so doživeli prehodni ishemični napad ali manjšo ishemično možgansko kap, pomembno zmanjša vnovični pojav ishemičnega možganskega dogodka, saj povprečno 80-% zmanjša tveganje za ponovno kap (13). Raziskave, ki bodo bolnike po ishemičnem možganskem dogodku spremljale daljše obdobje, so nujne. Nadvse pa je pomembno tudi neprestano izobraževanje vseh ljudi o možnostih zdravljenja akutne oblike obeh obravnavanih bolezni ter o veliki koristi preventive, hitrega prepoznavanja bolezenskih znakov in hitrega ukrepanja.

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH Zlatko Fras Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

9

Uvod teroskleroza je napredujoča bolezen, ki prizadene vse dele arterijskega žilnega sistema v človeškem telesu. Klinično najpomembnejša so povirja koronarnih, karotidnih in perifernih arterij na okončinah, saj lahko zapleti te bolezni na prizadetih organih privedejo do življenjsko ogrožujočih stanj, zlasti močno pa vplivajo na kakovost življenja zbolelih. Če aterotrombotično bolezen gledamo kot enovito obolenje, je daleč pred vsemi drugimi tudi kot vodilni razlog smrti; v letu 2000 so ocenili, da ji je mogoče pripisati kar 24 % vseh smrti, ki so prvenstveno posledica ishemične bolezni srca in možganov (1). Tudi predvidevanja do leta 2020 kažejo, da bosta oba vzroka kljub vsem naporom za izboljšanje primarne in sekundarne preventive pri dovzetnih posameznikih še naprej pomenila glavni vzrok umiranja (2).

A

Literatura

86




#POJUB
3
.FOEJT
4
5SVFMTFO
5
#PHPVTTMBWTLZ
+
5PPMF
+
:BUTV
'
5IF
(MPCBM
4USPLF
*OJUJBUJWF
Lancet, 2004; 3: 391-3.

2.

Kings College London, European Register of Stroke (EROS). ttp//:www.ktl.fi/eros. 2005.




,IBX
,5
&QJEFNJPMPHZ
PG
TUSPLF
+
/FVSPM
/FVSPTVSH
1TZDIJBUSZ







/PSUI
"NFSJDBO
4ZNQUPNBUJD
$BSPUJE
&OEBSUFSFDUPNZ
5SJBM
$PMMBCPSBUPST
#FOFmDJBM
FõFDU
PG
DBSPUJE
FOEBSUFSFDUPNZ

JO
TZNQUPNBUJD
QBUJFOUT
XJUI
IJHI
HSBEF
DBSPUJE
TUFOPTJT
/
&OHM
+
.FE







ÀFMC
ÀFNSM
+
&QJEFNJPMPÝLJ
QPEBULJ
P
NPäHBOTLJ
LBQJ
W
4MPWFOJKJ
7
ÇWBO
#
#PCOBS
/BKäFS
E, ur. Spoznajmo in preprečimo možgansko kap. Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije: Ljubljana, 2006: 38-43.




ÀFMC
+
&QJEFNJPMPHJKB
NPäHBOTLF
LBQJ
W
4MPWFOJKJ
7
'SBT
;
,FOEB
.'
ÇWBO
#
VS

kardiološki dnevi Srce in možgani. Zbornik prispevkov. Združenje kardiologov Slovenije: Ljubljana, 2007: 10-2.

7.

The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis, 2008; 25: 457-507.




#SBJOJO
.
#BSOFT
.
#BSPO
+$
(JMIVT
/&
)VHIFT
3
4FMNBK
,
8BMEFNBS
(
(VJEBODF
GPS
UIF
QSFQBSBUJPO
PG
OFVSPMPHJDBM
NBOBHFNFOU
HVJEFMJOFT
CZ
&'/4
TDJFOUJmD
UBTL
GPSDFT
o
SFWJTFE
SFDPNNFOEBUJPOT

&VS
+
/FVSPM







-PQF[
"%
.BUIFST
$%
&[[BUJ
.
+BNJTPO
%5
.VSSBZ
$+
(MPCBM
BOE
SFHJPOBM
CVSEFO
PG
EJTFBTF
BOE
SJTL
GBDUPST

TZTUFNBUJD
BOBMZTJT
PG
QPQVMBUJPO
IFBMUI
EBUB
-BODFU

367: 1747-57.




#SBJOJO
.
#PSOTUFJO
/
#PZTFO
(
%FNBSJO
7
"DVUF
OFVSPMPHJDBM
TUSPLF
DBSF
JO
&VSPQF
SFTVMUT
PG
UIF
&VSPQFBO
4USPLF
$BSF
*OWFOUPSZ
&VS
+
/FVSPM







3PUIXFMM
1.
$PVMM
"+
4JMWFS
-&
JO
TPE



1PQVMBUJPOCBTFE
TUVEZ
PG
FWFOUSBUF
JODJEFODF
DBTF
GBUBMJUZ
BOE
NPSUBMJUZ
GPS
BMM
BDVUF
WBTDVMBS
FWFOUT
JO
BMM
BSUFSJBM
UFSSJUPSJFT
0YGPSE
7BTDVMBS
4UVEZ 
-BODFU







0#SJFO
+5
&SLJOKVOUUJ
5
3FJTCFSH
#
JO
TPE
7BTDVMBS
DPHOJUJWF
JNQBJSNFOU
-BODFU
/FVSPM
2003; 2: 89-98.

13.

Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A in sod. Effect of urgent treatment of transient JTDIBFNJD
BUUBDL
BOE
NJOPS
TUSPLF
PO
FBSMZ
SFDVSSFOU
TUSPLF
&913&44
TUVEZ 
B
QSPTQFDUJWF
population-based sequential comparison. Lancet, 2007; 370:1432-42.

Aterosklerotični bolezenski proces v arterijski žilni steni je dinamičen in biološko zelo zapleten. Po trenutno veljavnem konceptu velja za prvo možnost v aterogenezi (nastanku/razvoju) stabilne aterosklerotične lehe oziroma z vezivom utrjene spremembe v žilni steni. Ko se žila zelo zoži, se zmanjša pretok, ki pri aterosklerozi koronarnih arterij vodi v stabilno angino pektoris, pri prizadetosti periferne arterije na udih pa v klavdikacijsko bolečino. Druga možnost je razvoj nestabilne žilne lehe, ki je nagnjena k raztrganju ali eroziji, kar privede do aktivacije koagulacijske kaskade. Končni rezultat je akutni aterotrombotični dogodek: v koronarnem povirju nastane akutni koronarni sindrom (nestabilna angina pektoris ali akutni srčni infarkt), v povirju možganskih arterij ishemična aterotrombotična možganska kap, v povirju perifernih arterij pa akutna ishemija okončine (3, 4). Ateroskleroza je sistemska bolezen, ki je kronični substrat potencialnih aterotrombotičnih zapletov. Razvijati naj bi se začela že v zgodnjem življenjskem obdobju in nato napreduje z različno hitrostjo, s sočasnimi, a različnimi izraznimi oblikami v različnih arterijskih žilnih povirjih (5, 6). Vzroka ateroskleroze ne poznamo, vemo le, da na njen nastanek, razvoj in zaplete vplivajo številna patofiziološka oziroma bolezenska stanja. V ospredje postavljamo predvsem tiste, ki povečujejo nevarnost za napredovanje bolezni – skupno smo jih poimenovali dejavniki tveganja. Mehanizmi njihovega prepletenega medsebojnega delovanja in sosledja, ki je pogosto sinergistično in potencialno usodno, še niso dokončno pojasnjeni. Zato se za prepoznavanje in obravnavo zelo ogroženih oseb poslužujemo znanstveno potrjenih izsledkov in statistično ugotovljenih dejstev o delovanju posameznega izmed njih ter upoštevamo pomen njihove sočasne prisotnosti na zbolevnost in umrljivost. Sodobne smernice priporočajo, da je treba za izhodišče preprečevanja prvih zapletov ateroskleroze določiti t. im. absolutno, celokupno srčnožilno ogroženost (7, 8).

87

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH

Klinično je taka ocena pomembna zlasti za (9): t


QSFQP[OBWBOKF
[FMP
PHSPäFOJI
PTFC
LJ
QPUSFCVKFKP
UBLPKÝOKF
VLSFQBOKF

t


NPUJWBDJKP
QPTBNF[OJLB
EB
CP
VQPÝUFWBM
QSJQPSPŘJMB
[B
[NBOKÝFWBOKF
PHSPäFOPTUJ
(predvsem spremembe življenjskega sloga) in

t


äF
QSFEWJEFOJI
VLSFQPW
UK
QSJMBHPEJUFW
PCSBWOBWF
EFKBWOJLPW
UWFHBOKB
HMFEF
OB
stopnjo celokupne ogroženosti).

Določanje srčnožilne ogroženosti je praktično uporabno za kratkoročno preprečevanje napredovanja in zapletov ateroskleroze. Zajema agresivno zmanjševanje dejavnikov tveganja pri zelo ogroženih osebah in tudi bolnikih (v 5 letih lahko ogroženost zmanjšamo celo za 33 do 50 %), ter dolgoročno preprečevanje, zlasti pri mlajših odraslih. Bolniki s klinično izraženo boleznijo srca in ožilja spadajo v eno najbolj življenjsko ogroženih skupin prebivalstva. Pri njih je pogostnost vnovičnega pojava/ponovitve katerega od srčnožilnih dogodkov običajno > 40 % v prihodnjih 10 letih, oziroma je v primerjavi s skupino domnevno zdravih, odraslih posameznikov v povprečju 5- do 7-krat večja. Ta podatek pomeni tudi najustreznejše izhodišče za razmislek o obravnavi dolgoročne oziroma doživljenjske srčnožilne ogroženosti po konceptu, ki se je začel uveljavljati šele pred nekaj leti. Nastal je na osnovi številnih podatkov, ki so jih pridobili v sloviti dolgoletni framinghamski kohortni raziskavi, opravljeni pri prebivalcih mesteca Framingham blizu Bostona v ZDA (10). Ugotovili so, da je doživljenjska ogroženost za bolezen koronarnih arterij pri povprečnem, na videz zdravem 40-letnem moškem skoraj 50-%, pri ženski iste starosti pa > 30 %; v starosti 70 let znašajo vrednosti za moške še vedno 34,9 %, za ženske pa 24,2 %. Vemo tudi, da takrat, ko se pri določeni osebi razvijejo simptomi klinično izražene ateroskleroze, dejavniki tveganja še naprej vplivajo na napredovanje in poslabšujejo prognozo bolezni. Za označevalce ogroženosti ali prisotnosti ali obeh, ki kažejo na klinično še neizražene obliko bolezni, upoštevamo poleg klasičnih dejavnikov tveganja tudi nekatere druge pato/fiziološke značilnosti, ki so povezane s sindromom aterotromboze. Uporabljamo jih lahko za prepoznavanje bolj ogroženih oseb (mednje sodijo na primer kazalniki spremenjenega delovanja endotelija), pato/fiziološki dokaz ateroskleroze (znižan gleženjski indeks – GI) ali neinvaziven morfološki dokaz prisotnosti ateroskleroze (kot je na primer zadebeljena intima medija vratnih arterij in kalcinacije koronarnih arterij). Znižanje GI je dobro povezano s stopnjo bolezni in funkcionalnimi simptomi, uporabljamo pa ga lahko tudi za oceno napredovanja bolezni in napovedovanje srčnožilne umrljivosti (11). Tudi vse druge navedene metode so za oceno ogroženosti sicer obetavne, vendar njihove splošne široke uporabnosti v okvirih primarnega preprečevanja še niso dovolj obširno preizkusili, zlasti ne njihove praktične uporabnosti in učinkovitosti (predvsem stroškovno). S pridom pa jih lahko že danes uporabimo pri odločanju o večjem ali manjšem ukrepanju pri osebah, ki jih na podlagi klasične ocene opredelimo za zmerno (srednje) ogrožene (12). Ne glede na vse navedeno ostaja neodgovorjeno tudi vprašanje, ali je potrebno številnim bolnikom s t. im. subklinično prizadetostjo arterij (ki so pogosto popolnoma brez simptomov) uvesti vse farmakološke ukrepe, kot veljajo v priporočilih za sekundarno preprečevanje dogodkov pri bolnikih s simptomatsko aterosklerotično boleznijo. Prekrivanje aterosklerotične bolezni in sočasna prizadetost arterij v dveh ali več arterijskih povirjih

88

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH

Sistemska narava ateroskleroze pomeni, da je pri številnih srčnožilnih bolnikih prizadetost arterij izražena v dveh ali več glavnih žilnih povirjih. V preteklosti so se številni registri bolnikov osredotočali zlasti na bolnike s prizadetostjo koronarnih arterij, tako da so številna vprašanja v zvezi s profilom ogroženosti in prekrivanja možganskožilne bolezni (MŽB) s koronarno boleznijo (KB) in periferno arterijsko boleznijo (PAB) ostala neodgovorjena. Bolniki s simptomatsko aterosklerozo vseh treh osrednjih povirij (MŽB, KB in PAB) so še posebej (izjemno) ogrožena skupina prebivalstva. Različne raziskave so pokazale prisotnost večžilne arterijske bolezni pri 30 do 60 % bolnikov. Zaradi večje prezgodnje srčnožilne umrljivosti je večžilna bolezen pri moških pogostejša v starostnem obdobju 60 do 65 let kot pri starejših (od 75 do 80 let). Ženske imajo manj večžilne bolezni kot moški, tudi ko so starejše (13, 14). Podatki kažejo, da je mogoče že z uporabo sorazmerno preprostih neinvazivnih preiskovalnih metod pri mnogih bolnikih brez kliničnih znakov zaporne arterijske prizadetosti odkriti večžilno prizadetost. Gre za uporabo nekaterih metod kliničnega pregleda (tipanje pulzov, osluškovanje nad povrhnjimi, perifernimi arterijami), merjenje perfuzijskih tlakov v arterijah na okončinah (in izračunavanje GI) ter dvojni ultrazvočni prikaz arterij, ki so blizu površine telesa (vratne in stegenske arterije). To se je izkazalo pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo brez intermitentne klavdikacije ali z ‘nemim’ srčnim infarktom ali aterosklerotično boleznijo karotidnih arterij in arterij aortnega loka (15). V prospektivni raziskavi CAPRIE, v katero je bilo vključenih 19.185 odraslih z anamnezo nedavne ishemične možganske kapi, srčnega infarkta ali klinično izražene periferne arterijske bolezni, so ugotovili prekrivanje prisotnosti ateroskleroze različnih lokalizacij pri 26,3 % preiskovancev (16). Medtem ko je bila PAB prisotna pri 19,2 % preiskovancev, KB pri 29,9 % in MŽB pri 24,6 %, so sočasno prisotnost PAB in KB beležili pri 11,9 %, PAB in MŽB pri 3,8 %, KB in MŽB pa pri 7,3 %. Sočasno bolezensko prizadetost v vseh treh proučevanih arterijskih žilnih povirjih so ugotavljali pri 3,3 % proučevane populacije. Na podlagi 5-letnega spremljanja 2180 preiskovancev s periferno arterijsko boleznijo so potrdili obratno sorazmerno povezanost med vrednostjo GI in pojavljanjem srčnožilnih dogodkov (srčni infarkt, ishemična možganska kap) ter srčnožilnih smrti. Izkazalo se je, da relativna ogroženost za oboje narašča za okoli 10 % za vsako desetinko zmanjšanja vrednosti GI. Med najobsežnejše zbirke podatkov s področja proučevanja ogroženosti in splošne ter srčnožilne zbolevnosti bolnikov z aterotrombotičnimi boleznimi sodi v zadnjih 5 letih oblikovan register REACH (The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health), v okviru katerega so do leta 2006 zbrali podatke za skoraj 70.000 zaporedno obravnavanih bolnikov, starejših od 45 let; podatke je prispevalo 5473 zdravnikov iz 44 držav vsega sveta. Pri bolnikih z različnimi izraznimi oblikami aterotrombotične žilne bolezni so ugotavljali prizadetost posameznega arterijskega žilnega povirja pri 81 % vključenih (KB pri 54 %, MŽB pri 21 % in PAB pri 6 %), večžilno prizadetost pa pri skupno 19 % bolnikov (17). Sočasno prizadetost 2 arterijskih povirij so beležili pri 18 % bolnikov (KB + MŽB = 11 %, KB + PAB = 6 %, MŽB + PAB = 2 %), vsa tri ključna povirja pa so bila prizadeta pri skupno 2 % simptomatičnih bolnikov. Bolniki z aterotrombotično boleznijo so imeli ne glede na okolje, iz katerega prihajajo, podobno pogostnost klasičnih neodvisnih dejavnikov tveganja za nastanek, napredovanje in pojavljanje zapletov ateroskleroze, ki pa so bili glede na trenutno veljavna priporočila v številnih mednarodnih smernicah nezadovoljivo obravnavani (tabela 1).

89

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH

Tabela 1. Značilnosti in nekateri vidiki obravnave dejavnikov tveganja za aterotrombotično žilno bolezen pri populaciji bolnikov vključenih v register REACH (povzeto in prirejeno po literaturi pod 18).

Dejavniki tveganja

Skupno

KB

MŽB

PAB

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH

Tabela 2. Srčnožilni izidi (v odstotkih proučevane populacije po enem letu opazovanja) pri bolnikih z izraženo aterosklerotično boleznijo glede na prizadetost posameznega žilnega povirja ali večižlne bolezni. Podatki so prilagojeni spolu in starosti. Prirejeno po literaturi pod 20.

Brezsimptomne ogrožene osebe (z zgolj > 3 sočasno prisotnimi DT)

moški (%)

63,7

69,8

59,5

70,7

49,5

sladkorna bolezen (%)

44,3

38,3

37,4

44,2

74,9

arterijska hipertenzija (%)

81,8

80,3

83,3

81,0

90,3

hiperholesterolemija (%)

72,4

77,0

58,2

66,7

82,2

kajenje kadarkoli (%)

41,6

47,1

38,6

50,9

28,4

kajenje trenutno (%)

15,3

13,0

14,3

24,5

19,2

KB – koronarna bolezen, MŽB – možganskožilna bolezen, PAB – periferna arterijska bolezen, DT – dejavnik tveganja

Izsledki enoletnega spremljanja celotne skupine bolnikov v registru REACH so bili bolj ali manj pričakovani (18). Pokazalo se je, da je sočasna prizadetost več žilnih povirij zelo pomemben prognostični dejavnik za bolnike z aterotrombotično boleznijo kateregakoli žilnega povirja, zlasti še za periferno arterijsko bolezen. Število kliničnih dogodkov se je dramatično povečevalo glede na število sočasno prisotnih simptomatskih lokalizacij bolezni, od 2,2 % pri osebah z zgolj veliko celokupno ogroženostjo (tj. z > 3 dejavniki tveganja) do 9,2 % pri bolnikih s simptomatsko boleznijo v vseh treh ključnih arterijskih žilnih povirjih (19) (tabela 2). Na osnovi predstavljenih podatkov danes vemo, da celokupne ogroženosti bolnikov z aterotrombotično boleznijo ne opredeljuje zgolj povirje, ki je (bilo) prizadeto najprej, temveč jo določa zlasti razsežnost bolezni oziroma medsebojno prekrivanje simptomatskih povirij. Podobne rezultate so posredovali na osnovi analize podatkov dveh kanadskih registrov. V primerjavi z osebami brez izražene bolezni so bili v času zgolj 6-mesečnega spremljanja na primer bolniki s periferno arterijsko boleznijo skoraj 2-krat bolj ogroženi za pojav pomembnega srčnožilnega dogodka (7,3 % proti 4,1 %) (20).

Posamezno

Dogodek

Samo Samo Samo KB

MŽB

PAB

žilno

KB +

KB +

MŽB +

povirje –

MŽB

PAB

PAB

skupaj

KB +

Večžilna

MŽB +

bolezen -

PAB

skupaj

umrljivost iz vseh vzrokov

2,42

2,55

2,39

2,45

3,61

4,58

3,58

5,37

4,08

srčnožilna smrt

1,58

1,62

1,37

1,58

2,40

3,23

2,15

3,93

2,78

neusodni srčni infarkt

1,37

0,51

1,00

1,12

1,72

1,49

1,08

1,83

1,60

neusodna možganska kap

0,86

3,60

0,81

1,54

3,54

1,24

4,93

4,39

3,07

srčnožilna smrt, srčni infarkt ali možganska kap

3,64

5,54

3,06

4,07

7,35

5,54

7,76

9,21

7,05

srčnožilna smrt, srčni infarkt, možganska kap ali hospitalizacija zaradi aterotrombotičnega dogodka/ov*

13,04 9,87 17,44

12,58

19,81 23,11 21,95

26,29

21,68

KB – koronarna bolezen, MŽB – možganskožilna bolezen, PAB – periferna arterijska

bolezen, * = prehodni ishemični napad, nestabilna angina pektoris, poslabšanje PAB

Koronarna bolezen in večžilna aterotrombotična prizadetost V metaanalizi projekta ALLIANCE so proučevali vpliv večžilne prizadetosti na klinične značilnosti, zdravljenje in izide pri skoraj 10.000 bolnikih, obravnavanih zaradi srčnega infarkta (21). Med njimi je bilo 13 % takih, ki so imeli v anamnezi prej že prehodni ishemični napad (TIA), možgansko kap ali PAB ali obe. Izkazalo se je, da so bolniki z večžilno boleznijo v primerjavi s tistimi, ki so imeli žilje prizadeto v posameznem povirju, praviloma starejši, pogosteje so že preboleli srčni infarkt ali potrebovali perkutani koronarni poseg oziroma kirurško premostitev, imajo pogosteje ledvično okvaro, pa tudi več prisotnih dejavnikov tveganja za aterosklerozo (hipertenzijo, dislipidemijo, kajenje, sladkorno bolezen). Tudi v tem primeru so bili bolniki z večžilno boleznijo zdravljeni manj agresivno (kar je po svoje presenetljivo) in običajno kasneje sprejeti v bolnišnico. Pri njih so v diagnostični namen redkeje uporabili angiografijo in manj jih je bilo ob odpustu deležnih z dokazi jasno podprtih oz. zelo učinkovitih načinov zdravljenja. Ne glede na starost je bila pri bolnikih z večžilno boleznijo umrljivost večja, v multivariantni analizi pa so pokazali, da sta bili tako anamneza periferne arterijske bolezni (razmerje obetov 1,3) kot tudi prehodnega ishemičnega napada oz. možganske kapi (razmerje obetov 1,7) neodvisna napovednika večje znotrajbolnišnične umrljivosti (tabela 3).

90

91

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH

Tabela 3. Bolnišnična umrljivost bolnikov s srčnim infarktom glede na starost ter bolezensko prizadetost posamičnega ali več arterijskih žilnih povirij. Povzeto in prirejeno po literaturo pod 21.

Stanje/Starost

< 60 let

60 do 75 let

> 75 let

Skupno

prizadetost enega žilnega povirja (%)

1,7

4,6

11,8

5,7

prizadetost več žilnih povirij hkrati (%)

3,7

7,2

17,4

11,5

Verjetnost klinično pomembne koronarne bolezni je večja ob izraženi periferni arterijski ali možganskožilni bolezni. V okviru registra CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of 6OTUBCMF
"OHJOB
1BUJFOUT
4VQQSFTT
"EWFSTF
0VUDPNFT
8JUI
&BSMZ
*NQMFNFOUBUJPO
PG
the ACC/AHA Guidelines) so na podlagi podatkov, zbranih pri 95.749 bolnikih z akutnim koronarnim sindromom (AKS) brez dviga veznice ST, ugotavljali pogostnost sočasne prizadetosti več arterijskih žilnih povirij ter vpliv razširjenosti bolezni na nekatere pomembne klinične izide (22). Ugotovili so, da večžilna prizadetost pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom (prisotna pri 13 %) dramatično poveča ogroženost za pojavljanje bolnišničnih ishemičnih dogodkov, vključno z večjo umrljivostjo (tabela 4). Med bolniki, vključenimi v register, jih je imelo sočasno prisotno PAB 11,9 %, MŽB 10,4 %, predhodno znano KB pa kar 43,2 %. Brez predhodno znane aterotrombotične bolezni jih je bilo med vključenimi skoraj polovica (48,9 %), eno izmed osrednjih žilnih povirij je imelo prizadeto 38,3 % bolnikov, 11,2 % dve, 1,6 % pa vsa tri povirja (KB + MŽB + PAB) (22). Ogroženost za pojav znotrajbolnišničnega ishemičnega dogodka se je glede na predhodno prizadetost enega, dveh oziroma treh arterijskih povirij statistično pomenljivo povečevala, bila je za 7 %, 25 % oziroma 30 % večja v primerjavi s skupino, v kateri bolniki niso imeli predhodno znane bolezni (p < 0,0001). Ugotavljali so tudi, da se ogroženost poveča ob prisotnosti sladkorne bolezni (+ 16 %), pa tudi pri bolnikih s spustom veznice ST, vidnim na EKG (+ 32 %). Tabela 4. Primerjava bolnišničnih izidov glede na predhodno prizadetost 0, 1, 2 ali 3 arterijskih žilnih povirij pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom. Povzeto in prirejeno po literaturi pod 22.

Število predhodno prizadetih arterijskih povirij ob vključitvi v register

0

1

2

3

smrt (%)

3,4

4,2

6,3

7,3

srčni infarkt (%)

1,9

2,3

3,2

3,2

možganska kap (%)

0,6

0,8

0,9

1,4

srčno popuščanje (%)

5,8

8,4

12,3

14,9

sestavljeni izid (%)

9,9

13,4

18,9

21,9

prizadetost enega žilnega povirja (%)

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH

Sočasno prisotnost koronarne in periferne arterijske bolezni potrjujejo številne epidemiološke, patološke in klinične raziskave. Pri bolnikih, ki so bili napoteni na koronarno arteriografijo zaradi suma koronarne bolezni, so ugotovili povezanost med njeno razsežnostjo in ultrazvočno izmerjeno debelino intime medije vratnih in stegenskih arterij (23). Zadebljena intima medija v vratnih arterijah je dober napovednik zlasti prizadetosti srednjih in distalnih, ne pa tudi proksimalnih segmentov koronarnih arterij (24). Ugotovili so tudi, da je povezanost z izidi veliko večja, če gre pri bolniku za sočasno obsežnejšo prizadetost arterijske žilne stene na več lokalizacijah hkrati (skupna oz. notranja vratna arterija, razcepišče vratnih arterij ali stegenska arterija ali oboje) (25). Številni bolniki s klinično izraženo obliko ishemične bolezni srca imajo sočasno tudi periferno arterijsko bolezen, ki pa je pri mnogih brez simptomov, tako da ostanejo v praksi mnogi brez diagnoze. Pri bolnikih, ki so bili sprejeti v bolnišnico zaradi akutnega koronarnega sindroma, so na podlagi znižanega GI ugotavljali periferno arterijsko bolezen v 39,8 %, najpomembnejši dejavniki, povezani z njeno prisotnostjo, pa so bili starost, kajenje, sladkorna bolezen ter poprej znani srčna oziroma možganskožilna bolezen. Izkazalo se je, da je znižan GI pri teh bolnikih povezan z večjo srčnožilno umrljivostjo (razmerje obetov 5,45) in pomenljivo večjo možnostjo srčnožilnih zapletov (26). Bolniki, ki so zaradi koronarne bolezni prestali perkutani koronarni poseg, so pogosteje imeli sočasno prizadete vratne (90 %) in stegenske arterije (72 %) (27). Ugotovili so tudi, da je s tem neodvisno povezana pogostnost pojavljanja vnovičnih zožitev koronarnih arterij po posegu (28). Avtorji so prepričani, da pomeni ultrazvočno preiskovanje teh žilnih območij stroškovno učinkovito metodo pred elektivnim perkutanim koronarnim posegom, saj so aterosklerotične spremembe označevalke večje ogroženosti in usmerjajo k agresivnejši in doslednejši obravnavi dejavnikov tveganja (28).

Možganskožilna bolezen in večžilna aterotrombotična prizadetost Pojavnost možganske kapi narašča, povečevanje njenega pomena pa je mogoče pričakovati, ker je povezana z veliko sočasno zbolevnostjo, predvsem pa ogromnim socialnoekonomskim bremenom. Približno tretjina zbolelih umre v prvih 6 mesecih po izhodiščnem dogodku, druga tretjina bolnikov pa ostane odvisnih od dolgoletne tuje pomoči, kar zahteva zelo veliko sredstev, še zlasti za institucionalno in domačo oskrbo ali za obe (29-31). Eden izmed najpomembnejših neodvisnih dejavnikov tveganja za možgansko kap je starost, pojavnost možganske kapi se namreč podvoji z vsakim desetletjem po 55. letu starosti (32, 33). Patologija možganske kapi je bistveno bolj heterogena kot pri srčnem infarktu. Okoli 20 % vseh ishemičnih kapi je posledica bolezenske prizadetosti velikih vratnih (karotidnih) in znotrajmožganskih arterij (možganski ekvivalent raztrganja koronarne aterosklerotične lehe), v okoli 25 % je za kap odgovoren kardioembolični zaplet, v 20 % mikroangiopatije, preostale možganske kapi (30 %) pa so posledica različnih drugih, redkejših vzrokov, in jih imenujemo tudi kriptogene možganske kapi (34). Navkljub takšnemu, dokaj logičnemu razločevanju možganske kapi od srčnega infarkta (in periferne arterijske bolezni) pa smo v splošnem privzeli paradigmo, da različni poglavitni neodvisni dejavniki tveganja enako učinkujejo na vse izrazne oblike

92

93

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH

aterotromboze. To v resnici ne drži povsem – v zvezi s pojavljanjem možganske kapi naj bi bila najpomembnejša arterijska hipertenzija, medtem ko hiperholesterolemija prispeva večjo ogroženost za koronarne žilne dogodke (35, 36). Med bolniki z možganskožilno prizadetostjo (53,7 % jih je utrpelo možgansko kap, 27,7 % TIA, 18,5 % pa oba možganskožilna dogodka), zbranih v okviru že predstavljenega registra REACH, jih je imelo 40 % dodatno simptomatsko aterotrombotično prizadetost vsaj enega od preostalih dveh ključnih arterijskih povirij (36 % KB, 10% PAB, 6 % obeh) (36, 37). Zanimiv in pomemben je tudi podatek, da številni bolniki z možganskožilno boleznijo ne dosegajo v priporočilih opredeljenih ciljnih vrednosti dejavnikov tveganja – ob vključitvi v register jih je imelo na primer kar 54,5 % zvišan krvni tlak (37). Pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo so ugotavljali pomembne zožitve koronarnih arterij pri 25,4 %, povezane zlasti z njihovo starostjo in sočasnimi zoženimi zunajlobanjskimi vratnimi arterijami (razmerje obetov je bilo kar 11,4!) (38). Zanimivo je, da ob tem niso ugotavljali povezanosti med koronarnimi in zožitvami znotrajlobanjskih možganskih arterij. Klinično pomembna prizadetost vratnih arterij je povezana s sicer v splošnem razširjeno aterosklerotično boleznijo. Pri 70 % bolnikov z zaporo notranje karotidne arterije so ugotavljali žilno prizadetost v vsaj še enem arterijskem povirju (aorta, koronarne arterije, arterije spodnjih udov), v dveh pri 35 %, v vseh treh osrednjih pa pri 9 % bolnikov.

Dokaj pogosta je bila sočasna prizadetost možganskega žilja na drugih lokalizacijah (39): t


QSJ
 

CPMOJLPW
[PäJUFW
BMJ
[BQPSB
JQTJ
BMJ
LPOUSBMBUFSBMOF
WFSUFCSBMOF
BSUFSJKF

t


QSJ
 

CPMOJLPW
PCPKFTUSBOTLB
[BQPSB
OPUSBOKJI
LBSPUJEOJI
BSUFSJK

t


QSJ


CPMOJLPW


[PäJUFW
LPOUSBMBUFSBMOF
LBSPUJEOF
BSUFSJKF

t


QSJ
 

CPMOJLPW

EP

[PäJUFW
LPOUSBMBUFSBMOF
LBSPUJEOF
BSUFSJKF
JO

t


QSJ
 

CPMOJLPW

EP

[PäJUFW
LPOUSBMBUFSBMOF
LBSPUJEOF
BSUFSJKF

Odkritje zapore notranje karotidne arterije torej jasno usmerja na preiskovanje drugih arterijskih povirij v telesu ter agresivno obvladovanje prisotnih dejavnikov tveganja. Podobne rezultate so pokazale tudi druge raziskave. V skupini bolnikov z aterosklerotično zožitvijo zunajlobanjskih vratnih arterij so pri bistveno večjem številu, skupno kar pri 73 %, ugotavljali sočasno angiografsko potrjene zožitve arterij na drugih lokalizacijah v telesu (koronarne, ledvične oziroma periferne arterije na udih) (40). Največkrat je šlo za sočasno koronarno bolezen (68 %), medtem ko so bile zožitve ledvičnih oziroma perifernih arterij prisotne pri 20 % oziroma 21 % bolnikov. Statistično pomenljivo sočasno prisotnost ateroskleroze v dodatnem povirju so povezovali s starostjo, sladkorno boleznijo, anamnezo angine pektoris, intermitentno klavdikacijo in asimetričnimi vrednostmi krvnega tlaka, izmerjenega na zgornjih udih. Tudi v tem primeru je zanimiva in uporabna ugotovitev, da je bila sočasna koronarna bolezen pri kar 41 % bolnikov popolnoma brez simptomov (40). Tovrstni izsledki dodatno potrjujejo pomen globalne ocene sistemske aterosklerotične prizadetosti pri teh bolnikih za optimalnejšo klinično obravnavo (41). Med bolniki, ki so utrpeli ishemični možganskožilni dogodek, so ugotavljali tudi večjo pogostnost znižanega GI (42). Njegovo znižanje je bilo neposredno povezano s sočasno

94

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH

prisotnostjo več tradicionalnih dejavnikov tveganja za aterosklerozo, izkazalo pa se je tudi, da je ‘nema’ (asimptomatična) periferna arterijska bolezen pri teh bolnikih dejansko kazalec razširjenosti možganskožilne ateroskleroze. Zdi se, da bi bilo merjenje GI tudi pri bolnikih z možganskožilno boleznijo koristno, zlasti pri načrtovanju ustreznejše preventivne obravnave.

Periferna arterijska bolezen in večžilna aterotrombotična prizadetost V nedavnih epidemioloških napovedih ocenjujejo, da ima periferno arterijsko bolezen v Evropi in Severni Ameriki kar okoli 27 milijonov ljudi (16 % prebivalstva, starejšega od 55 let), ki pa je sicer pri večini brez simptomov (43). Ker ostaja ta bolezen pri (pre)veliki večini neugotovljena in tako seveda tudi nezdravljena, jo nekateri strokovnjaki razumejo kot kritičen javnozdravstveni problem, ki potrebuje znatno več pozornosti, še zlasti na primarni ravni zdravstvene oskrbe (44, 45). Bolniki s periferno arterijsko boleznijo (tudi tisti z zgolj zmerno napredovalo obliko) so bistveno bolj ogroženi za usodne in neusodne srčnožilne ishemične dogodke različnih lokalizacij in imajo bistveno krajšo pričakovano življenjsko dobo. Ker je zelo pogosto brez simptomov (do 50 % primerov), je tudi tipična, klinično izražena oblika bolezni običajno že odraz razširjene in hudo napredovale aterosklerotične bolezni. Sistemsko žilno prizadetost so na primer potrdili tudi z meritvami zadebeljene intime medije in ugotovitvijo večjega števila aterosklerotičnih leh v vratnih arterijah (46). V raziskavi iz San Diega so pri osebah s klinično izraženo periferno arterijsko boleznijo odkrili bolezni srca in žilja drugih lokacij 2- do 3-krat pogosteje kot pri tistih brez nje (29,4 % proti 11,5 % pri moških in 21,2 % proti 9,3 % pri ženskah (47). Pogostnost srčnega infarkta pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo je večja, pojavlja pa se tudi bolj zgodaj pri moških kot pri ženskah. Tako osebe s periferno arterijsko boleznijo, ki sicer nimajo klinično izraženih oblik koronarne bolezni, spadajo med zelo ogrožene za pojav koronarnega dogodka. Pri tem periferno arterijsko bolezen razumemo kot ‘koronarni ekvivalent’. To pomeni, da o ukrepanju veljajo zanje dokaj stroga priporočila smernic za sekundarno preprečevanje koronarne bolezni. Zaradi poznejšega začetka aterosklerotične bolezenske prizadetosti možganskih arterij narašča pogostnost možganske kapi tudi pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo, in to predvsem s starostjo. Zgodnje odkrivanje teh oseb in agresivnejše ukrepanje lahko zelo zmanjšata tako zbolevnost zaradi drugih kliničnih oblik aterosklerotične žilne bolezni kakor tudi njihovo preživetje. Izražena periferna arterijska bolezen je močno povezana z večjo pogostnostjo brezsimptomne možganskožilne bolezni. Pri 36,7 % bolnikov s simptomatično periferno arterijsko boleznijo so ugotavljali hemodinamično pomembno zožitev na vratnih arterijah (> 60 % zožitev ali zapora), pri 29 % pa > 70 % zožitev (48). Pri bolnikih s klavdikacijo, starejših od 65 let, z nižjim GI od 0,7 in avskultatorno prisotnim šumom nad vratno arterijo je bila pojavnost pomembne karotidne bolezni 45 % (z > 50 % arterijsko zožitvijo) (49). Delež bolnikov s hemodinamično pomembno zožitvijo vratnih arterij se povečuje z zniževanjem GI; pri bolnikih z GI < 0,40 so tako ugotavljali > 50 % zožitev vratnih arterij pri kar 59 % (50). Na podlagi teh ugotovitev je mogoče sklepati, da bi bilo kljub sorazmerno počasnemu napredovanju bolezni do klinično izražene oblike verjetno smiselno presejanje na brezsimptomno zožitev vratnih arterij

95

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH

pri bolnikih z izraženo aterosklerotično prizadetostjo arterij na spodnjih udih. Kako pri bolnikih z aterotrombotično žilno boleznijo v praksi ustrezno opredeliti celotno ogroženost oziroma že izraženo srčnožilno prizadetost? Pri bolnikih s katerokoli ‘enožilno’ obliko aterotrombotične žilne bolezni moramo najprej opredeliti klinično stopnjo njene izraženosti, sledi ocena, kateri izmed morebiti prisotnih dejavnikov tveganja bi lahko in koliko prispevali k napredovanju bolezni. Ne nazadnje pa je potreben tudi ustrezen pregled celotnega srčnožilnega sistema. Pri tem velja opozoriti, da lahko že osnovne neinvazivne preiskave, npr. merjenje gleženjskega indeksa, ki ugotavljajo povezanost stopnje bolezni in funkcionalnih simptomov, uporabljamo tudi za določanje napredovanja bolezni in povečanja srčnožilne in možganskožilne umrljivosti. Poglaviten diagnostični cilj je ugotoviti, ali so bolezenske težave posledica zgolj prizadetosti posameznega aterijskega žilnega odseka oziroma do katere mere na celokupno ogroženost vplivajo sočasno prisotna bolezenska stanja.

Celoten diagnostični postopek lahko strnemo v nekaj točk: t


%PMPŘJUFW
LMBTJŘOJI
JO
QP
EPEBUOJ
QSFTPKJ
USFOVUOP
QSBWJMPNB
OB
TFLVOEBSOJ
SBWOJ
zdravstvene dejavnosti) tudi nekaterih novejših dejavnikov tveganja (kajenje, krvni tlak, krvne maščobe, krvni sladkor, albuminurija, hs-CRP, fibrinogen, homocistein).

t


0QSFEFMJUFW
TPŘBTOP
QSJTPUOJI
CPMF[OJ
LJ
J[SB[JUP
QPTQFÝVKFKP
OBQSFEPWBOKF
ateroskleroze (na primer sladkorna bolezen tipa 2, bolezenska prizadetost ledvic).

t


1SJ
WTFI
CPMOJLJI
[
FOP
BMJ
WFŘ
LMJOJŘOP
J[SBäFOJNJ
PCMJLBNJ
BUFSPUSPNCPUJŘOF
äJMOF
bolezni (koronarnih arterij, možganskih, zlasti karotidnih arterij ali arterij v udih) je smiselno opraviti dodatne, neinvazivne diagnostične preiskave za odkrivanje sočasne prizadetosti drugih osrednjih žilnih povirij:

t


PC
LMJOJŘOFN
TVNV
OB
LPSPOBSOP
CPMF[FO
TJNQUPNJ
&,(
OBQPUJUFW
OB
GVOLDJKTLP
preiskavo opredelitve srčnomišične ishemije (obremenitveni testi) oziroma koronarografijo,

t


PC
LMJOJŘOFN
TVNV
OB
CPMF[FO
WSBUOJI
BSUFSJK
OBQPUJUFW
OB
VMUSB[WPŘOP
QSFJTLBWP
[
dvojnim prikazom (pri čemer velja omeniiti, da je mogoče pri bolnikih s pomembno zožitvijo notranje karotidne arterije le v 40 % z avskultacijo ugotoviti prisoten šum (51),

t


PC
LMJOJŘOFN
TVNV
OB
QFSJGFSOP
BSUFSJKTLP
CPMF[FO
KF
QPUSFCOB
NFSJUFW
QFSGV[JKTLJI
tlakov na okončinah,

t


PC
[OJäBOFN
HMFäFOKTLFN
JOEFLTV
QB
OBQPUJUFW
OB
EPEBUOP
PCSBWOBWP
L
TQFDJBMJTUV
za žilne bolezni.

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH

populacije na prisotnost subkliničnih oblik ateroskleroze. Največ, kar trenutno zmoremo, je ocenjevanje ogroženosti za bolezni srca in žilja na podlagi prisotnosti in izraženosti klasičnih dejavnikov tveganja, ki pa je v resnici precej ‘posredna’ metoda. V bistvu je v igri nov koncept opredelitve t. im. ‘dovzetnega’ bolnika, ki izhaja iz rezultatov številnih, tudi v tem prispevku opisanih raziskav. Strokovna delovna skupina projekta SHAPE (Screening for Heart Attack Prevention and Education Task Force) v ZDA je kot ciljno brezsimptomno skupino za presejalni način ugotavljanja in zdravljenja subklinične aterotrombotične žilne bolezni opredelila vse moške v starosti od 45 do 75 let in vse ženske od 55 do 75 let (razen tistih, ki so na osnovi profila klasičnih dejavnikov tveganja opredeljeni kot malo ogroženi) (52). Pregledovali naj bi jih s katero od že uveljavljenih in preizkušenih slikovnih preiskavnih metod (kot so ultrazvočne meritve debeline intime medije vratnih arterij ali meritve kalcifikacij koronarnih arterij z računalniško tomografijo). Slikovno ugotovljeno prisotnost subklinične ateroskleroze in upoštevanje izraženosti klasičnih dejavnikov tveganja je mogoče stroškovno učinkovito uporabiti za razvrščanje dovzetnih bolnikov glede na stopnjo ogroženosti in temu primerno intenziteto zdravljenja. Po mnenju delovne skupine SHAPE bo samo tako mogoče zajeziti naraščajočo epidemijo aterosklerotičnih žilnih bolezni.

Dolgoročna obravnava bolnikov z izraženo aterotrombotično boleznijo in sekundarno preprečevanje zapletov ateroskleroze Bolniki z znano, klinično izraženo boleznijo srca in žilja spadajo v eno najbolj življenjsko ogroženih skupin prebivalstva, zlasti če ugotovimo, da imajo sočasno bolezensko prizadetih več osrednjih arterijskih povirij (53). Prav zaradi izjemno velike absolutne ogroženosti za pojavljanje vnovičnih kliničnih dogodkov so postopki sekundarne preventive tako zelo pomembni in potencialno izjemno klinično, pa tudi stroškovno učinkoviti. Poimenovanje sekundarna preventiva zajema vse postopke opredeljevanja bolnikov z aterotrombozo, njihovega zdravljenja in rehabilitacije, z namenom, da bi zmanjšali ogroženost za ponovitev bolezni, izboljšali kakovost življenja in povečali celokupno preživetje (54, 55). Prvenstveni način izvajanja učinkovite sekundarne preventive je dosledno obvladovanje dejavnikov tveganja, pri čemer upoštevamo priporočila najsodobnejših mednarodnih in nacionalnih smernic klinične prakse (56–60). Nujnost izvajanja sekundarne preventive po akutnih srčnožilnih dogodkih je splošno sprejeta, saj imamo na voljo številne trdne dokaze o njeni klinični in stroškovni učinkovitosti. Kljub temu je udejanjanje v splošnem slabši del sprejetih strategij in smernic ter priporočil klinične prakse, pa tudi najrazličnejših programov, ki izhajajo iz njih, tudi v razvitih državah (61, 62).

Ali je smiselno in kdaj bomo uvedli presejalno pregledovanje prebivalstva? Ne glede na vse podatke, ki jih imamo na voljo o pomenu in bremenu aterotrombotičnih žilnih bolezni (ki je na primer znatno večje od celotnega bremena raka), se zaenkrat še nikjer na svetu ni uveljavil koncept splošnega, univerzalnega presejalnega pregledovanja

96

97

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH

Literatura 


5IF
8PSME
)FBMUI
3FQPSU
3FEVDJOH
SJTLT
QSPNPUJOH
IFBMUIZ
MJWFT
(FOFWB
8PSME
)FBMUI
Organization, 2002.




.VSSBZ
$+
-PQF[
"%
"MUFSOBUJWF
QSPKFDUJPOT
PG
NPSUBMJUZ
BOE
EJTBCJMJUZ
CZ
DBVTF

(MPCBM
#VSEFO
PG
%JTFBTF
4UVEZ
-BODFU








-JCCZ
1
5IF
JOUFSGBDF
PG
BUIFSPTDMFSPTJT
BOE
UISPNCPTJT
CBTJD
NFDIBOJTNT
7BTD
.FE

3: 225-9.




7JMFT(PO[BMF[
+'
'VTUFS
7
#BEJNPO
++
"UIFSPUISPNCPTJT
B
XJEFTQSFBE
EJTFBTF
XJUI
VOQSFEJDUBCMF
BOE
MJGFUISFBUFOJOH
DPOTFRVFODFT
&VS
)FBSU
+








%SPVFU
-
"UIFSPUISPNCPTJT
BT
B
TZTUFNJD
EJTFBTF
$FSFCSPWBTD
%JT

4VQQM




6.

Droste DW, Ringelstein EB. Evaluation of progression and spread of atherothrombosis. Cerebrovasc Dis, 2002; 13Suppl 1: 7-11.

7.

Wood D in sod. Preventiva koronarne bolezni v klinični praksi. Povzetek priporočil Druge delovne skupine evropskih in drugih združenj za koronarno preventivo. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije, 1998: 1-12.




4UFH
1(
#IBUU
%-
8JMTPO
18'
JO
TPE
0OFZFBS
DBSEJPWBTDVMBS
FWFOU
SBUFT
JO
PVU
QBUJFOUT
XJUI
BUIFSPUISPNCPTJT
+"."







)BDLBN
%(
5BO
.,
-JO
1+
JO
TPE
7BTDVMBS
1SPUFDUJPO
3FHJTUSZ
(VJEFMJOF
0SJFOUFE
"QQSPBDI
JO
-JQJE
-PXFSJOH
3FHJTUSZ
*OWFTUJHBUPST
4VQQPSUJOH
B
DBMM
UP
BDUJPO
GPS
QFSJQIFSBM
BSUFSZ
EJTFBTF
JOTJHIUT
GSPN
UXP
QSPTQFDUJWF
DMJOJDBM
SFHJTUSJFT
+
7BTD
4VSH










(BCSJFM
1
$BNCPV
+1
$PUUJO
:
FU
BM
GPS
UIF
&QJEFNJPMPHZ
8PSLJOH
(SPVQ
PG
UIF
'SFODI
4PDJFUZ
PG
$BSEJPMPHZ
*NQBDU
PG
1PMZWBTDVMBS
%JTFBTF
PO
#BTFMJOF
$IBSBDUFSJTUJDT
.BOBHFNFOU
BOE
)PTQJUBM
.PSUBMJUZ
JO
"DVUF
.ZPDBSEJBM
*OGBSDUJPO
$JSDVMBUJPO



578.




#IBUU
%-
1FUFSTPO
&%
)BSSJOHUPO
3"
FU
BM
GPS
UIF
$364"%&
*OWFTUJHBUPST
1PMZWBTDVMBS
%JTFBTF
o
"
/PWFM
3JTL
'BDUPS
GPS
8PSTF
*TDIFNJD
BOE
#MFFEJOH
0VUDPNFT
JO
"DVUF
$PSPOBSZ
4ZOESPNFT
$JSDVMBUJPO








-FLBLJT
+1
1BQBNJDIBFM
$.
$JNQPOFSJV
"5
JO
TPE
"UIFSPTDMFSPUJD
DIBOHFT
PG
FYUSBDPSPOBSZ
BSUFSJFT
BSF
BTTPDJBUFE
XJUI
UIF
FYUFOU
PG
DPSPOBSZ
BUIFSPTDMFSPTJT
"N
+
$BSEJPM



949-52.




(SBOÏS
.
7BSQVMB
.
,BISJ
+
JO
TPE
"TTPDJBUJPO
PG
DBSPUJE
JOUJNBNFEJB
UIJDLOFTT
XJUI
BOHJPHSBQIJD
TFWFSJUZ
BOE
FYUFOU
PG
DPSPOBSZ
BSUFSZ
EJTFBTF
"N
+
$BSEJPM







8JMTPO
18
%
"HPTUJOP
3#
-FWZ
%
#FMBOHFS
".
4JMCFSTIBU[
)
,BOOFM
8#
1SFEJDUJPO
PG
DPSPOBSZ
IFBSU
EJTFBTF
VTJOH
SJTL
GBDUPS
DBUFHPSJFT
$JSDVMBUJPO










(SVOEZ
4.
1BTUFSOBL
3
(SFFOMBOE
1
4NJUI
4
'VTUFS
7
"TTFTTNFOU
PG
DBSEJPWBTDVMBS
SJTL
CZ
use of multiple-risk-factor assessment equations. A statement for healthcare professionals GSPN
UIF
"NFSJDBO
)FBSU
"TTPDJBUJPO
BOE
UIF
"NFSJDBO
$PMMFHF
PG
$BSEJPMPHZ
$JSDVMBUJPO
1999; 100: 1481-92.

-FLBLJT
+1
1BQBNJDIBFM
$
1BQBJPBOOPV
5(
JO
TPE
*OUJNBNFEJB
UIJDLOFTT
TDPSF
GSPN
DBSPUJE
BOE
GFNPSBM
BSUFSJFT
QSFEJDUT
UIF
FYUFOU
PG
DPSPOBSZ
BSUFSZ
EJTFBTF
JOUJNBNFEJB
UIJDLOFTT
BOE
$"%
*OU
+
$BSEJPWBTD
*NBHJOH








#FSUPNFV
7
.PSJMMBT
1
(PO[BMF[+VBOBUFZ
+3
JO
TPE
1SFWBMFODF
PG
1FSJQIFSBM
"SUFSJBM
%JTFBTF
JO
1BUJFOUT
XJUI
"DVUF
$PSPOBSZ
4ÓOESPNF
1".*4$"
*OWFTUJHBUPST
1SFWBMFODF
BOE
QSPHOPTUJD
JOnVFODF
PG
QFSJQIFSBM
BSUFSJBM
EJTFBTF
JO
QBUJFOUT
PS


ZFBST
PME
BENJUUFE
JOUP
IPTQJUBM
GPMMPXJOH
BO
BDVUF
DPSPOBSZ
FWFOU
&VS
+
7BTD
&OEPWBTD
4VSH



 96.




-MPZE+POFT
%.
-BSTPO
.(
#FJTFS
"
-FWZ
%
-JGFUJNF
SJTL
PG
EFWFMPQJOH
DPSPOBSZ
IFBSU
disease. , 1999; 353: 89-92.




3FTOJDL
)&
-JOETBZ
34
.D%FSNPUU
..
JO
TPE
3FMBUJPOTIJQ
PG
IJHI
BOE
MPX
BOLMF
CSBDIJBM
JOEFY
UP
BMMDBVTF
BOE
DBSEJPWBTDVMBS
EJTFBTF
NPSUBMJUZ
UIF
4USPOH
)FBSU
4UVEZ
$JSDVMBUJPO
2004; 109: 733-9.

27.

Romano G, Corrado E, Muratori I in sod. Carotid and peripheral atherosclerosis in patients XIP
VOEFSXFOU
QSJNBSZ
QFSDVUBOFPVT
DPSPOBSZ
JOUFSWFOUJPO
BOE
PVUDPNF
BTTPDJBUFE
with multifocal atherosclerosis. Int Angiol, 2006; 25: 389-94.




(PUUP
".
+S
)PX
EP
XF
BDIJFWF
PQUJNBM
DBSEJPWBTDVMBS
SJTL
SFEVDUJPO
$MJO
$BSEJPM

24(Suppl III): 8-12.

28.




/FTT
+
"SPOPX
84
1SFWBMFODF
PG
DPSPOBSZ
BSUFSZ
EJTFBTF
JTDIFNJD
TUSPLF
QFSJQIFSBM
BSUFSJBM
EJTFBTF
BOE
DPSPOBSZ
SFWBTDVMBSJ[BUJPO
JO
PMEFS
"GSJDBO"NFSJDBOT
"TJBOT
)JTQBOJDT
XIJUFT
NFO
BOE
XPNFO
"N
+
$BSEJPM




Novo G, Maniglia D, Corrado E in sod. Peripheral atherosclerosis is associated with the PDDVSSFODF
PG
SFTUFOPTJT
BGUFS
QFSDVUBOFPVT
DPSPOBSZ
JOUFSWFOUJPO
$PSPO
"SUFSZ
%JT

18: 627-31.




)BOLFZ
(+
4USPLF
IPX
MBSHF
B
QVCMJD
IFBMUI
QSPCMFN
BOE
IPX
DBO
UIF
OFVSPMPHJTU
IFMQ 
Arch Neurol, 1999; 56: 748-54.




'MFNNJOH
,%
#SPXO
3%
4FDPOEBSZ
QSFWFOUJPO
TUSBUFHJFT
JO
JTDIFNJD
TUSPLF
JEFOUJmDBUJPO
BOE
PQUJNBM
NBOBHFNFOU
PG
NPEJmBCMF
SJTL
GBDUPST
.BZP
$MJO
1SPD




31.

Duvall WL, Vorchheimer DA. Multi-bed vascular disease and atherothrombosis: scope of the QSPCMFN
+
5ISPNC
5ISPNCPMZTJT







#SPXO
3%
8IJTOBOU
+1
4JDLT
+%
JO
TPE
4USPLF
JODJEFODF
QSFWBMFODF
BOE
TVSWJWBM
TFDVMBS
trends in Rochester, Minnesota, through 1989. Stroke, 1996; 27: 373-80.




8PMG
1"
%"HPTUJOP
3#
0/FBM
."
JO
TPE4FDVMBS
USFOET
JO
TUSPLF
JODJEFODF
BOE
NPSUBMJUZ
5IF
'SBNJOHIBN
TUVEZ
4USPLF







(SBV
"+
8FJNBS
$
#VHHMF
'
JO
TPE
3JTL
GBDUPST
PVUDPNF
BOE
USFBUNFOU
JO
TVCUZQFT
PG
ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke, 2001; 32: 2559-66.

35.

Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13.000 strokes in 450.000 people in 45 prospective cohorts. Lancet, 1995; 346: 1647-53.




)BZP[
%
#PVOBNFBVY
)
$BOPWB
$3
4XJTT
"UIFSPUISPNCPTJT
4VSWFZ
B
mFME
SFQPSU
PO
UIF
PDDVSSFODF
PG
TZNQUPNBUJD
BOE
BTZNQUPNBUJD
QFSJQIFSBM
BSUFSJBM
EJTFBTF
+
*OUFSO
.FE
2005; 258: 238-43.

15.

Guillot F. Atherothrombosis as a marker for disseminated atherosclerosis and a predictor of GVSUIFS
JTDIFNJD
FWFOUT
"
SFWJFX
&VS
)FBSU
+
4VQQMFNFOUT

 4VQQM
" 



16.

CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet, 1996; 348: 1329-39.




#IBUU
%-
4UFH
1(
0INBO
&.
JO
TPE
3&"$)
3FHJTUSZ
*OWFTUJHBUPST
*OUFSOBUJPOBM
prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with BUIFSPUISPNCPTJT
+"."







98

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH

)JSTDI
"5
$SJRVJ
.)
5SFBU+BDPCTPO
%
JO
TPE
1FSJQIFSBM
BSUFSZ
EJTFBTF
EFUFDUJPO
BXBSFOFTT
BOE
USFBUNFOU
JO
QSJNBSZ
DBSF
+"."




99

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH










100

ATEROTROMBOTIČNA BOLEZEN V VEČ ARTERIJSKIH POVIRJIH




"EFT
1"
$BSEJBD
3FIBCJMJUBUJPO
BOE
4FDPOEBSZ
1SFWFOUJPO
PG
$PSPOBSZ
)FBSU
%JTFBTF
/
&OHM
+
.FE







3PFUIFS
+
"MCFSUT
.+
5PV[F
&
JO
TPE
3&"$)
3FHJTUSZ
*OWFTUJHBUPST
3JTL
GBDUPS
QSPmMF
BOE
NBOBHFNFOU
PG
DFSFCSPWBTDVMBS
QBUJFOUT
JO
UIF
3&"$)
3FHJTUSZ
$FSFCSPWBTD
%JT


366-74.

.PIFS
.
:VELJO
1
8SJHIU
-
5VSOFS
3
'VMMFS
"
4DIPmFME
5
.BOU
%

$MVTUFS
SBOEPNJTFE
DPOUSPMMFE
USJBM
UP
DPNQBSF
UISFF
NFUIPET
PG
QSPNPUJOH
TFDPOEBSZ
QSFWFOUJPO
PG
DPSPOBSZ
IFBSU
EJTFBTF
JO
QSJNBSZ
DBSF
#.+







4FP
8,
:POH
)4
,PI
4#
JO
TPE
$PSSFMBUJPO
PG
DPSPOBSZ
BSUFSZ
BUIFSPTDMFSPTJT
XJUI
BUIFSPTDMFSPTJT
PG
UIF
JOUSBDSBOJBM
DFSFCSBM
BSUFSZ
BOE
UIF
FYUSBDSBOJBM
DBSPUJE
BSUFSZ
&VS
Neurol, 2008; 59: 292-8.

.D"MJTUFS
'"
-BXTPO
'.&
5FP
,,
"SNTUSPOH
18
3BOEPNJTFE
USJBMT
PG
TFDPOEBSZ
QSFWFOUJPO
QSPHSBNNFT
JO
DPSPOBSZ
IFBSU
EJTFBTF
TZTUFNBUJD
SFWJFX
#.+


 62.




(SBIBN
*
"UBS
%
#PSDI+PIOTFO
,
JO
TPE
&VSPQFBO
HVJEFMJOFT
PO
DBSEJPWBTDVMBS
EJTFBTF
QSFWFOUJPO
JO
DMJOJDBM
QSBDUJDF
'PVSUI
+PJOU
5BTL
'PSDF
PG
UIF
&VSPQFBO
4PDJFUZ
PG
$BSEJPMPHZ
BOE
PUIFS
4PDJFUJFT
PO
$BSEJPWBTDVMBS
%JTFBTF
1SFWFOUJPO
JO
$MJOJDBM
1SBDUJDF
&VS
+
$BSEJPWBTD
1SFW
3FIBCJM

4VQQM






,FCFS
*
'SBT
;
(VäJŘ
4BMPCJS
#
+VH
#
ÀBCPWJŘ
.
7PEPQJWFD
+BNÝFL
7
JO
TPE
3FIBCJMJUBDJKB
in sekundarna preventiva po srčnem infarktu. Nacionalna klinična smernica. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje RS – Projekt razvoja upravljanja sistema zdravstvenega varstva, 2004: pp. 1-77.




4NJUI
4$
KS
"MMFO
+
#MBJS
4/
JO
TPE
")""$$
(VJEFMJOFT
GPS
4FDPOEBSZ
1SFWFOUJPO
GPS
1BUJFOUT
8JUI
$PSPOBSZ
BOE
0UIFS
"UIFSPTDMFSPUJD
7BTDVMBS
%JTFBTF

6QEBUF
&OEPSTFE
CZ
UIF
/BUJPOBM
)FBSU
-VOH
BOE
#MPPE
*OTUJUVUF
$JSDVMBUJPO








(PMETUFJO
-#
"EBNT
3
"MCFSUT
.+
JO
TPE
1SJNBSZ
1SFWFOUJPO
PG
*TDIFNJD
4USPLF
"
Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke $PVODJM
$PTQPOTPSFE
CZ
UIF
"UIFSPTDMFSPUJD
1FSJQIFSBM
7BTDVMBS
%JTFBTF
*OUFSEJTDJQMJOBSZ
8PSLJOH
(SPVQ
$BSEJPWBTDVMBS
/VSTJOH
$PVODJM
$MJOJDBM
$BSEJPMPHZ
$PVODJM
/VUSJUJPO
1IZTJDBM
"DUJWJUZ
BOE
.FUBCPMJTN
$PVODJM
BOE
UIF
2VBMJUZ
PG
$BSF
BOE
0VUDPNFT
3FTFBSDI
*OUFSEJTDJQMJOBSZ
8PSLJOH
(SPVQ
$JSDVMBUJPO




60.

Sacco RL, Adams R, Albers G in sod. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke Co4QPOTPSFE
CZ
UIF
$PVODJM
PO
$BSEJPWBTDVMBS
3BEJPMPHZ
BOE
*OUFSWFOUJPO
$JSDVMBUJPO

113: 409-49.




.JDBMF
'PPEZ
+"
FE 
1SFWFOUJWF
$BSEJPMPHZ
4USBUFHJFT
GPS
UIF
1SFWFOUJPO
BOE
5SFBUNFOU
PG
$PSPOBSZ
"SUFSZ
%JTFBTF
5PUPXB
/+
)VNBOB
1SFTT



62.

Pearson TA, Laurora I, Chu H in sod. The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP): a NVMUJDFOUFS
TVSWFZ
UP
FWBMVBUF
UIF
QFSDFOUBHFT
PG
EZTMJQJEFNJD
QBUJFOUT
SFDFJWJOH
MJQJE MPXFSJOH
UIFSBQZ
BOE
BDIJFWJOH
MPXEFOTJUZ
MJQPQSPUFJO
DIPMFTUFSPM
HPBMT
"SDI
*OUFSO
.FE
2000; 160: 459-67.

3ÚUIFS
+
4UFH
(
0INBO
.
JO
TPE
"UIFSPUISPNCPTJT
BOE
4USPLF
o
B
MPU
NPSF
UP
LOPX
"OOPVODFNFOU
PG
BO
JOUFSOBUJPOBM
QSPTQFDUJWF
SFHJTUSZ
JO
TVCKFDUT
BU
SJTL
PG
BUIFSPUISPNCPUJD
FWFOUT
JO
BO
PVUQBUJFOU
TFUUJOH
o
UIF
3&"$)
3FHJTUSZ
$FSFCSPWBTD
%JT
2005; 20: 139-40.




1BSBTLFWBT
,*
.JLIBJMJEJT
%1
-JBQJT
$%
*OUFSOBM
DBSPUJE
BSUFSZ
PDDMVTJPO
BTTPDJBUJPO
XJUI
BUIFSPTDMFSPUJD
EJTFBTF
JO
PUIFS
BSUFSJBM
CFET
BOE
WBTDVMBS
SJTL
GBDUPST
"OHJPMPHZ


329-35.




8V
:8
-JO
.4
-JO
:)
$IBP
$-
,BP
)-
1SFWBMFODF
PG
DPODPNJUBOU
BUIFSPTDMFSPUJD
BSUFSJBM
EJTFBTFT
JO
QBUJFOUT
XJUI
TJHOJmDBOU
DFSWJDBM
DBSPUJE
BSUFSZ
TUFOPTJT
JO
5BJXBO
*OU
+
$BSEJPWBTD
Imaging, 2007; 23: 433-9.

41.

Khot UN, Khot MB, Bajzer CT in sod. Prevalence of conventional risk factors in patients with DPSPOBSZ
IFBSU
EJTFBTF
+"."







1VSSPZ
'
0SØ
.
2VÓMF[
"
4BOBIVKB
+
#SJFWB
-
(SBOÏT
1
%FUFDUJPO
PG
TJMFOU
QFSJQIFSBM
BSUFSJBM
disease in stroke patients with a low ankle-arm index. Neurologia, 2008; 23: 10-4.




8FJU[
+*
#ZSOF
+
$MBHFUU
(1
JO
TPE
%JBHOPTJT
BOE
USFBUNFOU
PG
DISPOJD
BSUFSJBM
JOTVöDJFODZ
of the lower extremities: a critical review. Circulation, 1996; 94: 3026-49.




#FMDI
++
5PQPM
&+
"HOFMMJ
(
JO
TPE
1SFWFOUJPO
PG
BUIFSPUISPNCPUJD
EJTFBTF
OFUXPSL
$SJUJDBM
issues in peripheral arterial disease detection and management: a call to action. Arch Intern Med, 2003;163: 884-92.




#IBUU
%-
1FSJQIFSBM
BSUFSJBM
EJTFBTF
JO
UIF
DBUIFUFSJ[BUJPO
MBCPSBUPSZ
BO
VOEFSEFUFDUFE
BOE
VOEFSUSFBUFE
SJTL
GBDUPS
.BZP
$MJO
1SPD







1PSFEPÝ
1
(PMPC
.
+FOTUFSMF
.
*OUFSSFMBUJPOTIJQ
CFUXFFO
QFSJQIFSBM
BSUFSJBM
PDDMVTJWF
EJTFBTF
DBSPUJE
BUIFSPTDMFSPTJT
BOE
nPX
NFEJBUFE
EJMBUJPO
PG
UIF
CSBDIJBM
BSUFSZ
*OU
"OHJPM
2003; 22: 83-7.




$SJRVJ
.)
%FOFOCFSH
+0
-BOHFS
3%
JO
TPE
5IF
FQJEFNJPMPHZ
PG
QFSJQIFSBM
BSUFSJBM
EJTFBTF
JNQPSUBODF
PG
JEFOUJGZJOH
UIF
QPQVMBUJPO
BU
SJTL
7BTD
.FE







3BODJŗ
;
3BEBL
%
4UPKBOPWJŗ
%
&BSMZ
EFUFDUJPO
PG
BTZNQUPNBUJD
DBSPUJE
EJTFBTF
JO
QBUJFOUT
with obliterative arteriosclerosis of the lower extremities. Srp Arh Celok Lek, 2002; 130: 25864.




.BSFL
+
.JMMT
+-
)BSWJDI
+
$VJ
)
'VKJUBOJ
3.
6UJMJUZ
PG
SPVUJOF
DBSPUJE
EVQMFY
TDSFFOJOH
JO
QBUJFOUT
XIP
IBWF
DMBVEJDBUJPO
+
7BTD
4VSH







$JOË
$4
4BGBS
)"
.BHHJTBOP
3
#BJMFZ
3
$MBTF
$.
1SFWBMFODF
BOE
QSPHSFTTJPO
PG
JOUFSOBM
DBSPUJE
BSUFSZ
TUFOPTJT
JO
QBUJFOUT
XJUI
QFSJQIFSBM
BSUFSJBM
PDDMVTJWF
EJTFBTF
+
7BTD
4VSH
2002; 36: 75-82.




;JFHMFS
%,
JO
TPE
$PSSFMBUJPO
PG
CSVJUT
PWFS
UIF
DBSPUJE
BSUFSZ
XJUI
BOHJPHSBQIJDBMMZ
EFNPOTUSBUFE
MFTJPOT
/FVSPMPHZ




52.

Naghavi M, Falk E, Hecht HS; SHAPE Task Force. From vulnerable plaque to vulnerable QBUJFOU
o
1BSU
***
&YFDVUJWF
TVNNBSZ
PG
UIF
4DSFFOJOH
GPS
)FBSU
"UUBDL
1SFWFOUJPO
BOE
&EVDBUJPO
4)"1&
5BTL
'PSDF
SFQPSU
"N
+
$BSEJPM

 " 


101

UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III

10

Matija Zupan, Viktor Švigelj Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

Uvod ožganska kap je tretji najpogostnejši vzrok smrtnosti, posamično pa invalidnosti v večini zahodnih družb. Pomeni tudi precejšnje breme za zdravstvene blagajne posameznih držav, saj po nekaterih ocenah porabi več kot 5 % zdravstvenih sredstev (1). Glede na to bi že majhno zmanjšanje invalidnosti bolnikov omogočilo precejšnje finančne prihranke. Večina možganskih kapi je ishemičnih in nastanejo zaradi zapore arterije, bodisi in situ tromboze bodisi trombembolije. Čeprav se zapora arterije klinično pokaže praktično takoj, so številne raziskave (1) razkrile, da okvara možganov ob nastopu simptomov ni dokončna. Znan je koncept ishemične penumbre, v kateri tkivo ni ireverzibilno okvarjeno. Po nekaterih ocenah v tem območju vsako minuto zaradi ishemije odmre do 2 milijona nevronov (1). S pravočasno vzpostavitvijo krvnega pretoka je mogoče omejiti obseg ireverzibilne okvare tkiva. Tako stanje je racionalna osnova za (intravensko) trombolizo in druge možne strategije rekanaliziranja arterije. Kljub dokazani učinkovitosti in varnosti intravenske trombolize je v 3 urah po nastopu simptomov kapi njena uporaba še vedno (pre)redka, saj jo v večini držav prejme manj kot 2 % bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo (2). Najpogostnejši razlog za to je nepravočasen prihod v bolnišnico.

M

V prispevku predstavljava raziskavo ECASS III in njene nedavno objavljene rezultate, ki so pokazali, da je intravenska tromboliza v 3 do 4,5 ure po začetku simptomov akutne ishemične možganske kapi učinkovita in varna.

Pregled kliničnih raziskav intravenske trombolize pri akutni ishemični možganski kapi Leta 1995 je raziskava NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) pokazala izboljšan izid zdravljenja po akutni ishemični možganski kapi pri bolnikih, ki so jih v 3 urah po začetku simptomov zdravili z intravensko trombolizo z alteplazo (2). 3B[JTLBWJ
&$"44
&VSPQFBO
$PPQFSBUJWF
"DVUF
4USPLF
4UVEZ
JO
&$"44
**
TUB
QSPVŘFWBMJ
možnosti intravenske trombolize v okviru 6 ur po začetku simptomov kapi, vendar nista dokazali njene učinkovitosti (2). Naknadna analiza rezultatov raziskave NINDS in še nekaterih drugih podobnih raziskav je pokazala, da je krajši časovni presledek od začetka simptomov do začetka zdravljenja povezan z večjo učinkovitostjo zdravljenja. V skupni analizi so ugotavljali učinkovitost intravenske trombolize v primerjavi s placebom tudi v času od 3 do 4,5 ure po začetku simptomov kapi. Podaljšano časovno okno ni bilo povezano niti z večjo pojavnostjo simptomatičnih znotrajlobanjskih krvavitev niti s povečano smrtnostjo (2). Mednarodne smernice trenutno še vedno priporočajo intravensko trombolizo z alteplazo v 3 urah po začetku simptomov kapi. Evropska agencija

103

UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III

za zdravila (EMEA) je odobrila intravensko trombolizo z alteplazo leta 2002. Obenem je zahtevala izvedbo opazovalne raziskave varnosti in učinkovitosti alteplaze v klinični praksi in randomizirano, s placebom kontrolirano raziskavo, v kateri bi bilo časovno okno za trombolizo podaljšano nad 3 ure. Raziskava SITS – MOST (Safe Implementation of 5ISPNCPMZTJT
JO
4USPLF
o
.POJUPSJOH
4UVEZ
KF
QPUSEJMB
EB
KF
BMUFQMB[B
W
LMJOJŘOJ
QSBLTJ
enako varna in učinkovita kot v randomiziranih raziskavah (2).

UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III

Tabela 2. Izključitvena merila (prirejeno po 2).

Znotrajlobanjska krvavitev Neznan čas začetka simptomov Hitro izboljševanje simptomov ali samo minimalni simptomi pred začetkom vnašanja testne učinkovine Hud začetni nevrološki primanjkljaj (ocena po lestvici NIHSS > 25)

Protokol raziskave ECASS III (2)

Območje ishemije, ki zajema več kot eno tretjino povirja srednje možganske arterije glede na izvid računalniške ali magnetonoresonančne tomografije glave

ECASS III je bila randomizirana, dvojno slepa, s placebom kontrolirana raziskava o učinkovitosti intravenske trombolize pri akutni ishemični možganski kapi od 3 do 4,5 ure po začetku simptomov kapi. Zajela je bolnike iz več evropskih centrov. Glavna vključitvena in izključitvena merila navajamo v tabelah 1 in 2. Pred razporejanjem bolnikov so s slikovnimi tehnikami (računalniško tomografijo ali magnetno resonanco glave) izključili znotrajlobanjsko krvavitev in obsežno ishemično možgansko kap. Bolnike so po razporeditvi v razmerju 1 : 1 razdelili v dve skupini: alteplazno ali placebno.

Epileptični napad hkrati z začetkom možganske kapi

7
QSWJ
TP
CPMOJLPN
EBKBMJ
JOUSBWFOTLJ
PENFSFL
BMUFQMB[F
"DUJMZTF
#PFISJOHFS
*OHFMIFJN
po 0,9 mg/kg telesne mase z največjim skupnim odmerkom 90 mg. Od skupnega odmerka so 10 % alteplaze dali v bolusu, 90 % pa v kontinuirani infuziji eno uro. V drugi skupini so bolniki prejemali placebo, ki je bil po videzu in opremi povsem enak alteplazi. V prvih 24 urah po prejetju testne učinkovine ni bilo dovoljeno zdravljenje z intravenskim heparinom, oralnimi antikoagulanti in nadomestki plazme (dekstrani, HES). Za zaščito pred globoko vensko trombozo so uporabljali nefrakcionirani heparin subkutano (≤10.000 IE) ali enakovreden odmerek nizkomolekulnega heparina. Tabela 1. Vključitvena merila (prirejeno po 2).

Simptomi in znaki akutne ishemične možganske kapi Starost med 18 in 80 leti Začetek simptomov med 3 in 4,5 urami pred začetkom vnosa testne učinkovine Simptomi trajajo vsaj 30 minut brez pomembnega spontanega izboljšanja pred zdravljenjem. Klinični nevrološki status bolnikov so ocenjevali ob vključitvi v posamezno skupino, nato po 1, 2 in 24 urah od prejetja testne učinkovine. Začetni pregled bolnika je obsegal klinično nevrološko in internistično preiskavo, oceno nevrološkega primanjkljaja po lestvici NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale (15-stopenjska ocenjevalna lestvica, razpon med 0 in 42 točk, več točk pomeni hujši primanjkljaj) in slikanje glave (CT/MR). Slikanje glave so ponovili po protokolu v času med 22 in 36 uro po prejetju testne učinkovine, po presoji raziskovalcev pa tudi zunaj navedenega časa. V prvih 24 urah so natančno spremljali višino krvnega tlaka, zasičenost arterijske krvi s kisikom in frekvenco srčnega utripa. Z nevrološkim kliničnim pregledom so bolnike ocenjevali še po 7, 30 in 90 dneh od prejetja testne učinkovine. Oceno po lestvici NIHSS so ponovili 24 ur po vnosu testne učinkovine, nato še po 7, 30 in 90 dneh.

104

Možganska kap ali huda poškodba glave v zadnjih 3 mesecih Kombinacija pretekle kapi in sladkorne bolezni Dajanje heparina v 48 urah pred začetkom kapi, z aPTČ* nad zgornjo mejo normale Koncentracija trombocitov manj kot 100.000/mm3 Sistolni tlak > 185 mm Hg ali diastolni tlak >110 mm Hg ali oba zvišana ali potreba po energičnem intravenskem zdravljenju za znižanje tlaka Glukoza v krvi < 2,8 mmol/l ali >23 mmol/l Simptomi, značilni za subarahnoidno krvavitev, kljub normalnemu izvidu CT glave Oralno antikoagulantno zdravljenje Večji operativni poseg ali huda poškodba v zadnjih 3 mesecih Druga hujša bolezenska stanja s povečanim tveganjem za krvavitev *aktivirani parcialni tromboplastinski čas

Za oceno invalidnosti so uporabljali lestvico mRS (modified Rankin Scale, ki ima 7 stopenj, 0 brez simptomov, 6 smrt) po 30 in 90 dneh. V tem času so med spremljanjem stanja ocenili še bolnikovo sposobnost za opravljanje vsakodnevnih aktivnosti po Barthelovem indeksu (0 popolna odvisnost, 100 popolna neodvisnost) in izid zdravljenja po lestvici GOS (Glasgow Outcome Scale, ki ima 5 stopenj: 1 neodvisnost, 3 huda invalidnost in 5 smrt) po 90 dneh.

Merila učinkovitosti in varnosti zdravljenja (2) Primarno merilo učinkovitosti zdravljenja je bila invalidnost po 90 dneh, ocenjena po lestvici mRS, opredeljena kot ugoden (0 in 1) ali neugoden izid (2, 3, 4, 5, 6). Sekundarno merilo učinkovitosti zdravljenja je bil globalni izid zdravljenja po 90 dneh. Za ugodnega je štela kombinacija ocene 0 ali 1 po mRS, najmanj 95 točk po Barthelovem indeksu, 0 ali 1 točka po NIHSS in 1 točka po GOS. Merila za varnost zdravljenja so: celotna smrtnost po 90 dneh, kakršnakoli znotrajlobanjska krvavitev, simptomatska znotrajlobanjska krvavitev in simptomatski možganski edem. Slednjega so definirali za možganski edem z masnim učinkom kot glavnim vzrokom kliničnega poslabšanja, znotrajlobanjsko krvavitev pa so šteli za simptomatsko, kadar je bila glavni razlog za poslabšanje nevrološkega primanjkljaja (porast za najmanj 4 točke po NIHSS) ali če je povzročila smrt.

105

UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III

Vsi v raziskavo vključeni bolniki zaradi različnih neskladnosti z določili protokola niso bili vključeni v kohorto bolnikov po protokolu. Podrobnosti prikazuje slika 1.

Rezultati Raziskava je potekala od julija 2003 do novembra 2007. Zajela je skupno 821 bolnikov iz 19 evropskih držav (2), med katerimi ni bilo Slovenije. Osnovne demografske in klinične značilnosti obeh skupin se statistično niso značilno razlikovale, ugotovili pa so statistično značilne razlike pred prilagoditvijo za multiple primerjave (2) glede na začetno stopnjo nevrološkega primanjkljaja in prebolelo kap v anamnezi. Podrobnosti navaja tabela 3. Tabela 3. Demografske in druge osnovne značilnosti bolnikov (prirejeno po 2). Značilnost

Starost (leta) Moški spol (%) Telesna masa (kg)

Skupina bolnikov

Vrednost p

Alteplaza (N = 418)

Placebo (N = 403)

64,9 ± 12,2

65,6 ± 11,0

0,36

63,2

57,3

0,10

78,5 ± 15

78,0 ± 16

0,62

Ocena po NIHSS povprečna

11,6 ± 5,9

9

10

Sistolni tlak (mm Hg)

152,6 ± 19,2

153,3 ± 22,1

0,63

Diastolni tlak (mm Hg)

84,4 ± 13,5

83,9 ± 13,6

0,58

Sladkorna bolezen (%)

14,8

16,6

0,47

Bolniki, ki so v preteklosti bili na antiagregacijski zaščiti (%)

31,1

32,5

0,65

Hipertenzija (%)

62,4

62,8

0,88

Atrijska fibrilacija ali undulacija (%)

12,7

13,6

0,67

Kap v anamnezi (%)

7,7

14,1

0,03

nikoli

48,6

46,2

nekdanji kadilec

20,6

24,6

kadilec

30,6

28,8

3 ure 59 minut

3 ure 58 minut

med 3 in 3,5 ur (%)

9,6

10,4

med 3,5 in 4,0 ur (%)

45,7

47,9

med 4,0 in 4,5 ur (%)

41,6

36,7

Kajenje (%)

0,93

Čas do začetka zdravljenja mediana

Učinkovitost zdravljenja (2) V skupini z alteplazo je ugoden izid zdravljenja (0 ali 1 po mRS po 90 dneh) doseglo 52,4 % bolnikov, v skupini s placebom pa 45,2 %, kar pomeni absolutno izboljšanje za 7,2 % (OR 1,34, 95-% CI od 1,02 do 1,76, P = 0,04; OR-razmerje obetov, CI-interval zaupanja). V post hoc prilagojeni analizi rezultatov je zdravljenje z alteplazo prikazalo še nekoliko večjo prednost pred placebom (OR 1,42, 95-% CI od 1,02 do 1,98, P = 0,04). Zdravljenje z alteplazo se je izkazalo za učinkovitejše od placeba tudi po sekundarnem merilu učinkovitosti, torej globalnem izidu zdravljenja po 90 dneh. Globalno razmerje obetov za ugoden razplet je bilo 1,28 (95-% CI od 1,00 do 1,65, P < 0,05).

0,03 10,7 ± 5,6

mediana

UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III

po 0,5-urnem presledku

Slika 1. Število vseh vključenih bolnikov, randomiziranih v obe skupini, izključenih zaradi neskladnosti z določili protokola raziskave, in kohorta bolnikov po protokolu (prirejeno po 2).

Verjetnost ugodnega globalnega izida zdravljenja z alteplazo (popolna bolnikova neodvisnost) je bila za 28 % večja v primerjavi z doseženo v placebni skupini. Naknadna analiza ocene invalidnosti bolnikov po mRS po 90 dneh s prilagoditvijo na začetno vrednost ocene nevrološkega primanjkljaja po NIHSS je pokazala ugodnejši izid zdravljenja v skupini z alteplazo (P = 0,02). Primerjavo razporeditve točk po lestvici mRS med skupinama v kohorti bolnikov po protokolu prikazuje slika 2.

0,49 0,44

Slika 2. Primerjava invalidnosti bolnikov v kohorti po protokolu raziskave 90 dni po zdravljenju – prirejeno po (2).

106

107

UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III

UČINKOVITOST IN VARNOST INTRAVENSKE TROMBOLIZE 3 DO 4,5 URE PO ZAČETKU AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI – REZULTATI RAZISKAVE ECASS III

Varnost zdravljenja (2) Skupno je umrlo 66 bolnikov, smrtnost v skupini z alteplazo je bila 7,7 %, v skupini s placebom pa 8,4 % (P = 0,68). V prvi skupini je bilo več znotrajlobanjskih krvavitev kot v drugi (27,0 % proti 17,6 %, P = 0,001). Incidenca simptomatske znotrajlobanjske krvavitve v skupini z alteplazo je bila 2,4 %, v skupini s placebom pa 0,3 % (P = 0,008). Vse simptomatske znotrajlobanjske krvavitve so se pojavile med prvimi 22 in 36 urami po začetku zdravljenja. Incidenca simptomatskega možganskega edema je bila v skupini z alteplazo 6,9 %, v skupini s placebom pa 7,2 % (P = 0,88). Drugi resni zapleti (nevrološki, srčni, okužbe) se niso statistično značilno razlikovali med skupinama.

Razprava Zdravljenje z alteplazo v 3 do 4,5 ure po nastopu simptomov kapi je pomembno izboljšalo klinično stanje v primerjavi s placebom. V skupini z alteplazo je bila incidenca simptomatskih znotrajlobanjskih krvavitev večja kot v skupini s placebom, ne da bi se smrtnost ob tem povečala. Rezultati so primerljivi z rezultati drugih podobnih randomiziranih kontroliranih raziskav. Začetna stopnja prizadetosti po kapi je močan napovedni dejavnik funkcionalnega in nevrološkega izida zdravljenja, a tudi smrtnosti. Zaradi protokola raziskave so bili bolniki s hudim začetnim nevrološkim primanjkljajem izključeni iz raziskave. Manjši začetni nevrološki primanjkljaj pri bolnikih v raziskavi ECASS III je verjetni vzrok za večje izboljšanje kliničnega stanja v placebni skupini, kot je bil dosežen v raziskavi NINDS (2). V zadnjih letih so zaznavne težnje za uporabo intravenske trombolize pri bolnikih z vse manjšim nevrološkim primanjkljajem, na kar je, denimo, opozorila že raziskava SITS – MOST (2). Čedalje večja pogostnost enot za možgansko kap in boljša oskrba bolnikov v njih sta veliko prispevali k izboljšanju zdravljenja. Znotrajlobanjska krvavitev je najnevarnejši zaplet tromboliznega zdravljenja. Simptomatsko znotrajlobanjsko krvavitev so v raziskavi ECASS III opredelili kot glavni vzrok poslabšanja bolnikovega nevrološkega stanja. V skupini z alteplazo so ugotovili statistično značilno večjo incidenco simptomatskih znotrajlobanjskih krvavitev, ki jo še vedno ocenjujejo za majhno (2). Incidenca simptomatskih znotrajlobanjskih krvavitev kljub podaljšanemu časovnemu oknu za intravensko trombolizo ni bila nič večja kot v preteklih randomiziranih raziskavah, vključno z raziskavo SITS - MOST (2). Povečana incidenca simptomatskih znotrajlobanjskih krvavitev v skupini z alteplazo pa ni povzročila večje smrtnosti v primerjavi s placebno skupino. Celotna smrtnost je bila manjša kot v preteklih raziskavah, verjetno zaradi vključitve bolnikov z manjšim začetnim nevrološkim primanjkljajem (2). Bistveno ostaja zgodnje zdravljenje, saj je učinek intravenske trombolize odvisen od časa. Zdravljenje je skoraj dvakrat učinkovitejše v 1,5 ure po nastopu simptomov kot med 1,5 in 3 urami od začetka simptomov, kar ponazarja slika 3. Za ugoden izid zdravljenja pri enem bolniku (ocena po lestvici mRS 0 ali 1) moramo v času med 3 in 4,5 urami po začetku simptomov zdraviti 14 bolnikov (2). Ta učinek je klinično pomemben in razširi časovno okno za bolnike, ki ne pridejo pravočasno v bolnišnico. Pri razlagi rezultatov raziskave ECASS III je potrebna previdnost. Razširjeno časovno okno za intravensko trombolizo namreč ne pomeni, da lahko zdravljenje bolnikov, ki pridejo v bolnišnico v treh urah, odložimo. Čas od prihoda v bolnišnico do začetka zdravljenja mora ostati čim krajši.

108

Slika 2. Primerjava invalidnosti bolnikov v kohorti po protokolu raziskave 90 dni po zdravljenju – prirejeno po (2).

Sklep Rezultati raziskave ECASS III kažejo, da je intravenska tromboliza med 3 in 4,5 urami po nastopu simptomov akutne ishemične možganske kapi učinkovita in varna metoda zdravljenja za bolnike, ki v bolnišnico ne prispejo znotraj treh ur. V primerjavi s placebom pomembno izboljša izid zdravljenja. Kljub povečanju incidence simptomatske znotrajlobanjske krvavitve ne poveča smrtnosti. Pri razlagi rezultatov raziskave ECASS III je potrebna previdnost. Razširjeno časovno okno za intravensko trombolizo ne pomeni, da zdravljenje bolnikov, ki pridejo v bolnišnico znotraj treh ur, lahko odložimo na pozneje. Zgodnje zdravljenje ostaja bistvenega pomena za čim ugodnejši izid. Akutna ishemična možganska kap še vedno ostaja urgentno nevrološko stanje, ki zahteva hitro ukrepanje ekip nujne medicinske pomoči in usklajeno delovanje pristojnih nevroloških oddelkov bolnišnic. Najpomembnejša v ‘verigi preživetja’ je hitra prepoznava simptomov možganske kapi, kar je naloga očividcev. Potrebna je bistveno večja osveščenost laične in medicinske javnosti o simptomih možganske kapi in čedalje učinkovitejših možnostih zdravljenja.

Literatura 


2VJOO
5+
%BXTPO
+
-FFT
,3
1BTU
QSFTFOU
BOE
GVUVSF
PG
BMUFQMBTF
GPS
BDVUF
JTDIFNJD
TUSPLF
Expert Rev Neurotherapeutics, 2008; 8: 181-92.




)BDLF
8
,BTUF
.
#MVINLJ
&
GPS
UIF
&$"44
*OWFTUJHBUPST
5ISPNCPMZTJT
XJUI
"MUFQMBTF

UP

IPVST
BGUFS
BDVUF
JTDIFNJD
TUSPLF
/
&OHM
+
.FE







)BDLF
8
%POOBO
(
'JFTDIJ
$
JO
TPE
"TTPDJBUJPO
PG
PVUDPNF
XJUI
FBSMZ
TUSPLF
USFBUNFOU
QPPMFE
BOBMZTJT
PG
"5-"/5*4
&$"44
BOE
/*/%4
SU1"
TUSPLF
USJBMT
-BODFU





109

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

11

Viktor Švigelj Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana

Uvod kutna možganska kap je po vsem svetu najpogostnejša akutna nevrološka bolezen, ki je na tretjem mestu (v nekaterih državah celo na drugem) po smrtnosti in na prvem po invalidnosti. Obstajajo pa razlike med pojavnostjo, prevladovanjem in umrljivostjo pri narodih Vzhodne in Zahodne Evrope, in sicer zaradi različnih dejavnikov tveganja za njen nastanek. V Vzhodni Evropi je več bolnikov, ki imajo zvišan krvni tlak ali druge dejavnike tveganja, kar vse vodi v pojavljanje hujših in usodnejših oblik možganske kapi. Ta bolezen je tudi druga najpogostnejša povzročiteljica demenc in drugih poznih zapletov, kot je npr. epilepsija. Neposredno po nastopu možganske kapi je pogosta težava depresija, ki je dolgoročna posledica po njeni preboleli akutni obliki.

A

Obstajajo številna priporočila za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo, ki so jih predlagali v zadnjem desetletju. Nanašajo se na njihovo akutno zdravljenje ali posebne vidike, kot je npr. vladni interes v sklopu skrbi za zdravje naroda. Prav slednje še posebej poudarja zadnja Helsingborška deklaracija iz leta 2006, ki predlaga standarde za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo in raziskave tega področja v Evropi. Naloga Svetovne organizacije za možgansko kap, ki jo podpirajo tudi Evropska organizacija za možgansko kap in druga nacionalna združenja pa je globalna uskladitev in poenotenje obravnave bolnikov z možgansko kapjo po vsem svetu. Namen prispevka je prikazati aktualne evropske smernice akutne obravnave bolnikov z ishemično možgansko kapjo in znotrajlobanjskimi krvavitvami.

Ishemična možganska kap Akutna možganska kap in pomembnost urgentne obravnave Delež akutne ishemične možganske kapi je 75 do 80 % vseh oblik možganskih kapi. Vzrok zanjo je zapora možganske žile, ki prekine preskrbo možganskih struktur s kisikom in glukozo, čemur sledi razpad metabolizma. Posledica je infarkt, ki pomeni strukturno okvaro predela osrednjega živčevja in je ireverzibilno stanje. Da bi preprečili večjo okvaro, kot nastane zaradi zapore žile, so uvedli koncept ‘čas so možgani’. To pomeni, da je akutna možganska kap urgentno stanje, zato moramo takega bolnika obravnavati po načelih najvišje stopnje nujnosti. Vse postopke moramo opraviti hitro in korektno ter se hkrati izogniti vsakršni zamudi pri obravnavi. Zapoznela obravnava je možna na različnih ravneh, in sicer zaradi: t


TMBCF
PCWFÝŘFOPTUJ
TQMPÝOF
QPQVMBDJKF
P
TJNQUPNJI
JO
[OBLJI
BLVUOF
NPäHBOTLF
kapi ter nepravočasnega obvestila dispečerske službe (telefon 112), za kar je lahko kriv bolnik, njegov svojec ali očividec;

111

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

t


QSFWP[B
CPMOJLB
[
BLVUOP
NPäHBOTLP
LBQKP
LPU
TF
EPHBKB
OB
SBWOJ
QSFECPMOJÝOJŘOJI
ustanov;

t


[BNVEF
W
TLMPQV

CPMOJÝOJDF
QSJ
OFWSP SBEJPMPÝLJ
PCSBWOBWJ
JO
OFVŘJOLPWJUFN
sistemu znotrajbolnišničnega premeščanja.

Zato je za urgentno obravnavo bolnika z akutno možgansko kapjo zelo pomembna pravočasna zaznava njenih simptomov in znakov. Prepozavo lahko izboljšamo in skrajšamo čas obravnave, tako da prebivalstvo intenzivno in pogosto obveščamo o tej bolezni. Učenje poznavanja opozorilnih znakov, ki je namenjeno potencialnim bolnikom in njihovim svojcem, je najpomembnejša naloga splošnega/družinskega zdravnika. Tako znanje sodi tudi v splošno izobrazbo zaposlenih v dispečerski službi 112. Raziskave so pokazale, da so za prebivalstvo najpogostnejši vir informacij o poznavanju in prepoznavi simptomov in znakov možganske kapi masovni mediji (televizija, radio, dnevni časopisi), sledijo jim prijatelji ali svojci tovrstnih bolnikov, le redko jih o tem seznanjajo splošni/ družinski zdravniki ali pa črpajo podatke iz knjig. Pridobivanje informacij je različno glede na starostno skupino. Medtem ko starejši širijo svoje znanje bolj s podatki iz javnih zdravstvenih akcij ali jih o njih pouči osebni zdravnik, se mlajše osebe seznanjajo bolj iz medijev, npr. televizije.Več randomiziranih raziskav je proučevalo vpliv predhodnega znanja na učinkovitost fibrinolitičnega zdravljenja glede na porabljeni čas za predbolnišnično obravnavo. V šestih raziskavah so primerjali učinkovitost poduka splošne populacije, zdravstvenih delavcev (brez zdravnikov) in posebej zdravnikov o uspešnosti urgentne obravnave. Toda le v dveh raziskavah so proučevali samo poučevanje splošne populacije in učinkovito obravnavo v predbolnišničnem okolju. Druga raziskava (Morgenstern in sod.) pa je izpričala, da je poraslo število bolnikov z akutno možgansko kapjo, ki so bili zdravljeni s fibrinolizo, vendar je po 6 mesecih ponovno upadlo. Podatek dokazuje, da je treba splošno populacijo stalno obveščati o tej bolezni, če hočemo obdržati visoko stopnjo zavedanja. V predbolnišničnem okolju je pomembno stalno obveščanje strokovne javnosti o postopkih nujne obravnave bolnikov z akutno možgansko kapjo. Prav tako je z njo treba seznaniti že študente medicine v prvem letniku , kar se je izkazalo kot zelo učinkovito za splošno rabo in poznejše znanje. Tudi študijski program Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani že v okviru predmeta prva pomoč vsebuje seznanjanje študentov s to boleznijo. Učimo jih prepoznati akutno možgansko kap s preprostim testom FAST (FaceArm-Speech-Test), ki opredeli osnovne simptome in znake, in sicer nezmožnost govora, dviga rok, povešenost obraza. Pomembno je tudi obvladovanje aktivacije kode akutna možganska kap, da bi lahko nadaljnja obravnava v predbolnišničnem in bolnišničnem okolju potekala čim hitreje. Natančnejši postopki obravnave so opisani v knjigi Akutna možganska kap (2006) in Akutna možganska kap III (2008). V nadaljevanju navajam priporočila za učinkovito predbolnišnično obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo za potrebe izobraževanja laične ali strokovne javnosti, kot tudi priporočila o bolnišnični obravnavi. Tabeli 1 in 2 vsebujeta kriterije za priporočila z dokazi podprte medicine. Tudi kar zadeva bolnišnično obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo, je sedaj jasno, da so specializirane enote (za možgansko kap) učinkovitejše, saj je zdravljenje v njih skupinsko, v primerjavi z enotami brez te možnosti. Zato se zavzemamo za ustanavljanje takšne infrastrukture, da bodo lahko vsi bolniki z akutno možgansko kapjo obravnavani na

112

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

najboljši možni način. Prav tako je smiselno razviti mrežo, ki bo omogočala konzultacije tudi bolnišnicam, ki nimajo možnosti posvetovanja z lastnim strokovnjakom s področja obravnave bolnikov z možgansko kapjo. Možen način je t. i. telemedicina. Nedavna klinična raziskava je namreč pokazala, da je fibrinolitično zdravljenje na tak način lahko učinkovito in predvsem varno, hkrati pa poveča tudi število tako obravnavanih bolnikov z akutno možgansko kapjo. Slikovne preiskave možganov in njihovih oskrbovalnih žil so ključne pri obravnavi bolnika z akutno možgansko kapjo in prehodnim ishemičnim napadom (TIA). Tako lahko ločimo ishemično akutno možgansko kap od znotrajlobanjske krvavitve ali bolezni, ki se kaže s podobnimi znaki kot možganska kap., Obenem ugotovimo njeno vrsto in pogosto tudi njen vzrok ter lahko ločimo reverzibilno od ireverzibilne okvare zaradi akutne zapore krvne žile, kar vse je osnova za uspešno fibrinolitično zdravljenje in predvidevanje izida zdravljenja. Lahko ocenimo mesto in vzrok zapore krvne žile in verjetnost ponovitve možganske kapi. Pomembno je tudi zavedati se, da imajo bolniki z akutno možgansko kapjo pri nevroradiološki obravnavi prednost, saj je prav čas najpomembnejši dejavnik. Preiskava mora biti opravljena korektno in zanesljivo ter tehnično brezhibno. Načrtovanje preiskave mora upoštevati tudi bolnikovo stanje (npr. 45 % z akutno možgansko kapjo jih ne bi zmoglo prestati magnetnoresonačne preiskave zaradi slabšega zdravstvenega stanja ali kontraindikacij). Za bolnike, ki prispejo pravočasno v ustanovo, kjer zdravijo s trombolizo, je ponavadi računalniška tomografija možganov (CT) zadostna in hitra preiskava za uvedbo rutinske trombolize. Za pozneje prispele bolnike, čeprav so možni kandidati za vključitev v raziskavo, ki obravnava akutno možgansko kap zunaj konvencionalnega protokola, pa CT največkrat ne zadošča. Nekontrastna CT preiskava zanesljivo izključi večino stanj, podobnih možganski kapi, in loči njeno ishemično obliko od hemoragične v prvih 5 do 7 dneh po nastanku. Slaba stran CT preiskave je, da je slabše senzitivna kot magnetnoresonančna tomografija (MRT) za stanja po krvavitvi v preteklosti. Pri 2/3 bolnikov s srednje hudo ali hudo obliko akutne možganske kapi prikaže CT vidne spremembe že v prvih nekaj urah, toda le okoli 50 % bolnikov z blažjo ishemično obliko ima na tej preiskavi vidno relevantno ishemijo, zlasti v prvih urah po nastanku. Iz tega sledi, da je učenje branja računalniškotomografskih slik pri ugotavljanju zgodnjih radioloških znakov ishemije izjemno pomembno, prav tako tudi uporaba ustreznih točkovnih lestvic. Zgodnji znaki, ki jih prikaže CT, so: upad ojačenega prehoda rentgenskih žarkov skozi ishemično tkivo, oteklina tkiva z ojačenimi signali likvorskih prostorov, znak povečane jakosti signala zaprte arterije, ki kaže na prisotnost znotrajžilnega tromba. Poznavanje teh znakov in ocena volumna okvare sta pomembni zato, da bolnikom, ki imajo manjši volumen okvare od 1/3 območja, katerega oskrbuje zaprta arterija, izvedemo trombolitično zdravljenje. Nekateri centri v svetu uporabljajo pri akutni možganski kapi kot rutinsko preiskavo magnetnoresonančno tomografijo, zlasti z difuzijo obteženo sekvenco, ki je še senzitivnejša za zgodnje znake te bolezni. Preiskava je še posebej pomembna pri obravnavi bolnikov z akutno možgansko kapjo v zadnji cirkulaciji ali lakunarnih možganskih kapeh., Posebna t. i. magnetnoresonančna tomografija T2* obtežena sekvenca pa zazna tudi majhne in stare krvavitve. Magnetnoresonančna tomografija je manj uporabna zaradi predolge priprave bolnika in ni primerna za preiskavo agitiranih bolnikov ali takih, ki bruhajo, oz. katerim se klinična slika naglo slabša.

113

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Tehnike, ki uporabljajo perfuzijo (tako CT kot MRT), so uporabne pri nekaterih izbranih bolnikih, kjer npr. ni povsem jasen čas nastanka bolezni ali pa je prišlo do zakasnitve obravnave, a bi vseeno želeli opraviti trombolitično zdravljenje. Tudi žilne preiskave je treba opraviti hitro, da lahko odkrijemo bolnike z veliko stenozo arterije in bi jim lahko opravili endarteriektomjo ali angioplastiko. Pomagamo si z neinvazivno, npr.. barvno dopplersko preiskavo, računalniško tomografsko (CTA) ali kontrastno magnetnoresonančno (MRA) angiografijo. Poleg teh tehnik je na razpolago še digitalna subtrakcijska angiografija (DSA), ki pa je invazivna preiskava in ima določene dejavnike tveganja (1 do 3 %) pri bolnikih s simptomatično zožitvijo notranje karotidne arterije, vendar je pri določenih okoliščinah neizbežna, ko z drugimi žilnimi preiskavami stanja ne moremo opredeliti. Transkranialna dopplerska preiskava (TCD) je uporabna za diagnostiko nenormalnosti v območju velikih možganskih arterij na bazi možganov, čeprav je pri velikem odstotku določenih etničnih skupin ne moremo uporabiti, ker nima akustničnega okna. To pomanjkljivost je z uporabo kontrastnih sredstev mogoče zmanjšati, Tehniko lahko uporabimo tudi za kontinuirano proučevanje dogajanja v znotrajmožganski cirkulaciji. Rezultati kombinacije preiskav TCD in MRA so povsem primerljivi tudi z rezultati, dobljenimi z DSA možganskega žilja. Metoda prikaza cirkulacije s TCD je tudi edina metoda, ki zazna potovanje embolusa po krvni žili; uporabna je tudi za diagnostiko odprtega ovalnega okna.

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Tabela 1. Merila za kategorizacijo ravni dokaza za klinična priporočila

Raven A

Dokaz, za katerega ugotovimo, da je koristno/napovedno ali nekoristno/ nenapovedno merilo za diagnostični ukrep, ali za katerega ugotovimo, da je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo merilo za terapevtsko obravnavo; opraviti je treba vsaj eno prepričljivo raziskavo kategorije I ali vsaj dve konsistentni, prepričljivi raziskavi kategorije II.

Raven B

Dokaz, za katerega ugotovimo, da je koristno/napovedno ali nekoristno/ nenapovedno merilo za diagnostični ukrep, ali za katerega ugotovimo, da je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo merilo za terapevtsko obravnavo; opravljena mora biti vsaj ena prepričljiva raziskava kategorije II ali na voljo zelo veliko dokazov kategorije III.

Raven C

Dokaz, za katerega ugotovimo, da je koristno/napovedno ali nekoristno/ nenapovedno merilo za diagnostični ukrep, ali za katerega ugotovimo, da je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo za terapevtsko intervencijo: opravljeni morata biti vsa dve raziskavi kategorije III.

Raven D Točke po priporočilih dobre klinične prakse

Priporočena najboljša praksa temelji na izkušnjah skupine za razvoj smernic. Točke dobre klinične prakse običajno temeljijo na dokazih kategorije IV, ki kažejo na veliko klinično negotovost, in so lahko koristna merila pri delu zdravstvenih delavcev.

Druge urgentne preiskave Že v zgodnji fazi akutne možganske kapi pogosto opažamo spremembe v srčnih encimih ali repolarizacijske in ritmične motnje srca, ki jih pri bolnikih pred nastopom ponavadi ni bilo. Take motnje so: podaljšana doba QTc, znižanje ali zvišanje spojnice ST, opažamo tudi obrnjene valove T; zlasti izrazite so pri okvarah skorje inzule. Torej moramo vsakemu bolniku z znaki akutne možganske kapi posneti elektrokardiogram (EKG), prav tako je smiselno kontinuirano spremljanje srčnega ritma, da bi lahko odkrili resne zaplete. V ta namen bodisi ponavljamo EKG snemanja ali kontinuirano izvajamo monitoriranje srčne frekvence. Tudi z ehokardiografijo lahko ugotovimo številne dejavnike tveganja za nastanek možganske kapi, čeprav še vedno obstajajo nesoglasja o indikacijah za to preiskavo (tudi o vrsti te preiskave – transtorakalna vs. transezofagealna tehnika) pri bolnikih s prehodnim ishemičnim napadom. Preiskavo je vendarle treba opraviti, če:

114

t


BOBNOFTUJŘOJ
QPEBULJI
LBäFKP
OB
TSŘOP
CPMF[FO
W
QSFUFLMPTUJ
BMJ
ŘF
KP
VHPUPWJNP
med pregledom in kot spremembo na EKG;

t


TVNJNP
OB
TSŘOJ
J[WPS
FNCPMJ[NPW
OQS
JOGBSLUJ
W
WFŘ
PCNPŘKJI
NPäHBOTLF
cirkulacije ali sočasno v sistemski cirkulaciji);

t


TVNJNP
OB
CPMF[FO
BPSUF

t


TVNJNP
OB
QBSBEPLTOP
FNCPMJKP


t


OF
PELSJKFNP
ESVHFHB
W[SPLB
NPäHBOTLF
LBQJ


115

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Tabela 2. Merila za kategorizacijo ravni dokazov za diagnostične in terapevtske postopke

Shema razvrstitve dokazov za diagnostični ukrep

Shema razvrstitve dokazov za terapevtsko obravnavo Prospektivna, nadzorovana klinična raziskava z ustrezno močjo preizkušanja pri naključno izbranih

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Priporočila 1 t
t


bolnikih, s prikritim ocenjevanjem izida, ki zajame reprezentativno populacijo, ali sistematična analiza prospektivnih, nadzorovanih kliničnih raziskav ustrezne moči in z naključno Prospektivna raziskava, ki zajame širok spekter oseb z domnevnim obolenjem. Za proučevanje

Razred I

uporablja zlati standard za opredelitev bolezni in poteka po metodi slepega ocenjevanja ter omogoča oceno ustreznih preizkusov diagnostične točnosti.

t
t


izbiro ter prikritim ocenjevanjem izida, ki zajame reprezentativne populacije.

t


Zahteve so naslednje: a) prikritost naključne izbire, b) jasno opredeljen(i) primarni izid(i),

t


c) jasno opredeljena vključitvena in izključitvena merila,

t


d) ustrezno vodenje osipa (preizkušancev, ki prekinejo

raziskavo), in

preizkušancev, ki zamenjajo zdravljenje, tako da

t


je njihovo število dovolj majhno in pomeni le minimalno pristranost; ter e) navedba pomembnih osnovnih značilnosti in

t


njihova velika ekvivalentnost med skupinami; ali ustrezna statistična prilagoditev za razlike. Prospektivna raziskava, ki zajame ozek spekter preizkušancev z

t
t
t


domnevnim obolenjem, ali dobro

Razred II

načrtovana retrospektivna raziskava,

Prospektivna kohortna raziskava z izenačenimi

ki zajame širok spekter oseb z

skupinami, ki zajame reprezentativno populacijo, s

razvitim obolenjem (opredeljenim

prikritim ocenjevanjem izida, ki izpolnjuje zgornja

po zlatem standardu). Bolnike

merila od a do e, ali nadzorovana raziskava, ki zajame

primerjajo s širokim spektrom oseb

naključno izbrano reprezentativno populacijo in ne

v kontrolni skupini, v kateri izvedejo

izpolnjuje enega merila od a do e.

preiskavo po metodi prikrite ocene

t


t


t


in ki omogoča oceno ustreznih preizkusov diagnostične točnosti.

Razred III

Dokazi iz retrospektivne raziskave

Vse druge nadzorovane raziskave (tudi dobro

z ozkim spektrom bodisi oseb

opredeljene kontrolne preizkušance z naravnim

z razvitim obolenjem ali oseb v

potekom ali bolnike, ki so samim sebi kontrola), v

kontrolni skupini, v kateri je izvedba

katerih je ocena izida neodvisna od bolnikovega

preiskave prikrita.

zdravljenja.

Dokazi iz nenadzorovanih raziskav,

Razred IV

raziskav serij primerov, poročil o primerih ali mnenj strokovnjakov

Dokazi iz nenadzorovanih raziskav, raziskav serij primerov, poročil o primerih ali mnenj strokovnjakov.

t


t


t


t


116

1SJQPSPŘMKJWP
KF
JNFUJ
QSPHSBN
[B
QPVŘFWBOKF
MBJŘOF
KBWOPTUJ
LJ
CP
VTUSF[OP
QPWFŘBM
vedenje o možganski kapi (Razred II, Raven B). 1SJQPSPŘMKJWP
KF
JNFUJ
QSPHSBN
QPVŘFWBOKB
TUSPLPWOF
KBWOPTUJ
LPU
TP
[ESBWTUWFOJ
EFMBWDJ zdravniki v predbolnišničnih ustanovah in zdravniki urgentne medicine), ki bo ustrezno dvignil védenje o možganski kapi (Razred II, Raven B). 1SJQPŘMKJWB
KF
VTUSF[OB
LMJDOB
ÝUFWJMLB

JO
QSJPSJUFUOB
QPEQPSB
EJTQFŘFSTLF
TMVäCF
(Razred II, Raven B). 1SJQPSPŘMKJW
KF
UBLPKÝFO
QSFWP[
CPMOJLB
[
WFSKFUOP
NPäHBOTLP
LBQKP
W
VTUSF[OP
OBKCMJäKP
ustanovo, kjer je možno izjemno hitro zdravljenje (Razred III, Raven B). 1SJQPSPŘMKJWP
KF
EB
TP
EJTQFŘFSKJ
JO
NFEJDJOTLP
PTFCKF
W
QSFECPMOJÝOJŘOJI
FOPUBI
usposobljeni za hitro spoznavo znakov možganske kapi npr. s testom Face-Arm-SpeechTest (Razred IV, Raven D). 1SJQPSPŘMKJW
QPUFL
KF
UBLPKÝOKB
USJBäB
CPMOJLB
äF
W
VSHFOUOJ
TMVäCJ
UBLPKÝOKB
LMJOJŘOB
laboratorijska in nevroradiološka obravnava in zanesljiva diagnoza ter ustrezno zdravljenje na ravni sprejemne bolnišnice (Razred III, Raven B). 1SJQPSPŘMKJW
KF
QSFWP[
CPMOJLB
T
IFMJLPQUFSKFN
ŘF
MFUB
CJWB
W
PEEBMKFOFN
BMJ
TMBCP
dostopnem kraju, ker izboljša razpoložljive možnosti zdravljenja (Razred III, Raven C). 1SJQPSPŘMKJWP
KF
EB
CPMOJLB
[
WFSKFUOJN

QSFIPEOJN
JTIFNJŘOJN
OBQBEPN
5*"
UBLPK
napotimo v posebno kliniko za TIA ali ustanovo, ki ima ustrezno enoto za možgansko kap, kjer lahko takega bolnika takoj prevzame ustrezen strokovnjak in ga ustrezno zdravi (Razred III, Raven B). 1SJQPSPŘMKJWP
KF
J[EFMBUJ
QSFECPMOJÝOJŘOP
JO
CPMOJÝOJŘOP
PSHBOJ[BDJKTLP
TIFNP
[B
PCSBWOBWP
bolnikov z akutno možgansko kapjo (koda možganska kap) (Razred III, Raven C). 1SJQPSPŘMKJWF
TP
QSFJTLBWF
LPU
TP
OBWFEFOF
W
UBCFMBI

JO

1SJQPSPŘMKJWP
KF
WTF
CPMOJLF
[ESBWJUJ
W
FOPUJ
[B
NPäHBOTLP
LBQ
3B[SFE
*
3BWFO
"  1SJQPSPŘMKJWP
KF
EB
[ESBWTUWFOJ
TJTUFN
PNPHPŘB
WTFN
CPMOJLPN
[
NPäHBOTLP
LBQKP
dostopnost visoke tehnologije, popolne medicinske in kirurške oskrbe, kadar jo potrebujejo (Razred III, Raven B). 1SJQPSPŘMKJW
KF
SB[WJUJ
LMJOJŘOP
NSFäP
WLMKVŘOP
T
UFMFNFEJDJOP
[BSBEJ
QPWFŘBOKB
EPTUPQOPTUJ
visoko tehnološko opremljenih centrov za obravnavo možganske kapi (Razred II, Raven B). 1SJ
CPMOJLJI
T
TVTQFLUOJN
QSFIPEOJN
JTIFNJŘOJN
OBQBEPN
5*"
BMJ
NPäHBOTLP
LBQKP
je priporočljiva takojšnja uporaba računalniške tomografije (Razred I) ali alternativno magnetnoresonančne tomografije (Razred II) (Raven A).
,BEBS
VQPSBCJNP
NBHOFUOPSFTPOBOŘOP
UPNPHSBGTLP
QSFJTLBWP
KF
QSJQPSPŘMKJWP
PQSBWJUJ
tudi z difuzijo obteženo sekvenco (DWI) in s T2* obteženo eho gradient sekvenco (Razred II, Raven A). 1SJ
CPMOJLJI
T
QSFIPEOJN
JTIFNJŘOJN
OBQBEPN
5*"


NBOKÝP
NPäHBOTLP
LBQKP
BMJ
zgodnjim spontanim izboljšanjem znakov možganske kapi je priporočljivo takoj opraviti vse preiskave, vključno urgentne slikovne (ultrazvok vratnih arterij, računalniško tomografsko angiografijo ali magnetnoresonančno tomografsko angiografijo) (Razred I, Raven A). 7TFN
CPMOJLPN
T
QSFIPEOJN
JTIFNJŘOJN
OBQBEPN
KF
USFCB
QPTOFUJ
LBOBMOJ
&,(
priporočljivo je tudi kontinuirano monitoriranje srčne frekvence za bolnike z možgansko kapjo in s prehodnim ishemičnim napadom (Razred I, Raven A). #PMOJLPN
[
NPäHBOTLP
LBQKP
JO
QSFIPEOJN
JTIFNJŘOJN
OBQBEPN
KF
QSJQPSPŘMKJWP
PQSBWJUJ
24-urno holtersko monitoriranje srčne frekvence, če sumimo na motnje srčnega ritma in nismo ugotovili drugega vzroka za klinično sliko (Razred I, Raven A). &IPLBSEJPHSBmKB
KF
QSJQPSPŘMKJWP
PQSBWJUJ
QSJ
EPMPŘFOJ
TLVQJOJ
CPMOJLPW
[
BLVUOP
NPäHBOTLP
kapjo ali prehodnim ishemičnim napadom (Razred III, Raven B).

117

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Tabela 3. Nujne preiskave, ki jih je treba opraviti pri bolniku z akutno možgansko kapjo

Vsi bolniki z akutno možgansko kapjo potrebujejo: 1

Nevroradiološke preiskave, kot sta računalniška ali magnetnoresonančna tomografija

2

Elektrokardiogram

3

Laboratorijske preiskave: Hemogram, število trombocitov, protrombinski čas in INR, delni tromboplastinski čas, serumski elektroliti, krvna glukoza, C-reaktivni protein (CRP) ali sedimentacija eritrocitov, jetrni testi, dušični retenti

Če je indicirano, so potrebne še preiskave: 4

Dopplerska preiskava vratnih arterij, transkranialna dopplerska preiskava

5

Magnetnoresonančna tomografska angiografija ali računalniškotomografska angiografija

6

Difuzijska in perfuzijska magnetnoresonančna tomografija ali perfuzijska računalniška tomografija

7

Ehokardiografija (transtorakalna ali transoezofagealna ali obe)

8

Rentgensko slikanje organov prsnega koša

9

Pulzna oksimetrija in analiza plinov v arterijski krvi

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Specifično zdravljenje akutne ishemične možganske kapi Intravensko trombolitično zdravljenje Trombolitično zdravljenje z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena (rtPA) pomembno izboljša izid zdravljenja, če ga izvedemo v 3 urah po jasnem nastanku simptomov in znakov akutne možganske kapi (0,9 mg/kg telesne mase, 10 % v bolusu, preostanek pa v trajni enourni infuziji, maksimalno 90 mg). Število bolnikov, ki jih moramo vključiti v raziskavo, da bi dobili dober izid zdravljenja, je 7. Raziskave, ki so proučevale zdravljenje z rtPA pri bolnikih z akutno možgansko kapjo (skupno so jih zajele 2889), so pokazale pomembno zmanjšanje števila od druge osebe odvisnih bolnikov ali umrlih. Rezultat je bil zlasti ugoden, če so jih začeli zdraviti v prvih 90 minutah po nastopu znakov ali simptomov akutne možganske kapi. Da bi zmanjšali možnost nastanka stranskih učinkov, moramo natančno poznati indikacije in kontraindikacije za zdravljenje ishemične akutne možganske kapi z rtPA. Prav tako pomembno je, da bolniku in njegovim svojcem pojasnimo slabosti in prednosti takega zdravljenja, kadar je le-to možno. Raziskava je po uvedbi trombolitičnega zdravljenja tudi pokazala, da so nekateri dejavniki povezani z večjo verjetnostjo nastanka znotrajmožganske krvavitvepo trombolizi, vendar noben ne zmanjša splošne učinkovitosti zdravljenja akutne možganske kapi z rtPA.

10 Lumbalna punkcija 11 Elektroencefalografija

Dejavniki, ki vplivajo na nastanek znotrajmožganske kapi:

12 Toksikološke osnovne preiskave Tabela 3. Specialne preiskave, ki jih potrebujejo bolniki z akutno možgansko kapjo glede na njen možni vzrok

Vsi bolniki

Tromboza ven in venskih sinusov, hiperkoagulabilno stanje

Test za trombofilijo, AT3, faktor II in V, mutacije, faktor VIII, protein C, protein S, antifosfolipidna protitelesa, d-dimer, homocistein

Vaskulitis ali sistemske motnje

Likvor, ocene stanja protiteles, prisotnosti specifičnih protiteles ali polimerazne verižne reakcije (PCR) za HIV, sifilis, boreliozo, tuberkulozo, glivice, določene droge ter za kulturo bakterij in glivice

Možne genske okvare, npr. mitohondrijske motnje (MELAS), multipli kavernomi, bolezen srpastih celic, Fabryjeva bolezen, CADASIL itd. 7

118

Hemogram, število trombocitov, protrombinski čas in INR, delni tromboplastinski čas, serumski elektroliti, krvna glukoza, C-reaktivni protein (CRP) ali sedimentacija eritrocitov, jetrni testi, dušični retenti

Genetsko testiranje

t


1PWFŘBOB
WSFEOPTU
TFSVNTLF
HMVLP[F

t


4MBELPSOB
CPMF[FO

t


;BŘFUOB
PDFOB
TUPQOKF
NPäHBOTLF
LBQJ

t


#PMOJLPWB
TUBSPTU

t


1SFEIPEOB
VQPSBCB
BDFUJMTBMJDJMOF
LJTMJOF


t


;BQP[OFMB
PCSBWOBWB

t


,PHFTUJWOP
TSŘOP
QPQVÝŘBOKF

t


.BKIOB
BLUJWOPTU
BLUJWBUPSKB
QMB[NJOPHFOB

Druga intravenska trombolitična zdravila niso pokazala statistično pomembne prednosti v primerjavi s placebom ali pa so bili njihovi stranski učinki tako pogosti, da jih zato ne uporabljajo. Mednje sodita streptokinaza in dezmoteplaza.

Intraarterijsko in kombinirano intravensko in intraarterijsko trombolitično zdravljenje Intraarterijsko trombolitično zdravljenje proksimalne zapore srednje možganske arterije s prourokinazo v 6 urah po nastanku simptomov in znakov akutne možganske kapi je bila statistično pomembno učinkovitejše od placeba. Tak je rezultat raziskave Prourokinase for Acute Ischemic Stroke trial, enakega je prikazala tudi metaanaliza več raziskav, v katerih so uporabili prourokinazo ali urokinazo. Randomizirana raziskava,

119

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

kjer so uporabili intravensko in intraarterijsko zdravljenje z rtPA pri bolnikih z akutno možgansko kapjo v primerjavi samo z intravenskim vnosom tega zdravila, pa še poteka (Interventional Management of Stroke). Intraarterijsko zdravljenje akutne zapore bazilarne arterije z urokinazo ali rtPA je znano že več kot 20 let, vendar ga doslej še niso preverili v dovolj obsežni randomizirani raziskavi, in to kljub temu, da.so bili rezultati drugih raziskav obetavni., Toda sistematična analiza ni pokazala nikakršne statistične razlike med intravenskim in intraarterijskim zdravljenjem zapore bazilarne arterije.

Uporaba mehaničnih intraarterijskih naprav za rekanalizacijo okludirane arterije Raziskava MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism) je proučila uporabnost intraarterijske mehanske naprave in dokazala njeno uporabnost, saj je bila rekanalizacija uspešna pri 48 % (68/141) bolnikov, pri katerih so napravo uporabili v 8 urah po nastopu simptomov in znakov akutne možganske kapi. Niso pa izvedli nobenih randomiziranih raziskav, ki bi dokazale uspešnost katerekoli metode v primerjavi z rezulati izida tega zdravljenja.

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Tabela 5. Prirejena Rankinova lestvica za oceno uspešnosti 3-mesečnega zdravljenja po nastopu ishemične možganske kapi Ocena

OPIS

0

Bolnik nima nobenih nevroloških simptomov ali znakov.

1

Bolnik kljub nekaterim nevrološkim izpadom zmore opravljati vse dnevne dejavnosti.

2

Manjša prizadetost pomeni, da bolnik ne zmore izvajati vseh prejšnjih dejavnosti, vendar skrbi zase brez pomoči.

3

Zmerna prizadetost pomeni, da bolnik potrebuje tudi pomoč, vendar lahko sam hodi.

4

Srednje huda prizadetost pomeni, da bolnik ne zmore hoje brez pomoči in jo potrebuje tudi za osebne potrebe.

5

Huda prizadetost je ocena za bolnika, ki je vezan na posteljo, inkontinenten in potrebuje stalno nego in pozornost.

6

Bolnik je preminil.

Zgodnje antikoagulantno zdravljenje Protiagregacijsko zdravljenje v akutni fazi možganske kapi Rezultati dveh velikih randomiziranih raziskav so pokazali, da je acetilsalicilna kislina varna in učinkovita, če jo začnemo dajati bolniku z akutno možgansko kapjo čez 48 ur po nastopu te kapi. Na splošno ostane 13 na 1000 zdravljenih bolnikov več živih in funkcionalno neodvisnih na koncu njihovega spremljanja. Zdravljenje izboljša tudi verjetnost popolnega okrevanja po možganski kapi (za 10 več na 1000 zdravljenih bolnikov), čeprav raziskava poroča tudi o nekaj več simpotmatičnih znotrajlobanjskih krvavitvah in 1 pljučno emboliji na 1000 zdravljenih bolnikov z možgansko kapjo. Randomizirana, dvojno slepa in s placebom nadzorovana raziskava pa je pokazala, da acetilsalicilna kislina v odmerku 325 mg, ki ga bolnik prejme enkrat na dan, 5 zaporednih dni in z začetkom dajanja 48 ur po nastanku akutne ishemične kapi, statistično nepomembno zmanjša napredovanje te bolezni v primerjavi s placebom pri bolnikih, ki niso imeli kompletne hemipareze. Drugih primerljivih rsziskav s klopidogrelom, dipiridamolom ali drugimi protiagreagicjskimi zdravili niso opravili. Dvojno slepa raziskava (II. faza II) o uporabi zaviralca glikoproteina-IIb-IIIa (abciksimab) je izpričala statistično nepomembno izboljšanje po 3 mesecih (ocenjeno z prirejeno Rankinovo lestvico (mR) (tabela 5) v primerjavi s placebom. Toda v III. fazi so jo prekinili po obravnavi približno 800 bolnikov zaradi povečanja nastanka simptomatične znotrajmožganske kapi in celo smrtnih izidov zdravljenja v primerjavi s placebom (5,5 % vs 0,5 %; p = 0,002). Prav tako niso ugotovili izboljšanja po 3 mesecih v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo.

120

Raziskave o uporabi subkutano danega nefrakcioniranega heparina (NFH) v majhnem ali srednje majhnem odmerku, kot so nadroparin, certoparin, tinzaparin, dalteparin in intravenski danaparoid, niso pokazale nobenega izboljšanja antgikoagulantnega zgodnjega zdravljenja, začetega 24 do 48 ur po nastopu akutne možganske kapi. Zasledili pa so več zapletov zaradi krvavitev. Metaanaliza 22 raziskav je sicer ugotovila okoli 9 ponovitev ishemične možganske kapi manj na 1000 zdravljenih bolnikov, a tudi okoli 9 bolnikov več, ki so utrpeli simptomatično znotrajlobanjsko krvavitev, na1000 zdravljenih bolnikov z akutno možgansko kapjo. Randomizirane raziskave niso potrdile učinkovitosti zdravljenja s heparinom pri katerikoli obliki ishemične akutne možganske kapi, niti pri kardioembolični možganski kapi. Kljub tem ugotovitvam nekateri strokovnjaki vseeno priporočajo poln odmerek heparina za zdravljenje izbrane populacije bolnikov z akutno možgansko kapjo, kadar ugotovimo srčni izvor embolizmov z visoko stopnjo ponovnega embolzma, pri disekciji stene arterije ali subtotalni zožitvi arterije pred endarteriektomijo. Kontraindikacija za uporabo heparina pa je obsežen infarkt (npr. več kot 50 % območja, ki ga oskrbuje srednja možganska arterija) ali pri bolnikih z neobvladljivo zvišanim krvnim tlakom ali napredovalimi mikrovaskularnimi spremembami v možganih.

Nevroprotektivno zdravljenje Doslej se še nobeno nevroprotektivno zdravilo ni izkazalo za učinkovito. Nedavni SB[JTLBWJ
[
[ESBWJMPN
LJ
EFMVKF
LPU
MPWJMFD
QSPTUJI
SBEJLBMPW
/9:


JO
[ESBWMKFOKF
[
magnezijevim sulfatom sta bili statistično negativni. Tretja faza dvojno slepe raziskave o intravenski uporabi rtPA, ki ji sledi antioksidantno zdravljenje z urično kislino in je nadljevanje II. faze, še poteka. Metaanaliza raziskav o uporabi citoholina kaže na pozitiven učinek, vendar še poteka.

121

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Priporočila 2 t


t


t
t


t
t
t


t
t


t
t
t
t


*OUSBWFOTLB
VQPSBCB
SFLPNCJOBOUOFHB
ULJWOFHB
BLUJWBUPSKB
QMB[NJOPHFOB
SU1"
QP
 
mg/kg telesne teže do maksimalno 90 mg, 10 % odmerka v bolusu, 90 % v 60-minutni infuziji, je priporočljiv odmerek za bolnike z akutno ishemično možgansko kapjo v 4 in pol urah po jasnem nastanku simptomov in znakov možganske kapi (Razred I, Raven A). Čeprav uradna evropska priporočila še ne navajajo zdravljenja v 3 do 4 in pol urah, so le-ta zapisana v priloženem navodilu o zdravilu.* .VMUJNPEBMOJ
OFWSPSBEJPMPÝLJ
LSJUFSJKJ
TP
MBILP
VQPSBCOB
NFUPEB
QSJ
J[CJSJ
CPMOJLPW
[B
trombolitično zdravljenje, vendar niso priporočljivi za rutinsko klinično uporabo (Razred III, Raven C). 1SJQPSPŘMKJWP
KF
[OJäBUJ
LSWOJ
UMBL
LJ
KF
WJÝKJ
PE

NN
)H
QSFE
[BŘFULPN
USPNCPMJ[F
(Razred IV, Raven D). 5SPNCPMJUJŘOP
[ESBWMKFOKF
KF
QSJQPSPŘMKJWP
UVEJ
[B
CPMOJLF
LJ
TP
VUSQFMJ
PC
OBTUPQV
BLVUOF
ishemične možganske kapi epileptični napad, če je nevrološki primanjkljaj posledica te kapi (Razred IV, Raven D). 5SPNCPMJUJŘOP
[ESBWMKFOKF
KF


LPSJTUOP
UVEJ
[B
J[CSBOF
CPMOJLF
NMBKÝF

PE

MFU
JO
TUBSFKÝF
od 80 let, čeprav ga uradna evropska priporočila ne navajajo (Razred III, Raven C). *OUSBBSUFSJKTLP
[ESBWMKFOKF
BLVUOF


[BQPSF
TSFEOKF
NPäHBOTLF
BSUFSJKF

W

VSBI
QP
OBTUBOLV
je ena izmed opcij zdravljenja (Razred II, Raven B). *OUSBBSUFSJKTLP
[ESBWMKFOKF
BLVUOF


[BQPSF
CB[JMBSOF
BSUFSJKF
KF
PQDJKB
[ESBWMKFOKB
[B
J[CSBOP
populacijo bolnikov (Razred III, Raven B). Intravenska tromboliza z rtPA je sprejemljivo alternativno zdravljenje celo 3 ure po nastopu zapore bazilarne arterije (Razred III, Raven B). 1SJQPSPŘMKJWP
KF
[BŘFUJ
EBKBUJ


BDFUJMTBMJDJMOP
LJTMJOP

EP

NH
W

VSBI
QP
BLVUOJ
ishemični možganski kapi (Razred I, Raven A). 1SJQPSPŘMKJWP
KF
EB
QP
USPNCPMJUJŘOFN
[ESBWMKFOKV
[
SU1"
VWFEFNP

BDFUJMTBMJDJMOP
LJTMJOP
ali drugo protitrombotično zdravilo po 24 urah od nastopa akutne ishemične možganske kapi (Razred IV, Raven D). 6QPSBCB
ESVHJI
QSPUJBHSFHBDJKTLJI
[ESBWJM
CPEJTJ
TBNPTUPKOP
BMJ
W
LPNCJOBDJKJ
OJ
priporočljiva v akutni fazi akutne ishemične možganske kapi (Razred III, Raven C). 6QPSBCB
[BWJSBMDB
HMJLPQSPUFJOB**C***B
OJ
QSJQPSPŘMKJWB
3B[SFE
*
3BWFO
" 
;HPEOKB
VQPSBCB
OFGSBLDJPOJSBOFHB
IFQBSJOB
OJ[LPNPMFLVMOFHB
IFQBSJOB
BMJ
IFQBSJOPJEPW
ni priporočljiva za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi (Razred I, Raven A). %PTFEBOKF
SB[JTLBWF
OJTP
EPLB[BMF
VŘJOLPWJUPTUJ
OFWSPQSPUFLUJWOFHB
[ESBWMKFOKB

3B[SFE
*
Raven A).

*Raziskava ECASS III je januarja 2009 spremenila citirano priporočilo, ker je obveljal sklep, da je zdravljenje z rtPA v do 4 in pol urah lahko enako učinkovito, kot je bilo dokazano v drugih randomiziranih raziskavah za uporabo rtPA v 3 urah po nastopu akutne možganske kapi.

Edem možganov in zvišan znotrajlobanjski tlak Razsežen edem možganov je glavni vzrok za zgodnje in naglo poslabšanje klinične slike pri bolnikih z obsežno ishemično supratentorialno akutno možgansko kap. Tak edem se razvije ponavadi med 2. in 5. dnevom, vendar pri 1/3 bolnikov lahko nastopi že v prvih 24 urah po nastanku akutne možganske kapi.

122

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Zdravljenje z zdravili Zdravljenje z zdravili temelji predvsem na dosežkih opazovalnih raziskav. Smiselni ukrepi so: bolnik naj ima dvignjeno zglavje na 30°, zdravi in preprečuje naj morebitne bolečine; potrebuje primerno oksigenacijo in normalizacijo telesne temperature. Če imamo na razpolago merilnik znotrajlobanjskega tlaka (ZLT), je priporočljivo, da vzdržujemo znotrajmožganski perfuzijski tlak (MPT) nad 70 mm Hg. Intravensko dajanje glicerola (4-krat 250 ml 10-% glicerola v 30 do 60 minutah) ali manitola (25 do 50 g vsake 3 do 6 ur) je smiselno zdravljenje prve izbire, če ugotovimo klinične ali radiološke znake malignega edema možganov. Enak učinek ima tudi intravensko dajanje hipertoničnega natrijevega kllorida. Izogibati pa se moramo dajanju hipotoničnih in glukozo vsebujočih raztopin za nadomeščanje tekočin, prav tako se odpovemo deksametazonu in kortikosteroidom, ker niso učinkoviti. Tiopental v bolusnih odmerkih hitro im učinkovito zniža znotrajlobanjski tlak in ga je mogoče uporabiti tudi pri akutnem zvišanju tega tlaka (med akutno krizo). Med zdravljenjem s tiopentalom so potrebni ukrepi: merjenje znotrajlobanjskega tlaka, elektroencefalografija in natančen hemodinamični nadzor.

Hipotermija Blaga hipotermija (npr. temperatura možganov med 32 in 33 °C) zmanjša smrtnost pri bolnikih z razsežnim infarktom v povirju srednje možganske arterije, čeprav lahko nastopijo resni stranski učinki prav v času, ko se telo ogreva na normalno telesno temperaturo (povišanje znotrajlobanjskega tlaka). Els T. in sod. poročajo o dognanjih raziskave, v kateri so bolnike ohladili na 35 °C in obenem uporabili še dekompresivno kirurgijo. Ugotovili so, da je bil izid takega zdravljenja ugodnejši kot v skupini, ki so jo zdravili samo z dekompresivno kirurgijo.

Dekompresivna kirurgija Maligni infarkt v povirju srednje možganske arterije: Analiza treh raziskav DECIMAL %FDPNQSFTTJWF
$SBOJFDUPNZ
JO
.BMJHOBOU
.JEEMF
$FSFCSBM
"SUFSZ
*OGBSDUT



%&45*/:

%FDPNQSFTTJWF
4VSHFSZ
GPS
UIF
5SFBUNFOU
PG
.BMJHOBOU
*OGBSDUJPO
PG
UIF
.JEEMF
$FSFCSBM
"SUFSZ
JO
)".-&5
)FNJDSBOJFDUPNZ
"GUFS
.JEEMF
DFSFCSBM
BSUFSZ
JOGBSDUJPO
XJUI
-JGF threatening Edema Trial) je pokazala, da je eno leto po depresivni kirurgiji dosegla tako obravnavana skupina boljši izid zdravljenja (mR > 3 oz. 4). Več jih je tudi preživelo v primerjavi z zdravili zdravljeno skupino, število bolnikov v vegetativnem stanju (mR 5) pa je bilo enako.

Vključitveni kriteriji za dekompresivno kirurgijo: t


TUBSPTU

EP

MFU

t


PDFOB
QP
MFTUWJDJ
/*)44
/BUJPOBM
*OTUJUVU
PG
)FMBUI
4USPLF
4DBMF


t


[PäBOKF
[BWFTUJ
[B

UPŘLP
QMFTUWJDJ
/*)44
PDFOB
B

123

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

t


WFMJLPTU
JOGBSLUB
OB
$5
PCTFHB


BMJ
WFŘ
PCNPŘKB
PTLSCF
TSFEOKF
NPäHBOTLF
arterije ali volumen > 145 cm³ na difuzijsko obteženi sekvenci MRT

t


NBOK
LPU

VS
QP
[BŘFULV
TJNQUPNPW
JO
[OBLPW
BLVUOF
NPäHBOTLF
LBQJ
LJSVSÝLJ
poseg < 48 ur po začetku njenih simptomov in znakov)

Pregled 12 retrospektivnih raziskav je pokazal, da je starost > 50 let slab prognostični znak, medtem ko čas začetka kirurškega posega, stran lezije, klinični znaki herniacije pred izvedbo posega in prizadetost drugih žilnih območij niso bistveno vplivali na izid zdravljenja. Infarkt malih možganov: Zunanja ventrikularna drenaža (ZVD) in dekompresivna kirurgija sta izbirni zdravljenji, kadar se pojavijo znaki zvišanega tlaka v tem območju, čeprav o tem manjkajo randomizirane klinične raziskave. Kot pri supratentorialnem edemu je tudi tukaj pomembno, da kirurško zdravljenje opravimo, preden se pojavijo znaki herniacije. Prognoza je lahko zelo ugodna, tudi če je bolnik pred kirurškim posegom nezavesten.

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

učinkovita, pa njihova korist pri tistih z akutno ishemično možgansko kapjo ni dokazana. Dokazano pa je učinkovito preprečevanje teh zapletov z majhnimi odmerki nizkomolekulnih heparinov, brez dodatnega dejavnika tveganja za nastanek znotrajlobanjske ali druge vrste krvavitev. Dajemo majhen odmerek heparina (2-krat na dan po 5000 enot) ali odmerek nizkomolekulnega heparina enkrat na dan. Preprečevanje razjed zaradi pritiska na telo Pomembni ukrepi so: pogosto obračanje bolnika, ustrezna kalorična prehrana, vlaženje kožnih predelov, ki so najbolj izpostavljeni. Koža inkontinentnih bolnikov mora biti suha. Za preprečevanje razjed uporabljamo tudi posebne, antidekubitusne blazine. Epileptični napadi Parcialni ali sekundarno generalizirani epileptični napadi se lahko pojavijo v akutni fazi možganske kapi. V takem primeru uporabimo standardna protiepileptična zdravila, ni pa dokazov o potrebnosti preventivnega protiepileptičnega zdravljenja. Vznemirjenost

Priporočila 3 t


t
t
t


1SJQPSPŘMKJWP
KF
LJSVSÝLP
EFLPNQSFTJWOP
[ESBWMKFOKF
W

VSBI
QP
OBTUPQV
TJNQUPNPW
JO
znakov akutne ishemične možganske kapi pri bolnikih, mlajših od 60 let, z razvijajočimi se znaki malignega infarkta v povirju srednje možganske arterije (Razred I, Raven A). 1SJQPSPŘMKJWB
KF
VQPSBCB
PTNP[OFHB
[ESBWMKFOKB
NFE
VSBWOBWBOKFN
[WJÝBOFHB
znotrajlobanjskega tlaka še pred predvidenim kirurškim posegom (Razred III, Raven C). 0
J[WBKBOKV
IJQPUFSNJKF
QSJ
CPMOJLJI
[
[WJÝBOJN
[OPUSBKMPCBOKTLJN
UMBLPN
[BSBEJ
FEFNB
možganov ni priporočil (Razred IV, Raven D). 1SJQPSPŘMKJWB
KF
[VOBOKB
WFOUSJLVMBSOB
ESFOBäB
BMJ
LJSVSÝLB
EFLPNQSFTJWOB
LJSVHJKB
[B
zdravljenje razsežne možganske kapi v malih možganih, ki vtiskuje na možgansko deblo (Razred III, Raven C).

Vznemirjenost in zmedenost sta lahko posledici akutne možganske kapi, pa tudi zapletov, kot so zvišana telesna temperatura, dehidracija ali okužbe. Vzroke teh stanj je treba ustrezno podraviti, preden damo bolniku sedativna zdravila ali antipsihotike. Padci Bolniki so nagnjeni k pogostnim padcem tako v akutni fazi možganske kapi, kot tudi pozneje. Dejavniki tveganja za padce so kognitivne motnje, depresija, številna zdravila in senzorične motnje. Pri 5 % bolnikov so zapleti resni (npr. zlom kolka), kar poslabša možnost ugodne rehabilitacije, čeprav jih je z nekaterimi zdravili (nadomestki kalcija, bifosfonati, vitaminom D) in telesno aktivnostjo mogoče preprečiti celo pri starejših bolnikih z akutno možgansko kapjo. Preprečevanje okužbe sečil in inkontinence

Preprečevanje in zdravljenje zapletov Aspiracija in pljučnica Bakterijska pljučnica je eden izmed najpogostnejših in najpomembnejših zapletov pri bolnikih z akutno možgansko kapjo in je večinoma posledica aspiracije. Preprečujemo jo tudi tako, da bolnika ne hranimo po žlici, dokler ne doseže zadovoljivega pitja manjših količin vode in zadovoljivega izkašljevanja, ki ga bolnik izvede na ukaz. Do takrat je treba bolnike hraniti po nazogastrični sondi ali perkutani gastrostomi. Bolnika je treba pogosto obračati (spreminjati položaj) in izvajati respiratorno fizioterapijo. Profilaktična uporaba antibiotikov ni smiselna.

Preprečevanje globoke venske tromboze in pljučne embolije Preprečevanje globoke venske tromboze in pljučne embolije je možno že s primerno hidracijo in hitro mobilizacijo bolnika po nastanku akutne možganske kapi. Čeprav je uporaba nogavic za preprečevanje globoke venske tromboze pri kiruških bolnikih

124

Večina bolnišnično pridobljenih okužb sečil nastane zaradi nepotrebnega zadrževanja urinskih katetrov, vendar jih ne preprečijo niti občasne kateterizacije. Ko se razvije okužba, potrebuje bolnik antibiotik, medtem ko profilaktično zdravljenje ni priporočljivo. Inkontinenca seča je po možganski kapi pogosta, zlasti pri starejših bolnikih, ki imajo tudi kognitivne motnje. Prevalenca je okoli 40 do 60 % pri bolnikih z akutno možgansko kapjo, kar pomeni tudi slabši izid zdravljenja. Motnje požiranja Orofaringealne motnje požiranja ima okoli 50 % bolnikov z enostransko hemiplegično akutno možgansko kapjo; prevalenca je najvišja v akutni fazi bolezni, med katero je tudi največ posledičnih zapletov. Da bi preprečili nedohranjenost bolnikov ter s tem slabši izid zdravljenja in večjo umrljivost, je smiselna zgodnja uvedba enteralne prehrane, čeprav ni ustreznih raziskav, ki bi podprle to priporočilo. Tudi zgodnje predpisano hranjenje po perkutani gastrostomi v primerjavi s tistim po nazogastrični sondi ni prineslo izboljšanja. V zvezi z zapleti pa so celo ugotovili slabši rezultat zdravljenja ob hranjenju po perkutani gastrostomi.

125

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Priporočila 4 t
t
t
t


t


t


t
t
t
t
t
t
t


t


126

1SJQPSPŘBKP
[ESBWMKFOKF
PLVäC
QP
BLVUOJ
NPäHBOTLJ
LBQJ
[
VTUSF[OJN
BOUJCJPUJLPN
3B[SFE
IV, Raven D). 1SPmMBLUJŘOB
VQPSBCB
BOUJCJPUJLPW
OJ
QSJQPSPŘMKJWB
3B[SFE
**
3BWFO
#
OJUJ
LSBULPUSBKOP
jemanje levofloksacina, ker lahko poslabšajo stanje bolezni (Razred II, Raven B). ;HPEOKB
SFIJESBDJKB
JO
OPÝFOKF
QSFWFOUJWOJI
OPHBWJD
TUB
QSJQPSPŘMKJWB
VLSFQB
[B
[NBOKÝBOKF
možnosti nastanka globoke venske tromboze (Razred IV, Ravne D). 1SJQPSPŘMKJWB
KF
[HPEOKB
NPCJMJ[BDJKB
CPMOJLB
EB
CJ
QSFQSFŘJMJ
[BQMFUF
LPU
TP
BTQJSBDJKTLB
pljučnica, globoka venska tromboza ali pljučna embolija in rane zaradi pritiska na telo (Razred IV, Raven D). #PMOJLPN
[
WFMJLP
WFSKFUOPTUKP
HMPCPLF
WFOTLF
USPNCP[F
BMJ
QMKVŘOJI
FNCPMJ[NPW
KF
priporočljivo dajati majhne subkutane odmerke heparina ali nizkomolekulnega heparina (Razred I, Raven A). 6QPSBCB
QSPUJFQJMFQUJŘOJI
[ESBWJM
KF
QSJQPSPŘMKJWB
[B
QSFQSFŘFWBOKF
QPOPWJUWF
FQJMFQUJŘOJI
napadov (Razred I, Raven A), medtem ko profilaktična uporaba za bolnike z akutno možgansko kapjo, ki niso imeli epileptičnega napada, ni priporočljiva (Razred IV, Raven D). 1SJQPSPŘMKJWP
KF
PDFOJUJ
NPäOPTU
QBEDFW
QSJ
WTBLFN
CPMOJLV
[
BLVUOP
NPäHBOTLP
LBQKP
(Razred IV, Raven D). ;B
CPMOJLF
QSJ
LBUFSJI
PCTUBKB
WFŘKB
WFSKFUOPTU
QBEDFW
KF
TNJTFMOP
OBEPNFÝŘBOKF
LBMDJKB
JO
vitamina D (Razred II, Raven B). #JGPTGPOBUJ
BMFOESPOBU
FUJESPOBU
JO
SJTFESPOBU
TP
QSJQPSPŘMKJWJ
[B
äFOTLF
LJ
TP
äF
JNFMF
patološke zlome (Razred II, Raven B). ;B
CPMOJLF
[
BLVUOP
NPäHBOTLP
LBQKP
QSJ
LBUFSJI
KF
OBTUPQJMB
UVEJ
JOLPOUJOFODB
TFŘB
TUB
priporočljiva poseben postopek in oskrba (Razred III, Raven C). 1SJQPSPŘMKJWP
KF
PDFOJUJ
[NPäOPTU
QPäJSBOKB
ŘFQSBW
OJ
EPWPMK
QPEBULPW
P
QSJQPSPŘFOJ
specifični metodi (Razred III, Raven D). 0SBMOB
OBEPNFTUOB
P[
EPEBUOB
QSFISBOB
KF
TNJTFMOB
TBNP
[B
CPMOJLF
[
BLVUOP
NPäHBOTLP
kapjo, ki so nedodhranjeni in zmorejo požirati (Razred II, Raven B). ;HPEOKB
WTUBWJUFW
OB[PHBTUSJŘOF
TPOEF
W
QSWJI

VSBI
QP
OBTUPQV
BLVUOF
NPäHBOTLF
kapi) je priporočljiva za bolnike z akutno možgansko kapjo in motnjo požiranja (Razred II, Raven B). 1FSLVUBOB
HBTUSPTUPNB
W
QSWJI
EWFI
UFEOJI
QP
OBTUPQV
BLVUOF
NPäHBOTLF
LBQJ
OJ
priporočljiva (Razred II, Raven B).

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

funkcije. V praksi izvajamo pogostnejše monitoriranje pri bolnikih z zoženo zavestjo, poslabševanjem nevrološkega stanja ali motnjami dihanja, pri njih je monitoriranje tudi bolj invazivno. Dihanje in zaščita dihalnih poti Normalna dihalna funkcija in zadovoljiva oksigenacija sta pomembni v akutni fazi možganske kapi, zato da lahko zagotovljamo dovolj kisika ishemični možganovini. Čeprav nimamo nobenega dokaza o tem, da stalno dovajanje kisika izboljša prognozo akutne možganske kapi, sta prepoznava in zdravljenje hipoksije zelo pomembni pri bolnikih z obsežno možgansko kapjo v možganski hemisferi ali v možganskem deblu, z epileptično aktivnostjo ali zapleti, kot so pljučnica, srčno popuščanje, pljučna embolija ali poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB). Bolniki z močno moteno dihalno funkcijo potrebujejo intubacijo in umetno predihavanje (kar velja tudi za nekatere bolnike z oceno nezavesti 8 ali manj po glasgowski točkovni lestvici). Preden se odločimo za ta ukrep,,moramo oceniti splošno prognozo bolezni, druga sočasna bolezenska stanja in predhodno izraženo bolnikovo voljo. Srce in srčna funkcija Aritmije srca, zlasti atrijska fibrilacija, so sorazmerno pogostne motnje po akutni možganski kapi, enakovredno jim sledijo srčno popuščanje, infarkt in nenadna srčna smrt. Pogosto odkrijemo tudi povečane vrednosti encimov, ki povzročajo razpadanje srčne mišice. Vzdrževanje minutnega volumna srca z ohranjanjem zgornje vrednosti normalnega krvnega tlaka in normalne srčne frekvence je standarden postopek po akutni možganski kapi. Inotropna zdravila niso rutinsko priporočljiva, utrezna je volumsko nadomestno zdravljenje za korekcijo hipovolemije, kar dosežemo tako, da s povečanjem minutnega volumna srca izboljšamo možgansko perfuzijo. Pogosto je potrebna tudi normalizacija srčnega ritma. Tekočinsko nadomestno zdravljenje Veliko bolnikov z akutno možgansko kapjo je ob sprejemu dehidriranih, kar vpliva tudi na slabši izid zdravljenja. Izkušnje pri zdravljenju hiperglikemije kažejo, da se moramo izogibati glukoznim raztopinam v zgodnji fazi po akutni možganski kapi. Ugotovili so tudi, da specialne tekočine, ki povzročijo hemodilucijo, ne napovedujejo boljšega izida zdravljenja.

Splošno zdravljenje akutne možganske kapi

Zdravljenje krvnega tlaka

To zdravljenje obsega stabilizacijo kritičnega stanja bolnika z akutno možgansko kapjo, ki vključuje nadziranje sistemskih težav, katere lahko preprečujejo uspešno rehabilitacijo. +F
PTOPWOP
QPJNFOPWBOKF
[B
LBUFSPLPMJ
[ESBWMKFOKF
BLVUOF
NPäHBOTLF
LBQJ
.FE
drugim zajema tudi skrb za respiratorno in kardialno funkcijo, tekočinsko in metabolično obravnavo, obvladovanje višine krvnega tlaka, preprečevanje opisanih stanj v Priporočilih 4 in tudi zdravljenje zapletov, ki nastanejo kot posledica edema možganov. Nevrološko stanje lahko spremljamo in ocenimo z že uveljavljenimi lestvicami (NIHSS), nimamo pa ustreznih priporočil za obseg in stopnjo spremljanja bolnika z akutno možgansko kapjo. Priporočajo vsaj spremljanje osnovnih življenjskih funkcij vsake 4 ure v prvih 72 urah po nastopu akutne možganske kapi. Toda nekatere raziskave kažejo, da je nadzor nastanka možnih zapletov učinkovitejši, če neprekinjeno merimo osnovne življenjske

Krvni tlak (KT) moramo redno spremljati. Njegovo zdravljenje pa je še vedno sporno, kar zadeva akutno možgansko kap. Bolniki z najvišjim in najnižjim krvnim tlakom imajo v prvih 24 urah najslabši izid zdravljenja. Če je vrednost krvnega tlaka nizka ali na spodnji meji normale ob nastopu možganske kapi, je to neobičajno stanje, ki ponavadi pomeni razsežno možgansko kap, ali pa je posledica srčne odpovedi, ishemije, hipovolemije ali septičnega stanja. Povišanje krvnega tlaka običajno dosežemo s primerno rehidracijo s kristaloidi. Bolniki z majhno vrednostjo minutnega volumna srca poleg vnosa ustreznih tekočin včasih potrebujejo tudi inotropno podporo. Toda o tem ukrepu klinične raziskave, ki so proučevale aktivno zviševanje krvnega tlaka, niso dale izrecnih dokazov. Številne raziskave, ki so proučevale vpliv krvnega tlaka na pretok krvi skozi možgane, so pokazale, da niti perindopril niti losartan ne zmanjšata pretočnosti skozi možgane, če je bolnik prejel zdravilo v prvih 2 do 7 dneh po nastanku akutne možganske kapi.

127

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Vprašanje pa je, ali je treba ukiniti protihipertenzivna zdravila v akutni fazi možganske kapi. Številni centri so oblikovali svoje protokole za uravnavanje krvnega tlaka v akutni fazi možganske kapi.

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Priporočila 5 t


Uravnavanje ravni sladkorja v krvi Hiperglikemijo ugotovimo pri skoraj 60 % bolnikov z akutno možgansko kapjo, ki predhodno niso imeli zvišane vrednosti krvnega sladkorja. Hkrati pomeni tudi večji volumen infarkta in prizadetost možganske skorje, zaradi česar je izid zdravljenja slabši. Vprašanje je, ali lahko aktivno zniževanje ravni sladkorja v krvi pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo izboljša izid zdravljenja. Največja randomizirana raziskava o uporabi koktejla glukoza-kalij-insulin namreč v primerjavi s standardno infuzijo natrijevega klorida ni pokazala nobenega zmanjšanja umrljivosti ali izboljšanja funkcionalnega izida zdravljenja pri bolnikih, ki so imeli blago do zmerno zvišano raven sladkorja v krvi (v povprečju 7,6 mmol/l). Trenutno ni priporočljiva rutinska uporaba insulinskih infuzij pri bolnikih s srednje hudo hiperglikemijo, vendar je obveljala splošna praksa v enotah za možgansko kap, da je treba zmanjšati koncentracijo krvnega sladkorja, če je večja od 10 mmol/l. Priporočljivo je dati intravensko solucijo natrijevega klorida, v prvih 24 urah po nastopu akutne možganske kapi, ker ustrezno zniža raven sladkorja v krvi. V tem času pa ni priporočljiva uporaba intravenske infuzije glukoze. Hipoglikemija (< 2,8 mmol/l) lahko posnema znake akutne možganske kapi, zato jo je treba zdraviti z intravenskimi odmerki glukoze ali jo dajati v infuziji.

t
t
t
t
t


t
t


t
t
t


Uravnavanje telesne temperature t


V eksperimentalnih študijah so dokazali, da zvišana telesna temperatura poveča velikost infarkta. Njeno zvišanje je lahko posledica osrednjega dogajanja ali sočasne okužbe in pomeni slabši izid zdravljenja. Raziskave, ki so proučevale učinek rutinske preventivne uporabe antipiretičnih zdravil, niso dale zadovoljivih sklepov, čeprav je klinično zdravljenje zvišane telesne temperature (> 37,5 °C ) s paracetamolom pogosta praksa pri bolnikih z akutno možgansko kapjo.

t
t


1SJQPSPŘMKJWP
KF
CPMOJLPN
[
BLVUOP
NPäHBOTLP
LBQKP
PCŘBTOP
PDFOJUJ
OFWSPMPÝLP
TUBOKF
UFS
izmeriti pulz, krvni tlak, telesno temperaturo in saturacijo kisika v arterijski krvi v prvih 72 urah, če njihov nevrološki deficit vztraja (Razred IV, Raven D). 1SJQPSPŘMKJPWP
KF
EPWBKBUJ
LJTJL
ŘF
KF
OKFHPWB
TBUVSBDJKB
QPE


3B[SFE
*7
3BWFO
%  1SJQPSPŘMKJWP
KF
SFEOP
TQSFNMKBOKF
SBWOPWFTKB
UFLPŘJO
JO
FMFLUSPMJUPW
QSJ
CPMOJLJI
[
SB[TFäOP
možgansko kapjo ali takih, ki imajo tudi težave s požiranjem (Razred IV, Raven D). 7
QSWJI

VSBI
QP
NPäHBOTLJ
LBQJ
KF
QSJQPSPŘMKJWB
VQPSBCB
m[JPMPÝLF
SB[UPQJOF
[B
OBEPNFÝŘBOKF
tekočin (Razred IV, Raven D). 3VUJOTLP
[OJäFWBOKF
LSWOFHB
UMBLB
OJ
QSJQPSPŘMKJWP
W
BLVUOJ
GB[J
QP
NPäHBOTLJ
LBQJ
3B[SFE
*7
Raven D). 1SJQPSPŘMKJWP
KF
QSFWJEOP
[OJäFWBOKF
LSWOFHB
UMBLB
QSJ
CPMOJLJI
[
NPäHBOTLP
LBQKP
ŘF
KF
OKFHPWB
višina ekstremno visoka (> 220/120 mm Hg), in to pri večkratnem merjenju, ali če imajo sočasno hudo srčno popuščanje, disekcijo aorte ali hipertenzivno encefalopatijo (Razred IV, Raven D). )JUSP
[OJäFWBOKF
LSWOFHB
UMBLB
OJ
QSJQPSPŘMKJWP
3B[SFE
**
3BWFO
$  1SJ
CPMOJLV
[
BLVUOP
NPäHBOTLP
LBQKP
QSJ
LBUFSFN
VHPUPWJNP
OJ[FL
LSWOJ
UMBL
KF
QSJQPSPŘMKJWP
nizek krvni tlak zdraviti z volumskimi ekspanderji, če je nizek krvni tlak posledica hipovolemije in je nastopilo poslabšanje klinične nevrološke slike (Razred IV, Raven D). 1SJQPSPŘMKJWP
KF
TQSFNMKBOKF
SBWOJ
TMBELPSKB
WLSWJ
3B[SFE
*7
3BWFO
%  1SJQPSPŘMKJWP
KF
[ESBWMKFOKF
[WJÝBOF
SBWOJ
TMBELPSKB
W
LSWJ


NNPMM

T
UJUSBDJKP
JOTVMJOB
3B[SFE
IV, Raven D). 1SJQPSPŘMKJWP
KF
[ESBWMKFOKF
IVEF
IJQPHMJLFNJKF

 
NNPMM
[
CPMVTJ
JOUSBWFOTLF
HMVLP[F
BMJ

infuzije 10- do 20-% glukoze (Razred IV, Raven D). 1PJTLBUJ
KF
USFCB
W[SPL
[B
[WJÝBOP
UFMFTOP
UFNQFSBUVSP

 
¡$


UVEJ

[BSBEJ
NPäOF
PLVäCF
(Razred IV, Raven D). 1SJQPSPŘMKJWP
KF
[ESBWMKFOKF
[WJÝBOF
UFMFTOF
UFNQFSBUVSF

 
¡$
T
QBSBDFUBNPMPN
JO
IMBKFOKFN
(Razred III, Raven C). "OUJCJPUJŘOB
QSPmMBLTB
OJ
QSJQPSPŘMKJWB
QSJ
CPMOJLJI
[
BLVUOP
NPäHBOTLP
LBQKP
LJ
JNBKP
[NBOKÝBOP
telesno odpornost (Razred II, Raven B).

ZNOTRAJMOŽGANSKE KRVAVITVE Delež znotrajmožganskih krvavitev in subarahnoidne krvavitve je okoli 20 % vseh oblik možganske kapi. Raziskave v zadnjih letih so spremenile koncept razmišljanja o patofizioloških mehanizmih zotrajmožganske krvavitve, predvsem tistih, ki kažejo na povečanje volumna krvavitve. V primerjavi z belci je pojavnost znotrajmožganske krvavitve večja pri črnski, španski in azijski populaciji. Smrtnost v prvih 30 dneh po njenem nastopu je odvisna od lokacije in velikosti krvavitve. Večja je med bolniki, pri katerih odkrijemo krvavitev v globokih možganskih strukturah. Retrospektivne raziskave sicer poročajo, da skupna umrljivost v prvem mesecu po nastopu znotrajmožganske krvavitve znaša med 35 in 52 % in da funkcionalno neodvisnost doseže le okoli 20 % bolnikov. Zdravljenje v specializiranih nevroloških ali nevrokirurških enotah intenzivne medicine oziroma v obojih lahko zmanjša umrljivost za 28 do 38 %, v primerjavi z rezultati v splošnih enotah intenzivne medicine, kjer je smrtnost med 25 in 83 %. Zgodnji zaplet po primarni znotrajmožganski krvavitvi je povečan volumen krvavitve. Pojavnost tega povečanja je velika, čeprav ni povsem jasno, ali nastane kot posledica ponovne krvavitve ali pa je le nadaljevanje primarne krvavitve. Raziskava je ugotovila, da je povečanje hematoma največje v prvih 4 urah (33 % primerov) po nastopu znotrajmožganske

128

129

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

krvavitve, nadaljnjih 12 % pa v prvih 20 urah te kapi, kar je tudi največji vzrok za poslabšanje klinične slike. Slabši izid zdravljenja je tudi pri bolnikih, ki so poleg znotrajmožganske krvavitve imeli še znotrajventrikularno krvavitev ali poleg nje še hidrocefalus. Vzroki za znotrajmožgansko krvavitev Vzroke za znotrajmožgansko krvavitev lahko razdelimo na primarne (80 do 85 %) in sekundarne (15 do 20 %). Pri primarnih je v več kot 50 % vzrok visok krvni tlak, v 30 % pa možganska amiloidna angiopatija. Sekundarne krvavitve pa so posledica razpoka anevrizme, arteriovenske malformacije (AVM), protikoagulantnega ali protiagreagacijskega zdravljenja, koagulopatij, jetrne ciroze, malignih obolenj, poškodbe, vaskulitisa, bolezni NPZBNPZB
USPNCP[F
WFOTLJI
TJOVTPW
FLMBNQTJKF
BMJ
NPäHBOTLF
FOEPNFUSJP[F
Pojav znotrajmožganske krvavitve je glede na vzrok krvavitve povezan s specifičnim mestom nastanka. Globoko lokalizacijo (bazalni gangliji) ponavadi ugotovimo pri bolnikih z zvišanim krvnim tlakom, medtem ko so lobarne krvavitve pogostejše pri starejših bolnikih, ki imajo možgansko amiloidno angiopatijo. Dejavniki tveganja Zvišan krvni tlak je najpogostnejši dejavnik tveganja za spontano znotrajmožgansko krvavitev, verjetno celo pri 80 % zbolelih. To je potrdila tudi raziskava PROGRESS (The 1FSJOEPQSJM
1SPUFDUJPO
"HBJOTU
3FDVSSFOU
4USPLF
4UVEZ 
6HPUPWJMB
KF
VHPEFO
WQMJW
OB
znižanje krvnega tlaka in posledično zmanjšanje verjetnosti nastanka znotrajmožganske krvavitve za skoraj 50 % v opazovanem 4-letnem obdobju. Drugi dejavniki tveganja so poleg starosti še: etnična pripadnost, kajenje, škodljivo pitje alkohola, debelost in majhne vrednosti serumskega holesterola. Znano je tudi, da zdravljenje s statini ne povečuje tveganja za nastanek znotrajmožganske krvavitve, povečuje pa ga jemanje oralnih protikoagulacijskih zdravil za 8- do 11-krat v primerjavi s populacijo, ki teh zdravil ne prejema. Metaanaliza 16 randomiziranih raziskav (n = 55.462) o zdravljenju z acetilsalicilno kislino pa je pokazala, da se znotrajmožganska krvavitev pojavi pri 12 od 10.000 uporabnikov tega zdravila. Zajete raziskave pa niso ocenjenjevale pozitivnih učinkov na preprečevanje srčnega infarkta ali ishemične možganske kapi.

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

uporabljene preiskovalne tehnike in bioloških značilnosti, kot so jakost magnetnega polja, sekvence in tudi starost krvavitve. Praviloma je akutna znotrajmožganska krvavitev vidna na uporabljenem aparatu jakosti 1,5 T (enotaTesla) kot izointenzivna na T1 obteženi sekvenci in hiperintenzivna na T2 obteženi sekvenci. V tej fazi krvavitve moramo vedno opraviti tudi preiskavo s sekvenco T2* ali sekvenco protonske gostote (PD) ali z obema. Čez 7 dni po nastanku znotrajmožganske krvavitve postane methemoglobin svetel na T1 in T2 obteženi sekvenci. V kronični fazi te kapi se pojavi temen hemosiderinski obroč, ki ga najzanesliveje prikaže T2 ali T2* obtežena sekvenca. Namen slikovnih preiskav je tudi ločiti krvavitev, ki je posledica zvišanega krvnega tlaka, od spontane krvavitve pri bolnikih z normalnim krvnim tlakom. Znotrajmožganske krvavitve, ki jih ugotovimo v območju putamna, globus paliduma, talamusa, kapsule interne, periventrikularne bele substance, možganskega debla (mostiča) ali malih možganov, so ponavadi posledica neurejenega in zvišanega krvnega tlaka. Pri teh bolnikih ni potrebna nadaljnja slikovna diagnostična obravnava za ugotavljanje vzroka krvavitve, vendar je treba preiskave ponoviti, če se poslabša njihovo klinično stanje, zlasti tistim z znotrajventrikularno krvavitvijo. Mlajši bolniki, katerim računalniška tomografija prikaže vidno krvavitev na tipičnih mestih, in bolniki z zvišanim ali nezvišanim krvnim tlakom, potrebujejo dodatne preiskave, in sicer MRA ter CTA ali DSA ali obe. Za bolnike, pri katerih na T2* sekvenci vidimo znake amiloidne angiopatije ter znake številnih kortikalnih in subkortikalnih starih krvavitev in ugotovimo svežo lobarno krvavitev, dodatne žilne preiskave niso potrebne. Če je potrebna urgentna kirurška odstranitev hematoma, sta najprimernejši preiskavi računalniškotomografska (CTA) ali magnetnoresonančna angiografija (MRA) za dokaz morebitne žilne spremembe, za kar običajno digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) ni potrebna. Z MRA lahko dokažemo tudi žilne spremembe z majhnim pretokom, kot je npr. kavernom, ali žilne tumorje in drugo žilno patologijo, medtem ko je DSA najprimernejša za dokaz žilne spremembe s hitrim pretokom krvi. S preiskavama CT in MR angiografijo (oz. s CT ali MR venografijo) pa dokažemo tudi trombozo venskih sinusov, ki lahko povzroči možgansko krvavitev.

Priporočila 6

Možganska amiloidna angiopatija je pogosten vzrok znotrajmožganske krvavitve v zatilnih in parietalnih režnjih, zlasti pri starejših bolnikih (> 70 let) (178). Ugotovili so tudi večjo verjetnost nastanka lobarne krvavitve v povezavi z motnjami apolipoproteina E4.

t


Tudi nekatere prepovedane droge (amfetamini, kokain, fenilpropanolamin), predvsem pri mladih bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo, so dejavniki tveganja za njen nastanek, kjer so bili drugi vzroki zanjo izključeni (npr. poškodbe, arteriovenske malformacije itd.).

t


Nevroradiološke preiskave pri znotrajmožganski krvavitvi t


Občutljvost računalniške tomografije za dokaz znotrajmožganske krvavitve so dokazale številne raziskave. Pri akutni obliki te kapi ugotovimo na mestu krvavitve hiperdenzno spremembo, katero ocenimo z enotami HE (Haunsfildove enote) od 40 do 60. Ocenjevanje postane nezanesljivo pri bolnikih z majhnimi vrednostmi hemoglobina, zaradi katerih je lahko tudi akutna krvavitev hiperdenzna. Sčasoma pa se vrednost HE zmanjša (približno za 2 enoti dnevno), krvavitev postane izodenzne gostote s preostalo možganovino in sčasoma preide v hipodenzno gostoto. Z magnetnoresonančno preiskavo lahko dokažemo tudi starejšo znotrajmožgansko krvavitev, kar je odvisno od

130

t


0CŘVUMKJWPTUJ
SBŘVOBMOJÝLPUPNPHSBGTLF
$5
JO
NBHOFUOPSFTPOBŘOF
.3
QSFJTLBWF
[B
dokaz znotrajlobanjske krvavitve sta praktično enaki, če MR protokol vsebuje tudi sekvenco T2* ali sekvenco protonske gostote ali obe. Toda zaradi bolnikovega nadzora je še vedno laže uporabiti CT preiskavo (Raven A). %PEBUOF
TMJLPWOF
QSFJTLBWF
SB[FO
QP

EP

VSBI
PE
OBTUPQB
LSWBWJUWF
OJTP
QPUSFCOF
pri bolnikih z lokalizacijo, tipično za hipertenzivno krvavitev, in s podatkom, da je bolnik imel zvišan krvni tlak (Razred B). Slikovne preiskave je treba ponoviti pri vseh drugih bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo čez 4 tedne po njenem nastopu. ėF
KF
OVKOB
PQFSBUJWOB
PETUSBOJUFW
IFNBUPNB
QSJ
CPMOJLV
LJ
TJDFS
OJ
JNFM
[WJÝBOFHB
krvnega tlaka, je treba za dokaz morebitne žilne spremembe opraviti CTA ali namesto nje tudi MRA ali DSA (Razred IV). ėF
CPMOJL
[
OFIJQFSUFO[JWOP
[OPUSBKNPäHBOTLP
LSWBWJUWJKP
OF
QPUSFCVKF
OVKOFHB
LSJSVÝLFHB
posega (evakuacije hematoma), je treba opraviti: t
t
t


t


.3*
ŘF
TVNJNP
OB
LBWFSOPN
BMJ
NPäHBOTLP
BNJMPJEOP
BOHJPQBUJKP $5"
BMJ
.3"
ŘF
TVNJNP
OB
USPNCP[P
WFOTLJI
TJOVTPW
LPU
W[SPL
[OPUSBKNPäHBTOLF
LSWBWJUWF
%4"
ŘF
TVNJNP
OB
SB[QPL
BOFWSJ[NF
BMJ
QJBMOP
P[
EVSBMOP
BSUFSJPWFOTLP
NBMGPSNBDJKP


/BWFEFOF
QSFJTLBWF
MBILP
OBSFEJNP
FMFLUJWOP
SB[FO
LBEBS
TVNJNP
EB
KF
W[SPL

LSWBWJUFW
(Razred IV).

131

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Nujno ukrepanje in simptomatično zdravljenje Simptomatično zdravljenje znotrajmožganske krvavitve se bistveno ne razlikuje kot za ishemično možgansko kap, enako velja tudi za način spremljanja kliničnega stanja in fizioloških parametrov. Tudi preprečevanje nevroloških zapletov je enako kakor za vse druge, kot so npr. globoka venska tromboza, pljučna embolija, aspiracija hrane, okužbe ali rane zaradi pritiska. Razlikuje se le preprečevanje ponovne znotrajmožganske krvavitve, kjer z uravnavanjem krvnega tlaka, enako kot ravnamo pri ishemični možganski kapi, preprečujemo njeno ponovitev, ne da bi na začetku uporabili protitrombotična zdravila. Pomembna je tudi zgodnja rehabilitacija. Specifično zdravljenje, s katerim preprečimo povečanje krvavitve (kirurško in z zdravili), pa v končanih raziskavah ni pokazalo dovolj velike učinkovitosti, da bi ga lahko priporočali za rutinsko uporabo. Enako kot za bolnike z ishemično možgansko kapjo priporočajo tudi za bolnike z znotrajmožgansko krvavitvijo zdravljenje v enoti za možgansko kap ali enoti intenzivne medicine, kadar klinična slika potrjuje, da je to potrebno. Dokazano pa je, da preživeli bolniki z znotrajmožgansko krvavitvijo dosegajo boljši končni izid zdravljenja kot tisti po ishemični možganski kapi.

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

globoke venske tromboze, vendar naj prejemajo le polovični odmerek. Dokazana pa je učinkovitost pnevmatičnih kompresijskih naprav. Če je bolnik z znotrajmožgansko krvavitvijo stabilen, mu lahko začnemo dajati odmerke nizkomolekulnega heparina že drugi dan po nastopu krvavitve. Zdravljenje zapletov Zdravljenje zapletov, kot je zvišan znotrajlobanjski tlak, je enako kot za bolnike z ishemično možgansko kapjo. Pojav epileptičnih napadov je pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo pogostejši kot pri tistih z ishemično obliko, vendar je pojavnost odvisna od lokacije krvavitve.

Priporočila 7 t


Zdravljenje zvišanega krvnega tlaka Randomiziranih raziskav, ki bi jasno odgovorile na vprašanje, ali zvišan krvni tlak zniževati ali ne, niso opravili. Znižanje krvnega tlaka pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo lahko sicer prepreči ali upočasni povečanje hematoma in zmanjša verjetnost ponovne krvavitve, vendar se hkrati zniža tudi perfuzijski tlak skozi možgane in okvari možganski pretok. Bolniki z možgansko krvavitvijo imajo pogosto kronično zvišan krvni tlak, zaradi česar je krivulja avtoregulatornega mehanizma pretoka krvi skozi možgane pomaknjena v desno. To pomeni, da je pri osebah z normalim krvnim tlakom pretok skozi možgane konstanten ob srednjem arterijskem tlaku med 50 in 150 mm Hg, medtem ko bolniki z zvišanim krvnim tlakom prenesejo večje vrednosti kot tisti z normalnim krvnim tlakom. Priporočljivo je, da srednjega arterijskega krvnega tlaka ne znižamo pod 120 mm Hg pri bolnikih, ki so ga imeli sicer kronično zvišanega. Priporočljivo je, da krvni tlak ni višji od 180/105 mm Hg, ciljna vrednost pa 160/100 mm Hg (ali srednji arterisjki krvni tlak 120 mm Hg). Pri bolnikih, ki ga niso imeli zvišanega, pa je ciljna vrednost 150/90 mm Hg (oziroma srednji arterijski tlak 110 mm Hg). Kadar je zvišan znotrajlobanjski tlak, je treba vzdrževati višjo raven krvnega tlaka, in sicer zaradi vzdrževanja možganskega perfuzijskega tlaka.

t


t


t


t


t
t


t
t
t


Druge indikacije za hitro nižanje krvnega tlaka so: če je sočasno prisotna še ishemija srčne mišice, popuščanje srca, akutna ledvična odpoved, akutna hipertenzivna encefalopatija in disekcija aorte.

t


Uporabljamo zdravila s kratko razpolovno dobo, in sicer v intravenski obliki (esmolol, labetalol, urapidil, enalapril, nikardipin).

t


Preprečevanje globoke venske tromboze in pljučne embolije Tako kot pri ishemični možganski kapi je tudi pri znotrajmožganski krvavitvi zelo pomembno preprečevanje globoke venske tromboze in pljučne embolije. Nošnja nogavic za preprečevanje venske tromboze tudi pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo verjetno ni učinkovita. Heparin in nizkomolekulni heparin pri nestabilnih bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo odsvetujejo v prvih dneh po nastopu krvavitve, ju pa priporočajo za zdravljenje bolnikov, ki imajo več dejavnikov tveganja za nastanek

132

#PMOJLF
[
[OPUSBKNPäHBOTLP
LSWBWJUWJKP
KF
TNJTFMOP
[ESBWJUJ
W
FOPUJ
[B
NPäHBOTLP
LBQ
BMJ
enoti intenzivne medicine, če to zahteva njihovo klinično stanje. Zdravljenje v enoti za možgansko kap zmanjša umrljivost in poveča verjetnost dobrega izida na splošno vsem bolnikom z možgansko kapjo. Potrebno je ustrezno spremljanje (monitoriranje) krvnega tlaka, srčne frekvence in nasičenosti krvi s kisikom (Raven C). 5BLPKÝOKF
[OJäBOKF
LSWOFHB
UMBLB
KF
QPUSFCOP
QSJ
CPMOJLJI
[
[OPUSBKNPäHBOTLP
LSWBWJUWJKP
če ugotovimo še akutni srčni infarkt, akutno ledvično odpoved, akutno srčno popuščanje ali disekcijo aorte, vendar ga tudi v teh primerih znižujemo previdno (Razred IV). 3VUJOTLP
[OJäFWBOKF
LSWOFHB
UMBLB
OJ
QSJQPSPŘMKJWP
;OJäVKFNP
HB
QP
WFŘLSBUOFN
NFSKFOKV
samo:

t


t
t


ėF
KF
JNFM
CPMOJL
QSFK
[WJÝBO
LSWOJ
UMBL
VHPUPWMKFO
T
TQSFNFNCBNJ
W
FMFLUSPLBSEJPHSBNV
BMJ
OB
PŘFTOFN
P[BEKV
JO
ima sistolični krvni tlak > 180 mm Hg ali diastolični krvni tlak > 105 mm Hg ali oba. Kadar je potrebno zdravljenje, je priporočljivo doseči ciljni krvni tlak 170/100 mm Hg, oziroma srednji arterijski tlak 125 mm Hg). 1SJ
CPMOJLJI
LJ
OJTP
JNFMJ
[WJÝBOFHB
LSWOFHB
UMBLB
JO
JNBKP
TJTUPMJŘOJ
LSWOJ
UMBL

NN
)H
JO
EJBTUPMJŘOJ



NN
Hg ali oba. Če je potrebno zdravljenje, je ciljna vrednost 150/90 mm Hg (oziroma srednji arterijski tlak 110 mm Hg). ;OJäBOKF
LSWOFHB
UMBLB
[B



OJ
QSJQPSPŘMKJWP ėF
JNB
CPMOJL
[WJÝBO
[OPUSBKMPCBOKTLJ
UMBL
JO
NPäOPTU
OKFHPWFHB
NFSKFOKB
KF
USFCB
LSWOJ
UMBL
VSFKBUJ
UBLP
EB
vzdržujemo možganski perfuzijski tlak nad 70 mm Hg. Intravenska zdravila za znižanje krvnega tlaka so: labetalol, urapidil, natrijev nitroprusid in nitroglicerin, oralno zdravilo pa je kaptopril. Odsvetujemo zdravila, ki naglo znižajo krvni tlak (npr. nifedipin).

4NJTFMOB
KF
OBNFTUJUFW
FMFLUSPEF
[B
NFSKFOKF
[OPUSBKMPCBOKTLFHB
UMBLB
QSJ
CPMOJLJI
LJ
TP
umetno predihavani, če so potrebni dodatni terpevtski ukrepi (Razred IV). ėF
KF
[OPUSBKMPCBOKTLJ
UMBL
[WJÝBO
[BSBEJ
NPäHBOTLFHB
FEFNB
WJEOFHB
OB
$5
BMJ
.3


HB
KF
treba zdraviti z zdravili (Razred IV). ,SJ[OF
WSFEOPTUJ
[WJÝBOFHB
[OPUSBKMPCBOKTLFHB
UMBLB
[ESBWJNP
[
HMJDFSPMPN
NBOJUPMPN
hiper-HAES in s kratkotrajno intermitentno hiperventilacijo (Razred IV). ;B
QSFQSFŘFWBOKF
HMPCPLF
WFOTLF
USPNCP[F
KF
TNJTMFOB
OPÝOKB
OPHBWJD
JO
VQPSBCB
naprave za posebno intermitetno pnevmatično kompresijo od začetka zdravljenja (Razred IV). Majhne odmerke heparina ali nizkomolekulnega heparina lahko uvedemo čez 24 ur po nastopu bolezni. ;HPEOKF
QSPmMBLUJŘOP
EBKBOKF
QSPUJFQJMFQUJŘOJI
[ESBWJM
OJ
QPUSFCOP
LJ
QB
KF
TNJTFMOP
pri bolnikih z lobarno znotrajmožgansko krvavitvijo. Pri drugih bolnikih je smiselno le zdravljenje epileptičnih napadov (Raven C). Če se pojavijo epileptični napadi, uvedemo antiepileptično zdravilo v postopnih odmerkih in ga vzdržujemo 30 dni. Potem odmerek zdravila zmanjšamo ali ga ukinemo. Če se epileptični napadi ponovijo, predpišemo protiepileptično zdravilo doživljenjsko. 1SFQSFŘFWBOKF
ESVHJI
[BQMFUPW
LPU
TP
IJQFSHMJLFNJKB
[WJÝBOB
UFMFTOB
UFNQFSBUVSB
hidracija, napačna prehrana, preprečevanje aspiracijske pljučnice) poteka na enak način kot pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo. 4NJTFMOB
KF
[HPEOKB
NPCJMJ[BDJKB
SB[FO
W
QSJNFSV
[WJÝBOFHB
[OPUSBKMPCBOKTLFHB
UMBLB 4NJTFMOB
KF
[HPEOKB
OFWSPSFIBCJMJUBDJKB
QPEPCOB
LPU
QSJ
CPMOJLJI
[
JTIFNJŘOP
NPäHBOTLP
kapjo.

133

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Kirurško zdravljenje znotrajmožganske krvavitve Znotrajmožganska krvavitev je heterogena bolezen, zato je tudi indikacija za njeno kirurško zdravljenje različna (kar je odvisno od tega, ali je krvavitev supra- ali infratentrorialna, če je prisotna anevrizma ali drug vzrok). Če je prisoten hidrocefalus, je treba vedno narediti zunanjo ventrikularno drenažo. Odstranitev cerebelarnega hematoma in zunanja ventrikularna drenaža sta smiselna posega, če je prisoteen hidrocefalus in hematom s premerom 2 do 3 cm. Slabši izid zdravljenja ugotovimo pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo, kadar je prisotna tudi znotrajventrikularna krvavitevoz. prodor krvi v ventrikularni sistem. Kljub namestitvi zunanje ventrikularne drenaže pa kri pogosto zamaši drenažni kateter. Za vzdrževanje odprtega katetra je smiselna uporaba urokinaze ali rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena. Približno 50 % možganskih arteriovenskih malformacij povzroči znotrajmožgansko krvavitev, katere ponovitev je približno 18 % v prvem letu po prvem nastanku., Pri tem je ponovna takojšnja krvavitev redka, zato kirurško ali endovaskularno urgentno zdravljenje ponavadi ni potrebno (razen, če je sočasno prisotna še anevrizma). Zdravljenje je smiselno čez 4 do 12 tednov po nastanku znotrajmožganske krvavitve. Način zdravljenja žilne spremembe je odvisen od njene lokacije in vrste. Kavernozni angiom je strukturna žilna sprememba, ki včasih povzroči znotrajmožgansko krvavitev ali krvavitev v hrbtenjačo. Zdravljenje spremembe je smiselno zato, da preprečimo ponovno krvavitev, odvisno pa je od lokacije in dostopnosti patološke spremembe za poseg.

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Priporočila 9 t


t


t


t


t


t
t


,BEBS
JNB
CPMOJL
[PäBOP
[BWFTU
W
SB[QPOV
NFE

JO

UPŘL
QP
HMBTHPXTLJ
MFTUWJDJ
[B
nezavest), ocenjeno na 8 točk ali manj, če je znotrajmožganska krvavitev subkortikalna in manj kot cm pod površjem lobanje in ne sega do bazalnih ganglijev ali pa je krvavitev v malih možganih, je smiselno kirurško zdravljenje krvavitve(Raven C). ,JSVSÝLP
[ESBWMKFOKF
[OPUSBKNPäHBOTLJI
LSWBWJUFW
HMPCPLP
W
NPäHBOJI
OJ
VŘJOLPWJUP
Kiruška stereotaktična aspiracija je učinkovitejša (Razred IV), zlasti če je prisoten učinek mase. ;ESBWMKFOKF
BSUFSJPWFOTLJI
NBMGPSNBDJK
PCTFHB
TQSFNMKBOKF
FNCPMJ[BDJKP
LJSVSÝLP
ekscizijo ali radiokirurško zdravljenje ali pa kombinacijo vseh navedenih obravnav. Kirurško zdravljenje je smiselno v 2 do 3 mesecih po krvavitvi (Razred IV). Če ugotovimo zoženo zavest in je premer hematoma velik vsaj 3 cm, je smiselna takojšnja kirurška evakuacija hematoma in ekscizija arteriovenske malformacije (Razred IV). 6QPSBCB
SFLPNCJOBOUOFHB
GBLUPSKB
7**B
[B
[ESBWMKFOKF
[OPUSBKNPäHBOTLF
LSWBWJUWF
je priporočljiva samo v III: fazi raziskave (avtorjeva opomba: raziskava ni pokazala učinkovitosti). %SFOBäB
QSJ
CPMOJLJI
T
IJESPDFGBMVTPN
[BSBEJ
[OPUSBKNPäHBOTLF
LSWBWJUWF
KF
MBILP
ventrikularna ali lumbalna, če je le-ta komunikanten (Razred IV). Lumbalna drenaža je kontraindicirana pri obstruktivnem hidrocefalusu ali če etiologija ni jasna *OUSBWFOUSJLVMBSOB
USPNCPMJ[B
KF
TNJTFMOB
ŘF
KF
QPUSFCOB
[VOBOKB
WFOUSJLVMBSOB
ESFOBäB
QSJ
bolnikih z intraventrikularno krvavitvijo (Razred IV), vendar ne pri otrocih 1SJ
CPMOJLJI
[
[OPUSBKNPäHBOTLP
LSWBWJUWJKP
[BSBEJ
PSBMOJI
BOUJLPBHVMBOUOJI
[ESBWJM
JO
vrednostjo INR (International Normalisation Ratio) > 1,4: t


Priporočila 8

t


1SFLJOJUJ
KF
USFCB
KFNBOKF
PSBMOJI
BOUJLPBHVMBOUOJI
[ESBWJM
JO
OPSNBMJ[JSBUJ
*/3
T
LPODFOUSBUPN
QSPUSPNCJOTLFHB
kompleksa ali sveže zmrznjeno plazmo. Potrebno je dati tudi vitamin K (Razred IV). 1POPWOP
VWBKBOKF
PSBMOFHB
BOUJLPBHVMBOUOFHB
[ESBWMKFOKB
KF
TNJTFMOP
QP

EP

EOFI
QP
QSJQPSPŘJMJI
Evropske iniciative za možgansko kap) ter glede na verjetnost trombemboličnega dogodka in možne ponovitve znotrajmožganske krvavitve (Razred IV).

t
t
t


ėF
KF
CPMOJL
BTJNQUPNBUJŘFO
BMJ
LBEBS
KF

LBWFSOP[OJ
BOHJPN
UFSBQFWUTLP
OFEPTFHMKJW
KF
priporočeno samo opazovanje (Razred IV). ,JSVSÝLB
FLTDJ[JKB
KF
TNJTFMOB
ŘF
KF
CPMOJL
TJNQUPNBUJŘFO
JO
PLWBSB
LJSVSÝLP
EPTFHMKJWB
(Razred IV). 3BEJPLJSVÝLP
[ESBWMKFOKF
KF
TNJTFMOP
QSJ
QSPHSFTJWOJ
TJNQUPNBUJŘOJ
LMJOJŘOJ
TMJLJ
JO
LP
kirurško zdravljenje ni možno (Razred IV).

t


t


t


Uporaba hemostatskega zdravljenja Zdravljenje s traneksamično kislino, aminokaproično kislino in aprotininom ni učinkovito pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo. Rekombinantni faktor VIIa, ki ga sicer uporabljamo pri bolnikih s hemofilijo, je v II. fazi učinkovito preprečeval povečanje hematoma, če ga je bolnik prejel v prvih 4 urah po nastopu znotrajmožganske krvavitve. Tretja faza pa ni potrdila enake učinkovitosti, saj je bil izid zdravljenja v skupini, ki je prejemala to zdravilo, enak kot v placebni skupini. Ugotovili so le, da je bilo povečanje hematoma statistično manjše pri bolnikih, ki so prejeli rekombinantni faktor VIIa.

134

t
t


%JBHOP[B
JO
OBE[JSBOKF
BSUFSJKTLF
IJQFSUFO[JKF
QP
[OPUSBKNPäHBOTLJ
LSWBWJUWJ
TUB
PTOPWOB
preventivna ukrepa za preprečitev ponovne krvavitve. Tako je mogoče zmanjšati umrljivost in zbolevnost zaradi znotrajmožganske krvavitve (Raven A). 1P
QPKBWV
[OPUSBKNPäHBOTLF
LSWBWJUWF
KF
USFCB
[OJäBUJ
LSWOJ
UMBL
%BNP
EJVSFUJL
JO
[BWJSBMFD
konvertaze angiotenzina ne glede na višino krvnega tlaka, vendar z upoštevanjem stranskih učinkov teh zdravil (Raven A). Randomizirane raziskave še niso dokazale učinkovitosti drugih vrst zdravil za tovrstno zdravljenje. ,MKVC
QPNBOKLBOKV
EPLB[PW
QSJQPSPŘBKP
OBK
PTFCF
T
QPWFŘBOJN
JOEFLTPN
UFMFTOF
NBTF
shujšajo, vsi z visokim krvnim tlakom naj uživajo malo soljeno hrano,, kadilci pa prenehajo kaditi (Razred IV). /F[ESBWP
QJUKF
BMLPIPMB
OJ
QSJQPSPŘMKJWP
3B[SFE
*7  1P
QSFCPMFMJ
[OPUSBKNPäHBOTLJ
LSWBWJUWJ
KF
QPOPWOB
VQPSBCB
QSPUJBHSFHBDJKTLJI
[ESBWJM
smiselna, če obstaja večja verjetnost trombotičnih bolezni kot možnost ponovne znotrajmožganske krvavitve (Razred IV).

135

EVROPSKE SMERNICE ZA OBRAVNAVO AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI IN ZNOTRAJLOBANSKIH KRVAVITEV

Preprečevanje ponovitve znotrajmožganske krvavitve in uravnavanje njenih dejavnikov tveganja

IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE Borut Kolšek Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Klinični oddelek za hipertenzijo, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana

Antihipertenzivno zdravljenje: Raziskave so sprva pokazale, da je pri znotrajmožganski krvavitvi ponovitev krvavitve redka, vendar zadnje raziskave že kažejo, da se le-ta lahko ponovi v 4 do 5,4 % letno. Kaže, da je največji vzrok za njeno ponovitev zvišan krvni tlak, zato ga je smiselno zdraviti in tako obenem preprečiti ponovno krvavitev.

Sklep

136

Uvod ljub napredku zdravljenja arterijske hipertenzije (AH), bo to področje kritična točka pri zaustavljanju napovedane epidemije srčnožilnih zapletov v prihodnjih desetletjih. Še vedno namreč velja, da le približno 30 % zdravljenih bolnikov doseže ciljne vrednosti krvnega tlaka (KT), tretjina jih je slabo zdravljenih, preostalih 30 % pa sploh ne ve, da ga ima visokega.

Prispevek obravnava del smernic Evropske iniciative za možgansko kap in Evropske organizacije za možgansko kap, ki je bila ustanovljena nedavno. Navaja smernice za akutno obravnavo ishemične možganske kapi in zadnja priporočila za obravnavo bolnikov z akutno znotramožgansko krvavitvijo.

K

Literatura

V razvitih državah je takšno stanje nedopustno, če naj verjamemo dokazom o koristnosti zniževanja krvnega tlaka. Njegov dober nadzor pri hipertonikih namreč zmanjša možganske kapi za 35 do 45 %, srčne infarkte za 20 do 25 %, srčno popuščanje za 45 % in tveganje za razvoj sladkorne bolezni, ki je pri takih bolnikih 2-5-krat pogostejša (1).

1.

The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003. Cerebrovasc Dis, 2003; 16: 311-37.

2.

The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis, 2008; 25: 457-507.

Med pomembnejše vzroke za neuspeh štejemo: slabo bolnikovo sodelovalnost v zdravljenju, prehitro zdravnikovo sprijaznjenje z nedoseženim ciljnim krvnim tlakom (zdravniška inercija), njegove vse nižje priporočene ciljne vrednosti in načrtovanje zdravljenja, ki pa skriva številne pasti.




)BDLF
8
,BTUF
.
#MVINLJ
&
JO
TPE
5ISPNCPMZTJT
XJUI
BMUFQMBTF

UP

IPVST
BGUFS
BDVUF
JTDIFNJD
TUSPLF
/
&OHM
+
.FE




Priporočila

4.

Steiner T, Kaste M, Forsting M in sod. Recommendations for the management of intracranial haemorrhage - part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis, 2006; 22: 294-316.




.PSHFOTUFSO
-
4UBVC
-
$IBO
8
JO
TPE

*NQSPWJOH
EFMJWFSZ
PG
BDVUF
TUSPLF
UIFSBQZ
5IF
5--
Temple Foundation Stroke Project. Stroke, 2002; 33: 160-6.




.PSHFOTUFSO
-
#BSUIPMPNFX
-
(SPUUB
+
4UBVC
-
,JOH
.
$IBO
8
4VTUBJOFE
CFOFmU
PG
B
DPNNVOJUZ
BOE
QSPGFTTJPOBM
JOUFSWFOUJPO
UP
JODSFBTF
BDVUF
TUSPLF
UIFSBQZ
"SDI
*OUFSO
Med, 2003; 163: 2198-202.

7.

Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna možganska kap: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Aventis Pharma, 2006.

8.

Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna možganska kap III: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2008.




&MT
5
0FIN
&
7PJHU
4
,MJTDI
+
)FU[FM
"
,BTTVCFL
+
4BGFUZ
BOE
UIFSBQFVUJDBM
CFOFmU
PG
IFNJDSBOJFDUPNZ
DPNCJOFE
XJUI
NJME
IZQPUIFSNJB
JO
DPNQBSJTPO
XJUI
IFNJDSBOJFDUPNZ
alone in patients with malignant ischemic stroke. Cerebrovasc Dis, 2006; 21: 79-85.

12

V Evropi sledimo priporočilom evropskih smernic, ki so priporočale že leta 2003 in tudi v najnovejši izdaji leta 2007 (2) tri strategije zdravljenja hipertenzije z zdravili. Prva je stopenjska (priljubljena V ZDA), kjer uvedemo monoterapijo, ki jo začnemo z majhnim odmerkom in ga postopoma zvišujemo do maksimalnega. Druga strategija je zamenjevalna, kjer neučinkovito monoterapijo zamenjamo z drugim zdravilom v majhnem odmerku in iščemo uspešnejšo, ki jo po potrebi maksimiramo. V obeh primerih potem dodamo še druga zdravila, če ciljna vrednost krvnega tlaka ni bila dosežena.. Težava teh obravnav je, da je uporaba samo enega zdravila uspešna le pri 50 do 60 % bolnikov, saj je v razvoj hipertenzije vpletenih več patofizioških mehanizmov (3). Heterogenost te bolezni botruje neučinkovitosti posameznih monoterapij in je nemogoče govoriti o univerzalni učinkovini, dobri za vse podskupine in vrste bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Zato je smiselna in utemeljena tretja možnost, ki jo predvidevajo evropske smernice, to je kombinacija 2 zdravil v majhnih odmerkih, ker je zaradi sinergijskih in aditivnih učinkov neproporcionalno močnejša, vendar z minimalnimi stranskimi pojavi. Tako kot pri prvih dveh zdravljenjih lahko tudi pri tretjem povečamo odmerek do maksimalnega in nato dodamo po potrebi tretje zdravilo.

137

IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE

Slaba stran stopenjske in zamenjevalne strategije je izguba časa in zapravljanje bolnikovega zaupanje v zdravljenje (pogosto naročanje na kontrolo, postopnost, večanje odmerka do stranskih učinkov, menjava zdravila zaradi neučinkovitosti itd.). Vse več je dokazov, da je potrebno hitro doseganje ciljnih vrednosti krvnega tlaka, kot je (med preostalimi pomembnimi rezultati) pokazala raziskava VALUE (4). Njeni izsledki potrjujejo, da je tudi čas zelo pomemben dejavnik v zdravljenju arterijske hipertenzije. V začetni fazi te raziskave je amlodipin hitreje znižal krvni tlak kot valsartan. V prvem mesecu je bila razlika pri meritvah sistoličnega krvnega tlaka 4 mm Hg, nato je do konca raziskave ostala pri 2 mm Hg (vedno v prid amlodipina). Ciljno vrednost krvnega tlaka v skupini z valsartanom je doseglo 58 %, z amlodipinom pa 64 % bolnikov. KaplanMeierjeva krivulja je takoj pokazala zmanjševanje števila kapi v prid bolnikom, ki so jemali amlodipin, kar je pripisano tudi njegovemu hitrejšem učinku. Dosežene koristi kažejo, da je kombinirano zdravljenje racionalna metoda zdravljenja arterijske hipertenzije, ki jo zato uporabljamo vse pogosteje, čeprav ideja ni nova. Kombinacijo dveh zdravil v majhnih odmerkih (tudi v stalni obliki) so kot možnost QSWPJ[CJSOFHB
[ESBWMKFOKB
äF
W
UJI
MFUJI
OBWBKBMF
OFLBUFSF
TNFSOJDF
+/$
7*
8)0 ISH). Kombinirano zdravljenje izniči učinek monoterapije, ki se vplete v delovanje enega mehanizma in dovoli drugim, da stanje uravnotežijo (kompenzirajo). Seveda je potrebna izbira prave kombinacije zdravil iz ustreznih skupin, ki zmore zavreti različne patofiziološke mehanizme in tako nasprotovati poskusom homeostatične kompenzacije (protiregulacijskim mehanizmom), ki omejujejo učinkovitost zdravljenja. Sodobna obravnava zahteva tudi zmanjšanje neželenih učinkov do najmanjše možne mere, zato težimo k vse manjšim odmerkom zdravil ob primerljivem uspehu. Zasledujemo osnovno vprašanje o komplementarnosti in antagonizmu zdravil, ki nastopajo v kombinacijah. To vprašanje pojasni način delovanja posameznega zdravila. Optimalno kombiniranje zdravil temelji na teoretičnih trditvah, saj je bilo v raziskavah, ki so uporabile več zdravil za nadzor hipertenzije, dodajanje zdravil nestrukturirano. Težimo torej k komplementarnosti in se izogibamo kombinacijam, kjer se mehanizmi prekrivajo. So pa nekatere kombinacije dovoljene, čeprav manj smiselne od drugih (2). Nesporno je, da bomo prej ali slej segli po kombiniranju zdravil. Številne raziskave so namreč pokazale, da bomo pri večini bolnikov za doseganje ciljne vrednosti potrebovali najmanj dve zdravili za zniževanje krvnega tlaka (5, 6). Ameriške smernice na primer priporočijo takojšnjo uporabo kombinacije dveh zdravil če je krvni tlak višji od 20/10 mm Hg nad njegovo ciljno vrednostjo (1). Do danes je bila najpogosteje predpisovana ‘klasična’ kombinacija blokatorja receptorjev beta in tiazidnega diuretika, ki v zadnjem času doživlja hude kritike v delu strokovne javnosti, češ da ni primerna za začetno zdravljenje pri nezapleteni arterijski hipertenziji (7, 8, 9). Zelo uveljavljena in nesporno izjemno uspešna pa je kombinacija zaviralcev konvertaze ali antagonistov receptorjev A2 s tiazidnim diuretikom (10, 11, 12). Problemi s sodelovalnostjo hipertenzivnih bolnikov v zdravljenju in sočasne bolezni, ki jih pogosto spremljajo, so spodbudile razvoj in uvedbo številnih fiksnih kombinacij zdravil, ki so pred tem nastopala v prostih kombinacijah. Pred kratkim opravljena metaanaliza je namreč pokazala, da je tveganje za opustitev zdravljenja s stalno (fiksno) kombinacijo v

138

IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE

primerjavi s prosto kombinacijo istih zdravil za 24 % manjše (13). Prelomni raziskavi ASCOT–BPLA (14) in EUROPA (15) sta postavili v žarišče kombinacijo dveh zdravil: perindoprila in amlodipina. Zaradi njunih rezultatov se je povečalo predpisovanje obeh zdravil v prosti kombinaciji, nato so ponudbo antihipertenzijskih možnosti obogatili tudi s stalno kombinacijo __ perindopril/amlodipin. Kaj je pokazala raziskava ASCOT, da so se njeni rezultati odrazili v evropskih smernicah 2007 in odigrali najpomembnejšo vlogo pri utrditvi mnenja, da je postalo kombinacijsko zdravljenje vse bolj pomembno, da so se spremenile britanske smernice (16) in da bo tudi vpliv na nove ameriške smernice občuten? Najprej je treba poudariti, da je ta raziskava prva pokazala razliko v celokupni umrljivosti in srčnožilni zbolevnosti v neposrednem soočenju dveh antihipertenzivnih režimov zdravljenja. Zajela je okrog 20.000 hipertonikov z veliko srčnožilno ogroženostjo, a brez bolezni srca. Prva skupina je dobila ‘nova’ zdravila: amlodipin s po potrebi dodanim perindoprilom, druga pa ‘klasična starejša’ zdravila: atenolol s po potrebi dodanim tiazidnim diuretikom (bendroflumetiazidom). Ciljni tlak za bolnike s hipertonijo je bil < 140/90 mm Hg in < 130/80 mm Hg za tiste, ki imajo tudi pridruženo sladkorno bolezen. Pomembno je poudariti, da je 78 % celotne obravnavane populacije v raziskavi dočakalo njen konec s kombinacijskim zdravljenjem. Le 15 % bolnikov, ki so prejemali amlodipin, je ostalo na monoterapiji. Preiskavo so morali predčasno prekiniti (po 5,5 letih), ker so takrat dosegli za 11 % manjšo smrtnost iz vseh razlogov v skupini, ki je prejemala amlodipin/perindopril. V primerjavi skupino, ki je prejemala ‘klasična’ zdravila, je bila za 24 % manjša tudi srčnožilna smrtnost, število vseh koronarnih dogodkov pa manjše za 13 % ter za 23 % manjše število usodnih in neusodnih možganskih kapi. Raziskovalci menijo, da je raziskava ASCOT izkazala učinkovitost kombinacije amlodipin/ perindopril pri uravnavanju krvnega tlaka in boljšo zaščito pred srčnožilnimi dogodki kot kombinacija blokatorjev receptorjev beta s tiazidnim diuretikom. Uspešnost kombinacijeje samo delno mogoče pripisati tudi razliki v tlakih, ki so jo zabeležili med raziskavo in je znašala 2,7/1,9 mm Hg. Multivariatna analiza podatkov je pokazala, da manjša pojavnosti koronarnih in možganskožilnih dogodkov ni mogoče v celoti razložiti z razliko v krvnih tlakih med obema skupinama. Primerjava z nekaterimi raziskavami, ki so direktno primerjale posamezne monoterapije (17,4), nakazuje, da je zaščitni učinek posledica prav kombinacije antagonista kalcijevih kanalov in zaviralca konvertaze. Da ne gre za splošni učinek skupine zdravil, je razvidno iz raziskave INVEST (18), kjer je bila kombinacija verapamil/trandolapril pri bolnikih s koronarno boleznijo enako učinkovita kot kombinacija blokatorja receptorjev beta in tiazidnega diuretika. Očitno je, da učinkuje kombinacija amlodipin/perindopril komplementarno na zniževanje krvnega tlaka in sinergistično pri zaščiti srčne mišice (na ravni miocita in endotelija). Razlike med skupinama v raziskavi ASCOT razlagajo tudi z različnim učinkom dveh režimov zdravljenja na centralni krvni tlak. Različen učinek različnih skupin antihipertenzivnih zdravil na centralni krvni tlak je znan. Meritev brahialnega krvnega tlaka podceni učinke zaviralcev konvertaze in antagonistov kalcijevih kanalov in preceni učinke blokatorjev receptorjev beta.

139

IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE

IZBIRA STALNE KOMBINACIJE PROTIHIPERTENZIVNIH ZDRAVIL ZA BOLJŠE REZULTATE

V ASCOTOVI podraziskavi CAFE (6) so 4 leta opazovali približno 1000 bolnikov v vsaki skupini. Razlika pri brahialnem krvnem tlaku je bila ves čas raziskave neznačilna, centralni krvni tlak pa je bil statistično značilno nižji (4,3 mm Hg).




.FTTFSMJ
')
(SPTTNBO
&
(PMECPVSU
6
"SF
CFUBCMPDLFST
FöDBDJPVT
BT
mSTUMJOF
UIFSBQZ
GPS
IZQFSUFOTJPO
JO
UIF
FMEFSMZ
"
TZTUFNBUJD
SFWJFX
+"."



 





Rezultati podraziskave CAFE lahko potencialno razložijo izsledke raziskave ASCOT, ker je centralni krvni tlak povezan s povečanim tveganjem za koronarne dogodke in možgansko kap.

.FTTFSMJ
')
#FFWFST
%(
'SBOLMJO
44
1JDLFSJOH
5(
•CMPDLFST
JO
IZQFSUFOTJPO
o
UIF
FNQFSPS
has no clothes: an open letter to present and prospective drafters of new guidelines for the USFBUNFOU
PG
IZQFSUFOTJPO
"N
+
)ZQFSUFOT







1PMMBSF
5
-JUIFMM
)
#FSOF
$
"
DPNQBSJTPO
PG
UIF
FõFDUT
PG
IZESPDIMPSPUIJB[JEF
BOE
DBQUPQSJM
PO
HMVDPTF
BOE
MJQJE
NFUBCPMJTN
JO
QBUJFOUT
XJUI
IZQFSUFOTJPO
/
&OHM
+
.FE


868-73.




7FUFSBOT
"ENJOJTUSBUJPO
$PPQFSBUJWF
4UVEZ
(SPVQ
PO
"OUJIZQFSUFOTJWF
"HFOUT
$BQUPQSJM
FWBMVBUJPO
PG
MPX
EPTFT
UXJDFEBJMZ
EPTFT
BOE
UIF
BEEJUJPO
PG
EJVSFUJD
GPS
UIF
USFBUNFOU
PG
NJME
UP
NPEFSBUF
IZQFSUFOTJPO
$MJO
4DJ







/FBUPO
+%
(SJNN
3)
JO
TPE
5SFBUNFOU
PG
NJME
IZQFSUFOTJPO
TUVEZ
50.) 
'JOBM
SFTVMUT
+"."




13.

Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S in sod. Fixed-dose combinations improve NFEJDBUJPO
DPNQMJBODF
.FUBBOMZTJT
"N
+
.FE




14.

Dahlof B, Sever PS, Poulter NR in sod. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular FWFOUT
XJUI
BO
BOUJIZQFSUFOTJWF
SFHJNFO
PG
BNMPEJQJOF
BEEJOH
QFSJOEPQSJM
BT
SFRVJSFE
versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005; 366: 895–906.




'PY
,.
&öDBDZ
PG
QFSJOEPQSJM
JO
SFEVDUJPO
PG
DBSEJPWBTDVMBS
FWFOUT
BNPOH
QBUJFOUT
XJUI
TUBCMF
DPSPOBSZ
BSUFSZ
EJTFBTF
SBOEPNJTFE
EPVCMFCMJOE
QMBDFCPDPOUSPMMFE
NVMUJDFOUSF
USJBM
UIF
&6301"
TUVEZ 
-BODFU







5IF
/BUJPOBM
$PMMBCPSBUJOH
$FOUSF
GPS
$ISPOJD
$POEJUJPOT
)ZQFSUFOTJPO
NBOBHFNFOU
PG
IZQFSUFOTJPO
JO
BEVMUT
JO
QSJNBSZ
DBSF
QBSUJBM
VQEBUF
PG
/*$&
$MJOJDBM
(VJEFMJOF

-POEPO
3PZBM
$PMMFHF
PG
1IZTJDJBOT
BOE
#)4





5IF
"--)"5
PöDFST
BOE
DPPSEJOBUPST
GPS
UIF
"--)"5
$PMMBCPSBUJWF
3FTFBSDI
(SPVQ
.BKPS
0VUDPNFT
JO
)JHI3JTL
)ZQFSUFOTJWF
1BUJFOUT
3BOEPNJ[FE
UP
"OHJPUFOTJO$POWFSUJOH
&O[ZNF
*OIJCJUPS
PS
$BMDJVN
$IBOOFM
#MPDLFS
WT
%JVSFUJD
5IF
"OUJIZQFSUFOTJWF
BOE
-JQJE -PXFSJOH
5SFBUNFOU
UP
1SFWFOU
)FBSU
"UUBDL
5SJBM
"--)"5 
+"."







1FQJOF
$+
)BOECFSH5IVSNPOE
&
.BSLT
3(
JO
TPE
3BUJPOBMF
BOE
EFTJHO
PG
UIF
*OUFSOBUJPOBM
7FSBQBNJM
435SBOEPMBQSJM
4UVEZ
*/7&45 
BO
*OUFSOFUCBTFE
SBOEPNJ[FE
USJBM
JO
DPSPOBSZ
BSUFSZ
EJTFBTF
QBUJFOUT
XJUI
IZQFSUFOTJPO
+
"N
$PMM
$BSEJPM




19.

London GM, Asmar RG, O’Rourke MF, Safar ME, on behalf of the REASON Project Investigators. .FDIBOJTN T
PG
TFMFDUJWF
TZTUPMJD
CMPPE
QSFTTVSF
SFEVDUJPO
BGUFS
B
MPXEPTF
DPNCJOBUJPO
PG
QFSJOEPQSJMJOEBQBNJEF
JO
IZQFSUFOTJWF
TVCKFDUT
DPNQBSJTPO
XJUI
BUFOPMPM
+
"N
$PMM
Cardiol, 2004; 43: 92-9.




,FOOFUI
+BNFSTPO
.JDIBFM
"
8FCFS
(FPSHF
-
#BLSJT
#KÚSO
%BIMÚG
#FSUSBN
1JUU

7JDUPS
4IJ
"MMFO
)FTUFS

+JUFOESB
(VQUF
.BSKPSJF
(BUMJO
&SJD
+
7FMB[RVF[
GPS
UIF
"$$0.1-*4)
5SJBM
/&+.





Pomen centralnega krvnega tlaka potrjuje tudi raziskava REASON (19), kjer je bila kombinacija perindopril/indapamid boljša od blokatorja receptorjev betaatenolola. Pred kratkim objavljena raziskava ACOMPLISH (20) pa je ocenjevala korist fiksnih kombinacij dveh zdravil amlodipina/benazeprila proti benazeprilu/hidroklorotiazidu v enkratnem dnevnem odmerku v zdravljenja hipertonikov z velikim tveganjem za vaskularni dogodek. Kombinacija zaviralcev konvertaze in antagonistov kalcijevih kanalov je učinkoviteje znižala krvni tlak ter zmanjšala relativno tveganje za srčnožilne dogodke za 20 %. V raziskavi ASCOT je 78 % bolnikov doseglo ciljne vrednosti krvnega tlaka v razumnem času. Ta odstotek je enkrat večji, kot ga dosegamo v splošni populaciji bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Menimo, da obstaja dovolj solidnih dokazov o dobrih lastnostih fiksne kombinacije antagonista kalcijevih kanalov in zaviralca konvertaze. Dosegla je odlično sodelovalnost bolnikov v zdravljenju, optimalno sinergijo, komplementarnost in izničevanje stranskih učinkov.

Literatura 


"6
$IPCBOJBO
"7
#BLSJT
(-
#MBDL
)3
JO
TPE

4FWFOUI
3FQPSU
PG
UIF
+PJOU
/BUJPOBM
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: UIF
+/$

SFQPSU
+"."


 






(VJEFMJOFT
GPS
UIF
.BOBHFNFOU
PG
"SUFSJBM
)ZQFSUFOTJPO
5IF
5BTL
'PSDF
GPS
UIF
.BOBHFNFOU
PG
"SUFSJBM
)ZQFSUFOTJPO
PG
UIF
&VSPQFBO
4PDJFUZ
PG
)ZQFSUFOTJPO
&4)
BOE
PG
UIF
&VSPQFBO
4PDJFUZ
PG
$BSEJPMPHZ
&4$
+PVSOBM
PG
)ZQFSUFOTJPO







$IBMNFST
+
5IF
QMBDF
PG
DPNCJOBUJPO
UIFSBQZ
JO
UIF
USFBUNFOU
PG
IZQFSUFOTJPO
JO

$MJO
&YQ
)ZQFSUFOT







+VMJVT
4
,KFMETFO
4&
8FCFS
.
JO
TPE
0VUDPNFT
JO
IZQFSUFOTJWF
QBUJFOUT
BU
IJHI
cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet, 2004; 19; 363 (9426): 2022-31.

5.

140

Hansson L, Zanchetti A, Carrutheres SG in sod. Effects of intensive blood-pressure lowering BOE
MPXEPTF
BTQJSJO
JO
QBUJFOUT
XJUI
IZQFSUFOTJPO
QSJODJQBM
SFTVMUT
PG
UIF
)ZQFSUFOTJPO
0QUJNBM
5SFBUNFOU
)05
SBOEPNJTFE
USJBM
)05
4UVEZ
(SPVQ-BODFU



 
1755-62.

6.

Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in UZQF

EJBCFUFT
6,1%4

6,
1SPTQFDUJWF
%JBCFUFT
4UVEZ
(SPVQ
#S
.FE
+



(7160): 703-13.




#BOHBMPSF
4
.FTTFSMJ
'
,PTUJT
+
1FQJOF
$
$BSEJPWBTDVMBS
QSPUFDUJPO
VTJOH
CFUBCMPDLFST"
DSJUJDBM
SFWJFX
PG
UIF
FWJEFODF
+
"N
$PMM
$BSEJPM




141

RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI Mišo Šabovič Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Klinični oddelek za žilne bolezni, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

13

Uvod ožganskožilne bolezni so drugi najpogostnejši vzrok smrti (1,2) in eden glavnih vzrokov invalidnosti (3, 4) v razvitem svetu. Arterijska hipertenzija je verjetno njihov najpomembnejši dejavnik tveganja. Letno utrpi možgansko kap 20 milijonov ljudi, četrtina zbolelih umre (1), od treh četrtin preživelih pa tretjina ostane trajno invalidnih (1,4). Bolnike po možganski kapi spremlja zelo veliko tveganje za ponovni možganskožilni dogodek, kar vsak šesti pa v prvih petih letih utrpi ponovno možgansko kap (4).

M

Pri bolnikih z možgansko kapjo pogosto ugotavljamo sočasno prisotnost ishemične bolezni srca; pri tistih samo z ishemično boleznijo srca pa, da utrpijo možgansko kap. Vzrok pogostne sočasnosti bolezni je difuzna aterosklerotična prizadetost žilja. Zmanjšanje tveganja ene bolezni hkrati zmanjša tveganje tudi za drugo bolezen (5). Kar četrtina vseh ishemičnih možganskih kapi je delež njenih ponovitev (6), vendar je njihovo pojavnost mogoče zmanjšati z ustreznimi preventivnimi ukrepi. Vsekakor je breme možganske kapi zaradi velike prevalence in posledične velike invalidnosti zelo obremenjujoče. Zato so ukrepi za zmanjšanje incidence možganske kapi (prve epizode in ponovitev) izjemno pomembni (7,8) . Arterijska hipertenzija je verjetno najpomembnejši ogrožajoči dejavnik in zelo dober napovednik tveganja za možgansko kap in njeno ponovitev; nižji krvni tlak je povezan z manjšim tveganjem za možgansko kap tako pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo kot pri tistih brez nje (9-14). Perindopril in indapamid sta že dobro uveljavljeni zdravili za zdravljenje hipertenzije. V članku so predstavljeni rezultate treh pomembnih raziskav o preprečevanju možganske kapi, v katerih so uporabili perindopril (Bioprexanil®) in indapamid (Tertensif®).

Raziskava PROGRESS Raziskava PROGRESS (The Perindopril pROtection aGainst REcurent Stroke Study) je prva pokazala, da zniževanje krvnega tlaka s perindoprilom in indapamidom po možganskožilnem dogodku zmanjša nadaljnje možganskožilne zaplete ne glede na izhodiščno vrednost krvnega tlaka (15). Znano je, da je pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo znižanje krvnega tlaka učinkovita primarna preventiva. Le malo kliničnih raziskav pa je raziskovalo učinke zmanjšanja krvnega tlaka pri bolnikh po preboleli možganski kapi (16). V raziskavi PROGRESS se je zdravljenje s perindoprilom in indapamidom izkazalo za učinkovito preprečevanje ponovitve možganske kapi. Tudi pri normotenzivnih bolnikih so ugotavljali zmanjšanje tveganja za možgansko kap, ne da bi bil pri tem moten krvni pretok v možganih (17, 18).

143

RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI

PROGRESS je prva večja raziskava, ki je specifično ugotavljala vlogo zaviranja angiotenzinske konvertaze v sekundarni preventivi možganske kapi pri bolnikih z možganskožilno boleznijo (19). Zajela je 6105 bolnikov po možganski kapi ali prehodnem ishemičnem napadu. Naključno so jih razvrstili v dve skupini, prvo so zdravili s perindoprilom (in po potrebi indapamidom), druga pa je prejemala placebo. Vključitvenih kriterijev glede na na višino krvnega tlaka ni bilo; bolniki z arterijsko hipertenzijo so lahko prejemali antihipertenzivna zdravila, vendar ne iz skupine zaviralcev ACE. Po povprečno 3,9 leta so ugotavljali 28-% relativno zmanjšanje tveganja v skupini, ki je prejemala perindopril, v primerjavi s placebno skupino (P = 0,0001). Pomembno se je zmanjšala pojavnost vseh podtipov kapi; za 50 % hemoragične in 24 % ishemične kapi. Pri skupini, zdravljeni s perindoprilom, se je tveganje za srčnožilne dogodke zmanjšalo za 27 % (miokardni infarkt brez smrtnega izida ali smrt zaradi srčnožilne bolezni) in za 38 % za miokardni infarkt brez smrtnega izida. Zmanjšanje števila kapi in koronarnih dogodkov v skupini, zdravljeni s perindoprilom, je bilo podobno pri hipertenzivnih in normotenzivnih podskupinah bolnikov. V raziskavi ASCOT so ugotavljali zaščitne učinke zdravljenja s kombinacijo amlodipina in perindoprila. Pri bolnikih, ki so prejemali amlodipin/perindopril, se je tveganje za možgansko kap s smrtnim izidom ali brez smrti v primerjavi s skupino, ki je prejemala beta blokatorje/diuretike zmanjšalo za 23 % (p < 0,0005). Bolniki v obeh skupinah so dosegali enak ciljni brahialni (periferni) krvni tlak, medtem ko je bil centralni arterijski tlak pomembno nižji med zdravljenjem z amlodipinom/perindoprilom (20).

RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI

Srednji čas od začetka bolnikovega iskanja zdravniške pomoči do potrditve zdravstvenega stanja v kliniki EXPRESS je bil v prvi fazi 3 dni in v drugi pa 1 dan. Srednji čas do prvega predpisa priporočenega zdravljenja z zdravili (razen protiagregacijske terapije) v prvi fazi je bil 20 dni in v drugi pa le 1 dan (p < 0,0001). Uvedeni odmerek prvega antihipertenzivnega zdravila je bil 2-krat večji v drugi fazi kot v prvi. Skoraj 60 % bolnikov v drugi fazi je prejelo priporočeno antihipertenzivno zdravilo že v prvem tednu po obisku klinike EXPRESS. Uporaba enega, dveh ali več antihipertenzivnih zdravil se je v drugi fazi pomembno povečala v primerjavi z obravnavo v prvi fazi. Vrednosti krvnega tlaka so bile posledično nižje v drugi fazi (136/75 mm Hg) kakor v prvi (142/80 mm Hg). Tveganje za možgansko kap znotraj prvih 90 dni po začetku iskanja zdravniške pomoči je bilo v celotni populaciji regije Oxfordshire pomembno manjše v obdobju druge faze (4,2 %) kot med prvo (9,9%) (p <0,0001). Pri bolnikih, sprejetih v kliniko EXPRESS, pa so bile razlike med obema fazama še pomembnejše (2,1 % v drugi fazi proti 10,5 % v prvi; p < 0,0001). Celokupno tveganje za možgansko kap brez smrtnega izida, srčni infarkt ali smrt je po 90 dneh znašalo za drugo fazo 3,6 % in 11,9 % za prvo (p = 0,0002).

Raziskava EXPRESS /BNFO
SB[JTLBWF
&913&44
&9JTUJOH
13&WFOUJWF
4USBUFHJFT
GPS
4USPLF
TUVEZ
KF
CJM
VHPUPWJUJ
klinične učinke hitrejšega zunajbolnišničnega zdravljenja oz. hitrejše uvedbe zdravil po prehodnem ishemičnem napadu (TIA) ali po manjši ishemični možganski kapi (IMK). Tveganje za ponovni možganskožilni ishemični dogodek v prvih 90 dneh je približno 10 %; največje je v prvem tednu; v prvem letu po dogodku pa ga znova utrpi do 20 % bolnikov. Skupno tveganje v prvih petih letih znaša od 30 do 40 % (21). Raziskava &913&44
KF
CJMB
[BTOPWBOB
[OPUSBK
QPQVMBDJKTLF
SB[JTLBWF
0YGPSE
7BTDVMBS
4UVEZ
W
LBUFSJ
so pri celotnem prebivalstvu območja Oxfordshire v Veliki Britaniji opazovali pojavnost in ponovitev prehodnih ishemičnih napadov in manjših ishemičnih možganskih kapi. Pred začetkom raziskave EXPRESS so ustanovili dnevno kliniko (kliniko EXPRESS), v kateri so splošni zdravniki sprejemali vse bolnike s sumom na prehodni ishemični napad ali manjšo ishemično možgansko kap. V kliniki EXPRESS niso uvajali zdravljenja, temveč so po temeljitem pregledu in potrditvi diagnoze bolnika z vsemi natančnimi priporočili napotili nazaj k njegovemu zdravniku. Njihova priporočila o zdravljenju so bila individualna, vključevala pa so zdravljenje s protiagregacijskim in antikoagulacijskim zdravilom, statinom in antihipertonikom. Za bolnike s sistoličnim krvnim tlakom, višjim od 130 mm Hg so priporočili povečanje odmerka njihovega obstoječega zdravila ali uvedbo 5 mg perindoprila z 1,25 mg indapamida ali brez slednjega. Opisana obravnava je prva faza raziskave EXPRESS. V drugi fazi so bolnike v kliniki EXPRESS obravnavali brez predhodnega naročila, zdravila so jim uvajali neposredno na kliniki, takoj po potrditvi diagnoze. Zato je bil čas do uvedbe zdravljenja v drugi fazi bistveno krajši kakor v prvi. Priporočila o zdravljenju so bila v obeh fazah enaka. Primarni opazovani izid je bil delež bolnikov s ponovno možgansko kapjo v prvih 90 dneh.

144

Slika 1. Tveganje za ponovitev možganske kapi v prvih 90 dneh od pojava prehodnega ishemičnega napada ali ishemične možganske kapi (zgornja krivulja – prva faza; spodnja krivulja – druga faza).

Raziskava EXPRESS je pokazala, da urgentna obravnava bolnikov s prehodnim ishemičnim napadom ali manjšo ishemično možgansko kapjo zmanjša tveganje za zgodnjo ponovitev slednje celo za 80 do 90 %. Zmanjšanje tveganja ni odvisno od starosti ali spola bolnikov. Zgodnje zdravljenje ni povečalo tveganja za notranjo možgansko krvavitev ali druge krvavitve (21). Protiagregacijska zaščita, antikoagulacijsko zdravljenje (če je potrebno), doseganje ciljnega krvnega tlaka z dokazano učinkovitim antihipertenzivnim zdravljenjem in ustrezno zdravljenje s statini je učinkovita farmakološki metoda za preprečevanje vnovične ishemične možganske kapi ali prehodnega ishemičnega napada pri bolnikih, ki so ju že doživeli (manjšo IMK) (21-24). Raziskava EXPRESS je pokazala, da je omenjeno farmakološko zdravljenje treba začeti čimprej.

145

RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI

Raziskava HYVET Učinki in koristi zdravljenja arterijske hipertenzije pri bolnikih, starih nad 80 let, do nedavnega niso bili podrobneje raziskani. Raziskav, ki bi selektivno obravnavale takšno populacijo, je malo, saj je pričakovano preživetje sorazmerno kratko, umrljivost zaradi razlogov, ki niso povezani z arterijsko hipertenzijo, pa velika. Zato so še nedavno prevladovali dvomi o učinkovitosti zdravljenja arterijske hipertenzije pri starejših osebah od 80 let. Novejša metaanaliza sedmih raziskav, ki so obravnavale podskupino starejših bolnikov od 80 let, je zajela podatke o 1670 bolnikih in nakazala pozitiven učinek zdravljenja arterijske hipertenzije pri starostnikih (15). Pozitivni učinek pomeni zmanjšanje števila možganskih kapi, pomembnih srčnožilnih dogodkov in nastanka popuščanja srca (zmanjšanje relativnega tveganja za 34, 22 in 39 %). Nezadostni podatki o učinkih zdravljenja arterijske hipertenzije v visoki starosti so ovirali ustrezno obravnavo UFI
CPMOJLPW
3B[JTLBWB
):7&5
)ZQFSUFOTJPO
JO
7FSZ
&MEFSMZ
5SJBM


LJ
TP
KP
LPOŘBMJ
MFUB
2007, je odgovorila na tovrstna vprašanja (18). ):7&5
KF
QSWB
DJMKOB
JOUFSWFODJKTLB
SB[JTLBWB

PTFNEFTFU
JO
WFŘMFUOF
QPQVMBDJKF
7BOKP
je bilo vključenih 3845 bolnikov z nenadzorovano arterijsko hipertenzijo (sistolični krvni tlak > 160 mm Hg). Bila je dvojno slepa in nadzorovana s placebom. Aktivno zdravljeni so prejemali indapamid, ki jim je bil po potrebi dodan perindopril. Za doseganje ciljnega krvnega tlaka (< 150/80 mm Hg) je ob koncu raziskave 72 % bolnikov prejemalo obe zdravili. Obravnavani bolniki so bili bolj zdravi od splošne populacije te starosti, saj jih je samo 12 % pred vključitvijo že utrpelo večji srčnožilni dogodek. Raziskava je trajala povprečno 1,8 leta. Glavni opazovani dogodek je bila možganska kap. Raziskava je bila prekinjena zaradi etičnih razlogov, saj je vmesna analiza rezultatov pokazala pomembno zmanjšanje incidence možganske kapi (39 %) in celokupne umrljivosti (21 %) v aktivno zdravljeni skupini. 3B[JTLBWB
):7&5
KF
UPSFK
EPLB[BMB
QPNFNCOPTU
VTUSF[OFHB
[ESBWMKFOKB
BSUFSJKTLF
hipertenzije tudi pri starostnikih, starih 80 let in več.

Sklep Arterijska hipertenzija je zelo pomemben dejavnik tveganja za nastanek možganske kapi in njeno ponovitev, zato je učinkovito zdravljenje hipertenzije nujno za preprečevanje možganske kapi. Perindopril in indapamid sta uveljavljeni zdravili za [ESBWMKFOKF
IJQFSUFO[JKF
7
SB[JTLBWBI
130(3&44
&913&44
JO
):7&5
TP
VHPUBWMKBMJ
WQMJW
zdravljenja hipertenzije s perindoprilom in indapamidom na pojavnost možganske kapi. V raziskavi PROGRESS so dokazali, da dodatek perindoprila in indapamida k obstoječi antihipertonični terapiji zmanjša pogostnost ponovitev možganske kapi. V raziskavi EXPRESS so potrdili domneve, da hitro diagnostično in terapevtsko ukrepanje, ki zajema tudi ustrezno zdravljenje hipertenzije, pomembno zmanjša pojavnost možganske kapi pri bolnikih, ki so preboleli prehodni ishemični napad ali manjšo ishemično možgansko LBQ

7
SB[JTLBWJ
):7&5
QB
TP
EPLB[BMJ
EB
KF
[ESBWMKFOKF
IJQFSUFO[JKF
TNJTFMOP
UVEJ
QSJ
starejših bolnikih (celo prek 80 let), saj pomembno zmanjša pojavnost možganske kapi, koronarnih dogodkov in srčnega popuščanja

146

RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI

Literatura 1.

World Health Organization: The World Health Report. WHO 1999, Geneva.




.VSSBZ
$
-PQF[
"
.PSUBMJUZ
CZ
DBVTF
GPS
FJHIU
SFHJPOT
PG
UP
UIF
XPSME
HMPCBM
CVSEFO
PG
EJTFBTF
TUVEZ
-BODFU







8BEF
%
4USPLF
7
4UFWFOT
"
3BGUFSZ
+
VS
)FBMUI
$BSF
/FFET
"TTFTTNFOU
5IF
&QJEFNJPMPHJDBMMZ
#BTFE
/FFET
"TTFTTNFOU
3FWJFXT
3BEDMJõF
.FEJDBM
1SFTT
0YGPSE
(1994).




)BOLFZ
(
8BSMPX
$
5SFBUNFOU
BOE
TFDPOEBSZ
QSFWFOUJPO
PG
TUSPLF
FWJEFODF
DPTUT
BOE
effects on individuals and populations. Lancet, 1999; 354: 1457-63.




(VJEFMJOFT
4VCDPNNJUUFF

8PSME
IFBMUI
PSHBOJ[BUJPOJOUFSOBUJPOBM
TPDJFUZ
PG
IZQFSUFOTJPO
HVJEFMJOFT
GPS
UIF
NBOBHFNFOU
PG
IZQFSUFOTJPO
+

)ZQFSUFOT


 83.




$IBNCFST
.
)VUUPO
+
(MBENBO
+
$PTUFõFDUJWFOFTT
BOBMZTJT
PG
BOUJQMBUFMFU
UIFSBQZ
JO
UIF
QSFWFOUJPO
PG
SFDVSSFOU
TUSPLF
JO
UIF
6,
BTQJSJO
EJQZSJEBNPMF
BOE
BTQJSJOEJQZSJEBNPMF
Pharmacoeconomics, 1999; 16: 577-93.




4USBVT
4
.BKVNEBS
4
'JOEMBZ
"
"
OFX
FWJEFODF
GSPN
TUSPLF
QSFWFOUJPO
TDJFOUJmD
SFWJFX
+
Am Med Assoc, 2002; 288(11): 1388-95.




%JFOFS
)$
$VOIB
-
'PSCFT
$
4JWFOJVT
+
4NFUT
1
-PXFOUIBM
"
&VSPQFBO
TUSPLF
QSFWFOUJPO
TUVEZ

EJQZSJEBNPMF
BOE
BDFUZMTBMJDZMJD
BDJE
JO
UIF
TFDPOEBSZ
QSFWFOUJPO
PG
TUSPLF
+
Neurol Sci, 1996; 143: 1-13.




130(3&44
.BOBHFNFOU
$PNNJUUFF
#MPPE
QSFTTVSF
MPXFSJOH
GPS
UIF
TFDPOEBSZ
QSFWFOUJPO
PG
TUSPLF
SBUJPOBMF
BOE
EFTJHO
GPS
130(3&44
+
)ZQFSUFOT

 4VQQM
 
o




.BD.BIPO
4
1FUP
3
$VUMFS
+
JO
TPE
#MPPE
QSFTTVSF
TUSPLF
BOE
DPSPOBSZ
IFBSU
EJTFBTF
1BSU
1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet, 1990; 335: 765-74.

11.

Asia Pacific Cohort Studies Collaboration: Blood pressure and cardiovascular diseases in the "TJB1BDJmD
SFHJPO
+
)ZQFSUFOT




12.

PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril-based blood-pressurelowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet, 2001; 358(9287): 1033-41.




)FBSU
0VUDPNFT
1SFWFOUJPO
&WBMVBUJPO
)01&
4UVEZ
*OWFTUJHBUPST
&õFDUT
PG
SBNJQSJM
PO
cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the )01&
TUVEZ
BOE
.*$30)01&
TVCTUVEZ
-BODFU





14.

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration: Effects of ACE inhibitors, calcium BOUBHPOJTUT
BOE
PUIFS
CMPPEQSFTTVSF

MPXFSJOH
ESVHT
SFTVMUT
PG
QSPTQFDUJWFMZ
EFTJHOFE
overviews of randomised trials. Lancet, 2000; 356: 1955-64.

15.

PROGRESS Collaborative Group: Effects of a perindopril based blood pressure lowering SFHJNFO
PO
DBSEJBD
PVUDPNFT
BNPOH
QBUJFOUT
XJUI
DFSFCSPWBTDVMBS
EJTFBTF
&VS
)FBSU
+
2003; 24: 475-84.

16.

Fox K. Benefits of perindopril all along the cardiovascular continuum: the level of evidence. &VS
)FBSU
+
4VQQ


4VQQM 






%ZLFS
"(
(SPTTFU
%(
-FFLT
,
1FSJOEPQSJM
SFEVDFT
CMPPE
QSFTTVSF
CVU
OPU
DFSFCSBM
CMPPE
flow in patients with recent cerebral ischemic stroke. Stroke, 1997; 28: 580-3.

147

RAZISKAVE PROGRESS, EXPRESS IN HYVET – DOKAZI ZA UKREPANJE PO MOŽGANSKI KAPI




/B[JS
'4
0WFSFMM
+3
#PMTUFS
"
)JMEJUDI
5&
-FFT
,3
&õFDUT
PG
QFSJOEPQSJM
PO
DFSFCSBM
BOE
SFOBM
QFSGVTJPO
PO
OPSNPUFOTJWFT
JO
NJME
FBSMZ
JTDIBFNJD
TUSPLF
B
SBOEPNJ[FE
DPOUSPMMFE
trial. Cerebrovasc Dis, 2005; 19: 77-83.

19.

PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based blood-pressurelowering regimen among 6.105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-41.

20.

Dälhof B, Sever PS, Poulter NR in sod.; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular FWFOUT
XJUI
BO
BOUJIZQFSUFOTJWF
SFHJNFO
PG
BNMPEJQJOF
BEEJOH
QFSJOEPQSJM
BT
SFRVJSFE
versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005; 366: 895-906.




3PUIXFMM
1.
JO
TPE
&BSMZ
VTF
PG
&YJTUJOH
1SFWFOUJWF
4USBUFHJFT
GPS
4USPLF
&913&44
TUVEZ
&õFDU
PG
VSHFOU
USFBUNFOU
PG
USBOTJFOU
JTDIBFNJD
BUUBDL
BOE
NJOPS
TUSPLF
PO
FBSMZ
SFDVSSFOU
TUSPLF
&913&44
TUVEZ 
B
QSPTQFDUJWF
QPQVMBUJPOCBTFE
TFRVFOUJBM
DPNQBSJTPO
-BODFU
2007; 20; 370: 1432-42.

22.

http://www.eso-stroke.org (2008)

23.

Žvan B. Preventiva ishemičnih možganskožilnih dogodkov. V: Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna možganska kap. Aventis Pharma: Ljubljana, 2006: 119–31.

24.

Ralph L, Sacco RL in sod. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke, 2006; 37: 577-717.




"NFSZ
"
#JSLFOIÊHFS
8

#SJYLP
3
JO
TPE
&öDBDZ
PG
BOUJIZQFSUFOTJWF
ESVH
USFBUNFOU
according to age, sex, blood pressure, and previous cardiovascular disease in patients over the age of 60. Lancet, 1986; 2(8507): 589-92.




(VFZöFS
'
#VMQJUU
$
#PJTTF+1
JO
TPE
"OUJIZQFSUFOTJWF
ESVHT
JO
WFSZ
PME
QFPQMF
B
TVCHSPVQ
NFUBBOBMZTJT
PG
SBOEPNJ[FE
DPOUSPMMFE
USJBMT
*/%"/"
(SPVQ
-BODFU

  
793-6.




#FDLFUU
/4
1FUFST
3
'MFUDIFS
"&
JO
TPE
):7&5
4UVEZ
(SPVQ
5SFBUNFOU
PG
IZQFSUFOTJPO
JO
QBUJFOUT

ZFBST
PG
BHF
PS
PMEFS
/
&OHM
+
.FE

  


TROMBOLIZA V REGIJI Vida Demarin Klinika za nevrologijo Klinične bolnišnice “Sestre milosrdnice”, Referenčni center za nevrovaskularne motnje Ministrstva za zdravje in socialno skrbstvo Republike Hrvaške, Vinogradska 29, Zagreb, Hrvaška

14

Uvod ožganska kap je najpogostejši vzrok smrti v Evropi. Prav tako je tudi najpogostejši vzrok invalidnosti v odrasli življenjski dobi. Čeprav lahko možganska kap človeka prizadene kadarkoli, je to predvsem bolezen odraslih. Obolevnost za možgansko kapjo se s starostjo povečuje in prizadene skoraj četrtino prebivalstva, starejšega od 85 let in polovico starejšega od 70 let. Leta so pomemben predznak za izid po možganski kapi. Starejši bolniki se počasneje usposabljajo in za razliko od mlajših bolnikov večina od njih potrebuje tujo pomoč. Domnevamo lahko, da se bo zaradi vse starejše populacije število možganskih kapi še povečalo.

M

Za zmanjšanje števila bolnikov z možgansko kapjo je potrebno razviti strategijo čim boljše zaščite in terapije možganske kapi. Boljše razumevanje patofiziologije možganske kapi je pripeljalo do tega, da je kap prepoznana kot urgentno stanje. Dokazano je, da je zdravljenje v specializiranih enotah za zdravljenje možganske kapi bolj učinkovito kot zdravljenje na splošnih oddelkih. Trombolitična terapija ima veliki vpliv na izid po možganski kapi, medtem ko je zdravljenje v enotah za možgansko kap predvideno za vse bolnike z možgansko kapjo, ne glede na težo in vrsto, zato mora trombolitično zdravljenje potekati v skladu s strogimi indikacijami. Deset let po sprejetju Helsinborške deklaracije (1) je bila marca 2006 izdana Druga Helsinborška deklaracija o strategijah oskrbe možganske kapi v Evropi, v kateri so določeni cilji glede oskrbe možganske kapi do leta 2015, in sicer na petih področjih: organizacija oskrbe, zdravljenje akutne možganske kapi, zaščita, rehabilitacija, evaluacija izida možganske kapi in ocena kvalitete (2). Domnevamo lahko, da se bo število možganske kapi v Evropi v naslednjem desetletju povečalo, obstajajo pa tudi dokazi, da glavni dejavniki rizika za nastanek možganske kapi niso adekvatno nadzorovani, kar še posebej velja za hipertenzijo. Organizacija oskrbe za bolnike z možgansko kapjo ima ključno vlogo pri omogočanju učinkovite terapije, vendar je število enot za zdravljenje možganske kapi in oddelkov za trombolitično terapijo še vedno suboptimalno. Poleg tega so dolgotrajne kognitivne posledice možganske kapi in naporno delo negovalca področja, ki jim doslej nismo posvečali dovolj pozornosti. Ocena kakovosti kot integralni del obravnave možganske kapi na mnogih področjih še vedno ni uveljavljena. Nekateri cilji prve Helsinborške deklaracije do leta 2005 niso bili doseženi, zato so ti cilji delno modificirani in zajeti z drugo Helsinborško deklaracijo. Delovna skupina Evropske federacije nevroloških društev je leta 2000 objavila podatke o oskrbi možganske kapi v Evropi (3). Zbrani so podatki iz 22 dežel, v katerih se oskrbuje skoraj milijon bolnikov z možgansko kapjo. Epidemiološki podatki so pokazali razlike med vzhodnim in zahodnim delom Evrope. V vzhodnih državah je večja incidenca in 30-dnevna umrljivost zaradi možganske kapi (v večini vzhodnih držav je večja od 20 %, v večini zahodnih držav pa manjša od 20 %). V vzhodnih državah se bolnišnično

148

149

TROMBOLIZA V REGIJI

zdravi manj bolnikov, slabša je tudi dostopnost računalniške tomografije, tehnološki standardi so nižji. Niso pa bile opažene razlike v skupnem številu enot za zdravljenje možganske kapi in številu akutnih oddelkov za možgansko kap v sklopu nevroloških oddelkov. Večja 30-dnevna umrljivost zaradi možganske kapi je verjetno posledica težje klinične slike ishemične možganske kapi in večjega števila znotrajmožganskih krvavitev v vzhodnih državah. To je verjetno posledica večje prevalence dejavnikov tveganja za nastanek možganske kapi, kar povzroča težje klinične slike možganske kapi. Ugotovljeno je, da v večini vzhodnih držav obstajajo dobro organizirane nevrološke službe za oskrbo možganske kapi, velike pa so tudi tehnološke in socioekonomske potrebe. Leta 2003 so bili objavljeni rezultati delovne skupine Evropske federacije nevroloških društev, ki so zajeli 22 dežel (4). Ena izmed najpomembnejših ugotovitev je bila, da v številnih državah manjkajo sistematični podatki o praksi zdravljenja možganske kapi, da pa v večini držav obstajajo nacionalne smernice za zdravljenje možganske kapi,, da imajo pri uporabi teh terapijskih smernic glavno vlogo nevrologi in da obstajajo velike variacije pri uporabi različnih terapijskih procedur v različnih državah. Leta 2004 je bila objavljena Manheimska deklaracija o oskrbi možganske kapi v vzhodni Evropi (5). Czlonkowska in sodelavci so leta 2006 objavili podatke o oskrbi možganske kapi v srednji in vzhodni Evropi (6), iz katerih je razvidno, da incidenca možganske kapi variira od 150 do 400 na 100.000 prebivalcev ter da imajo le tri države nacionalne registre o možganski kapi. Vse države so imele enote za zdravljenje možganske kapi, vendar se je v njih zdravilo od 1-70 % bolnikov z možgansko kapjo, znaten del bolnikov se je zdravil na splošnih nevroloških oddelkih, od 1-60 % bolnikov z možgansko kapjo pa se je zdravilo na ostalih oddelkih. V celotni regiji je bilo 250 enot za zdravljenje možganske kapi, kar je premalo za skoraj 650.000 bolnikov z možgansko kapjo. Telemedicinska mreža je bila organizirana v treh državah, v eni pa je bila še v fazi organiziranja. Pri skoraj vseh bolnikih je bila narejena računalniška tomografija možganov v prvih 24 urah po sprejemu, razen v treh državah. Ultrazvočne preiskave karotidnih arterij so se v štirih državah opravljale rutinsko, v petih redko. V vseh državah, razen v eni, se je opravljala trombolitična terapija, vendar je bil odstotek vseh bolnikov z možgansko kapjo majhen (0,2 do 0,9%). V vseh državah, razen v dveh, so se uporabljala tudi nootropična in vazodilatatorna sredstva. Od 15% do 80% bolnikov s prebolelo možgansko kapjo je bilo napotennih na rehabilitacijo po možganski kapi.

Metode V drugi polovici leta 2008 so bili poslani vprašalniki o možganski kapi, s katerimi so bili zbrani podatki iz Gradca, Avstrija, Padove, Italija, Prage, Češka Republika, Bukarešte, Romunija, Budimpešte in Debrecena, Madžarska, Beograda, Srbija, Sarajeva in Tuzle, Bosna in Hercegovina, Podgorice, Črna gora, Ljubljane in Maribora, Slovenija, Prištine, Kosovo, Sofije, Bolgarija in Klinike za nevrologijo Klinične bolnice “Sestre milosrdnice”, Zagreb, Hrvaška. Vprašanja v vprašalniku so se nanašala na incidenco možganske kapi, na število hospitalizacij v posameznem centru, na umrljivost pri možganski kapi, na število postelj na nevroloških oddelkih, na število enot za zdravljenje možganske kapi in na število postelj v enotah za zdravljenje možganske kapi, na diagnostične preiskave ter na trombolitično terapijo: od kdaj se uporablja in koliko tromboliz je bilo narejenih v zadnjih osmih letih, tj. od leta 2000. Podatki iz izpolnjenih vprašalnikov so obdelani in prikazani v tem delu.

150

TROMBOLIZA V REGIJI

Rezultati Po podatkih iz vprašalnika je bila incidenca možganske kapi od 183/100.000 prebivalcev na Kosovu do 623/100.000 prebivalcev v Bolgariji. Umrljivost zaradi možganske kapi je bila v Srbiji približno 8 odstotkov, v Italiji 24 odstotkov. V vseh državah, z izjemo Kosova in Črne gore, so obstajale organizirane enote za zdravljenje možganske kapi, število postelj v enotah za zdravljenje možganske kapi je znašalo od približno 4 postelj v Padovi do 20 v Debrecenu (tabela 1). Tabela 1. Podatki o možganski kapi. Gradec, Avstrija Padova, Italija Praga, Republika Češka Bukarešta, Romunija Debrecen, Madžarska Beograd, Srbija Sarajevo, BiH Tuzla, BiH Podgorica, Črna gora Ljubljana, Slovenija Priština, Kosovo Maribor, Slovenija Sofija, Bolgarija Budimpešta, Madžarska Zagreb, Hrvaška

Incidenca MK Umrljivost EZMK Število postelj Tromboliza 485 11 Da 6 Da,od 1990 452 24 Da 4 Da, od 2002 25

500 216 190 200 200 183 220 623 450 300

9

Da

5

Da, od 2002

20 17 8 17 18 20 12 20 12 16 13 20,7

Da Da Da Da Da Ne Da Ne Da Da Da Da

10 20 6 12 6

Ne Da, od 2000 Da, od 2006 Da, od 2008 Da, od 2008 Ne Da, od 1997 Ne Da, od 2003 Da, od 2005 Da, od 1994 Da, od 2004

7 6 10 34 12

MK = možganska kap EZMK = enota za zdravljenje možganske kapi BiH = Bosna in Hercegovina

V vseh državah je bila skoraj vsem bolnikom (93-100%) narejena računalniška tomografija možganov (CT), edino v Sofiji je bila CT možganov narejena pri 85% bolnikov. Magnetna resonanca možganov je bila narejena od 3% bolnikov v Debrecenu do 80% bolnikov v Padovi. Magnetna angiografija je bila narejena v vseh centrih, razen v Ljubljani in Prištini, od 2% bolnikov v Debrecenu do 70% bolnikov v Padovi. CT-angiografijo so opravljali v vseh centrih, razen v Podgorici, Ljubljani in Prištini, od 5% v Pragi, Bukarešti ter Budimpešti do 50% bolnikov v Padovi. Digitalno subtrakcijsko angiografijo so opravljali v vseh centrih, razen v Podgorici, Ljubljani in Prištini, od 1% v Debrecenu do 70% bolnikov v Bukarešti. Doplerske ultrazvočne preiskave ekstrakranialnih krvnih žil so bile opravljene v vseh centrih, razen v Prištini, in sicer od 10% bolnikov v Pragi do 100% bolnikov v Gradcu, Padovi, Debrecenu in Podgorici. Transkranialni dopler se je vršil v vseh centrih, in sicer od 10% bolnikov v Pragi ter Mariboru do 100% bolnikov v Gradcu, Padovi, Debrecenu. Transtorakalna ehokardiografija je bila narejena v vseh centrih, razen v Sarajevu, in to od 10% bolnikov v Tuzli do 85% bolnikov v Sofiji. Transezofagealna ehokardiografija je bila narejena v večini centrov, razen v Beogradu, Sarajevu, Tuzli, Ljubljani ter Sofiji, in to v glavnem med 5% bolnikov, razen v Bukarešti, kjer je bila narejena 10% bolnikov, Padovi 20% bolnikov in Gradcu med 50% bolnikov (Tabela 2).

151

TROMBOLIZA V REGIJI

Tabela 2. Diagnostične preiskave. CT

TROMBOLIZA V REGIJI

Tabela 3. Število opravljenih tromboliz. CTA

MR

MRA

DSA

CDFI

TCD

TT eho

TE eho

Center/Leto

2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000

Gradec, Avstrija

70

Gradec, Avstrija

100

10

35

25

5

100

100

70

50

Padova, Italija

Padova, Italija

100

50

80

70

10

100

100

60

20

Praga, Češka Republika

100

5

15

10

10

10

10

20

5

Praga, Češka Republika

Bukarešta, Romunija

100

5

15

25

70

80

80

30

10

Debrecen, Madžarska

Debrecen, Madžarska

100

20

3

2

1

100

30

90

5

Beograd, Srbija

30

Beograd, Srbija

100

20

50

30

3

65

100

35

Sarajevo, BiH

1

Sarajevo, BiH

98

10

30

20

5

70

50

Tuzla, BiH

7

Tuzla, BiH

93

8

10

4

3

40

35

Podgorica, Črna gora

100

23

7

Ljubljana, Slovenija

99

40

Priština, Kosovo

100

10,8

Maribor, Slovenija

100

5

30

5

5

40

10

30

Sofija, Bolgarija

85

5

15

5

3

50

50

85

Budimpešta, Madžarska

90

15

10

15

100

80

30

Zagreb, Hrvaška

100

30

40

30

100

100

30

40 63

55

48

35

18

12

9

7

72

40

30

30

25

29

Maribor, Slovenija

5

12

Sofija, Bolgarija

7

33

Budimpešta, Mad

38

14

Zagreb, Hrvaška

12

9

16

35

30

25

50

15

25

24

28

25

18

16

8

12

10

3

19

24

11

10

Bukarešta, Romunija

10

100

20

70

15

Podgorica, Črna gora 5

Ljubljana, Slovenija Priština, Kosovo

21,7

10

16

5

5

CT = računalniška tomografija CTA = CT angiografija MR = magnetna resonanca MRA = MR angiografija DSA = digitalna subtrakcijska angiografija CDFI = Color Doppler Flow Imaging (Doplerske ultrazvočne preiskave ekstrakranialnih krvnih žil) TCD = Transkranialni dopler TT eho = Transtorakalna ehokardiografija TE eho = Transezofagealna ehokardiografija

Trombolitična terapija je bila dostopna v vseh centrih, razen v Bukarešti, Podgorici in Prištini. S trombolitično terapijo so začeli: v Gradcu leta 1990, v Budimpešti leta 1994, v Ljubljani leta 1997, v ostalih centrih pa leta 2000 ali pozneje, medtem ko so v Sarajevu in Tuzli s to terapijo začeli v letu 2008.

2

V vseh centrih je v zadnjih letih zabeležena rast števila opravljenih tromboliz, prednjači pa Debrecen z 72 opravljenimi trombolizami v letu 2007, Gradec s 70 opravljenimi trombolizami v letu 2008 in Padova s 63 opravljenimi trombolizami v letu 2007 (Tabela 3).

Diskusija Vsaka analiza podatkov, zbranih s prejetiimi vprašalniki, ima nekaj inherentnih slabosti. Zbrani podatki so namreč odvisni od strukture vprašalnika, poleg tega pa dobljenih podatkov ni mogoče preveriti. S temi težavami so se srečevali tudi avtorji prejšnjih analiz (3, 4, 6). Navzlic temu je bilo iz zbranih podatkov možno analizirali stanje in priti do veljavnih sklepov. Iz analize zbranih podatkov je razvidno, da obstajajo velike razlike v incidenci in umrljivosti zaradi možganske kapi. Sklepamo lahko, da še vedno obstaja razlika med centri v zahodni Evropi (npr. Gradec, Padova) in centri v srednji in vzhodni Evropi. Centri v zahodni Evropi imajo na voljo vse diagnostične metode in jih pri diagnostični obdelavi svojih bolnikov tudi pogosto uporabljajo. Prav tako so centri v zahodni Evropi začeli z zdravljenjem s trombolitično terapijo veliko prej kot centri v vzhodni Evropi, mnogo večje pa je tudi število opravljenih tromboliz v času opazovanja, k čemur verjetno prispeva tudi organizacija enot za zdravljenje možganske kapi. Podatki, dobljeni s to analizo, pa kažejo, da tudi v centrih v srednji in vzhodni Evropi vse pogosteje uporabljajo sofisticirane diagnostične preiskave, posebej še v primerjavi z izsledki prejšnjih analiz (3, 4, 6). V večini centrov so organizirane enote za zdravljenje možganske kapi, s čimer so zagotovljeni osnovni pogoji za kvalitetno oskrbo bolnikov z

152

153

TROMBOLIZA V REGIJI

TROMBOLIZA V REGIJI

možgansko kapjo. Tudi podatki o uporabi trombolitične terapije v prejšnjih letih kažejo, da se v večini centrov število opravljenih tromboliz v glavnem povečuje iz leta v leto. Upamo lahko, da bo bodo centri v srednji in vzhodni Evropi v relativno kratkem času dosegli standarde zahodnoevropskih centrov.

1.

Aboderin I, Venables G. Stroke management in Europe. Pan European Consensus Meeting on Stroke Management. The 2006 Helsingborg Consensus Conference on European Stroke 4USBUFHJFT
4VNNBSZ
PG
DPOGFSFODF
QSPDFFEJOHT
BOE
CBDLHSPVOE
UP
UIF
OE
)FMTJOHCPSH
%FDMBSBUJPO
+
*OUFSO
.FE


 



1PEBULJ
QPUSKVKFKP
QP[JUJWOJ
WQMJWJ
PSHBOJ[BDJKF
$FOUSBM
BOE
&BTU
&VSPQFBO
4USPLF
4PDJFUZ
ki uspešno deluje in je do sedaj organizirala dva kongresa ter več izobraževalnih tečajev v različnih deželah srednje in vzhodne Evrope. Poleg tega so v številnih državah srednje in vzhodne Evrope potekali tudi izobraževalni tečaji Evropske federacije nevroloških društev o različnih aspektih oskrbe možganske kapi.




/PSSWJOH
#
*OUFSOBUJPOBM
4PDJFUZ
PG
*OUFSOBM
.FEJDJOF
&VSPQFBO
4USPLF
$PVODJM
*OUFSOBUJPOBM
4USPLF
4PDJFUZ
8)0
3FHJPOBM
0öDF
GPS
&VSPQFBO
*OU
+
4USPLF


 





#SBJOJO
.
#PSOTUFJO
/
#PZTFO
(
%FNBSJO
7
"DVUF
OFVSPMPHJDBM
TUSPLF
DBSF
JO
&VSPQF
SFTVMUT
PG
UIF
&VSPQFBO
4USPLF
$BSF
*OWFOUPSZ
&VS
+
/FVSPM


 


4.

Thomassen L, Brainin M, Demarin V, Grond M, Toni D, Venables GS; EFNS Task Force on Acute /FVSPMPHJDBM
4USPLF
$BSF
"DVUF
TUSPLF
USFBUNFOU
JO
&VSPQF
B
RVFTUJPOOBJSFCBTFE
TVSWFZ
PO
CFIBMG
PG
UIF
&'/4
5BTL
'PSDF
PO
BDVUF
OFVSPMPHJDBM
TUSPLF
DBSF
&VS
+
/FVSPM


(3): 199-204.




#PHPVTTMBWTLZ
+
)FOOFSJDJ
.(
,BTUF
.
JO
TPE5IF
.BOOIFJN
%FDMBSBUJPO
PG
4USPLF
JO
Eastern Europe. Accepted at the 13th European Stroke Conference, Mannheim-Heidelberg, (FSNBOZ
.BZ


$FSFCSPWBTD
%JT


 


6.

Czlonkowska A, Skowroñska M, Niewada M. Stroke service in Central and Eastern Europe. *OU
+
4USPLF


 





8BIMHSFO
/
"INFE
/
%ÈWBMPT
"

JO
TPE
4*54.045
JOWFTUJHBUPST
5ISPNCPMZTJT
XJUI
BMUFQMBTF
GPS
BDVUF
JTDIBFNJD
TUSPLF
JO
UIF
4BGF
*NQMFNFOUBUJPO
PG
5ISPNCPMZTJT
JO
4USPLF .POJUPSJOH
4UVEZ
4*54.045 
BO
PCTFSWBUJPOBM
TUVEZ
-BODFU


 





.BZFS
4"
#SVO
/$
#FHUSVQ
,
JO
TPE

'"45
5SJBM
*OWFTUJHBUPST
&öDBDZ
BOE
TBGFUZ
PG
SFDPNCJOBOU
BDUJWBUFE
GBDUPS
7**
GPS
BDVUF
JOUSBDFSFCSBM
IFNPSSIBHF
/
&OHM
+
.FE


358 (20): 2127-37.

9.

Demarin V, Lovrenčić-Huzjan A, Šerić V, Vargek-Solter V, Trkanjec Z, Vuković V, Lupret V, ,BMPVTFL
.
%F4ZP
%
,BEPKJŗ
%
-VÝJŗ
*
%JLBOPWJŗ
.
7JUBT
.
3FDPNNFOEBUJPOT
'PS
4USPLF
Management. Acta Clin Croat, 2001; 40: 127-154.

10.

Demarin V, Lovrenčić-Huzjan A, Trkanjec Z in sod. Recommendations For Stroke Management – update 2006. Acta Clin Croat, 2006; 45: 219-85.

Številni centri iz srednje in vzhodne Evrope so sodelovali v projektu Safe Implementation PG
5ISPNCPMZTJT
JO
4USPLF
4*54


LBUFSFHB
SF[VMUBUJ
TP
CJMJ
PCKBWMKFOJ
MFUB


 
5P
KF
zagotovo pripomoglo k dviganju kakovosti oskrbe bolnikov z možgansko kapjo. Mnogi centri iz srednje in vzhodne Evrope so aktivno vključeni tudi v klinične raziskave novih zdravil za možgansko kap, kot je na primer uporaba rekombiniranega faktorja VII pri akutni hemoragijski možganski kapi (8, 9), uporaba cerebrolizina pri akutni ishemijski možganski kapi ter uporaba terutrobana pri zaščiti pred možgansko kapjo, kar prav tako prispeva k izboljšanju kakovosti oskrbe bolnikov z možgansko kapjo. Pozitiven vpliv ima tudi to, da so v večini dežel srednje- in vzhodnoevropskih držav, torej tudi na Hrvaškem, sprejeli nacionalne smernice za oskrbo bolnikov z možgansko kapjo (10). Sprejetje nacionalnih smernic za oskrbo bolnikov z možgansko kapjo lahko veliko prispeva k dvigu kakovosti oskrbe bolnikov z možgansko kapjo.

Literatura

154

155

SONOTROMBOLIZA Marija Menih, Jožef Magdič, Erih Tetičkovič Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor

15

Uvod ranskranialna Dopplerjeva sonografija (TCD) je pomembna ultrazvočna diagnostična metoda za spremljanje možganskega krvnega pretoka med trombolitičnim zdravljenjem. Z njo lahko sledimo potek popolne ali delne rekalizacije v možganski arteriji, hkrati pa jo uporabljamo tudi v terapevtske namene, saj ultrazvok zaradi svojih biofizikalnih učinkov pospeši proces trombolize.

T

Leta 1989 je Kudo prvi opisal, da hkratno delovanje t-PA in ultrazvočne energije na tromb pospeši trombolizo (1). Pozneje so na različnih živalskih modelih proučevali ta učinek na trombembolične okluzije v femoralnih in koronarnih arterijah. Ugotovili so, da vpliva na hitrejšo in verjetnejšo rekanalizacijo ( 2, 3). Proučevali so tudi učinek na trombolizo samo z ultrazvokom (4) ter njegovo kombinacijo s t-PA ( 5). Raziskave in vitro ter na živalih so pokazale, da je učinek v veliki meri odvisen od frekvence in jakosti ultrazvočne energije. Raziskovali so vplive različnih frekvenc (od 20 kHz do 3 MHz) ter jakost ultrazvoka (od 0,003 do 8 W/cm2) na tkiva. Nižje ultrazvočne frekvence so imele močnejši učinek na trombolizo kot višje, medtem ko so zelo nizke od 100 do 300 kHz povzročile celo krvavitve, zato so jih prenehali uporabljati v kliničnih raziskavah. Do sedaj je bilo narejenih tudi nekaj kliničnih raziskav o učinku sonotrombolize pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo.

Transkranialni Dopplerjev ultrazvok (TCD) in tromboliza Ultrazvok (UZ) ima različne biofizikalne učinke na tkiva: 1. Toplotni učinek: Ultrazvočna energija se absorbira v tkivu, kar vodi v segrevanje. Čim večji sta ultrazvočna frekvenca in jakost ter čim daljši je čas insoniranja, tem večji je termični potencial, poimenovan termični indeks (TI). 2. Kavitacija je citoliza in poškodba tkiva, ki nastane zaradi ultrazvočnih valov. Ultrazvok s svojimi alternirajočimi valovi pozitivnih in negativnih pritiskov povzroča pri prehodu skozi tkiva nastanek, raztezanje in razpad mehurčkov, ob čemer se sprošča energija. Kavitacija nastane najpogosteje na meji med različnimi tkivi, kot so trda tkiva (npr. pljuča in prebavila). Njen učinek se poveča, če uporabimo pulzni ultrazvok in kontrastna sredstva ter visoke negativne pritiske. 3. Akustični tok: Gre za ultrazvočne učinke na molekularni ravni, kar vodi v ultrastrukturne spremembe membran, proteinov ter drugih makromolekul.

157

SONOTROMBOLIZA

SONOTROMBOLIZA

Sonotromboliza je posledica naštetih biofizikalnih učinkov na tkivo. Pri trombolizi je predvsem pomembna kavitacija, ki povzroči mikrostrukturne spremembe v trombu, kar hkrati večjo trombovo površino izpostavi delovanju endogenim in eksogenim fibrinolitičnim dejavnikom iz krvi (slika1) (5). Ultrazvok pospešuje tudi molekularno gibanje, kar ojači delovanje fibrinolitikov (6, 7). Slika 1. Sonotromboliza: (1) embolus v srednji možganski arteriji, ultrazvočna sonda nad temporalnim akustičnim oknom; (2) insonacija mesta embolične zapore žile; (3) sonotromboliza povzroči mikrofragmentacijo embolusa.

Slika 2. Odsotnost pretoka v srednji možganski arteriji (TIBI 0).

Slika 3. Minimalni pretok v srednji možganski arteriji (TIBI 1)

Slika 4. Zmanjšan (atenuirani) pretok v srednji možganski arteriji (TIBI 2).

Raziskave so pokazale, da so pri sonotrombolizi poleg jakosti in frekvence ultrazvočnega vala pomembni tudi drugi dejavniki, kot sta npr. sestava in starost tromba. Ugotovili so tudi, da tromboliza učinkuje že samo zaradi prisotnosti ultrazvoka (4), vendar je hitrejša in verjetnejša v kombinaciji s fibrinolitikom. Rekanalizacijo srednje možganske arterije je možno spremljati s transkranialnim dopplerskim ultrazvokom. Popolna ali delna rekanalizacija prinese klinično izboljšanje, ki ga pogosto zasledimo pri nekaterih bolnikih med infuzijo trombolitika ali takoj po njej (14). Klinične raziskave o učinkovitosti trombolize pri akutni ishemični možganski kapi so pokazale 30- do 40-odstotno uspešnost rekanalizacije popolne arterijske zapore, potrjeno s transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo (8).

Slika 5. Zmanjšan pretok v srednji možganski arteriji (TIBI 3).

Za oceno hemodinamičnih sprememb po trombolizi v srednji možganski arteriji VQPSBCMKBNP
MFTUWJDP
5*#*
5ISPNCPMZTJT
*O
#SBJO
*TDIFNJB
o
USPNCPMJ[B
QSJ
NPäHBOTLJ
ishemiji) (9). Po njej delimo s transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo ugotovljeni pretok v srednji možganski arteriji na 6 stopenj: stopnja 0 – odsotnost pretoka (slika 2),

Slika 6. Stenotični pretok v srednji možganski arteriji (TIBI 4).

stopnja 1 – minimalni, komaj zaznavni pretok (slika 3), stopnja 2 – dokaj zmanjšani (atenuirani) pretok (slika 4), stopnja 3 – zmanjšani pretok (slika 5), stopnja 4 – stenotični pretok (slika 6), stopnja 5 – normalni pretok (slika 7) (9).

158

Slika 7. Normalni pretok v srednji možganski arteriji (TIBI 5).

159

SONOTROMBOLIZA

Klinična raziskava je pokazala, da pride po končani trombolizi pri bolnikih z začetno oceno TIBI od 0 do 1 v 35 % do izboljšanja ocene na 4 do 5, pri bolnikih z začetno oceno 2 do 3 pa do enakega izboljšanja celo pri 52 %. Bolniki z oceno 0 imajo 20-% možnost za popolno rekanalizacijo. O njej je možno govoriti, če je hitrost pretoka vsaj 70 % hitrosti pretoka v nasprotni srednji možganski arteriji (11). Popolno rekanalizacijo doseže 30 %, delno pa 40% s trombolizo zdravljenih bolnikov. Do dramatičnega kliničnega izboljšanja pride pri 20 % bolnikov, kar je povezano s popolno rekanalizacijo srednje možganske arterije. Če je le-ta okludirana, se rekanalizira povprečno v 45 ± 20 minutah po začetku infuzije s tkivnim aktivatorjem plazminogena (t-PA). Redko pa se rekanalizira zelo hitro, že v prvi minuti, po bolusu t-PA. Pojavljanje minimalnega pretoka v srednji možganski arteriji v 2 do 3 minutah po bolusu t-PA je napovednik dobrega kliničnega izboljšnja (8, 9,10, 11, 12). 7
LMJOJŘOP
SBOEPNJ[JSBOP
SB[JTLBWP
$-05#645
$PNCJOFE
-ZTJT
0G

5ISPNCVT
JO
#SBJO
JTDIFNJB
6TJOH
5SBOTDSBOJBM
6MUSBTPVOE
BOE
4ZTUFNJD
U1"
TP
WLMKVŘJMJ
CPMOJLF
LJ
TP
VUSQFMJ
akutno ishemično možgansko kap zaradi okluzije srednje možganske arterije. Bolnike so zdravili z intravensko t-PA 3 ure ter naključno razvrstili v tarčno skupino, spremljano s transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo, ter v kontrolno skupino brez spremljanja s to preiskavo. Raziskava je pokazala kompletno rekanalizacijo in dramatično klinično izboljšanje v 2 urah po vnosu bolusa t-PA, in sicer pri 49 % bolnikov, zdravljenih s fibrinolitikom, ter spremljano s transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo. V primerjalni kontrolni skupini pa so dosegli izboljšanje 30 %. Tudi poznejše klinično izboljšanje je bilo statistično pomembno večje v skupini, zdravljeni s sonotrombolizo, v primerjavi s kontrolno skupino. Po 3 mesecih je 42 % bolnikov, ki so bili zdravljeni s sonotrombolizo, doseglo po modificirani Rankinovi lestvici (mRL) boljši izhod (0 do 1 točke), v primerjavi s kontrolno skupino, kjer je bilo takšnih bolnikov 29 % (13, 14). Sočasna uporaba ultrazvoka in kontrasta z mikromehurčki še poveča fibrinolitični učinek intravenskega tPA (15), kar vodi do višje stopnje rekanalizacije v srednji možganski arteriji. Mikromehurčki so napihnjeni z zrakom ali plinom in imajo posebne akustične lastnosti, ki jih uporabljamo kot kontrastna sredstva pri ultrazvočnih pregledih. Poskusne raziskave so pokazale, da z ultrazvokom pospešeno trombolizo lahko še povečajo kontrastna sredstva, predvsem zaradi učinka kavitacije na tromb (16, 17, 18, 19). Tachibana (16) je prvi opisal učinek kontrastnih sredstev na strdek. Pri in vitro modelu je kombinacija urokinaze, nizkofrekvenčnega ultrazvoka (170 kHz) in kontrasta povzročila povečano stopnjo fibrinolize, v primerjavi s kombinacijo ultrazvoka in urokinaze ali pri uporabi samo urokinaze. Skupni učinek ultrazvoka in kontrastnega sredstva na strdek je bil dokazan celo v odsotnosti trombolitika (17). Sinergični učinek jakosti 2-MHz pulznih valov transkranialnega dopplerskega ultrazvoka in mikromehurčkov na trombolizo je potrdila tudi klinična raziskava pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo in ugotovljeno zaporo srednje možganske arterije. Uporabljali so kontrastno sredstvo Levovist z galaktozo (15). Bolniki so prejeli 3 boluse po 400 mg/ml Levovista, ne da bi imeli sistemske zaplete. Niti samo kontinuirano 2-MHz ultrazvočno spremljanje niti kombinacija ultrazvoka s kontrastom ni povečala tveganja za možganske krvavitve v primerjavi s tPA. Več krvavitev so pred tem sicer opisovali v drugi klinični raziskavi pri bolnikih, zdravljenih s tPA in z ultrazvokom nizkih frekvenc (300 kHz) (20). Varnejšo in še vedno dovolj učinkovito se je pokazala diagnostična 2-MHz ultrazvočna preiskava že v raziskavi

160

SONOTROMBOLIZA

CLOTBUST (stopnja krvavitev 4,8 %). Tudi ugotovitve Moline s sodelavci ter drugih kliničnih raziskav pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo kažejo, da je 2-MHz transkranialni dopplerski ultrazvok ter ultrazvok in kontrastna sredstva mogoče varno uporabljati pri sonotrombolizi (15, 21), medtem ko je nevarnejši le ultrazvok nizkih frekvenc (20). Sočasna uporaba ultrazvoka in kontrasta z mikromehurčki poveča fibrinolitični učinek intravenskega tPA tudi v bazilarni arteriji (22).

Sklep Rezultati dosedanjih raziskav izpričujejo pomembno diagnostično in terapevtsko vlogo transkranialnega dopplerskega ultrazvoka med trombolizo, saj pride pri akutni zapori možganske arterije zaradi dodatnih biofizikalnih ultrazvočnih učinkov na tromb do hitrejše in popolnejše rekanalizacije. Klinične raziskave so pokazale, da dodatna hkratna uporaba ultrazvoka in kontrastnih sredstev, transkranialnega dopplerskega ultrazvoka in tPA pospeši trombolizo pri akutni ishemični možganski kapi, kar vodi k verjetnejši rekanalizaciji možganske arterije.

Literatura 


,VEP
4
5ISPNCPMZTJT
XJUI
VMUSBTPVOE
FõFDU
5PLZP
+JLFJLBJ
.FE
+




2.

Kornowski R, Meltzer RS, Chernine A in sod. Does external ultrasound accelerate UISPNCPMZTJT
3FTVMUT
GSPN
B
SBCCJU
NPEFM
$JSDVMBUJPO






-VP
)
/JTIJPLB
5
'JTICFJO
.$
JO
TPE
5SBOTDVUBOFPVT
VMUSBTPVOE
BVHNFOUT
MZTJT
PG
BSUFSJBM
thrombi in vivo. Circulation, 1996; 94: 775-8.

4.

Rosenschein U, Furman V, Kerner E in sod. Ultrasound imaging-guided noninvasive VMUSBTPVOEUISPNCPMZTJT
QSFDMJOJDBM
SFTVMUT
$JSDVMBUJPO








#MJOD
"
'SBODJT
$8 5SVEOPXTLJ
+-
$BSTUFOTFO
&-
$IBSBDUFSJ[BUJPO
PG
VMUSBTPVOEQPUFOUJBUFE
mCSJOPMZTJT
JO
WJUSP
#MPPE






4JEEJRJ
'
#MJOD
"
#SBBUFO
+
'SBODJT
$8
6MUSBTPVOE
JODSFBTFT
nPX
UISPVHI
mCSJO
HFMT
Thromb Haemost, 1995; 73: 495-8.




4JEEJRJ
'
0ESMKJO
5.
'BZ
1+
$PY
$
'SBODJT
$8
#JOEJOH
PG
UJTTVFQMBTNJOPHFO
BDUJWBUPS
UP
fibrin: effect of ultrasound. Blood, 1998; 91: 2019-25.

8.

Alexandrov AV, Demchuk AM, Felberg RA in sod. . High rate of complete recanalization and ESBNBUJD
DMJOJDBM
SFDPWFSZ
EVSJOH
U1"
JOGVTJPO
XIFO
DPOUJOVPVTMZ
NPOJUPSFE
XJUI
.)[
transcranial doppler monitoring. Stroke, marec 2000; 31(3): 610-4.




%FNDIVL
".
#VSHJO
84
$ISJTUPV
+
JO
TPE
5ISPNCPMZTJT
JO
CSBJO
JTDIFNJB
5*#* 
5SBOTDSBOJBM
%PQQMFS
nPX
HSBEFT
QSFEJDU
DMJOJDBM
TFWFSJUZ
FBSMZ
SFDPWFSZ
BOE
NPSUBMJUZ
JO
patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Stroke, 2001; 32: 89-105.

161

SONOTROMBOLIZA

VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA

10.

Labiche LA, Malkoff M, Alexandrov AV. Residual flow signals predict complete recanalization JO
TUSPLF
QBUJFOUT
USFBUFE
XJUI
U1"
+
/FVSPJNBHJOH




11.

Burgin WS, Malkoff M, Feldberg RA in sod. Transcranial Doppler ultrasound criteria for SFDBOBMJTBUJPO
BGUFS
UISPNCPMZTJT
GPS
NJEEMF
DFSFCSBM
BSUFSZ
TUSPLF
4USPLF


 44.




'FMCFSH
3"
0LPO
/+
&M.JUXBMMJ
"
#VSHJO
84
(SPUUB
+$
"MFYBOESPW
"7
&BSMZ
ESBNBUJD
SFDPWFSZ
EVSJOH
JOUSBWFOPVT
UJTTVF
QMBTNJOPHFO
BDUJWBUPS
JOGVTJPO
DMJOJDBM
QBUUFSO
BOE
PVUDPNF
JO
BDVUF
NJEEMF
DFSFCSBM
BSUFSZ
TUSPLF
4USPLF
NBK

  





"MFYBOESPW
"7 #VSHJO
84
%FNDIVL
".
&M.JUXBMMJ
"
(SPUUB
+$
4QFFE
PG
JOUSBDSBOJBM
DMPU
MZTJT
XJUI
JOUSBWFOPVT
UJTTVF
QMBTNJOPHFO
BDUJWBUPS
UIFSBQZ
4POPHSBQIJD
DMBTTJmDBUJPO
BOE
short-term improvement. Circulation, 2001; 103: 2897-914.




"MFYBOESPW
"7
%FNDIVL
".
#VSHJO
84
3PCJOTPO
%+
(SPUUB
+$
$-05#645
*OWFTUJHBUPST
6MUSBTPVOEFOIBODFE
UISPNCPMZTJT
GPS
BDVUF
JTDIFNJD
TUSPLF
QIBTF
*
'JOEJOHT
PG
UIF
$-05#645
USJBM
+
/FVSPJNBHJOH
BQSJM

  



evkopatija oz. levkoaraioza označuje difuzne spremembe bele možganovine. Opazimo jih s slikovnimi diagnostičnimi preiskavami, in sicer z računalniško tomografijo glave (CT) in magnetno resonanco glave (MR). Pogosto jih zasledimo pri zdravih starejših osebah v povezavi z žilnimi dejavniki tveganja (1).




.PMJOB
$"
3JCP
.
3VCJFSB
.
JO
TPE
.JDSPCVCCMF
BENJOJTUSBUJPO
BDDFMFSBUFT
DMPU
MZTJT
during continuous 2-MHz ultrasound monitoring in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Stroke, 2006; 37: 425-9.

Levkoariazo pogosto najdemo pri bolnikih z demenco, ishemično možgansko kapjo, znotrajmožgansko krvavitvijo in kognitivnim upadom ali odkrijemo tudi v sklopu klinične slike pogostnih padcev in motenj hoje (2).

16.

Tachibana K, Tachibana S. Albumin microbubble echo-contrast material as an enhancer for VMUSBTPVOE
BDDFMFSBUFE
UISPNCPMZTJT
$JSDVMBUJPO




17.

Mizushige K, Kondo I, Ohmori K, Hirao K, Matsuo H. Enhancement of ultrasound-accelerated UISPNCPMZTJT
CZ
FDIPDPOUSBTU
BHFOUT
EFQFOEFODF
PO
NJDSPCVCCMF
TUSVDUVSF
6MUSBTPVOE
Med Biol, 1999; 25: 1431-7.




$JOUBT
1
/HVZFO
'
#POFV
#
-BSSVF
7
&OIBODFNFOU
PG
FO[ZNBUJD
mCSJOPMZTJT
XJUI
.)[
VMUSBTPVOE
BOE
NJDSPCVCCMFT
+
5ISPNC
)BFNPTU







$VMQ
8$
1PSUFS
53
-PXFSZ
+
9JF
'
3PCFSUTPO
1,
.BSLZ
-
*OUSBDSBOJBM
DMPU
MZTJT
XJUI
intravenous microbubbles and transcranial ultrasound in swine. Stroke, 2004; 35: 2407-11.




%BõFSUTIPGFS
.
(BTT
"
3JOHMFC
1
JO
TPE
5SBOTDSBOJBM
MPXGSFRVFODZ
VMUSBTPVOENFEJBUFE
UISPNCPMZTJT
JO
CSBJO
JODSFBTFE
SJTL
PG
IFNPSSIBHF
XJUI
DPNCJOFE
VMUSBTPVOE
BOE
UJTTVF
plasminogen activator: results of a phase II clinical trial. Stroke, 2005; 36: 1441-6.

21.

Viguier A, Petit R, Rigal M, Cintas P, Larrue V. Continuous monitoring of middle cerebral BSUFSZ
SFDBOBMJ[BUJPO
XJUI
USBOTDSBOJBM
DPMPSDPEFE
TPOPHSBQIZ
BOE
-FWPWJTU
+
5ISPNC
5ISPNCPMZTJT








1BHPMB
+
3JCP
.
"MWBSF[4BCÓO
+
-BOHF
.
3VCJFSB
.
.PMJOB
$"
5JNJOH
PG
SFDBOBMJ[BUJPO
BGUFS
NJDSPCVCCMFFOIBODFE
JOUSBWFOPVT
UISPNCPMZTJT
JO
CBTJMBS
BSUFSZ
PDDMVTJPO
4USPLF
2007; 38: 2931-4.

Serđo Mofardin, Marjan Zaletel Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

16

Uvod

L

Opredelitev Levkoariozo opredelimo kot difuzne, konfluentne spremembe bele možganovine (hipodenzne na CT, hiperintenzivne na T2- obteženih ali FLAIR sekvencah MR), pogosto nepravilnih robov. Beseda izhaja iz grščine (leuko = belo, araisos = razredčenje). Poimenovanje je leta 1987 prvič uporabil Hatchinski s sod. za opis spremenjene subkortikalne bele možganovine na CT posnetku možganov (3). Spremembe v beli možganovini so bile obojestranske, simetrične, difuzne in omejene na periventrikularno območje oz. so se širile v predel semiovalnega centra (2). V začetku so menili, da so radiološki korelat Binswangerjeve bolezni, vendar se je pozneje izkazalo, da je povezava med spremembami bele možganovine in patologijo zapletenejša. Danes uporabljamo poimenovanje levkoarioza predvsem opisno za spremembe bele možganovine, ki jih vidimo na slikovnih preiskavah. Zanjo obstajajo tudi različni sinonimi, kot so: spremembe bele možganovine, neznane svetle spremembe, slučajne subkortikalne lezije.

Prevalenca Pogostnost levkoaraioze narašča značilno s starostjo (1). Ugotovljena na CT možganov pred 50. letom znaša le nekaj odstotkov, zatem pa narašča z vsakim desetletjem za 2- do 3-krat. Levkoarioza predisponira možgansko kap in demenco. Laussannski register navaja med možganskimi kapmi, da je približno 7 % bolnikov z ishemično kapjo imelo levkoaraiozo, zlasti v povezavi z lakunarnimi ishemičnimi kapmi, katerih delež je okoli 20 % vseh možganskih kapi. Najdemo jo tudi pri dementnih bolnikih: v zgodnjih neselekcioniranih raziskavah je bila prisotna v 30 do 40 % vseh primerov, v kliničnih proučevanjih vaskularnih demenc novejšega datuma pa so jo ugotavili pri 2/3 preiskovancev. Prisotna je bila tudi pri čisti Alzheimerjevi demenci v 30 %. V skupini starejših, zdravih preiskovancev, starih

162

163

VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA

med 50 in 75 leti, ki so bili asimptomatični, so s slikovnimi preiskavami našli zlivajoče se okvare bele možganovine pri približno 10 % pregledanih z računalniško tomografijo glave, ter pri 27 % z magnetno resonanco.

VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA

Tabela 1. Žilni vzroki za levkoaraiozo pri starejših bolnikih.

Diagnostična Klinične skupina značilnosti

Diagnoza

Patologija Bela možganovina V območju levkoaraioze opažamo naslednje patološke spremembe: bledico mielina, povečanje perivaskularnega prostora, gliozo in izgubo aksonov. Domnevali so, da je selektivna demielinizacija posledica nepopolne ishemije, vendar je raziskava z elektronsko mikroskopijo pokazala, da je bledica posledica izgube živčnih vlaken. Podobne patološke spremembe se vidijo v območju prave levkoaraioze pri asimptomatičnih starejših osebah. Z razvojem zlivajočih se sprememb se spreminja patološka slika, ki postane podobnejša ishemičnim spremembam – izgubi mielina, gliozi in mikroinfarktom. Nasprotno pa so periventrikularni trakovi videti bolj neishemični, kot npr. subependimalna glioza in prekinitev ependimalne podlage.

Značilne patološke spremembe malih žil

Dodatne radiološke značilnosti

Ishemična levkoaraioza

lakunarni infarkt, TIA, nespremenljivi dejavniki tveganja: starost, hipertenzija Drugi dejavniki tevganja: homocistein

kombinacija predhodnih arterioskleroza, lakunarnih lakunarni infarkti lipohialinoza infarktov in TIA

Sporadična možganska amiloidna angiopatija

Lobarna krvavitev, prehodni nevrološki simptomi zaradi petehialnih krvavitev ter žariščnih epinapadov

bostonski kriteriji: > 55 let, številne kortikalne krvavitve

amiloidni depoziti v proksimalnih predelih penetrantnih artreriol

kortikalne/ jukstakortikalne mikrokrvavitve

Lakunarni infarkt/TIA migrena, depresija

genetsko testiranje Notch3, kožna biopsija

granularni osmiofilni material in izguba gladkih mišičnih celic v mediji malih arterij

hiperdenznost na sprednjem temporalnem polu na T2 sekvenci magnetnoresonančne tomografije, lakune in mikrokrvavitve

Spremembe na krvnih žilah Belo možganovino oskrbujejo s krvjo predvsem dolge, ozke, penetrantne arterije in arteriole, ki izhajajo iz vej glavnih možganskih arterij. Spremembe na krvnih žilah so lahko raznolike: od zadebelitve hialine membrane in arterioloskleroze do lipohialinoze, kar kaže na bolj dezorganizirano strukturo žilne stene s penastimi makrofagi in fibrinoidno nekrozo. Pri asimptomatičnih starejših osebah nastanejo spremembe na krvnih žilah najpogosteje v okviru koncentrične zadebelitve hialine membrane in arterioloskleroze.

CADASIL

TIA (tranzitorna ishemična ataka) – prehodni ishemični napad CADASIL - možganska avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo

Alzheimerjeva bolezen in amiloidna angiopatija

Slika 1. Patologija levkoaraioze. Prikazana je krvna žila s koncentrično zadebelitvijo hialina, izgubo gladkih mišičnih celic in zožitvijo svetline (z dovoljenjem prof. dr. Mare Popović, dr.med.).

Najverjetnejši vzrok nastanka levkoaraioze pri Alzheimerjevi bolezni (AB) je amiloidna angiopatija. Vendar so zgodnje patološke raziskave pokazale, da je povezana z neamiloidno hialino zadebelitvijo žilne stene, ki jo opažamo pri staranju in možganskožilnih boleznih (4). Niso ugotovile niti povezave med spremembami bele možganovine in degenerativno patologijo v neokorteksu. Obsežnost sprememb bele možganovine pri Alzheimerjevi bolezni korelira z neamiloidno arteriosklerozo, ne pa tudi s stopnjo amiloidne angiopatije. Lahko rečemo, da je levkoaraioza značilnost sporadične amiloidne angiopatije možganov, brez izražene Alzheimerjeve bolezni. Amiloidne depozite najdemo v bolj proksimalnih delih malih penetrantnih arterij, pri čemer nismo zasledili arterosklerotičnih sprememb. Levkoaraioza in bolezen malih žil Patološke raziskave kažejo, da je levkoaraioza kazalo bolezni malih možganskih žil. To domnevo podpirajo patološke in klinične povezave z drugo obliko odražanja bolezni

164

165

VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA

malih žil, in sicer z lakunarnimi infarkti. Čeprav se večkrat lahko pojavijo skupaj pri različnih bolnikih, večinoma prevladuje ena od bolezni malih žil, ki jo ugotovimo s slikovnimi preiskavami. Oba izrazna tipa bolezni malih žil se razlikujeta po dejavnikih tveganja, med katerimi sta starost in hipertenzija bolj povezana z ishemično levkoaraiozo. Dokler so hiperholesterolemija, sladkorna bolezen in ishemična bolezen srca dejavniki tveganja za lakunarne infarkte. To kaže, da verjetno obstaja razlika v patofiziologiji levkoaraioze, morda bolj v prid neateromatozne patologije, kakršna je značilna za lakunarne infarkte.

Klinična slika Pri bolnikih z levkoaraiozo pogosto opažamo upad umskih sposobnosti, motnje hoje in pogoste padce. Upad umskih sposobnosti V zgodnjih raziskavah umskih sposobnosti so menili, da je levkoaraioza benigno stanje, ki bolnikom ne povzroča posebnih težav. Domneva je bila predvsem posledica neuporabe baterije nevropsiholoških testov, ki niso pregledovali eksekutivnih dejavnosti. Novejša dognanja ugotavljajo povezanost med levkoaraidozo in hitrostjo procesiranja informacije ter eksekutivnimi dejavnostmi, s katerimi se prilagajamo kompleksnim situacijam, ki zahtevajo vključitev več kot ene umske sposobnosti. Hoja Približno 80 % bolnikov z levkoaraiozo ima motnjo/e pri hoji, ki ne pogojujejo starost, spol, predhodne možganske kapi in hipertenzija (5), temveč, je odvisna od stopnje napredovale levkoaraioze (6). Mehanizmi nastanka motnje hoje še niso povsem raziskani, čeprav bi jo lahko pojasnili z atrofijo čelnega režnja in spremembami bele možganovine, ki pripeljejo do prekinitve povezav z notranjim delom čelnega režnja. Številne raziskave podpirajo povezavo med levkoaraiozo in motnjami hoje ter pogostnimi padci pri starejših osebah, kar vse prispeva k pogostnim poškodbam in bolniščnični obravnavi (7). Zaradi tega je treba pravočasno prepoznati bolnike z motnjami hoje in jim preventivno uvesti fizioterapijo, ter z njo preprečevati padce in hujše poškodbe.

VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA

1.

Možganska kap in prehodni ishemični napad (TIA)

Diagnostična obravnava je enaka kot pri drugih bolnikih z možgansko kapjo. Med dejavniki tveganja za nastanek levkoaraioze je treba dodatno določiti raven serumskega homocisteina. Poleg tega je koristno opraviti ultrazvočno dopplersko preiskavo vratnih žil, saj bolniki z levkoaraidozo lahlo občutijo izboljšanje po opravljeni endarterekotmiji pri hudi zožitvi karotidnih arterij (9).

2.

Upad umskih sposobnosti

Večina standardnih presejalnih testov za začetno oceno upada umskih sposobnosti (npr. Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti – KPSS) niso primerni, ker z njimi ne moremo uspešno oceniti eksekutivnih dejavnosti. Zato je treba opraviti še dodatne OFWSPQTJIPMPÝLF
QSFHMFEF
T

LSBULJNJ
UFTUJ
[B
OBÝUFWBOKF
%JHJU
TZNCPM


CFTFEOP
nVFOUOPTU
-BUUFS
nVFODZ



NFOUBMOP
TMFEFOKF
5SBJM
NBLJOH
UFTU


"EFOPCSPPLPW
UFTU

risanje ure. Nevropsihloški pregled je zelo koristen zlasti za mlade bolnike z izraženim upadom umskih sposobnosti.

3.

Motnje hoje

Opraviti moramo preiskave, s katerimi razločimo, ali so motnje hoje in občasno spremljajoči upad umskih sposobnosti posledica levkoaraioze ali nekaterih drugih bolezni, kot sta Parkinsonova bolezen in normotenzivni hidrocefalus. Slikovne preiskave Poimenovanje levkoaraioza so najprej uporabili za opis sprememb bele možganovine na računalniškotomografskih slikah možganov. Potem so ga uvedli še za spremembe bele možganovine na novejših slikovnih metodah, kot je MR. Tako ostaja levkoaraioza predvsem radiološka diagnoza. Slikovne preiskave pa se razlikujejo po občutljivosti. S CT preiskavo prikažemo najbolj poudarjene spremembe, z MR pa manjše okvare bele možganovine in tiste v zgodnjem obdobju. Še posebej občutljivi sta dve sekvenci: T2 – obtežena MR in FLAIR. Stopnjo levkoaraioze pri slikovnih preiskavah določamo z vidnimi stopenjskimi lestvicami, ki jih je na voljo več različnih.

Druge klinične značilnosti Od preostalih kliničnih znakov pri bolnikih z levkoaraiozo je potrebno omeniti nezmožnost kontrole sečnega mehurja in motnje raspoloženja. Zgodnji znak motnje rasploženja je tipična značilnost genetskega vzroka levkoaraioze, in sicer CADASILA (možganske avtosomno dominantne arteriopatije s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo). /FEBWOB
SB[JTLBWB
-"%*4
-FVLPBSBJPTJT
BOE
EJTBCJMJUZ
JO
UIF
FMEFSMZ
4UVEZ
KF
QPLB[BMB
povezavo med depresijo in levkoaraiozo pri starejših osebah (8). Diagnostične preiskave Diagnostične preiskave opravimo v kliničnem sklopu, v katerem smo ugotovili, da ima bolnik levkoaraiozo.

166

1.

van Swietenova lestvica obsega le dve stopnji.

2.

Fazekasova lestvica razlikuje naslednje stopnje sprememb bele možganovine: punktiformne, zgodnje konfluentne ali zlivajoče se spremembe.

3.

Sheltenova lestvica razlikuje od 0- do 6-stopenjske spremembe bele možganovine.

Novejše MR slikovne tehnike omogočajo pridobivanje dodatnih podatkov o spremembah v območju bele možganovine. Tako lahko na primer difuzijsko obremenjene sekvence MR razlikujemo sveže lakunarne infarkte od levkoaraioze starejšega datuma. Pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo je koristno opraviti T2*-sekvenco MR, s katero lahko ugotovimo znake starejših krvavitev oz. mikrokrvavitev. Prisotnost številnih kortikalnih krvavitev pri starejših bolnikih od 55 let je dober kazalec patologije osrednjega živčevja. Pri večini ugotovljenih primerov je vzrok zanjo amiloidna angiopatija (10), ki je lahko substrat za levkoaraiozo ali pa jo lahko najdemo ob arteriosklerotičnih spremembah malih krvnih žil.

167

VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA

VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA

Disfunkcija krvno-možganske pregrade Po vodeči neishemični teroriji okvara krvno-možgansko pregrade povzroči okvaro bele možganovine zaradi delovanja toksičnih učinkov serumskih proteinov (13). Pri bolnikih z levkoaraiozo so v beli možganovini ugotovili ekstravazacijo proteinov (kot so IgG, komplement in fibrinogen), ki jo običajno najdemo v plazmi. Najdba je sovpadala z vzorcem levkoaraioze (13). Pri bolnikih z demenco so ugotovili tudi spremembe v likvorju, in sicer povečano razmerje serumskih albuminov, ki je bilo povezano s stopnjo levkoaraioze. Najdba kaže, da bi lahko bila okvara bele substance mesto, kjer pušča krvno-možganska pregrada (14). Magnetnoresonančne raziskave s privzemom tkivnega kontrasta in vivo so pokazale zmanjšano integriteto krvno-možganske pregrade. Rezultati so bili povezani s stopnjo izraženosti vidnih okvar bele možganovine (15). V longitudinalnih raziskavah so ugotovili nova območja levkoaraioze na mestih nenormalne prekrvitve ali spremenjene prepustnosti krvno-možganske pregrade. Oba mehanizma se lahko pojavita sočasno, vendar brez možnosti, da bi lahko vplivali na enega ali drugega in tako dokazali vzročnost. Endotelij

Slika 2. 64-letni moški z miselno upočasnjenostjo in levostransko zmerno hemiparezo.

Teoriji o ishemiji in krvno-možganski pregradi se izključujeta. Novi dokazi o endotelijski disfunkciji pri levkoaraiozi pa odpirajo možnost, da sta navedeni teoriji medsebojno povezani (16). Torej so lahko spremembe v krvnem pretoku in delovanju krvnomožganske pregrade lahko posledica motenega endotelijskega delovanja. Levkoaraioza in betaamiloid

Mehanizmi levkoaraioze Ishemija Pri levkoaraiozi so z različnimi metodami ugotavili zmanjšan pretok v beli možganovini. Glavna težava je razlikovanje med hipoperfuzijo in sekundarnim zmanjšanjem krvnega pretoka zaradi zmanjšanega delovanja, kljub intaktni živčnožilni sklopitvi. Torej je težko trditi, ali je zmanjšan krvni pretok vzrok ali posledica okvare tkiva. Zanimivo je dejstvo, da je možganski pretok, ki ga lahko izmerimo z MR perfuzijskim prikazom v beli možganovini, zmanjšan ob normalnem prikazu možganovine na T2-sekvencah. Stanje je torej bolj celostno, kot se na prvi pogled zdi, in sicer zaradi dveh vzrokov: 1. Nove metode za prikaz strukture so pokazale, da imajo predeli možganovine, ki so s prostim očesom na T2-sekvencah videti normalni, pogosto pomembne spremembe v integriteti bele substance. 2. Strukturno popolnoma normalna bela možganovina še ne pomeni, da normalno deluje. Torej obstaja možnost, da je možganski pretok sekundarno zmanjšan.

Pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco in blago kognitivno motnjo so ugotovili, da so spremembe v beli možganovini povezane s serumskimi vrednostmi peptida Aβ1-40 – najpogostnejšega peptida, ki ga najdemo v depozitih krvnih žil pri amiloidni angiopatiji (17). V rotterdamski raziskavi so ugotovili, da je stopnja okvare bele možganovine povezana s ravnijo plazemskega Aβ. Slednje kaže, da Aβ vpliva na okvare bele možganovine tudi pri bolnikih z okvaro malih možganskih arterij brez dokazane možganske amiloidne angiopatije (18). Mehanizem te povezave ni jasen. Patološke raziskave Alzheimerjeve bolezni kažejo, da lahko aterosklerotične majhne možganske žile omogočajo več amiloidnih depozitov in tvorbe nevrofibrilarnih pentelj (19). Ugotovitve se skladajo z izsledki epidemioloških raziskav, ki potrjujejo, da so žilni dejavniki tveganja pomembni in kažejo na medsebojno delovanje v obeh smereh. Zdravljenje Postopke zdravljenja levkoaraioze (LA) je mogoče razvrstiti v tri glavne skupine: 1.

obvladovanje dejavnikov tveganja za njen nastanek,

2.

zdravljenje, ki lahko upočasni ali ustavi njen razvoj ali izboljša stanje,

3.

zmanjšanje posledic levkoaraioze.

Prognoza levkoaraioze pri posameznem bolniku je nepredvidljiva. Ta diagnoza, zlasti najhujši primeri, poslabšajo prognozo v splošni populaciji (20). Zato so potrebni primarni in sekundarni preventivni ukrepi (21). S staranjem prebivalstva se bo pomen levkoaraioze še povečal, zato bo treba čim prej oblikovati strategijo za njeno preprečevanje in

168

169

VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA

zdravljenje. Zaradi pomanjkanja podatkov o zdravljenju, ki bi temeljilo na dokazih, zaenkrat ne obstaja najboljši način obravnave, obstaja pa nekaj upoštevanja vrednih osnovnih smernic (22). Poleg tega lahko predvidimo tudi nove strategije zdravljenja. Protiagregacijska zdravila, Aspirin z dipiridamolom ali brez njega in klopidogrel lahko pomembno pomagajo v preprečevanju, zlasti pri bolnikih z dejavniki tveganja za možganskožilne bolezni. Kot je znano, varfarin poveča tveganje za znotrajmožgansko krvavitev pri bolnikih z levkoaraiozo. Podobno reakcijo lahko pričakujemo za protitrombotična zdravila. Vendar se zdi, da je kronična ishemija vzrok za levkoaraiozo in da je slednja že sama po sebi dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap. Zato je uporaba protiagregacijskih zdravil lahko koristna (2). Enako pomembno je agresivno zdravljenje dejavnikov tveganja za možganskožilne bolezni, zlasti arterijske hipertenzije, dislipidemije, sladkorne bolezni in bolezni srca. Raziskava PROGRESS, ki je proučevala znižanje krvnega tlaka z perindoprilom, je ugotovila, da je učinek na napredovanje okvare bele možganovine največji pri podskupini bolnikov, ki je imela levkoaraiozo že na začetku. Bolnike moramo motivirati, naj prenehajo kaditi in čezmerno piti alkohol. Zdravljenje s stabilizatorji endotelija, kot so statini in zaviralci angiotenzinske konvertaze, imajo lahko vlogo pri zdravljenju bolnikov z levkoaraiozo (16). Poleg tega lahko dolgoročno popravljanje trombocitne hiperagregabilnosti pri bolnikih s to težavo pozitivno vpliva na levkoaraiozo (23). Ni znanstvenih dokazov, da karotidna endarterektomija pri bolnikih s hudo zožitvijo karotidnih arterij upočasni napredovanje levkoaraioze, čeprav nekateri rezultati nakazujejo tudi možne koristi (24). Nedavna raziskava (25) je pokazala, da so nestabilne karotidne obloge povezane s hujšo obliko levkoaraioze. Zato bi bilo pri teh bolnikih vredno raziskati dolgoročne učinke karotidne endarterektomije in angioplastike na napredovanje levkoaraioze in upad kognitivnih dejavnosti. Ugotovili so, da jo imajo bolniki s hudo enostransko zožitvijo karotidne arterije bolj izraženo na isti strani (24). Poraja se vprašanje, ali karotidna endarterektomija/angioplastika lahko upočasni napredovanje bolezni ali celo izboljša stanje. Prav tako bi bilo zelo zanimivo proučiti razlike v hitrosti napredovanja levkoaraioze med operiranimi in neoperiranimi bolniki. Pri neoperiranih bi morali slediti potek procesa v rednih časovnih presledkih z magnetnoresonančnimi preiskavami glave in analizirati napredovanje levkoaraioze. Zaviralce holin-esteraze, s katerimi zdravimo Alzheimerjevo bolezen, vedno bolj uporabljamo v kliničnih raziskavah pri bolnikih z žilno demenco in demenco mešanega tipa. Domnevali so, da se zaviralci holin-esteraze bolje odzivajo pri demenci s sočasno NPäHBOTLPäJMOP
CPMF[OJKP
LPU
QSJ

ŘJTUJ
"M[IFJNFSKFWJ
CPMF[OJ
7FOEBS
TP
$POOFMMZ
JO
TPE

v retrospektivni raziskavi ugotovili, da levkoaraioza in arterijska hipertenzija pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo negativno vplivata na njen izid in da zaviralci holin-esteraze poslabšajo stanje (26). De Leeuw in sod. (27) še naprej poudarjajo pomen sočasnosti levkoaraioze in Alzheimerjeve bolezni za hitro napredovanje kognitivnega upada. Levkoaraiozo je mogoče pojmovati kot kazalko za agresivnejše zdravljenje bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo. Med manjšimi raziskavami zdravljenja levkoaraioze so v eni pilotski raziskavi ugotovili pozitiven učinek nicergolina na kognitivne sposobnosti (28). Nicergolin je namreč derivat ergota, ki ga široko uporabljajo v mnogih državah za zdravljenje kognitivnih, čustvenih in vedenjskih motenj pri starejših ljudeh. Čeprav z metaanalizo vseh preskušanj z nicergolinom pri demenci sicer niso prišli do dokončne mnenja, je vendarle dala nekaj

170

VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA

dokazov o pozitivnih učinkih (29). Podobno je manjša raziskava odprtega tipa pokazala, da je nimodipin za dolgoročno zdravljenje bolnikov z levkoaraiozo varen in da ugodno vpliva na kognitivne sposobnosti (30). Pregled učinkovanja zdravil v povezavi z žilno demenco, ki niso holinergična, je zelo omejen (31). Viri pa navajajo tudi pozitivne učinke različnih neholinergičnih zdravil, kot so nicergolin (glejte zgoraj), memantin, posatirelin, propentofilin in pentoksifilin. Izsledke teh raziskav omejujejo majhni vzorci, heterogena skupina s podtipi žilne demence in neustrezni testi za kognitivne sposobnosti. Raven plazemskega homocisteina je mogoče preprosto zmanjšati z multvitaminsko terapijo, ki je poceni in netvegana. Pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo in homocisteinemijo tako zdravljenje ne zmanjša tveganja za ponovno možgansko kap. Kljub temu bi morali učinek zmanjšanja koncentracije homocisteina na potrebno raven preskusiti v randomiziranih raziskavah pri bolnikih z levkoaraiozo (32). Ena raziskava je pokazala, da zmerno pitje alkohola zmanjša tveganje za levkoaraiozo pri bolnikih z možgansko kapjo, medtem ko ga pretirano pitje poveča (33). Vloga telesne vadbe, zmanjšanje telesne mase in kognitivne rehabilitacije v preprečevanju levkoaraioze ni jasna. Tudi razlika med spoloma bi lahko vplivala na napredovanje te bolezni. V eni raziskavi poročajo, da je napredovanje v levkoaraiozo pri starejših ženskah v primerjavi z moškimi dvakrat hitrejše (34). Ta ugotovitev poudarja pomen hormonov za njeno zdravljenje. Multicentrična raziskava LADIS je potekala v 11 centrih po vsej Evropi (35). Namenjena je bila oceni vloge s starostjo povezanih sprememb v beli možganovini kot neodvisnemu napovedniku za invalidnost pri starejših ljudeh. Vanjo so vključili 639 bolnikov, ki so jih spremljali tri leta (35). Raziskava je pokazala, da so levkoaraioza in lakunarni infarkti neodvisno povezani s kognitivnim upadom. Poleg tega so ugotovili, da ima kombinacija atrofije srednjega dela senčničnega režnja in okvare bele možganovine aditiven učinek na kognitivni upad (36). Zlasti pomembna je povezava levkoaraioze z znotrajmožganskimi krvavitvami v povezavi z zdravljenjem, o katerem je treba skrbno pretehtati vse možnosti. V raziskavi SPIRIT so proučevali peroralno antikoagulantno zdravljenje po možganski ishemiji, ki ni povzročila invalidnosti pri bolnikih s sinusnim ritmom, le-ti so prejeli antikoagulans s ciljnim INR 3 do 4,5 ali Aspirin. Raziskavo so predčasno ustavili zaradi nesprejemljivega povečanja notranjemožganskih krvavitev . Ugotovili so, da je levkoaraioza močan, neodvisni dejavnik tveganja za ta zaplet s pribitkom 9,2 (37); prav tako pri bolnikih s predhodno ishemično možgansko kapjo, kjer je močan ogrožajoči dejavnik za kasnejšo simptomatsko, bodisi lobarno ali globoko subkortikalno notranjemožgansko krvavitev (38). Ni še jasno, ali je tveganje za notranjemožgansko krvavitev mogoče predvideti po vzorcu ali izraženost levkoaraioze, katere stopnja pri tem je verjetno pomembna. V raziskavi SPIRIT je bilo tveganje za krvavitev pri bolnikih s hudo levkoaraiozo 2,5-krat večje kot pri tistih z zmerno obliko. Poleg tega so opazili povezavo med odmerkom zdravila in notranjemožgansko krvavitvijo. Vse raziskave, ki so proučevale tveganje za notranjemožgansko krvavitev, so zajele bolnike z levkoaraiozo 1. in 2. stopnje po van Swietenovi lestvici (ocenjeno s CT preiskavo glave). Vloga MR preiskave glave in njenih dodatnih tehnik, kot je odkrivanje mikrokrvavitev, ostaja nejasno. Kaže, da se tveganost razlikuje glede na klinične razmere. Na primer: velika razlika v tveganju obstaja pri bolnikih z ishemijo arterijskega vzroka in možgansko kapjo zaradi atrijske fibrilacije, kar je odraz patološke heterogenosti (37).

171

VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA

Ob upoštevanju navedenih glavnih nejasnosti bi lahko izpeljali naslednje smernice. Varfarina naj ne bi uporabljali za zdravljenje ponavljajoče se ishemične možganske kapi (kot so prehodni ishemični napad pri bolnikih z levkoaraiozo, ki so v sinusnem ritmu in nimajo drugih jasnih indikacij); kot visoko intenzivno antikoaguantno terapijo (INR > 3), ker je nevaren za te bolnike, ki imajo 7-odstotno letno tveganje za večjo krvavitev. Varfarin naj bi predpisovali bolnikom z možgansko kapjo in atrijsko fibrilacijo, pri čemer moramo biti previdni. Vpliv levkoaraioze na tveganje v tej skupini je manj jasno, zato je treba skrbno oceniti kognitivne sposobnosti in tveganje za padce.

VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA




#SJMFZ
%1
)BSPPO
4
4FSHFOU
4.
JO
TPE
%PFT
MFVLPBSBJPTJT
QSFEJDU
NPSCJEJUZ
BOE
NPSUBMJUZ
/FVSPMPHZ




8.

Pantoni L, Poggesi A, Basile AM in sod. Leukoaraiosis predict hidden global functioning JNQBJSNFOU
JO
OPOEJTBCMFE
PMEFS
QFPQMF
UIF
-"%*4
-FVLPBSBJPTJT
BOE
%JTBCJMJUZ
JO
UIF
&MEFSMZ
4UVEZ
+
"N
(FSJBUS
4PD







4USFJnFS
+:
&MJBT[JX
.
#FOBWFOUF
03
JO
TPE
1SPHOPTUJD
JNQPSUBODF
PG
MFVLPBSBJPTJT
JO
QBUJFOUT
XJUI
TZNQUPNBUJD
JOUFSOBM
DBSPUJE
BSUFSZ
TUFOPTJT
4USPLF







,OVETFO
,"
3PTBOE
+
,BSMVL
%
JO
TPE
$MJOJDBM
EJBHOPTJT
PG
DFSFCSBM
BNZMPJE
BOHJPQBUIZ
WBMJEBUJPO
PG
UIF
#PTUPO
DSJUFSJB
/FVSPMPHZ







04VMMJWBO
.
-ZUIHPF
%+
1FSFJSB
"$
4VNNFST
1&
+BSPT[
+.
8JMMJBNT
4$
.BSLVT
)4
1BUUFSOT
PG
DFSFCSBM
CMPPE
nPX
SFEVDUJPO
JO
QBUJFOUT
XJUI
JTDIFNJD
MFVLPBSBJPTJT
/FVSPMPHZ

59: 321-6.




04VMMJWBO
.
4VNNFST
1&
+POFT
%,
+BSPT[
+.
8JMMJBNT
4$
.BSLVT
)4
/PSNBM
BQQFBSJOH
XIJUF
NBUUFS
JO
JTDIFNJD
MFVLPBSBJPTJT
B
EJõVTJPO
UFOTPS
.3*
TUVEZ
/FVSPMPHZ


2307-10.




8BSEMBX
+.
4BOEFSDPDL
1"
%FOOJT
.4
4UBSS
+
*T
CSFBLEPXO
PG
UIF
CMPPECSBJO
CBSSJFS
responsible for lacunar stroke, leukoaraiosis, and dementia? Stroke, 2003; 34: 806-12.




8BMMJO
"
4KÚHSFO
.
&ENBO
"
#MFOOPX
,
3FHMBOE
#
4ZNQUPNT
WBTDVMBS
SJTL
GBDUPST
BOE
blood-brain barrier function in relation to CT white-matter changes in dementia. Eur Neurol, 2000; 44: 229-35.




4UBSS
+.
8BSEMBX
+
'FSHVTPO
,
.BD-VMMJDI
"
%FBSZ
*+
.BSTIBMM
*
*ODSFBTFE
CMPPECSBJO
CBSSJFS
QFSNFBCJMJUZ
JO
UZQF
**
EJBCFUFT
EFNPOTUSBUFE
CZ
HBEPMJOJVN
NBHOFUJD
SFTPOBODF
JNBHJOH
+
/FVSPM
/FVSPTVSH
1TZDIJBUSZ







)BTTBO
"
)VOU
#+
04VMMJWBO
.
1BSNBS
,
#BNGPSE
+.
#SJMFZ
%
#SPXO
..
5IPNBT
%+
.BSLVT
)4

.BSLFST
PG
FOEPUIFMJBM
EZTGVODUJPO
JO
MBDVOBS
JOGBSDUJPO
BOE
JTDIBFNJD
leukoaraiosis. Brain, 2003; 126: 424-32.




(VSPM
.&
*SJ[BSSZ
.$
4NJUI
&&
3BKV
4
%JB["SSBTUJB
3
#PUUJHMJFSJ
5
3PTBOE
+
(SPXEPO
+)
(SFFOCFSH
4.
1MBTNB
CFUBBNZMPJE
BOE
XIJUF
NBUUFS
MFTJPOT
JO
"%
.$*
BOE
DFSFCSBM
BNZMPJE
BOHJPQBUIZ
/FVSPMPHZ







WBO
%JKL
&+
1SJOT
/%
7FSNFFS
4&
)PGNBO
"
WBO
%VJKO
$.
,PVETUBBM
1+
#SFUFMFS
..

1MBTNB
BNZMPJE
CFUB
BQPMJQPQSPUFJO
&
MBDVOBS
JOGBSDUT
BOE
XIJUF
NBUUFS
MFTJPOT
"OO
Neurol, 2004; 55: 570-5.




5IBM
%3
(IFCSFNFEIJO
&
0SBOUFT
.
8JFTUMFS
0%
7BTDVMBS
QBUIPMPHZ
JO
"M[IFJNFS
EJTFBTF
DPSSFMBUJPO
PG
DFSFCSBM
BNZMPJE

BOHJPQBUIZ
BOE
BSUFSJPTDMFSPTJTMJQPIZBMJOPTJT
XJUI
DPHOJUJWF
EFDMJOF
+
/FVSPQBUIPM
&YQ
/FVSPM




20.

Longstreth WT, Arnold AM,in sod.. Incidence, manifestations, and predictors of worsening XIJUF
NBUUFS
PO
TFSJBM
DSBOJBM
NBHOFUJD
SFTPOBODF
JNBHJOH
JO
UIF
FMEFSMZ
UIF
$BSEJPWBTDVMBS
)FBMUI
4UVEZ
4USPLF







*O[JUBSJ
%
$BEFMP
.
.BSSBODJ
.-
1SBDVDDJ
(
1BOUPOJ
-
7BTDVMBS
EFBUIT
JO
FMEFSMZ
OFVSPMPHJDBM
QBUJFOUT
XJUI
MFVLPBSBJPTJT
+
/FVSPM
/FVSPTVSH
1TZDIJBUSZ




Sklep Na podlagi zbranih podatkov in prakse lahko strnemo, da levkoaraioza povečuje splošno zbolevnost in smrtnost ter tveganje za ishemično in hemoragično možgansko kap (39). Skrajšuje pričakovano življenjsko dobo in prispeva k padcem in drugim poškodbam (40). Povezana je z znatno invalidnostjo in je ne smemo obravnavati kot benigno stanje. Glede na naravni potek te bolezni in njen vpliv na družbo se povečuje potreba po prepoznavanju in razumevanju njenega nastanka in razvoja. V tej luči moramo oceniti dejavnike tveganja, ki jih je potrebno ugotoviti tako za posameznika kot tudi za določeno populacijo. Poleg tega moramo uvesti dovolj zgodaj ustrezno zdravljenje. Na srčnožilne dejavnike tveganja je treba delovati že na začetku ali sredi življenja, da bi pri starejših preprečili funkcionalne okvare, povezane z levkoaraiozo. Čeprav rezultati prospektivnih raziskav še niso na voljo, trenutni podatki kažejo, da odločno zdravljenje srčnožilnih dejavnikov tveganja lahko prepreči razvoj levkoaraioze in spremljajoče tveganje za možgansko kap in demenco (41). Njeno preprečevanje in napredovanje lahko prepreči znotrajmožganske krvavitve zaradi jemaja varfarina in prisotne trombolize. Vse navedene ukrepe je treba uvesti čim prej, saj je bolnikova obrambna zmožnost proti okvari bele možganovine in pojavu kognitivnih motenj za izboljšanje stanja zmanjšana.

Literatura

172




04VMMJWFO
.
-FVLPBSBJPTJT
1SBDUJDBM
/FVSPMPHZ






)FMMFOJVT
+
5BUMJTVNBL
5
5SFBUNFOU
PG
-FVLPBSBJPTJT
"
'VUVSJTUJD
7JFX
$VSSFOU
%SVH
5BSHFUT
2007, 8, 839-845.




)BDIJOTLJ
7$
1PUUFS
1
.FSTLFZ
)
-FVLP"SBJPTJT
"SDI
/FVSPM







#SVO
"
&OHMVOE
&
"
XIJUF
NBUUFS
EJTPSEFS
JO
EFNFOUJB
PG
UIF
"M[IFJNFS
UZQF
B

QBUIPBOBUPNJDBM
TUVEZ
"OO
/FVSPM







#BMPI
38
:VF
2
4DPUDI
5.
JO
TPE
8IJUF
NBUUFS
MFTJPOT
BOE
EJTFRVJMJCSJVN
JO
PMEF
QFPQMF
I. Case – control comparison. Arch Neurol, 1995; 52; 970-4.




8IJUNBO
(5
5BOH
:
-JO
"
JO
TPE
"
QSPTQFDUJWF
TUVEZ
PG
DFSFCSBM
XIJUF
NBUUFS
BCOPSNBMUJFT
JO
PMEFS
QFPQMF
XJUI
HBJU
EZTGVODUJPO
/FVSPMPHZ







1BOUPOJ
-
(BSDJB
+)
1BUIPHFOFTJT
PG
MFVLPBSBJPTJT
B
SFWJFX

4USPLF







'VKJUB
4
,BXBHVDIJ
5
6FIBSB
5
'VLVTIJNB
,
1SPHSFTT
PG
MFVLPBSBJPTJT
JT
JOIJCJUFE
CZ
DPSSFDUJPO
PG
QMBUFMFU
IZQFSBHHSFHBCJMJUZ
*OU
1TZDIPHFSJBUS







4PJOOF
-
)FMFOJVT
+
4BJNBOFO
&
JO
TPE
#SBJO
EJõVTJPO
DIBOHFT
JO
DBSPUJE
PDDMVTJWF
EJTFBTF
USFBUFE
XJUI
FOEBSUFSFDUPNZ

/FVSPMPHZ




173

VASKULARNA MOŽGANSKA LEVKOPATIJA IN VASKULARNA DEMENCA




"MUBG
/
%BOJFMT
-
.PSHBO
14
JO
TPE

$FSFCSBM
XIJUF
NBUUFS
IZQFSJOUFOTF
MFTJPOT
BSF
BTTPDJBUFE
XJUI
VOTUBCMF
DBSPUJE
QMBRVFT

&VS
+
7BTD
&OEPWBTD
4VSH








$POOFMMZ
1+
1SFOUJDF
/1
'PXMFS
,(
)ZQFSUFOTJPO
XIJUF
NBUUFS
DIBOHF
BOE
SFTQPOTF
UP
DIPMJOFTUFSBTF
JOIJCJUPST
JO
"M[IFJNFST
EJTFBTF

*OU
+
(FSJBUS
1TZDIJBUSZ




27.

de Leeuw FE, Barkhof F, Scheltens P. Progression of cerebral white matter lesions in "M[IFJNFST
EJTFBTF
B
OFX
XJOEPX
GPS
UIFSBQZ
+
/FVSPM
/FVSPTVSH
1TZDIJBUSZ


1286-8.




#ÒT
"
0SHPHP[P
+.
1PODFU
.
JO
TPE
"
NPOUI
EPVCMFCMJOE
QMBDFCPDPOUSPMMFE
NVMUJDFOUSF
QJMPU
TUVEZ
PG
UIF
FöDBDZ
BOE
TBGFUZ
PG
OJDFSHPMJOF

NH
QFS
EBZ
JO
FMEFSMZ
IZQFSUFOTJWF
QBUJFOUT
XJUI
MFVLPBSBJPTJT
&VS
+
/FVSPM







'JPSBWBOUJ
.
'MJDLFS
-
&öDBDZ
PG
OJDFSHPMJOF
JO
EFNFOUJB
BOE
PUIFS
BHF
BTTPDJBUFE
GPSNT
PG
DPHOJUJWF
JNQBJSNFOU

$PDISBOF
%BUBCBTF
4ZTU
3FW

 
$%




1BOUPOJ
-
$BSPTJ
.
"NJHPOJ
4
.BTDBMDIJ
.
*O[JUBSJ
%
"
QSFMJNJOBSZ
PQFO
USJBM
XJUI
nimodipine in patients with cognitive impairment and leukoaraiosis. Clin Neuropharmacol, 1996; 19: 497-506.

31.

Pantoni L. Treatment of vascular dementia: evidence from trials with non-cholinergic drugs. +
/FVSPM
4DJ







)BTTBO
"
)VOU
#+
04VMMJWBO
.
JO
TPE

)PNPDZTUFJOF
JT
B
SJTL
GBDUPS
GPS
DFSFCSBM
TNBMM
WFTTFM
EJTFBTF
BDUJOH
WJB
FOEPUIFMJBM
EZTGVODUJPO

#SBJO







+“SHFOTFO
)4
/BLBZBNB
)
3BBTDIPV
)0
0MTFO
54
-FVLPBSBJPTJT
JO
TUSPLF
QBUJFOUT
5IF
$PQFOIBHFO
4USPLF
4UVEZ

4USPLF








WBO
EFO
)FVWFM
%.
"ENJSBBM#FIMPVM
'
UFO
%BN
7)
JO
TPE
13041&3
4UVEZ
(SPVQ
%JõFSFOU
QSPHSFTTJPO
SBUFT
GPS
EFFQ
XIJUF
NBUUFS
IZQFSJOUFOTJUJFT
JO
FMEFSMZ
NFO
BOE
XPNFO

/FVSPMPHZ




35.

Pantoni L, Basile AM, Pracucci G in sod. Impact of age-related cerebral white matter changes PO
UIF
USBOTJUJPO
UP
EJTBCJMJUZ

UIF
-"%*4
TUVEZ
SBUJPOBMF
EFTJHO
BOE
NFUIPEPMPHZ
/FVSPFQJEFNJPMPHZ







WBO
EFS
'MJFS
8.
WBO
4USBBUFO
&$
#BSLIPG
'
JO
TPE
-"%*4
TUVEZ
HSPVQ
.FEJBM
UFNQPSBM
MPCF
BUSPQIZ
BOE
XIJUF
NBUUFS
IZQFSJOUFOTJUJFT
BSF
BTTPDJBUFE
XJUI
NJME
DPHOJUJWF
EFmDJUT
JO
OPOEJTBCMFE
FMEFSMZ
QFPQMF
UIF
-"%*4
TUVEZ
+
/FVSPM
/FVSPTVSH
1TZDIJBUSZ


1497-500.




(PSUFS
+8
.BKPS
CMFFEJOH
EVSJOH
BOUJDPBHVMBUJPO
BGUFS
DFSFCSBM
JTDIFNJB
QBUUFSOT
BOE
SJTL
factors. Stroke Prevention In Reversible Ischemia Trial (SPIRIT). European Atrial Fibrillation 5SJBM
&"'5
TUVEZ
HSPVQT
/FVSPMPHZ






4NJUI
&&
3PTBOE
+
,OVETFO
,"
)ZMFL
&.
(SFFOCFSH
4.
-FVLPBSBJPTJT
JT
BTTPDJBUFE
XJUI
XBSGBSJOSFMBUFE
IFNPSSIBHF
GPMMPXJOH
JTDIFNJD
TUSPLF
/FVSPMPHZ







7FSNFFS
4&
)PMMBOEFS
.
WBO
%JKL
&+
)PGNBO
"
,PVETUBBM
1+
#SFUFMFS
..
3PUUFSEBN
4DBO
4UVEZ
4JMFOU
CSBJO
JOGBSDUT
BOE
XIJUF
NBUUFS
MFTJPOT
JODSFBTF
TUSPLF
SJTL
JO
UIF
HFOFSBM
QPQVMBUJPO
UIF
3PUUFSEBN
4DBO
4UVEZ

4USPLF







,VP
),
-JQTJU[
-"
$FSFCSBM
XIJUF
NBUUFS
DIBOHFT
BOE
HFSJBUSJD
TZOESPNFT
JT
UIFSF
B
MJOL
+
(FSPOUPM
"
#JPM
4DJ
.FE
4DJ







4DIXBSU[
(-
'PSOBHF
.
.PTMFZ
5
5VSOFS
45
5SFBUNFOU
PG
MFVLPBSBJPTJT
$VSS
5SFBU
0QUJPOT
Cardiovasc Med, 2005; 7: 173-7.

AKUTNA ISHEMIJA OČESA Brigita Drnovšek-Olup Univerzitetni klinični center Ljubljana, Očesna klinika, Zaloška 29A, 1525 Ljubljana

17

Uvod kutna ishemija očesa je urgentno stanje v oftalmologiji in zahteva takojšnjo obravnavo bolnika. Mrežnica (retina) je namreč sestavljena zelo kompleksno in zelo občutljiva na preskrbo s kisikom. Sestavlja jo enajst plasti. Notranje plasti mrežnice preskrbuje s krvjo centralna retinalna arterija, ki se odcepi od oftalmične arterije in vstopa v oko skozi beločnico v predelu sitke (lamine kribroze). Centralna retinalna arterija je prava arterija s premerom le 0,1 mm, je končna in brez anastomoz ter se v očesu deli v 4 veje. Glede na anatomijo ima tudi značilne klinične znake in posledice v primeru zapore. Zunanje plasti mrežnice so brez kapilar in se prehranjujejo z difuzijo iz bogato kapilarno prekrvljene žilnice. Pri nekaterih osebah je prisotna tudi cilioretinalna arterija, ki se odcepi iz ciliarnih arterij in ne iz centralne retinalne arterije. Pri njih je centralni del mrežnice še dodatno prekrvljen. V očesu enako kot arterije potekajo tudi vene, ki se iz štirih glavnih vej združijo v centralno retinalno veno, ki prav tako zapušča oko skozi sitko (lamino kribrozo). Pojasnitev preskrbe mrežnice je pomembna za razumevanje kliničnih slik, ki nastanejo pri akutni zapori.

A

Vzroki in klinične slike akutne očesne ishemije Glede na opisano anatomijo očesne arterijske oskrbe se lahko pojavljajo tri različne oblike akutne ishemije, in sicer: ishemija kot posledica zapore centralne retinalne arterije, veje retinalne arterije ali zapora cilioretinalne arterije.

Vzroki, ki privedejo do zapore in s tem do akutne ishemije pa so lahko: 1.

tromboza, povezana z aterosklerozo, na ravni sitke-lamine kribroze. Ta je vzrok približno v 80 % za zapore centralne retinalne arterije.

2.

Kot drug najpogostnejši vzrok se pojavljajo emboli iz karotidne arterije, najpogosteje iz bifurkacije skupne karotidne arterije.

Emboli so lahko različni po sestavi in izvoru. Najpogostnejši so kalcijevi, ki so bele barve in izvirajo iz ateromatoznih oblog arterije karotis ali srčnih zaklopk. Holesterolski emboli so rumeni in prav tako najpogosteje izvirajo iz ateromatoznih plakov karotidne arterije. Fibrinsko-trombocitni emboli so sivi in so posledica infarkta srčne mišice ali srčnih operacij. Pri mlajših bolnikih so lahko posledica prirojenih okvar naravnih antikoagulantov. Emboli so lahko tudi bakterijski ali mikotični in se pojavljajo pri endokarditisu ali septikemiji. Najpogostnejši vzroki za zaporo arterije ali njene veje so emboli, redkeje pa jo povzroči

174

175

AKUTNA ISHEMIJA OČESA

vnetna sprememba v žili, kot nastane npr. pri temporalnem arteriitisu, ali t. i. morbus Horton. Pri akutni zapori arterije moramo zato vedno pomisliti tudi na to možnost. Zapora se lahko pojavi tudi pri periarteriitisu v sklopu drugih sistemskih obolenj, kot so dermatomiozitis, sistemski lupus eritematodes, poliarteriitis nodosa, Wegenerjeva granulomatoza in Behçetova bolezen. V teh primerih je pogostejša zapora veje arterije centralis retine. Redek vzrok za zaporo je lahko tudi t. i. retinalna migrena. Pojavi pri mlajših in je povzroči zaporo centralne retinalne arterije. Diagnozo je mogoče postaviti le na podlagi izključitve preostalih bolj pogostnih vzrokov. Zapora centralne retinalne arterije v predelu, ko le-ta vstopa prek beločnice v oko (lamina kribrosa-sitka) povzroči infarkt mrežnice, oziroma akutno ishemijo mrežnice. Mrežnica je zelo občutljiva za preskrbo s kisikom, zato pri zapori centralne arterije pride do nenadne enostranske slepote, brez vsakršnih bolečin. Čeprav je izguba vida neboleča, je kjub temu nedvomno zelo dramatična, zato bolnik vedno poišče pomoč pri zdravniku. Čas, ki preteče od izgube vida do uvedbe zdravljenja, je seveda izredno pomemben. Če traja ishemija le nekaj dlje od 60 do 120 minut, povzroči nepopravljive okvare v mrežnici. Diagnozo lahko postavi očesni zdravnik po pregledu očesnega ozadja. Klinična slika je tipična. Mrežnica oteče in ni več prozorna zaradi edema v plasti živčnih vlaken. Postane belo-siva. Le njen centralni del v rumeni pegi (fovei centralis), ki te plasti živčnih vlaken nima, ostane češnjevo rdeč zaradi prosevanja žilnice. Zaradi zapore je prekinjena preskrba s krvjo. Včasih je viden celo embolus. Pri redkih bolnikih s prisotno cilioretinalno arterijo, ki se odcepi iz ciliarnih arterij in ne iz centralne retinalne arterije, ostane centralni predel kljub zapori centralne arterije prekrvljen in izguba vida je v teh primerih manjša. Prisotna je aferentna pupilarna okvara, ki je lahko celo totalna.

AKUTNA ISHEMIJA OČESA

Zapora veje centralne retinalne arterije povzroči ishemijo dela mrežnice, katero ta veja prehranjuje. Pri zapori arterijske veje nastane nenaden izpad vidnega polja v predelu, ki ga le-ta oskrbuje. Med pregledom očesnega ozadja je viden belo-siv edem v prizadetem predelu. Arterije in vene so zožene, prisoten je eden ali več embolusov. Prognoza je slaba in izpad v vidnem polju ostane . Zapora cilioretinalne arterije je prisotna pri 20 % prebivalstva. Ta žila oskrbuje rumeno pego in snop vlaken, ki potekajo iz nje proti vidnemu živcu. Kadar je izolirano prizadeta, je motnja navadno povezana s sistemskim vaskulitisom pri mlajših bolnikih. Lahko se pojavi tudi ob anteriorni ishemični optični nevropatiji v sklopu arteriitisa temporalis. Ob zapori nastane nenadna izguba centralnega vida. Edem mrežnice je omejen na njeno sredino. Zdravljenje akutne zapore retinalne arterije moramo začeti čimprej, vsekakor pa prej kot v 48 urah. Zdravljenje sestavlja masaža očesa, ki naj bi omogočila premik embolusa v eno od arterijskih vej in bi bil tako izpad vida manjši in s tem tudi trajne posledice. Od zdravil damo bolniku pod jezik 10 mg isosorbid dinitrata za razširitev perifernih žil in zmanjšanje upora. Znižujemo intraokularni tlak s kombinacijo intravenskega acetazolamida po 500 mg, ki naj mu sledi intravenski vnos 20-% manitola (1 g/kg) ali pa peroralno vzeti 50-% glicerol (1 g/kg). Ko zmanjšamo tlak v očesu, se poveča svetlina žil, kar je ukrep za prestavitev zapore bolj na periferijo. Če so bile navedene metode neuspešne in nismo vzpostavili prekrvitve, nadalje ukrepamo. Eden možnih posegov je paracenteza sprednjega očesnega prekata. Uvedemo lahko tudi fibrinolitično zdravljenje s streptokinazo, ki naj bi raztopila embolus. Toda takšno zdravljenje lahko pomeni tudi življenjsko tveganje, zato mora biti pred njegovo uvedbo splošno bolnikovo stanje primerno. Izvajamo ga na oddelku pod nadzorom internista. Možno zdravljenje je tudi retrobulbarno dajanje 50 mg tolazolina za zmanjšanje retrobulbarnega upora pretoka krvi. Kljub navedenim možnim zdravljenjem je prognoza za vid zelo slaba. Edem mrežnice sicer izgine, vendar ostane trajna atrofijanotranjih plasti očesa, posledično pa nastane tudi atrofija vidnega živca. Pomembno je preprečevanje zapore in njenih posledic v smislu pravočasnega zdravljenja osnovnih internističnih bolezni. Poleg akutnih očesnih oblik zaradi zapor arterije se ishemija pojavlja tudi pri tovrstni zapori centralne retinalne vene in ishemični optični nevropatiji. Ishemična oblika zapore centralne retinalne vene se pojavi kot nenadno enostransko močno poslabšanje vida. Na očesnem ozadju so veje vene centralis močno nabrekle in zvijugane. Pojavijo se obsežne pikčaste in plamenaste krvavitve v retini, lahko tudi eksudati, edem rumene pege in krvavitve ter edem papile vidnega živca. Večina akutnih znakov izgine v naslednjih 9 do 12 mesecih. Prognoza je slaba zaradi ishemije rumene pege. V 50 % se pojavi neovaskularizacija šarenice in z njo neovaskularni glavkom.

Slika 1. Zapora centralne retinalne arterije. Prisoten je izrazit edem mrežnice, v prizadetih žilah so vidni embolusi.

Zdravljenje praviloma sestavlja predvsem spremljanje in opazovanje morebitne neovaskularizacije. Potrebna je tudi profilaktična laserska fotokoagulacija, ki prepreči neovaskularizacijo. Kadar gre za prizadetost veje centralne retinalne vene, je prizadetost vezana na območje, iz katerega ta vena izhaja. Ker ishemija retine vodi v neovaskularizacijo s posledičnim neovaskularnim glavkomom, je potrebno tak potek preprečiti z lasersko fotokoagulacijo.

176

177

AKUTNA ISHEMIJA OČESA

AKUTNA ISHEMIJA OČESA

Pri 30 do 50 % zbolelih lahko čez nekaj mesecev ali let se nevropatija razvije tudi na drugem očesu. Zato priporočamo, naj bolnik profilaktično prejema Aspirin. Druga oblika je arteriitična sprednja ishemična optična nevropatija. Pojavi se pri velikoceličnem (gigantocelularnem) arteriitisu. Navadno prizadene starejše od 65 let in ogroža predvsem srednje velike in velike arterije, kot so: temporalna, oftalmična in zadnje ciliarne arterije. Pred nastopom infarkta papile vidnega živca se lahko pojavljajo prehodne izgube vida (amaurosis fugax). Pojavi se nenadna, enostranska, huda izguba vida, ki jo lahko spremlja obočesna bolečina. Papila vidnega živca je obledela, na robu so vidne manjše krvavitve. Ko se oteklina v 1 do 2 mesecih resorbira, ostane vidni živec atrofičen, vidna funkcija pa okrnjena. Zdravimo z velikimi intravenskimi odmerki metilprednizolona (pulzna terapija: 1000 mg iv. 3 dni) in nato nadaljujemo s farmakološkimi odmerki, ki lahko traja tudi 1 do 2 leti. Namen zdravljenja je preprečiti slepoto na drugem očesu. Če je zdravljenje dovolj hitro, se v redkih primerih lahko vidna ostrina delno popravi tudi na prizadetem očesu.

Slika 2. Ishemična oblika zapore centralne retinalne vene. Prisotna je oteklina papile vidnega živca, obsežne retinalne krvavitve, razširjenost ven.

Med nenadne očesne ishemije lahko uvrščamo tudi anteriorno ishemično optično nevropatijo. Pojavlja se v dveh oblikah, in sicer kot nearteritična in kot arteritična. Pri nearteritični obliki anteriorne ishemične optične nevropatije pride do delnega ali popolnega infarkta papile vidnega živca zaradi zapore kratkih posteriornih ciliarnih arterij. Odkrivamo jo pri bolnikih med 45. in 65. letom. Dejavniki, ki vplivajo na nastanek, so sistemski, kot so hipertenzija, sladkorna bolezen, zvišanje ravni holesterola v krvi, kolagenoze, antifosfolipini sindrom, nenadne hipotenzivne krize. Pojavlja se kot nenadna, neboleča enostranska izguba vida. Pogosto jo bolnik opazi zjutraj, ko se zbudi. Verjetno ima pri tem pomembno vlogo nočno znižanje krvnega tlaka. Pri 30 % bolnikov je okvara vidne funkcije manjša, pri 70 % pa srednje ali huje izražena. Nastanejo tudi izpadi v vidnem polju. Papila vidnega živca je bleda z difuznim ali sektorskim edemom, pojavijo se tudi posamezne krvavitve. Pravega zdravljenja ni.

Sklep Akutna očesna ishemija je nujno oftalmološko stanje, ki zahteva takojšnjo obravnavo. Privede do popolne ali delne izgube vida. Hitrost ukrepanja je zelo pomembna, saj ishemija v zelo kratkem času povzroči trajne okvare mrežnice ali vidnega živca. Izguba vidne ostrine je zato dokončna. Zato je treba vsakega bolnika z nenadno delno ali popolno izgubo vida takoj napotiti k oftalmologu. Tudi če diagnoze sami ne moremo postaviti, bo bolniku do takojšnje obravnave pomagalo na napotnici napisano opozorilo: Nenadna izguba vida!

Literatura 


,BOTLJ
++
VS
$MJOJDBM
0QIUIBMNPMPHZ
$IBQUFS

3FUJOBM
7BTDVMBS
EJTFBTF
3FUJOBM
WFJO
occlusion. 5th ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann; 2003: 460-1.




,BOTLJ
++
VS
$MJOJDBM
0QIUIBMNPMPHZ
$IBQUFS

3FUJOBM
7BTDVMBS
EJTFBTF
3FUJOBM
BSUFSZ
occlusion. 5th ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann; 2003: 462-6.




)FEHFT
53
***
'SJFENBO
%*
)PSUPO
+$
/FXNBO
4"
4USJQI
((
,BZ
.$
VS
/FVSP PQIUIBMNPMPHZ
7
8FJOHFJTU
5"
-JFTFHBOH
5+
(SBOE
.(
VS
#BTJD
BOE
$MJOJDBM
4DJFODF
$PVSTF
4BO
'SBODJTDP
"NFSJDBO
"DBEFNZ
PG
0QIUIBMNPMPHZ






%VLFS
:4
3FUJOBM
"SUFSJBM
0CTUSVDUJPO
7
:BOPõ
.
%VLFS
+4
VS
0QIUIBMNPMPHZ
OE
FE
4U
-PVJT
.PTCZ
*OD






.PSMFZ
.(
)FJFS
+4
7FOPVT
0CTUSVDUJWF
%JTFBTF
PG
UIF
3FUJOB
7
:BOPõ
.
%VLFS
+4
VS
0QIUIBMNPMPHZ
OE
FE
4U
-PVJT
.PTCZ
*OD






"SOPME
"$
*TDIFNJD
0QUJD
/FVSPQBUIZ
%JBCFUJD
1BQJMMPQBUIZ
BOE
1BQJMMPQIMFCJUJT
7
:BOPõ
.
%VLFS
+4
VS
0QIUIBMNPMPHZ
OE
FE
4U
-PVJT
.PTCZ
*OD



Slika 3. Arteriitična sprednja ishemična optična nevropatija. Prisotna je bledica in oteklina papile vidnega živca, brez krvavitev.

178

179

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM

18

Darko Taseski Zdravstveni dom Grosuplje, Ambulanta splošne/ družinske medicine, Cesta I /14, 1290 Grosuplje

Uvod ožgansko kap (MK) je Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) opredelila kot klinični sindrom, za katerega je značilen nevrološki izpad, ki nastane nenadoma, traja več kot 24 ur in je žilnega vzroka.

M

Predlog njene nove definicije je: Poimenovanje možganska kap naj bi uporabljali za dokazano možgansko ali retinalno celično smrt,ki nastane zaradi podaljšane ishemije. Pri obravnavi akutne možganske kapi (AMK) je najpomembnejši čas od nastanka njenih simptomov in znakov do začetka zdravljenja. Prav od ukrepov zdravljenja na terenu in učinkovite organizacije zdravstvene oskrbe na vseh ravneh je odvisna bolnikova usoda. Na prvem simpoziju na temo Akutna možganska kap leta 2006 je bila prikazana obravnava bolnika z AMK, ki jo je opravila prehospitalna enota nujne medicinske pomoči (NMP), na tretjem simpoziju leta 2008 pa smo prisluhnili opisu obravnave takega bolnika v ambulanti družinskega zdravnika. Moj prispevek pa prikazuje postopke obravnave bolnika z AMK na terenu, ki jo opravi zdravnik splošne/družinske medicine med rednim delovnim časom, in sicer od sprejema telefonskega klica o nujnem stanju do predaje bolnika naslednjemu členu zdravstvene oskrbe v verigi preživetja.

Organizacija in način delovanja nujne medicinske pomoči Skladno s Pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči (NMP) delujejo v sklopu osnovne zdravstvene dejavnosti enote 1.a in 1.b, okrepljena enota 1.b ter prehospitalna enota (PHE). Enota 1a (na prvi stopnji zdravstvene oskrbe) izvaja nujno medicinsko pomoč na območju posameznega zdravstvenega doma. V rednem delovnem času mora biti tako organizirana, da ob klicu lahko nemudoma prekine svoje delo v ambulanti in se odpravi k bolniku. Enoto 1a sestavljata zdravnik in zdravstveni tehnik. Pri odhodu na teren enota 1a uporablja vozilo urgentnega zdravnika, ki je namenjeno prevozu zdravnika in medicinskega tehnika. Na območju enote 1a opravi prevoz bolnika od mesta dogodka do mesta dokončne oskrbe enota 1b, okrepljena enota 1b ali prehospitalna enota. Seznam ekip 1a v mreži nujne medicinske pomoči v Republiki Sloveniji, ki deluje v okviru zdravstvenih domov:

181

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM

Piran, Koper, Radovljica, Bohinj, Kranjska Gora, Dravograd, Šentjur pri Celju, Rogaška Slatina, Kozjansko, Ormož, Grosuplje, Ivančna Gorica, Vrhnika.

Potek obravnave bolnika z akutno možhansko kapjo Prikaz obravnave Delam v Zdravstvenem domu Grosuplje. Med rednim delovnim časom je zdravstvena skupina, ki izvaja redno delo v ambulanti, hkrati zadolžena za obravnavo nujnih stanj na terenu. V skladu s pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči je organizirana ekipa 1a. Ta se na klic zbolelega ali poškodovanega, svojca, očividca, policije, gasilcev ali reševalne postaje Ljubljana aktivira, preneha z rednim delom v ambulanti in se odpravi k bolniku oz. poškodovancu. Kadar bolnikovo stanje zahteva nadaljnjo obravnavo in nujen prevoz, se vodja enote 1a poveže z reševalno postajo Ljubljana ali direktno z zdravnikom prehospitalne enote v Splošni nujni medicinski pomoči (SNMP) Zdravstvenega doma Ljubljana. Pri obravnavi akutne možganske kapi na terenu in po nudenju strokovne pomoči mora vodja enote 1a (zdravnik), tako kot določa protokol za akutno možgansko kap, poklicati prehospitalno enoto splošne nujne pomoči v Ljubljani in ji bolnika predati v nadaljnjo oskrbo. Veriga preživetja: prepoznavanje in obveščanje Dogajanja od nastanka akutne možganske kapi do začetka zdravljenja lahko ponazorimo z verigo ukrepanja oziroma verigo preživetja. Prvi člen omenjene verige so bolniki ali njihovi svojci, ki prepoznajo znake akutne možganske kapi in že ob njihovem nastanku pokličejo službo nujne medicineke pomoči (regionalni zdravstveni center, center za obveščanje – telefon 112 ali reševalno postajo).

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM

Prikaz primera: 2. del Na podlagi heteroanamnestičnih podatkov sem posumil na akutno možgansko kap. Glede na čas nastanka simptomov in znakov sem ocenil, da bi bil bolnik lahko kandidat za trombolizo. Nemudoma sem v skladu s protokolom aktiviral dežurno ekipo 1a (zdravnik in zdravstveni tehnik, ki sta v tem času opravljala redno delo v ambulanti) in odšel na mesto dogodka. Dostopni čas je bil zaradi poznavanja terena zelo kratek, in sicer 5 minut. Veriga preživetja: obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na terenu Oskrba bolnika poteka po protokolu oz. algoritmu za ukrepanje pri akutni možganski kapi. Pregled bolnika na mestu dogodka mora biti hiter in natančen. Pomembni sta anamneza in heteroanamneza ter podatek o času nastanka nevroloških izpadov. Nevrološki pregled je usmerjen v oceno stanja zavesti in iskanje nevroloških izpadov, značilnih za akutno možgansko kap. Bolniku posnamemo 12-kanalni EKG, izmerimo krvni tlak, srčni utrip, avskultiramo srce, pljuča in vratne arterije, spremljamo vrednosti SpO2 v krvi in izmerimo vrednost krvnega sladkorja v krvi. Vzpostavimo vensko pot in nastavimo infuzijo fiziološke raztopine. Glukozne raztopine dajemo samo bolnikom z akutno možgansko kapjo, ki imajo hipoglikemijo. Bolniku peroralno ne dajemo tekočin. Povišan krvni tlak znižujemo v skladu s priporočili po protokolu za ukrepanje pri akutni možganski kapi. Če je bolnik kandidat za trombolizo in ima krvni tlak višji od 185/115 mm Hg, mu damo 12,5 mg kaptoprila. Kadar bolnik ni kandidat za trombolizo, je dopusten višji tlak (do 220/140 mm Hg). Po potrebi poskrbimo za dihalno pot in dovajamo 100-% kisik z masko za dovajanje visokih koncentracij. Bolnike, ki ne morejo sami vzdrževati proste dihalne poti, intubiramo in umetno ventiliramo. Če bolnik bruha, mu damo antiemetik intravensko (Torecan, Reglan). Če se pojavi epileptični napad, mu damo diazepam (5 do 10 mg) ali midazolam (2,5 do 5 mg ) intravensko, in sicer počasi.

Prikaz primera: 1. del Ob 17.55 sprejmem klic soproge nenadno zbolelega. Heteroanamnestični podatki so naslednji: nenadna slabost, ohromelost desnih okončin, izkrivljen ustni kot, nerazumljiv govor. Čas nastanka omenjenih sprememb v zdravstvenem stanju ocenjuje na manj kot 10 minut pred telefonskim klicem. Veriga preživetja: ukrepanje nujne medicinske pomoči Drugi člen v verigi je ustrezna služba nujne medicinske pomoči, ki mora iz klica prepoznati, da ima bolnik znake akutne možganske kapi in mora takoj ukrepati na mestu dogodka. Če od nastanka simptomov in znakov ni preteklo več kot 2 uri, moramo storiti vse, da do bolnika pridemo čim prej.

Prikaz primera: 3. del Ob prihodu ponovno pridobim natančne heteroanamnestične podatke o času nastanka simptomov in znakov. Opravim hiter nevrološki pregled. Pri bolniku ugotovim dezorientiranost, ohromelost desne zgornje in spodnje okončine, povešen desni ustni kot. Sicer zavesten bolnik govori popolnoma nerazumljivo. Delovanje srca je avskultatorno ritmično, toni jasni. Na pljučih in vratnih arterijah ne ugotovim posebnosti. Bolniku posnamem 12-kanalni EKG, ki je brez posebnosti. Frekvenca srčnega ritma je 84 utripov v minuti, vrednost SaO2 v krvi 94 %, krvni tlak 200/120 mm Hg, vrednost krvnega sladkorja v krvi 6,5 mmol/l. Na mestu dogodka takoj vzpostavim vensko pot in nastavim infuzijo fiziološke raztopine. Kljub zadovoljivo visoki vrednosti SaO2, ki je bila 94 %, se odločim za dovajanje 100-% kisika z masko za dovajanje visokih koncentracij. Glede na to, da je bolnik kandidat za trombolizo in je krvni tlak nad 185/115 mm Hg, se odločim za zniževanje s kaptoprilom v odmerku 12,5 mg. Po teme zdravljenju mu tlak pade v 10 minutah na 180/100 mm Hg.

182

183

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM

Ob pregledu poskušam pomiriti svojce, natančno razložim vse ukrepe, ki jih izvajam, in vse naslednje postopke, ki jih načrtujem v procesu zdravstvene oskrbe. Veriga preživetja: prevoz bolnika Po popolni strokovni oskrbi bolnika na terenu, ki je ocenjen kot kandidat za trombolizo, najhitreje organiziramo prevoz v ustrezno ustanovo na nadaljnje zdravljenje. Nemudoma pokličemo prehospitalno enoto splošne nujne medicinske pomoči. Nato se po telefonu dogovorimo za morebitne dodatne ukrepe na terenu, ki jih potem izvajamo do prihoda nujnega reševalnega vozila s celotno ekipo prehospitalne enote, ki je odgovorna za prevoz bolnika od mesta dogodka do dokončne oskrbe. V skladu s protokolom pokličemo tudi dežurnega nevrologa v ustanovo, kamor nameravamo bolnika poslati. Dežurni nevrolog potrdi indikacijo za trombolizo in organizira nadaljnje postopke. Omenjene informacije posredujemo prehospitalni enoti splošne nujne pomoči, ki v nadaljnjem postopku sodeluje z dežurnim nevrologom.

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM

so spremembe v zdravstvenem stanju nastale 10 minut pred telefonskim klicem svojcev službi nujne medicineke pomoči. Dostopni čas ekipe 1a je bil 5 minut. Pregled, oskrba in organizacija nujnega reševalnega prevoza je trajala nadaljnjih 10 minut. Dostopni čas ekipe prehospitalne enote splošne nujne medicinke pomoči je bil 12 minut. Če prištejemo še vožnjo z mesta dogodka do dežurnega nevrologa v UKC Ljubljana, je celotni postopek trajal manj kot 45 minut. Glede na ta čas je bil bolnik primeren za fibrinolitično zdravljenje. Zgodovina dogajanja Obravnavani moški je bil in je še vedno moj bolnik.Med oskrbo in posebej po končani obravnavi sem analiziral dosedanji potek zdravljenja prisotnih dejavnikov tveganja, ki so pri tem bolniku,pripeljali do akutne možganske kapi. Opis bolnika Moški, star 50 let, telesna teža 78 kg, telesna višina 182 cm, obseg trebuha 84 cm.

Prikaz primera: 4. del Ker je čas zelo pomemben, že med oskrbo bolnika pokličem dežurnega nevrologa na Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani. Nevrolog je na podlagi pridobljenih podatkov potrdil indikacijo za sprejem in morebitno izvedbo trombolize. Zaradi zgodnjega klica je tudi dežurni nevrolog pridobil čas za pripravo osebja in opreme za sprejem, takojšnjo diagnostiko in zdravljenje. Naslednji ukrep v organizaciji nujnega prevoza je klic prehospitalne enote splošne nujne medicinske pomoči v Zdravstvenem domu Ljubljana. Po opravljenem telefonskem posvetu z dežurnim zdravnikom se dogovorim za nujni prevoz. Do prihoda ekipe splošne nujne medicinske pomoči nadziram bolnikove življenjske funkcije in pripravim celotno medicinsko dokumentacijo (napotnico, nalog za prevoz, razpoložljivo medicinsko dokumentacijo). Dostopni čas ekipe splošne nujne medicinske pomoči je bil 12 minut.

Ob prihodu ekipe splošne nujne medicinske pomoči: t


OKFOFHB
[ESBWOJLB
TF[OBOJN
[
EPHPELPN
CPMOJLPWJNJ
[OBŘJMOPTUNJ
JO
OKFHPWJN
TUBOKFN
dosedanjim potekom ukrepanja, danimi zdravili, izvedenimi posegi;

t


QSFEBN
NV
OBQPUOJDP
[BCFMFäJN
CPMOJLPWP
TUBOKF
JO
WTF
VLFQF
NFE
PCSBWOBWP

JO

OBMPH
za prevoz in

t


Kljub nasvetom osebnega zdravnika o nujnosti spremembe življenjskega sloga in rednega uživanja zdravil do sprememb ni prišlo. Zdravila za zdravljenje visokega krvnega tlaka in povišanih vrednosti lipidov v krvi je vztrajno odklanjal. V enem letu od preventivnega pregleda in razvrstitve bolnika v visoko ogroženo skupino za srčnožilni dogodek se mu je zgodil opisani dogodek.

Sklep Za pravilno oskrbo bolnika, ki je življenjsko ogrožen, je potrebnih več ukrepov, ki se medsebojno prepletajo in dopolnjujejo: t


PSHBOJ[JSBO
JO
VŘJOLPWJU
TJTUFN
OVKOF
NFEJDJOTLF
QPNPŘJ

t


TPEPCOB
NFEJDJOTLB
PQSFNB
EFmCSJMBUPS
LBOBMOJ
&,(
BTQJSBUPS
UFIOJŘOJ
pripomočki za zagotavljanje dihalne podpore in parenteralnega zdravljenja … );

t


VTUSF[OP
LMJOJŘOP
[OBOKF
LJ
PNPHPŘB
IJUSP
JO
QSBWJMOP
VLSFQBOKF
QP[OBWBOKF
medicinskotehničkih pripomočkov ter njihovo uporabo;

t


QPUSFCOP
KF
HSBEJUJ
VTUWBSKBMFO
PEOPT
TPEFMPWBOKB
W
TLVQJOJ
NFE
[ESBWOJLPN
JO
medicinskim tehnikom.

NV
QPTSFEVKFN
QPEBULF
QSJEPCMKFOF
PE
EFäVSOFHB
OFWSPMPHB


Po predaji bolnika ekipi prehospitalne enote splošne nujne medicinske pomoči predlagam svojcem, naj se čim prej odpravijo na nevrološki oddelek, kamor sem bolnika napotil. Čas za ukrepanje Trenutno velja, da so od nastanka akutne možganske kapi do začetka trombolize na voljo 4,5 ure. Čas začetka akutne možganske kapi mora biti znan. V omenjenem primeru

184

Nekadilec, tvegano pitje alkoholnih pijač (1 l vina na dan več let).Družinska anamneza: oče preživel miokardni infarkt.Povišan krvni tlak je bil ugotovljen pred petimi leti. Ima povišane vrednosti celokupnega holesterola, LDL in trigleciridov; patološki jetrni testi. Srčnožilna ogroženost je ocenjena zelo visoko: 20 do 40 %.

Zdravniki splošne/družinske medicine in medicinski tehniki, razvrščeni v enote 1a (in 1b), so preobremenjeni že z oskrbo opredeljenih bolnikov v rednem delovnem času. Odhod na teren zaradi nujnega stanja pa je zanje še dodatna psihofizična obremenitev. Zdravniki morajo v trenutku prekiniti redno delo, se odpeljati na mesto dogodka in se spopasti s pastmi urgentne medicine. Obravnava nujnih stanj na terenu pomeni dodaten stres tudi zaradi velikega števila bolnikov, ki čakajo na obravnavo po končani

185

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU, KI JO OPRAVI ZDRAVNIK SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE MED REDNIM DELOVNIM ČASOM

obravnavi, ki pogosto traja od pol ure do ene ure.

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP

Zaradi pomanjkanja osebja je oteženo delo v ambulanti in na terenu, zdravniki pa so zaradi obremenitev na meji svojih zmogljivosti. Stalno prisotni stres, ki ga med opravljanjem svojega poklica občutijo zdravniki, jih vodi v izgorevanje. Da bi zmanjšali učinke stresa pri zdravnikih splošne/družinske medicine in, ki so razvrščeni v enote 1a (in 1b), je nujno redno pridobivanje in obnavljanje znanja urgentne medicine, prav gotovo pa bi bilo potrebno razmisliti še o drugih dodatnih ukrepih. Priporočila, ki prihajajo iz Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, Kliničnega oddelka za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo poudarjajo, da je edino telefonski klic 112 pravilen, in ne klic v regionalni zdravstveni dom, ki razpolaga z ekipo 1a nujne medicinek pomoči. To dejansko pomeni, da bi mora že dispečer, ko bi sprejel klic, pravilno oceniti nastalo klinično stanje, torej kot akutno možgansko kap in aktivirati ustrezno ekipo nujne medicineke pomoči, ki ima zmogljivosti za takojšnji prevoz v ustrezno zdravstveno ustanovo. Na ta način bi lahko tudi razbremenili splošne/ družinske medicine zdravnika in tudi čas obravnave bi se zanesljivo skrajšal. Zastonj so vsi algoritmi, členi verig in naša briljantna klinična znanja, če se zaplete pri sprejemu klica in napačni odločitvi, koga napotiti na nujno obravnavo.

Bojana Žvan Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana

19

Uvod ožganska kap je nevrološko, včasih tudi kirurško nujno medicinsko stanje. V svetu je med vodilnimi vzroki za smrtnost in zbolevnost. Stroški, povezani z možgansko kapjo, so med najvišjimi. Danes je jasno, da bolnik z možgansko kapjo potrebuje takojšnje bolnišnično zdravljenje (1, 2). Namreč, takojšnja oskrba bolnika z možgansko kapjo in rehabilitacija, vključno z reperfuzijskim zdravljenjem, sta se izkazali izjemno učinkoviti. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) za Evropo je v Helsingborgški deklaraciji priporočila, naj bi vse bolnike z možgansko kapjo oskrbeli v enoti za možgansko kap (EMK) (1, 2). Priporočila temeljijo na predpostavki, da bolnikom z možgansko kapjo prinašajo korist: takojšnja diagnostika, spremljanje življenjskih funkcij, specifično in simptomatično zdravljenje, preprečevanje zapletov in zgodnja rehabilitacija.

M

Literatura Enota za možgansko kap 1.

Švigelj V, Žvan B. Akutna možganska kap: Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana, 2006.

2.

Švigelj V, Žvan B. Akutna možganska kap: Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana, 2008.

3.

Krišto B. Nujna stanja v ambulanti družinskega zdravnika: Zbornik predavanj. Strokovni simpozij ob 30-letnici SNMP, 2008: 21-24.

4.

Ministrstvo za zdravje RS. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Ur. l. RS, št. 778452/96.




4BWFS
+-
1SPQPTBM
GPS
B
VOJWFSTBM
EFmOJUJPO
PG
DFSFCSBM
JOGBSDUJPO
4USPLF






Najnovejše sistemske analize so potrdile pomembno zmanjšanje smrtnosti (absolutno zmanjšanje – 3 %), oviranosti (neodvisnost preživelih pri dnevnih dejavnostih – 5 % ) in oskrbe v negovalnih ustanovah (zmanjšanje – 2 %). Izidi veljajo za bolnike, ki so jih obravnavali v enotah za možgansko kap v primerjavi z zdravljenimi na splošnih oddelkih. Za vse bolnike, ne glede na starost, spol, vrsto možganske kapi in stopnjo prizadetosti je koristno, če jih zdravimo v enoti za možgansko kap (3, 4). Korist so potrdile tudi velike klinične raziskave iz vsakdanje klinične prakse (5, 6). Zdravljenje v taki enoti je tudi cenejše kot v splošnih nevroloških ali drugih medicinskih oddelkih, saj močno zmanjša oviranost in zaplete po akutnem obdobju bolezni (7, 8), to pa povečuje korist pri končnem izidu bolezni. Tabela 1. Oskrba bolnikov v enoti za možgansko kap v primerjavi z oskrbo na navadnih oddelkih. Analiza podskupin za razmerje obetov (RO), ki zajema bodisi smrt ali potrebo po oskrbi v negovalnih ustanovah na koncu spremljanja. Podskupina

RO

Cl

Starost < 75let Starost > 75let moški ženske Manjša možganska kap Zmerna možganska kap Huda možganska kap

0,77 0,71 0,66 0,77 0,84 0,73 0,58

0,51 do 0,94 0,57 do 0,90 0,51 do 0,85 0,60 do 0,98** 0,57 do 1,24 0,59 do 0,90 0,38 do 0,88

RO = razmerje obetov

186

187

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP

Sestava enote za možgansko kap Enota za možgansko kap je sestavljena iz bolnišnične enote ali njenega dela, kjer poteka oskrba izključno za bolnike z možgansko kapjo. Njihova oskrba in rehabilitacija v tej enoti sta pod neposrednim nadzorom strokovnjaka, ki ima znanje in izkušnje v zdravljenju možganske kapi. Način dela v enoti za možgansko kap je večdisciplinaren. Najpomembnejša področja take skupine so: medicinsko zdravljenje, nega, fizioterapija, delovna terapija, govorna terapija, psihoterapija in socialno delo. Večdisciplinarno skupino mora prežemati posebno zanimanje za oskrbo bolnikov z možgansko kapjo, zato jo sestavlja posebej usposobljeno osebje (9). Zagotovljene morajo imeti tudi programe za stalno izobraževanje (9).

Oskrba v enoti za možgansko kap poteka po stopnjah: 1. Ocena – zdravniška ocena in diagnoza vključno z računalniško tomografijo glave, ocena potreb po negi in zdravljenju. 2. Zgodnji načrt zdravljenja – zgodnja mobilizacija, preventiva zapletov, zdravljenje hipoksije, hiperglikemije, pireksije in dehidracije 3. Načrt stalne rehabilitacije – koordinirana večdisciplinarna oskrba, zgodnje ovrednotenje potreb po odpustu.

Različni modeli enot za možgansko kap 1. Enota za možgansko kap, ki sprejema bolnike v akutnem obdobju možganske kapi, kjer jih zdravijo nekaj dni, običajno manj kot 1 teden. 2. Kombinirana enota za možgansko kap, kjer nekaj tednov potekata akutno zdravljenje in rehabilitacija bolnikov po možganski kapi. 3. Rehabilitacijske enote za možgansko kap, ki sprejemajo bolnike po enem do dveh tednih po možganski kapi, nadaljujejo oskrbo bolnikov z možgansko kapjo in jim nudijo rehabilitacijo več tednov oziroma mesecev. 4. Mobilna ekipa za možgansko kap, ki nudi zdravljenje in rehabilitacijo na različnih bolnišničnih oddelkih. Take skupine ustanavljajo tam, kjer bolnišničnih enot za možgansko kap ne morejo organizirati.

V randomizirane raziskave so najpogosteje vključili enote za možgansko kap, ki so sprejemale bolnike v akutnem obdobju možganske kapi. Razvili so jih predvsem v Skandinaviji. Raziskava je zajela zelo veliko bolnikov (9 raziskav z 2713 bolniki) (10). Rehabilitacijske enote za možgansko kap so testirali v petih raziskavah, ki so vključile 630 bolnikov (11). Za testiranje drugih tipov enot za možgansko kap so vključili malo bolnikov, kar moramo upoštevati pri razlagi rezultatov. Proučevali so zmanjšanje mortalitete in stopnjo oviranosti. Od naštetih modelov enot so učinkovito izboljšanje izkazale le kombinirane enote za možgansko kap, v katerih so izvajali akutno zdravljenje in rehabilitacijo, ter rehabilitacijske enote za možgansko kap. Manjkajo dokazi o učinkovitosti enot za možgansko kap, v katerih akutno oskrbijo bolnike z možgansko kapjo, in mobilnih ekip za možgansko kap (12). Mobilne ekipe in mešane enote pridejo v poštev kot druga izbira (11). Akutne enote za možgansko kap s kratko ležalno dobo niso

188

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP

pokazale pozitivnega učinka (11). Zato slednja dva modela nista priporočljiva kot enoti za možgansko kap, saj ne ustrezata na dokazih podrpti medoicinski znanosti. Modela, ki temeljita na dokazih, sta samo kombinirana in rehabilitacijska enota za možgansko kap, saj sta obe dosegli enako veliko učinkovitost (13). Na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Nevrološke klinike, Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani razvijamo kombinirani model enote za možgansko kap. Pričakujemo, da bo njena učinkovitost (ki bi nudila zdravljenje večjemu deležu bolnikov z možgansko kapjo) večja kot v rehabilitacijski enoti za možgansko kap, (ki bi nudila zdravljenje manjši in izbrani skupini bolnikov z možgansko kapjo). Zaradi tega smo dali prednost kombiniranemu modelu enote za možgansko kap.

Zakaj zdravljenje v enoti za možgansko kap izboljša izid bolezni? Ni povsem jasno, zakaj je izid zdravljenja pri bolnikih z možgansko kapjo, ki so obravnavani v enoti za možgansko kap, boljši kot na splošnih bolnišničnih oddelkih. Predvidevamo, da naj bi imeli bolniki v teh enotah več fizikalne in delovne terapije kot zdravljeni na navadnih oddelkih (10). Okužbe so v enoti za možgansko kap redkejše, saj se njeno medicinsko osebje zaveda težav, ki jih imajo bolniki z možgansko kapjo s požiranjem (14), povišano telesno temperaturo in krvnim tlakom. Najboljše značilnost teh enot so sistematično preprečevanje zapletov, kratek čas do začetka mobilizacije in zgodnja rehabilitacija (10). Prav te značilnosti so dejavniki, ki so verjetno tudi poglavitni vzrok za zmanjšanje mortalitete v enoti za možgansko kap. Pomembna značilnost je tudi dostopna zgodnja večdisciplinarna rehabilitacija, vključno z usmerjeno nego. Značilnosti, ki jih ima večina enot za možgansko kap, vključenih v raziskave, so multidisciplinarna skupina, izobraževalni program za osebje, poudarjena rehabilitacija, integracija nege in rehabilitacije ter strukturiran program za oceno in zdravljenje. Pomembne so tudi druge značilnosti, kot so posebno usposobljeno osebje, skupinsko delo, stalno izobraževanje in vključevanje svojcev. Zdi se, da je za optimalen učinek oskrbe v enoti za možgansko kap potrebno daljše zdravljenje od enega tedna, saj so se tovrstne enote s takojšnjim sprejemom in ležalno dobo manj kot en teden izkazale za neučinkovite. Zadnja leta poudarjajo zlasti pomen takojšnjega zdravljenja in spremljanje življenjskih funkcij. Načeloma bi lahko splošne oddelke za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo, ki jih vodijo internisti, enako učinkovito prevzeli gerontologi, nevrologi in fiziatri (3), vendar se je izkazalo, da je oskrba bolnikov z možgansko kapjo najboljša na specializiranih nevroloških oddelkih (15). Optimalna velikost, torej število postelj, ki naj bi jih imela enota za možgansko kap, ni znana. Enote s 6 posteljami so se izkazale za učinkovite (3). Kljub dosedanjim odličnim rezultatom še vedno govorimo o ‘črni skrinji’, ker še vedno ne vemo, katere dejavnosti so najpomembnejše za oskrbo v enotah za možgansko kap in kako te enote izboljšajo izid bolezni (3).

Delovanje v enoti za možgansko kap Enota za možgansko kap mora delovati tako, da lahko zadovolji potrebe bolnikov z možgansko kapjo od začetka bolezni do vrnitve v kakovostno aktivno življenje. Med

189

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP

urgentnim obdobjem, ki traja prvih 6 do 12 ur od začetka možganske kapi, je težišče delovanja na diagnozi in zmanjšanju možganske okvare. V akutnem obdobju, ki traja 12 do 72 ur, največ pozornosti posvetimo preprečevanju zgodnjih zapletov, zgodnji mobilizaciji in začetku rehabilitacije. V subakutnem obdobju, ki traja od 3 do 14 dni, poteka kombinirano zdravljenje rehabilitacije, preventiva zapletov in ponovne možganske kapi ter drugih žilnih dogodkov. Najučinkovitejši so modeli enote za možgansko kap, ki omogočajo zadovoljitev potreb bolnikov v vseh treh obdobjih, čemur pa najbolj ustreza kombinirana enota, saj se lahko posveti vsem obdobjem oskrbe.

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP

Tabela 3. Enota za možgansko kap in služba za obravnavo možganske kapi – priporočila Evropskega združenja za možgansko kap (European Stroke Organisation) (16).

1

Priporočamo, da je treba vse bolnike z možgansko kapjo zdraviti v enoti za možgansko kap (Razred I, Raven A).

2

Priporočljivo je, naj bi vsi bolniki z akutno možgansko kapjo imeli na voljo visokotehnološko medicinsko in kirurško oskrbo (Razred III, Raven B).

3

Priporočamo razvoj kliničnih povezav, vključno s telemedicino, dostopnost visokotehnološke medicinske in kirurške oskrbe (Razred II, Raven B).

Sklep Zdravljenje ishemične možganske kapi (IMK) s trombolitičnimi zdravili lahko pomeni edini uspešen način zdravljenja te najpogostnejše nevrološke bolezni. Možnost zapletov lahko zmanjšamo z natančno izbiro bolnikov in njihovo takojšnjo oskrbo v enoti za možgansko kap. V takšni enoti je organizacija zdravljenja in rehabilitacije prilagojena bolnikom v različnih obdobjih možganske kapi. Kombinirana enota za možgansko kap se je izkazala za najučinkovitejšo v obravnavi bolnikov z možgansko kapjo, saj zaseda točno določeno mesto v bolnišnici, njena večdisciplinarna skupina pa skrbi samo za bolnike z možgansko kapjo. Evropske smernice priporočajo, da je treba vse bolnike z možgansko kapjo zdraviti v enoti za možgansko kap. Slika 1. Organizacija in strategija zdravljenja v enoti za možgansko kap (EMK)

Tabela 2. Struktura in organizacija enote za možgansko kap (EMK). Postelje, namenjene bolnikom z možgansko kapjo

Literatura 1.

Aboderin I, Venables G. Stroke management in Europe. Pan European Consensus Meeting PO
4USPLF
.BOBHFNFOU
+
*OUFSO
.FE







/PSSWJOH
#
*OUFSOBUJPOBM
4PDJFUZ
PG
*OUFSOBM
.FEJDJOF
&VSPQFBO
4USPLF
$PVODJM
*OUFSOBUJPOBM
4USPLF
4PDJFUZ
8)0
3FHJPOBM
0öDF
GPS
&VSPQFBO
5IF

)FMTJOHCPSH
$POTFOTVT
$POGFSFODF
PO
&VSPQFBO
4USPLF
4USBUFHJFT
4VNNBSZ
PG
DPOGFSFODF
QSPDFFEJOHT
BOE
CBDLHSPVOE
UP
UIF
OE
)FMTJOHCPSH
%FDMBSBUJPO
*OU
+
4USPLF


 


3.

Stroke Unit Trialists’ Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane %BUBCBTF
4ZTU
3FW

$%

4.

Ronning OM, Guldvog B, Stavem K. The benefit of an acute stroke unit in patients with JOUSBDSBOJBM
IBFNPSSIBHF
B
DPOUSPMMFE
USJBM
+
/FVSPM
/FVSPTVSH
1TZDIJBUSZ







4FFOBO
1
-POH
.
-BOHIPSOF
1
4USPLF
VOJUT
JO
UIFJS
OBUVSBM
IBCJUBU
TZTUFNBUJD
SFWJFX
PG
observational studies. Stroke, 2007; 38: 1886-92.

6.

Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, Micieli G, Sterzi R, Morabito A. Stroke-unit care for acute TUSPLF
QBUJFOUT
BO
PCTFSWBUJPOBM
GPMMPXVQ
TUVEZ
-BODFU







&QJGBOPW
:
%PEFM
3
)BBDLF
$
4DIBFH
.
4DIPõTLJ
0
)FOOFSJDJ
.
#BDL
5
$PTUT
PG
BDVUF
stroke care on regular neurological wards: a comparison with stroke unit setting. Health 1PMJDZ




V bolnišnici mora biti enota za možgansko kap organizirana na točno določeni lokaciji.

Osebje, ki se ukvarja z oskrbo bolnikov z možgansko kapjo Osebje mora zanimati delo z bolniki z možgansko kapjo. Osebje je drugačnega profila kot na navadnih negovalnih oddelkih. Za 6 postelj mora 24 ur skrbeti najmanj ena specializirana sestra, ki se ukvarja samo z bolniki z možgansko kapjo (stroke nurse).

Večdisciplinarna skupina – ‘jedro skupine’ Zdravniki (nevrologi, internisti, gerontologi …) Sestre in fizioterapevti

Večdisciplinarna skupina – ‘razširjena skupina’ Delavni terapevti, logopedi, klinični psihologi in socialni delavci

Izobraževanje in vadba oskrbe bolnikov z možgansko kapjo Sodelujejo vsi člani skupine (enota za možgansko kap z večjo vadbo dosega več uspeha)

Koordinacija oskrbe bolnikov z možgansko kapjo Sestra, ki se ukvarja z bolniki z možgansko kapjo, ima vlogo koordinatorice. Skrbi za koordinacijo zdravljenja, opazovanja, ocenjevanja, preiskovanja, nege in rehabilitacije

Večdisciplinarno skupinsko delo Dnevni posveti in redni formalni sestanki Izdelava načrtov zdravljenja, preiskave in odpuste

190

191

OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO V ENOTI ZA MOŽGANSKO KAP

8.

Moodie M, Cadilhac D, Pearce D, Mihalopoulos C, Carter R, Davis S, Donnan G. Economic FWBMVBUJPO
PG
"VTUSBMJBO
TUSPLF
TFSWJDFT
B
QSPTQFDUJWF
NVMUJDFOUFS
TUVEZ
DPNQBSJOH
dedicated stroke units with other care modalities. Stroke, 2006; 37: 2790-95.

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO Borut Prestor Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurške klinike, Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana




-BVTBOOF
+#
&VSPQFBO
4USPLF
*OJUJBUJWF
&64*


&VSPQFBO
4USPLF
$PVODJM
&4$


&VSPQFBO
/FVSPMPHJDBM
4PDJFUZ
&/4


&VSPQFBO
'FEFSBUJPO
PG
/FVSPMPHJDBM
4PDJFUJFT
&'/4 
4USPLF
QSFWFOUJPO
CZ
UIF
QSBDUJUJPOFS
$FSFCSPWBTD
%JT

4VQQM






*OESFEBWJL
#
#BLLF
'
4MPSEBIM
4"
3PLTFUI
3
)BIFJN
--
4USPLF
VOJU
USFBUNFOU
ZFBS
follow-up. Stroke, 1999; 30: 1524-7.




4BOEFSDPDL
1
$POUFOUT
PG
UIF
$PDISBOF
MJCSBSZ
PO
UIF
PSHBOJTBUJPO
PG
TUSPLF
TFSWJDFT
Cerebrovasc Dis, 2003; 15 (Suppl 1): 2-4.

Uvod




,BTUF
.
4LZIPK
0MTFO
5
0SHPHP[P
+
#PHPVTTMBWTLZ
+
)BDLF
8
0SHBOJ[BUJPO
PG
TUSPLF
DBSF
education, stroke units and rehabilitation. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovasc Dis, 2000; 10 (Suppl) 3: 1-11.

pontana možganska krvavitev (SMK) poteka v notranjost možganskega parenhima. V preteklosti so jo pogosto enačili z možgansko krvavitvijo zaradi povišanega krvnega tlaka (hipertenzivna možganska krvavitev), čeprav je prav on zelo vprašljiv vzrok zanjo.

13.

Hund E, Grau A, Hacke W. Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a neurological critical care unit. Stroke, 1997; 28: 711-5.




,BMSB
-
:V
(
8JMTPO
,
3PPUT
1
.FEJDBM
DPNQMJDBUJPOT
EVSJOH
TUSPLF
SFIBCJMJUBUJPO
4USPLF
1995; 26: 990-4.





,BTUF
.
1BMPNÊLJ
)
4BSOB
4
8IFSF
BOE
IPX
TIPVME
FMEFSMZ
TUSPLF
QBUJFOUT
CF
USFBUFE
"
randomized trial. Stroke, 1995; 26: 249–53.

20

S

Ključne značilnosti znotrajmožganske krvavitve pri odraslih so naslednje: t


+F
ESVHB
OBKQPHPTUOFKÝB
PCMJLB
LBQJ

EP




LJ
QB

QPW[SPŘB
OBKWFŘKP
umrljivost

t


;BOKP
KF
OBTQSPUOP
LPU
[B
JTIFNJŘOP
LBQ
[OBŘJMOP
FOBLPNFSOP
OBQSFEPWBOKF
nevroloških izpadov v minutah do urah, pogosto s hudimi glavoboli, bruhanjem in motnjami zavesti.

t


3BŘVOBMOJÝLPUPNPHSBGTLB
$5
TMJLB
HMBWF
OBSFKFOB
CSF[
LPOUSBTUOFHB
TSFETUWB
KF
osnovna diagnostična izbirna metoda.

t


1SPTUPSOJOB
IFNBUPNB
KF
QPNFNCOP
QPWF[BOB
[
[CPMFWOPTUKP
JO
TNSUOPTUKP

t


7
QSWJI
USFI
VSBI
TF
TUSEFL
LSWJ
QPWFŘB
OBKNBOK
[B



t


1SJQPSPŘFOB
KF
UVEJ
BOHJPHSBmKB
ŘF
OF
QSFQSFŘVKF
BMJ
PEMPäJ
VSHFOUOFHB
[ESBWMKFOKB
Iz te skupine bolnikov lahko izločimo starejše od 45 let z že prej dognano hipertenzijo in možgansko krvavitvijo v globoka možganska jedra ali zadnjo lobanjsko kotanjo.

t


3FLPNCJOBOUOJ
BLUJWJSBOJ
LPBHVMBDJKTLJ
GBLUPS
7**
/PWP4FWFO
W
QSWJI

VSBI
zmanjša prostornino hematoma.

t


6TQFI
LJSVSÝLFHB
[ESBWMKFOKB
KF
ÝF
WFEOP
OBTQSPUVKPŘ
JO
LPU
LBäF
PNFKFO
OB
nekatere krvavitve nad tentorijem, ki dosežejo globino do 1 cm pod površino možganske skorje.

IUUQXXXFTPTUSPLFPSHQEG&40(VJEFMJOFT@VQEBUF@+BO@QEG

Epidemiologija Spontana možganska krvavitev (SMK) nastane pri 12 do 15 na 100.000 ljudi na leto. Pojavnost je približno dvakrat večja kot pri subarahnoidalnih krvavitvah (1). Tipično obsežno spontano možgansko krvavitev prikazuje slika 1, ki kaže tudi ugodno CT sliko možganov po zgodnjem operativnem zdravljenju. Praviloma se zgodi med aktivnostjo, le redko med spanjem, zato bi lahko bila povezana s povišanjem krvnega tlaka ali povečanjem pretoka krvi skozi možgane.

192

193

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO

Etiologija

Slika 1. Spontana znotraj možganska krvavitev pred operacijo in po kirurški odstranitvi hematoma.

Dejavniki tveganja Pojavnost se pomembno povečuje po 55. letu starosti in se zatem podvoji v vsakem desetletju življenja. Po 80. letu je pojavnost celo 25-krat večja kot v desetletju poprej. Pogostejša je pri moških. Predhodni možganskožilni dogodek poveča tveganje za 23krat. Zmerno do čezmerno pitje alkohola v prvih 24 urah in prvem tednu pred spontano možgansko krvavitvijo je pomemben dejavnik tveganja. Kronično pitje alkohola lahko spremlja povečano tveganje. Nekatere raziskave kažejo 7-kratno povečano tveganje, če pivec popije več kot tri žgane pijače na dan. Pri čezmernih pivcih so najpogostejši lobarni hematomi. Kajenje ne poveča tveganja za spontano možgansko krvavitev. Tvegana so SB[MJŘOB
VMJŘOB
NBNJMB
+FUSOB
PLWBSB
QPWF[BOB
[
USPNCPDJUPQFOJKP
[OJäBOJNJ
GBLUPSKJ
koagulacije in hiperfibrinolize, poveča motnje hemostaze.

Mesta spontane možganske krvavitve Spontana možganska krvavitev nastane najpogosteje v globokih možganskih jedrih (striatumu in putamnu, lentikularnem jedru, kapsuli interni in globusu palidusu) 50 %, v talamusu 15 %, 10 do 15 % pa v ponsu, 10 % v malih možganih in 10 do 20 % v beli možganski substanci (2). Nastanejo iz lentikulostriatnih, talamoperforantnih in paramedianih vej bazilarne arterije. Lobarne krvavitve nastanejo v možganskih režnjih in vključujejo tudi krvavitve iz možganske skorje in bele substance pod njo. Nastanejo pri 10 do 32 % nepoškodbenih možganskih krvavitev. Pogostnejše od globokih so lobarne krvavitve, povezane s strukturnimi spremembami možganov in pitjem alkohola. Klinično potekajo mileje kot globoke možganske krvavitve (3). Vzroki lobarnih možganskih krvavitev so različni. Lahko gre za razširitev globokih možganskih krvavitev, možgansko amiloidno angiopatijo, poškodbo, hemoragično transformacijo ishemične kapi, tumorsko krvavitev, možganskožilno nepravilnost, razpok anevrizme in idiopatični vzrok. Za motorično dejavnost nasprotne strani telesa je pri krvavitvi v kapsulo interno pomembno, ali nastane medialno ali lateralno od te ovojnice.Pri lateralni je kirurška odstranitev uspešnejša in lahko ohrani kapsulo interno.

194

Povišan krvni tlak je vprašljiv vzrok, ker se pojavnost spontane možganske krvavitve in hipertenzije povečuje s starostjo (slednjo ima kar 66 % bolnikov, starejših od 65 let). Ob pregledu ima dejansko veliko bolnikov s spontano možgansko krvavitvijo močno povišan krvni tlak,.Znano je, da povišan intrakranialni tlak pravzaprav sproži povišanje krvnega tlaka (del Cushingove triade). Hipertenzija je verjetno dejavnik tveganja za pontine in cerebelarne krvavitve ter verjetni dejavnik pri vsaj 35 % krvavitev v globoka možganska jedra (2). Spontano možgansko krvavitev povezujejo še z akutno povečanim pretokom krvi skozi možgane, posebno skozi predhodno ishemične predele. To zasledimo po po karotidni endarteriektomiji in kirurški oskrbi prirojenih srčnih napak pri otrocih. V prvem mesecu po možganskožilnem dogodku ali ishemični kapi lahko pride do hemoragične transformacije pri 43 % zbolelih (4). Nastopa lahko v difuzni multifokalni obliki v notranjosti meja ishemične kapi in je videti manj hiperdenzna na CT sliki kot primarna spontana možganska krvavitev. Druga oblika je nastanek obsežnega hematoma, večinoma v enem žarišču. Na CT glave se kaže kot hiperdenzno območje, lahko tudi zunaj predela ishemične kapi. Praviloma je povezana z antikoagulantnim zdravljenjem,. Razlog je lahko migrenski napad, vendar izjemno redko. Po kirurški odstranitvi žilne nepravilnosti iz možganov lahko nastane krvavitev zaradi preboja normalnega perfuzijskega pritiska. Tudi veliki telesni napori in obremenitve ter izpostavljanje mrazu lahko povzročita spontano možgansko krvavitev. Žilne nepravilnosti, ki jo povzročajo, so arteriovenske nepravilnosti, anevrizme in venski angiomi. Med arteriopatije spadajo amiloidna angiopatija (ponavadi gre za ponavljajoče se lobarne krvavitve), fibrinoidne nekroze, lipohialinoze in možganski arteriitis. Lahko zakrvavijo primarni ali metastatski možganski tumorji. S spontano možgansko krvavitvijo so pogosto povezani multiformni glioblastomi, limfomi. Od metastatskih tumorjev najpogosteje krvavijo melanomi, horiokarcinomi in ledvični karcinomi, manj pljučni karcinomi. Manj pogosto krvavijo meduloblastomi pri otrocih in gliomi. Med benigne tumorje, ki lahko spontano možgansko krvavijo, sodijo meningeomi, hipofizni adenomi, oligodendrogliomi, hemangioblastomi, akustični švanomi in cerebelarni astrocitomi. Enako se dogaja pri motnjah koagulacije in strjevanja po antikoagulantnem in trombolitičnem zdravljenju, po akutnih miokardnih infarktih ali drugih trombozah. Spontano možgansko krvavitev najdemo pri levkemijah in trombocitopenijah (trombotična trombocitopenična purpura in aplastična anemija). Okužbe centralnega živčevja (zlasti glivične) lahko napadejo krvne žile. Možganske krvavitve so opisali tudi pri granulomih in herpes simpleksnem encefalitisu. Tudi tromboze venskih duralnih sinusov povzročajo možganske krvavitve. Povezane so še z jemanjem mamil in pitjem alkohola ter zdravil, ki povišujejo krvni tlak. Tudi v poznejšem obdobju po poškodbi možganov so opisali spontane možganske krvavitve. Povezane so še z nosečnostjo (1 na 9500 rojstev), najpogosteje pa z eklampsijo in preeklampsijo ter postpartalno možgansko angiopatijo (5). V pooperativnem obdobju nastanejo po karotidni endarteriektomiji in kraniotomiji.

Klinična slika Spontana možganska krvavitev v putamen Putamen spada med najpogostnejša mesta globokih spontanih možganskih krvavitev. Počasno postopno slabšanje se pokaže pri 62 % bolnikov (samo pri 30 % je že na

195

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO

začetku največja nevrološka okvara), nikoli pa ni opaziti spreminjanja nevrološke slike. Kontralateralna hemipareza se lahko spremeni v hemiplegijo, nezavest in smrt. Bolniki občutijo na začetku glavobol (14 %), vendar 72 % brez slabosti in bruhanja. Edem papile vidnega živca je redek. Talamične krvavitve Praviloma nastane okvara senzorike vzdolž nasprotne strani telesa, ki jo lahko spremlja še hemipareza, če je prizadeta kapsula interna. Pri prodoru v zgornji del možganskega debla nastane vertikalna pareza pogleda, retrakcijski nistagmus, deviacija zrkel z izgubo konvergence, ptoza, mioza, anizokorija z neodzivnimi zenicami pri 20 do 40 % bolnikov. Lahko nastane hidrocefalus. Če velikost hematoma presega 33 mm, praviloma bolniki umrejo, manjše krvavitve pa povzročajo stalno nevrološko okvaro. Krvavitve v malih možganih Hitro pride do zapore likvorskih poti, hidrocefalusa zaradi pritiska na 4. ventrikel in nastanka povečanega intrakranialnega pritiska (zaspanost, slabost, bruhanje, povišan krvni tlak, bradikardija). Pritisk na možgansko deblo povzroča parezo obraznih mišic. Bolniki pogosto padejo v nezavest, a brez začetne hemipareze. Lobarni hematomi Glavobol ima 50 % bolnikov. Krvavitev v čelnem režnju je povezana s čelnim glavobolom in s kontralateralno hemiparezo, ki bolj prizadene zgornje ude in centralno okvaro obraznega živca. V temenskem režnju nastane hemisenzorična okvara na nasprotni strani, lahko z blažjo hemiparezo. Očesne bolečine na isti strani in kontralateralna homonimna hemianopsija sta značilni za krvavitve v zatilni reženj. Spontane možganske krvavitve v dominantni senčni reženj povzročajo senzorno obliko disfazije in lahko tudi blago okvaro sluha. Poslabšanje nevrološke klinične slike v poznem obdobju je povezano s ponovno krvavitvijo, oteklino možganov, hidrocefalusom in epileptičnimi napadi.

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO

Magnetna resonanca (MR) glave Preiskava ni izbirna metoda za akutno diagnostiko spontane možganske krvavitve, saj ne pokaže dobro krvi v prvih urah po nastanku krvavitve. Gre za počasnejšo in dražjo diagnostično preiskavo, med katero je bolnike težavneje vitalno nadzorovati. V poznejšem obdobju pa je primernejša, ker lahko ločuje možgansko amiloidno angiopatijo. Angiografija možganskih arterij Primerna je za diagnostiko možganskih arteriovenskih nepravilnosti in anevrizem, če so povezane s spontano možgansko krvavitvijo, za katero postane diagnostično pomembna v poznejših obdobjih. Če je potreben urgentni kirurški poseg zaradi herniacije možganov, je treba angiografijo opraviti po operativnem posegu. Poleg tega je preiskavo priporočljivo narediti pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in starejših od 45 let ter s krvavitvijo v talamus, putamen in zadnjo lobanjsko kotanjo. Pri njih je angiografija negativna pri skoraj 100 % (8). Sistem točkovanja in umrljivost (9) Pri kliničnem ocenjevanju bolnikov in prognozi spontane možganske krvavitve pomaga sistem točkovanja glede na 30-dnevno umrljivost (tabeli 1 in 2).

Tabela 1. Ocenjevanje bolnikov s spontano možgansko krvavitvijo. Značilnost

Izvid

Točke

Glasgowska lestvica za nezavest

3 do 4 5 do 12 13 do15

2 1 0

Starost

> 80 let < 80 let

1 0

Lokacija

pod tentorijem nad tentorijem

1 0

Volumen strdka

> 30 cm3 < 30 cm3

1 0

Kri v ventriklih

da ne

1 0

Pozno poslabšanje Zapoznelo poslabšanje po začetni spontani krvavitvi nastane zaradi ponovne krvavitve, možganske otekline, hidrocefalusa ali epileptičnih napadov. Zgodnja ponovitev je pogostejša za spontano možgansko krvavitev v bazalne ganglije. Pogostnost povečevanja velikosti hematoma se glede na čas po prvem pojavu spontane možganske krvavitve zmanjšuje za 33 do 38 % v prvih treh urah, za 16 % v treh do šestih urah in za 14 % v 24 urah (6, 7). Do ponovne krvavitve še vedno lahko pride kljub dobri kirurški odstranitvi in zadovoljivi hemostazi.

Diagnostika Računalniška tomografija (CT) glave To je enostavna in hitra preiskava, ki natančno prikaže svežo krvavitev v obliki hiperdenznih območij v možganih. Pogosto pokaže učinek volumna krvavitve s pomikom možganov in ventriklov. Možganska krvavitev lahko razmika mehko možgansko tkivo, zaradi česar je učinek mase krvi na premik možganov manjši, kot je pričakovan glede na velikost hematoma. Prostornina hematoma je pomembno povezana s napovedjo izida po spontani možganski krvavitvi. V poprečju se velikost hematoma zmanjšuje za 0,75 mm/ dan.

196

Tabela 2. Tridesetdnevna umrljivost bolnikov s spontano možgansko krvavitvijo. Seštevek točk

30-dnevna umrljivost

0

0%

1

13 %

2

26 %

3

72 %

4

97 %

5

100 %

6

100 %

197

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO

Kirurško zdravljenje

Sklepi

Indikacije

Vodila pri odločanju o konzervativnem ali kirurškem zdravljenju spontane možganske krvavitve

Kirurško zdravljenje spontane možganske krvavitve kljub številnim znanstvenim prizadevanjem še vedno ni pojasnjeno, saj njegovi rezultati ostajajo nasprotujoči . Kirurški posegi zmanjšujejo zbolevnost zaradi ponovnih krvavitev, zlasti pri anevrizmah in arteriovenskih nepravilnostih. Opisujejo ugoden učinek na možgansko oteklino in nekrozo tkiva, ki nastane zaradi pritiska volumna hematoma na možgansko tkivo, vendar rezultati klinično niso potrjeni. Tudi rezultati metaanaliz o učinkih kirurških posegov na spontano možgansko krvavitev ne ponujajo jasnih definicij (10). Manjšo smrtnost so po lestvici GCS (Glasgowska lestvica nezavesti) pri 7 do 10 operativno oskrbljenih bolnikih ugotovili v slepi prospektivni raziskavi (11), vendar so vsi preživeli bolniki ostali zelo nevrološko prizadeti (nobeden ni bil samostojen). Druga raziskava ni pokazala koristi kirurškega posega pri krvavitvah v putamen (12). Tudi mednarodna raziskava STICH (13), ki je vključila 1033 bolnikov, ni ugotovila ugodnih učinkov zgodnjega kirurškega posega pri krvavitvah nad tentorijem, čeprav se je nakazoval nekoliko ugodnejši učinek pri spontanih možganskih krvavitvah, ki so prodrle iz globine možganov in se ustavile na globini do 10 mm pod možgansko skorjo. Pri tej raziskavi pa niso upoštevali napake pri izbiranju bolnikov. Bolnike za zgodnji in odloženi kirurški poseg so zbirali subjektivno brez jasno opredeljenih objektivnih kliničnih kriterijev. Nekatere raziskave priporočajo tudi elektivne kirurške eksploracije intracerebralnih hematomov nepojasnjenega vzroka, kadar so krvavitve dostopne, in pri mlajših ter zdravih bolnikih (14). Za bolnika lahko zgodnja izbrana operacija in odstranitev hematoma pomenita ozdravitev z odstranitvijo žilne spremembe, ki bi lahko povzročila novo krvavitev. Razvoj minimalno invazivnih metod kirurškega zdravljenja (15) spodbuja tudi raziskave o stereotaktični vstavitvi plazminogenskega aktivatorja in nato aspiracijo hematoma. Odločitev o operativnem zdravljenju spontane možganske krvavitve mora biti premišljena, prilagojena posameznemu bolniku glede na njegovo klinično nevrološko stanje, velikost in mesto hematoma. Upoštevati je treba tudi bolnikovo starost, želje in pričakovanja in prisluhniti tudi njegovim svojcem v zvezi s ‘herojskimi’ nekirurškimi in kirurškimi posegi pri tej katastrofalni bolezni.

Izid po spontani možganski krvavitvi Talamične krvavitve, ki uničujejo kapsulo interno, pogosteje povzročajo hemiplegijo kot krvavitve lateralno od nje. Glavni vzrok smrti zaradi spontane možganske kapi je herniacija možganov, ki nastane predvsem v prvem tednu po krvavitvi in pri bolnikih z oceno < 7 po lestvici GCS. Opisano je večje nihanje o številu smrtnih primerov, ki je odvisno od velikosti, lokalizacije hematoma, vzroka krvavitve, starosti in kliničnega stanja bolnikov. Splošna 30-dnevna umrljivost po spontani možganski krvavitvi je 44 % (1) in podobna kot po subarahnoidalni krvavitvi (46 %). Pri bolnikih z lobarnimi krvavitvami je izid boljši (umre jih samo 11 %) kot pri onih z globokimi možganskimi krvavitvami (bazalni gangliji, talamus) (3).

198

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO

Nekirurški dejavniki v prid konzervativnem načinu zdravljenja: t


#PMOJLJ
[
NBOKÝJNJ
OFWSPMPÝLJNJ
J[QBEJ
OQS
CVEFO
CPMOJL
[
EJTLSFUOP
IFNJQBSF[P


posebno tisti, ki so ocenjeni > 10 po glasgowski lestvici za nezavest (11).

t


.FE
UJTUF
[
NBKIOJNJ
NPäOPTUNJ
EPCSFHB
J[JEB
TQBEBKP
CPMOJLJ
[
WJTPLP
PDFOP
po lestvici za sponatno možgansko krvavitev; taka stanja so masivne krvavitve s pomembnim uničenjem možganov, velike krvavitve v dominantni polobli možganov, slabo nevrološko klinično stanje (glasgowska lestvica za nezavest < 5) ali znaki odpovedovanja možganskega debla, starost bolnikov > 75 let.

t


)VEF
LPBHVMPQBUJKF
JO
ESVHF
QPNFNCOF
CPMF[OJ

t


,SWBWJUWF
W
CB[BMOF
HBOHMJKF
JO
UBMBNVT
 

Kirurški dejavniki v prid hitri kirurški odstranitvi hematoma: t


,SWBWJUWF
[
WFMJLJN
VŘJOLPN
NBTF

[
PUFLMJOP
JO
QSFNJLPN
TSFEJOTLJI
NPäHBOTLJI
struktur zaradi nevarnosti herniacije.

t


,SWBWJUWF
QSJ
LBUFSJI
OFWSPMPÝLJ
J[QBEJ
OBTUBOFKP
[BSBEJ
QPWFŘBOFHB
JOUSBLSBOJBMOFHB
pritiska ali učinka mase hematoma ali otekline v okolici krvavitve. Nevrološki simptomi in znaki, ki nastanejo neposredno zaradi krvavitve v funkcionalno pomembne predele možganov, se tudi po kirurški oskrbi ne bodo popravili.

t


,JSVSÝLJ
QPTFHJ
QSJ
[NFSOJI
WPMVNOJI
LSWBWJUWF

EP

DN3) so primernejši kot pri manjših (< 10 cm3) ali velikih krvavitvah (> 30 cm3), za katere je prognoza zelo slaba (16). Pri masivnih krvavitvah (> 60 cm3) z oceno po glasgowski lestvici za nezavest < 8 je 91 % 30-dnevna smrtnost (16). Pri > 85 cm3 krvavitvah (premer do 55 mm) noben bolnik ne preživi ne glede na način zdravljenja.

t


,POTUBOUOP
QPWFŘBO
JOUSBLSBOJBMOJ
UMBL
LJ
OJ
PE[JWFO
OB
[ESBWMKFOKF
[
[ESBWJMJ
Odstranitev hematoma zniža intrakranialni tlak, učinek na rezultat zdravljenja pa je negotov.

t


)JUSP
TMBCÝBOKF
LJ
OJ
PEWJTOP
PE
MPLBDJKF
TQPOUBOF
NPäHBOTLF
LSWBWJUWF

t


6HPEOFKÝF
MPLBMJ[BDJKF
IFNBUPNPW
TP
QSJ
MPCBSOJI
TQPOUBOJI
NPäHBOTLJI
krvavitvah (kar je nasprotno kot pri globokih možganskih jedrih), cerebelarnih, nedominantnih predelih in v kapsuli eksterni.

t


.MBKÝJ
CPMOJLJ


MFU
CPMKF
QSFOBÝBKP
LJSVSÝLJ
QPTFH
JO
JNBKP
UVEJ
NBOK
QSPTUPSB
za nabiranje krvi v notranjosti lobanje.

t


;HPEOKJ
LJSVSÝLJ
QPTFH

VS
QP
OBTUBOLV
LSWBWJUWF
OJNB
VHPEOJI
VŘJOLPW
 

199

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BOLNIKA S SPONTANO MOŽGANSKO KRVAVITVIJO

Literatura 


#SPEFSJDL
+1
#SPUU
5
5PNTJDL
5
.JMMFS
3
)VTUFS
(
*OUSBDFSFCSBM
IFNPSSIBHF
NPSF
UIBO
UXJDF
BT
DPNNPO
BT
TVCBSBDIOPJE
IFNPSSIBHF
+
/FVSPTVSH







(SFFOCFSH
.4
)BOECPPL
PG
/FVSPTVSHFSZ
UI
&EJUJPO
5IJFNF






3PQQFS
")
%BWJT
,3
-PCBS
DFSFCSBM
IFNPSSIBHFT
BDVUF
DMJOJDBM
TZOESPNFT
JO

DBTFT
Ann Neurol, 1980: 8: 141-7.




)PSOJH
$3
%PSOEPSG
8
"HOPMJ
"-
)FNPSSIBHJD
DFSFCSBM
JOGBSDUJPO
@
B
QSPTQFDUJWF
TUVEZ
Stroke, 1986; 17: 179-85.




8JUMJO
"(
.BUUBS
'
4JCBJ
#.
1PTUQBSUVN
TUSPLF
B
UXFOUZZFBS
FYQFSJFODF

"N
+
0CTUFU
(ZOFDPM







#SPUU
5
#SPEFSJDL
+
,PUIBSJ
3
#BSTBO
8
5PNTJDL
5
4BVFSCFDL
-
4QJMLFS
+
%VMEOFS
+
,IPVSZ
+
&BSMZ
IFNPSSIBHF
HSPXUI
JO
QBUJFOUT
XJUI
JOUSBDFSFCSBM
IFNPSSIBHF
4USPLF







'VKJJ
:
5BOBLB
3
5BLFVDIJ
4
,PJLF
5
.JOBLBXB
5
4BTBLJ
0
)FNBUPNB
FOMBSHFNFOU
JO
TQPOUBOFPVT
JOUSBDFSFCSBM
IFNPSSIBHF
+
/FVSPTVSH





8.

Zhu XL, Chan MS, Poon WS. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need EJBHOPTUJD
DFSFCSBM
BOHJPHSBQIZ
"
QSPTQFDUJWF
TUVEZ
PG

DBTFT
BOE
SFWJFX
PG
UIF
literature. Stroke, 1997; 28: 1406-9.




)FNQIJMM
+$
SE
#POPWJDI
%$
#FTNFSUJT
-
.BOMFZ
(5
+PIOTUPO
4$
5IF
*$)
TDPSF
B
TJNQMF
reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke, 2001; 32: 891-7.




)BOLFZ
(+
)PO
$
4VSHFSZ
GPS
QSJNBSZ
JOUSBDFSFCSBM
IFNPSSIBHF
JT
JU
TBGF
BOE
FõFDUJWF
"
TZTUFNBUJD
SFWJFX
PG
DBTF
TFSJFT
BOE
SBOEPNJ[FE
USJBMT
4USPLF








+VWFMB
4
)FJTLBOFO
0
1PSBOFO
"
7BMUPOFO
4
,VVSOF
5
,BTUF
.
5SPVQQ
)
5IF
USFBUNFOU
of spontaneous intracerebral hemorrhage. A prospective randomized trial of surgical and DPOTFSWBUJWF
USFBUNFOU
+
/FVSPTVSH








#BUKFS
))
3FJTDI
+4
"MMFO
#$
1MBJ[JFS
-+
4V
$+
'BJMVSF
PG
TVSHFSZ
UP
JNQSPWF
PVUDPNF
JO
IZQFSUFOTJWF
QVUBNJOBM
IFNPSSIBHF
"
QSPTQFDUJWF
SBOEPNJ[FE
USJBM
"SDI
/FVSPM

47: 1103-6.




.FOEFMPX
"%
(SFHTPO
#"
'FSOBOEFT
).
.VSSBZ
(%
5FBTEBMF
(.
)PQF
%5
,BSJNJ
"
4IBX
.%
#BSFS
%)
45*$)
JOWFTUJHBUPST
&BSMZ
TVSHFSZ
WFSTVT
JOJUJBM
DPOTFSWBUJWF
USFBUNFOU
in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet, 2005; 365: 387-97.




&MIBNNBEZ
.4
#BTLBZB
.,
)FSPT
3$
&BSMZ
FMFDUJWF
TVSHJDBM
FYQMPSBUJPO
PG

TQPOUBOFPVT
JOUSBDFSFCSBM
IFNBUPNBT
PG
VOLOPXO
PSJHJO
+
/FVSPTVSH







.JMMFS
$.
7FTQB
1
4BWFS
+-
,JEXFMM
$4
$BSNJDIBFM
45
"MHFS
+
'SB[FF
+
4UBSLNBO
4
Liebeskind D, Nenov V, Elashoff R, Martin N. Image-guided endoscopic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage. Surg Neurol, 2008; 69: 441-6.




#SPEFSJDL
+1
#SPUU
5(
%VMEOFS
+&
5PNTJDL
5
)VTUFS
(
7PMVNF
PG
JOUSBDFSFCSBM
IFNPSSIBHF
"
QPXFSGVM
BOE
FBTZUPVTF
QSFEJDUPS
PG
EBZ
NPSUBMJUZ
4USPLF





AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP Marko Gričar Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

21

Uvod razvitem svetu so srčnožilne bolezni glavni vzrok umrljivosti, na drugem mestu jim sledijo možganskožilne bolezni, ki pa so med vzroki trajne invalidnosti na prvem mestu. Obe skupini bolezni navadno združimo v srčnožilne bolezni, ki tako pomenijo največjo nevarnost za sodobnega človeka, pomemben strokovni in organizacijski izziv za preventivno in kurativno medicino ter ne nazadnje velikanski strošek za sisteme zdravstvenega financiranja.

V

Večina nas osebno pozna ljudi, ki so utrpeli miokardni infarkt ali možgansko kap. To so konkretne osebe, sorodniki, prijatelji in znanci – gre torej za splošno in jasno izraženo nevarnost, vendar kljub temu večina ljudi misli in se vede, kot da se to dogaja le drugim tam nekje daleč. Obe bolezni prizadeneta ženske in moške, mlade in stare, bogate in revne. Nista nujno povezani z dolgotrajnimi predhodnimi boleznimi, zato nihče ne bi smel biti brezskrben: zapora v koronarni ali možganski arteriji lahko nastaja že v času, ko se še ne zavedamo prisotnosti dejavnikov tveganja, kaj šele morebitnih subkliničnih okvar tarčnih organov. Več kot polovica bolnikov, ki utrpijo akutni miokardni infarkt, še vedno umre, preden je deležna medicinske pomoči. Gre za nenadno srčno smrt, ki preseneti tako žrtev kot svojce. Polovica bolnikov, ki umrejo nenadno, prej ni imela nikakršnih simptomov ali znakov, ki bi jih lahko prepoznali kot opozorilo ali znak prizadetosti srčnožilnega sistema. Tem bolnikom skušamo pomagati s primarno preventivo ter z izboljšanjem odzivnosti in opremljenosti služb nujne pomoči, vendar je morebitni napredek težko izmeriti, saj je verjetno skromen. Dodatne težave nastopijo, če bolnik v zgodnjem obdobju po akutnem miokardnem infarktu ali pozneje doživi še možgansko kap, kar zahteva dodatno previdnost pri uporabi antiagregacijskega in antiokoagulacijskega zdravljenja oziroma profilakse.

Kaj je akutni miokardni infarkt? Akutni miokardni infarkt (AMI) je ena od pojavnih oblik akutnega koronarnega sindroma (AKS), ki pa je le ena od pojavnih oblik ishemične bolezni srca (IBS), kateri neredko pravimo bolezen s številnimi ‘obrazi’. Ishemična bolezen srca (koronarna bolezen) je najpogosteje posledica ateroskleroze in je lahko dolgo klinično nema (brez simptomov in znakov), lahko pa poteka kronično kot stabilna obremenitvena angina pektoris, ki bolnika bolj ali manj ovira pri vsakodnevnih opravilih in zahteva bolj ali manj intenzivno zdravljenje z zdravili. Aterosklerotične lehe s svojo počasno rastjo in posledičnim oženjem arterijskih svetlin

200

201

AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

na določeni stopnji začnejo ovirati pretok krvi skozi koronarne arterije. Tedaj se med napori začnejo pojavljati prsne bolečine (stenokardije). Bolezen je na tej stopnji lahko precej stabilna: bolnik lahko težave predvidi in se jim s prilagoditvijo življenjskega sloga tudi izogne. Če pa v določenem trenutku pride do poškodbe oziroma razpoka površine lehe, se sprožijo mehanizmi zbiranja in zlepljanja trombocitov ter koagulacije, ki hitro privedejo do delne ali celo popolne zapore arterije s strdkom, kar močno zmanjša ali prekine dotok krvi v predel srčne mišice, ki ga anatomsko preskrbuje prizadeta arterije. Takšna zapora v arteriji povzroči hude poškodbe ali celo odmrtje prizadetih tkiv. Dogodek imenujemo miokardni infarkt. Akutni koronarni sindrom (AKS) je bodisi prvi pojav akutne miokardne ishemije bodisi pojav akutnega poslabšanja (destabilizacije) prej stabilne koronarne bolezni. Vanj prištevamo akutni miokardni infarkt (AMI), nastabilno angino pektoris (NAP) in nenadno srčno smrt (NSS).

Obravnava akutnega miokardnega infarkta Akutni miokardni infarkt je aterotrombotični zaplet v območju aterosklerotične lehe v koronarni arteriji in je le etapa v poteku koronarne srčne bolezni. Zaradi delne ali popolne trombotične zapore koronarne arterije lahko pride do nepopravljive okvare srčne mišice v ishemičnem območju, če koronarne arterije pravočasno ne odpremo. Zgodnji ukrepi na terenu so namenjeni zavarovanju življenjskih funkcij, uvedbi najnujnejših zdravil (acetilsalicilne kisline, analgetikov, antiemetikov, kisika; antiaritmike in vazopresorje damo le po potrebi) in hitri prepoznavi stanj. Nekatera stanja zahtevajo hiter prevoz v center z možnostjo primarne perkutane koronarne revaskularizacije, ki lahko v največji mogoči meri zmanjšata časovno zamudo do odprtja koronarne arterije. Diagnozo akutnega miokardnega infarkta postavimo na osnovi klinične slike, EKG in biokemičnih kazalcev nekroze srčne mišice. Na začetku obravnave se v analizi EKG opremo na veznico ST (ocenimo, ali je prisoten njen dvig ali ne), na koncu obravnave pa v EKG ocenimo, ali so se pojavili zobci Q, ki praviloma razkrivajo brazgotino. V Sloveniji skušamo vse bolnike z miokardnim infarktom z elevacijo ST spojnice (STEMI) čim hitreje zdraviti s perkutanimi koronarnimi posegi. Na razpolago imamo navadno balonsko dilatacijo, aspiracijo strdkov, vstavitev znotrajžilnih opornic (stentov), rotablacijo, znotrajžilni ultrazvok in druge metode. Intervencijski in lečeči kardiolog se glede na klinično sliko, poseg, implantirane opornice in pridružene bolezni skladno s smernicami odločita za vrsto in trajanje antiagregacijske zaščite, ki je lahko enotirna, dvotirna ali celo tritirna (acetilsalicilna kislina, klopidogrel, zaviralci receptorjev GPIIbIIIa), včasih pa je kombinirana še z antikoagulacijsko. Izjemoma posežemo po trombolitikih; metoda je dandanes rezervirana za bolnišnice, ki v sprejemljivem času niso sposobne zagotoviti prevoza bolnika z miokardnim infarktom v bolnišnico, opremljeno in usposobljeno za perkutane koronarne revaskularizacijske posege, in za situacije, ko taki posegi niso mogoči zaradi okvare aparatur. V specifičnih pogojih pa se odločimo tudi za konservativno (neinvazivno) zdravljenje miokardnega infarkta z zdravili, občasno pa tudi za urgentno kirurško revaskularizacijo miokarda. Bolnišnična umrljivost bolnikov s STEMI se je z uvedbo 24-urnega interventnega zdravljenja znižala s 16 % na 6 %, kar je odličen rezultat. Trenutna visoka raven obravnave bolnikov z miokardnim infarktom v Sloveniji je rezultat dobrega sodelovanja predbolnišničnih ekip nujne medicinske pomoči in bolnišničnih ekip različnih specialnosti, dobrega dela zdravstvenih skupin

202

AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

v osnovnem zdravstvu na področju preventive in poinfarktne obravnave, kakovostne rehabilitacije, izobraževanja zdravstvenih delavcev in laične populacije, ne nazadnje pa tudi sodelovanja in skupinskega dela vseh profilov zdravstvenih delavcev.

Zakaj bolnik po miokardnem infarktu doživi možgansko kap? Lahko gre za slučajno sosledje dveh srčnožilnih dogodkov, saj ateroskleroza praviloma prizadene več arterijskih povirij, vendar se s tem ne kaže slepiti in je bolje aktivno iskati verjetnejše vzročne povezave. Večji miokardni infarkti, predvsem sprednje stene in apikalnega segmenta levega prekata, lahko povzročijo nastanek muralnih trombov kmalu po infarktu. Vzroka za nastanek tromba sta vnetje poškodovane prekatne stene s povečano trombogenostjo in upočasnjen tok krvi ob delu mišice, katere krčljivost je zaradi infarkta zmanjšana (hipokinezija), v primeru nastanka poinfarktne anevrizme v dneh in tednih po infarktu pa je ta nevarnost zaradi akinezije ali celo diskinezije prekatne stene še večja. Muralni trombi so večinoma ploščati in prilegajo ob steno, zelo redko so pecljati. Sprva so nestabilni, v dveh tednih pa se organizirajo in čvrsteje zrastejo s podlago. V začetnem obdobju se lahko delno ali v celoti odtrgajo, kar povzroči trombembolični dogodek v enem od arterijskih povirij (v primeru vstopa v karotidne ali vertebralne arterije pa ishemično možgansko kap). Pomembno je, da tromb ob steni levega prekata pravočasno odkrijemo, zato je potrebno kmalu po infarktu opraviti ultrazvočno preiskavo srca in jo v naslednjih dneh ponoviti. Pri muralnem trombu se odločimo za antikoagulacijsko zaščito za 3 do 6 mesecev poleg antiagregacijske zaščite. Verjetno je okoli 20 % ishemičnih možganskih kapi povezanih z atrijsko fibrilacijo (AF) ali drugimi nadprekatnimi tahiaritmijami (atrijska undulacija, redkeje atrijske tahikardije). Paroksizmalna atrijska fibrilacija ali undulacija lahko nastane tudi po miokardnem infarktu, lahko pa gre za enega od občasnih paroksizmov atrijske fibrilacije, kakršne je imel bolnik morda že pred miokardnim infarktom in se jih je bodisi zavedal ali ne. Poleg tega lahko tudi bolnik z znano ali neznano perzistentno ali celo permanentno atrijsko fibrilacijo utrpi miokardni infarkt (ki je ne nazadnje lahko celo emboličen), temu pa sledi akutna ishemična možganska kap zaradi odtrganja in embolizacije delčka strdka, ki najpogosteje nastane v avrikuli levega preddvora. Ishemično možgansko kap lahko doživijo tudi bolniki, ki niso utrpeli miokardnega infarkta, imajo pa dilatacijsko kardiomiopatijo s pomembno oslabljeno globalno in segmentno sistolično funkcijo razširjenega in preoblikovanega levega prekata. Vzrok za nastanek strdka je zastajanje in počasno gibanje krvi v razširjenem levem prekatu, kar se ehokardiografsko lahko kaže kot spontan kontrast. Taka najdba je tudi indikacija za uvedbo antikoagulacijske zaščite pred trombemboličnimi dogodki.

Obravnava bolnika, ki je po srčnomišičnem infarktu utrpel še možgansko kap Sosledje omenjenih dogodkov za zdravnika ni tako problematično niti z diagnostičnega

203

AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

niti s terapevtskega stališča, veliko bolj katastrofalno pa je za bolnika. Okoli 60 % bolnikov z možgansko kapjo bodisi umre ali postanejo invalidi, čemur moramo prišteti še invalidnost zaradi miokardnega infarkta in posledičnega verjetnega srčnega popuščanja. Bolnik ob akutnem miokardnem infarktu in perkutanem koronarnem revaskularizacijskem posegu (PCI) prejme klasični ali nizkomolekulni heparin, acetilsalicilno kislino, klopidogrel, lahko tudi zaviralce trombocitnih receptorjev GPIIbIIIa. Cilj teh zdravil je razrešitev zapore koronarne arterije in preprečitev ponovne tromboze v žični žilni opornici ali drugod, tveganje pa je večja verjetnost krvavitve (lahko tudi intrakranialne, ki je najhujši potencialen hemoragični zaplet). Če se med uporabo teh zdravil pojavi klinična slika akutne možganske kapi, je treba s slikovnimi metodami čim prej izključiti morebitno intrakranialno krvavitev. Zaradi nje je treba včasih prekiniti antikoagulacijsko in antiagregacijsko zdravljenje oziroma zaradi življenjske ogroženosti celo prokoagulacijske ukrepe (protamin sulfat, sveža zmrznjena plazma, trombocitna plazma, antifibrinolitiki) kljub tveganju za ponovno zaporo v koronarni arteriji. Vendar so taki primeri redki, večinoma gre za ishemične možganske kapi, pri katerih sicer obstaja nevarnost sekundarne hemoragične transformacije, večinoma pa teh zapletov ni. Bolnik po miokardnem infarktu praviloma prejme heparin le pred ali med perkutanim koronarnim revaskulacijskim posegom, pozneje pa jemlje le protitrombocitna zdravila. Izjema so bolniki: z velikimi strdki v koronarnih arterijah, s protetičnimi srčnimi zaklopkami in z vstavljeno aortno balonsko črpalko – ki vsi prejemajo heparin v kontinuirani infuziji ali nizkomolekulni heparin. Taka konstelacija zdravil za bolnika, ki naknadno doživi še ishemično možgansko kap, je prej prednost kot tveganje.

Pomen previsokega krvnega tlaka Tako miokardni infarkt kot možganska kap zahtevata natančno uravnavanje krvnega tlaka. Arterijska hipertenzija je eden glavnih dejavnikov tveganja za srčnožilne bolezni in najpomembnejši dejavnik tveganja za možganskožilne bolezni. Že raziskava PROGRESS je potrdila izreden pomen znižanja krvnega tlaka s perindoprilom in indapamidom, LJ


[NBOKÝB
UWFHBOKF
[B
QPOPWOP
NPäHBOTLP
LBQ
3B[JTLBWB
):7&5
KF
OBUP
QPLB[BMB
da je koristno in potrebno zniževati krvni tlak tudi pri starejših, saj so se pomembno zmanjšaala tveganja za možgansko kap, pomembne srčnožilne dogodke (tudi smrt) in razvoj srčnega popuščanja. Raziskava EXPRESS je pokazala, da urgentna obravnava bolnikov s prehodnim ishemičnim napadom (TIA) ali blago možgansko kapjo in ustrezno znižanje krvnega tlaka do ciljnih vrednosti zmanjšata tveganje za ponovno ishemično možgansko kap v prvih 90 dneh po dogodku za kar 80 do 90 %. Vsi opisani rezultati so koristni za možganskožilno in srčnožilno povirje, tako da z agresivnim in učinkovitim zdravljenjem bolniku koristimo na obeh področjih. Bolnike po miokardnem infarktu zdravimo tudi z zaviralci angiotenzinske konvertaze (ali z zaviralci angiotenzinskih receptorjev), z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, z drugimi antihipertenzivi, s statini in drugimi hipolipemiki, z antagonisti aldosterona, po potrebi z antidepresivi in sedativi. Pridružena ishemična možganska kap te strategije ne spremeni, kvečjemu učvrsti njen pomen. Uporaba kombinacije acetilsalicilne kisline in dipiridamola za antiagregacijsko zaščito po preboleli možganski kapi lahko za koronarnega bolnika s simptomatiko angine pektoris pomeni težavo, saj dipiridamol lahko povzroča sindrom kradeža v koronarnem arterijskem povirju.

204

AKUTNI MIOKARDNI INFARKT IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

Sklep Dejavniki tveganja za ishemično bolezen srca in možganskožilne bolezni so praktično isti, le njihov relativni pomen je nekoliko različen. V obeh primerih je kot osnovna bolezen v ozadju ateroskleroza. S skrbno primarno in sekundarno preventivo lahko preprečimo veliko usodnih in neusodnih srčnožilnih dogodkov. Še posebej pomembno je nadzorovanje krvnega tlaka. Akutni miokardni infarkt lahko v zgodnjem poinfarktnem obdobju ali pozneje v fazi preoblikovanja in razširitve prekata privede do nastanka muralnih trombov v srcu, ki lahko s parcialno embolizacijo povzročijo sekundarno ishemično možgansko kap. Tudi atrijska fibrilacija je pogosto povezana z embolično možgansko kapjo, nevarna pa je tudi dilatacijska kardiomiopatija s sistolično disfunkcijo dilatiranega levega prekata. Principi zdravljenja z zdravili so pri obeh vrstah kapi podobni, posebna pozornost pa je namenjena oceni ravnotežja med tveganjem ponovnega trombotičnega ali emboličnega dogodka in tveganjem krvavitev. Ishemična možganska kap, ki sledi miokardnemu infarktu, redko zahteva spremembo zdravljenja, kakršno je bilo zasnovano po perkutanem revaskularizacijskem koronarnem posegu, drugačno pa je pri hemoragični možganski kapi.

Literatura 1.

Žvan B. Preventiva ishemičnih možganskožilnih dogodkov. V: Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna možganska kap. Aventis Pharma: Ljubljana, 2006: 119-31.




(FSTI
#+
0QJF
-)
8IJDI
UIFSBQZ
GPS
XIJDI
DPOEJUJPO
7
0QJF
-)
(FSTI
#+
VS 
%SVHT
GPS
the heart. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 349-412.

3.

Hughes RL, Earnest MP. Transient ischemic attack and cerebrovascular accident. V: .BSLPWDIJDL
7+
1POT
15
&NFSHFODZ
NFEJDJOF
TFDSFUT
1IJMBEFMQIJB
)BOMFZ

#FMGVT

103-8.




(SBIBN
*
"UBS
%
#PSDI+PIOTFO
,
JO
TPE
&VSPQFBO
HVJEFMJOFT
PO
DBSEJPWBTDVMBS
EJTFBTF
QSFWFOUJPO
JO
DMJOJDBM
QSBDUJDF
GVMM
UFYU
'PVSUI
+PJOU
5BTL
'PSDF
PG
UIF
&VSPQFBO
4PDJFUZ
PG
$BSEJPMPHZ
BOE
PUIFS
4PDJFUJFT
PO
$BSEJPWBTDVMBS
QSFWFOUJPO
JO
$MJOJDBM
1SBDUJDF
DPOTUJUVFE
CZ
SFQSFTFOUBUJWFT
PG
OJOF
TPDJFUJFT
BOE
CZ
JOWJUFE
FYQFSUT 
&VS
+
$BSEJPWBTD
1SFW
3FIBC
2007; 14 (Supp 2): S1–S113.




"WPJEJOH
IFBSU
BUUBDLT
BOE
TUSPLFT
EPOU
CF
B
WJDUJN
o
QSPUFDU
ZPVSTFMG
8PSME
HeartOrganization,2005. www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/cvd_report.pdf

6.

Noč M, Mohor M, Žmavc A, Kranjec I. Akutni koronarni sindrom. Priporočila za obravnavo v Sloveniji 2008. Ljubljana, 2008.




%BWJT
-
4NJUI
%%
.ZPDBSEJBM
*OGBSDUJPO
7
%BWJT
-
VS 
$BSEJPWBTDVMBS
OVSTJOH
TFDSFUT
4U
-PVJT
.JTTPVSJ
&MTFWJFS
.PTCZ






5SVKJMMP
/1
-JOEFOGFME
+
.ZPDBSEJBM
JOGBSDUJPO
7
"EBJS
07
$BSEJPMPHZ
TFDSFUT
1IJMBEFMQIJB
)BOMFZ

#FMGVT






3PTT
."
0/FJM
#1
)PMMBOEFS
+&
JO
TPE
"DVUF
NZPDBSEJBM
JOGBSDUJPO
BOE
BDVUF
DPSPOBSZ
TZOESPNFT
7
1FBDPDL
*7
8'
5JõBOZ
#3
FET
$BSEJBD
FNFSHFODJFT
/FX
:PSL
.D(SBX
)JMM
2006: 53-217.




#FSUSBOE
.&
,JOH
***
4#
VS 
"DVUF
DPSPOBSZ
TZOESPNFT
"
IBOECPPL
GPS
DMJOJDBM
QSBDUJDF
Blackwel, 2006.

205

METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP Nadežda Šternić, Milija Mijajlović Oddelek za cerebrovaskularna obolenja in kronične glavobole, Inštitut za nevrologijo, Klinični center Srbije, Beograd, Srbija

22

Uvod lavni dejavniki tveganja za ishemično bolezen možganov so hipertenzija, kajenje, diabetes, atrijska fibrilacija in zoženje karotidnih arterij. V zadnjih 30 letih je bil narejen velik napredek v razvoju učinkovitih strategij zdravljenja, ki spreminjajo vsakega od naštetih dejavnikov tveganja ter s tem tudi tveganje za možgansko kap. Navkljub temu napredku je možganska kap še vedno tretji najpogostejši vzrok umrljivosti in najpogostejši vzrok invalidnosti (1), kar kaže na to, da pri velikem številu bolnikov verjetno obstajajo neprepoznani in nezdravljeni faktorji tveganja. Eden od njih je inzulinska rezistenca, ki predstavlja stanje, v katerem normalna količina inzulina izzove zmanjšan fiziološki odgovor. Inzulinska rezistenca je združena s hipertenzijo, dislipidemijo, moteno fibrinolizo, hiperglikemijo, hiperinzulinemijo, sistemskim vnetjem, moteno žilno endotelno funkcijo in aterogenezo nasploh (1).

G

Inzulinska rezistenca vodi do aterosklerotičnih poškodb krvnih žil v možganih, bodisi direktno z delovanjem na steno krvne žile bodisi preko združevanja z ostalimi žilnimi dejavniki tveganja v tako imenovani metabolični sindrom X ter tako predstavlja enega od najmočnejših žilnih dejavnikov tveganja, zato je v središču znanstvenega zanimanja v zadnjih letih (1). V preteklih letih je prišlo do pomembnih odkritij, ki temeljijo na rezultatih epidemioloških in kliničnih raziskav, kar je pripeljalo do obsežnega raziskovanja vzročne povezanosti ishemične bolezni možganov in metabolnega sindroma oziroma inzulinske rezistence.

Inzulinska senzitivnost in odražanje na ishemično bolezen možganov Z raziskavami povezave med inzulinsko senzitivnostjo in ishemične bolezni možganov, posebej pri bolnikih z diabetesom tipa 2, je dognano, da je osnova etiopatogenetskega mehanizma nastanka diabetesa tipa 2 inzulinska rezistenca in posledično kompenzatorna hiperinzulinemija (2). Po drugi strani je pri nekaterih bolniki z diabetesom tipa 2 (3) identificirana tudi značilna združitev hiperinzulinemije, inzulinske rezistence, povišane SBWOJ
USJHMJDFSJEPW
JO
7-%-
WFSZ
MPX
EFOTJUZ
MJQPQSPUFJOJ IPMFTUFSPMB
[OJäBOF
SBWOJ
)%-
IJHI
EFOTJUZ
MJQPQSPUFJOJ IPMFTUFSPMB
JO
IJQFSUFO[JKF
 
1PKBW
WTFI
UFI
NPUFOK
QSJ
isti osebi je Reaven leta 1988 označil z izrazom »sindrom X« in pokazal, da je osnova oziroma skupna značilnost vseh teh motenj inzulinska rezistenca s kompenzatorno hiperinzulinemijo ter da so nastale spremembe posledica te osnovne motnje senzitivnosti na inzulin (3). Podatki iz zajetih in prospektivnih raziskav so pokazali, da diabetes predstavlja neodvisen

207

METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap (IMK), relativno tveganje pa se giba v razponu od 1,8 do celo 6 pri diabetikih. V Združenih državah Amerike je zabeleženo, da je bil IMK v obdobju od 1976 do 1980 pri diabetikih od 2,5- do 4-krat bolj pogosta kot pri osebah z normalno toleranco na glukozo. Po drugi strani je pri osebah z intoleranco na glukozo (IGT) tveganje za pojav IMK dvakrat večje kot pri nediabetikih (4), istočasno pa sta hiperinzulinemija in inzulinska rezistenca dejavnika tveganja pri osebah z normoglikemijo (5). Prav tako so rezultati predhodnih raziskav potrdili povezavo med inzulinsko rezistenco in zgodnjimi karotidnimi ateroskleortičnimi lezijami (6, 7), katerih razvoj predstavlja znan dejavnik tveganja tako za srčni infarkt kot tudi za IMK (8). Podatki, dobljeni iz velike presečne populacijske raziskave, ki je bila narejena na Švedskem, so pokazali močno povezavo tako med inzulinsko rezistenco in aterosklerozo kot tudi med drugimi dobro znanimi dejavniki tveganja pri nediabetikih (9). Po drugi strani je znano, da so bolniki, pri katerih je odkrit IGT ali diabetes tipa 2, katerega osnova je inzulinska rezistenca, izpostavljeni pomembno večjemu tveganju za razvoj dogodkov, katerih osnova je proces ateroskleroze (9, 10). Nedavno narejena raziskava je pokazala, da obstaja pri osebah z IGT 3-krat večje tveganje za pojav zoženja karotidne arterije kot pri z osebah, pri katerih je prisotna normalna toleranca na glukozo, in to celo po korekciji ostalih so-prispevnih faktorjev tveganja (11). Do zdaj je bilo razvitih nekaj precej zapletenih metod merjenja inzulinske rezistence in vivo (58, 12). Najpomembnejši metodi omogočata dokaj natančno merjenje periferne porabe glukoze (predvsem v mišičnem tkivu). V kombinaciji z indirektno kalorimetrijo (13) ali z označeno glukozo (14) pa sta precej dobro razsvetlili mehanizme delovanja inzulina na ravni perifernih tkiv pa tudi jeter. Homeostazni model (HOMA-IR), izračunan iz bazalnih vrednosti ravni inzulinemije in glikemije, v bistvu odraža hepatično inzulinsko rezistenco oziroma je večinoma odvisen od hepatične produkcije glukoze (15), medtem ko opisana testa bolje odražata periferno porabo glukoze, ki je odvisna od inzulina (oziroma periferno inzulinsko rezistenco). Ugotovljeno je, da obstaja izrazita korelacija med HOMA-IR in uporabo ene izmed metode v oceni inzulinske rezistence pri bolnikih z različno stopnjo tolerance na glukozo (16). HOMA-IR kot parameter inzulinske senzitivnosti in raven glikoziliranega hemoglobina (HbA1C), ne pa tudi glikemija na tešče, sta v pozitivni korelaciji s prisotnostjo karotidne lehe. Prav tako je bilo predhodno dokazano, da je inzulinska rezistenca v pozitivni korelaciji s hipertenzijo, z ravnijo skupnega holesterola, trigliceridi in v negativni korelaciji z HDL-holesterolom, vendar je multivariantna analiza, ki je vključevala tudi vse druge navedene so-prispevne faktorje tveganja za aterosklerozo, istočasno pokazala, da je HOMA-IR neodvisen dejavnik tveganja za aterosklerozo karotidne arterije oziroma, da je stopnja inzulinske rezistence v pozitivni korelaciji s prisotnostjo lehe na karotidnih arterijah pri nediabetikih pa tudi pri bolnikih z različno stopnjo glukozne intolerance, kot tudi z diabetesom tipa 2 (16-18). Istočasno je ugotovljeno, da za vsakih 10 mmHg zvišanja sistolnega krvnega tlaka pri bolnikih z IGT ali diabetesom tipa 2 lahko povzroči 20-odstotno povečanje debeline karotidne lehe(18).

METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

napovedni dejavnik za nastanek karotidne lehe. (19). Prav tako obstaja močna povezava med inzulinsko rezistenco, izraženo s HOMA-IR, in prisotnostjo karotidne lehe. Pri zdravih osebah ta povezava glede na debelino intime JO
NFEJKF
LSWOF
äJMF
OF
PCTUBKB
(MFEF
OB
SF[VMUBUF
SB[JTLBWF
J[WFEFOF
OB
+BQPOTLFN
(izvedena na bolnikih, starih več kot 90 let), je ugotovljeno, da ne obstaja povezava med starostjo in debelino intime in medije ali prisotnostjo karotidne lehe, čeprav je znano, da stopnja inzulinske rezistence s starostjo narašča. Tudi v tej starostni skupini je bil HOMAIR povezan samo z obstojem lehe, ne pa tudi z debelino intime in medije (20, 21). Na osnovi vseh navedenih podatkov lahko rečemo, da HOMA-IR predstavlja koristen napovedni označevalec za oblikovanje karotidne lehe pri zdravih osebah. Inzulinska rezistenca je po definiciji stanje celice, tkiva, sistema organov ali telesa, v katerem je potrebna večja količina inzulina za doseganje kvantitativno normalnega odgovora, kot je normalno (22). To pomeni, da je za ohranitev evglikemije v stanjih inzulinske rezistence potrebna znatno večja količina inzulina, s katero se bo kompenzirala oziroma premagala obstoječa rezistenca. Vendar pa številna dela in raziskave iz preteklih let kažejo, da dolgotrajno stanje povišane ravni inzulina ni brez posledic ter da ima lahko pomembno vlogo v razvoju hipertenzije, motenj metabolizma lipoproteinov in razvoju ateroskleroze pri teh osebah. Nadaljnje raziskave so pokazale, da sta tudi zmanjšanje fibrinolize in prisotnost abdominalnega tipa debelosti povezana z motnjami na nivoju senzitivnosti inzulina. To pomeni, da bi odražanje diabetesa tipa 2, hiperlipoproteinemije ali ateroskleroze predstavljalo fenotipsko izražanje združenosti gena za inzulinsko rezistenco in enega od genov za diabetes, gena za hiperlipoproteinemijo ali gena za aterosklerozo (3, 4). To tudi pojasnjuje Reavenovo odkritje, da ima pri normalnih, zdravih osebah celo 25% vprašanih pomembno znižano raven inzulinske senzitivnosti, ki je enaka kot pri osebah z diabetesom tipa 2, nima pa niti ene od navedenih motenj, mogoče tudi zato ne, ker nima gena za te motnje (slika 1) (3, 4). V preteklih 20 letih je veliko število populacijskih, epidemioloških in kliničnih raziskav pokazalo napovedni značaj povišane ravni inzulina kot dejavnika tveganja za razvoj koronarne bolezni (KB) in IBM, tako pri bolnikih z diabetesom tipa 2 kot tudi pri nediabetikih (9). V nedavni intervencijski študiji je bilo ugotovljeno, da uporaba oralnih agensov iz skupine tiazolidindionov (pioglitazon), ki vplivajo na zmanjšanje inzulinske rezistence, precej izboljša inzulinsko senzitivnost in privede do opaznega zmanjšanja hiperinzulinemije pri nediabetikih s prehodnim ishemičnim napadom (TIA) ali IMK, pri katerih je ugotovljena inzulinska rezistenca (23, 24). To je zelo pomembna ugotovitev glede na to, da je v navedeni študiji inzulinska rezistenca prisotna pri 50% nediabetikov s TIA ali IMK (24). Prav tako je ugotovljeno, da je za diabetike z ishemično boleznijo možganov značilna višja stopnja inzulinske rezistence in višja raven inzulina v primerjavi z diabetiki brez te bolezni (79), vendar pa kljub številnim epidemiološkim, kliničnim in eksperimentalnim raziskavam, zapleteni in precizni mehanizmi povezave inzulinske rezistence in nastanka ateromatoznih sprememb možganske pa tudi ekstrakranialne cirkulacije še niso povsem razjasnjeni - ne pri diabetikih ne pri nediabetikih.

Z nedavno opravljenimi raziskavami je potrjeno, da glikemija na tešče ne predstavlja

208

209

METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

Posebej je potrebno izpostaviti, da je IMK heterogena bolezen, sestavljena iz nekaj podtipov, ki imajo v osnovi različne etiologije. Eno od sprejetih klasifikacij podtipov IMK, tako pri bolnikih z diabetesom tipa 2 kot tudi pri nediabetikih, so raziskovalci , ki so sodelovali v zelo obsežni študiji zdravljenja akutne IMK (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment - TOAST) pripravili klasifikacijo akutne IMK, in sicer na: aterotrombotični infarkt (ATI) z značilnim zoženjem notranje karotidne arterije (≥ 50%), ATI z intrakranialno zaporo brez ekstrakranialnega zoženja arterije, lakunarni infarkt (LI), ki je ishemični infarkt premera do 15 mm, katerega osnova je zoženje ali zapora perforantnih vej možganskih arterij in kardioembolični infarkt. Lakunarni infarkt je lahko rezultat zapore ali nemega kardiogenega embolusa v predelu ustja perforantne veje ene od velikih možganskih arterij (30). Glede na to, da je ateroskleroza karotidne arterije dejavnik tveganja za ATI, le-ta predstavlja tudi realen dejavnik tveganja za ta podtip IMK. To trditev še podkrepi povezava med karotidno in možgansko aterosklerozo (31), za razliko od LI, ki je najpogosteje posledica lipohialinoze, fibrinoidne nekroze ali mikroateroma v znotrajmožganskih malih arterijah, kar istočasno zmanjšuje pomembnost karotidne ateroskleroze v etiopatogenezi tega podtipa IMK (32).

Slika 1. Domnevni mehanizem nastanka metaboličnega sindroma.

Mehanizmi nastanka ateroskleroze cerebralne cirkulacije Razvoj ultrazvočne tehnologije je omogočil neinvazivno oceno ateroskleroze karotidnih arterij. Za prve zanke procesa ateroskleroze je značilen majhen porast debeline intime medije, katere napredovanje povzroči nastanek lehe, ki moti normalen lumen krvne žile. Glede na to, da napredovanje zoženja karotidne arterije pogosto moti normalen cerebralni pretok in predstavlja možen vir embolusa, se za oceno tveganja za razvoj IMK najpogosteje uporablja ultrazvočni pregled karotidnih krvnih žil. Študije so pokazale, da 70 % zoženje karotidne arterije pomembno poveča pojavnost nastanka IMK, medtem ko je pri 60 % zoženju tveganje omejeno (25). V tem smislu zoženje karotidne arterije, kot posledica razvoja ekstrakranialne ateroskleroze, predstavlja dobro definiran dejavnik tveganja za razvoj IMK. Po drugi strani pa je zgodnja karotidna ateroskleroza, brez direktnega negativnega vpliva na možgane, povezana s povečanim tveganjem za razvoj IMK. Ta povezanost je pogojena z obstojem korelacije med karotidno in sistemsko aterosklerozo (26). Povečanje debeline karotidne intime in medije, kot odraza sistemske ateroskleroze, je povezano s povečanim tveganjem za nastanek IMK (27). Rotterdamska raziskava je pokazala, da porast debeline intime in medije za 1 standarden odklon poveča pojavnost nastanka IMK za okoli 30%, neodvisno od klasičnih kardiovaskularnih dejavnikov tveganja. Obstoj leh na stenah karotidnih arterij je povezan s pojavom TIA in/ali IMK (28, 29). Na osnovi teh rezultatov predstavlja karotidna ateroskleroza, tudi v odsotnosti razvoja zoženja oziroma pomembnejšega zoženja lumna, faktor tveganja za pojav IMK.

210

Handa in avtorji so izvedli kvantitativno oceno leh (32) s pomočjo ocenjevalnega sistema, izrazili pa so jo kot oceno lehe. Ocena lehe je definirana kot vsota vseh višin lehe v obeh ekstrakranialnih karotidnih arterijah in je povezana s klasičnimi kardiovaskularnimi dejavniki tveganja ter je značilno večja pri bolnikih z IMK kot tudi pri nemih možganskih infarktih. Prav tako so pokazali tudi na pomen ocene leh za napoved bodočih IMK v populaciji z visokim kardiovaskularnim tveganjem. Višja vrednost ocene leh, ocenjevalca zgodnje karotidne ateroskeloze, je bila v primerjavi z zdravimi osebami, to je tistimi brez IMK, ugotovljena pri ATI in LI. Po korekciji klasičnih kardiovaskularnih dejavnikov tveganja ni opaziti razlike med bolniki z LI in zdravimi osebami, ostaja pa razlika med bolniki z ATI in zdravimi osebami. V primerjavi z zdravimi osebami so bili kardiovaskularni faktorji tveganja bolj specifični za nastanek ATI, kar podpira tezo, da obstaja povezava med temi dejavniki tveganja in odražanjem IMK. Ugotovljeno je, da je v primerjavi z LI pomen ocene karotidne ateroskleroze večji za nastanek ATI. Mehanizmi aterogenega delovanja inzulinske rezistence v metaboličnem sindromu Glede na rezultate velikega števila epidemioloških, kliničnih in eksperimentalnih del o pomembnosti povezave med inzulinsko rezistenco in aterosklerozo ne preseneča dejstvo, da obstaja izredno veliko število raziskav, ki poskušajo razjasniti zapletene mehanizme, s katerimi bi se ta povezava uresničila. V tem smislu je bila nedavno oblikovana hipoteza, da inzulin v fizioloških pogojih dejansko deluje antiaterogeno, medtem ko v pogojih inzulinske rezistence ali stanja hiperinzulinemije verjetno pride do izgube takega delovanja inzulina, kar privede do ateroskleroze (33). Predhodno je bilo ugotovljeno, da so celice žilne stene sposobne odgovoriti na delovanje inzulina z zelo širokim spektrom različnih mehanizmov (33). Zgodnejše raziskave so v glavnem temeljile na opaženih mitogenih vplivih inzulina na stene krvnih žil, predvsem delovanju inzulina na celice gladkih mišic (GMC) (34). Ugotovljeno je, da hiperinzulinemija privede do razvoja ateroskleroze prav s proliferacijo

211

METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

GMC in sintezo proteinov ekstracelularnega matriksa v steni krvne žile (35). Vendar pa je mitogeno delovanje inzulina na GMC v fizioloških pogojih zelo šibko ali celo nepomembno (36). Večina raziskav je pokazala, da inzulin lahko stimulira proliferacijo GMC samo v koncentracijah > 10 nmol/l. V stanjih inzulinske rezistence in hiperinzulinemije je taka raven inzulina redko prisotna oz. je redko prisotna v daljšem časovnem obdobju. Zato se domneva, da inzulin aterogeno vpliva na GMC na indirekten način, tako da povzroči mitogeno delovanje drugih, bolj potentnih faktorjev rasti, kot so trombocitni faktor rasti ali inzulinu podobni faktorji rasti (36). Vendar pa tudi predpostavka, da inzulin stimulira mitogene vplive drugih, bolj potentnih faktorjev rasti, ne razjasnjuje povsem nasprotij: žilne celice niso rezistentne na inzulin, medtem ko zmanjšano občutljivost na inzulin lahko redno najdemo v maščobnem in skeletno-mišičnem tkivu, kar lahko vodi k sklepanju, da obstaja za tkivo specifična občutljivost na inzulin, čeprav obstaja malo dokazov, da je žilno tkivo na neki način zaščiteno pred inzulinsko rezistenco. Vendar pa so nedavne raziskave vazodilatatornega delovanja inzulina pokazale, da inzulinska rezistenca lahko obstaja tudi na arterijskem nivoju. Ugotovljeno je namreč, da inzulin poveča produkcijo dušikovega oksida (NO) z aktivacijo NO-sintetaze ali poveča njeno izražanje v endotelnih celicah (37). Vendar pa so v nekaj eksperimentalnih raziskavah opazili, da se tak učinek inzulina izgubi, če obstaja inzulinska rezistenca. Po drugi strani pa nujnost obstoja stanja hiperinzulinemije za razvoj ateroskleroze na neki način izniči dejstvo, da pri od inzulina odvisnem diabetesu prav tako obstaja pospešena ateroskleroza, čeprav je pri teh bolnikih zelo redko opažena hiperinzulinemija, še bolj redko pa inzulinska rezistenca.

oziroma poveča se tveganje za razvoj ateroskleroze. Če je prisotna hiperinzulinemija, je aterogeno delovanje inzulina še posebej poudarjeno. Ta hipoteza pojasnjuje obstoj ateroskleroze v stanjih inzulinske rezistence pa tudi v stanjih, ko inzulina primanjkuje (kot je od inzulina odvisen diabetes). Pred kratkim je bilo ugotovljeno, da so mutacije gena za IRS-1 (mediator PI3-kinazne, antiaterogene poti delovanja inzulina) povezane s povečanim tveganjem za razvoj KB, posebno pri debelih pacientih, pa tudi z zmanjšano inzulinsko občutljivostjo in brez motenj inzulinske sekrecije (36-38), zaradi česar se predpostavljena hipoteza zdi verjetnejša.

Če upoštevamo vse to, je osnova najnovejših dognanj o aterogenem delovanju inzulina/ inzulinske rezistence predpostavka o večkratnem delovanju inzulina na steno krvne žile, ki se praktično lahko združijo v dva osnovna načina delovanja: antiaterogeno (ki se odraža pri fizioloških pogojih) in aterogeno (36). Ugotovljeno je, da žilne celice vsebujejo pomembno število visokoprivlačnih inzulinskih receptorjev, ki so strukturno zelo podobni inzulinskim receptorjem v drugih tkivih (36).

Slika 2. Vpliv inzulina na žilna tkiva.

Podobno mehanizmom v drugih tkivih se za vezavo inzulina na inzulinski receptor v žilnih celicah lahko aktivirata dve signalni poti: PI3-kinazna pot in mitogen-aktivirajoča proteinska (MAP) kinazna kaskadna pot (38).

Inzulinska rezistenca in metabolizem lipoproteinov

Za aktivacijo PI3-kinazne poti z inzulinom je nujna fosforilacija inzulin-receptor-substrat (IRS) proteinov 1 in 2. Nasprotno temu pa za aktivacijo MAP-kinaze IRS proteini kot mediatorji niso nujno potrebni. Kot je ugotovljeno v drugih, nežilnih celicah, je PI3kinazna pot prenašalec metaboličnega delovanja inzulina (kot je prenos glukoze), medtem ko je MAP-kinazna pot odgovorna za kronične vplive inzulina (kot je rast) (slika 2). (39) U tem smislu velja pogoj, da je pri inzulinski rezistenci PI3-kinazna pot v žilnih celicah poškodovana; medtem ko je MAP-kinazna pot ohranjena (prisotnost IRS-proteina za to pot verjetno ni potrebna). To pomeni, da bi bila aktivacija PI3-kinazne poti kot prenašalca metaboličnega delovanja inzulina odgovorna za anti-aterogeno delovanje inzulina, kot je produkcija NO ali gensko izražanje NO-sintetaze, za katere je ugotovljeno, da jih lahko povzroči inzulin (glede na to, da je prenašalec takega delovanja inzulina prav IRS) (37). Ko je ta metabolična pot poškodovana (kot v stanju inzulinske rezistence ali pomanjkanja inzulina), se delovanje inzulina v žilnih celicah odvija po drugi, MAP-kinazni poti, ki je prenašalec drugega, nemetabolnega, aterogenega delovanja inzulina, predvsem rasti,

212

METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

Znižana raven HDL-holesterola in povišana raven LDL-holesterola sta dva dobro znana dejavnika tveganja za nastanek koronarne bolezni (KB), tako pri diabetikih kot pri nediabetikih, vendar pa ni še povsem razjasnjeno, ali imata tak pomen tudi za IMK (40). V preteklih letih so pokazali tudi na pomen povišane ravni VLDL kot faktorja tveganja za nastanek KB, tako pri diabetikih kot pri nediabetikih. Znano je, da se LDL sintetizira iz VLDL, in to s progresivnim izločanjem lipidov, Apo A1 in A2 ter akumulacijo Apo C in Apo &
 
7NFTOJ
QSPEVLU
UF
TJOUF[F
KF

*%-
JOUFSNFEJBUF
EFOTJUZ
MJQPQSPUFJO


[B
LBUFSFHB
je prav tako ugotovljeno, da je lahko aterogen (42). To pomeni, da faktorji, ki povečajo sintezo VLDL, indirektno privedejo tudi do povečanega nastanka IDL in LDL, s tem pa se poveča tudi nagnjenost k aterosklerozi. Raven VLDL v cirkulaciji je določena s hitrostjo sinteze VLDL v jetrih in hitrostjo prevzema VLDL iz perifernih tkiv (43). Ugotovljeno je, da sintezo VLDL v jetrih regulirata obstoječa koncentracija inzulina in razpoložljivost substrata (43). Pri debelih osebah, ki nimajo diabetesa, osebah z zmanjšano toleranco za glukozo in pri bolnikih z od inzulina neodvisnim diabetesom je prisotna inzulinska rezistenca s

213

METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

kompenzatorno hiperinzulinemijo, kar lahko privede tudi do močnejše sinteze VLDL (44). In kot je bilo že prej ugotovljeno v populacijskih študijah, res obstaja jasna povezava med povišano ravnijo inzulina in povišano ravnijo trigliceridov iz VLDL, celo pri nedebelih, zdravih osebah (45). Pri bolnikih z diabetesom tipa 2 obstaja tudi motnja v sestavi in kompoziciji LDL. Ugotovljeno je, da so pri teh osebah pa tudi pri osebah predvsem s KB, ne glede na to, ali imajo diabetes ali ne, pogosto prisotni zamenjani delci LDL, tako imenovani mali, gosti LDL, ki imajo izrazito velik aterogeni potencial, rezultati novejših raziskav pa kažejo, da ta pojav obstaja tudi pri IMK (46). Stanje inzulinske rezistence in hiperinzulinemije je povezano tudi s pojavom takih malih, gostih LDL-delcev (47). Možen mehanizem, s katerim se povezujeta ta dva pojava je, da zmanjšanje aktivnosti lipoproteinske lipaze v pogojih hiperinzulinizma povzroči zmanjšanje holesterolskih estrov v LDL, povečanje trigliceridov v LDL in močnejšo lipolizo. S tem pride do kompozicijskih sprememb samih LDL-delcev in zmanjšanja njihove gostote zaradi motenj ravnotežja v vsebnosti proteinov in maščob v LDL. Po drugi strani so LDL- delci pogosto zamenjani pri bolnikih z inzulinsko rezistenco in pri procesih oksidacije (48). Tako zamenjani LDL je - kot je opisano v poglavju patogeneze ateroskleroze -, pomemben v procesu aterogeneze, glede na to, da pripelje do aktivacije in dalje do diferenciacije in proliferacije makrofaga, osnovnega člena v verigi dogodkov, ki vodijo do ateromatozne lezije stene krvne žile. Pri obojih, zdravih osebah in pri bolnikih z diabetesom tipa 2, obstaja negativna in obratna korelacija med ravnijo inzulina ter ravnijo HDL in vsebnostjo Apo A1. Vendar pa natančni mehanizmi, s pomočjo katerih inzulin povzroča take motenje na nivoju HDL, niso povsem pojasnjeni, čeprav obstajajo podatki, ki kažejo, da je tudi aktivnost hepatične lipaze, ki regulira vsebnost HDL, v stanjih hiperinzulinemije pomembno povečana (49). Tako inzulinska rezistenca kot tudi raven trigliceridov in HDL sta lahko povezana z velikostjo LDL, možna pojasnitev povezave med vrednostjo HOMA-IR in obstojem karotidnih leh je preko velikosti LDL-celice.

Inzulinska rezistenca in fibrinoliza Motnja mehanizma fibrinolize, ki jo najverjetneje povzroča povišana raven plazminogen aktivatorja inhibitorja 1 (PAI-1), lahko pripelje do zmanjšanja degradacije fibrinskih leh, na katerih se še naprej deponirajo lipidi in oblikuje ateromatozno leho (50). V preteklih letih je bilo v nekaterih raziskavah ugotovljeno, da pri debelih osebah (50), pri bolnikih, ki so preboleli srčni infarkt (137), pri hipertenzivnih osebah (51, 52) pa tudi pri bolnikih z diabetesom tipa 2 (51, 52) obstaja povišana raven PAI-1, ki je v korelaciji z ravnijo inzulina, ne pa tudi z glikemijo pri teh osebah. Mehanizem, s katerim inzulin povzroči močnejšo sintezo in sproščanje PAI-1, je lahko direkten in indirekten. Glede na to, da inzulin povzroči močnejšo tvorbo VLDL- trigliceridov v jetrih, je verjetno, da inzulin indirektno vpliva na sintezo PAI-1 prav preko kvantitativnih in kvalitativnih sprememb lipoproteinov. Ugotovljeno je, da VLDL lahko stimulira sintezo PAI-1 v endotelnih celicah umbilikalne vene in da je VLDL oseb s hipertrigliceridemijo še

214

METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

močnejši stimulator take sinteze PAI-1 v in vitro pogojih (51). Prav tako LDL tudi privede do močnejše sinteze PAI-1 v hepatocitih (52). Vendar pa vpliv inzulina na raven PAI-1 v in vivo pogojih ni ugotovljen po eksogeno izzvanem porastu inzulinemije, med 24-urnim natančnim beleženjem inzulinemije ali po stimulaciji endogenega porasta inzulinemije z obrokom ali med 4-urnim oralnim glukoznim tolerančnim testom (OGTT) ali pri zdravih osebah (50-52).

Inzulinska rezistenca in debelost V raziskavah izpred nekaj let so ugotovili, da je debelost pri nediabetikih stanje zmanjšane inzulinske senzitivnosti, porast telesne teže za 35-40% pa povzroča zmanjšanje inzulinske senzitivnosti za 30-40% (13). Inzulinska rezistenca primarno obstaja v mišičnem tkivu, pri motnjah ter pri oksidativni in neoksidativni porabi glukoze. Vendar pa je pri debelih osebah - nediabetikih tudi ob resnih motnjah delovanja inzulina, pogojenih z inzulinsko rezistenco, toleranca za glukozo popolnoma normalna, ker je β celica pankreasa sposobna odgovoriti na zahteve po povečani sekreciji inzulina (39). Vendar pa je končni rezultat takega dobro kompenziranega metaboličnega stanja hiperinzulinemija. Dolgotrajna debelost ali dolgotrajno pridobivanje teže lahko pripelje do postopnega izčrpavanja β celice in do nesposobnosti ustrezne inzulinske sekrecije. Takrat tudi minimalno zmanjšanje inzulinske sekrecije zaradi prisotnosti inzulinske rezistence povzroči pojav hiperglikemije. Vendar pa je celo v takih stanjih raven inzulina v krvi, merjena bazalno ali po stimulaciji, veliko višja v primerjavi s kontrolno skupino normalno hranjenih, nediabetičnih oseb (53). Kvantitativno je stopnja inzulinske rezistence pri bolnikih z diabetesom tipa 2 skoraj enaka kot pri debelih nediabetikih, ob prisotnosti motenj ter oksidativne in neoksidativne poti izrabe glukoze v perifernih tkivih (53, 54). Iz tega sledi, da je, s stališča delovanja inzulina, težko razlikovati med debelimi nediabetiki in normalno hranjenimi osebami z diabetesom tipa 2. Iz vsega tega lahko sklepamo, da je inzulinska rezistenca značilnost diabetesa tipa 2 pa tudi debelosti. Pri debelosti nastane inzulinska rezistenca s kompenzatorno hiperinzulinemijo zaradi napak v prehrani, medtem ko gre pri diabetesu tipa 2 najverjetneje za genetsko pogojeno inzulinsko rezistenco. Normalna β celica ima sposobnost prepoznavanja inzulinske rezistence in odgovarja na to stanje z močnejšim izločanjem inzulina. Pri debelih nediabetikih je kompenzatorni odgovor β celice skoraj popoln in ne prihaja do motenj tolerance za glukozo. Pri diabetikih pa kompenzatorni odgovor β celice ni tako popoln (motnja je verjetno genetsko pogojena) in pride do intolerance na glukozo. Vendar pa je skupna značilnost obeh stanj hiperinzulinemija. Predhodne študije so ugotovile, da je stopnja inzulinske rezistence bolj izražena pri osebah, ki imajo tudi motnje razporejenosti maščobnega tkiva in pri katerih prevladuje abdominalna debelost (53). Vendar pa ni povsem pojasnjeno, na kakšen način je prisotnost abdominalnega tipa debelosti povezana s povišanjem stopnje inzulinske rezistence in kompenzatorne hiperinzulinemije.

215

METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

Možno pojasnitev te povezanosti so dale študije, v katerih so preučevali ta problem in kjer so ugotovili, da so adipociti abdominalnega maščobnega tkiva bolj občutljivi na lipolitične dražljaje, kar pripelje do močne lipolize teh adipocitov in povišanja ravni prostih maščobnih kislin (PMK) (53-55). Čeprav je inzulin zelo učinkovit inhibitor mobilizacije PMK, so adipociti abdominalnega maščobnega tkiva manj senzitivni na to zavoro kot adipociti drugih delov telesa (54, 55) in celo več kot 50% ravni PMK v sistemski cirkulaciji je rezultat močnejše lipolize abdominalnih adipocitov (55). Povišana raven PMK v sistemskem krvnem obtoku vpliva tudi na zapletene metabolične procese ciklusa glukoza-maščobne kisline v mišičnem tkivu, kar pripelje do zmanjšanja inzulinske senzitivnosti in kompenzatornega porasta ravni inzulinemije. Opisane metabolične motnje v adipocitih abdominalnega maščobnega tkiva vodijo tudi do povišanja ravni PMK v portalnem krvnem obtoku, s čemer so jetra izpostavljena večjim količinama PMK in s čemer je pomembno povečan tudi proces glukoneogeneze v jetrih pa tudi rezistenca na inzulin na nivoju jeter (5355). In končno, z eksperimentalnim delom so ugotovili, da v pogojih povišane ravni PMK prihaja tudi do zmanjšanja vsebnosti portalnega inzulina (52-54), kar glede na predhodno izpostavljena dejstva na koncu privede do hiperinzulinemije oziroma do inzulinske rezistence na nivoju mišic in jeter. Končni rezultat povišane ravni PMK, najden pri abdominalni debelosti, je torej zmanjšana inzulinska senzitivnost v jetrih, večja hepatična produkcija glukoze in hiperinzulinemija, ki je delno vzrok zmanjšane hepatične vsebnosti inzulina, večinoma pa inzulinske rezistence v perifernem mišičnem tkivu. Glede na to, da je ugotovljeno, da abdominalna debelost predstavlja faktor tveganja za razvoj ishemične bolezni možganov, to pomeni, da bi ena od determinant te povezanosti lahko bila tudi inzulinska rezistenca s kompenzatorno hiperinzulinemijo.

METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

Literatura 1.

Cefalu T. Inzulin Resistance: Cellular and Clinical Concepts. EBM, 2001; 226: 13-26.




(BSWFZ
85
)FSNBZFS
,-
$MJOJDBM
JNQMJDBUJPO
PG
UIF
JO[VMJO
SFTJTUBODF
TZOESPNF
$MJO
Cornerstone, 1998; 1: 13-28.

3.

Reaven GM. Banting Lecture. Role of inzulin resistance in human disease. Diabetes, 1988, 37: 1595-07.




#VSDImFM
$.
$VSC
+%
3PESJHVF[
#-
JO
TPE
(MVDPTF
JOUPMFSBODF
BOE
ZBFS
TUSPLF
incidence: the Honolulu Heart Program. Stroke, 1994; 25: 951-7.




'POUCPOOF
".
&TDIXFHF
&.
*O[VMJO
BOE
DBSEJPWBTDVMBS
EJTFBTF
1BSJT
1SPTQFDUJWF
4UVEZ
Diabetes Care, 1991; 14: 461-9.




"HFXBMM
4
'BHFSCFSH
#
"UUWBMM
4
8FOEFMIBH
*/
6SCBOBWJDJVT
7
8JLTUSBOE
+
$BSPUJE
BSUFSZ
wall intima-media thickness is associated with inzulin-mediated glucose disposal in men at IJHI
BOE
MPX
DPSPOBSZ
SJTL
4USPLF










0-FBSZ
%)
1PMBL
+'
,SPONBM
3"
.BOPMJP
5"
#VSLF
(-
8PMGTPO
4,
+S
$BSPUJEBSUFSZ
JOUJNB
BOE
NFEJB
UIJDLOFTT
BT
B
SJTL
GBDUPS
GPS
NZPDBSEJBM
JOGBSDUJPO
BOE
TUSPLF
JO
PMEFS
BEVMUT
$BSEJPWBTDVMBS
)FBMUI
4UVEZ
$PMMBCPSBUJWF
3FTFBSDI
(SPVQ
/
&OHM
+
.FE








)FECMBE
#
/JMTTPO
1
+BO[PO
-
#FSHMVOE
(
3FMBUJPO
CFUXFFO
JO[VMJO
SFTJTUBODF
BOE
DBSPUJE
intima-media thickness and stenosis in non-diabetic subjects: results from a cross-sectional TUVEZ
JO
.BMNP
4XFEFO
%JBCFU
.FE





9.

Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, Igarashi K, Kato T, Sekikawa A. Impaired glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose: the Funagata %JBCFUFT
4UVEZ
%JBCFUFT
$BSF







#POPSB
&
,JFDIM
4
0CFSIPMMFO[FS
'
JO
TPE
*NQBJSFE
HMVDPTF
UPMFSBODF
UZQF
**
EJBCFUFT
NFMMJUVT
BOE
DBSPUJE
BUIFSPTDMFSPTJT
QSPTQFDUJWF
SFTVMUT
GSPN
UIF
#SVOFDL
4UVEZ
Diabetologia, 2000; 43: 156-64.

11.

Bonora E. Postprandial peaks as a risk factor for cardiovascular disease: epidemiological QFSTQFDUJWFT
*OU
+
$MJO
1SBDU
4VQQM







%F'SPO[P
3"
5PCJO
+%
"OESFT
3
(MVDPTF
DMBNQ
UFDIOJRVF
B
NFUIPE
GPS
RVBMJGZJOH
JO[VMJO
TFDSFUJPO
BOE
SFTJTUBODF
"N
+
1IZTJPM


&&




#FSHNBO
3/
-JMMZ
-FDUVSF
UPXBSE
QIZTJPMPHJDBM
VOEFSTUBOEJOH
PG
HMVDPTF
UPMFSBODF
minimal- model approach. Diabetes, 1989, 38: 1512-26.




(PMBZ
"
%F'SPO[P
3"
'FSSBOOJOJ
&
JO
TPE
0YJEBUJWF
BOE
OPOPYJEBUJWF
HMVDPTF
NFUBCPMJTN
JO
OPOPCFTF
UZQF

OPOJO[VMJOEFQFOEFOU
EJBCFUJD
QBUJFOUT
%JBCFUPMPHJB


585-91.




5BZFL
+"
,BU[
+
(MVDPTF
QSPEVDUJPO
SFDZDMJOH
BOE
HMVDPOFPHFOFTJT
JO
OPSNBMT
BOE
EJBCFUJDT
B
NBTT
JTPUPQPNFS
6$
HMVDPTF
TUVEZ
"N
+
1IZTJPM


&&

16.

Saad MF, Anderson RL, Laws A in sod. A comparison between the minimal model and UIF
HMVDPTF
DMBNQ
JO
UIF
BTTFTTNFOU
PG
JO[VMJO
TFOTJUJWJUZ
BDSPTT
UIF
TQFDUSVN
PG
HMVDPTF
tolerance. Diabetes, 1994; 43: 1114-21.




#POPSB
&
5FTTBSJ
3
.JDDJPMP
3
JO
TPE
*OUJNBMNFEJBM
UIJDLOFTT
PG
UIF
DBSPUJE
BSUFSZ
JO
nondiabetic and NIDDM patients: relationship with inzulin resistance. Diabetes Care, 1997; 20: 627-31.

Zaključek Metabolni sindrom s svojimi komponentami, v prvi vrsti inzulinsko rezistenco, je eden od najmočnejših proaterogenih žilnih faktorjev tveganja tako za bolezen velikih kot tudi malih možganskih krvnih žil. Prav tako je metabolični sindrom jasen faktor tveganja tako za akutno ishemično možgansko kap kot tudi za kronično ishemično bolezen možganov, ki se odraža preko pojava kognitivnega upada žilnega tipa. Zaradi teh dejstev mora natančnejše raziskovanje komponent metaboličnega sindroma, še posebej inzulinske rezistence, postati del standardnih diagnostičnih protokolov pri obolelih pa tudi pri osebah, pri katerih obstaja tveganje za nastanek možganskožilne bolezni.

216

217

METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP




*TIJ[BLB
/
*TIJ[BLB
:
5BLBIBTIJ
JO
TPE
"TTPDJBUJPO
CFUXFFO
JO[VMJO
SFTJTUBODF
BOE
DBSPUJE
arteriosclerosis in subjects with normal glucose tolerance. Arteriosclerosis, Thrombosis, and 7BTDVMBS
#JPMPHZ






0SDIBSE
5+
#FDLFS
%+
#BUFT
.
1MBTNB
JO[VMJO
BOE
MJQPQSPUFJO
DIPMFUTSPM
DPODFOUSBUJPOT
BO
BUIFSPHFOJD
BTTPDJBUJPO
"N
+
&QJEFNJPM




37.




-JBP
%
4IPGFS
+#
#PZLP
&+
.D/FFMZ
.+
-FPOFUUJ
%-
,BIO
4&
'VKJNPUP
8:
"COPSNBM
HMVDPTF
UPMFSBODF
BOE
JODSFBTFE
SJTL
GPS
DBSEJPWBTDVMBS
EJTFBTF
JO
+BQBOFTF"NFSJDBOT
XJUI
normal fasting glucose. Diabetes Care, 2001; 24: 39-44.

Burke GL, Webber LS, Srinivasan SR. Fasting plasma glucose and inzulin levels and their relationship to cardiovascular risk factors in children: Bogalusa. Metabolism, 1986; 35: 441-6.




20.

Homma S, Hirose N, Ishida H, Ishii T, Araki G. Carotid plaque and intima-media thickness BTTFTTFE
CZ
#NPEF
VMUSBTPOPHSBQIZ
JO
TVCKFDUT
SBOHJOH
GSPN
ZPVOH
BEVMUT
UP
DFOUFOBSJBOT
Stroke, 2001; 32: 830-5.

(PMBZ
"
'FMCFS
+1
+FRVJFS
&
%F'SPO[P
3"
'FSSBOOJOJ
&
.FUBCPMJD
CBTJT
PG
PCFTJUZ
BOE
OPO inzulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev; 1988; 4: 727-47.

39.

Taskinen MR. Lipoprotein lipase in diabetes. Diabetes Metab Rev, 1987; 3: 551-70.




&JTFOCFSH
4
)JHI
EFOTJUZ
MJQPQSPUFJO
NFUBCPMJTN
+
-JQJE
3FT







'MJFS
+4
"O
0WFSWJFX
PG
*O[VMJO
3FTJTUBODF
7
*O[VMJO
3FTJTUBODF
.PMMFS
%&
VS


+PIO
8JMFZ

4POT
/FX
:PSL

QQ





.D(JMM
+#
4DIOFJEFS
+%
"SGLFO
$-
-VDPSF
$-
4PCFM
#&
'BDUPST
SFTQPOTJCMF
GPS
JNQBJSFE
mCSJOPMZTJT
JO
PCFTF
TVCKFDUT
BOE
/*%%.
QBUJFOUT
%JBCFUFT







1SBUMFZ
3&
8FZFS
$
5IF
SPMF
PG
JNQBJSFE
FBSMZ
JO[VMJO
TFDSFUJPO
JO
UIF
QBUIPHFOFTJT
PG
UZQF
2 diabetes mellitus. Diabetologia, 2001; 44: 929-45.




"OGPTTP
'
"MFTTJ
.$
-BUSPO
:
+VIBO7BHVF
*/
*('
JODSFBTFT
1"*
TZOUFTJT
CZ
IVNBO
IFQBUPNB
DFMM
MJOF
)&1(
'JCSJOPMZTJT


4VQQM
 


23.

Kernan WN, Inzucchi SE, Viscoli CM, Brass LM, Bravata DM, Horwitz RIN. Inzulin resistance BOE
SJTL
GPS
TUSPLF
/FVSPMPHZ







24.

Kernan WN, Inzucchi SE, Viscoli CM, Brass LM, Bravata M, Shulman GIN. Pioglitazone JNQSPWFF
JO[VMJO
TFOTJUJWJUZ
BNPOH
OPOEJBCFUJD
QBUJFOUT
XJUI
B
SFDFOU
USBOTJFOU
JTDIFNJD
attack or ischemic stroke. Stroke, 2003; 34: 1431-6.

"MFTTJ
.$
+VIBO7BHVF
*/
,PPJTUSB
5
%FDMFSDL
1+
$PMMFO
%
*O[VMJO
TUJNVMBUFT
UIF
TZOUIFTJT
PG
QMBTNJOPHFO
BDUJWBUPS
JOIJCJUPS

CZ
UIF
IVNBO
IFQBUPDFMMVMBS
DFMM
MJOF
)FQ(
5ISPN
Haemostas, 1988; 60: 491-4.




8JMMJBNT
+'
0MFGTLZ
+.
%FGFDUJWF
JO[VMJO
SFDFQUPST
GVODUJPO
JO
EPXOSFHVMBUFE
)FQ(
DFMMT
&OEPDSJOPMPHZ




45.

Medvescek M, Keber D, Stegnar M, Borovnicar A. Plasminogen activator inhibitor 1 response UP
B
DBSCPIZESBUF
NFBM
JO
PCFTF
TVCKFDUT
'JCSJOPMZTJT







4JNT
&")
%BOGPSE
&
)PSUPO
&4
#SBZ
("
(MFOOPO
+"
4BMBOT
-#
&OEPDSJOF
BOE
NFUBCPMJD
FõFDUT
PG
FYQFSJNFOUBM
PCFTJUZ
JO
NBO
3FDFOU
1SPH
)PSN
3FT







)PMMFOCFDL
$#
$IFO
:%*
3FBWFO
(.
"
DPNQBSJTPO
PG
UIF
SFMBUJWF
FõFDUT
PG
PCFTJUZ
BOE
non-inzulin-dependent diabetes mellitus on in vivo inzulin-stimulated glucose utilization. Diabetes, 1984; 33: 622-6.

48.

Rebuffe-Scrive M, Andersson O, Olbe L, Bjorntorp P. Metabolism of adipose tissue in JOUSBBCEPNJOBM
EFQPUT
JO
TFWFSFMZ
PCFTF
NFO
BOE
XPNFO
.FUBCPMJTN







,JTTFCBI
")
1FJSJT
"/
#JPMPHZ
PG
SFHJPOBM
CPEZ
GBU
EJTUSJCVUJPO
SFMBUJPOTIJQ
UP
/*%%.
Diabetes Metab Rev, 1989; 5: 83-109.




"OEFSTFO
1
"SOFTFO
)
)KFSNBOO
*/
)ZQFSMJQPQSPUFJOBFNJB
BOE
SFEVDFE
mCSJOJMZUJD
BDUJWJUZ
JO
IFBMUIZ
DPSPOBSZ
IJHISJTL
NFO
"DUB
.FE
4DBOE







)VOU
+7
4NJUI
$$5
8PMõ
41
"VUPYJEBUJWF
HMZDPTZMBUJPO
BOE
QPTTJCMF
JOWPMWNFOU
PG
QFSPYJEFT
BOE
GSFF
SBEJDBMT
JO
-%-
NPEJmDBUJPO
CZ
HMVDPTF
%JBCFUFT







:PVOH
8
(PGNBO
+8
5BOEZ
3
.BMBNVE
/
8BUFST
&4
5IF
RVBOUJUBUJPO
PG
BUIFSPTDMFSPTJT
***
UIF
FYUFOU
PG
DPSSFMBUJPO
PG
EFHSFFT
PG
BUIFSPTDMFSPTJT
XJUIJO
BOE
CFUXFFO
UIF
DPSPOBSZ
BOE
DFSFCSBM
WBTDVMBS
CFET
"N
+
$BSEJPM







8FJOCFSHFS
+
3BNPT
-
"NCSPTF
+"
'VTUFS
7
.PSQIPMPHJD
BOE
EZOBNJD
DIBOHFT
PG
BUIFSPTDMFSPUJD
QMBRVF
BU
UIF
DBSPUJE
BSUFSZ
CJGVSDBUJPO
TFRVFOUJBM
JNBHJOH
CZ
SFBM
UJNF
#NPEF
VMUSBTPOPHSBQIZ
+
"N
$PMM
$BSEJPM




28.

.Shinozaki K, Naritomi H, Shimizu T in sod. Role of inzulin resistance associated with DPNQFOTBUPSZ
IZQFSJO[VMJOFNJB
JO
JTDIFNJD
TUSPLF
4USPLF







'VKJDIJNB
+
$FSFCSPWBTDVMBS
EJTFBTFT
JO
UIF
+BQFOFTF
+
+QO
4PD
*OUFSO
.FE

 4VQQM 
56-60.




#BSOFUU
)+.
.PIS
+1
4UFJO
#.
:BUTV
'.
4USPLF
1BUIPQIZTJPMPHZ
%JBHOPTJT
BOE
.BOBHFNFOU
SE
&E
/FX
:PSL
/:
$IVSDIJMM
-JWJOHTUPOF
*OD


31.

Ebrahim S, Papacosta O, Whincup P in sod. Carotid plaque, intima media thickness, cardiovascular risk factors, and prevalent cardiovascular disease in men and women: the #SJUJTI
3FHJPOBM
)FBSU
4UVEZ
4USPLF








218

METABOLNI SINDROM IN ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

)BOEB
/
.BUTVNPUP
.
.BFEB
)
JO
TPE
6MUSBTPOJD
FWBMVBUJPO
PG
FBSMZ
DBSPUJE
BUIFSPTDMFSPTJT
Stroke, 1990; 21: 1567-72. ,JOH
(-
8BLBTBLJ
)
5IFPSFUJDBM
NFDIBOJTNT
CZ
XIJDI
IZQFSHMZDFNJB
BOE
JO[VMJO
resistance could cause cardiovascular diseases in diabetes. Diabetes Care, 1999; 22 (Suppl 3): C31-C37.

34.

Reaven GM. Non-inzulin dependent diabetes mellitus, abnormal lipoprotein metabolism and atherosclerosis. Metabolism, 1987; 36(Suppl 1): 1-8.




;BWBSPOJ
*/
#POPSB
&
1BHMJBSB
.
JO
TPE
3JTL
GBDUPST
GPS
DPSPOBSZ
BSUFSZ
EJTFBTF
JO
IFBMUIZ
QFSTPOT
XJUI
IZQFSJO[VMJOFNJB
BOE
OPSNBM
HMVDPTF
UPMFSBODF
/
&OHM
+
.FE


703-6.




0HTUPO
%.
"OESFX
(.
'JCSJOPMZTJT
JO
PCFTJUZ
-BODFU

**





"MNFS
-0
'JCSJOPMZUJD
EJTPSEFST
JO
EJBCFUFT
NFMMJUVT
%JBC
.FUBC







/FXNBO
#
4FMCZ
+7
,JOH
.$
4MFNFOEB
$
'BCJTJU[
3
'SJFENBO
(%
$PODPSEBODF
GPS
UZQF
2 (non-inzulin-dependent) diabetes mellitus in male twins. Diabetologia, 1987; 30: 763-8.

54.

Rebuffe-Scrive M, Andersson O, Olbe L, Bjorntorp P. Metabolism of adipose tissue in JOUSBBCEPNJOBM
EFQPUT
JO
TFWFSFMZ
PCFTF
NFO
BOE
XPNFO
.FUBCPMJTN







4WFECFSH
+
#KPSOUPSQ
1
-POOSPUI
1
4NJUI
6
1SFWFOUJPO
PG
JOIJCJUPSZ
FõFDU
PG
GSFF
GBUUZ
BDJET
PO
JO[VMJO
CJOEJOH
BOE
BDUJPO
JO
JTPMFBUFE
SBU
IFQBUPDZUFT
CZ
&UPNPYJS
%JBCFUFT
1991; 40: 783-6.

219

NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI Alenka Sever Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Služba za nevrorehabilitacijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana

23

Uvod saka bolezen, ki človeka realno ali potencialno življenjsko ogroža, spreminja njegove kognitivne sposobnosti, komunikacijo s psihosocialnim okoljem, gibalne sposobnosti, čustvovanje in vedenje, lahko posledično vodi v izgubo samostojnosti in odločanja o sebi in bistveno vpliva na njegovo kakovost življenja. Bolezen, ki je povezana z delovanjem možganov, drugače doživljamo, z večjim strahom in skrbjo. Bolniki se morajo spoprijeti ne le s posledicami možganske bolezni, kot je življenjska oviranost, ampak se morajo naučiti živeti tudi s tveganjem, da se bolezen lahko ponovi in napreduje. Pogosto morajo drastično spremeniti življenjske načrte, poklicno kariero in način življenja; uvajanje in sprejemanje takih sprememb pa je zahtevna in dolgotrajna naloga, zato pri tem načeloma potrebujejo strokovno pomoč.

V

Možganska kap je drugi najpogostnejši vzrok smrti med odraslimi ljudmi ter najpogostnejši vzrok invalidnosti in prizadete kakovosti življenja med odraslimi bolniki. Hkrati je tudi finančni problem, ki obremenjuje zdravstvene blagajne, povzroča finančne transferje in obremenjuje skrbnike ali psihološko relevantne osebe. Prav pri slednjih se zaradi obremenitve s stalno skrbjo in nego bolnika z možgansko kapjo razvijejo psihološke motnje, ki zahtevajo zdravljenje, povzročajo bolniške odsotnost z dela itd. Obravnava bolnika po možganski kapi je multi- in transdisciplinarna, praviloma naj bi nepretrgano potekala od sprejema ob nastanku možganske kapi do ponovne psihosocialne vključitve v družbeno okolje. Nevropsihološka obravnava je nujna sestavina rehabilitacije. Nevropsihološka rehabilitacija je sistematizirana in znanstveno utemeljena obravnava, ki je namenjena izboljšanju bolnikove kakovosti življenja in njegove funkcionalnosti po poškodbi možganov. To je terapevtska metoda, ki izboljša in ponovno povrne pozornost, spomin, razmišljanje, organizacija, problemsko mišljenje in druge višje kognitivne sposobnosti. Raziskave in klinične izkušnje kažejo, da nevropsihološka rehabilitacija pomeni optimalno celostno obravnavo, ki enakovredno vključuje tudi bolnikovo čustveno doživljanje, odzivanje ter prilagajanje na kognitivne omejitve. V njen sklop spadajo še podporna in kognitivna vedenjska terapija ter okoljske prilagoditve (1, 2). Znanstvena zasnova nevropsihološke rehabilitacije zajema integracijo nevrobiološkega proučevanja plastičnosti možganov (3, 4), teoriji učenja in osebnosti, nevropsihologijo emocij in osebnosti, kognitivno vedenjsko terapijo. Glede na ugotovitve nevrobioloških raziskav o plastičnosti možganov po poškodbi je rehabilitacija smiselna, če je dovolj obsežna in vključuje vse potrebne metode okrevanja, v katerem mora sodelovati celotna strokovna skupina.

221

NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI

Smernice NIH (National Institut of Health)(2)
t


$JMKJ
LPHOJUJWOF
JO

WFEFOKTLF
SFIBCJMJUBDJKF

TP
W[QPTUBWMKBOKF
JO

TQPECVKBOKF

CPMOJLPWF

zmogljivosti kognitivnega procesiranja in izboljševanje vseh načinov bolnikovega funkcioniranja v družini in skupnosti.

t


3FIBCJMJUBDJKTLF
PCSBWOBWF
WLMKVŘOP
[
SBŘVOBMOJÝLP
QPEQSUJNJ

QPTUPQLJ

KF
USFCB
VQPSBCMKBUJ
tako, da izboljšajo specifične nevropsihološke procese, predvsem pozornost, spomin in opravilne sposobnosti.

t


1TJIPUFSBQJKB
KF
QPNFNCOB
[B
DFMPUFO

SFIBCJMJUBDJKTLJ
QPUFL
VTNFSKFOB
KF

OB

EFQSFTJKP
in doživljanje izgube samospoštovanja, izgubo normalnosti v povezavi s kognitivno disfunkcijo.

Nevropsihološka rehabilitacija je neprekinjen proces, zato so čakalne dobe pri premeščanju bolnika s klinike v rehabilitacijsko ustanovo moteče. Bolnik namreč po koncu čakalne dobe nadaljuje z rehabilitacijo z nižje točke od tiste, na kateri je končal okrevanje na kliniki ali oddelku regionalne bolnišnice. Še slabše je, če bolnik po bolnišničnem zdravljenju nima možnosti, da bi nadaljeval ustrezno nevrorehabilitacijo, ker je bodisi premeščen v ustanovo, ki izvaja le posamezne terapije, običajno fizioterapijo in redkeje delovno terapijo, ne pa tudi nevropsiholoških in logopedskih rehabillitacijskih ukrepov, bodisi ker je odpuščen v domačo oskrbo, brez možnosti rehabilitacije, ki jo potrebuje. Posledica je slabo rehabilitirana oseba.

Kognitivne, čustvene in vedenjske spremembe Kognitivne spremembe, ki jih doživlja bolnik po možganski kapi, so lahko celostne in odvisne od obsežnosti in lokalizacije okvare, pa tudi od arterije, ki je zaradi kapi prizadeta. Prisoten je nevropsihološki sindrom možganske kapi v povirju (5): t


TQSFEOKF
NPäHBOTLF
BSUFSJKF

NPUPSJŘOB
BGB[JKB
ŘVTUWFOF
JO
WFEFOKTLF
TQSFNFNCF
povezane s poškodbami orbitalnih in medialnih arealov frontalnega lobusa (ki se npr. kaže kot pomanjkljivo presojanje, osebnostne spremembe, čustvena labilnost, izguba iniciativnosti in spontanosti);

t


TSFEOKF
NPäHBOTLF
BSUFSJKF
NPUOKF
W
WJ[VBMOPTQBDJBMOJI
JO
LPOTUSVLDJKTLJI
QSPDFTJI
UFS
pozornostnem sistemu (vključno z zanemarjanjem); pri teh bolnikih ugotavljamo tudi nezavedanje svojih motenj in pomanjkljivosti (anozognozijo in aprozodijo);

t


OPUSBOKF
LBSPUJEOF
BSUFSJKF
OFWSPQTJTIPMPÝLJ
TJOESPN
KF
QPEPCFO
TJOESPNV
TSFEOKF
možganske arterije

t


QPTUFSJPSOF
NPäHBOTLF
BSUFSJKF
.PäHBOTLB
LBQ
W
UBMBNJŘOFN
PCNPŘKV
QPW[SPŘB
hude senzorične motnje ne glede na senzorično obliko, modalno nespecifične izpade kratkoročnega sistema. Prisotna je lahko tudi kortikalna kap v povirju posteriorne možganske arterije, ki poleg akromatopsije in tunelskega vida povzroča še aleksijo brez agrafije in mnestične okvare.

Hoffman (6) je v skupini 1000 bolnikov po možganski kapi ugotovil eno ali več kognitivnih izgub pri 63,5 % bolnikov. Po prisotnosti posameznih motenj so bile najpogostejše afazije (25,2 %), apraksije (14,5 %), mnestične motnje (11,6 %); izguba izvršilnih sposobnosti pa

222

NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI

je bila prisotna pri 9,2 % bolnikov. Po možganski kapi so se pri 22,5 % bolnikov razvile nevropsihološke motnje brez nevrološke okvare. Klinična slika prizadetih mentalnih sistemov je bila odvisna od lokalizacije, obsežnosti možganske kapi, medtem ko pri nevropsihološki prizadetosti ni bilo razlik glede na bolnikovo starost. Prizadetost spominskega sistema je delno sekundarna posledica prizadete pozornosti, upočasnjenosti kognitivnega urejanja podatkov (procesiranja), delno pa se lahko razvije kot primarna mnestična motnja, zlasti če je nastala zaradi možganske kapi. Namreč lokalizacija možganske kapi določa obseg in stopnjo mnestične motnje (7). Kognitivni izpadi kot posledica talamičnih infarktov niso povsem dobro pojasnjeni; prizadetost spominskih funkcij je podobna tisti, ki se razvije po poškodbah medialnih temporalnih arealov ali hipokampusa. Po talamičnem infarktu (8, 9,10) so opazovali prizadetost mentalnih sistemov frontalnega tipa. Tudi Pepin (11) poroča o hkratnem razvoju mnestičnih motenj in eksekutivne disfunkcije po talamičnem infarktu; disfunkcija je izrazitejša pri unilateralnem talamičnem infarktu na levi strani ali pri obojestranskih infarktih. Kognitivno disfunkcijo so našli po lakunarnem infarkta v desnih talamičnih intralaminarnih jedrih in poročali o prizadeti pozornosti, koncentracije in spominskega sistema ter o eksekutivnih motnjah bodisi na verbalni ali neverbalni ravni ( 12, 13). Posteriorne okvare leve možganske poloble spremlja sicer tekoč govor, prizadeto razumevanje. Infarkt anteriorno v levi možganski polobli pa povzroča oslabljeno ali izgubljeno zmožnost govora (afazijo), vendar ob sorazmerno bolje ohranjenem razumevanju govora. Nekatere motnje ugotavljamo po lokaciji infarkta bodisi v levi ali desni možganski polobli, po čemer se razlikujejo. Tako npr. konstrukcijsko apraksijo v desni možganski polobli obravnavamo primarno kot perceptivno izgubo, infarkt v levi možganski polobli pa predvsem kot diseksekutivno izgubo, kar potrjujejo tudi rezultati nevropsiholoških raziskav (5). Kontralateralno zanikanje je bistveno pogostejše pri bolnikih po kapi z kortikalno prizadetostjo desne možganske poloble (tudi subkortikalno) kot pa pri tistih z prizadetostjo leve možganske poloble; vendar podrobna analiza, npr. branja od leve proti desni, razkrije predvsem perceptivne napake. Pri bolnikih s kapjo v levi polobli ugotavljamo izpuščanje črk in besed na desni strani vidnega polja, pri branju pa se pokažejo še druge aleksične napake, ki so enake kot v spontanem govoru. Teh pa bolniki prve skupine nimajo (14). Selektivna in predvsem distribuirana pozornost (enakovredno usmerjena na dva ali več vidikov določenega problema ali stanja) sta prizadeti zlasti pri bolnikih z možgansko kapjo v desni možganskipolobli, kar lahko pomembno ovira njihovo okrevanje in rehabilitacijo (15, 16). Diskretne motnje pozornosti in sočasno upočasnjeno kognitivno procesiranje največkrat prezrejo ali pripišejo ‘normalnemu’ stanju med okrevanjem po možganski kapi (2). Izvršilne sposobnosti, kot so: uravnava pozornosti, načrtovanje, predvidevanje možnih posledic svojih dejanj, problemsko mišljenje, planiranje in organizacija dejavnosti, videnje svojega stanja, zaviranje neprimernih reakcij in dejanj (17), so temelj rehabilitacijskih obravnav in ukrepov za doseganje bolnikove kakovosti življenja in preživetja (18). Nezadostne (deficitarne) izvršilne sposobnosti so po možganski kapi pogoste in odvisne od različnih lokalizacij te bolezni (19, 20, 21, 22, 23). Vendar znake različnih prizadetosti

223

NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI

pogosto prezremo ali jih napačno razlagamo – npr. prizadeto iniciativnost lahko pripišemo lagodnosti ali nesodelovanju ali celo bolnikovemu značaju (24). Sposobnosti načrtovanja in organiziranja dejavnosti sta pogostni posledici možganske kapi. Bolnik po možganski kapi lahko razvije neuvidevnost (anosognozijo), ki je lahko selektivna (25) glede na različna sočasna stanja, kot so hemiplegija ter senzorične in kognitivne motnje. Možno je tudi, da se med okrevanjem in sprejemanjem bolezni soočamo z bolnikovim bodisi verbalnim ali vedenjskim zanikanjem ali z obema, kar izpričuje njegovo izogibanje, da bi se spoprijel z boleznijo (5). V vsakem primeru pomeni bolnikovo neuvidevanje pomembno oviro za njegovo rehabilitacijo in psihosocialno ponovno vključitev. Depresija po možganski kapi je pereč problem. Depresivnost se lahko razvije: a) kot posledica strukturnih in funkcionalnih alteracij v možganih zaradi možganske kapi, b) je lahko bolnikov odgovor na nenadno, ogrožajočo bolezen, ki vodi v invalidnost, ali c) kombinacija obeh dejavnikov (26). Rezultati raziskav o povezanosti mesta možganske kapi in depresije po kapi (post stroke depression _ PSD), niso enotni. Robinson in Sterkstein (27) sta pri 40 % bolnikov ugotovila depresijo v akutni fazi po možganski kapi. Če se razvije pozneje, npr. med rehabilitacijo, jo lahko pripišemo bolnikovemu odzivu na naraščajoče videnje posledic bolezni in funkcionalne oviranosti, ki ga psihosocialno ovirajo (28). Mnenja o povezanosti med kognitivnimi izpadi in depresijo so različna. Ugotovljena pa je povezava med motnjami izvršilne funkcije in spoprijemanjem s problemi in depresivnostjo. Za razvoj in vzdrževanje depresije sta pomembni motnji iniciativnosti in intencionalnosti, ki sta temelj motivacije (29). Anksioznost je pri teh bolnikih redkejša. Pri 24 % bolnikov v akutni fazi po možganski kapi so zasledili generalizirano anksioznost in pri njih ugotovili tudi hudo depresijo, vendar samo še pri 6 % v poznejših fazah okrevanja (30). Burvill s sod. (31) meni, da se depresija najpogosteje razvije zaradi doživljanja ‘izgube’, medtem ko anksioznost izvira iz ‘grožnje’, ki jo bolezen pomeni za posameznika. Prizadetost kognitivnih funkcionalnih procesov, čustvovanja in vedenja se pri bolnikih izpričuje na mnogo načinov, zato sta nujni natančna nevropsihološka in klinična psihološka ocena, ki sta osnova za dober rehabilitacijski načrt.

Nevropsihološka ocena rehabilitacije v akutni fazi Po sprejemu na zdravljenje je potrebna preliminarna ocena kognitivnega stanja in čustvovanja. Ker akutno fazo možganske kapi spremljajo motena zavest in odzivnost ter bolnikovo zdravstveno stanje, komunikativna omejenost in nevzdržljivost, mora ocena temeljiti na večkratnih opazovanjih bolnika, pri čemer so dragocene tudi zapažanja negovalnega osebja. Oceno osebnosti pa je mogoče vsaj okvirno strukturirati na podlagi heteroanamnestičnih podatkov, ki jih povedo družinski član (5). Takoj, ko postane bolnik telesno dovolj stabilen, začnemo izvajati program nevrosenzorične stimulacije (pri bolnikih z moteno zavestjo). Nevrosenzorična stimulacija je multidisciplinaren in strukturiran program vsakodnevne senzorične stimulacije, ki vključuje multimodalno stimulacijo bolnika, s katero želimo izboljšati vzdržljivost, odzivnost, pozornost in iniacijo ter aktvinosti (32).

224

NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI

Nevrosenzorično spodbujamo vzburjenje, to je generalizirano stanje pripravljenosti odzivnosti na okoljsko stimulacijo, s čimer je treba doseči raven pozornosti, ki omogoča zaznavo prihajajočega dražljaja. Z nevrosenzorično stimulacijo preprečujemo okoljsko pogojeno senzorično deprivacijo, ki upočasnjuje okrevanje in pospešuje oblikovanje patoloških funkcionalnih vzorcev. Omogoča pogosto preverjanje in spremljanje poteka okrevanja in lahko izboljša okrevanje v smislu hotene odzivnosti. V stanju zavestne odzivnosti natančen in obširen nevropsihološki pregled še ni mogoč. 5BLP
TP
HMFEF
OB
TNFSOJDF
")$32
"HFODZ
GPS
)FBMUI
$BSF
3FTFBSDI
BOE
2VBMJUZ

W
teh primerih relevantni kratkotrajni presejalni diagnostični postopki, kot sta MMSE (The Mini Mental State Examination) (34) in NCES (The Neurobehavioral Cognitive Status Examination) (35), ki je bolj znan z imenom Cognistat. Zadnja verzija MMSE je sicer občutljivejša in ima boljšo napovedno vrednost, je pa zelo verbalno usmerjena in zato za bolnike z afazijo neprimerna. Slovenija razpolaga le s neustrezno priredbo MMSE, ki nima ustreznega priročnika, niti normativov, zato za psihologe ni dovoljena, saj predstavlja strokovni in pravni prekršek, predvsem pa kršitev kodeksa psihološke etike. Čeprav Cognistat vključuje širši obseg funkcij, ne omogoča diferenciacije bolnikov z možgasnko kapjo v levi- in desni možganski polobli. Obe metodi se ne glede na demografsko korigirane norme nagibata k podcenjevanju kognitivnih izpadov pri visoko izobraženih, premorbidno nadpovprečno inteligentnih osebah in precenjevanju pri manj izobraženih osebah s premoribidno nižjo intelektualno sposobnostjo. Naloga nevropsihološke ocene v akutni fazi sta analiza in ocena rehabilitacijskih možnosti ob upoštevanju lastnosti bolnikove premorbidne osebnosti. Ne glede na to, da je bolnik še vedno v akutni fazi in daje včasih vtis, da ima procesiranje informacij zelo prizadeto, mora biti obravnava celovita, usmerjena ne le na kognicijo, ampak tudi na osebnost. Cilj nevropsihološke rehabilitacije v akutni fazi so predvsem orientacija, pozornost, spomin in učenje, pa tudi osnovni kontrolni procesi. Naloge zgodnje nevropsihološke rehabilitacije so razvijanje rehabilitacijskih potencialov, ki omogočajo optimalno nadaljevanje nevropsihološke obravnave v subakutni in kronični fazi. Bolniku omogoča prilagojeno odzivanje na okolico na prilagojen način. Že med zgodnjo nevropsihološko rehabilitacijo smo pozorni na preprečevanje in ugašanje patoloških vedenjskih (znakov okvar izvršitvene funkcije) in funkcionalnih vzorcev, ki pozneje lahko bistveno ovirajo okrevanje in ponovno vključevanje v psihosocialno okolje. Nevropsihološka diagnostična ocena in rehabilitacija v subaktuni in kronični fazi okrevanja po možganski kapi Natančna nevropsihološka analiza in ocena nevropsiholoških funkcij ter bolnikove osebnosti sta izhodišče za selekcijo bolnikov, da lahko pridejo v poštev za nevropsihološko rehabilitacijo in oblikovanje individualnega rehabilitacijskega načrta. Klinični nevropsihološki pregled je natančen in časovno zahteven tako za bolnika kot za psihologa. Izvedljiv le v zaporednih diagnostičnih seansah. Nevropsihološki klinični psiholog potrebuje pri postavljanju diagnoze fleksibilno baterijo, ki je posebej prilagojena za izvajanje nevropsiholoških diagnostičnih postopkov. Omogoča zanesljivo in veljavno prepoznavo ter analizo kognitivnih prizadetosti in ohranjenih sposobnosti; prav tako analizo osebnosti ob zadovoljivi uporabnosti rezultatov pregleda (36). Klinični psihološki diagnostični postopki niso dovolj občutljivi za analizo eksekutivnih izpadov in ne omogočajo zadovoljive analize kognitivnih funkcij pri osebah po možganski kapi.

225

NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI

Zato uporaba samo teh diagnostičnih metod ni primerna. Velja poudariti, da je med nevropsihološkim pregledom nujna velika obzirnost, ker ljudje težave, povezane z delovanjem možganov, doživljajo kot grožnjo za njihov dosedanji način življenja, saj tovrstne bolezni spreminjajo tudi bolnikovo samopodobo. Za proces sprejemanja bolezni, ki spremlja okrevanje po možganski kapi, je torej nujna kakovost opravljanega nevropsihološkega pregleda.

Literatura 


$JDFSPOF
,%
%BIMCFSH
$
.BMFD
+'
JO
TPE

&WJEFODF
CBTFE

DPHOJUJWF
SFIBCJMJUBUJPO
6QEBUFE
SFWJFX
PG
UIF
MJUFSBUVSF
GSPN

UISPVHI

"SDI
1IZT
.FE
3FIBCJM
BWH

7PM

1681- 92.




4PIMCFSH
.D
,.
JO
.BUFFS
$"
$PHOJUJWF
3FIBCJMJUBUJPO
5IF
(VJMGPSE
1SFTT
/FX
:PSL
2001.




+FOLJOT
8.
.FS[FOJDI
..
$PSUJDBM
SFQSFTFOUBUJPOBM
QMBTUJDJUZ
TPNF
JNQMJDBUJPO
GPS
UIF
CBTFT
PG
SFDPWFSZ
GSPN
CSBJO
EBNBHF
 
7
/FVSPQTZDIPMPHJDBM
SFIBCJMJUBUJPO
FET
/
WPO
4UFJCVDIFM
%
:
$SBNPO
&
1ÚQQFM
4QSJOHFS
7FSMBH
)FJEFMCFSH





,PMC
#

(JCC

3
/FVSPQMBTUJDJUZ
BOE
SFDPWFSZ
PG
GVODUJPO
BGUFS
CSBJO
JOKVSZ

 
7
%5
4UVTT
(
8JOPDVS
*)
3PCFSUTPO
FET 
$PHOJUJWF
OFVSPSFIBCJMJUBUJPO
$BNCSJEHF
6OJWFSTJUZ
Press, Cambridge, UK, 1999.




$BQMBO
#
JO
.PFMUFS
4
7
3
'SBOL

5
&MMJPUU
FET

)BOECPPL
PG
SFIBCJMJUBUJPO
QTZDIPMPHZ

8BTIJOHUPO
%$
"NFSJDBO
1TZDIPMPHJDBM
"TTPDJBUJPO





)PõNBO
.
)JHIFS
DPSUJDBM
GVODUJPO
EFmDJUT
BGUFS
TUSPLF
"O
BOBMZTJT
PG

QBUJFOUT
GSPN
B
EFEJDBUFE
DPHOJUJWF
TUSPLF
SFHJTUSZ
/FVSPSFIBCJMJUBUJPO
BOE
/FVSBM
3FQBJS

7PM


113- 27.




4PSPLJOB
/%
4FMJUTLJJ
(7
,PTJUTZO
/4
"
OFVSPQTZDIPMPHJDBM
BOE
OFVSPQIZTJMPHJDBM
TUVEZ
PG
NFNPSZ
JNQBJSNFOUT
JO
QBUJFOUT
XJUIMFGUIFNJTQIFSJD
TUSPLF
EVSJOH
SFIBCJMJUBUJPO
)VN
1IZJT

7PM







4BOETPO
5"
%BõOFS
,3
$BSWBMIP
1"
'SPOUBM
MPCF
EZTGVODUJPO
GPMMPXJOH
JOGBSDUJPO
PG
UIF
left-sided medial thalamus. Arch Neurol, 1991; 48: 1300- 3.




#PHPVTTMBWTLZ
+
3FHMJ
'
6TLF
"
5IBMBNJD
JOGBDUT
DMJOJDBM
TZOESPNFT
FUJPMPHZ
BOE
QSPHOPTJT

/FVSPMPHZ








4OBQIBO
-
EF
-FFVX
'&
1PTUTUSPLF
.FNPSZ
'VODUJPO
JO
/POEFNFOUFE
1BUJFOUT"
4ZTUFNBUJD
3FWJFX
PO
'SFRVFODZ
BOE
/FVSPJNBHJOH
$PSSFMBUFT
4USPLF




Sprejemanje bolezni




1FQJO
&1
"VSBZ1FQJO
-
4FMFDUJWF
EPSTPMBUFSBM
GSPOUBM
MPCF
EZTGVODUJPO
BTTPDJBUFE
XJUI
EJFODFQIBMJD
BNOFTJB
/FVSPMPHZ




Kako se bo bolnik odzval na bolezen in kako jo bo lahko sprejel, je odvisno od obsežnosti možganske okvare in posledično nastale motnje. Spremenijo se lahko bolnikove kognitivne sposobnosti, vedenje in osebnost; pojavijo se premorbidna stanja. Med rehabilitacijo sta pomembni uspešnost in obvladovanje: strategij soočanja, razreševanje kriznih situacij in težav ter podpora psihološko pomembnih oseb. Sprejemanje bolezni je dolgotrajen proces, ki poteka v fazah (37). Ne obsega zgolj posredovanja informacij o zdravstvenem stanju niti gre za razumsko dojemanje, ampak je predvsem proces čustvenega pristajanja na trajne življenjske spremembe (38).




7BO
%FS
8FSG
:%
8FFSUT
+(&
+PMMFT
+
8JUUFS
.1
-JOEFOCPPN
+
4DIFMUFOT
1
/FVSPQTZDIPMPHJDBM
DPSSFMBUFT
PG
B
SJHIU
VOJMBUFSBM
MBDVOBS
UIBMBNJD
JOGBSDUJPO
+
/FVSPM
/FVSPTVSH
1TZDIJBUSZ







.JUDIFMM
"4
JO
%BMSZNQMF"MGPSE
+$

-BUFSBM
BOE
BOUFSJPS
UIBMBNJD
MFTJPOT
JNQBJS
JOEFQFOEFOU
NFNPSZ
TZTUFNT

-FBSOJOH

.FNPSZ







$PTMFUU
)#
"DRVJSFE
EZTMFYJB
7
5&
'FJOCFSH

.+
'BSBI
FET 
#FIBWJPSBM
OFVSPMPHZ
BOE
OFVSPQTZDIPMPHZ
/FX
:PSL
.D(SBX
o
)JMM






.BOMZ
5
.BUUJOHMFZ
+#
7JTVPTQBUJBM
EJTPSEFST
7
-)
(PMETUFJO
+&
.D/FJMM
FET 
$MJOJDBM
/FVSPQTZDPMPHZ
"
QSBDUJDBM
HVJEF
UP
BTTFTTNFOU
BOE
NBOBHFNFOU
GPS
DMJOJDJBOT


+PIO
8JMMFZ

4POT
8FTU
4VTTFY
6,






4UFQIFOT
4
,FOOZ
3"
3PXBO
&
"MMBO
-
,BMBSJB
3/
#SBECVSZ
.
#BMMBSE
$(
/FVSPQTZDIPMPHJDBM
DIBSBDUFSJTUJDT
PG
NJME
WBTDVMBS
DPHOJUJWF
JNBQBJSNFOU
BOE
EFNFOUJB
BGUFS
TUSPLF
*OU
+
(FS
1TZDI

7PM






1SJHBUBOP
(1
4DIBDIUFS
%-
"XBSFOFTT
PG
EFmDJUT
BGUFS
CSBJO
JOKVSZ
0YGPSE
6OJWFSTJUZ
1SFTT
/FX
:PSL





(SJHTCZ
+
,BZF
,
,PXBMTLZ
+
,SBNFS
".
"TTPDJBUJPOB
PG
CFIBWJPSBM
TFMGGSFHVMBUJPO
XJUI
DPODVSSFOU
GVODUJPOBM
DBQBDJUZ
BNPOH
TUSPLF
SFIBCJMJUBUJPO
QBUJFOUT
+
$MJO
(FSPQTZDIPM
2002; Vol 8, 1: 25-33.

Nevropsihološko rehabilitacijo začenjamo s terapevtskim dogovorom, v katerem postavimo stvarne cilje, določimo potrebno intenziteto sodelovanja, poudarimo pomen bolnikove aktivnosti in določimo medsebojne obveznosti. To je začetek sprejemanja bolezni, zato bolnika spodbujamo, naj govori o svojem doživljanju bolezni in rehabilitacije, dasiravno to pomeni, da bomo slišali tudi kritiko. Ciljna področja programov nevropsihološke rehabilitacije so funkcije: pozornost, spomin in izvršilne sposobnosti, ki v največji meri določajo življenjsko oviranost prizadete osebe. Rehabilitacija teh funkcij ne poteka po ločenih programskih enotah, saj se sposobnosti medsebojno celostno prekrivajo. Pomembno je tudi, da poteka rehabilitacija po različnih senzoričnih in strateških modulih, saj ne gre za učenje njenih posameznih vaj; v laboratorijskih pogojih pridobljeno znanje je treba med izvajanjem rehabilitacije umestiti v bolnikove vsakodnevne dejavnosti. Nevropsihološka rehabilitacija mora potekati eklektično, po programu, ki je bolniku optimalno prilagojen in nujno podprt z ustrezno znanstvenoteoretično podlago. Računalniško podprti rehabilitacijski programi omogočajo bolniku, da ves čas spremlja svoj napredek, saj z njimi vodijo podatkovno bazo za vsakega posebej. Mogoče jih je optimalno prilagojevati bolniku, ki tako ob vsaki svoji odločitvi lahko analizira svojo odločitev o ukrepu in posledicah tega.

Sklep Rehabilitacijo je treba začeti takoj po nastanku bolezni. Okrepimo jo, ko napreduje bolnikovo zavedanje o lastnem zdravstvenem stanju, funkcionalni oviranosti in spremembah, ki jih bolezen prinaša v njegovo življenje (39).

226

NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI

227

NEVROPSIHOLOŠKA OBRAVNAVA BOLNIKA PO MOŽGANSKI KAPI

-VSJB
"3
)JHIFS
DPSUJDBM
GVODUJPOT
JO
NBO
OE
FEO
#BTJD
#PPLT
/FX
:PSL 




4UVTT
%5
#FOTPO
%'

5IF
GSPOUBM
MPCFT
3BWFO
1SFTT
/FX
:PSL





'VTUFS
+.
5IF
QSFGSPOUBM
DPSUFY
"OBUPNZ
mTJPMPHZ
BOE
OFVSPQTZDIPMPHZ
PG
UIF
GSPOUBM
lobe. 3rd edn, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997.

22.

Honda T. Rehabilitation of executive function impairment after stroke. Topics in stroke rehabilitation, 2004; Vol 6, 1: 15-22.

23.

Paulus KS, Magnano I., Conti M in sod. Pure post-stroke cerebellar cognitive affective TZOESPNF
B
DBTF
SFQPSU
/FVSPM
4DJ




24.

Zinn S, Boswoth HB, Hoenig HM, Swartzwelder HS. Executive function deficits in acute TUSPLF
"SDI
1IZT
.FE
3FIBCJM

7PM



Uvod




#FSUJ
"
-BEBWBT
&
%FMMB
$PSUF
.
"OPTPHOPTJB
GPS
IFNJQMFHJB
OFHMFTU
EZTMFYJB
BOE
ESBXJOH
OFHMFDU
$MJOJDBM
mOEJOHT
BOE
UIFPSFUJDBM
DPOTJEFSBUJPOT
+
*OU
/FVSPQTZDIPM

4PD


426-40.

ožganska kap, na katere nastanek vplivajo številni dejavniki tveganja, lahko NPŘOP
[B[OBNVKF
äJWMKFOKF
CPMOJLB
JO
OKFHPWJI
TWPKDFW
+F
WPEJMOJ
W[SPL
HJCBMOF
in funkcionalne prizadetosti v ZDA in Evropi.

26.

Toso V, Gandolfo C, Paolucci S, Provincialli L, Torta R, Grassivaro N. Post-stroke depression: SFTFBSDI
NFUIPMPHZ
PG
B
MBSHF
NVMUJDFOUSF
PCTFSWBUJPOBM
TUVEZ
%&4530 

/FVSPM
4DJ

25: 138-44.

Možnost vplivanja na dejavnike tveganja zagotavlja tudi manjšo pojavnost možganske kapi pri tistih, ki so jo že utrpeli.




3PCJOTPO
3(
4UBSLTUFJO
4&
$VSSFOU
SFTFBSDI
JO
BõFDUJWF
EJTPSEFST
GPMMPXJOH
TUSPLF
+
/FVSPQTZDIJBUSZ
$MJO
/FVSPTDJ




Na nekatere dejavnike je mogoče vplivati, drugi pa so naravno pogojeni. Spreminjanje življenjskega sloga dopolnjuje zdravljenje z zdravili.




'SFTIXBUFS
4.
(PMEFO
$
1FSTPOBMJUZ
DIBOHFT
BTTPDJBUFE
XJUI
MPDBMJ[FE
CSBJO
JOKVSZ
JO
FMEFSMZ
QPQVMBUJPO

+
$MJOM
(FSPQTZDI
+

7PM








5PSUB
3
$JDPMJO
"
,FMMFS
3
4USPLF
BOE
EFQSFTTJPO
DMJOJDBM
GFBUVSFT
BOE
USFBUNFOU

*UBM
+
Neurol Sci, 1998; 19: 20-4.




$IFNFSJOTLJ
&
3PCJOTPO
3(
5IF
OFVSPQTZDIJBUSZ
PG
TUSPLF

1TZDIPTPNBUJD



5-14.

Preventiva pred možgansko kapjo




#VSWJMM
18
+PIOTPO
("
+BNSP[JL
,%
"OEFSTPO
$4
4UFXBSU8ZOOF
&(
$IBLFSB
5.)
"OYJFUZ
EJTPSEFST
BGUFS
TUSPLF
3FTVMUT
GSPN
UISF
1FSUI
$PNNVOJUZ
4USPLF
4UVEZ 

#S
+
1TZDIJBUSZ





Povezava dejavnikov za možgansko kap in celotne srčnožilne ogroženosti




228

SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA




"OTFMM
#+
,FFOBO
+&
EF

MB
3PDIB
0
8FTUFSO
OFVSPTFOTPSZTUJNVMBUJPO
QSPmMF
8FTUFSO
Neuro Care Center, Tustin, California,1989.

33.

Gresham GE. ChairPost-stroke rehabilitation. Clinical and practice guideline: ACHRQ Pub. No 16, Rockville, MD U.S.: Department of Health and Human Services. Public Health service, "HFODZ
GPS
)FBMUI
$BSF
1PMJDZ
BOE
3FTFBSDI 

34.

Folstein MF, Folstein SE, Fanjiang G. MMSE _ Mini Mental State Examonation. PAR Inc Boca Raton, 2000.




,JFSOBO
3+
.VFMMFS
+
-BOHTUPO
+8
7BO
%ZLF
$
5IF
OFVSPCFIBWJPSBM
DPHOJUJWF
TUBUVT
examination: a brief but quantitative approach to cognitive assessment. Ann Intern Med, 1987; 107(4): 481-5.




,JFõBCFS
1%
.BSDPVMJEFT
("
8IJUF
.)
)BSSJOHUPO
%&
.PEFMJOH
UIF
FDPMPHJDBM
WBMJEJUZ
PG
OFVSPDPHOJUJWF
BTTFTTNFOU
JO
BEVMUT
XJUI
BDRVJSFE
CSBJO
JOKVSZ
+
$MJO
1TZDIPM
.FE
4FUUJOH
2007; 14: 206-18.




4BOUPT
$0
$BFJSP
-
'FSSP
+.
"MCVRVFSRVF
3
'JHVFSFJSB
.-
%FOJBM
JO
UIF
mSTU
EBZT
PG
BDVUF
TUSPLF
+
/FVSPM








+BLPCTPO
/4
5SVBY
1
$MJOJDBM
TJHOJmDBODF

"
TUBUJTUJDBM
BQQSPBDI
UP
EFmOJOH
NFBOJOHGVMM
DIBOHF
JO
QTZDIPUIFSBQZ
SFTFBSDI
+
$POTVMU
$MJO
1TZDIPM







4BMNPO
1
1TZDIPMPHZ
PG
.FEJDJOF
BOE
4VSHFSZ
+PIO
8JMFZ

4POT
-UE
/FX
:PSL


24

Nena Kopčavar Guček Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana

M

Žal naše izkušnje kažejo, da so uspehi najmanjši prav pri dejavnikih, kot so kajenje, čezmerna telesna teža, premajhna telesna dejavnost, na katere sicer lahko vplivamo s spreminjanjem življenjskih navad.

Glede na breme možganske kapi je preventiva pomembna skrb (oziroma bi morala biti) javnega zdravja (1). Primarna preventiva je manj učinkovita od sekundarne glede na kriterij NNT (number needed to treat) za preprečitev ene možganske kapi na leto (1). Nedavno objavljene smernice - tudi tiste za posamezne dejavnike tveganja v slovenskem prostoru - priporočajo primarno preventivo možganske kapi (2). Ker možganska kap lahko kaže na aterosklerozo kot osnovno bolezen, je pomembna tudi ocena celotne bolnikove srčnožilne ogroženosti. Dokaz za povezavo med srčnožilno ogroženostjo in možgansko kapjo je jemanje Aspirina po miokardnem infarktu, ki dokazano zmanjša možnost za (prvo) možgansko kap (3). Dejavniki tveganja, na katere ni mogoče vplivati Starost Tveganje za možgansko kap se po 55. letu podvoji za vsako desetletje življenja (4). V obdobju od 15. do 45. leta je zbolevnost po spolu enaka, med mlajšimi od 30 let pa pogosteje zbolevajo ženske (5). Tveganje za umrljivost po možganski kapi narašča z leti, čeprav lahko nastopi v vsaki starosti, tudi pri fetusih.

229

SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA

Spol Čeprav se možganska kap pojavlja pogosteje pri moških kot pri ženskah, je smrtnost zaradi nje v nekaterih razvitih deželah večja pri ženskah (4, 6). Po podatkih IVZ za Republiko Slovenijo v zadnjih letih pri nas vse več žensk zboleva za ishemično možgansko kapjo, pri moških pa je pogostnejša možganska krvavitev (7). Genski dejavniki Anamnestični podatek o preboleli možganski kapi v prvem kolenu (oče, mati, brat ali sestra) poveča tveganje za možgansko kap (8). Objavljenih je bilo nekaj raziskav v zvezi s specifičnimi genskimi mutacijami. Skupina raziskovalcev iz Islandije je poročala o genski spremembi fosfodiesteraze 4D (kromosom 5q12) in 5-lipoksigenaze aktivirajočega proteina (kromosom 13q12-13) pri ishemični obliki možganske kapi (9). Povečanje koncentracije homocisteina v krvi povezujejo z eno ali več mutacijami gena za metilentetrahidrofolat-reduktazo (10). Nekateri raziskovalci so dokazovali tudi dednost žilnih malformacij, kot je cerebralna avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (CADASIL). Bolezen je prepoznavna po subkortikalnih infarktih, demenci in migreni in bi lahko nastala zaradi ene od serij mutacij gena Notch 3 (11). Rasa Nekatere raziskave so dokazale večjo pogostnost možganske kapi pri nekaterih rasah in etničnih skupinah. Tako raziskava ARIC (Atherosclerosis risk in communities) ugotavlja za 38 % večjo pojavnost možganske kapi pri Afroameričanih kot pri belcih (12). Nemara pravšnjo razlago teh rezultatov razkriva podatek, da je pogostnost hipertenzije, debelosti in sladkorne bolezni večja med Afroameričani v primerjavi z belci (13). Dejavniki tveganja, na katere je mogoče vplivati Najpomembnejša dejavnika tveganja, na katera je mogoče vplivati, sta zvišan krvni tlak in atrijska fibrilacija. Drugi, prav tako pomembni dejavniki, pa so visoka raven holestrola v krvi, sladkorna bolezen, aktivno in pasivno kajenje cigaret, škodljivo pitje alkoholnih pijač, zloraba drog, pomanjkanje telesne vadbe, debelost in nezdrava prehrana (14, 15, 16, 17, 18). Hipertenzija Hipertenzija naj bi povzročila 35- do 50-% tveganje za možgansko kap (19). Epidemiološki podatki dokazujejo, da celo majhno zmanjšanje krvnega tlaka (5 do 6 mm sistolnega, 2 do 3 mm diastolnega) prepreči 40 % možganskih kapi (20). Zniževanje krvnega tlaka lahko dokazano prepreči hemoragične in ishemične možganske kapi (21, 22). Zniževanje tlaka je enako pomemben ukrep tako v primarni kot sekundarni preventivi (23). Celo bolnikom, starejšim od 80 let z izolirano sistolno hipertenzijo, lahko koristi antihipertenzivno zdravljenje (24, 25, 26). Raziskave kažejo, da intenzivno antihipertenzivno zdravljenje statistično značilno zmanjša tveganje za možgansko kap, o čemer pa ni znanstveno dokazanih velikih razlik med posameznimi tovrstnimi zdravili (27).

230

SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA

Slovenske smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije priporočajo ciljni krvni tlak pri možganskožilnih boleznih 130/80 mm Hg (28). Atrijska fibrilacija Bolnike z atrijsko fibrilacijo spremlja vsako leto 5-% tveganje za nastanek možganske kapi; posebej veliko je odkrijemo pri tistih s hkratno okvaro zaklopk (29). Skladno s tveganjem za možgansko kap je za antikoagulantno zdravljenje priporočljiv Aspirin ali kateri od kumarinov (30). Antikoagulantno zdravljenje lahko prepreči ponavljajoče se možganske kapi; pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo brez okvare zaklopk preprečijo kumarini v 60 %, antiagregacijsko zdravljenje pa 20 % novih kapi (31). Nedavna metaanaliza je pokazala, da zgodnje antikoagulantno zdravljenje kmalu po embolični kapi lahko škoduje (32). Preventivo kapi pri atrijski fibrilaciji določa protokol $)"%4$)"%4
TZTUFN Kadar preiskave kažejo na zožitev karotid in ima bolnik na prizadeti strani še ohranjen rezidualni pretok, lahko karotidna endarteriektomija zmanjša tveganje za ponovitev možganske kapi, če je izvedena kmalu po prvi. Hiperlipidemija Zvišana raven holesterola v krvi je povezana z (ishemično) možgansko kapjo (22, 33). Statini naj bi zmanjšali tveganje za možgansko kap za približno 15 % (34). Ker predhodne raziskave z zdravili za zniževanje ravni lipidov v krvi niso pokazale zmanjšanja tveganja za možgansko kap, lahko statini delujejo preventivno tudi z drugimi mehanizmi, ne le da znižujejo raven lipidov v krvi (34, 35). Še neobjavljene slovenske smernice priporočajo naslednje ciljne ravni za maščobe v krvi pri sekundarni preventivi: skupni holesterol < 4,0 mmol/l, HDL nad 1,0 za moške in nad 1,2 mmol/l za ženske in LDL < 2,0 mmol/l) (36). Sladkorna bolezen Bolniki s sladkorno boleznijo so 2- do 3-krat bolj izpostavljeni možganski kapi in imajo običajno hkrati še hipertenzijo in hiperlipidemijo; relativno tveganje pa je večje za 3,4krat pri moških in 4,9-krat pri ženskah (37). Skrbno in dosledno vodenje sladkorne bolezni je pokazalo zmanjšanje mikrovaskularnih zapletov, kot sta nefropatija in retinopatija. Toda pri makrovaskularnih zapletih, kot je možganska kap, niso dokazali manjše pojavnosti kljub dobrim parametrom vodenja sladkorne bolezni (38, 39). Prospektivne epidemiološke raziskave so pokazale povečano tveganje za razvoj možganske kapi pri sladkornih bolnikih s sočasno hipertenzijo. Framinghamska SB[JTLBWB
'SBNJOHIBN
)FBSU
4UVEZ
KF
QPLB[BMB
EB
KF
UP
UWFHBOKF
OBKJ[SB[JUFKÝF
QSJ
starejših ženskah (40). V raziskavi HOPE (Heart Outome Prevention Evaluation) so pri 3577 bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, ugotovili za 25 % zmanjšano pogostnost miokardnega infarkta, možganske kapi in srčnožilne umrljivosti (41). Preventiva možganskožilnega ishemičnega dogodka aterotrombotičnega porekla

231

SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA

Za sekundarno preventivo so priporočena protiagregacijska zdravila. Tveganje za ponovitev je največje v prvem tednu po preboleli ishemični možganski kapi (IMK) ali prehodnem ishemičnem napadu (TIA). Tiklopidin se je izkazal kot statistično pomembno učinkovitejši v primerjavi z Aspirinom, medtem ko klopidogrel takega učinka ni pokazal (37). Med statini se je v preprečevanju ponovnih kapi uspešno izkazal atorvastatin v odmerku 80 mg (37).

SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA

prvi možganski kapi, oziroma da jih je potrebnih 125, če je bil poseg odložen za več kot 12 tednov (47, 48). Prehrambeni ukrepi in spreminjanje življenjskega sloga Za spreminjanje življenjskega sloga je potrebna dobra motivacija. Osebni izbrani zdravnik ima idealno možnost za kratke motivacijske spodbude, ki so po Prochaski in DiClemeneju ključne (50).

Preventiva možganskožilnega ishemičnega dogodka zaradi embolije srčnega porekla Antikoagulacijsko zdravljenje je preventivno učinkovito po prebolelem možganskožilnem ishemičnem dogodku pri bolnikih s kronično atrijsko fibrilacijo ali drugimi srčnimi boleznimi.

Nekateri ukrepi v sekundarni preventivi možganske kapi

Literatura navaja podatke za nekatere možne dejavnike tveganja na tem področju: a)

Prehrana bi morala v preventivi igrati pomembno vlogo. Npr. mediteranska dieta lahko razpolovi tveganje za možgansko kap (51).

b)

Raziskave so izpričale, da je zmanjševanje homocisteina v prehrani kontroverzno; nekateri menijo, da je koristno, drugi dokazujejo, da ni učinkovito.

c)

Škodljivo pitje alkohola, jemanje nekaterih drog (npr. kokaina), zdravil brez recepta (npr. simpatikomimetikov), kajenje, čezmerna telesna teža in debelost, oralni kontraceptivi in stres so dejavniki, za katere še ni znanstveno utemeljenih dokazov za vzročno povezavo s ponovitvijo možganske kapi. Vlogo navedenih škodljivih dejavnikov še raziskujejo.

Antikoagulantno in antiagregacijsko zdravljenje Peroralna antikoagulantna zdravila, kot je varfarin, so bila zadnjih 50 let zlati preventivni standard pred možgansko kapjo. Številne raziskave pa so dokazale, da so Aspirin in druga antiagregacijska zdravila zelo učinkovita za sekundarno preventivo po možganski kapi ali prehodnem ishemičnem napadu. Majhni odmerki Aspirina (npr. 75 do 150 mg) so pokazali enako učinkovitost kot veliki odmerki, a so povzročali manj stranskih učinkov. Najmanjši, še učinkoviti odmerek Aspirina še ni definiran (42). Thienopiridini (klopidogrel, tiklopidin) so nekoliko učinkovitejši od Aspirina, saj jih spremlja nekoliko manjše tveganje za krvavitev v prebavilih, a so nekoliko dražji (43). Njihovo natančno vlogo bodo raziskovale prihodnje raziskave. Tiklopidin povzroča več kožnih reakcij, drisk, nevtropenijo in trombotično trombocitopenično purpuro (43). Dipiridamol je lahko koristen dodatek k preventivi z Aspirinom, vendar ga pogosteje spremlja glavobol kot stranski učinek (44). Majhne odmerke Aspirina priporočajo tudi kot preventivo pred možgansko kapjo po miokardnem infarktu (3). Peroralni antikoagulansi niso priporočljivi za zaščito pred možgansko kapjo, ker možnost krvavitve pogosto prekaša pričakovano korist (45).

Sekundarna preventiva za bolnika z možgansko kapjo terja oceno celotne srčnožilne ogroženosti in vse ukrepe, povezane z njo. Strokovne smernice narekujejo predvsem aktivno iskanje, prepoznavanje in dosledno obravnavo najpomebnejših dejavnikov tveganja za srčnožilne kronične bolezni, kot so: hipertenzija, atrijska fibrilacija, hiperlipidemija in sladkorna bolezen. Za dejavnike tveganja, ki so povezani z življenjskim slogom, je ključna motivacija za spreminjanje življenjskih navad.

Literatura

Kirurški žilni posegi

1.

Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA (2002). New evidence for stroke prevention: scientific SFWJFX
+"."


 


Kirurške obravnave, kot sta karotidna endarterektomija in karotidna angioplastija, lahko odpravijo zožitev in tako izboljšajo preskrbo možganov s krvjo.




(PMETUFJO
-#
"EBNT
3
"MCFSUT
.+
JO
TPE
1SJNBSZ
QSFWFOUJPO
PG
JTDIFNJD
TUSPLF
B
guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke $PVODJM
DPTQPOTPSFE
CZ
UIF
"UIFSPTDMFSPUJD
1FSJQIFSBM
7BTDVMBS
%JTFBTF
*OUFSEJTDJQMJOBSZ
8PSLJOH
(SPVQ
$BSEJPWBTDVMBS
/VSTJOH
$PVODJM
$MJOJDBM
$BSEJPMPHZ
$PVODJM
/VUSJUJPO
1IZTJDBM
"DUJWJUZ
BOE
.FUBCPMJTN
$PVODJM
BOE
UIF
2VBMJUZ
PG
$BSF
BOE
0VUDPNFT
3FTFBSDI
*OUFSEJTDJQMJOBSZ
8PSLJOH
(SPVQ
UIF
"NFSJDBO
"DBEFNZ
PG
/FVSPMPHZ
BöSNT
UIF
WBMVF
PG
this guideline. Stroke, 2006; 37(6):1583-633.




$PMMBCPSBUJWF
NFUBBOBMZTJT
PG
SBOEPNJTFE
USJBMT
PG
BOUJQMBUFMFU
UIFSBQZ
GPS
QSFWFOUJPO
PG
EFBUI
NZPDBSEJBM
JOGBSDUJPO
BOE
TUSPLF
JO
IJHI
SJTL
QBUJFOUT
#.+

 

Endarterektomija pri pomembni zožitvi se je v sekundarni preventivi po predhodni simptomatični kapi izkazala za koristno, medtem ko žilne opornice niso dosegle enakega učinka (46, 47, 48). Kirurško zdravljenje je najučinkovitejše, čim hitrejše je: tveganje za ponovitev možganske kapi pri bolniku, ki ima 50-odstotno ali večjo zožitev, zmanjša do 20 % v 5 letih, endarterektomija pa le za 5 %. Kriterij NNT pravi za endarterektomijo, da zadošča 5 posegov za ozdravitev 1 bolnika, če je poseg izveden v prvih dveh tednih po

232

Sklep

233

SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA




(VFZöFS
'
#PJTTFM
+1
#PVUJUJF
'
JO
TPE
&õFDU
PG
BOUJIZQFSUFOTJWF
USFBUNFOU
JO
QBUJFOUT
IBWJOH
BMSFBEZ
TVõFSFE
GSPN
TUSPLF
(BUIFSJOH
UIF
FWJEFODF
5IF
*/%"/"
*/EJWJEVBM
%BUB
"/BMZTJT
PG
"OUJIZQFSUFOTJWF
JOUFSWFOUJPO
USJBMT
1SPKFDU
$PMMBCPSBUPST
4USPLF 

 
2557-62.




5FUJŘLPWJŘ
&
.BHEJŘ
+%FKBWOJLJ
UWFHBOKB
[B
NPäHBOTLPäJMOF
CPMF[OJ7
ÇWBO
#
#PCOBS
Najžer E, ur. Spoznajmo in preprečimo možgansko kap. Ljubljana: Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije, 2006:44-51.

(VFZöFS
'
#VMQJUU
$
#PJTTFM
+1
JO
TPE
"OUJIZQFSUFOTJWF
ESVHT
JO
WFSZ
PME
QFPQMF
B
TVCHSPVQ
NFUBBOBMZTJT
PG
SBOEPNJTFE
DPOUSPMMFE
USJBMT
*/%"/"
(SPVQ
-BODFU


(9155): 93-6.







,MFMZ
%,
8PMG
1"
$VQQMFT
-"
#FMTFS
"4
.ZFST
3)
'BNJMJBM
BHHSFHBUJPO
PG
TUSPLF
'SBNJOHIBN
TUVEZ4USPLF 



4UBFTTFO
+"
(BTPXTLJ
+
8BOH
+(
JO
TPE
3JTLT
PG
VOUSFBUFE
BOE
USFBUFE
JTPMBUFE
TZTUPMJD
IZQFSUFOTJPO
JO
UIF
FMEFSMZ
NFUBBOBMZTJT
PG
PVUDPNF
USJBMT
-BODFU

   72.




9.

Helgadottir A, Manolescu A, Tholreiffson G, Sveinbjornidottir S, Valdimarsson EM, Mathiasson 4&
+PIBOTTPO
)
(VENPOETEPUUJS
0
JO
TPE
5IF
HFOF
FODPEJOE
MJQPYZHFOBTF
BDUJWBUJOH
protein confers risk of cardiovascular infarction and stroke. Nat Genet, 2004;36: 233-9.

#FDLFUU
/4
1FUFST
3
'MFUDIFS
"&
JO
TPE
5SFBUNFOU
PG
)ZQFSUFOTJPO
JO
1BUJFOUT

:FBST
PG
"HF
PS
0MEFS
/
&OHM
+
.FE



27.

Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other CMPPEQSFTTVSFMPXFSJOH
ESVHT
SFTVMUT
PG
QSPTQFDUJWFMZ
EFTJHOFE
PWFSWJFXT
PG
SBOEPNJTFE
trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialist’s Collaboration. Lancet, 2000; 356 (9246): 1955-64.

28.

Slovenske smernica za zdravljenje arterijske hipertenzije 2007. Ljubljana: Lek 2008.




8PMG
1"
"CCPUU
3%
,BOOFM
8#
"USJBM
mCSJMMBUJPO
B
NBKPS
DPOUSJCVUPS
UP
TUSPLF
JO
UIF
FMEFSMZ
5IF
'SBNJOHIBN
4UVEZ
"SDI
*OUFSO
.FE


 





'VTUFS
7
3ZEÏO
-&
$BOOPN
%4
JO
TPE
"$$")"&4$

(VJEFMJOFT
GPS
UIF
.BOBHFNFOU
PG
1BUJFOUT
XJUI
"USJBM
'JCSJMMBUJPO
B
SFQPSU
PG
UIF
"NFSJDBO
$PMMFHF
PG
$BSEJPMPHZ"NFSJDBO
)FBSU
"TTPDJBUJPO
5BTL
'PSDF
PO
1SBDUJDF
(VJEFMJOFT
BOE
UIF
&VSPQFBO
4PDJFUZ
PG
$BSEJPMPHZ
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the &VSPQFBO
)FBSU
3IZUIN
"TTPDJBUJPO
BOE
UIF
)FBSU
3IZUIN
4PDJFUZ
$JSDVMBUJPO


(7): e257-354.




#SPXO
3%
8IJTOBOU
+5
4JDLT
+1
0|'BMMPO8.
8JFCFS
%0
4USPLF
JODJEFODF
QSFWBMFODF
BOE
survival.: secular trends in Rochester, Minnesota, trough 1989. Stroke, 1996;27:373-80.

5.

Menih M. Možganska kap pri mladih. V: Šviglej V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap II. Ljubljana: Boehringer Ingelheim, 2007: 35-42.

6.

American Heart Association. Heart disease and stroke statistics-2004 update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2003.







0SUFM
5-
(FOFUJDT
PG
DPBHVMBUJPO
EJTPSEFST
7
"MCFSUT
.+
FE
(FOFUJDT
PG
DFSFCSPWBTDVMBS
EJTFBTF
"SNPOL
/:
'VUVSB
1VCMJTIJOH






5PVSOJFS-BTTFSWF
&
+PVUFM
"
$IBCSJBU
)
$MJOJDBM
QIFOPUZQFT
BOE
HFOFUJD
EBUB
JO

VOSFMBUFE
GBNJMJFT
/FVSPMPHZ

 TVQQM
 
"




8IJTOBOU
+1
.PEFMJOH
PG
SJTL
GBDUPST
GPS
JTIFNJD
TUSPLF
5IF
8JMJT
-FDUVSF
4USPLF


1840-4.




(JMMVO
3'
3JTL
GBDUPST
GPS
TUSPLF
JOCMBDLMT
B
DSJUJDBM
SFWJFX
"N
+
&QJEFNJPM


 74.




)BOLFZ
(+
4NPLJOH
BOE
SJTL
PG
TUSPLF
+
$BSEJPWBTD
3JTL 

 


15.

Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M.Smoking cessation and the risk of TUSPLF
JO
NJEEMFBHFE
NFO
+"."


 





3FZOPMET
,
-FXJT
#
/PMFO
+%
JO
TPE
"MDPIPM
DPOTVNQUJPO
BOE
SJTL
PG
TUSPLF
B
NFUB BOBMZTJT
+"."


 






)BSU
3(
1FBSDF
-"
"HVJMBS
.*
.FUBBOBMZTJT
BOUJUISPNCPUJD
UIFSBQZ
UP
QSFWFOU
TUSPLF
JO
patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med, 2007; 146 (12): 857-67.




4MPBO
."
,JUUOFS
4+
3JHBNPOUJ
%
1SJDF
53
0DDVSSFODF
PG
TUSPLF
BTTPDJBUFE
XJUI
VTFBCVTF
PG
ESVHT
/FVSPMPHZ


 





18.

American Heart Association. (2007). Stroke Risk Factors. www.Americanheart.org. Retrieved PO
+BOVBSZ




1BDJBSPOJ
.
"HOFMMJ
(
.JDIFMJ
4
$BTP
7
&öDBDZ
BOE
TBGFUZ
PG
BOUJDPBHVMBOU
USFBUNFOU
JO
BDVUF
DBSEJPFNCPMJD
TUSPLF
B
NFUBBOBMZTJT
PG
SBOEPNJ[FE
DPOUSPMMFE
USJBMT
4USPLF

38 (2): 423-30.




*TP
)
+BDPCT
%3
8FOUXPSUI
%
/FBUPO
+%
$PIFO
+%
4FSVN
DIPMFTUFSPM
MFWFMT
BOE
TJYZFBS
NPSUBMJUZ
GSPN
TUSPLF
JO

NFO
TDSFFOFE
GPS
UIF
NVMUJQMF
SJTL
GBDUPS
JOUFSWFOUJPO
USJBM
/
&OHM
+
.FE


 





03FHBO
$
8V
1
"SPSB
1
1FSSJ
%
.JMMT
&+
4UBUJO
UIFSBQZ
JO
TUSPLF
QSFWFOUJPO
B
NFUBBOBMZTJT
JOWPMWJOH

QBUJFOUT
"N
+
.FE


 





)FCFSU
13
(B[JBOP
+.
)FOOFLFOT
$) 
"O
PWFSWJFX
PG
USJBMT
PG
DIPMFTUFSPM
MPXFSJOH
BOE
risk of stroke. Arch Intern Med, 1995; 155 (1): 50-5.

36.

Fras Z. Slovenske smernice za preprečevanje bolezni srca in ožilja. V: Slovenski forum za preventivo bolezni srca in ožilja. Združenje kardiologov Slovenije, Ljubljana, 2008: 27-40.

37.

Žvan B. Možganskožilna ishemična bolezen. V: Slovenske smernice za zdravstveno oskrbo bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Združenje diabetologov Slovenije. Ljubljana, 2007: 66-9.




8IJTOBOU
+1
&õFDUJWFOFTT
WFSTVT
FöDBDZ
PG
USFBUNFOU
PG
IZQFSUFOTJPO
GPS
TUSPLF
QSFWFOUJPO
/FVSPMPHZ



 





$PMMJOT
3
1FUP
3
.BD.BIPO
4
JO
TPE
#MPPE
QSFTTVSF
TUSPLF
BOE
DPSPOBSZ
IFBSU
EJTFBTF
Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet, 1990; 335 (8693): 827-38.




1TBUZ
#.
-VNMFZ
5
'VSCFSH
$%
JO
TPE
)FBMUI
PVUDPNFT
BTTPDJBUFE
XJUI
WBSJPVT
BOUJIZQFSUFOTJWF
UIFSBQJFT
VTFE
BT
mSTUMJOF
BHFOUT
B
OFUXPSL
NFUBBOBMZTJT
+"."

289(19): 2534-44.

22.

234

SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA

Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13.000 strokes in 450.000 people in 45 prospective cohorts. Prospective studies collaboration. Lancet, 1995; 346 (8991-8992): 1647-53.

235

SEKUNDARNA PREVENTIVA BOLNIKA Z MOŽGANSKO KAPJO V AMBULANTI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA







+PIOTPO
&4
-BOFT
4'
8FOUXPSUI
$&
4BUUFSmFME
.)
"CFCF
#-
%JDLFS
-8
"
NFUBSFHSFTTJPO
BOBMZTJT
PG
UIF
EPTFSFTQPOTF
FõFDU
PG
BTQJSJO
PO
TUSPLF
"SDI
*OUFSO
.FE


(11):1248-53.




,BOOFM
8#
.D(FF
%-
%JBCFUFT
BOE
DBSEJPWBTDVMBS
EJTFBTF
UIF
'SBNJOHIBN
4UVEZ
+"."
1979; 241: 2035-8.

41.

Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes NFMMJUVT
SFTVMUT
PG
UIF
)01&
TUVEZ
BOE
.*$30)01&
TVCTUVEZ
)&"35
PVUDPNFT
1SFWFOUJPO
&WBMVBUJPO
4UVEZ
*OWFTUJHBUPST
-BODFU








+PIOTPO
&4
-BOFT
4'
8FOUXPSUI
$&
4BUUFSmFME
.)
"CFCF
#-
%JDLFS
-8
"
NFUBSFHSFTTJPO
BOBMZTJT
PG
UIF
EPTFSFTQPOTF
FõFDU
PG
BTQJSJO
PO
TUSPLF
"SDI
*OUFSO
.FE

  
1248-53.




)BMLFT
1)
WBO
(JKO
+
,BQQFMMF
-+
,PVETUBBM
1+
"MHSB
"
"TQJSJO
QMVT
EJQZSJEBNPMF
WFSTVT
aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet, 2006; 367 (9523): 1665-73.




"MHSB
"

.FEJVN
JOUFOTJUZ
PSBM
BOUJDPBHVMBOUT
WFSTVT
BTQJSJO
BGUFS
DFSFCSBM
JTDIBFNJB
PG
arterial origin (ESPRIT): a randomised controlled trial. Lancet Neurol, 2007; 6 (2): 115-2446.




3PUIXFMM
1.
&MJBT[JX
.
(VUOJLPW
4"
JO
TPE"OBMZTJT
PG
QPPMFE
EBUB
GSPN
UIF
SBOEPNJTFE
DPOUSPMMFE
USJBMT
PG
FOEBSUFSFDUPNZ
GPS
TZNQUPNBUJD
DBSPUJE
TUFOPTJT
-BODFU


(9352): 107-16.




3JOHMFC
1"
$IBUFMMJFS
(
)BDLF
8
JO
TPE
4BGFUZ
PG
FOEPWBTDVMBS
USFBUNFOU
PG
DBSPUJE
BSUFSZ
TUFOPTJT
DPNQBSFE
XJUI
TVSHJDBM
USFBUNFOU
B
NFUBBOBMZTJT
+
7BTD
4VSH


 
350-5.




236

%PSNBOEZ
+"
$IBSCPOOFM
#
&DLMBOE
%+
JO
TPE
4FDPOEBSZ
QSFWFOUJPO
PG
NBDSPWBTDVMBS
FWFOUT
JO
QBUJFOUT
XJUI
UZQF

EJBCFUFT
JO
UIF
130BDUJWF
4UVEZ
130TQFDUJWF
QJPHMJU"[POF
Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet,2005;366 (9493): 1279-89.

3PUIXFMM
1.
&MJBT[JX
.
(VUOJLPW
4"
8BSMPX
$1
#BSOFUU
)+
&OEBSUFSFDUPNZ
GPS
TZNQUPNBUJD
DBSPUJE
TUFOPTJT
JO
SFMBUJPO
UP
DMJOJDBM
TVCHSPVQT
BOE
UJNJOH
PG
TVSHFSZ
-BODFU
2004; 363 (9413): 915-24.




'BJSIFBE
+'
.FIUB
;
3PUIXFMM
1.
1PQVMBUJPOCBTFE
TUVEZ
PG
EFMBZT
JO
DBS
PUJE
JNBHJOH
BOE
TVSHFSZ
BOE
UIF
SJTL
PG
SFDVSSFOU
TUSPLF
/FVSPMPHZ

  





XXXNPUJWBUFGPSDIBOHFFV
BDDFTTFE
+BO






4QFODF
+%
/VUSJUJPO
BOE
TUSPLF
QSFWFOUJPO
4USPLF

  


PLAKATI ZDRAVLJENJE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI Z ALTEPLAZO PRI DOJENČKU - PRVIČ V SLOVENIJI

25

Zvonka Rener Primec1, Samo Vesel2, Andreja Škofljanec3, Dimitrij Lovrič4, Viktor Švigelj5 1 Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Pediatrična klinika, Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana 2 Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Pediatrična klinika, Služba za kardiologijo, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana 3 Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 4 Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za radiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 5 Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana

Uvod ri otrocih so prirojene srčne napake eden najpogostnejših dejavnikov tveganja za možgansko kap.

P

Prikaz ishemične možganske kapi pri dojenčku Pri desetmesečnem dojenčku N. T. so po rojstvu ugotovili sindrom hipoplastičnega levega srca. V starosti 13 dni so mu opravili operacijo po Norwoodu, pri 3 mesecih pa bidirekcionalno kavopulmonalno anastomozo. Deček je redno prejemal antiagregacijsko zdravljenje. V starosti 9 mesecev je nenadoma postal nerazpoložen, utrujen, neješč. Ugotovili so, da ima močno oslabljeno funkcijo desnega sistemskega prekata. Ob inotropnem zdravljenju se je njegovo stanje nekoliko izboljšalo. V začetku januarja 2009 sta bila v apeksu desnega prekata vidna dva tromba. Uvedli so enoksaparin za vzdrževanje aktiviranega faktorja Xa v odmerku od 0,5 do 1,0 enote/ml. Med bolnišničnim zdravljenjem je prišlo do akutne levostranske hemiplegije. Urgentna računalniška tomografija možganov je bila normalna. Ob hipotezi, da gre za trombembolični zaplet z zaporo desne srednje možganske arterije, so se na ad hoc konziliju sestali pediatrični kardiolog, pediatrični intenzivist, nevropediater in nevrolog. Po smernicah dobre klinične prakse so sprejeli sklep o aktivnem zdravljenju z intravenskim rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena. Staršema so natančno pojasnili postopek zdravljenja, možne zaplete tega zdravljenja in možnosti brez njega ter pridobili njuno pisno soglasje.

237

PLAKATI - ZDRAVLJENJE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI Z ALTEPLAZO PRI DOJENČKU - PRVIČ V SLOVENIJI

Deček je intravensko prejel bolus rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena v odmerku 0,7 mg in nato 6,7 mg v 1-urni infuziji (skupaj 0,9 mg/kg telesne mase). Kontrolna računalniška tomografija glave po 24 urah je pokazala slabo omejeno hipodenzno spremembo v območju inzule, kapsule interne ter višje v predelu korone radiate in kortiko-subkortikalno desno parietalno. Nadaljevali smo antikoagulantno zdravljenje: odmerek enoksaparina po 800 enot/12 ur v podkožje, Aspirin 50 mg/dan in začeli s fizioterapijo. Spontani gibi v roki so se pojavili po 5 dneh. Po 3 tednih je deček zmogel večino gibov z rokami in nogami v antigravitacijski smeri.

Razprava Po uspešni uporabi rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena pri odraslih so od leta 2000 že poročali o posameznih primerih uspešnega zdravljenja ishemične možganske kapi tudi pri otrocih. Šele za leto 2009 pa je načrtovana izvedba prospektivne randomizirane raziskave pri tovrstnih bolnikih. Pri našem malem bolniku je ishemična možganska kap nastala med delovnikom dopoldne, kar je omogočilo natančno časovno opredelitev terapevtskega okna in takojšnjo izvedbo računalniške tomografije glave. Ocenjujemo, da je izid zdravljenja pomembno boljši, kot bi bil brez uporabe rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena.

POTEK ZDRAVLJENJA BOLNIKOV Z AKUTNO ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAPJO Z rtPA Rada Bradarič Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana

26

kutna ishemična možganska kap nastane zaradi nenadne motnje v pretoku krvi v možganih. Vzrok je lahko predhodno bolezensko spremenjena stena žile, večinoma pa je za motnjo kriv tromb, ki povzroči ishemijo dela možganov. Uspešno je trombolitično zdravljenje, katerega uspešnost je odvisna od časa prepoznave simptomov do začetka zdravljenja, ki jih moramo ugotoviti v štirih urah in pol. Tromboliza je intravensko topljenje tromba. Izvajamo jo po točno določenem vrstnem redu in Protokolu zdravljenja bolnikov z akutno možgansko kapjo. Bolnika, ki izpolnjuje pogoje za trombolizo, sprejmemo na nevrološki oddelek intenzivne terapije. Pri njegovem sprejemu in oskrbi sodeluje multidisciplinarn skupina, ki upošteva naslednje: sprejem in obravnava bolnika po procesni metodi zdravstvene nege, protokol trombolitičnega zdravljenja, monitoring, priprava in dajanje zdravila, dokumentiranje in evalvacija poteka trombolitičnega zdravljenja.

A

Trombolitično zdravljenje pri otrocih in mladostnikih bo možno le v tesnem sodelovanju s centri za odrasle.

Literatura

238




"SOPME
.
4UFJOMJO
.
#BVNBOO
"
JO
TPE
5ISPNCPMZTJT
JO
DIJMEIPPE
TUSPLF
SFQPSU
PG

DBTFT
and review. Stroke, 2009; 40: 801-7.




$BSMTPO
.%
-FCFS
4
%FWFJLJT
+
JO
TPE
4VDDFTGVMM
VTF
PG
SU1"
JO
QFEJBUSJD
TUSPLF

/FVSPMPHZ
2001; 57: 157-8.




(SVCFS
"
/BTFM
$
-BOH
8
JO
TPE
*OUSBBSUFSJBM
UISPNCPMZTJT
GPS
UIF
USFBNFOU
PG
QFSJPQFSBUJWF
DIJMEIPPE
DBSEJPFNCPMJD
TUSPLF
/FVSPMPHZ




239

27

OBRAVNAVA BOLNIKA PO VSTAVITVI ŽILNE OPORNICE V NOTRANJO KAROTIDNO ARTERIJO Dursuma Musić1, Tadeja Lovrenčič1, Marjeta Švigelj2 1 Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana 2 Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika,Klinični oddelek za klinično nevrofiziologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana arotidna bolezen je sinonim za napredovalo aterosklerozo razcepišča karotidnih arterij, z zožitvijo ali zaporo zunaj lobanjskega dela notranje karotidne arterije. Napredovala ateroskleroza karotidnih arterij je pomemben vzrok za prehodni ishemični možganskožilni dogodek in ishemično možgansk kap.

K

Kandidati za karotidno angioplastiko z žilno opornico so bolniki s hudo simptomatično karotidno zožitvijo, ki je kirurško nedosegljiva, s ponovno zožitvijo po trombendarteriektomiji ali postradiacijsko karotidno zožitvijo. Bolniku pet ur po posegu nadzorujemo: vitalne znake, splošno počutje in vbodno rano ter raven sladkorja v krvi, če ima sladkorno bolezen. Vse podatke dokumentiramo. Za zapiranje stegenske arterije uporabljamo dva načina, zapremo jo lahko s kolagenom in šivanjem. Obravnava vbodne rane je glede na način zapiranja stegenske arterije različna. Vbodne rane, ki je bila zaprta s kolagenom, ne smemo tiščati ali obtežiti, medtem ko zaprto s šivanjem obtežimo s peščeno vrečko dve uri po posegu. Možnih zapletov je lahko več. Nevrološki zaplet je sindrom hiperperfuzije, drugi pa so: prehodni ishemični možganskožilni dogodek, možganska kap, akutna tromboza žilne opornice, prehodna bradikardija ali prehodna hipotenzija. Na vbodnem mestu lahko nastane tudi hematom.

240

MOJE ‘DRUGO’ ŽIVLJENJE Jernej Sluga Pregljeva ulica 117, 1000 Ljubljana

28

Prej +FSOFK
4MVHB
KF
EJQMPNJSBM
J[
FMFLUSPUFIOJLF
JO
EFMBM
LPU
EJSFLUPS
QSPEBKF
W
QPEKFUKV
ÀQJDB
*OUFSOBUJPOBM
7
TWPKFN
AQSFKÝOKFN
äJWMKFOKV
LPU
+FSOFK
SBE
JNFOVKF
PCEPCKF
QSFE
LBQKP
je bil uspešen hokejist in učitelj smučanja. Šest mesecev pred kapjo je zmagal na interni kolesarski dirki. Zadnji dan pred kapjo pa je preživel z ženo in otroki na smučanju.

Potem Najprej se je zdelo, da ne bo več mogel ne hoditi ne govoriti. Toda stvari so se proti vsem pričakovanjem obrnile na bolje. Njegov zdravnik se še vedno čudi vsemu, kar je Nejc dosegel s svojo jekleno voljo. Šest mesecev po kapi je spet premagal razdaljo, ki jo je prekolesaril pred kapjo. Kljub težavam pri hoji je štiri leta vsak dan peš hodil v službo. Ob pomoči logopedinje se mu je izboljšal tudi govor. Zaradi izrednega napredka je sčasoma začel tudi sam pomagati drugim ‘kapistom’ z govornimi težavami, udeleževal se je namreč srečanj logopedske skupine in motiviral sotrpine.

Danes +FSOFK
KF
ÝF
WFEOP
[BQPTMFO
QSJ
QPEKFUKV
ÀQJDB
*OUFSOBUJPOBM
1SFNJLB
MBILP
MF
FOP
SPLP
a ta mu dobro služi, saj vozi avto, si obuje smučarske čevlje, nosi smuči in vozi posebno kolo, prilagojeno njegovim potrebam. Ne potrebuje pomoči.

241

AVTORJI

Avtorji (po abecednem redu) Prof. dr. Ale Algra, dr.med. 6OJWFS[JUFUOJ
LMJOJŘOJ
DFOUFS
6USFDIU
+VMJVT
$FOUFS
[B
NFEJDJOTLP
[OBOPTU
JO
PTOPWOP
oskrbof, PO Box 85500, 3508 GA Utrecht, Nizozemska. prof. dr. Fajko F Bajrović, dr.med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana In Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, Zaloška 4, 1000 Ljubljana Akademik, Prof. dr. Vida Demarin, dr.med. Klinika za nevrologijo Klinične bolnišnice “Sestre milosrdnice”, Referenčni center za nevrovaskularne motnje Ministrstva za zdravje in socialno skrbstvo Republike Hrvaške, Vinogradska 29, Zagreb, Hrvaška Prof. dr. Brigita Drnovšek-Olup, dr. med., višja svetnica Univerzitetni klinični center Ljubljana, Očesna klinika, Zaloška 29A, 1525 Ljubljana Doc. dr. Zlatko Fras, dr.med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Marko Gričar, dr.med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Borut Kolšek, dr.med, primarij Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Klinični oddelek za hipertenzijo, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana as. mag. Nena Kopčavar Guček, dr.med. Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Katedra za družinsko medicino, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana As. Gorazd Košir, dr.med. Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za kardiokirurgijo, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor Jožef Magdič, dr.med. Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor Mag. Marija Menih, dr.med. Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor Milija Mijajlović, dr.med. Oddelek za cerebrovaskularna obolenja in kronične glavobole, Inštitut za nevrologijo, Klinični center Srbije, Beograd, Srbija

242

AVTORJI

Serđo Mofardin, dr.med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Prof. dr. Borut Prestor, dr.med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurške klinike, Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana as. dr. Janja Pretnar Oblak, dr.med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Igor Rigler, dr.med. Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Dr. Alenka Sever, univ. dipl. psih. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Služba za nevrorehabilitacijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Prof. dr. Mišo Šabovič, dr.med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Klinični oddelek za žilne bolezni, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Mag. Marija Šoštarič-Podlesnik, dr.med. Splošna bolnišnica Celje, Nevrološki oddelek, Oblakova ulica 5, 3000 Celje Prof. dr. Nadežda Šternić,dr.med. Oddelek za cerebrovaskularna obolenja in kronične glavobole, Inštitut za nevrologijo, Klinični center Srbije, Beograd, Srbija Mag. Viktor Švigelj, dr.med., primarij Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Darko Taseski, dr. med. Zdravstveni dom Grosuplje, Ambulanta splošne/družinske medicine, Cesta I /14, 1290 Grosuplje Prof. dr. Erih Tetičkovič, dr.med., primarij Univerzitetni klinični center Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor doc. dr. Marjan Zaletel, dr.med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Matija Zupan, dr.med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Zaloška 2, 1525 Ljubljana doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., primarij Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana

243

AVTORJI PLAKATOV

Avtorji plakatov po abecednem vrstnem redu Rada Bradarič, DMS Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Tadeja Lovrenčič, DMS Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Dimitrij Lovrič, dr.med. Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za radiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Dursuma Musić, DMS Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Doc. dr. Zvonka Rener Primec, dr.med. Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Pediatrična klinika, Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana As. mag. Andreja Škofljanec, dr.med. Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Jernej Sluga, univ. dipl. ing. el. Pregljeva ulica 117, 1000 Ljubljana Marjeta Švigelj, DMS Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika,Klinični oddelek za klinično nevrofiziologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Mag. Viktor Švigelj, dr.med., primarij Univerzitetni klinični center Ljubljana, Nevrološka klinika, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Doc. dr. Samo Vesel, dr.med. Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Pediatrična klinika, Služba za kardiologijo, , Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana

244

OGLASI

Generalni pokrovitelj: Boehringer Ingelheim RCV, Podružnica Ljubljana

Zlati pokrovitelj: Krka, d.d., Novo mesto

Srebrni pokrovitelj: GlaxoSmithKline, d.o.o., Ljubljana

Pokrovitelj: Lundbeck pharma d.o.o.

Donatorja: Loterija Slovenije, d.d. Novartis Pharma Services Inc.

Razstavljalci in oglaševalci (po abecednem vrstnem redu): Abbott Laboratories d.o.o. AstraZeneca UK Limited #BZFS
EPP Berlin – Chemie AG, Podružnica Ljubljana Lek farmacevtska družba d.d. Pfizer Luxembourgh SARL, Podružnica Ljubljana Sanofi – Aventis d.o.o. Servier Pharma d.o.o.

246