Akutna Mozganska Kap Ii

Viktor Švigelj & Bojana Žvan

ISBN 978-961-238-886-7

Akutna možganska kap II

“č a s s o m ož g ani”

Viktor Švigelj & Bojana Žvan

Akutna možganska kap II

«Možganska kap je katastrofa! Še večja katastrofa pa je vedenje, da jo lahko preprečimo, pa je ne preprečujemo dovolj energično.« A. Zanchetti

Viktor Švigelj Bojana Žvan

Akutna možganska kap II Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce Urednika:

Viktor Švigelj Bojana Žvan

Izdal in založil:

Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica Ljubljana, Goce Dolčeva 1, 1000 Ljubljana, Slovenija

Recenzenta:

Tomaž Pogačnik Miran F. Kenda

Lektorica:

Lidija Kuhar

Prelom in tisk:

Tiskarna OMAN

Naklada:

500 izvodov

Viktor Švigelj Bojana Žvan

AKUTNA MOŽGANSKA KAP II Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.831-005.1(075) AKUTNA možganska kap II : učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce / [urednika] Viktor Švigelj, Bojana Žvan. - Ljubljana : Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2007 ISBN 978-961-238-886-7 1. Švigelj, Viktor 234138112

Ljubljana, februar 2007

UVODNE MISLI

Kako enostavno se je gibati? Kako enostavno je govoriti? V vsakdanjem življenju bomo preprosto prišli do cilja, če bomo imeli začrtano pot. Vendar samo do tedaj, ko imamo zdrave možgane ... Vse do nekega dne, ko … V možganih se porajajo vse misli in čustva, ohranja spomin, zbirajo podatki o dogajanjih v telesu in okolju, iz njih prihajajo vsa povelja, po katerih se ravnata naš razum in naše telo. Vemo, da imamo povišan krvni tlak, pa nikakor ne najdemo časa, da bi obiskali zdravnika. Vemo, da smo preobilni in da se prepogosto tolažimo s hrano, da se premalo gibljemo in da si vse pogosteje prižgemo cigareto. Nekega jutra se nam lahko zgodi, da se ne bomo mogli dvigniti s postelje in ne bomo mogli spregovoriti. Nekega jutra se nam lahko zgodi, da ne bomo mogli vprašati domačih, ali so dobro spali … Možganska kap je urgentno stanje, ki se zgodi nenadoma. Za uspešno zdravljenje je izjemno pomembno pravočasno prepoznati simptome in znake možganske kapi ter pravočasno prispeti v najbližjo bolnišnico. Preseneča dejstvo, da možganska kap ne prizanese niti otrokom in mladostnikom niti osebam v srednjem življenjskem obdobju ali starostnikom. Možganska kap se razlikuje pri ženskah in moških. Zanimivo je dejstvo, da enako protiagregacijsko zdravilo pri nekaterih bolnikih učinkuje, medtem ko pri drugih ne. Dobra novica je, da lahko pomembno zmanjšamo tveganje za možgansko kap, če preprosto spremenimo življenjske navade, kot so prenehanje kajenja, telesna dejavnost in zdrava prehrana, in če upoštevamo načela primarne in sekundarne preventive za srčno- in možganskožilne bolezni. Nov način zdravljenja možganskih anevrizem nas navdaja z optimizmom ter hkrati opozarja, da ostaja tradicionalno nevrokirurško zdravljenje komplementarno in nezamenljivo. Možganska kap je bolezen, za katero je značilna paleta najrazličnejših bolezenskih stanj, katerih obravnava potrebujejo znanje najrazličnejših strokovnjakov, kot so zdravniki različnih specialnosti, medicinske sestre, klinični psihologi, fizioterapevti, delovni terapevti, logopedi, socialni delavci in ne nazadnje svojci pa tudi širša družba. Vprašanj, ki jih povzroči nenaden dogodek s tako hudimi in dolgotrajnimi posledicami, kot je možganska kap, je mnogo. Na nekatere smo odgovorili avtorji lanskega učbenika Akutna možganska kap I, na nekaj novih bomo našli odgovore v pričujočem učbeniku. Vse kaže, da ostaja še veliko nerešenih vprašanj, zato postaja Simpozij o akutni možganski kapi tradicionalen. Vloga vseh nas v verigi preprečevanja možganske kapi oziroma pri zmanjševanju umrljivosti in njenih posledic je velika. Kajti, če bi vsak zdravnik ali zdravstveni delavec preprečil samo eno možgansko kap, bi prispeval k pomembnemu zmanjšanju umrljivosti in invalidnosti zaradi nje.

(B. Žvan , V. Švigelj)

5

RECENZIJA UČBENIKA AKUTNA MOŽGANSKA KAP II

RECENZIJA UČBENIKA AKUTNA MOŽGANSKA KAP II

(Urednika: V. Švigelj, B. Žvan)

N

amen knjige Akutna možganska kap - 2 je logično nadaljevanje lanskega učbenika istih urednikov. Tokrat sta poudarjeni vsebini: preprečevanje in pravočasno prepoznavanje simptomov in znakov možganske kapi ter nujnost takojšnega ukrepanja pri bolnikih s svežo možgansko kapjo, da bi bili invalidnost in umrljivost zaradi nje pomembno zmanjšani. Tako ni slučajno, da je v uvodnem delu učbenika prispevek o dejavnikih tveganja za nastanek možganske kapi, saj je poznavanje in upoštevanje ukrepov proti njim še kako pomembno, tako v primarni kot v sekundarni preventivi. Znano je, da lahko pomembno zmanjšamo tveganje za možgansko kap, če preprosto spremenimo življenjske navade in opustimo razvade. Dejstvo, da možganska kap ne prizanese niti otrokom in mladostnikom, niti osebam v srednjem življenjskem obdobju, preseneča, zato sta dobrodošla prispevka o njej pri otrocih in mladih, ki nas sistematično seznanjata z dejavniki tveganja za nastanek, klinično sliko, možnostmi diagnostike in z zdravljenjem. Zanimiv je podatek, da se možganska kap razlikuje tudi med spoloma, tako po prevalenci kot dejavnikih tveganja. Dobrodošel je algoritem obravnave bolnika z lakunarnim možganskim infarktom, katerega uporaba pri kliničnem delu vsekakor pripomore k uspešnejšemu zdravljenju. V klinični praksi je nadvse pomembno prepoznavanje redkih vzrokov možganske kapi. Katera so ta stanja in kakšni so načini njihovega prepoznavanja, nas izčrpno, tudi s kliničnimi primeri, seznani prispevek, namenjen prav redkejšim oblikam možganske kapi. Podrobneje je obravnavan problem odprtega ovalnega okna, ki je najpogostnejši možni vzrok paradoksnega kardioembolizma pri t. i. kriptogeni ishemični možganski kapi. Perkutano zapiranje odprtih ovalnih oken in defektov v pretinu predvorov srca je prikazano v posebnem prispevku. Zaenkrat še ni dovolj velikih raziskav, ki bi primerjale učinkovitost protitrombocitne zaščite in perkutanega zapiranja odprtega ovalnega okna v preprečevanju ponovne možganske kapi. Metodo od leta 2002 uspešno in vse pogosteje uporabljamo tudi pri nas. Že prva knjiga je prikazala novosti s področja dogajanja na ravni celic in organa ter kompleksnost in možnost prekinitve procesa, ki nastane pri možganski kapi. Druga pa nas seznanja z novimi pogledi na patofiziologijo ateroskleroze, s hipotezama o aktivni vlogi lipidov in vnetja pri nastanku ateroskleroze. Nova spoznanja imajo in bodo še igrala bistveno vlogo pri akutnem in kroničnem oviranju vnetja v žilni steni in tako v zdravljenju in preprečevanju akutnih zapletov ateroskleroze, kot sta srčni infarkt in možganska kap. Zanimivo je dejstvo, da enako protiagregacijsko sredstvo pri nekaterih bolnikih učinkuje, medtem ko pri drugih ne. Učbenik opozorja tudi na možnost preobčutljivosti za protiagregacijska zdravila ter na neželene učinke Aspirina in nesteroidnih protivnetnih antirevmatikov, ki jih zdravniki zelo pogosto predpisujemo, bolniki pa jih lahko dobijo v lekarni tudi brez recepta. Protiagregacijsko zdravljenje ishemičnega možganskožilnega dogodka je izredno pomembno v sekundarni preventivi ponovnega ishemičnega dogodka. Zato je bila izdelava smernic za takšno zdravljenje izrednega pomena, prispevek o njih v tej knjigi pa nadvse koristen. Prispevek o obravnavi bolnika s subarahnoidno krvavitvijo, ukrepanju na terenu

6

ter v bolnišnicah in v enotah intenzivne medicine nas opozarja na pomembnost pravočasnega prepoznavanja takšnega stanja, ustreznega zdravljenja krvavitve, preprečevanje ponovnega razpoka anevrizme in ishemije možganov, ki nastane zaradi vazospazma možganskih žil ter drugih zapletov, ki lahko spremljajo to stanje. Poznavanje teh dogajanj vsekakor pripomore k boljšemu izidu tega katastrofalnega pojava. K boljši prognozi bolezni vsekakor pripomore tudi ustrezna zdravstvena nega bolnika s subarahnoidno krvavitvijo. Endovaskularno zdravljenje možganskih anevrizem je nov način zdravljenja, ki nas navdaja z optimizmom, hkrati pa opozarja, da ostaja tradicionalno nevrokirurško zdravljenje komplementarno in nezamenljivo. Pomembna so sporočila zdravnikom in zdravstvenemu osebju v zaključnih prispevkih učbenika, ki poudarjajo pravilno prehrano bolnika z možgansko kapjo, opozarjajo na možne zaplete pri njihovem hranjenju in o pojavu ter zdravljenju centralne nevropatske bolečine, ki se razvije pri nekaterih bolnikih po možganski kapi. Izčrpno sta prikazani specifična zdravstvena nega bolnika z akutno možgansko kapjo in pomembnost njihove zgodnje rehabilitacije, ki je prvi pogoj za uspešno nadaljevalno okrevanje. Pred nami je torej druga knjižica o akutni možganski kapi, ki je učbenik za zdravnike in vse zdravstvene delavce, ki sodelujejo v celoviti obravnavi bolnikov z možganskožilnimi boleznimi. Na …. straneh je dovolj povedanega, kaj bi morali vsi vedeti, in ne samo prizadeti z možgansko kapjo ali z njim živeči. Učbenik je vsebinsko zelo primeren, saj je napisan v slogu, ki je razumljiv vsem, ki se s tem problemom ukvarjamo. Z vidika aktualnosti in pomembnosti tovrstne problematike ter osveščenosti prebivalstva o akutni možganski kapi je učbenik Akutna možganska kap – 2 izredno dobrodošla dopolnitev prvega dela. Stara Baška, otok Krk, 20. junij 2007

Prof. dr. Tomaž Pogacˇnik, dr. med., svetnik

7

RECENZIJA UČBENIKA AKUTNA MOŽGANSKA KAP II Bojana Žvan in Viktor Švigelj

B

olezni srca in žilja, kamor spada tudi možganska kap, so še vedno glavni vzrok zbolevanja in umiranja srednje in starejše generacije pri nas in v svetu. V zadnjih desetih letih smo v Sloveniji na tem področju dosegli veliko izboljšanje. Umrljivost se je s 46 % zmanjšala na 36 %, kar je primerljivo z razvitimi državami v Evropi. Velika zasluga za to gre celostno zastavljenemu preventivnemu programu in posodobljenemu interventnemu zdravljenju akutnega srčnega infarkta v Sloveniji. Zaželeno bi bilo, da bi vsaj podobne rezultate dosegali tudi na področju akutne možganske kapi. Prav zaradi teh ciljev so strokovni sestanki, kot je bil že drugi po vrsti o akutni možganski kapi, več kot dobrodošli. Učbenik objavlja vrsto pomembnih referatov s tega sestanka, ki z večjo širino in obogateni s širšim srčnožilnim pogledom prikazujejo akutno možgansko kap in njene posledice. S stališča kardiologa kot tudi nevrologa, usmerjenega v to področje, je obravnava možganskožilnih bolezni in zapletov nadvse pomembna. Veliko srčnožilnih bolezni, ne da bi ob tem omenjali še intervencijske in kardiokirurške posege, zapletejo prav akutni možganskožilni dogodki, ki zmanjšujejo uspešnost zdravljenja ali posega. Ta prepletenost je vseskozi upoštevana v učbeniku, kar je pohvalno. Knjiga je v primerjavi z lanskim prvim delom dopolnjena in obsega ob epidemiologiji, etiologiji, patogenezi, kliniki, diagnostiki in sodobnem zdravljenju tudi nego, rehabilitacijo in preventivo možganske kapi. Pri sodobnem zdravljenju mislimo predvsem na kardiološke in možganskožilne posege, ki verjetno nakazujejo možno prihodnost zdravljenja akutne možganske kapi. Na drugi strani pa uspešna zdravila, ki zavirajo napredovanje ateroskleroze ter antitrombotična in antiagregacijska zdravila, dokaj uspešno preprečujejo nadaljnji potek aterotromboze dopolnjujejo interventne posege. Dodana so poglavja, kot sta možganska kap pri otrocih in mladih ter možganska kap pri ženskah, kar daje učbeniku ustrezno širino in ga približa širšemu krogu zdravnikov in bolnikov. Pritegnitev avtorjev iz drugih področij medicine, kot so alergologija, prehranska medicina in zdravljenje bolečine, zaokrožajo celovitost učbenika. Obljubi avtorjev, udeležencev lanskega simpozija o možganski kapi, da bo le-ta postal tradicionalen in da bodo učbenik posodabljali, sta izpolnjeni. Pomembna sta poenotenje doktrine o primarni in sekundarni preventivi v skladu s slovenskimi smernicami Združenja kardiologov Slovenije in njihovo udejanjanje v slovenskem prostoru tudi na področju možganske kapi. Knjiga je primerno branje oziroma učbenik za študente medicine, specializante in druge zdravnike ter zdravstvene delavce, ki si želijo poglobiti ali seznaniti z novostmi na tem področju. Sam sem knjigo prebral z zanimanjem. Rad bi pohvaliti oba avtorja urednika in vse druge sodelavce, ki so pripravili simpozij in izdali zbornik.

V Ljubljani, junija 2007

prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med., višji svetnik predsednik Združenja kardiologov Slovenije

8

9

KAZALO

Dejavniki tveganja za možgansko kap (Erih Tetičkovič)

13

Možganska kap pri otrocih (Zvonka Rener Primec, Neža Župančič)

23

Možganska kap pri mladih (Marija Menih)

35

Možganska kap pri ženskah (Marjan Zaletel, Bojana Žvan)

43

Lakunarni možganski infarkti (Janja Pretnar Oblak)

55

Diagnostika bolnikov z redkejšimi oblikami možganske kapi (Mojca Kambič Budkovič)

63

Možganska kap in odprto ovalno okno (Marjan Zaletel)

91

Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna (Blaž Kosmač, Pavel Berden, Mirta Koželj, Samo Vesel, Uroš Mazić, Tomaž Podnar)

101

Novi pogledi na patofiziologijo ateroskleroze (Mišo Šabovič)

111

Neodzivnost na protiagregacijska zdravila (Rok Perme, Aleš Blinc)

119

Alergija na protiagregacijska zdravila (Mitja Košnik)

131

Protiagregacijska zdravila in zaviralci protonske črpalke - slovenska priporočila (Matjaž Koželj)

135

Smernice za protiagregacijsko zdravljenje ishemičnega možganskožilnega dogodka (Bojana Žvan)

141

Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo (Viktor Švigelj)

149

Priporočila za endovaskularno/kirurško zdravljenje možganskih anevrizem (Bojana Žvan)

177

Kirurško zdravljenje možganskih anevrizem (Borut Prestor)

187

Endovaskularno zdravljenje možganskih anevrizem (Zoran Miloševič)

197

Prehrana bolnika z akutno možgansko kapjo (Simona Šteblaj)

207

Zaplet s hranjenjem pri bolniku z možgansko kapjo (Alenka Zupan)

217

Nega bolnika z akutno možgansko kapjo (Helena Tušar, Maja Smrekar Medvešček)

225

Bolečina pri možganski kapi (Gorazd Požlep)

239

Rehabilitacija bolnika z akutno možgansko kapjo (Lidija Plaskan)

245

Avtorji

251

11

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP Erih Tetičkovič Splošna bolnišnica Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor

1

Uvod lovek današnjega časa je vse bolj izpostavljen vplivu različnih dejavnikov tveganja za možgansko kap kot dokončno obliko možganskožilnih bolezni (MŽB). Bistvo preprečevanja možganske kapi je dobro poznavanje njenih dejavnikov tveganja, njihovo izločanje iz vsakdanjega življenja pa tudi ustrezno zdravljenje določenih bolezni, ki že same pomenijo takšne ogrožajoče dejavnike. Ogroženost za razvoj možganske kapi - cerebrovaskularnega insulta (ICV) se povečuje s številom dejavnikov tveganja, ki lahko vplivajo tudi drug na drugega, pri čemer se vloga posameznega dejavnika lahko spreminja, velikokrat tudi okrepi. Kljub vsem naporom na področju primarne in sekundarne preventive možganske kapi, kamor spada tudi ozaveščanje o pomenu dejavnikov tveganja zanjo, ta bolezen še vedno ostaja v svetu in pri nas velik ne samo medicinski, marveč tudi socialnoekonomski problem. Aktualni statistični podatki razkrivajo, da je cerebrovaskularni insult tretji najpogostnejši vzrok smrti in najpomembnejši za invalidnost pri odraslih v svetu (1, 2, 3, 4). Invalidnost je dokaj pogosta tudi eno leto po preboleli prvi možganski kapi in znaša 20 do 30 % (5). In kakšno stanje je pri nas? Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja RS smo v letu 1997 imeli 4318 bolnikov z možgansko kapjo, leta 2001 pa že 4716 (6). Zanimiv je podatek, da gre za porast predvsem ishemične oblike možganske kapi, ki se vse pogosteje pojavlja pri ženskah. Včasih smo uporabljali klasifikacijo, ki je delila dejavnike tveganja v 3 skupine, in sicer na: naravne dejavnike tveganja, bolezni kot ogrožajoče dejavnike in slabe razvade kot dejavnike tveganja (7). Danes pa največ uporabljamo klasifikacijo, ki jo je podal Goldstein s sodelavci z Ameriške akademije za nevrologijo (8).

Č

Pregled dejavnikov tveganja za možgansko kap Ameriška raziskovalna skupina (8) deli dejavnike tveganja v 2 skupini: 1. ogrožajoči dejavniki, na katere ni moč vplivati; 2. dobro dokumentirani ogrožajoči dejavniki, na katere je mogoče vplivati.

13

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP

1. Dejavniki tveganja, na katere ni mogoče vplivati

2. Dejavniki tveganja, na katere je mogoče vplivati

Starost

Arterijska hipertenzija

Včasih je veljalo, da je starost najpomembnejši dejavnik tveganja za možganskožilne bolezni. Danes vemo, da se tveganje za možgansko kap po 55. letu starosti podvoji za vsako naslednje desetletje (9).

Arerijska hipertenzija je zagotovo vodilni dejavnik tveganja za razvoj tako ishemične kot hemoragične oblike možganske kapi (18). Kolikor višji je krvni tlak, toliko večje je tveganje za možgansko kap (19). Framinghamska študija je pokazala, da ljudi, ki so že dopolnili 55 let, v nadaljnjem življenju spremlja 90 % možnosti za razvoj arterijske hipertenzije (20). Podatki o pojavnosti hipertenzije se v svetu dokaj razlikujejo. Tako v Evropi pri vrednosti krvnega tlaka > 140/90 mm Hg ima arterijsko hipertenzijo 44 % prebivalcev, v Severni Ameriki pa le 28 %. V Sloveniji smo v raziskavi CINDI leta 2000 ugotovili pojavnost arterijske hipertenzije pri skoraj 50 % populacije (21). Več raziskav je ugotovilo, da znižanje sistoličnega krvnega tlaka močno prispeva k zmanjševanju možganskožilnih bolezni. Med njimi je tudi s placebom nadzorovana raziskava Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur), ki je v skupini zdravljene hipertenzije z blokatorji kalcijevih kanalčkov ugotovila zmanjšanje tveganja za možgansko kap pri 42 % bolnikov (22). Zvišanja krvnega tlaka ne smemo obravnavati ločeno, marveč je vedno treba upoštevati tudi druge dejavnike tveganja, ki prispevajo k razvoju možganske kapi. Seštevanje dejavnikov tveganja je zlasti pomembno pri osebah z blago zvišanim krvnim tlakom, pri katerih sicer povprečno tveganje ni veliko (21). V primarni preventivi možganske kapi veljata vrednosti ciljnega tlaka, ki sta zapisani v mednarodnih in nacionalnih smernicah: < 130/85 mm Hg za bolnike z arterijsko hipertenzijo do 65 let starosti ter za vse, ki imajo sladkorno bolezen, in < 140/90 mm Hg za starejše bolnike z arterijsko hipertenzijo brez sladkorne bolezni.

Spol Možganska kap se pogosteje pojavlja pri moških kot pri ženskah (9), vendar je njena smrtnost v nekaterih razvitih deželah večja pri ženskah. Tako je zaradi nje v ZDA leta 2002 umrlo 61,5 % žensk (10). Pri nas v zadnjih letih po podatkih Inštituta za varovanje zdravja RS zboleva vse več žensk za možganskim infarktom, pri moških pa je vse pogostnejša možganska krvavitev (6). Majhna porodna teža Stopnja smrtnosti zaradi možganske kapi je pri odraslih v Angliji in Walsu višja pri ljudeh, ki so se rodili z manjšo porodno težo (11). Študija v Južni Karolini je pokazala, da je bila smrtnost zaradi kapi več kot 2-krat večja pri ljudeh, ki so imeli porodno težo manjšo od 2500 g v primerjavi s tistimi z večjo od 4000 g (8). Rasna pripadnost V raziskavi ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) je bila med črnci 38 % večja incidenca možganske kapi kot pri belcih (12). Možen vzrok za večjo pogostnost in tudi smrtnost zaradi možganske kapi je pri črncih treba verjetno iskati v večji prevalenci hipertonije, debelosti in sladkorne bolezni (13). Genski dejavniki Anamneza o očetovi in materini preboleli kapi povečuje tveganje za možgansko kap (14). Mnoge raziskave poročajo o različnih genskih mutacijah. V nekaterih primerih povezujejo povečanje vrednosti homocisteina v krvi z eno ali več mutacijami gena za metilentetrahidrofolat-reduktazo (15). Skupina genetikov De Code z Inslandije je poročala o genski spremembi fosfodiesteraze 4D (kromosom 5q12) in 5-lipoksigenazo aktivirajočega proteina (kromosom 13q12-13) pri ishemični obliki možganske kapi (16). Cerebralna avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (CADASIL), za katero so značilni subkortikalni infarkti, demenca in migrenski glavoboli, bi lahko nastala zaradi ene od serij mutacij Notch 3 gena (17).

Sladkorna bolezen Že dolgo je poznano, da je sladkorna bolezen tipa 2, ki jo ima 90 % vseh sladkornih bolnikov, povezana s povečano pojavnostjo možganskožilne bolezni pa tudi z upadom kognitivnih funkcij oz. demenco. Žal neredko ob odkritju sladkorne bolezni ugotavljamo že močno napredovale aterosklerotične spremembe na ožilju. Tudi pri moteni toleranci za glukozo lahko ateroskleroza dokaj hitro napreduje. Bolniki sladkorno boleznijo tipa 2 kažejo večjo nagnjenost za razvoj ateroskleroze in imajo tudi večjo prevalenco aterogenih dejavnikov tveganja, zlasti hipertonije, debelosti in zvišanih ravni serumskih lipidov (23). Prospektivne epidemiološke raziskave so potrdile povečan vpliv sladkorne bolezni in sočasne arterijske hipertenzije na razvoj ishemične možganske kapi, med njimi tudi framinghamska (Framingham Heart Study), ki je pokazala, da je tovrstni vpliv zlasti pomemben pri starejših ženskah (24). V raziskavi HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation) so pri 3577 sladkornih bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE, ugotovili zmanjšanje pogostnosti miokardnega infarkta, možganske kapi in srčnožilne smrtnosti za 25 % (25). Dislipidemija Motnja v presnovi serumskih lipidov in lipoproteinov (celokupnega holesterola, trigliceridov, holesterola LDL in HDL ter lipoproteina) je pomemben dejavnik tveganja za razvoj možganske kapi. Študija The Europroject je pokazala, da se tveganje za ishemično možgansko kap poveča 6 % za vsak mmol/l celokupnega holesterola (26). Ugotovila je tudi manj ishemičnih kapi pri moških z majhnimi vrednostmi HDL, vendar več pri

14

15

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP

ženskah z majhnimi vrednostmi HDL (mejna signifikantnost) (27). Debelina intime medije skupne karotidne arterije je pomemben kazalec aterosklerotičnega procesa. Vrednosti lipoproteinov korelirajo s karotidno debelino intime medije (28). Raziskave so sicer pokazale, da je debelina intime medije najzgodnejša merljiva morfološka sprememba arterijske stene v aterogenezi in nanjo poleg dislipidemije vplivajo tudi drugi ogrožajoči dejavniki (29) (slika 1). Veliko raziskav po svetu poroča o uspešnosti zdravljenja hiperlipidemij s statini. Tako raziskava CARE ugotavlja, da zdravljenje s pravastatinom zmanjšuje tveganje možganske kapi za 32 % (6). Po podatkih raziskave HPS (Heart Protection Study) zdravljenje s statini zmanjšuje tveganje možganske kapi za 29 % (30). Raziskava Coronary Drug Project govori o 24-% zmanjšanju pojavljanja cerebrovaskularnih dogodkov ob zdravljenju z niacinom (31). Hiperlipidemija je še zlasti ogrožujoč dejavnik za možganskožilne bolezni ob sočasni aterijski hipertenziji in sladkorni bolezni. Zaradi pravočasne preventive bi morali določati raven serumskih lipidov vsakemu človeku po 20. letu starosti. Če so vrednosti normalne, preiskavo ponovimo vsakih 5 let, sicer je treba takoj uvesti ustrezno zdravljenje (6).

Slika 2. Trodimenzionalna ultrazvočna preiskava kaže aterosklerotično oblogo, ki povzroča hemodinamično pomembno zožitev leve notranje karotidne arterije.

Atrijska fibrilacija Med srčnimi boleznimi je atrijska fibrilacija najpogostnejši dejavnik tveganja za možgansko kap trombemboličnega nastanka. Bolniki s paroksizmalno ali perzistentno atrijsko fibrilacijo in z boleznimi zaklopk, na primer z mitralno stenozo, pomenijo največje tveganje za možgansko trombembolijo, zato potrebujejo anktikoagulantno zdravljenje (33). Žal veliko raziskav ugotavlja, da le približno polovica bolnikov z atrijsko fibrilacijo tudi prejme potrebno antikoagulantno zdravljenje (34). Drugi srčni vzroki

Slika 1. Mehka obloga skupne in notranje karotidne arterije pri bolniku z nezdravljeno dislipidemijo in arterijsko hipertenzijo

Asimptomatična karotidna zožitev Velika študija ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) je potrdila tudi pomen sicer asimptomatične, vendar hemodinamično pomembne zožitve notranje karotidne arterije (ACI) kot dejavnika tveganja za možgansko kap. Tako pri bolnikih z odloženo karotidno trombenarterektomijo (TEA) znaša petletno tveganje za možgansko kap ali celo posledično smrt 11,5 %, pri tistih s tem opravljenim posegom pa le 6 % (32) (slika 2).

16

Dejavnik tveganja za trombembolično možgansko kap so lahko tudi druge srčne bolezni, na primer dilatativna miokardiopatija, bolezni zaklopk (prolaps mitralne zaklopke, endokarditis, umetne zaklopke) in intrakardialne kongenitalne okvare (foramen ovale apertum, okvara atrijskega septuma, anevrizma atrijskega septuma). Predvsem bolezni zaklopk in kongenitalne okvare so lahko vzrok za embolično možgansko kap pri 40 % mlade populacije (35). Tudi zmanjšanje ejekcijske frakcije pri miokardnem infarktu je ogrožajoč dejavnik. Pri bolnikih z njeno manjšo vrednostjo od 29 % obstaja v primerjavi z onimi z večjo od 35 % dokazan 18-% porast tveganja za kap na vsakih 5 % zmanjšanja ejekcijske frakcije (36). Perioperativno se pri kardiokirurških posegih, zlasti pri koronarnih obvodih na odprtem srcu, pojavlja možganska kap pri 1 do 7 % bolnikov (37).

17

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP

Redkejši dejavniki tveganja

Okužba in vnetje

Čeprav se ne pojavljajo tako pogosto kot doslej navedeni dejavniki, so kljub temu pomembni v razvoju možganske kapi. Njihovo število se povečuje iz leta v leto.

Študije so pokazale, da so lahko sveže okužbe povezane z akutnim cerebrovaskularnim insultom, do česar naj bi prišlo deloma tudi zaradi krožečih levkocitov, ki kažejo nagnjenost k trombozi na površini aterosklerotične obloge (44). Chlamydia pneumoniae je bila identificirana v aterosklerotičnih oblogah (45). Tudi Helicobacter pylori je bil ugotovljen v aterosklerotični oblogi (46). Vnetne celice v sami oblogi sproščajo metalproteinaze, kot so gelentaza - B (M MP-9), stromelizin (MMP-3) in gelatenaza - A (MMP-2), ki povzročajo nestabilnost fibrozne kape same obloge, zato pride do predrtja obloge, v kateri lahko nastane tromb (47).

Bolezen srpastih celic Gre za dedno avtosomno dominantno motnjo, ki se pojavlja navadno v ranem življenjskem obdobju, najpogosteje kot hemolitična anemija z epizodami bolečin predvsem v udih in kosteh. Nevarnost za razvoj možganske kapi je največja v otroštvu. Tveganje pri bolnikih, pri katerih transkranialna dopplerska preiskava (TCD) kaže povečane hitrosti pretoka (v srednji možganski arteriji > 200 cm/sek), poraste celo na 10 % letno (38). Hiperhomocisteinemija Homocistein je aminokislina, ki vsebuje sulfhidril in nastane iz metionina. Veliko študij potrjuje povezavo med povečanimi vrednostmi homocisteina in aterosklerotičnimi spremembami oz možgansko kapjo (39). Folna kislina, vitamina B6 in B12 znižujejo serumsko raven homocisteina, kar zmanjšuje tveganje za prvo možgansko kap (40). Poleg homocisteina spadajo med redkejše dejavnike tveganja tudi protein S, protein C in antitrombin III. Migrena Migrenski napad glavobola, zlasti dolgotrajnejši (do 72 ur), je lahko vzrok za ishemično možgansko kap predvsem pri mladih ženskah (41).

Slabe razvade To so dejavniki tveganja, ki jih je mogoče v celoti odpraviti z ustrezno spremembo življenjskega sloga. Čezmerna telesna teža – debelost Stanje prehranjenosti ocenjujemo najpogosteje z indeksom telesne mase (ITM), ki pomeni razmerje med telesno težo (v kilogramih) in kvadratom telesne višine (v metrih). Vrednost ITM (v kg/m2) od 18,5 do 24,9 pomeni normalno prehranjenost, 25,0 do 29,9 debelost I. stopnje, 30 do 39,9 debelost II. stopnje in 40 ali več izredno veliko debelost III. stopnje (6). Poleg stopnje debelosti je pomembna tudi porazdelitev maščevja nevarnejše je kopičenje maščevja v predelu trebuha kot v predelu bokov. O abdominalni debelosti govorimo, če je obseg pasu večji od 102 cm pri moških ter 88 cm pri ženskah (48). Telesna nedejavnost

Motnje dihanja med spanjem Tudi smrčanje med spanjem v smislu nočne apneje ali hipopneje (»sleep apnea – hypopnea«) je lahko ogrožajoči dejavnik za ishemični cerebrovaskularni insult neodvisno od drugih prisotnih dejavnikov, kot so hipertonija, ishemična bolezen srca, debelost in starost (42). Oralni kontraceptivi Včasih so oralni kontraceptivi spadali med dejavnike tveganja za možgansko kap, predvsem prva generacija z vsebnostjo > 50 μg estradiola. Toda večina raziskav o poznejših generacijah oralnih kontraceptivov, ki vsebujejo manjše odmerke estrogenov, ni našla povečanega tveganja za možgansko kap (43).

18

Življenje sodobnega človeka je žal povezano s telesno nedejavnostjo. Njena zaščitna vloga se kaže pri znižanju krvnega tlaka in uravnavi drugih dejavnikov tveganja za srčnožilne in možganskožilne bolezni (49). Kajenje Raziskava ARIC dokazuje, da je kajenje - tako aktivno kot pasivno - pomemben dejavnik tveganja za razvoj ateroskleroze. Tveganje za možganskožilne bolezni je pri kadilcih šestkrat večje kot pri nekadilcih, opustitev kajenja pa ga zmanjša za 50 % (6). Povsem jasna je povezava med kajenjem in obema oblikama možganske kapi - ishemično in hemoragično, delno tudi pri mlajših bolnikih (51). Kajenje lahko okrepi tudi učinke drugih dejavnikov tveganja, znan je sinergistični učinek med kajenjem in jemanjem oralnih kontraceptivov (52).

19

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP

Kronični alkoholizem in zloraba drog Zloraba alkohola lahko vodi v različne zdravstvene težave, vključno z možgansko kapjo. Lažje do zmerno pitje alkohola lahko poveča vrednost holesterola HDL in zmanjša plazemsko koncentracijo fibrinogena. Hujša oblika pitja alkohola lahko privede do hipertenzije, hiperkoagulabilnosti, zmanjšanja cerebralne perfuzije in tudi do atrijske fibrilacije (53). Seveda imata količina in vrsta popitega alkohola važno vlogo pri tveganju za kap. Tako je raziskava Copenhagen City Heart Study pokazala, da lahko dnevni vnos 3 do 5 kozarčkov vina, vendar ne piva ali žganih pijač, zmanjša tveganje za smrt zaradi možganske kapi (54). Tudi zloraba drog, vključno s kokainom, amfetaminom in heroinom, je povezana z večjim tveganjem za možgansko kap (55). Stres

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Je dejavnik tveganja, ki mu sodobni človek praktično ne more uiti. Poleg tega, da vpliva na raven serumskih maščob, privede do aktiviranja angiotenzinskega sistema, kar pa zviša krvni tlak.

17. 18. 19.

Sklep

20.

Poznavanje in upoštevanje dejavnikov tveganja za možgansko kap sta zelo pomembna tako v primarni kot sekundarni preventivi. Dosledno zdravljenje bolezni, ki so dejavnik tveganja, in predvsem sprememba življenjskega sloga z izločanjem ogrožajočih slabih razvad, lahko bistveno vplivata na pojavnost in posledice možganske kapi. Žal poročila kažejo, da še vedno veliko ljudi ne upošteva priporočil o zdravem načinu življenja. Najmanj uspešna je zahteva po prenehanju kajenja, telesni dejavnosti in normalizaciji telesne teže. Veliko uspešneje je zdraviti hipertenzijo in sladkorno bolezen. Quisque fortunae suae faber (vsak je svoje sreče kovač) pravi star latinski pregovor, ki bi ga veljalo upoštevati, zlasti pri dejavnikih tveganja za možgansko kap.

Literatura 1. 2.

3. 4. 5. 6.

7.

20

Lopez Ad, Murray CC. The global burden of disease, 1990-2020. Nat Med, 1998; 4: 1241-3. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Boston: Harvard University Press, 1996. Murray CJL, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study. Lancet, 1997; 349: 1269-76. Warlow C, Sudlow C, Dennis M, Wardlow J, Sandercock P. Stroke. Lancet, 2003; 362: 1211-24. Hakey GJ. Preventable stroke and stroke prevention. J Throm Haem, 2005; 3: 1638-45. Tetičkovič E, Magdič J. Dejavniki tveganja za možganskožilne bolezni. V: Žvan B, Bobnar Najžer E, ur. Spoznajmo in preprečimo možgansko kap. Ljubljana: Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije, 2006: 44 -51. Tetičkovič E. Dejavniki tveganja za razvoj možganske kapi. V: Tetičkovič E, ur. Obvarujmo se možganske kapi. Maribor: Založba Obzorja, 1993: 45-52.

21.

22.

23. 24. 25.

26. 27.

28.

29.

30.

31. 32.

33.

The American heart assocciation / American stroke association stroke council: cosponsored by the atherosclerotic peripheral vascular disease interdisciplinary working group; Cardiovascular nursing council; Clinical cardiology council; Nutrition, physical activity, research interdiscipilnary working group. Primary prevention of ischemic stroke. Stroke, 2006; 37: 1583-633. Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, O`Fallon WM, Wieber DO. Stroke incidence, prevalence, and survivall: secular trends in Rochester, Minnesota, trough 1989. Stroke, 1996; 27: 373-80. American heart association. Heart disease and stroke statistics - 2004 update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2003. Barker DJ, Lackland DT. Prenatal influences on stroke mortality in England and Wales. Stroke, 2003; 34: 1598-602. Whisnant JP. Modeling of risk factors for ischemic stroke. The Willis lecture. Stroke, 1997; 28: 1840-4. Gillun RF. Risk factors for stroke in blacks: a critical review. Am J Epidemiol, 1999; 150: 1266-74. Kiely DK, Wolf PA, Cupples LA, Beiser AS, Myers RH. Familial aggregation of stroke: the Framingham study. Stroke, 1993; 24: 1366-71. Ortel TL. Genetics of coagulation disorders. V: Alberts MJ ed. Genetisc of cerebrovascular disease. Armonk, NY: Futura Publishing; 1999: 129-56. Helgadottir A, Manolescu A, Thorleifsson G, Sveinbjornidottir S, Valdimarsson EM, Mathiasson SE, Johansson H, Gudmondsdottir O et al. The gene encoding 5-lipoxygenase activating protein confers risk of myocardial infarction and stroke. Nat Genet, 2004; 36: 233-9. Tournier-Lasserve E, Joutel A, Chabriat H. Clinical phenotypes and genetic data in 15 unrelated families. Neurology, 1995; 45 (suppl 4): A 273. Fields LE, Brut VL, Cuttler JA, Hughes J, Roccella EJ, Sorlie P. The burden of adult hypertension in the United States 1999 to 2000: a rising tide. Hypertension, 2004; 44: 398-404. Lewington S, Clarke R, Quizilbash N. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one milion adults in 61 prospective studies. Lancet, 2002; 360: 190313. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, Larson MG, Kannel WB, D`Agostino RB, Levy D. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: the Framingham Heart Study: JAMA, 2002; 287: 1003-10. Žvan B. Zvišan krvni tlak kot najpomembnejši dejavnik tveganja za možgansko-žilne bolezni. V: Žvan B, Bobnar Nejžer E eds. Spoznajmo in preprečimo možgansko kap. Ljubljana: Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije, 2006: 52-6. Staessen JA, Fagard R, Thijs L in sod. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for elder patients with isolated systolic hypertension: the Systolic Hypertension in Europe (SystEur) Trial Investigators. Lancet, 1997; 350: 757-64. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics - 2004 update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2003. Kannel WB, McGree DL. Diabetes and cardiovasculars disease: the Framingham Study. JAMA, 1979; 241: 2035-8. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of te HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet, 2000; 355: 253-9. Horenstein RB, Smith DE, Mosca L. Cholesterol predicts stroke mortality in the Women`s Pooling Project. Stroke, 2002; 33: 1865-8. Bots ML, Elwood PC, Nikitin Y in sod. Total and HDL cholesterol and risk of stroke. EUROSTROKE: a collaborative study among research centres in Europe. J Epidemiol Community Health, 2002; (suppl 1): 119-24. Heiss G, Sharrett AR, Barners R, Chambless LE, Szklo M, Alzole C. Carotid atherosclerosis measured by B-mode ultrasound in populations: associations with cardiovascular risk factors in the ARIC study. Am J Epidemiol, 1991; 134: 250-6. Poredoš P. Predklinične aterosklerotične spremembe na karotidnih arterijah - pokazovalec kartiovaskularne ogroženosti. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja, 2003: 79-82. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleight P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative group. Effects of cholesterol - lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high - risk conditions. Lancet, 2004; 363: 757-67. Clofibrate and niacin in coronary heart disease. JAMA, 1975; 231: 360-81. Halliday A, Mansfield A, Marro J for Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet, 2004; 363: 1491-502. Bonow RO, Corabello V, deLeon AC Jr for ACC/AHA guidelines for the manegement of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / Committee on Management of Petients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol, 1998; 32: 1486-588.

21

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP 34. 35. 36. 37. 38. 39.

40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52.

53. 54. 55.

Hart RG. Warfarin in atrial fibrillation: underused in the elderly, often inappropriately used in the yong. Heart, 1999; 82: 539-40. Di Pasquole G, Urbinati S, Pinelli G. Cardiac investigation in patients with cerebrovascular disease. patophysiology, diagnosis, and manegement. Malden; Mass: Beackwell Science; 1998. Loh E, Sutton MS, Wun CC, Rouleau JL, Flaker GC, Gottlieb SS, Lumes GA, Moye LA, Goldheber SZ, Pfeffer MA. Ventricular dysfunction ant the risk of stroke after myocardial infarction. N Engl J Med, 1997; 336: 251-7. Gardner TJ, Horneffer PJ, Manolio TA in sod. Stroke folowing coronary artery bypass grafting: a ten-year study. Ann Thorac Surg, 1985; 40: 574-81. Adams RJ, McKie VC, Calr EM in sod. Long-term stroke risk in children with sickle cell disease screened with transcranial Doppler. Ann Neurol, 1997; 42: 699-704. Giles WH, Croft JB, Greenlund KJ; Ford ES, KIttner SJ. Total homocysteine concentration and the likelihood of nonfatal stroke: results from Third National Health and Nutrition Examination Survey 1998-1994. Stroke, 1998; 29: 2473-7. Malinow MR. Homocyst(e)ine, vitamins and genetics interactions in vascular disease. Can J Cardiol, 1999; 15 (sympl B): 31B-4. Merikangas KR, Fenton BT, Cheng CH. Association between migraine and stroke in a large - scale epidemiological study of the United States. Arch Neurol, 1997; 54: 362-8. Palomaki H, Partinen M, Erkinjuntti T, Kaste M. Snoring; sleep apnea syndrome, and stroke. Neurology, 1992; 42 (supl 6): 75-81. Chan WS, Ray J, Wai EK, Ginsburg S, Hannal ME, Corey MP, Ginsberg JS. Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med, 2004; 164: 741-7. Bova IY, Bornstein NM, Korezyu AD. Acute infection as a risk factor for ishemic stroke. Stroke, 1996; 27: 2204-6. La Biche R, Koziol D, Quinn TC in sod. Presence of Chlamydia pneumoniae in human symptomatic and asymptomatic carotid atherosclerotic plaque. Stroke, 2001; 32: 855-60. Ameriso SF, Fridman EA, Leiguarda RC, Seviever GE. Detection of Helicobacter pylori in human carotid atherosclerotic plaques. Stroke, 2001; 32: 385-91. De Graba TJ. Immunogenetic susceptibility of atherosclerotic stroke: implications on current and future treatment of vascular inflamation. Stroke, 2004; 35 (supp 1): 2712-9. Novak K. NIH increase efforts to tackle obesity. Nat Med, 1998; 4: 752-3. Kokkinos PF, Holland JC, Pittare AE, Narayan P, Dotson CO, Papademetriou V. Cardiorespiratory fitness and coronary heart disease risk factor asscociation in women. J Am Coll Cardiol, 1995; 26: 358-64. Howard G, Wagenknecht LE, Burke GL in sod. Cigarette smoking and progression of atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. JAMA, 1998; 279: 119-24. The Centres for Disease Control. The Surgeon General`s 1989 Report on reducing the health consequencens of smoking: 25 years of progress. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1989; 38 (suppl 2): 1-32. World Health Organization. Haemorrhagic stroke, overal stroke risk, and combined oral contraceptives: results of an international multicentre, case-contrlol study: WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet, 1996; 348: 505-10. Hillboom M, Numminen H, Juvela S. Recent heavy drinking of alcohol and embolic stroke. Stroke, 1999; 30: 2307-12. Gronback M, Deis A, Sorensen TI, Becker U, Schnohr P, Jensen G. Mortality associatde with moderate intakes of wine, beer, or spirits. BMJ, 1995; 310: 1165-9. Brust JCM. Neurological apects of Substance Abuse: 2nd ed. Philadelphia, Pa: Butterworth - Heinemann; 2004.

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH Zvonka Rener Primec, Neža Župančič Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika, Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana

2

Uvod ožganska kap pri otrocih je redka. Pri kar dveh tretjinah primerov se ishemična možganska kap (IMK) pojavi iznenada pri predhodno navidezno zdravem otroku, le 25 % teh otrok ima obolenje, ki predstavlja večje tveganje - npr. prirojene srčne hibe. Vzroki ishemične možganske kapi pri otrocih so praviloma drugačni kot pri odraslih: med najpogostnejšimi so akutne vaskulopatije (angiopatije po variceli, sindrom Moya-Moya, vaskulitisi), embolije pri prirojenih srčnih hibah, protrombotična stanja, sistemske bolezni, okužbe. Pogosto je vpletenih več dejavnikov hkrati. Simptomi in znaki možganskožilnih bolezni so pri večjem otroku enaki kot pri odraslih, pri majhnem otroku in novorojenčku pa so prvi znaki lahko prikriti (1). Narava patofiziološkega dogajanja in pridružena bolezenska stanja igrajo pomembno vlogo pri vodilnih kliničnih znakih in usmerjajo diagnostični postopek. Dostopnost urgentne računalniške tomografske (CT) preiskave, zlasti pa magnetnoresonančna tomografija (MRT) in angiografija (MRA) možganskega ožilja omogočajo zgodnejšo postavitev diagnoze in možnost ustreznejšega zdravljenja (2, 3). Izid je odvisen od narave obolenja: smrtnost je okoli 6 %, dvem tretjinam otrokom po ishemični možganski kapi ostane trajna nevrološka okvara (4-7).

M

Epidemiologija Incidenca ishemične možganske kapi za celotno otroško populacijo se giblje med 2 in 8 zbolelih na 100.000 otrok, kar je približno enako pogosto kot možganski tumorji (6, 7, 8). Različna je po starostnih obdobjih: največja je v neonatalni dobi 28/100.000 živorojenih oz. 1/4000 rojstev (9, 10). Perinatalna možganska kap je opredeljena kot možganskožilni dogodek v času med 28. tednom gestacije in 28. dnevom po rojstvu, njen delež je kar 25 % primerov ishemične arterijske možganske kapi v pediatrični populaciji (6, 9, 11,12. Tromboza venskih sinusov se v 43 % pojavlja pri novorojenčkih.

Dejavniki tveganja v neonatalni dobi Dejavniki tveganja možganske kapi pri novorojenčkih se razlikujejo od dejavnikov, ki nastopajo pozneje. Ugotavljamo predvsem zaplete v pre-, peri- in zgodnjem postpartalnem obdobju, kot so: asfiksija, bakterijske okužbe – meningitis ali horioamnionitis, metabolni vzroki pri materi ali otroku, prirojeni ali pridobljeni protrombotični dejavniki in znotraj žilni katetri ter embolizmi prek odprtega ovalnega okna ali drugih desno-levih prelivih pri otrocih s prirojeno srčno hibo (6, 11,12). Velikokrat ostane vzrok tudi nepojasnjen.

22

23

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

Dejavniki tveganja in vzroki ishemične možganske kapi v otroštvu in šolskem obdobju Dejavnike tveganja za možgansko kap po neonatalnem obdobju predstavljajo številna bolezenska stanja, med katerimi so najpogostejše vaskulopatije, prirojene srčne hibe, prirojeni ali pridobljeni protrombotični dejavniki, bolezni žilne stene, hude okužbe ter sistemske bolezni veziva in poškodba glave ali vratu. Dejavnike tveganja podrobneje našteva tabela 1. Pri posameznem bolniku jih je praviloma prisotnih več hkrati (1, 3, 6). Med najpogostnejše vzroke možganske kapi pri otroku (po neonatalni dobi) sodijo primarne možganskožilne bolezni – arteriopatije, bolezni srca – prirojene z desno-levim spojem, cianotične hibe s hiperviskoznostjo ter endokarditis in kardiomiopatije (13, 14, 15). Med razmeroma redke vzroke uvrščamo metabolne bolezni, kot so mitohondrijska encefalopatija z laktično acidozo (MELAS), pomanjkanje encima ornitin-transkarbamilaze (OTC) in homocisteinemijo. Dejavnike tveganja po natančni razširjeni diagnostični obravnavi ugotovimo pri okoli 70 % bolnikov. Otroci s kroničnimi obolenji (kot dejavniki tveganja za možgansko kap) so ogroženi zlasti v času dodatnih bolezenskih stanj, kot so akutne interkurentne okužbe – sepsa, akutna dehidracija, poškodba, imobilizacija, intravaskularna diagnostika ali terapija (npr. znotrajžilni katetri itd. (tabela1) (5). Pri tretjini otrok z možgansko kapjo po neonatalnem obdobju ostane vzrok neznan.

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

Tabela 1. Najpogostnejši dejavniki tveganja za ishemično možgansko kap v otroštvu Intravaskularne hematološke bolezni

Žilne bolezni

Embolične bolezni

Arteriopatije prehodna cerebralna arteriopatija angiopatija po varicelli fibromuskularna displazija sindrom Moya-Moya vaskulopatija po obsevanju

Prirojene srčne hibe t
IFNPHMPCJOQBUJKB
CPMF[FO
(desno-levi spoji, koarktacija srpastih celic) aorte) t
USPNCPDJUP[F
t
QPMJDJUFNJKF
MFWLFNJKB
in druge hematološke neoplazme

Pridobljena protrombotična stanja

Vaskulitisi primarni meningitis sekundarni meningitis sistemski eritematozni lupus nodozni poliartritis granulomatozni angiitis Takayasujev arteriitis revmatoidni artritis vnetna bolezen črevesja zloraba drog (kokaina, amfetaminov)

Sistemske žilne bolezni zgodnja ateroskleroza sladkorna bolezen Ehlers-Danlosov sindrom homocisteinurija Fabrijeva bolezen

t
t
t
t


t
t
t
t
t
t


CBLUFSJKTLJ
FOEPLBSEJUJT LBSEJPNJPQBUJKB NJPLBSEJUJT BUSJKTLJ
NJLTPN SBCEPNJPN
OB
TSDV TSŘOF
BSJUNJKF

Prirojena protrombotična stanja t
t
t
t


Vazospastične motnje migrena zastrupitev z ergotamini sistemsko arterijsko hipertenzijo

BOUJGPTGPMJQJEOJ
TJOESPN IJQFSIPNPDJTUFJOFNJKB
OPTFŘOPTU
JO
QPSPE OFOPSNBMOPTUJ
MJQPQSPUFJOB

Pridobljene srčne bolezni

QPNBOKLBOKF
QSPUFJOB
$
QPNBOKLBOKF
QSPUFJOB
4 QPNBOKLBOKF
BOUJUSPNCJOB QPNBOKLBOKF
QMB[NJOPHFOB
F V Leiden, mutacija gena za protrombin in MTHFR

Metabolne bolezni t
t
t
t


IJQFSIPNPDJTUFJOFNJKB
IJQFSMJQJEFNJKB .&-"4 $%(


Poškodbe t
UPQB
QPÝLPECB
[BEOKF
stene žrela t
QPÝLPECF
WSBUOF
ISCUFOJDF t
EJTFLDJKB t
LBUFUFSJ[BDJKB
TSDB
t
IFSOJBDJKB
NPäHBOPW
T
kompresijo arterij t
QPTUSBWNBUTLB
EJTFLDJKB t
QPEWF[B
LBSPUJE
OQS
pri ekstrakorporealni oksigenaciji) t
BSUFSJPHSBmKB

MTHFR – metiltetrahidrofolat-reduktaza; MELAS – mitohondrijska encefalopatija z laktično acidozo CDG – kongenitalna motnja glikozilacije

24

25

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

Klinična slika

Preiskave

Neonatalno obdobje

V neonatalni dobi je najdostopnejša ultrazvočna preiskava možganov, ki pa ni dovolj občutljiva za prepoznavo ishemične možganske kapi, diagnostična metoda izbire je MRT in magnetnoresonančna venografija (MRV) (9, 10).

Znaki možganske kapi pri novorojenčku so drugačni kot pri starejših otrocih. Klinična slika perinatalne ishemične možganske kapi je sprva lahko prikrita, nespecifična, v ospredju so bodisi znaki morebitne pridružene sistemske okužbe (sepse), letargija, krči v prvih dneh po rojstvu, apneja in generalizirana hipotonija; žariščni nevrološki znaki pa se izrazijo pri manj kot četrtini bolnikov (6, 12). Če se ishemična možganska kap zgodi že pred rojstvom, se nevrološki znaki lahko izrazijo pozneje, med razvojem in pridobivanjem gibalnih spretnosti. Tako prepoznamo asimetrijo gibov šele v drugi polovici prvega leta otrokovega življenja in diagnozo prenatalne ishemične možganske kapi (kongenitalne hemipareze) postavimo retrogradno. Največkrat ugotovimo zgodnjo dominantnost ene roke (v 5. do 6. mesecu starosti) in znake kongenitalne hemipareze, ko začne otrok kobacati ali ko shodi. Zaradi pomanjkanja prospektivnih kliničnih raziskav na področju možganske kapi pri novorojenčkih zaenkrat nimamo smernic o preventivnem zdravljenju. Tveganje za ponovitev je majhno, le 3,3 % otrok je utrpelo drug trombembolični dogodek v 12 mesecih po prvem (16).

Klinična slika v otroštvu Po definiciji je ishemična možganska kap žariščni nevrološki izpad, ki traja več kot 24 ur, kjer ni drugih vzrokov, razen prizadetosti ožilja. Pri otrocih večkrat srečamo prehodne nevrološke izpade, lahko tudi povsem kratkotrajne (nekaj minut do ene ure), ki se pojavijo 24 do 48 ur pred akutno hemiparezo (6). Simptomi in znaki možganske kapi pri mlajših, predšolskih otrocih (starih 2 do 5 let) so lahko glavobol, krči, zmedenost ali nemir, katerim sledijo žariščni nevrološki izpadi, najpogosteje akutna hemipareza. Pri starejših otrocih je praviloma prvi klinični znak akutna hemipareza (51 %), afazija (17 %), krči (48 %) in redkeje motnja zavesti; kadar je prizadeta zadajšnja možganska arterija, imajo motnje vida ali druge senzorične izpade (1, 6). Pogosto je v anamnezi glavobol in podatek o nedavni okužbi, prebolelih noricah ali blagi poškodbi glave ali vratu (5, 8, 13–15, 17). Pri metabolnih vzrokih je lahko vodilni klinični znak za ishemično možgansko kap motnja zavesti, kot so somnolenca, stupor, letargija ter pridruženi krči in bruhanje. Nevroradiološka diagnostika pri teh bolnikih pokaže infarkte v območjih, ki ne ustrezajo značilnim žilnim povirjem (5, 6).

26

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

V urgentni obravnavi otroka z možgansko kapjo je na prvem mestu izključitev znotrajlobanjske krvavitve, ki bi zahtevala nevrokirurško oskrbo, zato je računalniškotomografska preiskava glave na prvem mestu (slika 1). Sledita ji MRT (slika 2) in MRA (slika 3), ki bodisi izključita ali potrdita ishemično možgansko kap, prikažeta obolenje žilja ali žilne stene, MRV prikaže trombozo venskih sinusov. Elektroencefalografija (EEG), izvedena v akutni fazi, lahko pokaže epileptično aktivnost, ki nakazuje možnost postiktične hemipareze, vendar je znano, da krči lahko spremljajo tudi akutno možgansko kap. Tudi razlikovanje med migrensko etiologijo (hemiplegično migreno) s prikazom unilateralne počasne aktivnosti v EEG ne prispeva k razlikovanju med zgodnjim infarktom in migreno brez magnetnoresonančne preiskave (MRI). Magnetnoresonančna angiografija je v veliko pomoč tudi pri prepoznavanju ekstrakranialnih arterijskih obolenj, zato je dobrodošlo opraviti MRT vratu in MRA cervikalnih arterij. Če etiologija ishemične možganske kapi ni pojasnjena, je digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) vsekakor izbirna preiskava za iskanje arterijske patologije, Vedno je priporočljiva, kadar MRA prikaže normalno stanje ali če domnevamo, da gre za bolezen arterij srednjega oz. manjšega premera, in ko ta preiskava disekcije ne izključi zanesljivo (18). Dodatne diagnostične podatke lahko pridobimo tudi z novejšimi magnetnoresonančnimi tehnikami (2, 3, 10, 15). Vzporedno z nevroradiološko obravnavo iščemo pri bolniku tudi vzroke, ki so privedli do ishemične možganske kapi: ugotavljamo morebitna protrombotična stanja, okužbe, vnetne parametre in druge pridružene dejavnike tveganja za njeno ponovitev. Preverimo presejalne teste za ugotavljanje hemostaze: določamo koncentracijo proteina C in S ter odpornost proti aktiviranemu proteinu C (APC-R), koncentracijo antitrombina III in plazminogena, faktor XI in VIII. Iščemo prisotnost mutacij v genu za faktor V (t. i. faktor V Leyden) in genu za protrombin. Prisotnost antifosfolipidnih protiteles so opisali pri četrtini bolnikov z ishemično možgansko kapjo, zato določamo lupusne antikoagulante in antikardiolipinska protitelesa. Zavedati se moramo, da so koncentracije beljakovin v akutni fazi lahko povečane, zato jih ponovno preverimo po 2 do 3 mesecih. Povečana koncentracija lipoproteina (a) je dejavnik tveganja za ponovno ishemično možgansko kap, prav tako prisotnost mutacij v genu za encim MTHFR (metiltetrahidrofolat-reduktaza) s posledično hiperhomocisteinemijo, ki kvari funkcijo endotelne celice. Potrebna je tudi mikrobiološka analiza krvi za opredelitev morebitne nedavne virusne okužbe, predvsem z virusom noric (19).

27

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

Slika 1. Računalniška tomografska slika možganov pri 6 letnem dečku z akutno parezo desne zgornje okončine pokaže manjše hipodenzno področje in blag edem levo v področju bazalnih jeder (7 ur po nastanku simptomov).

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

Slika 3. Magnetnoresonančna preiskava (pri drugem bolniku) prikaže kratko obročasto zožitev na deblu srednje možganske arterije, pred razcepiščem (v anamnezi je deklica prebolela norice en mesec pred znaki ishemične možganske kapi).

Slika 2. Magentnoresonančna tomografska preiskava možganov pri istem dečku tri dni kasneje pokaže področje ishemičnega infarkta v bazalnih jedrih in interni kapsuli, topografsko značilno za prehodno angiopatijo po noricah.

28

29

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

Klinična radiološka diagnostika žilne patologije Otroci z infarktom arterijskega povirja potrebujejo natančno žilno diagnostiko z MRA. Njen cilj je predvsem razlikovanje med primarno vaskulopatijo in embolizmi iz zunajmožganskih območij, npr. pri neonatusu iz placente, medtem ko so pri večjih otrocih embolizmi najpogosteje v sklopu prirojene srčne hibe (1, 2, 6). Magnetnoresonančna angiografija dobro prikaže stenoze ali okluzije večjih cerebralnih arterij, redkeje pa prizadetost manjših arterij v smislu vaskulitisa, ki ga praviloma natančno diagnosticiramo z digitalno subtrakcijsko angiografijo (18). Glede na dinamiko stenoz večjih žil lahko vaskulopatije ločimo v tri podenote: prehodne (reverzibilne), stabilne in progresivne arteriopatije; slednje so prognostično pomembne zaradi nevarnosti ponovitve kapi. Da bi pri posameznem bolniku lahko postavili natančno diagnozo, je potrebno v določenih primerih nevroradiološko preiskavo ponoviti: MR-angiografijo čez 3 do 6 ali 12 mesecev po možganski kapi (2, 3, 15). Koristno je spremljanje dinamike pretoka krvi z ultrazvočno (dopplersko) preiskavo.

Najpogostnejši žilni vzroki za ishemično kap pri otroku Patofiziološko razdelimo vaskulopatije na štiri pomembne skupine (20).

Slika 4. Digitalna subtrakcijska angiografija pokaže segmentno zožitev na proksimalnem delu srednje možganske arterije, takoj za razcepiščem; značilno za prehodno arteriopatijo po noricah.

1. Arterijska disekcija v območju zunajmožganskih karotidnih arterij ali vertebralnih arterij ostane pogosto nediagnosticirana, čeprav naj bi bila vzrok za ishemično možgansko kap pri eni petini bolnikov. Praviloma najdemo v anamnezi poškodbo vratu, ki je lahko minimalna, sledi ji bolečina v vratu in nato simptomi in znaki cerebralne ishemije (21).

3. Fibromuskularne displazije so segmentne, neateromatozne in nevnetne angiopatije neznane etiologije, ki prizadenejo srednje in male arterije osrednjega živčevja. Diagnoza je angiografska. Najpogostnejše so multifokalne kratke stenoze, ki jim sledi dilatacija žilne stene, kar povzroča značilen vzorec (25, 26).

2. Tranzitorna (prehodna) cerebralna (možganska) arteriopatija (TCA) ali arteriopatija po noricah je značilna monofazna bolezen z zožitvami srednje možganske arterije in ishemično možgansko kapjo, ki se pojavi nekaj tednov oz.mesecev (do enega leta) po prebolelih noricah. Šest do 12 mesecev po akutni fazi naj bi se stanje spontano izboljšalo; kontrolna MRA pokaže njihovo zmanjšanje ali izginotje, nikakor pa ne napredovanja. Eden prvih opisov prehodne možganske arteriopatije je znan iz leta 1982 (22). Praviloma gre za predhodno povsem zdrave otroke, ki zbolijo za akutno hemiplegijo, CT pa pokaže manjše infarkte, ki se lahko pojavijo v območju bazalnih ganglijev in interne kapsule. Arteriografija (slika 4) pokaže multifokalne okvare arterijske stene s stenozami in segmentnimi zožitvami v območju distalne interne karotide in proksimalnega dela srednje (najpogosteje), pa tudi sprednje in posteriorne možganske arterije. Če te bolnike spremljamo arteriografsko, najprej zasledimo možno poslabšanje v obdobju do 7 mesecev, ki mu sledi popolna stabilizacija in regresija sprememb žilne stene (5). Vzrok za opisane spremembe v žilni steni je vnetni proces, ki sledi predhodnim virusnim okužbam, zlasti okužbi z virusom noric (3, 15, 23–24).

4. Sindrom Moya-Moya je pogost na Japonskem, v preostalih delih sveta pa je vzrok do 20 % arterijskih možganskih infarktov (8, 27). Zaradi postopnega zoževanja distalnega dela arterije karotis ali arterij v Vilisijevem obroču se postopoma razvijejo številne kolaterale, ki jih angiogram prikaže kot značilen izvid oblačka. Sindrom Moya-Moya je le ena od progresivnih oblik stenoz, z znano genetsko mutacijo na dveh genskih lokusih. Nastane lahko v sklopu številnih bolezenskih stanj, npr. pri bolezni srpastih celic, nevrofibromatozi tipa 1, po obsevanju itd. Značilnost sindroma Moya-Moya so ponavljajoče se ishemične kapi, ki pri bolniku privedejo do hudih nevroloških izpadov, predvsem kognitivnih motenj, zlasti če bolezen nastopi pred 5. letom starosti. Zdravljenje napredujoče oblike je kirurško (28, 29). Različne oblike vaskulopatij se lahko pri določenem bolniku pojavijo hkrati, tako je lahko npr. fibromuskularna displazija podlaga za disekcijo. Nekateri bolniki imajo tudi dodatne dejavnike tveganja, ki nastopajo skupaj, na primer bolezen ožilja in protrombotična stanja. Primarni vaskulitis osrednjega živčevja je zelo redko obolenje. Diagnostično je pomembna angiografija (DSA), ki pokaže stenoze vej srednje možganske arterije in značilen počasen arterijsko-venski prehod, česar z MRA ni mogoče prikazati. Biopsija možganov in leptomening ostaja diagnostični standard, priporočljivo je imunosupresivno zdravljenje s steroidi in ciklofosfamidom (30).

30

31

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

Kardiološke bolezni kot vzrok za možgansko kap Srčne bolezni so najpogostnejše kronično bolezensko stanje, ki je povezano z ishemično možgansko kapjo v otroštvu, saj so v 25 % njen vzrok. Med otroci s prirojenimi srčnimi napaki je največ ishemičnih možganskih kapi zaradi kongenitalnih cianotičnih kompleksnih srčnih napak, pri tistih s pridobljenimi pa prevladujeta endokarditis ali kardiomiopatija. Skoraj polovica teh bolnikov utrpi ishemično možgansko kap zaradi trombembolizmov v povezavi z dodatnimi dejavniki tveganja, kot so katetrizacije ali srčna kirurgija ali pa stanja nekardiološke narave (kot so sočasna okužba, sepsa, imobilizacija) (4, 6). V diagnostični obravnavi teh bolnikov je na prvem mestu ehokardiografija, sledijo transtorakalna, transezofagealna ter transkranialna dopplerska preiskava za iskanje mikroembolusov, v posameznih primerih pa dodatne radiografske metode, kot so CT, MRT (5, 14,16).

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH

ishemično možgansko kapjo svetujejo antikoagulantno zdravljenje z nizkomolekularnim heparinom ali varfarinom 3 do 6 mesecev (34). Nekateri svetujejo Aspirin za vse bolnike po ishemični možganski kapi z vaskulopatijo, praviloma pa ob antifosfolipidnem sindromu in po zapiranju ovalnega okenca s teflonskim zapiralom v odmerku 3-5 mg/kg TT dnevno (33, 34, 35). Priporočila za začetno zdravljenje akutne ishemične možganske kapi pri otroku se razlikujejo: eni svetujejo Aspirin, drugi 5- do7-dnevno antikoagulantno zdravljenje (34, 35). Zdravljenje s fibrinolizo z zdravilom alteplaza zaenkrat poteka le v nekaterih centrih, kjer je možna izvedba hitre diagnostike (MRA, dMRT, DSA). Pomembno je podporno zdravljenje z vzdrževanjem normotenzije, hidracije in normoglikemije ter preprečevanje krčev. Uporaba nevroprotektivnih strategij v zgodnji akutni fazi možganske kapi nakazuje možnost zmanjšanja rezidualnih nevroloških okvar, ki sicer spremljajo bolnika vse življenje, vendar o njej še ni sprejetih smernic oz. priporočil za klinično rabo (37).

Protrombotični dejavniki Prirojena in pridobljena protrombotična stanja pogosto ostanejo neprepoznana do prve simptomatike bodisi venskih tromboz bodisi prehodne ali akutne nevrološke bolezni. Med prirojenimi protrombotičnimi stanji so najpogostejša pomanjkanje naravnih antikoagulantov proteina C, proteina S, antitrombina III; odpornost proti aktiviranemu proteinu C pa je večinoma povezana z mutacijo gena za faktor V Leyden. Redkejša so protrombotična stanja, kot so disfibrinogenemija, hipo- ali displazminogenemija, pomanjkanje heparinovega kofaktorja II, F XII in še nekaterih redkejših. Iskati je treba tudi prisotnost antikardiolipinskih protiteles (ACL), IgM in IgG ter anti-beta2 glikoproteina ter lupusnih antikoagulantov (32, 33). Pogosto so motnje hemostaze pridobljene, zato je treba hemostazne teste ponoviti 3 do 6 mesecev po akutni možganski kapi.

Sklep Možganska kap pri otroku še vedno ostaja izziv za današnjo medicino, čeprav poznamo številne vzroke, dejavnike tveganja in mehanizme nastanka ishemične možganske kapi. Sodobna diagnostika omogoča razumevanje patofizioloških mehanizmov, cilj prospektivnih raziskav pa je pridobiti smernice za uspešno zdravljenje in rehabilitacijo.

Literatura 1.

Zdravljenje Zaradi pomanjkanja randominiziranih kontrolnih kliničnih raziskav v pediatrični populaciji (z izjemo bolnikov z boleznijo srpastih celic) je zdravljenje ishemične možganske kapi pri otrocih omejeno na antiagregacijsko ali antikoagulantno zdravljenje. Izsledkov kliničnih raziskav akutnega zdravljenja kapi pri odraslih (tromboliza) ni mogoče kar prenesti na pediatrično populacijo, predvsem zaradi različne narave mehanizmov in vzrokov za njen nastanek. (2, 34). Vendar so številne raziskave v zadnjem desetletju prispevale nova spoznanja in izkušnje v obravnavi ishemične možganske kapi pri otrocih ter pripomogle k organizaciji mednarodnih multicentričnih kliničnih raziskav z namenom priprave diagnostičnih in terapevtskih smernic za pediatrično populacijo. Trombolizo pri otrocih sedaj uporabljamo rutinsko le pri specifičnih stanjih, kot so zapore znotrajžilnih katetrov, hemodializni in peritonealni katetri (36). Za zdravljenje in preprečevanje ishemične možganske kapi so zaenkrat sprejete samo smernice za otroke z boleznijo srpastih celic, ki priporočajo zdravljenje s transfuzujami za ohranitev 30-odstotnega deleža hemoglobina srpastic celic . Otrokom s trombozo venskih sinusov ali disekcijo ali po embolizmih zaradi srčne bolezni in prebolelo

32

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10.

11.

deVeber G. Stroke and the child’s brain: an overview of epidemiology, syndromes and risk factors. Curr Opin Neurol, 2002; 15(2): 133-8. Wraige E, Pohl KR, Ganesan V. A proposed classification for subtypes of arterial ischaemic stroke in children. Dev Med Child Neurol, 2005; 47(4): 252-6. Braun KP, Kapelle LJ, Kirkham FJ, Deveber G. Diagnostic pitfalls in paediatric ischaemic stroke. Dev Med Child Neurol, 2006; 48(12): 985-90. Schoenberg B, Mellinger J, Schoenberg D. Cerebrovascular disease in infants and children: a study of incidence, clinical features and survival. Neurology, 1978; 28: 763-8. Kirkham F, Sebire G, Steinlin M, Strater R. Arterial ischaemic stroke in children. Review of the literature and strategies for future stroke studies. Thromb Haemost, 2004; 92(4): 697-706. deVeber G. Arterial ischemic strokes in infants and children: an overview of current approaches. Semin Thromb Hemost, 2003; 29(6): 567-73. Giroud M, Lemesle M, Gouyon JB, Nivelon JL, Milan C, Dumas R. Cerebrovascular disease in children under 16 years of age in the city of Dijon, France: a study of incidence and clinical features from 1985 to 1993. J Clin Epidemiol, 1995; 48(11): 1343-8. Lynch JK, Hirtz DG, DeVeber G, Nelson KB. Report of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke workshop on perinatal and childhood stroke. Pediatrics, 2002; 109(1): 116-23. Golomb MR, MacGregor DL, Domi T, Armstrong DC, McCrindle BW, Mayank S, deVeber GA. Presumed pre- or perinatal arterial ischemic stroke: risk factors and outcomes. Ann Neurol, 2001; 50(2): 163-8. deVeber G, Andrew M, Adams C, Bjornson B, Booth F, Buckley DJ in sod. Canadian Pediatric Ischemic Stroke Study Group. Cerebral sinovenous thrombosis in children. N Engl J Med, 2001; 345(6): 41723. Miller SP, Shevell MI, Patenaude Y, O’Gorman AM. Neuromotor spectrum of periventricular leukomalacia in children born at term. Pediatr Neurol, 2000; 23(2): 155-9.

33

MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH 12. 13. 14. 15. 16.

17.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

30. 31.

32. 33. 34. 35. 36. 37.

34

Hunt RW, Inder TE. Perinatal and neonatal ischaemic stroke: a review. Thromb Res, 2006; 118(1): 3948. Shirane R, Sato S, Yoshimoto T. Angiographic findings of ischemic stroke in children. Childs Nerv Syst, 1992; 8(8): 432-6. Ganesan V, Prengler M, McShane MA, Wade AM, Kirkham FJ. Investigation of risk factors in children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol, 2003; 53(2): 167-73. Danchaijvijitr N, Cox TC, Saunders DE, Ganesan V. Evolution of cerebral arteriopathies in childhood arterial ischemic stroke. Ann Neurol, 2006; 59(4): 620-6. Kurnik K, Kosch A, Strater R, Schobess R, Heller C, Nowak-Gottl U; Childhood Stroke Study Group. Recurrent thromboembolism in infants and children suffering from symptomatic neonatal arterial stroke: a prospective follow-up study. Stroke, 2003; 34(12): 2887-92. Kieslich M, Fiedler A, Heller C, Kreuz W, Jacobi G. Minor head injury as cause and co-factor in the aetiology of stroke in childhood: a report of eight cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002 73(1): 13-6. Ganesan V, Savvy L, Chong WK, Kirkham FJ. Conventional cerebral angiography in children with ischemic stroke. Pediatr Neurol, 1999; 20(1): 38-42. Takeoka M, Takahashi T. Infectious and inflammatory disorders of the circulatory system and stroke in childhood. Curr Opin Neurol, 2002; 15(2): 159-64. Sebire G, Fullerton H, Riou E, deVeber G. Toward the definition of cerebral arteriopathies of childhood. Curr Opin Pediatr, 2004; 16(6): 617-22. Chabrier S, Lasjaunias P, Husson B, Landrieu P, Tardieu M. Ischaemic stroke from dissection of the craniocervical arteries in childhood: report of 12 patients. Eur J Paediatr Neurol, 2003; 7(1): 39-42. Alpert J, Gerson LP, Hall RJ, Halman GL Jr. Reversible angiography. Stroke, 1982; 13(1): 100-5. Chabrier S, Rodesch G, Lasjaunias P, Tardieu M, Landrieu P, Sebire G. Transient cerebral arteriopathy: a disorder recognized by serial angiograms in children with stroke. J Child Neurol, 1998; 13(1): 27-32. Lanthier S, Armstrong D, Domi T, deVeber G. Post-varicella arteriopathy of childhood: natural history of vascular stenosis. Neurology, 2005; 64(4): 660-3. Shields WD, Ziter FA, Osborn AG, Allen J. Fibromuscular dysplasia as a cause of stroke in infancy and childhood. Pediatrics, 1977; 59(6): 899-901. Diez–Tejedor E, Munoz C, Frank A. Cerebellar infarction in children and young adults related to fibromuscular dysplasia and dissection of the vertebral artery. Stroke, 1993; 24(7): 1096. Bonduel M, Hepner M, Sciuccati G, Torres AF, Tenembaum S. Prothrombotic disorders in children with moyamoya syndrome. Stroke, 2001; 32(8): 1786-92. Manceau E, Giroud M, Dumas R. Moyamoya disease in children. A review of the clinical and radiological features and current treatment. Childs Nerv Syst 1997; 13(11-12): 595-600. Nagata S, Matsushima T, Morioka T, Matsukado K, Mihara F, Sasaki T, Fukui M. Unilaterally symptomatic moyamoya disease in children: long-term follow-up of 20 patients. Neurosurgery, 2006; 59(4): 8306;discussion 836-7. Benseler S, Schneider R. Central nervous system vasculitis in children. Curr Opin Rheumatol, 2003; 16: 43-50. Strater R, Vielhaber H, Kassenbohmer R, von Kries R, Gobel U, Nowak-Gottl U. Genetic risk factors of thrombophilia in ischaemic childhood stroke of cardiac origin. A prospective ESPED survey. Eur J Pediatr, 1999; 158 Suppl 3: S122-5. Lynch JK, Han CJ, Nee LE, Nelson KB. Prothrombotic factors in children with stroke or porencephaly. Pediatrics, 2005; 116(2): 447-53. Barnes C, Deveber G. Prothrombotic abnormalities in childhood ischaemic stroke. Thromb Res, 2006; 118(1): 67-74. Deveber G. In pursuit of evidence-based treatments for paediatric stroke: the UK and Chest guidelines. Lancet Neurol, 2005; 4(7): 432-6. Israels SJ, Michelson AD. Antiplatelet therapy in children. Thromb Res, 2006; 118(1): 75-83. Albiseti M. thrombolytic therapy in children. Thrombosis research, 2006;118:95-105. SolarogluI, CahillJ, JadhavV, Zhang J. A novel neuroprotectant granulocyte- colony stimulating factor. Stroke, 2006; 4: 1123-28.

MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH Marija Menih Splošna bolnišnica Maribor, Oddelek za nevrološke bolezni, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor

3

Uvod ožganska kap (MK) pri mladih označuje njeno pojavnost pri mlajših od 45 do 50 let, navadno v obdobju med 15. in 45. letom. Zbolevnost začne namreč strmo naraščati med starejšimi od 45 let zaradi ateroskleroze. Incidenca možganske kapi pri mladih se sicer po posameznih geografskih območjih nekoliko razlikuje, vendar je približno 10 % vseh zbolelih mlajših od 55 let (1). Nekatere epidemiološke raziskave poročajo tudi o višji incidenci, in sicer od 11 do 13,5 % (2, 3, 4). V starostnem obdobju od 15. do 45. leta je zbolevnost po spolu približno enaka, med mlajšimi od 30 let pa pogosteje zbolevajo ženske. Po etiologiji je ateroskleroza najpomembnejši vzrok za možgansko kap pri starejših, medtem ko je pri mlajših manj pogosta.

M

Ugotovljanje vzroka možganske kapi pri mladem bolniku pomeni pogosto pravi izziv, ker moramo upoštevati široko paleto različnih bolezni. Ishemična možganska kap pri mladih lahko nastane zaradi aterosklerotičnih sprememb na žilah kot tudi neaterosklerotičnih zapletov, kot so srčni embolizmi, hematološke bolezni, motnje koagulacije, zloraba drog, migrena, kontracepcijske tablete, vnetne bolezni in drugo. Hemoragične možganske kapi nastanejo zaradi žilnih strukturnih nepravilnosti, motenj v sestavi krvnih žil, visokega arterijskega tlaka ali po poškodbi. Možganske krvavitve so lahko subarahnoidne, intraparenhimske ter intraventrikularne. V 30 do 40 % ostane vzrok za možgansko kap pri mladih nepojasnjen oziroma kriptogen (4, 5, 6). Svoje izkušnje smo strnili v dva primera bolnikov z možgansko kapjo, zdravljenih na naši kliniki.

Prikaz bolnika Na nevrološkem oddelku smo sprejeli 27-letnega bolnika zaradi vrtoglavice, blagega glavobola, povešenega levega ustnega kota ter blage oslabelosti levih okončin. Povedal je, da je dan pred sprejemom na službenem izletu popil nekaj več alkohola in da se je z glavo udaril v podboj vrat, vendar nima niti buške, zavesti ob tem ni izgubil. Zjutraj se je slabše počutil, bil je omotičen, popoldne pa mu je med fizičnim delom postalo slabo. Takrat so svojci in prijatelji opazili, da se mu je povesil levi ustni kot. Že en dan pred sprejemom ga je bolela glava, vendar je imel blažje, tope čelne glavobole že ves teden, ker je bil nekoliko nahoden. Dotlej je bil v glavnem zdrav, pred dvema letoma so mu na sistematskem pregledu odkrili aritmijo, sicer pa drugih težav s srcem ni navajal. Nobenih zdravil ni redno jemal, alergij ni imel. Občasno je pokadil kakšno cigareto.

35

MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH

Nevrološki status bolnika ob sprejemu: neprizadet, govorica lahno dizartrična. Levi ustni kot je bil nižje položen, pri kazanju zob se sploh ni odmikal. Pri fonaciji je bil levi nebni lok nižje položen, uvula je ob tem blago deviirala v desno. Jezik je pri izplazitvi deviiral v levo. V okončinah je bila izražena blaga hemipareza levo. Jasnih senzibilitetnih izpadov ni navajal. Krvni tlak: leva roka 120/60 mm Hg, na desni roki nam tlaka ni uspelo izmeriti (kubitalni pulzi so bili tipni). Srčna akcija je bila ritmična, tahikardna, s frekvenco okoli 100 utripov/ minuto. Šumov nad prekordijem ni bilo slišati. Opravili smo laboratorijske preiskave, izvidi so bili v mejah normale, vključno z izvidi koagulacijskih testov. Več preiskav je prikazalo naslednja stanja – rentgenogram prsnih organov: povečano srce ter nakazan zastoj v pljučni cirkulaciji; elektrokardiogram (EKG): levogram, sinusni ritem, nakazana hipertrofija levega ventrikla; računalniška tomografija (CT) možganov: ishemični infarkt desno parietalno v vejah srednje možganske arterije. Med bolnišnično obravnavo na nevrološkem oddelku se je bolnik na hodniku pred sobo zgrudil in zaradi nenadnega zastoja dihanja ga je bilo treba oživljati. Opravili smo mu transezofagealni ultrazvok srca (TEE), ki je pokazal disekcijo ascendentne aorte (tip A), hemodinamično pomembno popuščanje aortne zaklopke ter perikardialni izliv. Bolnika smo premestili na kardiokirurgijo, kjer je bil operiran. Med posegom smo ugotovili, da ima predrto disekcijo ascendentne aorte in tudi spremenjeno aortno zaklopko. Po operaciji smo mu uvedli antikoagulantno zdravljenje z Marivarinom. Čez 3 mesece po operaciji je prišel na kontrolo v nevrološko ambulanto. Med pregledom je povedal, da se sicer dobro počuti, a občasno opaža tresenje leve roke, v kateri zaznava tudi čezmerno občutljivost za temperaturo in dotik. Glavobolov ni navajal niti ni imel težav s spominom, koncentracijo in pozornostjo ali psihičnih težav v smislu depresivnosti. Nevrološki status je kazal primerno orientiranost, neprizadetost, primerno pogovorljivost. V območju možganskih živcev ni imel nobenih izpadov, v okončinah smo ugotovili primerno trofiko, prav tako gibljivost, tonus ter mišično moč; preskus na latentno parezo je bil negativen, plantarni odziv pa v fleksiji. Pri pregledu senzibilitete je navajal hiperalgezijo ter hiperestezijo po levi roki. Druga merila nevrološkega statusa so bila primerna.

36

MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH

Diferencialna diagnoza Kot možganska kap se lahko kažejo številne bolezni: multipla skleroza, parcialni epileptični napadi, možganski tumorji, subduralni hematom, poškodba možganov, klasična ali zapletena migrena, radikulopatija, nevropatija, travma, hipo- in hiperglikemija. Pomembno je opraviti natančno anamnezo, splošni klinični ter nevrološki pregled, ustrezne laboratorijske in slikovne preiskave. Raziskava na Švedskem je pokazala naslednje vzroke za možgansko kap pri mladih: srčne bolezni 33 %, neaterosklerozna žilna patologija 19 %, aterosklerotični zapleti na žilah 11 %, hematološke bolezni 5 %, kontracepcijske tablete 7 %, migrena 1 %. V tej raziskavi je bila diagnostična metoda za pregled srca transezofagealni ultrazvok, s katerim so ugotovili višji odstotek srčnih vzrokov (5). Podatki raziskave Baltimore–Washington Cooperative Young Stroke Study navajajo naslednje vzroke za ishemično možgansko kap pri mladih v starostnem obdobju od 15 do 44 let: srčni embolizmi 31 %, hematološke bolezni 20 %, neaterosklerotske žilne bolezni 11 %, zloraba drog 9 %, kontracepcijske tablete 5 %, migrena 1 %. Približno 1/3 možganskih kapi je bila kriptogenih (7). V analizi znotrajmožganskih krvavitev so glede na lokalizacijo pri mladih bolnikih ugotovili lobarne krvavive pri 41,7 %, v bazalnih ganglijih 25,8 %, v možganskem deblu ter malih možganih pri 15,9 %, na drugih mestih pa 16,6 % (8). Toffola s sodelavci je v raziskavi pri ugotavljanju vzrokov netravmatskih znotrajmožganskih krvavitev pri mladih navedel naslednje: arteerio-venske malformacije (AVM) je zasledil v 29 %, hipertenzijo v 15 %, anevrizme v 10 %, različna stanja v 22 %, nepojasnjene vzroke v 24 % (9). Druga raziskava znotrajmožganskih krvavitev je pokazala naslednje vzroke: žilne malformacije 49 %, hipertenzija 11 %, možganska venska tromboza 5 %, zloraba simpatikomimetikov 4 %, toksemija med nosečnostjo 4 %, kriptogeni vzroki 15 % (10).

Prikaz bolnice

Etiologija

Na nevrološki oddelek smo sprejeli 24-letno bolnico zaradi desnostranske hemipareze. Zjutraj okoli 6.00 ure jo je iz spanja zbudil glavobol, ki je bil intenziven, lociran v sencih obojestransko. Podobne glavobole naj bi imela enkrat mesečno. Opazila je, da ji je po nastopu glavobola desna stran telesa odrevenela, desni okončini pa postali okorni, vendar naj ne bi izgubila zavesti. Doma je enkrat bruhala. Dnevno je pokadila 1 škatlo cigaret, kontracepcijskih tablet sicer ni jemala, razen v zadnjih 4 dneh, ker si je želela prestaviti termin menstruacije. Nevrološki status je pokazal, da je bila ob sprejemu orientirana, primerno pogovorljiva, imela pa je hemianopsijo desno, hipestezijo in hipalgezijo po desni strani obraza. Desni ustni kot je zaostajal pri mimiki, v okončinah je bila izražena blaga hemipareza desno, pri pregledu senzibilitete je navajala hipestezijo in hipalgezijo po hemitipu desno. Hodila je lahko ob opori, hoja je bila širokotirna, paretična z desno nogo. Izvidi opravljenih laboratorijskih preiskav ter koagulacijski testi so bili v mejah normale. Preiskava možganov z magnetno resonanco (MR) je pokazala ishemično možgansko kap okcipitoparietalno levo, izvidi preostalih preiskav (CT, angiografije, TEE, ultrazvočne preiskave karotid) so bili v mejah normale. Po14 dneh od sprejema je imela še vedno prisotno diskretno hemiparezo desno ter moteno senzibiliteto po hemitipu desno, preostala merila nevrološkega statusa pa so bila primerna.

Aterosklerozo so ugotavljali kot vzrok za možgansko kap pri mlajših od 50 let v 7 do 30 %, in sicer: v starostnem obdobju od 15 do 30 let v 2 %, od 30 do 45 let pa v 30 do 35 % (2, 3).

Neaterosklerozne žilne bolezni Neaterosklerozne žilne bolezni so heterogena skupina, katere delež znaša 30 do 50 % vseh vzrokov možganskih kapi pri mladih. Vanjo spadajo bolezni: Takayasijeva bolezen, fibromuskularna displazija, karotidna in vertebralna disekcija, Moya-moya, hipercisteinemija, obporodna angiopatija, arteriitisi in drugo. Fibromuskularna displazija je najpogostnejša oblika arterijske displazije vertebralnega in karotidnega ožilja. Pri tej bolezni nastajajo prstanasti segmenti gladkomišičnega in fibroznega tkiva v ožilju. Možganska kap nastane zaradi disekcije kot tudi zaradi napredujoče arterijske zapore.

37

MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH

Disekcija vratnih arterij je pomemben vzrok za možgansko kap pri mladih (11). Disekcija se lahko pojavi spontano, po blagi ali hujši poškodbi, kiropraktični manipulaciji vratu, kirurškem posegu ali hiperekstenziji vratne hrbtenice (11, 12). V nekaterih primerih je vzrok za disekcijo tudi vezivnotkivna bolezen (12). Za disekcijo govori nenadno nastali glavobol ali bolečina v vratu, z nevrološkimi simptomi in znaki, ki se razvijejo lahko tudi v naslednjih urah ali celo dneh. Kot zlati standard diagnostike priporočajo angiografijo, pa tudi manj invazivni preiskavni metodi: CT -angiografijo (CTA) in magnetno resonančno angiografijo (MRA). Prognoza vertebralne disekcije je slabša od karotidne. Približno 5 % bolnikov umre zaradi karotidne disekcije in okrog 10 % zaradi vertebralne (13). Disekcije so pogostejše pri bolnikih, ki imajo fibromuskularno displazijo, Marfanov sindrom, tip IV Ehlers-Danlosov sindrom, osteogenesys imperfecta, pseudoxanthoma elasticum, avtosomno dominantno policistično ledvično bolezen, pomanjkanje antitripsina alfa 1, prebolelo infekcijo (14). Bolezen Moya-moya so značilne zapore notranje karotidne arterije, ki povzročajo ishemične možganske kapi. Bolezen se pogosteje pojavlja v Aziji in na Japonskem. Njena incidenca je 1 na milijon. Ponavadi prizadene že mlajše otroke od 6 let. Klasična angiografska slika je ‘puh dima’, tak videz je posledica razvoja številnih drobnih kolateral. Call-Flemingov sindrom (CFS) je reverzibilna možganska arterijska vazokonstrikcija, ki lahko povzroči možgansko kap. Ta sindrom so opisali pri migreni, med nosečnostjo, po porodu, ob jemanju nekaterih zdravil, kot so serotonergični antidepresivi ter tablete za hujšanje, ki vsebujejo fenilpropanolamin. Prizadene predvsem mlade ženske med 20. in 50. letom (15, 16). Nastop bolezni je nenaden, z močnim glavobolom, bruhanjem, fotofobijo, razvijejo se nevrološki izpadi, lahko se pojavijo krči s hkratno izgubo zavesti ali brez. Izid je običajno dober, simptomi se zmanjšajo v 2 do 6 tednih (17).

Stanja povezana s srčnimi embolizmi Pogostni vzroki srčnih embolij pri mladih so umetne srčne zaklopke, revmatske bolezni zaklopk, bakterijski endokarditis, dilatativna kardiomiopatija, ishemični diskinetični segmenti na srcu, anevrizma atrijskega septuma, odprto ovalno okno, prolaps mitralne zaklopke. Paradoksni embolizmi pri odprtem ovalnem oknu so lahko vzrok za možgansko kap pri mladih (6, 18, 19). Bolnike, ki imajo poleg odprtega ovalnega okna tudi anevrizmo arterijskega septuma, spremlja večje tveganje za možgansko kap kot tiste s samo enim od obeh stanj (19). Transkranialna dopplerska preiskava (TCD) je pomembna diagnostična metoda za ugotavljanje možganskih embolizmov pri teh stanjih (20).

Hematološke bolezni Številne hematološke bolezni, ki so povezane s primarnimi ali sekundarnimi hiperkoagulabilnimi stanji, povečajo tveganje za možgansko kap. Hiperkoagulabilna stanja povzročajo 2 do 7 % vseh možganskih kapi pri bolnikih, mlajših od 50 let.

MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH

povzročajo pomanjkanje proteinov S in C, antitrombina III ter antifosfolipidna protitelesa (21). Sekundarno hiperkoagulabilno stanje povzročajo različne bolezni, ki vodijo v protrombotično stanje zaradi večplastnih vplivov, kot so: nosečnost, ovarijski hiperstimulacijski sindrom, malignomi, nefrotični sindrom, levkemija, kronična vnetna črevesna bolezen, akutne infekcije, paroksizmalna nočna hemoglobinurija, Behçetov sindrom, bolezni srpastih celic (22). Podedovane trombofilije so relativno pogoste, vendar redko simptomatske. Dedno pomanjkanje proteinov C in S ter antitrombina III so redki vzroki za možgansko kap pri mlajših od 45 let (23). Odpornost proti aktiviranemu proteinu C nastane zaradi mutacije faktorja V in gena za protrombin (G 20210A), kar je lahko pomemben genetski vzrok za venske trombembolizme vključno z možganskimi venskimi trombozami (24). Ta stanja sicer redkeje povzročajo arterijske ishemične kapi (25). Pomembno je, da lahko sama akutna tromboza povzroči pomanjkanje proteina C in S ter antitrombina III. Tudi nekatera zdravila lahko vplivajo na raven koagulacijskih faktorjev: heparin zniža raven antitrombina III, antikoagulacijska zdravila znižujejo raven proteinov C in S (26).

Druga stanja, ki lahko povzročijo možgansko kap pri mladih Zloraba drog je dejavnik tveganja za razvoj možganske kapi pri mladih. Številne droge, kot so heroin, amfetamin, kokain, fenilpropanolamin, efedrin, psevdoefedrin, fenciklidin, LSD, marihuana, so povezane z razvojem možganske kapi (27, 28). Bolniki pogosto ne povedo, da uživajo prepovedane droge, zato je njihov klinični pregled zelo pomemben. Migrena lahko povzroči možgansko kap, katere incidenca je od 1,44 do 3,36 na 100.000 (29, 30). Največja tveganja za možgansko kap so: migrena s prolongirano avro, družinska hemiplegična migrena, bazilarna, retinalna in oftalmoplegična. Možganska kap se najpogosteje razvije v območju zadnje možganske cirkulacije. Številne raziskave kažejo, da mlajše od 45 let z migreno spremlja 4-krat večje tveganje za razvoj možganske kapi, tveganje je še 10-krat povečano pri kadilcih z migreno in 14-krat pri ženskah, ki kadijo, imajo migreno in jemljejo kontracepcijske tablete. Mehanizem migrenskega infarkta še ni raziskan, teorije govorijo v prid prehodnim vazokonstrikcijam ter z migreno inducirani arteriopatiji s sekundarnimi trombembolizmi. Zanimiv je podatek, da je pri bolnikih, ki imajo migreno z avro, odprto ovalno okno 2-krat pogostejše kot sicer v splošni populaciji (41do 45 % glede na 16 do 20 %). Infekcije, predvsem s HIV in klamidijo, ter druga akutna in kronična vnetja lahko prispevajo k razvoju možganske kapi (31). Pri mladih bolnikih, ki so preboleli možgansko kap, so ugotovili pogostnejšo infekcijo s klamidijo, imeli so tudi povišana protitelesa IgA na klamidijo v primerjavi s kontrolno skupino.

Primarna hiperkoagulabilna stanja nastanejo zaradi kvantitavnih ali kvalitativnih abnormnosti faktorjev, ki sodelujejo pri koagulaciji. Največ hiperkoagulabilnih stanj

38

39

MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH

Genske bolezni, kot so tipa MELAS (mitohondrijska miopatija, encefalopatija, laktatna acidoza in kapi podobni dogodki) in CADASIL (cerebralna avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo), lahko povzročijo MK. Pri MELAS je prisotna motnja v mitohondrijskem metabolizmu, ki nastane zaradi točkovne mutacije na mitohondrijski DNK, ki kodira t-RNK za levcin. Bolniki imajo okvare podobne ishemičnim spremembam, ki prizadenejo različna vaskularna območja, glavobole, epileptične napade, bruhajo, imajo znake laktatne acidoze, miopatijo, ataksijo, kardiomiopatijo, sladkorno bolezen, pigmentozni retinitis ter ledvične abnormnosti. Bolniki s CADASIL imajo ponavljajoče se subkortikalne možganske kapi (32). Pri tej bolezni je prisotna mutacija na kromosomu 19. Magnetnoresonančno slikanje možganov pokaže difuzno levkoencefalopatijo s subkortikalnimi infarkti v bazalnih ganglijih in tudi v belini, kar se širi v sprednji temporalni lobus in v kapsulo eksterno. Te nenormalnosti so lahko prisotne že več let pred simptomi. Med nosečnostjo in po porodu je tveganje za možgansko kap večje kot sicer, prav tako za krvavitve in ishemične možganske kapi. Incidenca možganske kapi povezane z nosečnostjo je 3,8 do 5,6 na 100.000 porodov, smrtnosti pa 1,4 na 100.000 porodov. Dejavniki, ki so povezani z večjim tveganjem za možgansko kap, so: višja starost, migrena v anamnezi, trombofilija, srčne bolezni, srpasto celične bolezni, hipertenzija, trombocitopenija. Tveganje za možgansko kap je največje v postpartalnem obdobju (33). Kriptogenih oziroma etiološko nepojasnjenih možganskih kapi pri mladih ostane 30 do 40 % kljub obširno opravljeni diagnostiki (4, 5).

Diagnostične metode Vzeti je treba natančno anamnezo, opraviti klinični pregled, laboratorijske preiskave ter specifične slikovne preiskavne metode. Anamnestični podatki, ki razkrivajo verjetno vensko trombozo in splave, lahko kažejo na koagulacijske motnje. Bolnike vprašamo o morebitnem jemanju drog, o čemer nam lahko da dodatne podatke tudi heteroanamneza. Pomemben je tudi podatek o poškodbi, predvsem če gre za hiperekstenzijo vratu. Klinični pregled mora vsebovati osnovni pregled srca in ožilja, oftalmološki pregled in natančen nevrološki status.

MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH

kap (National Institut of Helath Stroke Scale – NIHSS), prizadetost celotne sprednje cirkulacije, sladkorna bolezen (4). Možganska kap pri mladih povzroči v prvem letu smrtnost okrog 4,5 %, akutni miokardialni infarkt (AMI) se pojavi v 0,2 %, epileptični napadi pa v 6,6 %. Možganska kap se ponovi v prvem letu v 1,4 %. Izhod je dober pri 94 % (po modificirani Rankinovi lestvici – mRl z oceno 0 do 2 ). Le 22,2 % kadilcev je po preboleli možganski kapi prenehalo kaditi (34). Raziskava iz Španije je pokazala 4,9-% smrtnost v prvem letu in v naslednjih 0,9 %. Kazalci, ki so napovedovali slabši izid, so bili: starost več kot 35 let, moški, zožitev notranje karotide ter prisotnost srčnožilnih dejavnikov tveganja (35). Po podatkih raziskave, ki jo je opravil Neau s sodelavci (36), je bilo mladih bolnikov po preboleli možganski kapi depresivnih 48,3 %. Zdravljenje možganske kapi pri mladih je: trombolitično, antiagregacijsko, antikoagulantno ter kirurško in se v večji meri ne razlikuje od tistega za starejše.. Večina specialistov za možgansko kap podpira uporabo tkivnega aktivatorja plazminogena (t-PA) tudi pri karotidni disekciji ter pri drugih redkih vzrokih za njen pojav pri mladih (37).

Sklep Incidenca možganske kapi pri mladih je majhna, prognoza pa dobra. Izredno velik pa je vpliv te bolezni, ker prizadene populacijo, ki je sredi največje poklicne in osebne kariere, saj močno spremeni njihovo nadaljno produktivnost in kakovost življenja. Pomembno se je zavedati, da lahko nekatere možganske kapi z ustreznimi ukrepi tudi preprečimo. Vplivamo lahko na dejavnike tveganja, ki jih je mogoče spreminjati ali prilagoditi, na primer zdravljenje hipertenzije, sladkorne bolezni, bolezni srca. Pomembna so priporočila za zdrav način življenja, kot je prenehanje kajenja, primerna prehrana, redna telesna dejavnost. Bolnicam, ki imajo migreno, odsvetujemo kajenje, priporočamo jim tudi, naj ne jemljejo kontracepcijskih tablet oziroma naj raje sežejo po tistih z majhno vsebnostjo estrogenov.

Literatura 1.

Izbira slikovnih preiskav, ki jih bomo opravili, je odvisna od bolnikovega stanja, večinoma uporabljamo CT ali MRI možganov, UZ karotid, transkaranialni dopplersko slikanje (TCD), CT angiografijo ali MR angiografijo. S pomočjo transtorakalne (TTE) oziroma TEE preiskave lahko ugotovimo mesto embolij. Transezofagealni ehokardiograf je v primerjavi s TTE natančnejša diagnostična metoda za ugotavljanje srčnih vzrokov za možgansko kap, medtem ko TEE predvsem bolje prikaže levi atrij. Z dodatno kontrastno ehokardiografijo med izvajanjem TEE lahko ugotovimo diagnozo odprtega ovalnega okna.

2.

Prognoza in zdravljenje

8.

Prognoza je odvisna predvsem od vzroka za možgansko kap, a tudi od lokalizacije ishemije v možganih. Kazalci za neugoden izid so: višja ocena po lestvici za možgansko

40

3. 4. 5.

6. 7.

9.

You RX, McNeil JJ, O’Malley HM, Davis SM, Thrift AG, Donnan GA. Risk factors for stroke due to cerebral infarction in young adults. Stroke, 1997; 28: 1913-8. Bogousslavsky J, Regli F. Ischemic stroke in adults younger than 30 years of age. Cause and prognosis. Arch Neurol, 1987; 44: 479-82. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke, 1988; 19: 1083-92. Nedeltchev K, der Maur TA, Georgiadis D in sod. Ischaemic stroke in young adults: predictors of outcome and recurrence. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005; 76: 191-5. Kristensen B, Malm J, Carlberg B, Stegmayr B, Backman C, Fagerlund M, Olsson T. Epidemiology and etiology of ischemic stroke in young adults aged 18 to 44 years in northern Sweden. Stroke, 1997; 28: 1702-9. Zaletel M, Koželj M, Podnar T, Peternel P. Odprto ovalno okno. Zdrav vestn, 2006; 75: 93-100. Kittner SJ, Stern BJ, Wozniak M in sod. Cerebral infarction in young adults: the Baltimore – Washington Cooperative Young Stroke Study. Neurology, 1998; 50: 890-4. Del Brutto OH, Sanchez J, Campos X, Santos J, Mosquera A. Non-traumatic intracerebral hemorrhage in young adults living in Guayaquil, Ecuador (South America): analysis of 151 patients. Funct Neurol, 1999; 14: 21-8. Toffol GJ, Biller J, Adams HP Jr. Nontraumatic intracerebral hemorrhage in young adults. Arch Neurol, 1987; 44: 483-5.

41

MOŽGANSKA KAP PRI MLADIH 10. 11. 1. 12. 13. 2. 14. 3. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21.

22.

23. 24. 25.

26.

27. 28. 29.

30.

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

42

Ruiz-Sandoval JL, Cantu C, Barinagarrementeria F. Intracerebral hemorrhage in young people: analysis of risk factors, location, causes, and prognosis. Stroke, 1999; 30: 537-41. Rubinstein SM, Peerdeman SM, van Tulder MW, Riphagen I, Haldeman S. A systematic review of the risk factors for cervical artery dissection. Stroke, 2005; 36: 1575-80. Singhal A, Golomb M, Mochida G. Another case of internal carotid artery dissection after mandibular osteotomy. J Oral Maxillofac Surg, 1998; 56: 115-6. Rothwell DM, Bondy SJ, Williams JI. Chiropractic manipulation and stroke: a population-based case-control study. Stroke, 2001; 32: 1054-60. Blunt SB, Galton C. Cervical carotid or vertebral artery dissection. BMJ, 1997; 314: 243. Grau AJ, Brandt T, Forsting M, Winter R, Hacke W. Infection-associated cervical artery dissection. Three cases. Stroke, 1997; 28: 453-5. Singhal AB. Postpartum angiopathy with reversible posterior leukoencephalopathy. Arch Neurol, 2004; 61: 411-6. Singhal AB, Bernstein RA. Postpartum angiopathy and other cerebral vasoconstriction syndromes. Neurocrit Care, 2005; 3: 91-7. Singhal AB, Caviness VS, Begleiter AF, Mark EJ, Rordorf G, Koroshetz WJ. Cerebral vasoconstriction and stroke after use of serotonergic drugs. Neurology, 2002; 58: 130-3. Cramer SC, Rordorf G, Maki JH in sod. Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic stroke: results of the Paradoxical Emboli from Large Veins in Ischemic Stroke (PELVIS) study. Stroke, 2004; 35: 46-50. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Calbanes L, Derumeaux G, Coste J. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med, 2001; 345: 1740-6. Topcuoglu MA, Palacios IF, Buonanno FS. Contrast M-mode power Doppler ultrasound in the detection of right-to-left shunts: utility of submandibular internal carotid artery recording. J Neuroimaging, 2003; 13: 315-23. Žitnik L, Tetičkovič E. Laboratorijska diagnostika pri mlajših bolnikih z možganskožilnimi boleznimi – redkejši dejavniki tveganja. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Maribor: Založba Obzorja, 2003: pp 55-62. Nachman RL, Silverstein R. Hypercoagulable states. Ann Intern Med, 1993; 119: 819-27. Douay X, Lucas C, Caron C, Goudemand J, Leys D. Antithrombin, protein C and protein S levels in 127 consecutive young adults with ischemic stroke. Acta Neurol Scand, 1998; 98: 124-7. Martinelli I, Sacchi E, Landi G, Taioli E, Duca F, Mannucci PM. High risk of cerebral-vein thrombosis in carriers of a prothrombin-gene mutation and in users of oral contraceptives. N Engl J Med, 1998; 338: 1793-7. Zunker P, Hohenstein C, Plendl HJ, Zeller JA, Caso V, Georgiadis D, Allardt A, Deuschl G. Activated protein C resistance and acute ischaemic stroke: relation to stroke causation and age. J Neurol, 2001; 248: 701-4. Bridgen ML. The hypercoagulable state. Postgraduate Medicine, 1997; 101: 249-62. Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM et al. Phenylpropanolamine and the risk of hemorrhagic stroke. N Engl J Med, 2000; 343: 1826-32. Bousser MG, Conard J, Kittner S. Recommendations on the risk of ischaemic stroke associated with use of combined oral contraceptives and hormone replacement therapy in women with migraine. The International Headache Society Task Force on Combined Oral Contraceptives & Hormone Replacement Therapy. Cephalalgia, 2000; 20: 155-6. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study. The World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. BMJ, 1999; 318: 13-8. Madre JG, Garcia JL, Gonzalez RC in sod. Association between seropositivity to Chlamydia pneumoniae and acute ischaemic stroke. Eur J Neurol, 2002; 9: 303-6. Markus HS, Martin RJ, Simpson MA, Dong YB, Ali N,Crosby AH, Powell JF. Diagnostic strategies in CADASIL. Neurology, 2002; 59: 1134-8. Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR. Pregnancy and the risk of stroke. N Engl J Med, 1996; 335: 768-74. Leys D, Bandu L, Henon H, Lucas C, Mounier-Vehier F, Rondepierre P, Godefroy O. Clinical outcome in 287 consecutive young adults (15 to 45 years) with ischemic stroke. Neurology, 2002; 59: 26-33. Varona JF, Bermejo F, Guerra JM, Molina JA. Long-term prognosis of ischemic stroke in young adults. Study of 272 cases. J Neurol, 2004; 251:1507-14. Neau JP, Ingrand P, Mouille-Brachet C et al. Functional recovery and social outcome after cerebral infarction in young adults. Cerebrovasc Dis, 1998; 8: 296-302. Wagner JC, Lutsep HL. Thrombolysis in young adults. J Thromb Thrombolysis, 2005; 20: 133-6.

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH Marjan Zaletel, Bojana Žvan Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

4

Uvod razvitih državah so srčnožilne bolezni vodilni vzrok smrti pri ženskah, kar bodo postale tudi v nerazvitih državah do leta 2020. Prevalenca možganskožilnih bolezni je v svetu in pri nas večja pri moških kot pri ženskah, pri obeh spolih pa narašča z leti. Ženske zbolevajo za možganskožilnimi boleznimi starejše kot moški; verjetno zato, ker pretežno v vseh deželah živijo dlje od njih. V mlajši starostni skupini je možganska kap pri ženskah sicer redka, saj njen delež dosega manj kot 5% vseh kapi. Obstajajo pa tudi pomembne razlike med spoloma glede na dejavnike tveganja (1). Tako je aterotromboza pomembnejši vzrok ishemične možganske kapi (IMK) pri moških, medtem ko je trepetanje preddvorov pomembnejše za možganski infarkt pri ženskah. Ženske imajo več tudi fibromuskularne displazije, antifosfolipidnega sindroma, Takayasujevega arteriitisa in sindroma SICRET (small infarcts of the cochlear, retinal and encephalic tissues- majhni infarkti polža, mrežnice in možganov. Posebnost je nosečnost, ko je tveganje za možganskožilne bolezni, zlasti pri večplodovni nosečnosti in eklampsiji, večje. Tveganje se poveča tudi po porodu, predvsem zaradi globoke venske tromboze in večsegmentnih zožitev možganskih arterij. Nekatere raziskave so pokazale, da se tveganje za ishemično možgansko kap poveča pri mlajših bolnicah z migreno brez avre in še bolj pri tistih, ki imajo migreno z avro. Tveganje se nadalje stopnjuje ob sočasnem kajenju in jemanju oralnih kontraceptivov ter v kombinaciji z arterijsko hipertenzijo (2).

V

Zanimanje za možgansko kap pri ženskah je veliko zaradi njihove velike umrljivosti. V Združenih državah Amerike so ocenili, da za možgansko kapjo umre ena od šestih žensk, medtem ko za rakom na dojki ena od petindvajsetih žensk (3). Ocenili so, da je delež žensk, ki umrejo zaradi možganske kapi, 16 %, delež moških pa 8 % (4). Poleg tega možganska kap povzroča hudo invalidnost in demenco pri bolnicah, ki jo preživijo. Znano je, da se invalidnost pojavi pri dveh tretjinah vseh bolnikov po možganski kapi. To velja za oba spola, vendar je večja pri ženskah. Žilna demenca je drugi najpogostnejši tip te bolezni takoj za Alzheimerjevo demenco Pri moških, ki so starejši od 85 let, ostaja na drugem mestu, pri ženskah nad 85 let pa postane najpogostnejši tip demence. (5). Glavni dejavniki tveganja so enaki za moške in ženske: kajenje, arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, hiperlipidemija, debelost, družinska obremenjenost. Pojavnost kapi in miokardnega infarkta glede na starost je izrazito večja pri moških. Zato so mislili, da hormoni, predvsem estrogeni, ščitijo ženske pred aterogenezo. Krivulja pojavljanja srčnožilnih dogodkov glede na starost je namreč pri ženskah zamaknjena v desno za približno 5 let in začne naraščati pozneje kot pri moških. Vendar se krivulja po menopavzi ne prelomi navzgor kot pri osteoporozi, kjer pomanjkanje estrogenov povzroči hitro izgubo kostne mase. Torej nenadna hormonska sprememba (menopavza) ne vpliva bistveno na pojavnost usodnih srčnožilnih zapletov (6).

43

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH

Bolezni srca in možganska kap pri ženskah Vpliv estradiola na žile in možgane Estradiol deluje neposredno na endotelijske celice arterijske stene, kjer spodbuja nastajanje antiaterogenega dejavnika dušikovega oksida (NO) z aktivacijo encima NO-sintaze. Dušikov oksid širi žile ter zavira tvorbo trombocitnih strdkov, prehajanje makrofagov v žilno steno, nastajanje prostih radikalov, oksidacijo holesterola LDL in druge procese aterogeneze. Estradiol pa deluje tudi trombogeno, ker povečuje koagulabilnost krvi in verjetnost nastanka trombov v predelu žilnih zožitev in vulnerabilnih leh. Kateri od učinkov bo prevladal, je odvisno od starosti ženske, stanja žil, spremljajočih dejavnikov tveganja in količine estrogenov. Študije na živalih so pokazale, da je ishemična okvara možganov (volumen infarkta ) po dveurni zapori srednje možganske arterije značilno manjša pri podganah, ki so jim vsadili estrogene (7) – le-ti naj bi delovali zaščitno na živčne celice.

Dejavniki tveganja za možganskožilne bolezni pri ženskah Številni dejavniki povečujejo tveganje za srčne bolezni in ishemično možgansko kap (IMK). Več dejavnikov tveganja je prisotnih, večje je tveganje za nastanek teh resnih bolezni. Poznamo dve vrsti dejavnikov tveganja: na prve ne moremo vplivati, druge pa lahko spremenimo, nadzorujemo ali zdravimo. Med dejavnike, na katere ne moremo vplivati, sodi staranje, ki povečuje nevarnost za srčno in možgansko kap pri obeh spolih. Kar 60 % smrti zaradi možganske kapi se zgodi ženskam. Pomemben nespremenljiv dejavnik je tudi rasa. Črnke spremlja večje tveganje za srčno in možgansko kap kot belke (8). Dejavniki, na katere lahko vplivamo, so številni. Visok krvni tlak je eden glavnih dejavnikov tveganja za srčno kap in najpomembnejši za možgansko kap. Pri ženskah obstaja povečano tveganje za razvoj arterijske hipertenzije, če so debele, imajo družinsko anamnezo o visokem tlaku, jemljejo kontracepcijska zdravila ali so v menopavzi (9). Kajenje je dejavnik, ki so ga najuspešneje zavrli v ZDA. Kadilke povečano ogrožata možganska kap in subarahnoidalna krvavitev. Stalno izpostavljanje cigaretnemu dimu doma ali v službi pomeni povečano tveganje celo za nekadilce. Kadilke, ki jemljejo kontracepcijska zdravila, ogroža večje tveganje za srčno in možgansko kap kot nekadilke (10). Sladkorna bolezen pri ženskah je povezana s 3- do 7-krat večjim tveganjem za srčne bolezni in srčno kap ter z močno večjim tveganjem za možgansko kap. Sladkorne bolnice imajo pogosto zvišan tlak ter zvišano raven holesterola in trigliceridov, običajno so predebele, kar vse nadalje stopnjuje tveganje (11). Čezmerna telesna teža in debelost, zlasti če je maščevje lokalizirano okrog pasu, sta povezani s povečanim tveganjem za zvišan tlak, visoko raven holesterola in trigliceridov, sladkorno bolezen, srčno in možgansko kapjo (12). Telesna nedejavnost je ogrožajoči dejavnik za srčne bolezni in posredno za možgansko kap. Zaradi popolnosti je treba omeniti še druge dejavnike tveganja za možgansko kap, ki so: hiperhomocisteinemija, oralna kontracepcijska zdravila, nosečnost, alkohol, migrena, zvišana raven hematokrita, prehrambeni dejavniki, hiperkoagulabilna stanja, med drugim tudi prirojena, in vnetja.

44

Poleg arterijske hipertenzije so najpomembnejši dejavniki tveganja za embolično kap naslednje srčne bolezni: atrijska fibrilacija različne etiologije, infekcijski endokarditis, sorazmerno svež obsežen miokardni infarkt, mitralna stenoza in kardiomiopatije. Manj pogostne srčne bolezni, ki jih zapletejo še trombembolije, so obsežne kalcinacije mitralnega obroča, prolaps mitralne zaklopke, spontani ehokardiografski kontrast, segmentne motnje krčenja levega prekata, aortna stenoza, odprto ovalno okno, anevrizma preddvornega pretina in hipertrofija levega prekata.Atrijska fibrilacija je najpogostnejša aritmija pri odraslih in najpogostnejši vzrok kardioembolične možganske kapi. Možganska kap je 2- do 7-krat pogostejša pri atrijski fibrilaciji. Tihe možganske infarkte lahko odkrijemo kar pri polovici bolnikov z atrijsko fibrilacijo. Tveganje za možgansko kap je odvisno od osnovne bolezni, ki je pripeljala do atrijske fibrilacije. Največje povečanje tveganja je pri mitralni stenozi (18-krat) in hipertrofični kardiomiopatiji (10-krat) (13). Kopenhagenska populacijska prospektivna raziskava o srcu (The Copenhagen City Heart Study) je proučevala od spola odvisni vpliv atrijske fibrilacije na tveganje za možgansko kap in srčnožilno smrt. Multivariatna analiza je pokazala, da je učinek atrijske fibrilacije na tveganje za kap 4,6-krat večji pri ženskah kot pri moških. Ugotovili so tudi 2,5-krat večji učinek atrijske fibrilacije na srčnožilno smrt pri ženskah kot pri moških. Raziskava pa ni pojasnila, zakaj je atrijska fibrilacija znatno večje tveganje za možgansko kap in srčnožilno smrt pri ženskah kot pri moških. Avtorji ugibajo, da gre pri atrijski fibrilaciji morebiti za od spola odvisne razlike v aktivaciji trombocitov ali koagulaciji ali obeh, čeprav nimajo podatkov, ki bi podprli to teorijo. Pomen vzdrževanja sinusnega ritma pri kronični atrijski fibrilaciji ni povsem jasen. Novejši raziskavi AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management) (14) in RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion) (15) sta pokazali, da ohranjanje ritma pri atrijski fibrilaciji nima prednosti pred nadzorom frekvence bitja srca niti glede na preživetje niti trombembolične dogodke. V obeh raziskavah pa se je izkazalo, da je ne glede na strategijo zdravljenja urejeno protikoagulacijsko zdravljenje najpomembnejše za preprečevanje trombembolij in možganskih kapi. Srčno popuščanje je sindrom z veliko zbolevnostjo in umrljivostjo, ki je velik in naraščajoči zdravstveni problem (16). Temeljno zdravljenje srčnega popuščanja zaradi okrnjene sistolične funkcije levega prekata je dobro definirano. Letna pojavnost trombemboličnih dogodkov znaša 1 do 5 %. Pri atrijski fibrilaciji in undulaciji zdravljenje z varfarinom ni sporno, pomen protikoagulacijskega zdravljenja ni jasen le pri ohranjenem sinusnem ritmu. Retrospektivna analiza raziskave SOLVD je pokazala, da je bila letna pojavnost trombemboličnih dogodkov večja pri ženskah kot pri moških (2,4 % proti 1,8 %). Tveganje za trombembolične dogodke je naraščalo z zmanjševanjem iztisnega deleža pri ženskah, ne pa tudi pri moških. Ženske z okrnjenim iztisnim deležem levega prekata so imele letno incidenco trombemboličnih dogodkov okrog 4 %, moški pa le 2 %. Čeprav je korist protikoagulacijskega zdravljenja pri bolnikih z majhnim iztisnim deležem in sinusnim ritmom vprašljiva, imajo morda prav ženske z močno okrnjeno sistolično funkcijo večjo korist od protikoagulacijskega zdravljenja kot moški (17).Srčno popuščanje z ohranjeno sistolično funkcijo je primarno bolezen starejših žensk. Gre za bolnice z večinoma dolgoletno arterijsko hipertenzijo, ki jo zelo pogosto zaplete atrijska

45

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH

fibrilacija. Za to področje ni velikih raziskav, ki bi potrdile najboljši način zdravljenja srčnega popuščanja pri ohranjeni sistolični funkciji, zato je ta patofiziološki. Potreben je čim boljši nadzor krvnega tlaka, izboljšanje miokardne ishemije, previdno zmanjševanje centralnega volumna krvi, preprečevanje tahiaritmij in seveda protikoagulacijsko zdravljenje (18).

Migrena in možganska kap pri ženskah Že dolgo velja, da je migrena nevrološka motnja, ki se pojavlja predvsem pri ženskah, medtem ko ishemična možganska kap prizadene predvsem moške. Povezava med obema boleznima je zelo celostna in obsega vsaj štiri tematske sklope: migreno kot vzrok za ishemično možgansko kap (migrenski infarkt), skupni vzrok za migreno in to kap (simptomatska migrena), ishemijo kot sprožilec migrenskih napadov in migreno kot dejavnik tveganja za možgansko kap. Zdi se, da med spoloma ni razlik pri prvih treh tematskih sklopih, četrti (migrena kot dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap) pa je povezan z mladimi ženskami (19). Prevladuje mnenje, da je migrena pogost vzrok za ishemično možgansko kap pri mladih ženskah (20). Kljub temu so pravi možganski infarkti zaradi migrene, ki se razvijejo ob močno zmanjšani možganski prekrvitvi med migrensko avro, redki in prepogosto diagnosticirani (21). Za bolnike so značilni tipični simptomi z avro, možganski infarkt pa odkrijemo v območju, ki ustreza klinični sliki. Kljub temeljiti nevrološki obravnavi bolnika z žariščno možgansko ishemijo pa hkrati ne moremo ugotoviti drugega vzroka za možganski infarkt. Možganski infarkti zaradi migrene so običajno v povirju zadnje možganske arterije. Najpogosteje se pojavijo pri ženskah, vendar v manjšem obsegu, kot bi pričakovali glede na njihov delež med vsemi bolniki z migreno (19). Tako ishemična možganska kap kot migrena sta lahko posledici številnih vzrokov. V tem primeru migrena ni več primarni glavobol, temveč je simptom osnovne bolezni, ki je lahko v zvezi z obolenji krvi, srca, mitohondrijev in možganskih žil. Primer slednjega je možganska avtosomna dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (CADASIL). To je bolezen majhnih arterij, ki prizadene celice gladkih mišic možganski žil zaradi genske mutacije. Zanjo so značilni majhni infarkti v globini, demenca, motnje razpoloženja in pri tretjini bolnikov tudi migrena z avro. Migrena je lahko prvi simptom te bolezni in se lahko pojavi 10 do 15 let pred prvo ishemično možgansko kapjo (22). Drugi primer kronične bolezni malih možganskih arterij, ki lahko povzroči migreno z avro, je sindrom avtosomno dominantno dedne žilne retinopatije, migrene in Raynoudovega fenomena (23). Pri tej bolezni, kjer je ishemična možganska kap kombinirana z migreno, ni razlike pri pojavnosti med spoloma, kar kaže na to, da estrogeni niso pomembni za njen nastanek. Na temelju številnih opazovanj so ugotovili, da lahko migrensko avro sproži možganska ishemija, zlasti kadar je posledica zožitve in disekcije karotidne arterije. Olesen in sod. (24) so celo domnevali, da so tako sproženi migrenski napadi pogostejši od migrenskih infarktov. Ni pa znano, ali je ta domneva povezana z ugotovitvijo, da je migrena dejavnik tveganja za disekcijo karotidnih arterij (25). Migreno kot dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap so proučevali v številnih raziskavah. Trenutno imamo dve večji kohortni raziskavi, devet randomiziranih raziskav s kontrolami in različne raziskave z računalniškotomografskimi (CT) in magnetnoresonančnimi (MR) preiskavami. Klinični raziskavi Physicians’ Health Study in

46

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) sta bili kohortni. V prvi je sodelovalo 22.071 zdravnikov izključno moškega spola, v drugi pa 12,220 preiskovancev obeh spolov (26). V obeh raziskavah so ugotovili, da je bolnike z migreno spremljalo 2- do 2,5-krat večje relativno tveganje za ishemično možgansko kap v primerjavi s tistimi brez migrene. Prva raziskava je zajela le moške, v drugi pa niso ugotovili razlik med deležem žensk in moških, ki so zaradi migrene utrpeli ishemično možgansko kap. Od devetih raziskav s kontrolno skupino jih je šest pokazalo, da obstaja statistično pomembna povezava med migreno in ishemično možgansko kapjo pri mlajših ženskah od 45 let (1). Prva raziskava med preostalimi tremi pa je pokazala, da obstaja pri mladih ženskah z migreno povečano tveganje za možganski infarkt v primerjavi z zunajbolnišničnimi kontrolami, ne pa tudi z bolnišničnimi kontrolami (13). Zadnji dve raziskavi, ki sta obravnavali 89 bolnikov, starih od 15 do 65 let, in 100 bolnikov starejših od 60 let, nista pokazali statistično povečanega tveganja za ishemično možgansko kap (27, 28). Ne zmoremo pa razložiti sistematično ugotovljenega povečanega tveganja zanjo pri mladih ženskah z migreno s številnimi možnimi napakami (bias) v raziskavah, ker nimamo objektivne metode za diagnozo migrene. Tveganje za ishemično možgansko kap je pri bolnikih z migreno in avro še večje (relativno tveganje je 3,8 do 6,2) v primerjavi s tistimi brez avre. Pri migreni brez avre so ugotovili statistično pomembno povezavo s pojavom ishemične možganske kapi le v eni raziskavi. Zanimivo je tudi, da se tveganje za zanjo več kot potroji, če bolnikiz migreno kadijo, pridobitek je 10 (OR Odds ratio- 10 -, in početveri ob jemanju oralnih kontraceptivov (OR 13,9 do 16,9) (16). Trojna kombinacija dejavnikov tveganja: migrena, oralni kontraceptivi in kajenje pa tveganje za ishemični možganskožilni dogodek poveča kar za 30-krat (OR 34 do 35) (30). Raziskave s slikovnimi diagnostičnimi metodami, kot sta računalniška tomografija (CT) in magnetna rezonanca (MR), so pri bolnikih z migreno pokazale, da imajo hipodenzne spremembe v beli možganovini. Rezultati zaradi metodoloških pomanjkljivosti niso enotni in so zato težko razložljivi. Največja, novejša raziskava je zajela 161 preiskovancih obeh spolov, ki so imeli migreno z avro, 134 pa brez avre in 140 zdravih preiskovancev kot kontrolno skupino. Preiskovanci so bili stari od 30 do 60 let. Ugotovili so, da ni pomembne razlike v prevalenci možganskih infarktov med skupinama, z izjemo infarktov v malih možganih (5,4 % proti 0,7 %, OR 7,1). Tveganje je bilo večje pri bolnikih, ki so imeli migreno z avro (OR 7,1). Največje tveganje je spremljalo podskupino bolnikov z enim ali več migrenskimi napadi na mesec (OR 9,3). Pri slikovno dokazanih periventrikularnih hipodenznih okvarah okvarah bele možganovine ni bilo razlik med spoloma, medtem ko so pri ženskah ugotovili povečano število okvar okvar bele možganovine v globini možganov (OR 2,1). Tveganje je bilo primerljivo s tistim pri migreni z avro in brez nje. Ugotovili so tudi statistično pomembno povezanost z uporabo ergotaminskih pripravkov. Mehanizem in prognostični pomen teh sprememb pa ni znan. Domnevajo lahko le, da bolnike z migreno spremlja povečano tveganje za možgansko ishemijo (31). Mehanizem, ki povečuje tveganje za ishemično možgansko kap pri mladih ženskah, ni znan. Kaže pa, da ni povezan s klasičnimi dejavniki tveganja, kot so sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija in dislipidemija. Pri bolnikih z migreno so poročali o številnih spremembah v delovanju encimov, na primer o povečani aktivnosti elastaze (32). Povezava med migreno, zlasti migreno z avro, in odprtim ovalnim oknom je v zadnjem času pritegnilo veliko zanimanja strokovnjakov (33, 34). Ugotovili so, da je pri bolnikih, ki imajo migreno z avro, odprto ovalno okno dvakrat pogostejše (41 do 48 %) kot pri

47

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH

kontrolni skupini (16 do 20 %). Pri bolnikih z možganskim infarktom pa je migrena dvakrat pogostejša, če imajo odprto ovalno okno, kot pri tistih, ki ga nimajo. Več raziskav je pokazalo, da zaprtje ovalnega okna zmnjša pogostnost migrenskih napadov. Vendar žal dobljeni izsledki niso dobro ponovljivi, obenem so tudi pokazali, da ne obstaja razlika med spoloma. Torej na njihovem temelju ne moremo razložiti povečanega tveganja za ishemično možgansko kap pri mladih ženskah. Podatek o povečanem tveganju za ishemično možgansko kap pri mladih ženskah z migreno pa lahko uporabimo v medicinski praksi kljub temu, da njegov patofiziološki mehanizem ni znan (35). Če upoštevamo spoznanja, da je absolutno tveganje za ishemično možgansko kap pri bolnici z migreno majhno in da se poveča s kajenjem, mora biti prvi nasvet zanjo, naj preneha kaditi. Ni kontraindikacij za uporabo kombiniranih oralnih kontraceptivov, če bolnica nima migrene z avro ali drugih žilnih dejavnikov tveganja za ishemično možgansko kap. Ženskam z migreno in avro priporočamo oralne kontraceptive z majhno vsebnostjo estrogena ali celo take, ki vsebujejo samo progesteron. Teh bolnic ni potrebno zdraviti z antitrombotičnimi zdravili.

Nosečnost in možganska kap V nosečnosti se tveganje za možganskožilne bolezni poveča. Možganska kap je povezana z večplodovno nosečnostjo in eklampsijo, ki se pojavi pri 2 % nosečnic (36). Eklampsija je najpogostnejši vzrok za možganski infarkt, možgansko krvavitev in smrt med nosečnostjo. V ZDA so ugotovili, da ima eklampsijo 24 % nosečnic z ishemično možgansko kapjo (36). Subarahnoidna krvavitev: Zanjo je značilen nenaden, izredno močan glavobol s slabostjo in bruhanjem. Bolniki povejo, da je to najmočnejši glavobol v življenju. Brez glavobola naj bi bilo le 3 % vseh bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo. Glavobol traja od nekaj dni do dveh tednov. Običajno ga spremljajo meningealni znaki. Mnogi izgubijo zavest in včasih imajo nevrološke izpade. Za nastanek glavobola je pomembna kri, ki draži znotrajlobanjske bolečinske receptorje, poleg tega mehanizma sta pomembna tudi razteg možganskih ovojnic in porast znotrajlobanjskega tlaka. Tveganje za subarahnoidno krvavitev se poveča v obporodnem obdobju (37). Znotrajmožganska krvavitev: Bolniki pogosto dobijo nenaden močan glavobol, z bruhanjem. Lahko so pridružene motnje zavesti. Poleg tega imajo žariščne nevrološke izpade, vendar večinoma brez meningealnih znakov. Običajno imajo arterijsko hipertenzijo. Ni jasne povezave med lokalizacijo glavobola in mestom krvavitve. Pri krvavitvi v male možgane je glavobol prisoten pri dveh tretjinah bolnikov. Praviloma gre za nenaden, močan glavobol v zatilju, redkeje v čelnem delu z bruhanjem (38). Tromboza duralnih sinusov in možganskih ven: Praktično jo že od začetka spremlja močan glavobol. Njegova lokalizacija je odvisna od prizadetega sinusa: pri trombozi zgornjega sagitalnega sinusa je prisoten močan glavobol po celotni glavi; pri trombozi stranskega sinusa za istostranskim ušesom; pri trombozi kavernoznega sinusa pa okoli oči in v čelnem predelu. Trombozo venskih sinusov lahko spremljata epileptični napad in žariščni nevrološki izpad (39).

48

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH

Zapora možganskih arterij: Pri zapori notranje karotide ima 1/10 bolnikov blag do srednje močan glavobol, praviloma pulzirajoč, lokaliziran v čelu in sencih, enostransko, redkeje obojestransko. Pri zapori srednje možganske arterije se glavobol pojavi med možgansko ishemijo v okolici istostranskega očesa in traja običajno 10 dni. Pri zapori vertebrobazilarnih arterij je lokaliziran v zatilju in ga ima 44 % bolnikov. Poleg glavobola se pri bolnikih z zaporo možganskih arterij pojavijo tudi žariščni nevrološki znaki, kot so hemipareza, homonimna hemianopsija in afazija (40).

Naše in tuje izkušnje o pojavnosti dejavnikov tveganja za možgansko kap pri ženskah V letu 2003 smo opravili klinično raziskavo pri 232 bolnikih z ishemično možgansko kapjo. Analizirali smo razlike med pojavnostjo arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni, kajenja, čezmernega pitja alkohola in hiperholesterolemije (41). Ugotovili smo, da se pojavnost arterijske hipertenzije med spoloma pomembno ne razlikuje. Znano je namreč, da je prav ona vodilni dejavnik tveganja za možganskožilne bolezni pri obeh spolih. Relativno tveganje za ishemično možgansko kap naraste za 47 % ob zvišanju diastoličnega arterijskega tlaka za 7,5 mm Hg (42). Nekatere raziskave so pokazale, da je arterijska hipertenzija pogostejša pri ženskah kot pri moških (42), v drugih pa teh razlik niso ugotovili (43). V naši raziskavi prav tako nismo ugotovili razlike med spoloma pri pogostnosti sladkorne bolezni. Tudi rezultati raziskav, ki so analizirale pogostnost sladkorne bolezni med spoloma, se razlikujejo. Nekateri avtorji so ugotovili, da se sladkorna bolezen pri ženskah z ishemično možgansko kapjo javlja pogosteje kot pri moških (44), ugotovitve drugih pa so nasprotne (45). Obstajajo tudi raziskave, ki niso pokazale razlik. Framinghamska raziskava je pokazala, da je relativno tveganje za ishemično možgansko kap pri bolnikih s sladkorno boleznijo nekoliko večje za ženske kot za moške (46). Pri naših preiskovancih je bilo pomembno več kadilcev kot kadilk, kar je v skladu z rezultati dosedanjih raziskav, ki enotno ugotavljajo, da je kajenje pogostejše pri moških v primerjavi z ženskami (47). Prav tako smo ugotovili večjo pogostnost čezmernega pitja alkohola pri moških. Tudi ta rezultat je v skladu z dosedanjimi spoznanji (48). V drugem delu raziskave smo analizirali razlike med lokalnimi dejavniki tveganja (41), kot so atrijska fibrilacija, hemodinamsko pomembna zožitev notranje karotidne arterije (več kot 70%) in prisotnost lipidnih karotidnih leh. Ugotovili smo, da je atrijska fibrilacija pomembno pogosteje zastopana pri ženskah kot pri moških. Rezultat je v skladu z rezultati dosedanjih raziskav (45). Kaže, da je atrijska fibrilacija pomembnejši vzrok za ishemično možgansko kap pri ženskah kot pri moških. Rezultati pričujoče raziskave so izpostavili, da je hemodinamsko pomembna karotidna zožitev pogostejša pri moških kot pri ženskah. Hkrati smo ugotovili, da ima pomembno več moških maščobne lehe. Kaže, da je aterotromboza pomembnejši vzrok za ishemično možgansko kap pri moških kot pri ženskah. Tudi študije, ki so proučevale prevalenco karotidnih leh glede na spol, so ugotovile, da imajo moški več aterosklerotičnih leh kot ženske. Pri starejših preiskovancih pa naj ne bi bilo pomembnejših razlik med spoloma. Ugotovili so tudi, da imajo moški več maščobnih leh (49). Že starejše raziskave so pokazale, da imajo ženske manj pogosto zožitev karotidnih arterij kot moški (50). Učinek trombendarteriektomije (TEA) je v primeru simptomatske zožitve notranje karotidne arterije pri obeh spolih znaten (51). V raziskavi ACAS (Asymptomatic carotid atherosclerotic study) se je petletno

49

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH

relativno tveganje (RR) za možgansko kap pri moških s prebolelo ishemično možgansko kapjo zmanjšalo za 66 %, pri ženskah pa za 17 % (52). Zmanjšanje RR pri moških je bilo statistično pomembno v primerjavi z ženskami. Verjetno je prišlo do razlik med spoloma zaradi majhnega števila žensk vključenih v raziskavo. Raziskava ACAS je pokazala, da je tveganje za ishemično možgansko kap pri neoperiranih ženskah manjše kot pri moških. Torej ni dokončnega dokaza o tem, da je trombendarteriemija učinkovito preventivno zdravljenje ishemične možganske kapi za bolnice, ki imajo asimptomatsko zožitev notranje karotide za več kot 70 %. Starost preiskovank v naši raziskavi je bila pomembno višja pri ženskah kot pri moških, kar je verjetno posledica dejstva, da ženske zbolevajo starejše za ishemično možgansko kapjo kot moški. Vendar se ta kap lahko pojavi tudi pri mlajših ženskah od 50 let, pri katerih pa je redka, saj jo ima manj kot 5 % vseh žensk z ishemično možgansko kapjo (53). V tej starostni skupini pa opažajo pomembne razlike med spoloma glede na dejavnike tveganja. Ateroskleroza je manj pogosta pri ženskah, več je fibromuskularne displazije, antifosfolipidnega sindroma, Takayasujevega arteriitisa in sindroma SICRET Posebnost je tudi nosečnost, kjer se tveganje za možganskožilne bolezni poveča. Tako je možganska kap pogosteje povezana z večplodovno nosečnostjo in eklampsijo, ki se pojavi pri 2 % nosečnic (54). Eklampsija je najpogostnejši vzrok za možganski infarkt, možgansko krvavitev in smrt med nosečnostjo. V ZDA so ugotovili, da ima eklampsijo 24 % nosečnic z ishemično možgansko kapjo (36). Drugi vzroki v zvezi z nosečnostjo, kot so embolija z amnijsko tekočino, horiokarcinom in obporodna miokardiopatija, so izjemno redki. Dosedanje raziskave v razvitih državah niso pokazale povečanega tveganja za ishemično možgansko kap med nosečnostjo (55), ki pa je nekoliko povečano za znotrajmožgansko krvavitev. Tveganje za možganskožilne bolezni se poveča po porodu (36). Pri tem ima pomembno vlogo globoka venska tromboza (56). Po porodu se lahko pojavi tudi možganska angiopatija, ki povzroča multisegmentalne zožitve možganskih arterij. Patogeneza te bolezni ni jasna, a kaže, da gre za različico benignega vaskulitisa (57). Raziskave so pokazale, da kontraceptivi v velikih odmerkih povečajo tveganje za ishemično možgansko kap za več kot trikrat, v majhnih odmerkih pa le neznatno (27). Kombinacija arterijske hipertenzije in jemanja kontraceptivov zelo poveča tveganje zanjo, kar so ugotovili v vseh dosedanjih raziskavah (58). Toda tudi brez sočasnega jemanja kontraceptivov ostaja kajenje glavni dejavnik tveganj za ishemično možgansko kap pri mlajših ženskah. RR za ishemično možgansko kap znaša 2,5, za subarahnoidno krvavitev pa 5.

50

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH

Smernice za vodenje ogroženih žensk s srčnožilnimi boleznimi Smernice AHA za vodenje bolnic s srčnožilnimi boleznimi poudarjajo pomen spremembe življenjskega sloga in individualne obravnave ogroženih bolnic (58). Sprememba življenjskega sloga (opustitev kajenja, vsaj zmerna redna telesna dejavnost najmanj 5-krat tedensko po pol ure, vzdrževanje primerne telesne teže, zdrava prehrana) naj bi imela vodilni pomen za vse ženske, ne samo zato, ker je s temi ukrepi mogoče zmanjšati že obstoječo srčnožilno bolezen, temveč tudi zato, ker lahko preprečijo razvoj najpomembnejših dejavnikov tveganja. Intenzivnost zdravljenja srčnožilnih bolezni naj bi bila v skladu z ogroženostjo ženske. Stopnja ogroženosti temelji na podmeni, da se srčnožilne bolezni razvijajo s starostjo in da je vsaka ženska v določenem trenutku življenja in na določenem mestu stalno v obdobju tveganja. Predlagajo ocenjevanje verjetnosti koronarnega dogodka v 10 letih. Če je verjetnost manjša od 10 %, gre za majhno tveganje, če je nad 20 %, je veliko, med 10 in 20 % pa srednje. Možganskožilne bolezni ne pomenijo velikega tveganja za koronarni dogodek, če je prizadeto žilje nad karotidnimi arterijami. Bolezen karotidnih arterij (simptomatična ali nesimptomatična z > 50-% zožitvijo) pa uvrsti bolnice v skupino z velikim tveganjem (59). Tudi navodila za preprečevanje ishemične možganske kapi ob atrijski fibrilaciji upoštevajo ogroženost bolnikov. Na podlagi podatkov iz Framinghamske raziskave lahko ocenimo 5-letno tveganje za možgansko kap in smrt na podlagi dejavnikov tveganja, kot so starost, sistolični tlak, sladkorna bolezen, predhodno srčno popuščanje ali miokardni infarkt, kajenje, predhodna kap ali prehodna ishemična motnja (TIA), pomemben srčni šum in elektrokardiografski znaki hipertrofije levega prekata. Za bolnike z velikim ali vmesnim tveganjem za možgansko kap priporočajo varfarin, če zanj ni kontraindikacij, za one z majhnim tveganjem ali s kontraindikacijami za varfarin pa Aspirin (59). Pomembno je tudi zdravljenje nekaterih dejavnikov tveganja oziroma primarna preventiva. Znano je, da sekundarna preventiva s hipolipemičnimi zdravili pri bolnikih z znano srčnožilno boleznijo zmanjša tveganje za smrt zaradi možganske kapi. Vendar je hiperlipidemijo pomembno obravnavati že prej. V prospektivni raziskavi The Women’s Pooling Project (60) se je izkazalo, da je holesterol pomemben dejavnik tveganja za smrt zaradi možganske kapi pri ženskah, mlajših od 55 let. Ugotovili so neposredno povezanost med holesterolom in povečanim tveganjem za smrt zaradi kapi. Povečana raven holesterola sodeluje pri tveganju za ishemično možgansko kap na več načinov. Je pomemben dejavnik pri nastanku leh v karotidah in možganskih arterijah. Sodeluje pri razvoju koronarne bolezni, katere posledica sta lahko atrijska fibrilacija in disfunkcija levega prekata, obe pa sta povezani s trombembolijami in posledično z ishemično možgansko kapjo.

51

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH

Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14.

15.

16. 17.

18.

19.

20. 21. 22.

23.

24.

25. 26. 27. 28. 29.

52

Bousser MG. strogens, migraine, and stroke. Stroke, 2004; 35 (Suppl 1): 2652-6. Hayes SN. Preventing cardiovascular disease in women. Am Fam Physician, 2006; 74: 1331-40. 1997 Heart and Stroke Facts: Statistical Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 1996. Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet, 1992; 339: 342-4. Skoog I, Nillson L, Palmeretz B, Andreasson LA, Svanborg A. A population-based study of dementia in 85-year-olds. N Engl J Med, 1993; 328: 153-8. Liu PY, Death AK, Handelsman DJ. Androgens and cardiovascular disease. Endocrine Rev, 2003; 24: 313-40. Toung TJ, Chen TY, Littleton-Kearney MT, Hurn PD, Murphy SJ. Effects of combined estrogen and progesterone on brain infarction in reproductively senescent female rats. J Cereb Blood Flow Metab, 2004; 24: 1160-6. Albert MA, Glynn RJ, Buring J, Ridker PM. Impact of traditional and novel risk factors on the relationship between socioeconomic status and incident cardiovascular events. Circulation, 2006; 114: 2619-26. McBride SM, Flynn FW, Ren J. Cardiovascular alteration and treatment of hypertension: do men and women differ? Endocrine, 2005; 28: 199-207. Chen Z, Boreham J. Smoking and cardiovascular disease. Semin Vasc Med, 2002; 2: 243-52. Homko CJ, Trout K. Women and diabetes. Nurs Clin North Am, 2006; 41: 549-65. Horenstein RB, Smith DE, Mosca L. Cholesterol predicts stroke mortality in the women’s pooling project. Stroke, 2002; 33: 1863-68. Friberg J, Scharling H, Gadsboll N, Truelsen T, Jensen B. Copmarison of the impact of atrial fibrillation on the greater stroke risk in women than in men. Am J Cardiol, 2004; 94: 889-94. The atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002; 347: 1825-33. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA in sod. For the rate control versus electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation study group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002; 347: 1834-40. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J, 2001; 22: 1527-60. Dries DL, Rosenberg YD, Waclawiw MA, Domanski MJ. Ejection fraction and risk of thromboembolic events in patients with systolic dysfunction and sinus rhythm: evidence for gender difference in the studies of left ventricular dysfunction trials. J Am Coll Cardiol, 1997; 29: 1074-80. Wang TJ, Massaro JM, Levy D, Vasan RS, Wolf PA, D’Agostino RB in sod. A risk score for predicting stroke or death for individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: the Framingham study. JAMA, 2003; 290: 1049-56. Bousser MG, Good J, Kittner SJ, Silberstein SD. Headache associated with vascular disorders. V: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, ur. Wolff’s Headache. Vol. 1. 7. izdaja. New York, NY: Oxford University Press; 2001: 349-392. Arboix A, Massons J, Garcia-Eroles L, Oliveres M, Balcells M, Targa C. Migrainous cerebral infarction in the Sagrat Cor hospital of Barcelona Stroke Registry. Cephalalgia, 2003; 23: 389-394. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders. 2. izdaja. Cephalalgia 2004; 24 (priloga 1): 1-160. Vahedi K, Chabriat H, Levy C, Joutel A, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. Migraine with aura and brain magnetic resonance imaging abnormalities in patients with CADASIL. Arch Neurol, 2004; 61: 123740. Terwindt GM, Haan J, Ophoff RA, Groenen SM, Storimans CW, Lanser JB in sod. Clinical and genetic analysis of a large Dutch family with autosomal dominant vascular retinopathy, migraine and Raynaud’s phenomenon. Brain, 1998; 121: 303-16. Olesen J, Friberg L, Olsen TS, Andersen AR, Lassen NA, Hansen PE in sod. Ischemia-induced (symptomatic) migraine attacks may be more frequent than migraine-induced ischemic insults. Brain, 1993; 116: 187-202. Tzourio C, Benslamia L, Guillon B, Aý¨di S, Bertrand M, Berthet K in sod. Migraine and the risk of cervical artery dissection: a case-control study. Neurology, 2002; 59: 435-7. Merikangas KR, Fenton BT, Cheng SH, Stolar MJ, Risch N. Association between migraine and stroke in a large-scale epidemiological study of the United States. Arch Neurol, 1997; 54: 362-8. Schwaag S, Nabavi DG, Frese A, Husstedt IW, Evers S. The association between migraine and juvenile stroke: a case-control study. Headache, 2003; 43: 90-5. Mosek A, Marom R, Korczyn AD, Bornstein N. A history of migraine is not a risk factor to develop an ischemic stroke in the elderly. Headache, 2001; 41: 399 -401. Tzourio C, Tehindrazanarivelo A, Iglesias S, Alperovitch A, Che´dru F, D’Anglejan-Chatillon J in sod. Case-control study migraine and risk of ischaemic stroke in young women. BMJ, 1995; 310: 830-3.

MOŽGANSKA KAP PRI ŽENSKAH 30.

31. 32. 33.

34. 35.

36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

43. 44.

45. 46. 47.

48. 49.

50. 51.

52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.

59. 60.

Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study: the World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. BMJ, 1999; 318: 13-8. Kruit MC, Van Buchem MA, Hofman PAM, Bakkers JTN, Terwindt GM, Ferrari MD in sod. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA, 2004; 291: 427-34. Tzourio C, El Amrani M, Robert L, Alperovitch A. Serum elastase activity is elevated in migraine. Ann Neurol, 2000; 47: 648-51. Wilmshurst PT, Nightingale S, Walsh KP, Morrison WL. Effect migraine of closure of cardiac right-toleft shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons. Lancet, 2000; 356: 1648-51. Schwerzmann M, Wiher S, Nedeltchev K, Mattle HP, Wahl A, Seiler C in sod. Percutaneous closure of patent foramen ovale reduces the frequency of migraine attacks. Neurology, 2004; 62: 1399-1401. Bousser MG, Conard J, Kittner S, de Lignie`res B, MacGregor EA, Massiou H in sod. International Headache Society Task Force on Combined Oral Contraceptives & Hormonal Replacement Therapy. Recommendations on the risk of ischaemic stroke associated with use of combined oral contraceptives and hormone replacement therapy in women with migraine. Cephalalgia, 2000; 20: 155-6. Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR, Hebel JR, Nagey DA, Buchholtz DW in sod. Pregnancy and the risk of stroke. N Engl J Med, 1996; 335: 768-74. Bendok BR, Getch CC, Malisch TW, Batjer HH. Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Semin Neurol, 1998; 18: 521-31. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest, 2000; 118: 214-27. Masuhr F, Mehraein S, Einhaupl K. Cerebral venous and sinus thrombosis. J Neurol, 2004; 251: 11-23. Rothrock JF. Headaches due to vascular disorders. Neurol Clin, 2004; 22: 21-37. Žvan B, Zaletel M. Možganskožilne bolezni pri ženskah. Slov Kardiol, 2004; 1(1): 30-3. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Cooper J, Cutler J. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men: a meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. Ann Intern Med, 1997; 126: 761-7. Sharma JC, Fletcher S, Vassallo M. Characteristics and mortality of acute stroke patients: are there any gender differences? J Gender Specific Med, 2002; 5: 24-7. Worrall BB, Johnston KC, Kongable G, Hung E, Richardson D, Gorelick PB. Stroke risk factor profiles in African American women: an interim report from the African-American Antiplatelet Stroke Prevention Study. Stroke, 2002; 33: 913-9. Holroyd-Leduc JM, Kapral MK, Austin PC, Tu JV. Sex differences and similarities in the management and outcome of stroke patients. Stroke, 2000; 31: 1833-7. Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham study. Stroke, 1991; 22: 312-8. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S, Glahn J, Brandt T et al. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German Stroke Data Bank. Stroke, 2001; 32: 2559-66. Arboix A, Oliveres M, Garcia-Eroles L, Maragall C, Massons J, Targa C. Acute cerebrovascular disease in women. Eur Neurol, 2001; 45: 199-205. Joakimsen O, Bonaa KH, Mathiesen EB, Stensland-Bugge E, Arnesen E. Prediction of mortality by ultrasound screening of a general population for carotid stenosis: the Tromso Study. Stroke, 2000; 31: 1871-6. Ford CS, Howard VJ, Howard G, Frye JL, Toole JF, McKinney WM. The sex difference in manifestations of carotid bifurcation disease. Stroke, 1986; 17: 877-81. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet, 1998; 351: 1379-87. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA, 1995; 273: 1421–8. Bousser MG, Kittner SJ. Oral contraceptives and stroke. Cephalalgia, 2000; 20: 183-9. Sloan MA, Stern BJ. Cerebrovascular Disease in Pregnancy. Curr Treat Options Neurol, 2003; 5: 391407. Sharshar T, Lamy C, Mas JL. Incidence and causes of strokes associated with pregnancy and puerperium: a study in public hospitals of Ile de France. Stroke, 1995; 26: 930-6. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. J Neurol, 2000; 247: 252-8. Pathan M, Kittner SJ. Pregnancy and stroke. Curr Neurol Neurosci Rep, 2003; 3: 27-31. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre case-control study. Lancet, 1996; 348: 498-505. Mosca L. Appel LJ, Benjamin EJ in sod. AHA guidelines: Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation, 2004; 109: 672-93. Horenstein RB, Smith DE, Mosca L. Cholesterol predicts stroke mortality in the women’s pooling project. Stroke, 2002; 33: 1863-8.

53

LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT Janja Pretnar Oblak Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

5

Uvod eta 1993 je bil prvič opisan sistem razvrščanja ishemičnih možganskih kapi (IMK) glede na etiologijo (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment – TOAST). Od tedaj jih delimo na pet podtipov:

L

1. 2. 3. 4. 5.

IMK zaradi ateroskleroze velikih arterij, IMK zaradi kardioembolizma, IMK zaradi okluzije malih arterij oziroma lakunarni infarkti, druge IMK z opredeljeno etiologijo in IMK z neopredeljeno etiologijo.

Delež nastalih zaradi okluzije malih arterij oziroma lakunarnih možganskih infarktov (LMI) je za četrtino vseh IMK (1). Najverjetneje ti majhni infarkti nastanejo kot posledica zaprtja malih perforantnih arterij, ki oskrbujejo belo možganovino, bazalne ganglije in pons (subkortikalna območja) (2).

Definicija Lakunarni možganski infarkti so definirani kot subkortikalni infarkti s premerom < kot 15 mm v območju malih perforantnih arterij (3). Klinično se kažejo kot specifični lakunarni sindromi ali pa so asimptomatični. Najpogosteje se pojavljajo v bazalnih ganglijih, kapsuli interni, talamusu, koroni radiati in ponsu (3). Lakunarna hipoteza temelji na dveh predpostavkah, in sicer simptomatični lakunarni možganski infarkti se pokažejo kot: 1. lakunarni sindromi in 2. kot posledica zamašitve posamičnih penetrantnih arterij, ki nastanejo zaradi specifične žilne patologije. Ta koncept je kontroverzen, ker so bili LMI prvotno definirani na podlagi patološke slike, danes pa jih opredelimo po klinični sliki in slikovni radiološki diagnostiki. Poleg tega se klinična slika le redko povsem ujema s slikovnim radiološkim prikazom.

55

LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT

Etiologija in patofiziologija

Pogostnost

Dejavniki tveganja, ki jih najpogosteje povezujejo z LMI, so (4):

Delež lakunarnih možganskih infarktov znaša 15 do 25 % vseh ishemičnih možganskih kapi (1). Pogostnost narašča s starostjo. Povprečna starost bolnikov je 65 let. Pogosteje zbolijo moški. Študije navajajo letno incidenco od 31 do 53 bolnikov na 100 000 prebivalcev v Evropi (9), v Severni Ameriki pa od 13 do 20 bolnikov na 100 000 prebivalcev (10). Razlike so najverjetneje posledica različnih kriterijev. Zgodnje (< 30 dni) in pozno (1 leto) preživetje je 85 do 90 % v primerjavi s 65 do 70 % pri bolnikih po nelakunarni možganski kapi (9). Kar 70 do 80 % bolnikov z LMI je funkcionalno neodvisnih 1 leto po kapi v primerjavi z manj kot 50 % bolnikov po nelakunarni možganski kapi. Bolnika, ki je utrpel LMI, spremlja večja verjetnost, da ga bo doživel ponovno. 30 % bolnikov z LMI postane odvisnih od tuje pomoči, 25 % bolnikov pa ponovno doživi ishemično možgansko kap v petih letih (11).

t
t
t
t
t
t


TUBSPTU BSUFSJKTLB
IJQFSUFO[JKB TMBELPSOB
CPMF[FO LBKFOKF FNCPMJ[FN
OBKWFŘLSBU
LPSUJLBMOJ
JOGBSLUJ
LJ
TP
PCJŘBKOP
UVEJ
WFŘKJ

ESVHJ

Na prvem mestu po pogostnosti je starost, na katero seveda ne moremo vplivati in je zato klinično manj pomembna. Arterijska hipertenzija pa je najpomembnejši dejavnik tveganja, na katerega lahko vplivamo. Verjetnost, da bo imel bolnik z arterijsko hipertenzijo LMI, je le malo večja kot za nelakunarni infarkt. Sladkorna bolezen je po pogostnosti na tretjem mestu, vendar je verjetnost, da bo pri sladkornih bolnikih nastal LMI, enaka kot za nelakunarni infarkt (4). Tudi drugi dejavniki tveganja so podobni kot pri nelakunarnih infarktih, vendar je pri vseh verjetnost zanje večja kot za LMI. Bolezen karotidnih arterij ali potencialni kardioembolizmi lahko prav tako povzročijo lakunarni infarkt, vendar je verjetnost za nelakunarni (kortikalni) infarkt bistveno večja. Lakunarni možganski infarkti so po klasični teoriji najverjetneje posledica zamašitve posamezne penetrantne arterije, ki izhajajo direktno iz arterij na lobanjski bazi (Wilisijev krog) in se ne razvejijo. Zaradi majhnega premera in proksimalne pozicije so nagnjene k tvorbi mikroateromov in lipohialinoze. Tvorba mikroateroma je najpogostnejši vzrok, ki se največkrat pojavi takoj ob odcepišču penetrantne arterije. Mogoč je tudi hemodinamični (hipoperfuzijski), embolični mehanizem ali celo vazospazem. Okluzijo lentikulostriatnih arterij in posledično ishemijo so z magnetno resonanco (MR) dokazali le pri 10 % bolnikov (5). V študijah so z MR ugotavljali, da je prepustnost hematoencefalne bariere povečana za kontrastno sredstvo pri bolnikih z lezijami v beli možganovini (6). Prav tako so plazemske proteine ekstravazalno odkrili tudi v avtopsijskih preparatih pri bolnikih z lakunarnim možganskim infarktom (7) in pri primatih z artetrijsko hipertenzijo (8). Po teoriji povečane prepustnosti naj bi plazemski proteini paravaskularno delovali toksično na žilno steno, nevrone in glio. Povečana prepustnost žilne stene naj bi bila posledica primarne okvare žilnega endotelija. Podobno patologijo ugotavljajo tudi pri Alzheimerjevi demenci, zato menijo, da Alzheimerjeva in vaskularna demenca morebiti nista povsem različni entiteti. Ugotovitev je pomembna predvsem zaradi zdravljenja. Zdravila, ki delujejo protektivno na žilni endotelij (npr. zaviralci ACE, statini), bi mogoče lahko preprečila LMI, vaskularno demenco in morda tudi Alzheimerjevo demenco. Smiselna bi bila tudi pri bolnikih, ki sicer nimajo arterijske hipertenzije ali hiperlipidemije.

56

LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT

Klinična slika Lakunarni možganski infarkti so lahko asimptomatični ali simptomatični. Zelo pogosti so asimptomatični, pri katerih se nevrološki izpadi pojavijo sorazmerno pozno v poteku bolezni. Obstaja 5 klasičnih lakunarnih sindromov: t


t


t


t


t


ėJTUB
NPUPSJŘOB
LBQ


EP


WTFI
-.* 
)FNJQBSF[B
[
FOBLP
QSJ[BEFUP
SPLP
JO
nogo. Lahko se pojavi tudi dizartija ali disfagija ter prehodni senzorični simptomi (ne pa znaki). Lakunarni infarkt se nahaja v posteriornem kraku kapsule interne ali na bazi ponsa. )FNJQBSF[B
[
BUBLTJKP
ESVHJ
OBKQPHPTUOFKÝJ
TJOESPN 
*QTJMBUFSBMOJ
NPUPSJŘOJ
JO
cerebelarni simptomi. Navadno je bolj prizadeta noga – homolateralna ataksija in pareza stopala. Lakunarni infarkt se nahaja v posteriornem kraku kapsule interne, v ponsu ali v koroni radiati. %J[BSUSJKB
o
OFTQSFUOB
SPLB
/FLBUFSJ
JNBKP
UB
TJOESPN
[B
WBSJBOUP
IFNJQBSF[F
[
ataksijo. Dizartijo spremlja nespretna roka, kar je najočitneje pri poskusu pisanja. Lakunarni infarkt se nahaja v ponsu. ėJTUB
TFO[PSJŘOB
LBQ
1SFIPEOB
BMJ
TUBMOB
TFO[PSJŘOB
TJNQUPNBUJLB
QP
FOJ
QPMPWJDJ
telesa. Lahko se pojavi bolečina, pekoč ali drugače neprijeten občutek. Lakunarni infarkt se najpogosteje nahaja v talamusu. .PUPSJŘOPTFO[PSJŘOB
LBQ
)FNJQBSF[B
BMJ
IFNJQMFHJKB
[
JQTJMBUFSBMOP
TFO[PSJŘOP
simptomatiko. Lakunarni infarkt se nahaja v talamusu in pripadajočem posteriornem kraku kapsule interne.

Pri bolnikih z lokvarami v beli možganovini ali številnimi lakunarnimi možganskimi infarkti klinično ugotovimo kognitivni upad in celo demenco.

57

LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT

Diagnostični kriteriji – algoritem Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike. Tipična klinična slika s 5 klasičnimi lakunarnimi sindromi ni vedno prisotna. Zlasti pri bolnikih z recidivi lakunarnega možganskega infarkte je zelo pomembno poznavanje prejšnje klinične slike. Diagnozo moramo podpreti še z izvidom nevroradioloških diagnostičnih preiskav glave, kot sta računalniška tomografija (CT) ali magnetnoresonančna tomografija (MR) (slika 1). Tipično za CT in MR glave je, da je na T1 sekvenci vidna hipodenzna lezija, na T2 pa hiperdenzna lezija, velikosti 1,5 cm. Lezije se nahajajo na tipičnih mestih in jih je pogosto več; v skrajnem primeru govorimo o levkoaraiozi. Za postavitev diagnoze je treba še izključiti embolično možgansko kap, bolezni velikih vratnih arterij ali srca. Z ultrazvokom (UZ) je poleg vratnih žil treba pregledati še UZ srce ali slednje vsaj elektrokardiogramsko (EKG) preiskati zaradi ugotavljanja motenj srčnega ritma. Potrebno je tudi določanje dejavnikov tveganja za možgansko žilno bolezen; opraviti osnovne laboratorijske preiskave, lipidogram in meritev krvnega tlaka (tabela 1).

LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT

Pri sladkornem bolniku na inzulinskem zdravljenju lahko hipoglikemična epizoda povsem posnema klinično sliko LMI in ni nujno, da jo spremlja izguba zavesti. Zato je treba vsakemu bolniku preveriti koncentracijo sladkorja v krvi. Predvsem mlajše bolnike je trebe povprašati po glavobolu, ki se tipično pojavi nekaj minut do pol ure po nastopu nevrološkega izpada. Hemipareza ali kakršenkoli nevrološki izpad je v tem primeru prehoden. Slikovna radiološka diagnostika lahko pokaže tudi manjše ishemične okvare pri bolniku s tovrstno migreno. Najverjetneje gre za posledico arterijskega spazma. Pri bolniku z migreno je tudi povečana verjetnost odprtega ovalnega okna – diferencialno diagnostično prihaja v poštev kardioembolizem. Nelakunarna IMK in možganska krvavitev lahko imata povsem enako klinično sliko kot LMI. Za opredelitev kapi je zato kljub zelo tipični klinični sliki lahko potrebna slikovna radiološka diagnostika, UZ vratnih arterij in UZ srca (tabela 1). Pri bolniku s kortikalnimi ishemičnimi lokvarami je povečana verjetnost za delne epileptične napade in posledično Toddovo parezo. Le z natančno anamnezo bomo lahko ločili med prehodno ishemično atako (TIA) in Toddovo parezo. Ekspanzivna okvara v možganovini lahko ima podobno klinično sliko kot LMI, zato le natančna radiološka slikovna diagnostika omogoča razlikovanje.

Preiskave t


t


t
t


-BCPSBUPSJKTLF
QSFJTLBWF
HMVLP[B
W
TFSVNV
QSPUSPNCJOTLJ
ŘBT
1ė


NFEOBSPEOP
normalizacijsko razmerje (INR), aktivirani protrombinski čas (aPTČ); število trombocitov 4MJLPWOB
EJBHOPTUJLB
$5
HMBWF
.3
HMBWF
KF
PCŘVUMKJWFKÝB
[B
QSJLB[
NBOKÝJI
infarktov). Zelo pogosto ugotovimo pri teh bolnikih lokvare bele možganovine, ki so hipodenzne na CT in hiperintenzivne na T2 sekvenci MR glave (slika 1). *[LMKVŘFWBOKF
QPUFODJBMOFHB
J[WPSB
NJLSPFNCPMJ[NPW
&,(
IPMUFSTLP
NPOJUPSJSBOKF
UZ srca, UZ preiskava vratnih arterij 1SJ

[PäJUWJ
WSBUOJI
BSUFSJK
JO
QPUFODJBMOFHB
QPTFHB
BOHJPHSBmKB
NPäHBOTLJI
arterij

Slika 1. Magnetnoresonančna tomografija glave pri bolniku z lakunarnimi infarkti: sekvenci levo T1 in desno T2; puščice kažejo nekaj tipičnih lakunarnih infarktov, ki so na T1 hipo- in na T2 hiperintenzivne lezije velikosti < 1,5 cm.

Diferencialna diagnoza t
t
t
t
t


58

)JQPHMJLFNJKB .JHSFOB
[
BWSP %SVHJ
QPEUJQJ
NPäHBOTLF
LBQJ
CPMF[FO
WFMJLJI
BSUFSJK
LBSEJPFNCPMJŘOB
NPäHBOTLB
kap, hemoragična možganska kap) &QJMFQUJŘOJ
OBQBE
o
5PEEPWB
QBSF[B <QBO[JWOB
PLWBSB
BCTDFT
BMJ
UVNPS

59

LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT

Tabela 1. Algoritem obravnave bolnika z lakunarnim infarktom DIAGNOSTIČNI KRITERIJI t
t
t
t


LMJOJŘOB
EJBHOP[B
$5
BMJ
.3
HMBWF
QSJLBäF
CPMF[FO
NBMJI
äJM JQTJMBUFSBMOP
OJ
QSPLTJNBMOF
PLMV[JKF
BMJ
TUFOP[F
WFMJLJI
vratnih arterij QSFQP[OBWB
EFKBWOJLPW
UWFHBOKB
[B
CPMF[FO
NBMJI
äJM

DIFERENCIALNA DIAGNOZA t
t
t


Dodatni diagnostični postopki t


MJQJEPHSBN
WJUBNJO
#12, folna kislina, homocistein

1. stopnja

Preprečevanje zgodnje ponovne možganske kapi t


t
t


PC
TVNV
OB
CPMF[FO
WFMJLJI
WSBUOJI
BSUFSJK
sledi tovrstnemu algoritmu

t
t


Subakutna obravnava t


t
t


2. stopnja

OBŘSU
OBEBMKOKFHB
[ESBWMKFOKB
PC
TPŘBTOJI
boleznih velikih vratnih arterij, kronične hipertenzije in drugih. QSFQSFŘFWBOKF
IJQFSUFSNJKF
IJQP
JO
hiperglikemije. (MFEF
OB
CPMOJLPWP
TUBOKF
KF
USFCB
PDFOJUJ
potrebe po zdravljenju v intenzivni enoti (npr. akutni miokardni infarkt, huda hipertenzija itd)

FNCPMJŘOB
NPäHBOTLB
LBQ

CPMF[FO
WFMJLJI
WSBUOJI
BSUFSJK ESVHJ
NFIBOJ[NJ

BOUJBHSFHBDJKTLB
UFSBQJKB

"TQJSJO
klopidogrel, tiklopidin, persantin, integrilin, reopro) JW
IFQBSJO
PC
OFTUBCJMOJ
(fluktuirajoči) klinični sliki OJ[LPNPMFLVMBSOJ
IFQBSJO
QSJ
bolnikih z večjo stopnjo tveganja nevroprotectivna terapija? Ocena funkcinalnega statusa in akutna rehabilitacija

t
t
t
t
t


TBNPTUPKOP
äJWMKFOKF
QPLSFUOPTU LPOUJOFODB
TFŘB
JO
CMBUB UPOVT
JO
LPOUSBLUVSF
TQMPÝOB
[NPHMKJWPTU
[B
m[JPUFSBQJKP
LPHOJUJWOB
[NPHMKJWPTU

Sprotna ocena: t
OFWBSOPTUJ
[B
HMPCPLP
WFOTLP
USPNCP[P t
LPOUJOFODF t
QPäJSBOKB t
BTQJSBDJKF
QPUSFCB
QP
OB[PHBTUSJŘOJ
TPOEJ t
OFWBSOPTUJ
[B
LSWBWJUFW
W
QSFCBWJMJI t
LBSEJPQVMNPOBMOF
GVOLDJKF
QPUSFCB
QP
traheostomi Načrtovanje odpusta Pogovor z bolnikom in svojci: t
[ESBWMKFOKF
JO
QSPHOP[B
t
EFKBWOJLJ
UWFHBOKB
JO
OBŘSU
[NBOKÝBOKB
tveganja

3. stopnja

60

LAKUNARNI MOŽGANSKI INFARKT

Pri bolniku z LMI je treba določiti koncentracijo glukoze v serumu zaradi izključitve morebitne hipoglikemije oziroma opredelitve sladkorne bolezni. Še pred nevroradiološko diagnostiko določimo PČ, INR, aPTČ in število trombocitov zaradi izključevanja možganske krvavitve ali morebitne trombolize v primeru embolične ishemične možganske kapi. Za postavitev diagnoze LMI je treba opraviti eno izmed nevroradioloških slikovnih preiskav (najpogosteje CT glave). Tako izključimo morebitno možgansko krvavitev in ekspanzivno lezijo. Če preiskavo izvedemo v akutni fazi, na CT glave ne bomo videli ishemične okvare, toda vidni bodo stari LMI (pogosto gre za multiple okvare). V akutni fazi nevroradiološka diagnostika največkrat ne omogoča ločitve LMI od nelakunarnih. Diferencialno diagnostično nam pomaga le klinična slika in morebitna prisotnost starejših okvar. V nadaljnjem diagnostičnem postopku je treba izključiti potencialni izvor embolizmov iz srca (EKG, holtersko monitoriranje, UZ srca) oziroma velikih vratnih arterij (UZ). Pri hemodinamično pomembni zožitvi vratnih arterij se odločimo še za angiografijo in morda za kirurško ali nevroradiološko zdravljenje.

Zdravljenje V akutni fazi je treba preprečevati globoke venske tromboze, aspiracije in okužbe, nastanek razjed zaradi preležanin. Čim prej je treba začeti z antiagregacijskim zdravljenjem in zdravljenjem dejavnikov tveganja ali ju nadaljevati (glej priporočila za preventivno zdravljenje IMK). Rehabilitacijo je treba začeti čim prej. Zajema naj fizikalno in delovno terapijo ter logopedsko obravnavo (tabela 1).

Literarura 1.

Dolgoročna sekundarna preventiva Modifikacija dejavnikov tveganja: t
LPOUSPMB
IJQFSUFO[JKF
t
[OJäBOKF
SBWOJ
MJQJEPW
t
QSFOFIBOKF
LBKFOKB
t
OBE[PS
QSFISBOF
t
[NBOKÝBOKF
UFMFTOF
UFäF
JO
povečatelesne dejavnosti t
BOUJBHSFHBDJKTLB
UFSBQJKB

Določitev potreb po subakutni obravnavi: t
LSBULPSPŘOB

EPMHPSPŘOB
QPUSFCB
QP
medicinski oskrbi t
CPMOJÝOJŘOB
SFIBCJMJUBDJKB

BNCVMBOUOB
obravnava t
EPNBŘB
PTLSCB

BNCVMBOUOB
PCSBWOBWB


Zdravnikove odločitve: t
J[CJSB
BOUJBHSFHBDJKTLF
UFSBQJKF t
PEMPŘJUFW
P
[ESBWMKFOKV
JO
WSTUJ
statina za blago hiperlipidemijo t
QP
QPUSFCJ
LPOUSPMF
QSJ
TQFDJBMJTUV
za možgansko kap t
SB[NJTMFL
P
TFLVOEBSOJ
QSFWFOUJWJ


Ocena in načrt financiranja za: t
CPMOJÝOJŘOPBNCVMBOUOP
SFIBCJMJUBDJKP t
[ESBWJMB t
QSJQPNPŘLF
t
EPMHPSPŘOP
PTLSCP


Izobraževanje bolnika in svojcev: t
SB[VNFWBOKF
CPMOJLBESVäJOF
LBK
pomeni diagnoza t
SB[VNFWBOKF
CPMOJLBESVäJOF
LBLP
zmanjšati tveganje za ponovno kap

2. 3.

4. 5.

6.

7. 8. 9. 10.

11.

Sudlow CL, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: results from an international collaboration. International Stroke Incidence Collaboration. Stroke, 1997; 28: 491-9. Bamford JM, Warlow CP. Evolution and testing of the lacunar hypothesis. Stroke, 1988; 19: 1074. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke, 1993; 24: 35-41. Jackson C, Sudlow C. Are lacunar strokes really different? A systematic review of differences in risk factor profiles between lacunar and nonlacunar infarcts. Stroke, 2005; 36: 891-901. Wardlaw JM, Dennis MS, Warlow CP, Sandercock PA. Imaging appearance of the symptomatic perforating artery in patients with lacunar infarction: occlusion or other vascular pathology? Ann Neurol, 2001; 50: 208-15. Starr JM, Leaper SA, Murray AD, Lemmon HA, Staff RT, Deary IJ, Whalley LJ. Brain white matter lesions detected by magnetic resonance [correction of resosnance] imaging are associated with balance and gait speed. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003; 74: 94-8. Tomimoto H, Akiguchi I, Wakita H, Kinoshita A, Ikemoto A, Nakamura S, Kimura J. Glial expression of cytokines in the brains of cerebrovascular disease patients. Acta Neuropathol, 1996; 92: 281-7. Kemper TL, Blatt GJ, Killiany RJ, Moss MB. Neuropathology of progressive cognitive decline in chronically hypertensive rhesus monkeys. Acta Neuropathol, 2001; 101: 145-53. Sacco S, Marini C, Totaro R, Russo T, Cerone D, Carolei A. A population-based study of the incidence and prognosis of lacunar stroke. Neurology, 2006; 66: 1335-8. Inzitari D, Eliasziw M, Sharpe BL in sod: Risk factors and outcome of patients with carotid artery stenosis presenting with lacunar stroke. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Group. Neurology, 2000; 54: 660-6. Samuelsson M, Soderfeldt B, Olsson GB. Functional outcome in patients with lacunar infarction. Stroke, 1996; 27: 842-6.

61

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI Mojca Kambič Budkovič Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

6

Uvod rispevek opisuje mnoga, a še daleč ne vsa bolezenska stanja, ki lahko povzročijo nastanek možganske kapi (MK) ali prehodnih ishemičnih motenj (TIA). Poudarja pomen kliničnih, laboratorijskih in drugih znakov, ki jih pomagajo prepoznati. Čeprav so takšne vrste kapi razmeroma redke, je prepoznava zelo pomembna, saj večkrat zahtevajo povsem drugačno zdravljenje, poleg tega gre – z izjemo oseb s temporalnim arteriitisom – za mlajše bolnike, ki še posebej potrebujejo ustrezno sekundarno zaščito. Navadno jih dokažemo s preiskavami, ki pri starejših osebah z očitnimi dejavniki tveganja niso potrebne. Torej mora zdravnik ta stanja poznati in nanje pomisliti zlasti, kadar utrpi kap mlajša oseba, ki nima visokega krvnega tlaka, atrijske fibrilacije, sladkorne bolezni, odpovedi srca, miokardnega infarkta niti znakov ateroskleroze. Iskanje vzroka idiopatske možganske kapi je včasih trd diagnostični oreh in pravi izziv za zdravnika. Da bi lahko ponovno kap ali prehodno ishemično motnjo preprečiti, je treba najprej ugotoviti vzrok prvega dogodka. Po drugi strani nevrologi večkrat pripisujemo prevelik pomen nenormalnim izvidom, ki pa so lahko le slučajna najdba ali reaktivno stanje in ne razlog za kapi. Sestavek želi tudi opozoriti na kritičnost pri vrednotenju izvidov in na smotrno uporabo zahtevnejših in običajno dragih preiskav.

P

Neobičajni vzroki možganske kapi Tabela 1 našteva nekatere redke vzroke možganske kapi, ki se pojavljajo pri odraslih. V nadaljevanju jih obravnavamo bolj ali manj podrobno glede na pogostnost in možnost zdravljenja. Posebna poglavja zbornika so namenjena možganski kapi pri ženskah in odprtemu ovalnemu oknu, zato sem redke vzroke obdelala le na kratko in jih zaradi celovitosti prikaza vključila v ta prispevek.

Paradoksni embolizmi, odprto ovalno okno in defekt atrijskega septuma (2) Ko po rojstvu tlak v levem srčnem preddvoru preseže tlak v desnem, se zapre tanka opna med obema preddvoroma, ki deluje kot zaklopka. Ocenjujejo, da pri mnogih zdravih ljudeh (okrog 27 %) zapiranje ni popolno, temveč ostane odprt večji ali manjši prehod med preddvoroma (1). Govorimo o odprtem ovalnem oknu (OOO). Kaže, da je to sicer fiziološko stanje pri ljudeh z idiopatično kapjo nekaj pogostejše.

63

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Paradoksni embolizem skozi odprto ovalno okno je redek vzrok za nepojasnjeno možgansko kap. Da bi prišlo do paradoksne embolije, morajo biti izpolnjeni trije pogoji:

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Tabela 1. Redki vzroki možganske kapi paradoksni embolizmi

1. Bolnik ima globoko vensko trombozo spodnjih okončin, s katere se odtrga tromb. 2. Prehod med preddvoroma mora biti toliko velika, da tromb lahko preide skoznjo. 3. Tlak v desnem preddvoru mora biti višji kot v levem. To se zgodi prehodno pri dejavnostih, med katerimi se zviša intratorakalni tlak, na primer med naprezanjem na stranišču ali kašljanjem. Trajno zvišan tlak v desnem preddvoru imajo osebe s hipertrofijo desnega prekata.

disekcija žilne stene

Ker navedeni dejavniki le redko sovpadajo, je paradoksna embolija pri izoliranem odprtem ovalnem oknu zelo redka.

Sneddonov sindrom

Včasih je odprto ovalno okno povezano s kako dodatno srčno hibo ali boleznijo. Dokazana je povezava atrijskega septalnega defekta in atrijske fibrilacije. Pomembno povezana sta tudi odprto ovalno okno in anevrizma atrijskega septuma. O njej govorimo, če se septum pomika za 10 ali več milimetrov. To stanje je redkejše od odprtega ovalnega okna, prisotno pri 2 % ljudi. V tem primeru je možganska kap lahko posledica embolije tromba, ki je nastal v ovalnem oknu, v anevrizmi ali drugje v srcu. Takšen splet okoliščin je dosti verjetnejši vzrok za možgansko kap kot samo odprto okno. Odprto ovalno okno dokažemo z ultrazvočno preiskavo srca tako, da preiskovancu vbrizgamo v veno fiziološko raztopino ali kontrastno sredstvo, med Valsalvovim manevrom pa se pojavijo mehurčki v levem preddvoru. Zanesljivejša je transezofagealna ultrazvočna preiskava srca. S transkranialno dopplersko preiskavo (TCD) sicer lepo vidimo embolizme, ne zmoremo pa ločiti srčnih od pljučnih kratkih stikov.

fibromuskularna displazija poškodbe trombofilija antifosfolipidni sindrom

vnetne bolezni možganskih žil: velikanskocelični arteriitis, izolirani angiitis možganskih žil, sistemski lupus, Behçetov sindrom, sistemski nekrotizantni arteriitisi, Takayasujev arteriitis, druge avtoimunske vaskularne motnje Moya-moya sindrom hematološke motnje nosečnost oralna kontracepcija vnetja migrena CADASIL

(Cerebralna Avtosomno Dominantna Arteriopatija s Subkortikalnimi Infarkti in Levkoencefalopatijo)

atrijski miksom

Zdravljenje bolnikov z odprtim ovalnim oknom in možgansko kapjo glejte v prispevku Možganska kap in odprto ovalno okno.

mitohondrijske bolezni Fabryjeva bolezen homocistinurija odvisnost od drog paraneoplastična možganska kap herpes zoster in druge okužbe

64

65

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Disekcija žilne stene (1, 2) Disekcija (razslojitev) karotidne ali vertebralne arterije je ena najpogostnejših neaterosklerotičnih žilnih bolezni, ki povzročijo kap pri mlajših osebah. V starostni skupini od 16 do 29 let so jo ugotovili kar v četrtini vseh primerov kapi, redke pa so po 50. letu starosti. Patogeneza in posledice žilne disekcije Najpogosteje se pojavi na ekstrakranialnem delu karotidne ali vertebralne arterije, intrakranialno pa redkeje. Ekstrakranialna disekcija na karotidni arteriji nastane običajno tik nad razcepiščem, na začetku notranje karotide. Skozi natrgano intimo zateka kri v subintimo, medio, redkeje v adventicijo in teče med plastmi žilne stene vzdolž arterije. Hematom lahko zajame vso ali le delno cirkumferenco žile (slike 1, 2, 3, 4). Krvavitev pod intimo povzroči zožitev žilne svetline, krvavitev v zunanjo intimo pa razširitev žile in nastanek psevdoanevrizme. Ta s pritiskom na žilno steno zoži žilo, redko celo predre. Ob natrganju intime se v žilni svetlini lahko naredi tromb in povsem zapre žilo, ali pa postane vir embolizmov. Intramuralni hematom je lahko tolikšen, da pritisne na žilo in jo povsem zapre. Lahko jo le bolj ali manj zoži in povzroča hemodinamične motnje

Slika 1. Shematični prikaz disekcije notranje karotide

66

67

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Vzroki disekcije

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Vsaj polovica bolnikov se ne spomni nikakršne poškodbe pred nastopom disekcije.

1. Poškodbe Večja poškodba: t
t


QFOFUSBOUOB
BMJ
UPQB
QPÝLPECB
äJMF OFWSPSBEJPMPÝLJ
QPTFHJ

Karotidna disekcija lahko nastane ob nategu žile čez podaljšek vretenc C2 ali C3, ob zlomu lobanjskega dna, peritonzilarni poškodbi, strangulaciji, frakturi mandibule ipd. Disekcija vertebralne arterije pa je lahko posledica atlantookcipitalne subluksacije, frakture vratne hrbtenice, čezmerne rotacije ali hiperekstenzije vratu ipd.

Manjša poškodba: t
t
t
t


LJSPQSBLUJŘOB
NBOJQVMBDJKB NPŘBO
LBÝFMK IJUFS
PCSBU
WSBUV ÝQPSUOF
EFKBWOPTUJ
UFOJT
CPSJMOJ
ÝQPSUJ
TNVŘBOKF
PECPKLB


Slika 2. Angiogram zaradi disekcije na nitko stanjšane notranje karotidne arterije.

68

2. Bolezni arterije: t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t


mCSPNVTLVMBSOB
EJTQMB[JKB .BSGBOPW
TJOESPN DJTUJŘOB
EFHFOFSBDJKB
NFEJKF [WJKVHBOPTU
BSUFSJKF &IMFST%BOMPTPW
TJOESPN QTFVEPYBOUIPNB
FMBTUJDVN .FOLFKFWB
CPMF[FO QPNBOKLBOKF
SFUJLVMBSOJI
WMBLFO QPNBOKLBOKF
BOUJUSJQTJOB
BMGB LPQJŘFOKF
NVLPQPMJTBIBSJEPW
W
äJMOJ
TUFOJ QPWFŘBOB
WTFCOPTU
FMBTUB[F
W
BSUFSJKBI IPNPDJTUJOVSJKB MVFUJŘOJ
BSUFSJJUJT

Slika 3. Shema disekcije s popolno zaporo žilne svetline

69

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

3. Idiopatična disekcija

Klinična slika karotidne disekcije

Intrakranialna disekcija

t


Predilekcijska mesta so: supraklinoidalni del notranje karotidne arterije (ACI), osrednje možganske arterije (ACM), 4. segment vertebralne arterije (VA) in deblo bazilarne arterije (BA). Pri intrakranialni disekciji navadno pride do razcepa med elastiko interno in medijo, zato sklepamo, da je posledica natrganja intime. Večina disekcij vertebralne arterije leži ekstrakranialno in ima zgoraj opisano patogenezo. Intrakranialna disekcija vertebralne arterije je redka in večkrat povzroči predrtje žile in subarahnoidno krvavitev (SAK).

t
t


t
t


(MBWPCPM
OB
TUSBOJ
EJTFLDJKF
TFWB
W
PLP
PSCJUP
MJDF
TFODF
BMJ
WSBU
WŘBTJI
W
äSFMP
Lahko podoben migreni. Navadno je nastop glavobola dokaj nenaden. Včasih je ta bolečina edini simptom disekcije. )PSOFSKFW
TJOESPN

TF
QPKBWJ
[BSBEJ
QSJUJTLB
OB
TJNQBUJŘOP
OJUKF
W
BEWFOUJDJKJ
OPUSBOKF
karotidne arterije; navadno je nepopoln – kot rahla mioza z nakazano ptozo. .PäHBOTLB
LBQ
BMJ
QSFIPEOB
JTIFNJŘOB
BUBLB
W
LBSPUJEOFN
QPWJSKV
MBILP
UVEJ
amaurosis fugax ali infarkt retinalne arterije. Možganska kap se pojavi večinoma takoj po nastanku disekcije, lahko pa kasneje z zamikom do 31 dni. 1VM[JSBKPŘJ
ÝVN
W
VÝFTV
LJ
HB
TMJÝJ
UVEJ
QSFJTLPWBMFD
QSJ
BWTLVMUBDJKJ
OBIBKB
TF
OFLPMJLP
distalneje kot pri aterosklerotični stenozi karotidne arterije. 1BSF[F
NPäHBOTLJI
äJWDFW
***
*7
7
7*
7**
*9
EP
9**
QPTFCOP
QPHPTUP
QSJEF
EP
QSJUJTLB
na hipoglosus pod izhodom skozi sprednji kondilarni kanal. Zaradi pritiska na hordo timpani nastane lahko disgevzija.

Klinična slika vertebralne disekcije t
t


t


#PMFŘJOB
W
WSBUV
JO
[BUJMKV
PC
NBTUPJEV
PLPMJ
VÝFT
BMJ
W
SBNFOJI ÇBSJÝŘOJ
[OBLJ
WFSUFCSPCB[JMBSOF
JTIFNJKF
[OBLJ
PLDJQJUPUFNQPSBMOFHB
SFäOKB

možganskega debla, malih možganov; najpogostnejša sta sindrom lateralne medule in cerebelarni infarkt. ;OBLJ
SBEJLVMBSOF
PLWBSF
[HPSOKJI
WSBUOJI
LPSFOJO

Disekcijo intrakranialnih žil tako v karotidnem kot vertebralnem območju redko ugotovimo brez avtopsije.

Prepoznava žilne disekcije pri bolniku s kapjo t
t
t


t


t
t
Slika 4. Angiogram z značilno gladko koničasto zaporo karotide zaradi pritiska intramuralnega strdka

70

;OBŘJMOB
LMJOJŘOB
TMJLB
KF
OBWFEFOB
W
QSFEIPEOFN
CFTFEJMV /B
SBŘVOBMOJÝLJ
$5
BMJ
NBHOFUOPSFTPOBOŘOJ
.3
QSFJTLBWJ
OBKEFNP
[OBLF
JOGBSLUB
v območju ene od glavnih možganskih žil. %PQQMFSTLB
QSFJTLBWB
QSJ[BEFUF
BSUFSJKF
QPLBäF
TMBC
QSFUPL
7ŘBTJI
KF
NPäOP
QSJLB[BUJ
črto disekcije in dvojno svetlino žile. Manj zanesljiva je ultrazvočna preiskava vertebrobazilarnega predela. .3
NPäHBOPW
JO
WSBUV
[
5
PCUFäFOJNJ
TMJLBNJ
[PäFOFHB
EFMB
äJMF
WŘBTJI
MBILP
prikažemo zoženo svetlino s poudarjenim robom, ki pomeni strdek v steni arterije. Intramuralni hematom je praktično patognomonična najdba za disekcijo in pomaga od nje razločiti zožitev žile zaradi spazma. .3
BOHJPHSBmKB
MBILP
QPLBäF
[PäJUFW
[BQPSP
BMJ
[BÝJMKFOPTU
äJMF
OB
NFTUV
EJTFLDJKF %JHJUBMOB
TVCUSBLDJKTLB
BOHJPHSBmKB
%4"
T
LPOUSBTUOJN
TSFETUWPN
KF
[MBUJ
TUBOEBSE
ki se ga danes poslužimo le, ko nam disekcije ni uspelo dokazati s katero od prej navedenih preiskav. Pokaže gladko zožitev svetline arterije z dvojnim lumnom ali žep v intimi, lahko tudi koničasto gladko zaporo (sliki 3 in 4). Znak ‘vrvice’ povzroči na debelino nitke zožena svetlina žile zaradi pritiska hematoma v žilni steni (sliki 1 in 2).

71

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Zdravljenje arterijske disekcije (3)

Poškodbe kot vzrok možganske kapi

1. Pri bolnikih po prehodni ishemični ataki ali ishemični možganski kapi, ki imajo ekstrakranialno disekcijo, je smiselno začetno zdravljenje s heparinom v terapevtskem odmerku, ki ga nadaljujemo s peroralnimi antikoagulanti 3 do 6 mesecev, nato pa preidemo na antiagregacijsko zdravilo. Če se ishemični dogodek ponovi, je treba antikoagulantno zdravljenje podaljšati. 2. Če se ishemični dogodki ponavljajo kljub ustreznim zdravilom, razmišljamo o endovaskularnem zdravljenju – vstavitvi žilne opornice. Če to ni uspešno ali bolnik ni primeren kandidat zanjo, pride v poštev kirurški poseg. 3. Pri intrakranialni disekciji ne dajemo heparina zaradi nevarnosti krvavitve.

Poškodba in možganska kap sta povezani na več načinov. Poškodba lahko povzroči disekcijo žile, ki ji sledi kap po enem od zgoraj navedenih mehanizmov. Za nastanek disekcije je večkrat kriva torzija arterije ob nihajni poškodbi vratu. Direktna poškodba žile tudi lahko povzroči akutno trombozo, ki je nato vir embolizmov, ali pa žilo povsem zamaši. Zaradi svojega anatomskega položaja je pogosteje poškodovana karotidna arterija. Ob poškodbi se večkrat razvije anevrizma, ki je lahko vir embolizmov še po nekaj letih. Ob poškodbah pride posredno do kapi tudi zaradi kontuzije srca, maščobne embolije, aktivacije koagulacije ipd. Če izvemo, da je bolnik pred kapjo utrpel poškodbo, moramo zlasti pri kriptogeni kapi iskati vzročno povezavo in aktivno tudi disekcijo.

Ponovna disekcija je redka, če pa se pojavi, moramo misliti na fibromuskularno displazijo.

Fibromuskularna displazija (2) Fibromuskularna displazija (FMD) je pomemben vzrok kapi pri mlajših, predvsem pri ženskah. Je bolezen žilne stene z neznanim vzrokom. Prizadeta žilna stena popusti in se zato razširi. Fibrozna hiperplazija, ki je v karotidah, najpogosteje v mediji, redkeje v drugih žilnih plasteh, je verjetno nadomestni mehanizem, zaradi katerega se zoži žilna svetlina. Zoženi predeli se izmenjujejo z razširitvami, kar na angiogramu izgleda kot kroglice nanizane na vrvici. Bolezen se naseli na srednjih in velikih arterijah. Najpogosteje so prizadete ledvične arterije, ki se zožijo, kar vodi v renovaskularno hipertenzijo. Drugo predilekcijsko mesto je ekstrakranialni del interne karotide, redkeje je spremenjena vertebralna arterija. Kot kaže, se bolezen razvije v odrasli dobi; zbolijo predvsem mlade ženske. Bolezen je lahko povsem asimptomatična, klinično se navadno pojavi z znaki disekcije, ki se lahko ponovi. Včasih so že same zožitve v karotidi lahko vzrok za prhodno ishemično atako ali možgansko kap. Najzanesljivejša diagnostična metoda je angiografija, ki pokaže značilno sliko ‘ogrlice’. Ultrazvočna preiskava navadno ne doseže sprememb, ki se nahajajo distalneje kot običajne aterosklerotične lezije. Ker bolezen lahko prizadene tudi ožilje spodnjih okončin ali mezenterično arterijo, so pridruženi znaki ishemije teh območij koristen kažipot pri iskanju vzroka nepojasnjene kapi pri mlajši osebi.

Zdravljenje Nesimptomatična, po naključju odkrita fibromuskularna displazija ne zahteva zdravljenja. Kadar pa zaradi nje pride do možganske kapi ali prehodne ishemične atake, je potrebna antiagregacijska zaščita. Če fibromuskularna displazija povzroči disekcijo, pa ravnamo po že navedenih smernicah (2).

72

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Trombofilija – protrombotično stanje Trombofilija je nagnjenost h klinični trombozi, ki jo spremljajo laboratorijski znaki nenormalne koagulacijske poti. Glavni razlog zanjo je pomanjkanje naravnih antikoagulacijskih faktorjev, ki pri zdravih ljudeh zavirajo trombozo: proteinov C in S, antitrombina III in mutacija faktorja V Leiden. Protein C nastaja v jetrih ob sodelovanju vitamina K in prehaja v obtok. Aktivira ga trombin v prisotnosti kalcija in endotelijskega proteina trombomodulina. Aktivirani protein C zavira trombozo tako, da inaktivira faktorja Va in VIII a. Obenem ob sodelovanju proteina S tudi pospešuje fibrinolizo. Pomanjkanje proteina C je lahko avtosomno dominantna dedna motnja ali pridobljena, če bolnik dobiva varfarin, ima hudo jetrno okvaro, ki zmanjša nastajanje proteina C, diseminirano intravaskularno koagulopatijo (DIK), nefrotični sindrom, hudo okužbo ali akutno trombozo. Otroci s homozigotno obliko pomanjkanja proteina C ne preživijo otroštva, heterozigotne oblike pa vodijo v hiperkoagulabilna stanja pri odraslih s povečanim nagnjenjem do globoke venske tromboze. Znana je povečana pojavnost možganske venske tromboze pri teh osebah, zlasti v povezavi z jemanjem peroralnih estrogenskih kontracepcijskih sredstev. Povezava pomanjkanja proteina C z arterijsko možgansko trombozo ni dokazana (2). Protein S nastaja v jetrih s sodelovanjem vitamina K, nekaj ga nastane tudi v endotelijskih celicah in trombocitih. Večino proteina S je vezanega na proteine, 40 % pa prostega. Prosti protein S kot kofaktor sodeluje s proteinom C pri zaviranju koagulacijskih faktorjev Va in VIIIa. Tudi pomanjkanje proteina S je lahko avtosomno dominantna motnja ali pridobljeno ob jemanju varfarina, hudih jetrnih okvarah in nefrotičnem sindromu. Heterozigotna oblika pomanjkanja proteina S je povezana z večjo pogostnostjo venske tromboze, ni pa dokazov za povezanost z arterijsko trombozo (2).

73

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Mutacija faktorja V Leiden ali neodzivnost na aktivirani protein C Zaradi točkovne mutacije na genu za koagulacijski faktor V postane ta neodziven na delovanje aktiviranega proteina C. Zato so osebe s to dedno mutacijo, ki so jo po mestu odkritja imenovali Leiden, nagnjene k nastajanju venskih tromboz. Ta motnja velja danes za glavni vzrok dednih venskih tromboz. Ugotovili so jo pri 16 do 64 % oseb (v različnih raziskavah), ki so utrpele vensko trombozo. Pri arterijskih trombozah ni nič pogostnejša kot pri ljudeh brez nje. Da bi se pri osebi s to genetsko motnjo razvila cerebralna venska tromboza, je navadno potreben še dodatni dejavnik tveganja, npr. dolgo ležanje, jemanje peroralnih kontracepcijskih sredstev ali nosečnost. Pomanjkanje antitrombina III je redka avtosomno dominantna motnja, ki včasih lahko privede do venske ali arterijske možganske kapi.

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Za dolgotrajno antikoagulantno zdravljenje se odločimo pri ponovnih trombotičnih dogodkih, ki nimajo drugega vzroka. Cerebralna venska tromboza pri osebah z dedno trombofilijo pa je indikacija za doživljenjsko antikoagulantno zdravljenje.

Antifosfolipidna protitelesa in antifosfolipidni sindrom Antifosfolipidna protitelesa (ACL pt) in lupusni antikoagulanti (LA) so skupina zelo sorodnih protiteles proti proteinom, ki so povezani s fosfolipidnimi sestavinami deoksiribonukleinske kisline (DNK) ali ribonukleinske kisline (RNK). Najpogosteje jih najdemo pri osebah s sistemskim lupusom, pa tudi samostojno ali v povezavi z vensko in arterijsko trombozo. Klinično sliko spontanih abortusov, venskih tromboz in pljučne embolije ob hkratni prisotnosti antifosfolipidnih protiteles imenujemo antifosfolipidni sindrom (AFS). Pogosto imajo ti bolniki še trombocitemijo, vegetacije na srčnih zaklopkah in kožne spremembe „livedo retikularis”

Bolnica 1 23-letna bolnica, ki je 5 let jemala kontracepcijske tablete, je zbolela za trombozo transverznega sinusa. Ko je bila na zdravljenju z malomolekularnim heparinom, smo ji odvzeli vzorec krvi in ugotovili znižani vrednosti proteinov C in S. Možnosti: t
7SFEOPTUJ
QSPUFJOPW
$
JO
4
TUB
[OJäBOJ
[BSBEJ
IFQBSJOB
NFE

KFNBOKFN
LPOUSBDFQUJWPW
je prišlo do tromboze ob dodatnem vnetju, imela je namreč nekoliko višjo temperaturo in bolečino v desnem ušesu. t
#PMOJDB
JNB
EFEOP
QPNBOKLBOKF
QSPUFJOPW
$
JO
4
CPMFŘJOB
W
EFTOFN
VÝFTV
KF
simptom tromboze desnega transverznega sinusa, ki je posledica pomanjkanja antikoagulantov in jemanja kontraceptivov. Kako smo ukrepali: t
#PMOJDB
CP
KFNBMB
.BSJWBSJO
QPM
MFUB
JO
[BŘFMB
VQPSBCMKBUJ
ESVHP
NFUPEP
preprečevanja nosečnosti. t
ėF[
QPM
MFUB
CP
[B

UFEOB
PQVTUJMB
.BSJWBSJO
OBUP
KJ
CPNP
LPOUSPMJSBMJ
SBWFO
antikoagulantov v serumu. Če bo ta še vedno znižana, bo ostala na trajnem antikoagulantnem zdravljenju. Če bo izvid normalen, bo ostala še 6 tednov brez Marivarina, nato bomo preiskavo ponovili. Ponovno normalna vrednost - bolnica ne bo več jemala Marivarina niti peroralne kontracepcije. Preden bi se odločila za nosečnost, bi antikoagulante v serumu še enkrat kontrolirali.

Priporočila Ameriškega združenja za srce in možgansko kap (3) Pri osebah, ki utrpijo prvo arterijsko možgansko kap in imajo dedno trombofilijo, moramo iskati globoko vensko trombozo. Če jo dokažemo, je to indikacija za kratko- ali dolgotrajno antikoagulantno zdravljenje, odvisno od klinične in hematološke slike. Hkrati moramo izključiti morebitne druge vzroke za možgansko kap. Če oseba nima venske tromboze, je indicirano dolgotrajno antikoagulantno ali antiagregacijsko zdravljenje.

74

Povezavo med možgansko kapjo in prisotnostjo antifosfolipidnih protiteles ugotavljajo predvsem pri mlajših osebah s kapjo (4). V sklopu antifosfolipidnega sindroma je lahko prizadeto katerokoli ožilje – v 70 % pride do venskih trombembolij, v 30 % do arterijskih. Arterijske tromboze najpogosteje nastanejo v možganih (5). Pri bolniku z možgansko kapjo je smiselno opraviti testiranje na ACL pt v naslednjih primerih (6): 1. 2. 3. 4.

Bolnik je mlajši od 40 let. Ponovna možganska kap. Anamneza trombocitopenije, spontanih abortusov ali venske tromboze. Bolnik z lupusom ali drugo vezivnotkivno boleznijo.

Pomembna je tudi višina titrov ACL pt. Raziskave kažejo, da je tromboza verjetnejša v naslednjih primerih (3): 1. Zvišan titer ACL -IgG, ki vztraja. 2. Prisotna so protitelesa proti beta -2 - glikoproteinu-1. 3. Zvišani lupusni antikoagulanti. Antifosfolipidna protitelesa so lahko v majhnem titru prisotna tudi pri zdravih ljudeh. Najdemo jih tudi pri mnogih boleznih: t


t
t
t
t


SFWNBUTLF
JO
WF[JWOPULJWOF
CPMF[OJ
TJTUFNTLJ
MVQVT
QSJ

EP


CPMOJLPW


revmatoidni artritis, sistemska skleroza, temporalni arteriitis, Sjögrenov sindrom, psoriatična artropatija, Behcetov sindrom; črka o s pikicama zgoraj WOFUKB
)*7

WBSJDFMMB
IFQBUJUJT
$
CBLUFSJKTLB
WOFUKB
NBMBSJKB
JO
ESVHB [ESBWJMB
LMPSQSPNB[JO
IJESBMB[JO
LJOJEJO
LJOJO
BOUJCJPUJLJ
GFOJUPJO
WBMQSPBU
prokainamid; MJNGPQSPMJGFSBUJWOF
CPMF[OJ
NBMJHOJ
MJNGPN
QBSBQSPUFJOFNJKB ESVHB
TUBOKB
BWUPJNVOTLB
USPNCPDJUPQFOJKB
BWUPJNVOTLB
IFNPMJUJŘOB
BOFNJKB
anemija srpastih celic, intravensko vnašanje drog, akutni poliradikulonevritis.

75

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Priporočila Ameriškega združenja za srce in možgansko kap (3) za osebe z možgansko kapjo in antifosfolipidnimi protitelesi so:

Prepoznavni znaki

1. V primeru kriptogene možganske kapi ali prehodne ishemične atake in pozitivnih ACL pt je smiselno antiagregacijsko zdravljenje. 2. Za bolnike z ishemično možgansko kapjo ali prehodno ishemično atako, ki izpolnjujejo merila za antifosfolipidni sindrom z vensko ali arterijsko okluzivno boleznijo v več organih, spontanimi abortusi in livedom, je smiselno peroralno antikoagulacijsko zdravljenje s ciljno vrednostjo INR 2 do 3.

t


Antikoagulantno zdravljenje je priporočeno tudi za naslednja stanja (2): t
t


ėF
JNB
CPMOJL
T
LBQKP
WJTPLF
UJUSF
"$-
QU
JO
ILSBUJ
[OBLF
WF[JWOPULJWOF
CPMF[OJ ėF
TP
"$-
QU
PC
LPOUSPMJ
ÝF
WFEOP

QSJTPUOB
JO
KF
QP[JUJWFO
UVEJ
MVQVTOJ
BOUJLPBHVMBOUJ

(LA). in je pozitivna tudi raven lupusnih antikoagulantov

Bolnik 2 Čeprav smo ukrepali po najsodobnejših smernicah, se bolezen nanje ni odzvala: 40-letni obrtnik, kadilec brez drugih dejavnikov tveganja za možganskoa kap, je utrpel manjši možganski infarkt z blago levostransko hemiparezo. Odkrili smo srednje zvišane titre ACL-IgG in ACL-IgM. medtem ko anti-beta2-glikoproteina-1tedaj še nismo določali. Revmatolog je svetoval le kontrolo titrov po 6 tednih in bolnik je bil odpuščen z antiagregacijskimi zdravili. Po 4 tednih je bil sprejet s hudo levostransko hemiparezo in bulbarnimi znaki. Magnetnoresonančna preiskava glave je pokazala infarkt v podaljšani hrbtenjači. Ob kontroli so bili spet srednje zvišani titri ACLpt. Bolnik je lepo okreval in je po 10 letih praktično brez nevroloških izpadov, vseskozi jemlje antikoagulacijska zdravila.

Sneddonov sindrom (2) Vzročno ne povsem pojasnjeni sindrom klinično označuje kombinacija kožnih sprememb na okončinah in trupu ter ponavljajočih se manjših kortikalnih in subkortikalnih infarktov v različnih predelih velikih in malih možganov. Po statističnih podatkih v literaturi bi morali v Sloveniji vsako leto prepoznati 8 oseb s tem sindromom. Večinoma zbolijo ženske v 4. desetletju življenja. “Livedo retikularis” so škrlatne razvejane kožne spremembe, ki jih najdemo tudi v okviru primarnega antifosfolipidnega sindroma, sistemskega lupusa in še drugih bolezni. Ker ima tudi tretjina bolnikov s Sneddonovim sindromom prisotna antifosfolipidna protitelesa in lupusne antikoagulante, ter znižane antikoagulante v serumu, je razlikovanje posameznih stanj včasih nemogoče. Bolniki imajo večkrat tudi visok krvni tlak. Razlog kapi ni pojasnjen – pri nekaterih je lahko vzrok trombofilija, lahko angiopatija, ki hkrati prizadene srednje velike kožne in možganske arterije, lahko pa trombembolije. Ti bolniki imajo namreč pogosto okvarjene tudi srčne zaklopke.

76

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

t


t
t
t
t
t


.MBKÝF
äFOTLF
T
QSWP
BMJ
QPOPWOP
NPäHBOTLP
LBQKP
JO
PQJTBOJNJ
TQSFNFNCBNJ
OB
koži. 0QSBWJUJ
KF
USFCB
WTF
MBCPSBUPSJKTLF
QSFJTLBWF
EB
CJ
J[LMKVŘJMJ
TJNQUPNBUJŘOJ
Sneddonov sindrom v sklopu sistemskega eritematoznega lupusa (SLE) in antifosfolipidni sindrom. 6HPUPWJUJ
KF
USFCB
QSPUSPNCPUJŘOP
TUBOKF
EPMPŘJUJ
BOUJLPBHVMBOUF
W
TFSVNV
"/"
ACL pt in lupusna protitelesa. 6MUSB[WPŘOB
QSFJTLBWB
TSDB
KF
QPUSFCOB
[B
J[LMKVŘJUFW
PLWBSF
[BLMPQL 5SBOTLSBOJBMOB
EPQQMFSTLB
QSFJTLBWB
EPLBäF
NJLSPFNCPMJ[NF
NFEUFN
LP
PCJŘBKOB
ultrazvočna preiskava vratnih žil navadno ne pokaže nenormalnosti. .BHOFUOPSFTPOBŘOB
QSFJTLBWB
QPLBäF
ÝUFWJMOF
NBOKÝF
JOGBSLUF
;
EJHJUBMOP
TVCUSBLDJKTLP
BOHJPHSBmKP
J[LMKVŘJNP
WBTLVMJUJT

V zdravljenju svetujejo trajno antikoagulantno zaščito, če zanjo ni resnih kontraindikacij.

Vnetne žilne bolezni kot vzrok možganske kapi Večina imunskih žilnih bolezni se lahko javi z znaki možganske kapi, kot so: sistemski eritematozni lupus, velikanskocelični arteriitis, poliarteriitis nodoza, revmatoidni artritis, Behçetov sindrom. Navadno pa ima bolnik že pred nastopom možganske kapi druge sistemske znake bolezni, ki omogočiao opredelitev njenega vzroka. Poleg kapi spremljajo te sistemske bolezni lahko tudi drugi nevrološki simptomi in znaki: glavobol, epileptični napadi, encefalopatija, aseptični meningitis, cerebralna venska tromboza. Pri velikanskoceličnem arteriitisu in pri Takayasijevem arteriitisu je možganska kap pogosto celo začetni znak. Pri naštetih boleznih se javljajo predvsem ishemični infarkti, možna je tudi znotrajmožganska krvavitev (ZMK) ali subarahnoidna krvavitev, predvsem pri nodoznem poliarteriitisu.

Temporalni ali velikanskocelični arteriitis (7) To je sistemska bolezen srednjih in večjih arterij, ki prizadene predvsem starejše ljudi. Glavni vzrok smrti pri temporalnem arteriitisu (TA) je ishemična možganska kap, čeprav je vodilni klinični simptom te bolezni glavobol. Pogosteje je prizadeta vertebralna kot karotidna arterija, pogosto povrhnja temporalna arterija (ATS), kar je dalo bolezni tudi ime. Značilne so tudi prizadetost oftalmične in večjih vej vertebralne arterije. Kapi v okviru temporalnega arteriitisa so zato navadno v vertebrobazilarnem povirju. Značilni so eno- ali obojestranski okcipitalni infarkti, Wallenbergov sindrom, cerebelarni infarkti. Včasih gre za številne lakunarne infarkte z vaskularno demenco. Ker gre za starejše ljudi, je nevarno, da bi kap imeli za njeno ‘običajno’ obliko in pri tem spregledali osnovno bolezen, ki zahteva energično in hitro zdravljenje.

77

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Pomembna je prepoznava temporalnega arteriitisa 1. Značilna klinična slika: bolnik nad 50 let, pulzirajoči, hudi glavoboli, ki ne popustijo po običajnih analgetikih, revmatična polimialgija z bolečinami v ramenskem in medeničnem obroču, klavdikacije v čeljusti, enostranska ishemična optična nevropatija z motnjo vida do popolne slepote, mononevropatije ali generalizirana periferna nevropatija, vrtoglavica, hujšanje, nočno potenje ... 2. Pulz temporalne superficialne arterije na prizadeti strani je oslabljen ali izgine, tipamo zatrdelo, zvijugano arterijo. 3. Visoki so kazalci vnetja, zvišanje ravni C-reaktivnega proteina (CRP) naj bi bil nekoliko zanesljivejši kazalec od porasta sedimentacije eritrocitov (SR). Do 20 % bolnikov s temporalnim arteriitisom pa ima sedimentacijo eritrocitov pod 20! Zato se kljub njeni normalni vrednosti ob značilni klinični sliki odločimo za nadaljnjo diagnostiko in zdravljenje. Med laboratorijskimi izvidi sta pričakovani še blaga anemija in levkocitoza. 4. Biopsija povrhnje temporalne arterije potrdi diagnozo. Če je negativna, je temporalni arteriitis še vedno možen, saj bolezen prizadene posamezne segmente žile, pri biopsiji pa je bil morebiti odvzet neprizadeti del. Še preden dobimo izvid biopsije, je treba začeti kortikosteroidno zdravljenje. Odmerek določimo individualno glede na bolnikovo klinično sliko in stanje. Večina avtorjev svetuje odmerek med 40 in 80 mg prednizolona dnevno za začetek. V vsakem primeru je zdravljenje s prednizolonom dolgotrajno, postopno zmanjševanje odmerkov traja vsaj dve leti. Opisani so žal tudi primeri, ko je kljub ustreznemu zdravljenju nastopila možganska kap. Zato nekateri avtorji poleg kortikosteroida v prvem tednu priporočajo še antikoagulantno zdravljenje. 5. Ker dolgotrajno zdavljenje s kortikosteroidi, zlasti pri starejših bolnikih, spremljajo številni nevarni stranski učinki, je zanesljiva diagnoza nujna. Zato je treba pri negativnem izvidu biopsijo ponoviti, lahko na okcipitalni arteriji ali temporalno na drugi strani. 6. Transkranialna dopplerska preiskava lahko pokaže nenormalen signal in zadebeljeno steno povrhnje temporalne arterije.

Izolirani ali primarni arteriitis osrednjega živčevja (8)

t


t


#JPQTJKB
KF
OBK[BOFTMKJWFKÝJ
QPTUPQFL
QSFQP[OBWF
CPMF[OJ
,FS
OF[ESBWMKFOB
W
OFLBK
mesecih vodi v smrt ali hudo invalidnost, se je treba za biopsijo kmalu odločiti. Poročajo o razmeroma uspešnem zdravljenju s kombinacijo kortikosteroidov in ciklofosfamida. ,FS
TP
OBWFEFOF
TQSFNFNCF
QSJTPUOF
UVEJ
QSJ
ESVHJI
DFSFCSBMOJI
BOHJJUJTJI
(infekcijski, primarni sistemski, sekundarni v sklopu mnogih vezivnotkivnih bolezni), moramo izključiti vse navedene, preden bolezen opredelimo kot izolirani cerebralni angiitis.

Sistemski eritomatozni lupus (9) Pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom je ishemična možganska kap pogosta. Poleg tega se rada ponovi kar pri 50 % bolnikov, če jih ne zaščitimo z antikoagulanti. Zato mora nevrolog poznati klinične znake bolezni, saj so včasih možganska kap, epilepsija, psihiatrična motnja ali periferna nevropatija že začetni znaki neprepoznanega sistemskega eritematoznega lupusa. Sistemski vaskulitis sicer povzroči okvare ledvic in kože, ne pa tudi možgansko kap, ki je najpogosteje posledica hiperkoagulabilnega stanja, zelo pomemben vzrok so tudi kardiogeni embolizmi zaradi Libman-Sacksovega endokarditisa. Ta zajame srčne zaklopke, pa tudi preostali endokard, in je izvor embolusov. Magnetnoresonančna slika možganov pogosto spominja na vaskulitis zaradi obsežnega edema, ki pa ga biopsija navadno ovrže. Kadar pride do vaskulitisa, je ta pogosto infekcijski in potrebuje dodatno vzročno zdravljenje. V tabeli so našteti klinični znaki sistemskega eritematoznega lupusa. Za potrditev diagnoze moramo najti vsaj 4 prisotne od 11 navedenih kategorij. Mlajši bolnik z nepojasnjeno možgansko kapjo potrebuje predvsem natančen klinični pregled, s katerim sistematično iščemo prizadetost organov in sistemov, ki jih sistemski eritematozni lupus najpogosteje prizadene. Futrellova (9) celo meni, da ob negativni anamnezi, pregledu in normalnih osnovnih laboratorijskih testih ni potrebno opraviti dragih imunoloških testov za potrditev lupusa.

To je izjemno redka bolezen drobnih, okoli 500 mikronov širokih možganskih in meningealnih arterij (incidenca manj kot 1 na 2 000 000), ki se kaže z encefalopatijo, progresivno demenco ali sliko ponavljajočih se manjših možganskih kapi.

Zdravljenje zaradi izrazite trombofilije in nevarnost srčnih embolizmov načelno zahteva dolgotrajno antikoagulacijo. Ker bolniki navadno vrsto let prejemajo tudi kortikosteroide, so zapleti antikoagulantnega zdravljenja verjetni in pogosti. Ciljna vrednost INR (internacionalnega standariziranega razmerja) je 3.

Prepoznavni znaki

Behçetova bolezen (11)

t


Za bolezen, ki je pogosta med Turki in v Sredozemlju, so značilni: artritis, ranice na sluznicah ust in sečil, uveitis, ponavljajoči se flebitisi, aseptični meningitis. Sočasna prizadetost osrednjega živčevja pri bolniku z Behçetovo boleznijo je pri nas še toliko redkejša kot ta bolezen sama. Patogeneza je še nepojasnjena. Klinično ločimo dve obliki: tako imenovano nevrološko in vaskularno Behçetovo bolezen. Značilnost prve je zlasti prizadetost možganskega debla, hipokampusa in bazalnih ganglijev, kjer magnetnoresonančna slika pokaže razsejane manjše demielinizacijske spremembe.

t
t


78

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

3BŘVOBMOJÝLP
UPNPHSBGTLB
JO
NBHOFUOPSFTPOBOŘOB
QSFJTLBWB
HMBWF
QPLBäFUB
multipla območja ishemičnih infarktov v globoki beli substanci možganov, ki se lahko obarvajo s kontrastom. %JHJUBMOB
TVCUSBLDJKTLB
BOHJPHSBmKB
QSJ
QPMPWJDJ
CPMOJLPW
QSJLBäF
ALMPCBTBTUF
[PäJUWF
drobnih možganskih arterij. 4QSFNFNCF
MJLWPSKB
TP
OF[OBŘJMOF
B
OBWBEOP
QSJTPUOF
LPU
SBIMB
MJNGPDJUOB
pleocitoza in malo zvišane celokupne beljakovine.

79

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Tabela 2. Kriteriji za diagnozo sistemskega eritematoznega lupusa metuljasti izpuščaj na obrazu diskoidni izpuščaj: uhlji, lica, lasišče, čelo, prsi fotosenzitivnost ranice: navadno neboleče, v ustih ali nazofarinksu artritis: 2 ali več sklepov, z otekanjem, artralgija ne zadošča serozitis: plevritis ali perikarditis ledvice: 3+ proteinurija ali urinski cilindrii iz eritro- ali granulocitov, lahko mešani znaki osrednjega živčevja: epilepsija ali psihoza hematološki znaki: hemolitična anemija ali levkopenija pod 4000 pri najmanj 2 pregledih ali limfopenija pod 1500 pri najmanj 2 pregledih ali trombocitopenija pod 100, če ne gre za učinek zdravil imunološke motnje: anti-DNK v povišanem titru, anti-Sm ali antifosfolipidna protitelesa (IgG ali IgM), lupusni antikoagulanti, lažno + testi na lues ANA 1 titer: 320 ali več

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Prepoznavni znaki t
t
t
t
t


Bolniki navadno vsaj ob zagonih bolezni potrebujejo kortikosteroide ali drugo imunosupresivno zdravljenje, v primeru tromboz pa tudi antikoagulante.

Bolnica 3 34-letna bolnica je v razmiku več let dvakrat prebolela trombozo sagitalnega venskega sinusa. Ima zvišano raven antifosfolipidnih protiteles in ponavljajoče razjede v ustih. Čeprav literatura navaja, da se nevrološka in vaskularna Behçetova bolezen redko pojavita pri istem bolniku, je bolnica lani zbolela z znaki prizadetosti možganskega debla, kjer je mgnetnoresonančna slika pokazala spremembe. Likvorski izvid je bil normalen.

Takayasujev arteriitis (12) Bolezen ima številna imena, na primer: angl. pulseless disease, arteriitis aortnega loka, ipd. Pogosta je na Japonskem in drugod na Daljnem vzhodu, pri nas zelo redka. Zbolijo predvsem ženske v tretjem in četrtem desetletju življenja. Patogeneza ni pojasnjena, pomembni so genetski dejavniki in imunsko dogajanje. Bolezen se razvije v medii velikih arterij (aortnega loka in arterij, ki iz njega izhajajo). Poteka v zagonih in postopoma vse bolj oži ali povsem zapre svetlino prizadetih žil, med drugim brahiocefaličnega ožilja. Možganska kap je lahko posledica hemodinamičnih motenj zaradi zapore velikih žil, pogosteje pa posledica spremljajočega zvišanega krvnega tlaka.

Prepoznavni znaki t


Pri vaskularni obliki prevladuje nagnjenost k trombozi cerebralnih venskih sinusov in ven, arterijske možganske kapi so redke, prav tako subarahnoidna krvavitev in znotrajmožganska kap. Tromboza venskega sinusa je lahko vzrok zvišanega znotrajlobanjskega tlaka, ki je večkrat opisani zaplet Behçetove bolezni.

NMBKÝB
PTFCB
[
[OBLJ
JOGBSLUB
W
NPäHBOTLFN
EFCMV SB[KFEF
W
VTUJI
OB
TQPMPWJMV
QPEBUFL
P
BSUSJUJTV
QSFCPMFMFN
nFCJUJTV USPNCP[B
WFOTLJI
TJOVTPW
W
BOBNOF[J MJNGPDJUOB
QMFPDJUP[B
W
MJLWPSKV

t
t
t


/BWBEOP
TP
QSWJ
[OBLJ
TJTUFNTLJ
WSPŘJOB
IVKÝBOKF
VUSVKFOPTU
OPŘOP
QPUFOKF
[WJÝBOJ
kazalci vnetja. Če mlada ženska s temi znaki doživi prehodno ishemično atako ali možgansko kap, moramo misliti tudi na Takayasujev arteriitis. 3B[MJLB
W
QVM[JI
OB
MFWJ
JO
EFTOJ
SPLJ
BMJ
ŘF
HB
TQMPI
OF
NPSFNP
PUJQBUJ 3B[MJLB
W
LSWOFN
UMBLV
OB
MFWJ
JO
EFTOJ
SPLJ ;MBUJ
TUBOEBSE
W
EJBHOPTUJLJ
5BLBZBTVKFWFHB
BSUFSJJUJTB
KF
CJMB
EJHJUBMOB
TVCUSBLDJKTLB
angiografija aortnega loka, ki pa jo uspešno nadomešča manj agresivna magnetnoresonančna angiografija.

Zdravljenje s kortikosteroidi je 85 % bolnikov omogočijo preživetje nad 5 let in dobre remisije. Sistemski nekrotizantni arteriitisi: poliarteriitis nodosa , Churg-Straussov sindrom in Wegenerjeva granulomatoza (2) Pri vseh treh sistemskih boleznih se lahko pojavi prehodna ishemična ataka ali ishemična

80

81

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

možganska kap, in to navadno šele po daljšem poteku bolezni, ki prej povzroči sistemske znake. Vsem je skupen hitro napredujoči glomerulonefritis, ki je glavni vzrok smrti. Drugi znaki so še: vročina, hujšanje, bolečine v sklepih, prizadetost srca. Značilno so prizadete male ali srednje velike arterije, pogosto perforantne arterije v ponsu ali bazalnih ganglijih. Značilna za poliarteriitis in Churg-Straussov sindrom je eozinofilija (vsaj 10-odstotna). Pri Churg-Straussovem sindromu se razvije astma navadno že več let pred drugimi znaki. Vse navedene bolezni vsaj delno omili zdravljenje s kortikosteroidi in imunosupresivnimi zdravili. Za preprečevanje ponovnih kapi priporočajo antiagregacijska zdravila.

Sindrom Moya-Moya (2) V zahodnem svetu je verjetno pravilneje govoriti o sindromu Moya-Moya, saj je bolezen s tem imenom znana le na Daljnem vzhodu in se pojavi v otroštvu. Ime pomeni oblaček prahu in ponazarja sliko, ki jo pri bolnikih s tem sindromom pokaže digitalna subtrakcijska angiografija. Zaradi zapore navadno distalnega dela notranje karotidne arterije (ACI) ali začetka sprednje (ACA) oz. osrednje možganske arterije (ACM) se razvijejo številne tanke kolaterale, ki dajo značilno sliko mreže ali oblačka žilic. Sindrom Moya-Moya ni etiološka enota, marveč lahko navedeno sliko povzročijo različne bolezni na opisanih odsekih žil, kot so protrombotične motnje, vaskulitis, bolezen srpastih celic, vnetje mening na bazi možganov in druge. V odrasli dobi je pogostnejši zaplet tega sindroma krvavitev iz kolateralne žile ali subarahnoidna krvavitev. O revaskularizacijskih posegih še ni merodajnih raziskav.

Hematološke motnje in ishemična možganska kap V tem poglavju so združene nekatere bolezni krvnih celic, ki lahko vodijo do možganske kapi: t
t
t
t
t
t
t


FTFODJBMOB
USPNCPDJUFNJKB JOUSBWBTLVMBSOJ
MJNGPN NPOPLMPOBMOB
HBNPQBUJKB QBSPLTJ[NBMOB
OPŘOB
IFNPHMPCVMJOVSJKB QPMJDJUFNJKB
SVCSB
WFSB BOFNJKB
TSQBTUJI
DFMJD USPNCPUJŘOB
USPNCPDJUPQFOJŘOB
QVSQVSB

Esencialna trombocitemija Ishemična možganska kap je dobro znan zaplet te mieloproliferativne bolezni z vrednostmi trombocitov nad 600 000 celic/mikroL (po nekaterih avtorjih nad 1 000 000 celic/mikroL). Ker so trombociti navadno tudi funkcionalno nenormalni, so možne tudi krvavitve, a pogosteje se pojavljajo tromboze.

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

trombocitemijo, ki lahko nastopi kot posledica vnetja, akutne krvavitve, pomanjkanja železa ali po splenektomiji. Bolnike s primarno trombocitemijo zdravimo z zdravili hidroksiuree, kar je tudi najboljše preprečevanje ponovne kapi. Vloga acetilsalicilne kisline (Aspirina) ni povsem zanesljivo dokazana, navadno pa jo predpisujemo osebam s trombocitemijo, ki so že utrpele možganmsko kap ali prehodno ishemično atako (2).

Intravaskularni limfom (maligna angioendotelioza) (2) Pri tej redki bolezni se razraščajo neoplastične limfoidne celice v svetlini kapilar, arteriol in venul. Bolezen se pokaže s kožnimi spremembami, infiltrati v pljučih, ki spominjajo na intersticijsko pljučnico in povzročajo dispnejo in kašelj, ali pa kot drobne možganske kapi. Ker se drobni infarkti ponavljajo, lahko privedejo do vaskularne demence. Tako klinični potek kot angiografski videz sta enaka kot pri primarnem cerebralnem vaskulitisu. Diagnozo ugotovimo šele z biopsijo.

Monoklonalna gamopatija Možganska kap je le redko zaplet tega stanja, ki se nevrološko prej odrazi s stanji akutne zmedenosti, zabrisanega vida, včasih pa se pojavi kortikalna venska tromboza. Paroksizmalna nočna hemoglobulinurija (2) Je bolezen ljudi srednjih let, ki poteka s hudo hemolitično anemijo in hemosiderinurijo. Zaradi hiperkoagulabilnosti je cerebralna venska tromboza pogosta. Tromboza velikih možganskih ven ali sinusov je najpogostnejši vzrok smrti. Če ima oseba z vensko trombozo ali ishemično možgansko kapjo nepojasnjeno anemijo ali pancitopenijo, je treba pomisliti na paroksizmalno nočno hemoglobulinurijo. Diagnozo je mogoče postaviti z enostavnim laboratorijskim testom, pri katerem bolnikove eritrocite pomešamo z normalno zakisano plazmo. Če ni kontraindikacij, akutno trombozo zdravimo trombolitično ali z antikoagulanti.

Policytemia rubra vera (2) Zaradi neomejenega razraščanja klona spremenjene matične celice hematopoeze pride do povečanega nastajanja eritrocitov, manj tudi granulo- in megakariocitov. Značilni klinični znaki so temno rdeč obraz, boleča srbečica, zvišan krvni tlak, splenomegalija. Povečane so vrednosti hemoglobina, hematokrita, eritrocitov, trombocitov in levkocitov, a tudi vitamina B12. Prevalenca prehodne ishemične atake in možganske kapi pri teh bolnikih je velika od 10 do 20 %. Najpogosteje so trombozirane velike možganske arterije, možna je tudi venska tromboza. Tveganje za kap narašča vzporedno z vrednostjo hemoglobina in hematokrita. Drugi nevrološki znaki policitemije so: glavobol, vrtoglavica, motnje vida, stanja zmedenosti ipd.

Če ima oseba z možgansko kapjo večjo vrednost trombocitov , moramo biti previdni pri povezovanju trombocitemije in kapi. Pogosto gre namreč za sekundarno

82

83

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Primerna je antiagregacijska zaščita ob hematološkem zdravljenju. Tudi sekundarna policitemija, ki se pojavlja v povezavi z možganskim hemangioblastomom, hepatomom, hipernefromom, benignimi ledvičnimi cistami, pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom in z drugimi stanji, je dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap in prehodno ishemično atako.

Bolezen srpastih celic (2) Možganskožilne bolezni so najpogostnejši razlog zbolevanja in umiranja bolnikov s to boleznijo, ki je posledica zamenjave glutaminske kisline z valinom na beta verigi hemoglobina. Tako spremenjeni hemoglobin se v pogojih manjše zasičenosti krvi s kisikom začne polimerizirati, eritrociti dobijo srpasto obliko, kri se zgosti in nastajajo mikroinfarkti. Toda pogostnejša je tromboza v večjih možganskih žilah, ki prizadene zlasti mejne predele med posameznimi arterijami, še posebno med ACA in ACM. Poleg trombotičnega infarkta lahko bolezen povzroči tudi zaporo cerebralnih ven, subarahnoidno krvavitev, znotrajmožgansko kap ali intraventrikularno krvavitev. Te bolezni pogosto nastopijo po hipoksiji, sepsi, dehidraciji ali acidozi. Ishemična možganska kap je pogostejša pri otrocih s to boleznijo, pri odraslih se večkrat pojavijo krvavitve. Možen je tudi postopen kognitivni upad po klinično nemih infarktih. Možganska kap bolj ogroža bolnike s hujšo anemijo, večjim številom retikulocitov in manjšo vrednostjo hemoglobina F. Za prepoznavanje so pomembne magnetnoresonančna preiskava, magnetnoresonančna angiografija in transkaranialna dopplerska preiskava, s katerimi ugotovimo znotrajlobanjsko vaskulopatijo in tako izsledimo ogrožene bolnike še pred nastopom kapi. Digitalna subtrakcijska angiografija prilaže spremembe, ki so zelo podobne bolezni moya-moya. Pred njeno izvedbo je potrebna delna izmenjalna transfuzija, kontrastno sredstvo pa mora biti nizkoozmolarno. V zdravljenju se poslužujejo izmenjalnih transfuzij za vzdrževanje vrednosti hemoglobina S pod 30 %, da bi zmanjšali tveganje za možgansko kap. Pomembna je tudi primerna hidracija in oksigenacija. Deferoksamin je helacijsko sredstvo, ki prepreči obremenitev z železom.

Diseminirana intravaskularna koagulopatija (10) V poteku sepse, malignih bolezni, hudih poškodb, ginekoloških kirurških posegov itd. se lahko patološko aktivira koagulacija v žilah. Ta vodi do tromboz v vitalnih organih, med drugim v možganih, s posledičnmi možganskimi infarkti, navadno v območju ACM. Ker se ob masivni koagulaciji porabijo trombociti in faktorji strjevanja krvi, bolnik krvavi v podkožje, iz starih vbodov po venepunkciji ali kjerkoli. Tromboza ledvičnih žil povzroči ledvično odpoved, zaradi tromboze v žilah okončin pa se pojavi gangrena. Prepoznava možganske kapi v sklopu diseminirane intravaskularne koagulopatije (DIK) temelji na klinični sliki in laboratorijskih testih z zmanjšanimi vrednostmi trombocitov in fibrinogena, na porastu razgradnih produktov fibrinogena, podaljšanju protrombinskega časa in aktiviranega delnega tromboplastinskega časa.

84

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Trombotična trombocitopenična purpura Je redka bolezen, podobna diseminirani intravaskularni koagulopatiji, in je neznanega porekla. Bolniki imajo poleg znakov splošne prizadetosti in anemije tudi nevrološke znake: zmedenost, epileptične napade, včasih tudi prehodno ishemično atako ali možgasnkao kap. Pri bolniku s kapjo, starem med 30 in 40 let, ki ima anemijo in izrazito trombocitopenijo, je treba pomisliti na to bolezen. S koagulacijskimi testi, ki so praviloma normalni, jo ločimo od diseminirane intravaskularne koagulopatije. Prepoznava bolezni je pomembna, da ne bi bolnika zdravili z antiagregacijskimi ali antikoagulacijskimi zdravili, ki so kontraindicirana zaradi nevarnosti krvavitve.

Možganska kap med nosečnostjo in po porodu Med nosečnostjo in porodom je ishemična možganska kap pogostnejša kot sicer pri enako starih ženskah. Del tega povečanega tveganja je posledica protrombotičnega stanja, ki se navadno odrazi kot tromboza sinusa v poporodnem času. Stanje še poslabša dehidracija med daljšim porodom. Nadaljnji razlog ishemične možganske ali znotrajmožganske kapi je eklampsija. Med nosečnostjo se nekoliko poveča tudi tveganje za krvavitev iz anevrizme ali žilne malformacije, mogoče zaradi hiperdinamičnega obtoka. Tako ishemična možganska kap kot krvavitev sta tudi možna zapleta ovarijskega hiperstimulacijskega sindroma pri zdravljenju ženske neplodnosti.

Oralna kontracepcijska sredstva in tveganje za možgansko kap Raziskave so pokazale značilno več možganskih kapi pri ženskah, ki so jemale starejša kontracepcijska sredstva z večjim odmerkom estrogena, z več kot 50 mikrogrami estrogena dnevno. Pri novejših kontraceptivih z majhnim odmerkom estrogena povezava ni tako jasna. Dve ameriški raziskavi je nista potrdili, izsledki treh evropskih raziskav pa navajajo rahel porast tveganja. Če že, so bolj ogrožene kadilke, ženske po 35. letu starosti in tiste z visokim krvnim tlakom. Kolikor več od naštetih dejavnikov tveganja ženska ima, toliko bolj je ogrožena. Pripravki, ki vsebjejo le progesteron, tveganja za možgansko kap ne povečajo (2).

Homocistinurija Homocistinurija je recesivno dedno pomanjkanje encima cistationin sintaze, zaradi katerega pride do povečane koncentracije homocisteina v serumu, ki se nato izloča s sečem v obliki homocistina. Vrednost homocisteina je lahko primarno povečana ali pa se poveča po obremenitvi z metioninom. Povečana koncentracija homocisteina v serumu je dejavnik tveganja za možgansko kap. Za bolnike s to boleznijo je značilen še marfanoidni videz, manjša duševna razvitost, redki lasje in navzdol pomaknjeni očesni leči. Nagibajo se k prezgodnjim žilnim boleznim. Možganska kap je značilen zaplet. Pogostejša od arterijske kapi je venska tromboza.

85

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Da bi zmanjšali vrednosti homocisteina v serumu, je treba bolniku predpisati folat, vitamina B6 in B12.

Atrijski miksom Miksomi so najpogostnejši primarni srčni tumorji. Atrijski miksomi se lahko pokažejo z možgansko kapjo ali prehodno ishemično atako zaradi embolizacije delcev tumorja v možganski obtok. Emboli se lahko ponavljajo in povzročijo periferno ležeče neoplastične možganske anevrizme. Drugi znaki so še: klinična slika mitralne stenoze ali insuficience, hujšanje, oslabelost, vročina, anemija, betičasti prsti ipd. Diagnozo postavimo z ultrazvočnim pregledom srca in s srčno kateterizacijo. Potrebna je kirurška odstranitev miksoma. To je eden od mnogih razlogov, zaradi katerih pri kriptogeni možganski kapi nikakor ne smemo opustiti ultrazvočne preiskave srca. CADASIL – cerebralna avtosomno dominantna arteriopatija s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo (13) Kot ime pove, gre za redko avtosomno dominantno bolezen, ki klinično poteka s številnimi lakunarnimi infarkti in napreduje v vaskularno demenco. Je torej dedna multiinfarktna demenca. Bolezen z značilno klinično sliko se začne v tretjem desetletju z migreno, nato se pojavljajo prehodne ishemične atake in lakunarni infarkti, ki v 4. ali 5. desetletju privedejo do demence. Včasih pa so prvi znak bolezni psihiatrične motnje ali depresija. Demenco doživi kar 90 % prizadetih bolnikov, ki navadno umrejo med 50. in 60. letom starosti. Zaradi genetske okvare se razvije hialinoza v mediji arteriol premera 100 do 400 mikrometrov v tesnem stiku s celicami gladkih mišic. Elektronski mikroskop pokaže osmiofilna zrnca, katerih sestava ni znana, se pa razlikujejo od amiloida. Prizadete so tudi arteriole v koži in mišicah. Opisana vaskulopatija povzroča lakunarne infarkte periventrikularno, v bazalnih ganglijih, ponsu. Na prizadetih mestih pride do demielinizacije. Računalniška tomografija glave pokaže poleg številnih infarktov tudi obsežno levkoaraiozo, ki je še bolje vidna na magnetnoresonančni sliki. Obsežne spremembe so izrazitejše kot pri hipertenziji in značilno zajamejo temporalna režnja in eksterno kapsulo. Magnetnoresonančno je spremembe mogoče videti, še preden se bolezen odrazi klinično. Diagnozo postavimo na osnovi družinske anamneze, klinične slike, magnetno resonančnih sprememb. Biopsija kože je pozitivna pri 50 % bolnikov. Najzanesljivejše je genetsko testiranje, ki pokaže mutacijo na 19. kromosomu. Pomen pravilne diagnoze je predvsem možnost genetskega svetovanja, saj zdravila za bolezen CADASIL ni. Iz literature in domačih izkušenj je znano, da bolezen lahko zamenjamo z multiplo sklerozo, kar je lahko povod za nepotrebno in drago imunomodulatorno zdravljenje.

86

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Bolnik 4 32-letnega bolnika z napredujočimi nevrološkimi znaki in depresijo je lečeči nevrolog večkrat neuspešno predstavil komisiji za zdravljenje bolnikov z multiplo sklerozo, da bi mu odobrila zdravljenje z Betaferonom. Na magnetnoresonančni sliki glave so bile vidne demielinizacijske lezije, predvsem v temporalnih režnjih, pa tudi drugod. Likvorja mu niso odvzeli. Bolnik je zaradi naglega slabšanja končno dobil Betaferon, a njegovo stanje se je hitro slabšalo, zlasti izrazit je bil kognitivni upad. Biopsija kože je potrdila, da gre za CADASIL.

Mitohondrijske bolezni (14) Mutacija mitohondrijske DNK povzroči slabšo oskrbo celice z energijo in prizadene predvsem tiste organe, ki za svoje delovanje potrebujejo veliko energije, med drugim tudi možgane. Najpogosteje se ishemična možganska kap pojavlja pri mitohondrijski encefalopatiji z laktacidozo in možganski kapi podobnimi epizodami (sindrom MELAS) (14, 19). Včasih zbolijo otroci, tudi mladi odrasli s ponavljajočimi se možganskimi infarkti, značilno v okcipitalnih režnjih. Območja infarktov se pogosto ne skladajo z razporeditvijo glavnih možganskih arterij. Čeprav se bolnikovo stanje po prvih infarktih navadno lepo izboljša, ponovni infarkti vodijo v trajne izpade in vaskularno demenco. Večkrat imajo bolniki s sindromom MELAS tudi žariščno ali generalizirano epilepsijo, migreno, senzorinevralno naglušnost, slabost proksimalnih mišičnih skupin, retinopatijo, mioklonus, miokardiopatijo, eksterno oftalmoplegijo. Vsi se lahko prekrivajo z znaki še drugih mitohondrijskih bolezni.

Prepoznavni znaki t
t
t
t
t


/BWFEFOF
LMJOJŘOF
[OBŘJMOPTUJ
[MBTUJ
LBQJ
W
PLDJQJUBMOJI
SFäOKJI
JO
FQJMFQTJKB 7
MJLWPSKV
JO
W
TFSVNV
KF
QPWFŘBOB
WSFEOPTU
MBLUBUB .BHOFUOPSFTPOBOŘOB
TQFLUSPTLPQJKB
QPUSEJ
[WJÝBOP
SBWFO
MBLUBUB
W
NPäHBOPWJOJ #JPQTJKB
NJÝJD
MBILP
PELSJKF
[OBŘJMOB
SEFŘB
SBTLBWB
WMBLOB "OBMJ[B
%/L
QPUSEJ
EJBHOP[P

Uspešnega zdravila ni, tudi zdravljenje z antioksidanti, vitamini in drugimi zdravili ni uspešno. Primer: 29-letnega pomožnega delavca je napotil okulist, ker je zelo slabo videl, kar ni moglo biti samo posledica zmerne retinopatije. Poleg motenega vida bolnik ni imel izpadov. Računalniška tomografija glave je potrdila infarkte v obeh okcipitalnih režnjih. Bolnikova teta je gluhonema, tudi babica je bila gluha. Likvorski izvid je bil normalen, tudi vrednost laktata v serumu. Bolnik nima epilepsije. Biopsija mišice je odkrila spremembe, vendar brez rdečih raskavih vlaken. Analize DNK mu niso opravili.

87

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

Fabryjeva bolezen – angiokeratoma corporis diffusum (15, 16)

Prepoznava migrene kot vzroka za nastanek MK

Zaradi pomanjkanja encima alfa-galaktozidaze A se pri tej recesivno na X-kromosomu vezani dedni bolezni kopičijo glikosfingolipidi v lizosomih žilnega endotelija in drugih celic, na primer ledvičnem endoteliju, miokardu, zadajšnjih koreninah spinalnih živcev, avtonomnih nevronih. Postopoma nakopičeni glikosfingolipidi povzročijo pritisk, ishemijo in infarkte v prizadetih tkivih. Čeprav je večina znakov bistveno bolj izražena pri hemizigotnih moških, so možganskožilni zapleti enako pogosti tudi pri heterozigotnih ženskah.

t
t


Prepoznavni znaki Klinična slika: t
t
t
t
t
t
t
t


.PäHBOTLB
LBQ
QSJ
NMBKÝJI
PTFCBI
QSJ
NPÝLJI
PLPMJ

JO
QSJ
äFOTLBI
PLPMJ

MFUB &EFO
QSWJI
[OBLPW
TP
OBQBEJ
IVEJI
CPMFŘJO
W
SPLBI
JO
OPHBI
LJ
TF
QPKBWJKP
QP
naporu, ob zvišani telesni temperaturi ali v vročem okolju. ,PäOF
TQSFNFNCF
BOHJPLFSBUPNB
OBKQSFK
PLPMJ
QPQLB
QP
FLTUFO[PSOJI
TUSBOFI
okončin, ipd. 1SJ[BEFUPTU
TSDB
JO
OBQSFEVKPŘB
MFEWJŘOB
PEQPWFE 0GUBMNPMPÝLF
TQFNFNCF
[
WSUJOŘBTUJNJ
NPUOKBWBNJ
LPSOFF
SB[ÝJSKFOF
JO
[WJKVHBOF
retinalne žile. .BHOFUOPSFTPOBOŘOB
TMJLB
OBWBEOP
QPLBäF
WFŘ
NBOKÝJI
JOGBSLUPW
UVEJ
QSJ
PTFCBI
brez kliničnih znakov kapi. %JHJUBMOB
TVCUSBLDJKTLB
BOHJPHSBmKB
BMJ
NBHOFUOPSFTPOBOŘOB
BOHJPHSBmKB
.3"
KF
navadno normalna, včasih je videti dolihoektazije možganskih arterij. .BHOFUOPSFTPOBOŘOB
TQFLUSPTLPQJKB
.34
QPLBäF
[OJäBOKF
SBWOJ
/BDFUJMBTQBSUBUB
kar govori za propad nevronov.

Ker je na voljo drago nadomestno zdravljenje z agalsidaso alfa in beta, je pomembno, da bolezen prepoznamo, še preden povzroči trajne okvare. Dodatno je potrebno vse običajno zdravljenje možganske kapi.

t


#PMOJL
KF
QSFE
OBTUPQPN
LBQJ
VUSQFM
LMBTJŘOJ
NJHSFOTLJ
OBQBE
[
BWSP
LJ
QB
OJ
QSFÝFM ;FMP
QPHPTUP
TP
UPWSTUOF
LBQJ
PLDJQJUBMOP
T
QPTMFEJŘOP
IPNPOJNOP
IFNJBOPQTJKP
ali skotomom. 7FSKFUOFKÝB
KF
QPWF[BWB
QSJ
CPMOJLJI
LJ
OJNBKP
ESVHJI
EFKBWOJLPW
UWFHBOKB
[B
možgansko kap, npr. pri mladih ženskah, ki niso debele, ne jemljejo peroralnih kontraceptivov, ne kadijo, nimajo visokega tlaka, sladkorne bolezni ipd.

Možganska kap kot paraneoplastični sindrom Mehanizmi, ki pri bolnikih z malignimi boleznimi privedejo do ishemične možganske ali znotrajmožganske kapi, so zelo mnogovrstni, zato jih v široko zasnovanem poglavju o redkih vzrokih kapi ne moremo podrobneje obravnavati. Želimo zgolj opomniti na to, da je maligna bolezen protrombotično stanje. To je treba upoštevati pri bolnikih z malignomi, da jih zavarujemo pred nastankom prve kapi. Poskrbeti moramo za sekundarno preventivo.

Okužba z virusom varicella zooster in druge (18) Dva do 6 tednov po oftalmičnem zostru se le redko pojavijo znaki ishemične možganske kapi, navadno v območju sprednje ali srednje možganske arterije na tisti strani, kjer je bil kožni izpuščaj. Vzrok je navadno vaskulopatija, ki jo povzroči virus. Za prepoznavo je pomemben podatek o kožnem izpuščaju. Slikovne preiskave prikažejo infarkt na ustreznem mestu. Ugotovimo povišane celokupne beljakovine in limfocitno pleocitozo v likvorju, povprečno 46 celic/mikroL. Lahko dokažemo porast kvocienta specifičnih protiteles v likvorju. Čeprav raziskave niso nesporno potrdile učinkovitosti protivirusnega zdravljenja herpesnega vaskulitisa, ga priporočajo, in sicer dajemo peroralno valaciklovir, parenteralno pa le imunsko neodpornim bolnikom. Primer

Možganska kap pri osebah z migreno (17) Ishemična možganska kap je zelo redek zaplet migrene z avro. Zato je migrena dejavnik tveganja za možgansko kap, predvsem pri mlajših ženskah. Preden se zadovoljimo z razlago, da je možganska kap res posledica migrene, moramo izključiti vse druge možne ali vsaj dodatne vzroke. Pomembno je upoštevati naslednje možnosti: t
t


t
t


88

#PMOJL
JNB
ILSBUJ
NJHSFOP
JO
NPäHBOTLP
LBQ
LJ
TUB
[BSBEJ
EPLBKÝOKF
QPHPTUOPTUJ
obeh bolezni slučajno sovpadli. .JHSFOTLJ
OBQBE
KF
QPW[SPŘJM
NPäHBOTLP
JTIFNJKP
[
BLUJWJSBOKFN
USPNCPDJUPW
konstrikcijo arteriol in dehidracijo ali pa je nastop možganske kapi sprožil migrenski napad. /BQBŘOB
EJBHOP[B
LBSPUJEOB
BMJ
WFSUFCSBMOB
EJTFLDJKB
MBILP
QPW[SPŘJ
FOPTUSBOTLJ
glavobol, ki simulira migreno, hkrati pa povzroči možgansko kap. .JHSFOB
JO
NPäHBOTLB
LBQ
TUB
[OBL
ESVHF
CPMF[OJ
OQS
TJOESPNB
.&-"4

56-letnega kmeta so napotili iz nevrološkega oddelka, ker je oslabel po desni strani telesa in imel spremembe v smislu kroničnega organskega psihsindroma. Računalniška tomografija glave je razkrila sum na ekspanzivni proces v globini leve hemisfere velikih možganov. Na levi strani čela je bilo videti dve kožni spremembi po herpetičnem izpuščaju. Bolnik je bil izrazito upočasnjen z zmerno desnostransko hemiparezo.V likvorju je imel mejno zvišane beljakovine ob limfocitni pleocitozi 36 celic/mikroL. Magnetnorasonančna slika glave je pokazala subakutni infarkt v delu povirja leve srednje možganske arterije. Po parenteralnem zdravljenju z aciklovirjem so vsi nevrološki izpadi prešli. Pogosto bolniki z možgansko kapjo pred njenim nastopom prebolijo kakšno okužbo. Najverjetneje ne gre za povezavo s specifičnim povzročiteljem, verjetneje je kap posledica protrombotičnega stanja, ki ga okužba povzroči. Morda so zaradi pogostnosti okužb v hladnih zimskih mesecih tudi kapi pogostnejše, pri čemer igrajo vlogo tudi nizka temperatura in drugi dejavniki (2).

89

PREPOZNAVA REDKEJŠIH OBLIK MOŽGANSKE KAPI

MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO Sklep 1. t
t
t
t


Pomembne prepoznave redkih vzrokov možganske kapi: NMBKÝJ
CPMOJLJ [ESBWMKFOKF
KF
QPHPTUP
ESVHBǏOP
LPU
[B
PCJǏBKOP
NPäHBOTLP
LBQ ÝFMF
QP
QSFQP[OBWJ
W[SPLB
[B
QSWP
NPäHBOTLP
LBQ
NPHPǏF
MBILP
preprečimo naslednjo NPäOPTU
HFOFUTLFHB
TWFUPWBOKB

2. t
t
t
t


Načini prepoznave redkih vzrokov možganske kapi: EPCSB
BOBNOF[B
UVEJ
ESVäJOTLB DFMPUFO
QSFHMFE
CPMOJLB
LPäF
TMV[OJD
CF[HBWL
USFCVIB
QVM[PW


PTOPWOF
MBCPSBUPSJKTLF
JO
SFOUHFOTLF
QSFJTLBWF VTNFSKFOB
[BIUFWOFKÝB
EJBHOPTUJLB
OB
UFNFMKV
SF[VMUBUPW

Literatura 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15.

16. 17. 18.

19.

90

Mokri B. Cervicocephalic arterial dissections. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: 211-29. Brown MM, Markus H, Oppenheimer S. Rare cases. V: Stroke medicine. Taylor&Francis, London, New York, 2006: pp143-68. American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Circulation, 2006; 113: e409-9. Anticardiolipin antibodies are an independent risk factor for first ischemic stroke: the Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study ( APASS ) Group. Neurology, 1993; 43: 2069-73. Hankey GJ. Stroke.Your questions answered. Churchill Livingstone: London, 2002, pp 119. Stallworth CL, Brey RL. Antiphospholipid antibody syndrome. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 63-77. Davis SM. Temporal arteritis. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 10-7. Zuber M. Isolated arteritis of the central nervous system. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 1-9. Futrell N. Systemic lupus erythematosus. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, eds. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 55-62. Longmore M, Wilkinson IB, Rajagopalan S. Oxford handbook of clinical medicine - sixth edition. Oxford University press, Oxford, 2005: pp 423. Kumral E. Behcet’s disease. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, eds. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 150-6. Shinohara Y. Takayasu disease. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 37-42. Chabriat H, Joutel A, Tournier- Lasserve E, Bousser MG. Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001, pp 266-71. Hirt L, Bogousslavsky J. MELAS and stroke in mitochondrial disease. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001, pp 324-9. MitsiasP, Papamitsakis NIH, Levine SR.Cerebrovascular complications of Fabry’s disease. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 272-9. Kotnik J, Kotnik F, Desnick RJ. Fabry disease. A case report. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat, 2005; 14: 15-9. Hankey GJ. Stroke.Your questions answered. Churchill Livingstone: London, 2002: pp 25-6. Baumgartner RW. Herpes zooster related vasculopathy and other viral vasculopathies. V: Bogousslavsky J, Caplan LR, ur. Uncommon causes of stroke. Cambridge University Press: Cambridge, 2001: pp 18-28. Ciafaloni E, Ricci E, Shanske S in sod. MELAS: clinical features, biochemistry, and molecular genetics. Ann Neurol, 1992; 31: 391-8.

Marjan Zaletel Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

7

Uvod ožganska kap je vodilni vzrok smrtnosti in dolgotrajne invalidnosti po vsem svetu. Petinosemdest odstotkov možganskih kapi je ishemičnih. Večina se jih pojavi pri starejših bolnikih od 65 let in sovpada s pojavom ateroskleroze. Kljub temu je polovica bolnikov, ki jih pripeljejo v terciarni center, mlajših od 65 let, do 12 % pa celo mlajših od 45 let (1). Mlade bolnike spremlja malo dejavnikov tveganja za ishemično možgansko kap (IMK) ali pa so celo brez njih (2). Še vedno ni jasno, kakšna je vloga odprtega ovalnega okna pri ishemični možganski kapi (IMK) neznanega vzroka. Pri približno 43 % mlajših bolnikov s to kapjo namreč ne najdemo jasnega vzroka po vseh opravljenih preiskavah, zato smo jo poimenovali kriptogena ishemična možganska kap (kIMK) (3). Najpogostnejši možni vzrok kardioembolizma pri teh bolnikih je odprt foramen ovale, ki ga ugotovimo skoraj pri polovici bolnikov s kIMK (4).

M

Embrionalni razvoj odprtega ovalnega okna V območju interatrijskega septuma v embrionalnem razvoju nastajata dva septuma. Tako je pretok oksigenirane placentarne krvi iz desnega v levi preddvor ohranjen vse do rojstva. Najprej nastane tanek septum primum, ki ima odprtino ostium primum. Nato nastajajo manjše perforacije v septumu primum v njegovem zgornjem in sprednjem delu, ki se združijo v ostium secundum. Ostium primum se zapre in pretok krvi je ohranjen skozi ostium secundum. V tem času pa se pojavi na sprednjem in zgornjem delu desno od septuma primum še drugi, debelejši in z mišicami bogatejši septum secundum (5). Ovalno okno se zapre po rojstvu, ko tlak v levem preddvoru preseže tlak v desnem. V prvem letu življenja se pojavijo fibrozne adhezije, ki odprtino tudi anatomsko trdno zaprejo. Ovalno okno pa ostane pri 25 do 30 % ljudi v odrasli dobi premalo anatomsko trdno zaprto in se lahko v določenih pogojih odpre (6). To se zgodi, če tlak v desnem preddvoru preseže tlak v levem. Nastane desno-levi šant ki pomeni nevarnost za paradoksno embolijo.

Prevalenca odprtega ovalnega okna v splošni populaciji Prevalenco odprtega ovalnega okna (OOO) so proučevali v raziskavah z avtopsijo in transezofagealno ehokardiografijo (TEE). V prvem tipu raziskave, opravljeni na 965 normalnih srcih pri bolnikih brez kardioemboličnih dogodkov v anamnezi, so ugotovili, da znaša prevalenca odprtega ovalnega okna 27 %. V tej raziskavi ni bilo razlike med številom žensk (26,8 %) in moških (27,6 %). Ugotovili so, da je bila povprečna velikost odprtega ovalnega okna v celotni skupini 5 mm. Njegova prevalenca se zmanjšuje

91

MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO

z vsakim življenjskim desetletjem (30 % od 1 do 29 let, 25 % od 30 do 79 let in 20 % v skupini nad 80 let), medtem ko se njegova velikost z desetletji povečuje. Preostale raziskave enakega tipa so pokazale podobne rezultate. Izsledek so pripisali spontanemu zapiranju odprtega ovalnega okna še posebno, če je majhno; obstaja tudi možnost, da se bo s starostjo raztegnilo in povečalo (7). Podobno prevalenco odprtega ovalnega okna so ugotovili v raziskavi SPARC (Stroke Prevention: Assessment of Risk in a Community). V njej so pri 588 naključno izbranih zdravih odraslih prebivalcih Olmesd Countryja v Minesoti, ki so bili starejši od 45 let, pregledali karotidne arterije s TEE in UZ. Ugotavljali so, ali imajo odprto ovalno okno, anevrizmo atrijskega septuma (ASA) in aterosklerozo aorte in karotid. V raziskavi so to okno odkrili pri 25,6 % preiskovancih, od tega pri 68 (46 %) z enakim ali večjim od 1 mm, medtem ko jih je 84 (57 %) imelo šant med mirovanjem, 136 (92 %) pa med napenjanjem ali kašljanjem. Prevalenca anevrizme atrijskega septuma je bila majhna (2,2 %). Polovica preiskovancev je hkrati imela odprto ovalno okno, katerega prevalenca je bila pri moških in ženska podobna, ki se tudi glede na raziskave z avtopsijo ni razlikovala med starostnimi skupinami ter moškimi in ženskami (8).

Odprto ovalno okno in ishemična možganska kap Lechat in sod. (9) so prvi poročali o visoki prevalenci odprtega ovalnega okna pri bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko kapjo (kIMK). Njegovo pogostnost so proučevali tudi s kotrastno transtorakalno ehokardiografijo (TTE) pri 60 mladih odraslih, mlajših od 55 let z ishemično možgansko kapjo, in ga ugotovili pri 40 % bolnikov, v kontrolni skupini brez kapi pa le pri 10 % preiskovancev. Razlika je bila statistično značilna (p < 0,001). Pri bolnikih, ki so imeli samo kIMK, je bila prevalenca 54 % (p < 0,10). Mas in sod. (9) so na prospektivno proučevali bolnike v starosti med 18. in 35. letom starosti, ki so preboleli kIMK. Med 598 bolniki jih je 216 (36 %) imelo odprto ovalno okno (OOO), samo anevrizmo atrijskega septuma (ASA) 10 (1,7 %), 51 pa hkrati OOO in ASA (8,5 %). Metaanaliza 9 raziskav je pokazala, da je ishemična možganska kap statistično pomembno povezana z mlajšimi bolniki (< 55 let), ki so imeli OOO (OR 3,10; interval zaupanja (CI) 2,29 do 4,21). Slednje je bilo pomembno povezano tudi z anevrizmo atrijskega septuma (OR 6,14; CI 2,47 do15,20). Najmočneje povezana je bila kombinacija OOO in ASA (OR 15,59; CI 2,83 do 83,97) (11). Teh povezav pa niso ugotovili pri bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko kapjo, starejših od 55 let.

Mehanizem nastanka paradoksne embolije Odprto ovalno okno omogoča prehod krvnega strdka iz desnega v levi preddvor in s tem tudi paradoksno embolijo. Kriteriji za njeno opredelitev so: venska tromboza s pljučnimi embolizmi ali brez njih, desno-levi šant in arterijski embolizmi, ki ne izvirajo v levem srcu ali velikih žilah (12). V klinični praksi redko srečujemo bolnike z vsemi kriteriji (13). Možnih razlag za sorazmerno redko potrditev paradoksne embolije pri bolnikih z OOO in ishemično možgansko kapjo je več. Gradient tlakov v preddvorih se med kašljanjem ali vsakodnevnimi Valsalvinimi manevri prehodno spreminja, tako da OOO omogoča občasen desno-levi šant. Domnevajo tudi, da je v številnih primerih časovni razpon med nastopom ishemične možganske kapi in izvedbo ehokardiografije preveliko, zato je čas, v katerem je viden živahen prehod kontrasta iz desnega v levi preddvor zamujen. Nedvomno je tudi venska tromboza velikokrat prezrta, saj je lahko klinična nema To velja predvsem za obdobje začetnega razvoja venske tromboze in

92

MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO

neobstruktivno obliko venske tromboze. Poudariti velja, da pri bolnikih z OOO in sumom na paradoksno embolijo lahko z rentgensko venografijo odkrijemo vensko trombozo kar pri 57 % bolnikov. Podatek izpričuje, da ostaja pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo venska tromboza pogosto neodkrita (14). Celo kadar je venska tromboza potrjena, se poraja vprašanje, ali je bila prav ona vzrok za paradoksno možgansko embolijo, ali pa je njen nastanek povezan s nevrološko prizadetostjo ob možganski kapi.

Diagnoza odprtega ovalnega okna in pridruženih struktur Zaenkrat je TEE najobčutljivejša metoda za ugotavljanje OOO. Kot alternativno metodo priporočajo transkranialno doplersko sonografijo (TCD), s katero ugotavljamo mikroemboluse v srednji možganski arteriji. Tako so z obema metodama Hecman in sod. (15) proučevali 45 bolnikov s prehodnim ishemičnim napadom (TIA) in možgansko kapjo in ugotavljali mehanizem nastanka embolične možganske ishemije. Pri vseh preiskovancih so uporabili obe metodi. Če so OOO odkrili s TCD ali TEE ali z obema, so dogodek opredelili kot pozitiven. Če je bil izid TEE negativen in TCD pozitiven ali obratno, so nato preiskavo ponovili z obratno metodo. Tako so OOO odkrili pri 26 bolnikih. Prvi pregled s TEE ga je odkril pri 24 preiskovancih (občutljivost 92,3 %), s TCD pa pri 22 bolnikih (občutljivost 84,6 %). Kljub temu je TCD pokazala OOO pri dveh bolnikih z negativnim prvim izvidom transezofagealne ehokardiografije, zato so jim opravili ponovno TEE in odkrili minimalni šant. Pri štirih bolnikih z negativnim izvidom TCD je TEE pokazala šant. Ponovna TCD je je potrdila desno-levi šant pri dveh od štirih bolnikov. Na osnovi tega menijo, da sta oba testa uporabna za obravnavo bolnikov s sumom na OOO. Poleg tega jih je z obema metodama mogoče hkrati ugotoviti več, kot če uporabimo le eno. Izidi obeh testov so zelo odvisni od njune tehnične izvedbe.

Izvedba testa s transkranialno doplersko sonografijo (TCD) Z njo lahko dokažemo desno-levi šant . Izvedemo jo tako, da v kubitalno veno najprej vbrizgamo kontrastno sredstvo, ki vsebuje zračne mehurčke, večje od eritrocitov. Pripravimo jih tako, da pretresamo mešanico 9 ml fiziološke raztopine in 1 ml zraka. Lahko uporabimo tudi že pripravljeno kontrastno sredstvo Ehovist. Med njegovim vbrizgavanjem spremljamo na monitorju uravnavamo hitrost krvnega pretoka v srednji možganski arteriji. Če zračni mehurčki vstopijo v možganski krvni obtok skozi desnolevega šanta, bomo zaznali tipičen zvok, ki ga ustvarja mikroembolični signal (MES). Zračni mehurčki namreč oddajajo intenzivni, visokofrekvenčni MES, ki ga s TCD dobro zaznamo. Občutljivost testa povečamo tako, da postopek izvedemo z Valsalvinim manevrom. Slika 1 prikazuje MES v frekvečnem spektru doplerskega signala med Valsalvinim manevrom. Tabela 1 opisuje potek testa za ugotavljenja desno-levega šanta s TCD.

93

MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO

MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO

Pomen odkritja desno-levega šanta s transkranialno doplersko sonografijo (TCD) pri bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko kapjo

Slika 1. Mikroembolični signal v frekvenčnem spektru doplerskega signala

Tabela 1. Test za ugotavljanje desno-levega šant s transkranialno doplersko sonografijo Potek testa

Razlaga

položaj preiskovanca

ležeči položaj

enostranski ali obojestranski spremljanje hitrosti možganskega pretoka

obojestransko spremljanje je občutljivejše

kontrastno sredstvo

Ehovist ali fiziološka raztopina

vbrizgavanje

po kubitalni veni

Valsalvin manever

ustreznejši kot kašelj, pred testom moramo vaditi, začnemo takoj po vnosu kontrastnega sredstva in ga izvajamo 10 sekund

MES

za diagnozo je dovolj en signal

število testov

1-krat brez Valsalvinega manevra; 1-krat z njim; ponovitev Valsalvinega manevra, kadar je predhodni test negativen

velikost desno-levega šanta

a) brez MES; b) 1 do 20 MES; c) >20 MES; d) številni MES

razlikovanje med srčnim in pljučnim desno-levim šantom

ni možno po času pojava MES, ki je običajno slišen v 10 do 20 sekundah po vnosu kontrastnega sredstva

MES – mikroembolični signal (z veliko jakostjo v zapisu frekvenčnega spektra doplerskega signala)

94

Ta kontrastna preiskava omogoča precej zanesljivo ugotavljanje desno-levega srčnega šant . Občutljivost metode je med 91 in 100 % (16, 17), specifičnost metode pa 94 % (18). Dosedanje raziskave so pokazale, da je TCD z uporabo kontrastnega sredstva in Valsalvinega manevra občutljiva presejalna metoda za odkrivanje bolnikov z odprtim ovalnim oknom (19). Kljub temu je treba upoštevati, da ga ima tudi približno 25 % zdravih preiskovancev (20), kar tudi da pozitiven rezultat preiskave. Glede na to, da je odstotek odprtih ovalnih oken pri mlajših bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko kapjo večji in ker obstaja med obema stanjema statistična povezanost, mi pa njunega patofiziološkega mehanizma zaenkrat ne poznamo, vsakega bolnika s tovrstno kapjo in s TCD ugotovljenim desno-levim šantom napotimo na transezofagealno ehosonografijo in priporočimo, naj dobi tudi antiagregacijsko zaščito. Če je bila izvedba testa zanesljiva, njegov izvid pa negativen,lahko z veliko verjetnostjo izključimo desno-levi šant in hkrati OOO. Metodo zaradi visoke specifičnosti in občutljivosti lahko uporabljamo kot dober presejalni test.

Zdravljenje kriptogene ishemične kapi ob odprtem ovalnem oknu Zaenkrat še niso izvajali randomiziranih raziskav, ki bi pojasnile učinke posameznih načinov zdravljenja bolnikov z odprtim ovalnim oknom. Zadnje soglasno sprejeto priporočilo o protitrombotičnem zdravljenju takih bolnikov, ki so utrpeli ishemično možgansko kap, temelji le na opazovanjih. Priporočilo svetuje, naj bolnikom predpišemo protitrombocitna zdravila, antikoagulacijska zaščita pa je utemeljena, če je prisotna dodatna indikacija za tovrstno zdravljenje. Možno je, da se bo na osnovi novih raziskav priporočilo v prihodnje spremenilo (21, 22). Kaže, da je tveganje za ponovno možgansko kap pri bolnikih, starih 60 let ali mlajših, ki imajo nepojasnjeno ishemično možgansko kap in OOO, majhno ne glede na vrsto zdravljenja. V prospektivni raziskavi, ki je zajela 140 bolnikov, zdravljenih z zdravili in kirurško, je bila letna ponovljivost ishemične možganske kapi 1,9%. Niso ugotovili povezanosti med načinom zdravljenje in IMK (23). Tudi longitudinalna raziskava pri 581 bolnikih z OOO, starih do 55 let, ki so prejemali Aspirin, je po štirih letih pokazala majhno ponovljivost IMK (2,3 %). Pri bolnikih brez OOO je bila ponovljivost 4,2 % (24). Pri bolnikih, ki so imeli hkrati anevrizmo atrijskega septuma in OOO, je ponovljivost IMK znašala 15,2 % in je kljub zdravljenju z Aspirinom skoraj štirikrat večja v primerjavi s tistimi, ki so imeli le eno nepravilnost. Poleg tega je raziskava razkrila, da večji šant ni povezan z povečanim tveganjem za IMKV dveletnih randomiziranih raziskavah pri starejših bolnikih, kjer so primerjali učinek Aspirina in varfarina, niso ugotovili pomembni razlik v podskupini s kIMK (25). Primerjali so tudi učinkovitost zaščite z zdravili in s perkutanim zapiranjem OOO (26). V raziskavo so vključili 308 bolnikov s kIMK in ugotovili, da je perkutano zapiranje tega okna vsaj tako učinkovito kot zaščita pred ponovno kapjo z zdravili. Za preprečevanje ponovne kapi pa mora biti njegovo zaprtje popolno brez preostalega šanta.

95

MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO

MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO

Predlagani algoritem preprečevanja ponovne embolične možganske kapi pri odprtem ovalnem oknu

bolniki mlajši < 55 let možganski infarkt na CT/MR glave

NE

izven smernic DA

Na podlagi dosedanjih spoznanj je delovna skupina strokovnjakov predlagala algoritem za obravnavo bolnika s kIMK in OOO (slika 2) (27).

Doppler vratnih arterij transtorakalna ehokardiografija elektrokardiogram testi za trombofilijo

Ugotovitve in priporočila za preprečevanje ponovne kriptogene možganske kapi pri bolnikih z dokazanim odprtim ovalnim oknom (27) Ni dokazov, da je pri bolnikih s kriptogeno možgansko kapjo in izoliranim OOO tveganje za možgansko kap in umrljivost večje kot pri tistih brez tega okna (raven A – tabela 2). Niso izvedli velikih kontroliranih raziskav, ki bi primerjale učinkovitost zaščite z zdravili in perkutanega zapiranja odprtega ovalnega okna pred ponovno kIMK (28). Dosedanje raziskave o kIMK so za perkutano zapiranje tega okna vključevale le bolnike, mlajše od 55 let (29).

NE

DA

zdravljenje

1. Protitrombocitna zaščita z Aspirinom 50 do 325 mg na dan ali s kombinacijo Aspirina 25 mg in Dipiridamola 200 mg dvakrat na dan ali s klopidogrelom 75 mg na dan je učinkovita proti ponovitvi ishemične možganske kapi pri enostavnem odprtem ovalnem oknu brez anevrizme atrijskega septuma (22). 2. Pri bolnikih, ki imajo poleg odprtega ovalnega okna še anevrizmo atrijskega septuma, protitrombocitna zaščita ni dovolj učinkovita. Potrebna je antikoagulacijska zaščita ali perkutano zapiranje tega okna (24). 3. Ni dovolj dokazov, ki bi potrdili prednost antikoagulacijske zaščite z varfarinom v primerjavi z Aspirinom pri bolnikih s kriptogeno kapjo in odprtim ovalnim oknom brez anevrizme atrijskega septuma (22). 4. Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna je indicirano pri poklicnih potapljačih ne glede na simptomatiko (28). 5. Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna je varna in učinkovita zaščita pred ponovno kriptogeno možgansko kapjo (24).

transkranialni Doppler s kontrastom

NE mikroembolizmi

DA antikoagulacijska zaš čita z ali brez perkutanega zapiranja

transezofagealni ultrazvok srca

DA DA

NE odprto ovalno okno

antifosfolipidni sindrom

DA

anevrizma atrijskega se ptuma DA

perkutano zapiranje ali antikoagulacijska zaš čita

NE

antiagregacijska zaš čita ali perkutano zapiranje

Slika 2. Algoritem za obravnavo bolnikov s kriptogeno ishemično možgansko kapjo

96

97

MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO

Tabela 2. Stopnje učinkovitosti

MOŽGANSKA KAP IN ODPRTO OVALNO OKNO

Literatura 1.

UČINKOVITOST

RAZLAGA ZDRAVLJENJA

2. 3.

Raven A

dokončno ugotovljeno kot učinkovito, neučinkovito ali škodljivo za določeno stanje pri specifični populaciji

Raven B

verjetno, da je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo za določeno stanje pri specifični populaciji

Raven C

možno, da je učinkovito, neučinkovito ali škodljivo za določeno stanje pri specifični populaciji

8.

9.

Raven U

ni dovolj podatkov ali pa so si obstoječi podatki v nasprotju; s sedanjim znanjem učinkovitost zdravljenja ni dokazana

4. 5. 6. 7.

10.

11.

Sklep

12. 13.

Ovalno okno pri približno 26 % splošne populacije ni anatomsko zaprto. Toda lahko se odpre, če tlak v desnem preddvoru preseže tlak v levem, zaradi česar nastane desno-levi šant. V teh razmerah obstajajo pogoji za prehod krvnega strdka iz desnega v levi preddvor oziroma za paradoksno embolijo. V klinični praksi zelo redko srečujemo bolnike z izpolnjenimi kriteriji za paradoksno embolijo. Kljub temu so ugotovili, da je odprto ovalno okno dejavnik tveganja za pojav ponovne možganske kapi pri bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko kapjo, mlajših od 55 let. Tveganje se poveča ob prisotnosti anevrizme atrijskega septuma. Transkranialna doplerska sonografija z uporabo kontrastnega sredstva in Valsalvinega manevra se je izkazala kot občutljiva presejalna metoda za odkrivanje bolnikov z desno-levim šantom. Kontrastna transezofagealna ehokardiografija pa je zlati standard za diagnozo odprtega ovalnega okna. Za preventivo ponovne možganske kapi pri bolnikih s kriptogeno možgansko kapjo priporočajo uporabo protitrombocitnih zdravil. Antikoagulacijska zaščita je upravičena, kadar je prisotna dodatna indikacija za tovrstno zdravljenje. Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna je po dosedanjih raziskavah vsaj tako učinkovito kot zaščita z zdravili. Zaenkrat še ni dovolj velikih raziskav, ki bi primerjale učinkovitost protitrombocitne zaščite in perkutanega zapiranja enostavnega odprtega ovalnega okna v preprečevanju ponovne možganske kapi.

14. 15. 16.

17. 18. 19. 20.

21. 22.

23.

24.

25. 26. 27. 28. 28.

98

Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke, 1988; 19: 1083-92. Kristensen B, Malm J, Carlberg B in sod. Epidemiology and etiology of ischemic stroke in young adults aged 18 to 44 years in northern Sweden. Stroke, 1997; 28: 1702-9. Clinical outcome in 287 consecutive young adults (15 to 45 years) with ischemic stroke. Neurology, 2002; 59: 26-33. Lechat P, Mas JL, Lascault G in sod. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. NEJM, 1988; 318: 1148-52. Pinto FJ. Patent foramen ovale and the risk of stroke: smoking gun guilty by association? Heart, 2005; 91: 441-3. Gill EA Jr. Definitions and pathophysiology of the patent foramen ovale: broad overview. Cardiol Clin, 2005; 23: 1-6. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of the patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc, 1984; 59: 17-20. Agmon Y, Khandheria BK, Meisner I. Comparison of frequency of patent foramen ovale by transesophageal echocardiography in patents with cerebral ischmic events versus in subjects in the general population. Am J Cardiol, 2001; 88: 330-2. Lechat P, Mas JL, Lascault G in sod. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. NEJM, 1988; 318: 1148-52. Mas JL, Zuber M. Recurrent cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both and cryptogenic stroke or transient ischemic attack. French Study Group on Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm. Am Heart J, 1995; 130: 1083-8. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-analysis of case-control studies. Neurology, 2000; 55: 1172-9. Aburahma AF. Work-up and management of patients with paradoxical emboli. West Virginia Medical Journal, 1996; 92: 260-4. Aburahma AF, Downham L. The role of paradoxical arterial emboli of the extremities. Am J Surg, 1996; 172: 2147. Mas Jl. Patent foramen ovale, stroke and paradoxical embolism. Cerebrovasc Dis, 1991; 1: 181-3. Stollberger C, Slany J, Schuster I, Leitner H, Winkler WB, Karnik R. The prevalence of deep venous thrombosis in patients with suspected paradoxical embolism. Ann Intern Med, 1993; 119: 461-5. Heckmann JG, Niedemeier W, Brandt-Pohlmann M, Hiltz MJ, Hecht M, Neundorfer B. Detektion eines offenen Foramen ovale: Transosofageale Echokardiographie und transkraniele Doppler-sonografie mit Ultraschallkontr astmittel sind ‘erganzende nicht konkurrierende Methoden. Med Klin, 1999; 94: 367-70. Droste DW, Metz RJ. Clinical utility of echocontrast agents in neurosonology. Neurol Res, 2004; 26: 754-9. Uzuner N, Horner S, Pichler G, Svetina D, Niederkorn K. Right-to-left shunt assessed by contrast transcranial Doppler sonography: new insights. J Ultrasound Med, 2004; 23: 1475-82. Klotzsch C, Janssen G, Berlit P. Transesophageal echocardiography and contrast-TCD in the detection of a patent foramen ovale: experiences with 111 patients. Neurology, 1994; 44: 1603-6. Droste DW, Schmidt-Rimpler C, Wichter T, Dittrich R, Ritter M, Stypmann J, Ringelstein EB. Right-to-left-shunts detected by transesophageal echocardiography and transcranial Doppler sonography. Cerebrovasc Dis, 2004; 17: 191-6. Barnett H et al. Stroke pathophysiology, diagnosis, and management. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, 1998, pp,1013-24. Bogousslavsky J, Garazi S, Jeanrenaud X, Aebischer N, Van Melle G. Stroke recurrence in patients with patent foramen ovale: the Lausanne Study. Lausanne Stroke with Paradoxal Embolism Study Group. Neurology, 1996; 46: 1301-5. Cabanes L, Mas JL, Cohen A in sod. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A study using transesophageal echocardiography. Stroke, 1993; 24: 1865-73. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al for Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. NEJM, 2001; 345: 1740-6. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. NEJM, 2001; 345: 1444-51. Windecker S, Wahl A, Nedeltchev K in sod. Comparison of medical treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. JACC, 2004; 44: 750-8. Zaletel M, Koželj M, Podnar T, Peternel P. Odprto ovalno okno. Zdrav Vest, 2006; 75: 93-100. Horton SC, Bunch TJ. Patent foramen ovale and stroke. Mayo Clin Proc, 2004; 79: 79-88. Messe SR, Silverman IE, Kizer JR, Homma S, Zahn C, Gronseth G, Kasner SE for Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: recurrent stroke with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2004; 62: 1042-50.

99

PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA Blaž Kosmač1, Pavel Berden2, Mirta Koželj3, Samo Vesel1, Uroš Mazić1, Tomaž Podnar1

8

1

Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika, Služba za kardiologijo, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana 2Klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za radiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 3Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost interne klinike, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

Uvod rvi opis paradoksne embolije sega v leto 1877, ko je Cohnheim opravil obdukcijo na mladi ženski, ki je umrla za možgansko kapjo. Predvideval je, da je smrt povzročil tromb, ki je prečkal odprto ovalno okno (OOO) (1). Odprto ovalno okno so dolga leta obravnavali kot anatomsko različico, ugotovljeno na obdukciji, brez kliničnih posledic. Danes vemo, da ima odprto ovalno okno približno četrtina splošne populacije. Ta odstotek je nekoliko večji pri mlajših od 35 let in nekoliko manjši pri starejših. Pri veliki večini ljudi ne povzroča nikakršnih posledic, zatorej lahko govorimo o normalni anatomski različici. Vedno kadar tlak v desnem preseže tlak v levem preddvoru, trombotični in zračni emboli, desaturirana kri ali vazoaktivne učinkovine vstopijo skozi odprto ovalno okno v levi preddvor in tako obidejo pljučni obtok. Fiziološko pride do desno-levega spoja skozi odprto ovalno okno pri izvajanju Valsalvovega manevra, počepanju, kašljanju, kihanju (2). Desno-levi spoj skozi odprto ovalno okno povzročijo tudi različni bolezenski pojavi in stanja, na primer pljučna embolija, infarkt desnega prekata ali mehanična ventilacija s pozitivnim končnim ekspiracijskim tlakom (3). Paradoksni sistemski emboli zelo verjetno igrajo vlogo v patogenezi ishemične možganske kapi in pri nekaterih drugih kliničnih stanjih, kot so na primer migrenski glavoboli in dekompresijska bolezen potapljačev. Pri določeni podskupini bolnikov z ishemično možgansko kapjo so prisotne močnejše povezave z odprtim ovalnim oknom. Raziskave so razkrile predvsem izrazito povezanost med odprtim ovalnim oknom in ishemično možgansko kapjo pri bolnikih, mlajših od 55 let. Še močnejšo povezanost z ishemično možgansko kapjo so našli pri bolnikih z odprtim ovalnim oknom in pridruženo anevrizmo preddvornega pretina. Danes vemo, da je treba nekaterim bolnikom odprto ovalno okno zapreti. Toda v dnevni praksi in kliničnih raziskavah nadalje ostaja izziv ugotavljanje, katere bolnike z odprtim ovalnim oknom ogroža pojav prve ali ponovne epizode možganske kapi, ki zato potrebujejo preventivno zaprtje.

P

Embriologija in anatomija preddvornega pretina Pretok oksigenirane placentarne krvi iz desnega v levi preddvor je normalno ohranjen vse do rojstva. Iz vene kave inferior vstopi kri v desni preddvor in skozi odprtino v pretinu preddvora teče pretežno oksigenirana kri v sistemsko cirkulacijo. Večina deoksigenirane krvi iz vene kave superior pa se usmeri prek trikuspidne zaklopke v desni prekat. Med embrionalnim razvojem sprva nastane tanek septum primum, ki ima odprtino ostium primum v sprednjem in zgornjem delu nad atrioventrikularnim kanalom, ki omogoča pretok krvi v levi preddvor. Nato nastajajo manjše perforacije v zgornjem in sprednjem delu septuma primuma, ki se združijo v novo odprtino – ostium secundum. Ostium

101

PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA

primum se zapre in pretok krvi se ohrani skozi ostium secundum. V tem času se pojavi na sprednjem in zgornjem delu desno od septuma primuma drug, debelejši, z mišicami bogatejši septum secundum. Spušča se posteroinferiorno in tvori limbus fossae ovalis, medtem ko septum primum tvori zaklopko fossae ovalis. Kanal med limbusom fossae ovalisom (septumom secundumom) in zaklopko fossae ovalis (septum primum) je odprto ovalno okno (slika 1). (4) Običajno se po rojstvu odprto ovalno okno funkcionalno zapre. Po rojstvu tlak v levem preddvoru preseže tlak v desnem preddvoru, zato se fossa ovalis pritisne ob limbus in tako tesni ovalno okno. V prvih dveh letih življenja se pojavijo vezivne zarastline, ki odprtino pri približno 75 % populacije tudi anatomsko zaprejo (5). Pri približno 25 % populacije pa do anatomskega zaprtja nikoli ne pride. Ponavadi ostane prehoden poševen špranjasti tunel. Vzrok prehodnosti ostaja neznan, povezujejo ga z multifaktorskim dedovanjem (6).

PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA

njihovi raziskavi je bila med populacijo mlajšo od 30 let prevalenca odprtega ovalnega okna večja (34,3 %), kar kaže, da je z njim povezani vpliv bolezenskega procesa večji pri mlajših bolnikih. Odprto ovalno okno je večkrat prisotno pri bolnikih s kriptogeno kapjo kot pri onih s kapjo poznanega vzroka ali v kontrolni skupini (16-30). Odprto ovalno okno s pridruženo anevrizmo preddvornega pretina je tudi pogostejše pri bolnikih s kriptogeno kapjo, posebej pri mlajših (31). Ta dvojna diagnoza je verjetno bolj povezana s ponavljanjem kapi kot katerakoli od obeh diagnoz samostojno (32). Povezava med kriptogeno kapjo in večjo prevalenco odprtega ovalnega okna v tej populaciji nas napeljuje k hipotezi, da je prav odprto ovalno okno vir trombov ali pot za trombe, ki embolizirajo v možgane. Hipotezo potrjuje topografija teh infarktov, ki kaže na embolični mehanizem (7, 26). Nekatere raziskave so še pokazale, da je velikost odprtega ovalnega okna večja pri bolnikih s kriptogeno kapjo kot pri tistih z ugotovljenim vzrokom za kap ali v kontrolni skupini, vendar ne vpliva na ponovitve kapi (23, 24, 26-28, 34). Nadalje so pri bolnikih s kriptogeno kapjo ugotovili večjo prehodnost odprtega ovalnega okna med mirovanjem (brez Valsalvovega manevra) kot v kontrolni skupini (30). Raziskava PELVIS je pokazala, da so bili bolniki s kriptogeno kapjo glede na skupino bolnikov, pri katerih je bil vzrok kapi znan, pomembno mlajši, imeli so večjo prevalenco odprtega ovalnega okna (61 : 19 %) in manj aterosklerotičnih ogrožajočih dejavnikov (35). Z magnetnoresonančnim venogramom medenice so v tej skupini zasledili tudi večjo verjetnost za pelvično globoko vensko trombozo (20 : 4 %).

Diagnostični postopki pri odprtem ovalnem oknu

Slika 1. Shematski prikaz anatomije odprtega ovalnega okna

Odprto ovalno okno in možganska kap Znano je, da je približno 85% možganskih kapi ishemičnih, preostalih 15 % pa hemoragičnih. Ishemična možganska kap je posledica različnih patofizioloških procesov. V 30 do 40 % vzroka ne najdemo (7-12). Takrat govorimo o kriptogeni možganski kapi (13). Ta izraz verjetno zajema več različnih bolezenskih procesov, kljub temu najdemo pri večini bolnikov s kriptogeno kapjo določene klinične značilnosti, med katerimi je glavna velika prevalenca odprtega ovalnega okna. Anatomska raziskava, ki sta jo opravila Thompson in Evans, je pokazala, da je imelo 6 % opazovanih oseb odprto ovalno okno prehodno za svinčnik (> 5 mm), 29 % pa za sondo (2 do 5 mm) (14). Pozneje je Hagen s sodelavci pri 27,3 % obdukcij ugotovil, da ima okno povprečni premer 5 mm (15). V

102

Odprto ovalno okno lahko dokažemo s transtorakalno ehokardiografijo, transezofagealno ehokardiografijo in transkranialno dopplersko preiskavo. V raziskavi so te tehnike medsebojno primerjali pri bolnikih z dokazano embolično kapjo. Najobčutljivejša je bila transezofagealna ehokardiografija, sledili sta ji transkranialna dopplerska preiskava in transtorakalna ehokardiografija (36). Prevalenca odprtega ovalnega okna, ki so jo pri teh bolnikih dokazali s transezofagealno ehokardiografijo, je znašala 39 %, s transkranialno dopplersko preiskavo 27 % in s transtorakalno ehokardiografijo 18 %. Vsako odprto ovalno okno, ki je bilo dokumentirano s transtorakalno ehokardiografijo in transkranialno dopplersko preiskavo, so ugotovili tudi s transezofagealno ehokardiografijo. Odprta ovalna okna, ki jih niso zaznali s transkranialno dopplersko preiskavo, so bila manjša od 2 mm. Zlati standard za razpoznavo odprtega ovalnega okna je kontrastna transezofagealna ehokardiografija. Preddvorni pretin v območju fossae ovalis pregledamo z dvodimenzionalno in barvno dopplersko ehokardiografijo (slika 2). Bolnika nato zaprosimo, naj izvede Valsalvov manever. Občutljivost dopplerske ehokardiografije je majhna (30 %) zaradi majhnega volumna krvi, ki teče skozi odprto ovalno okno in majhnega vpadnega kota ultrazvočnega valovanja. Sledi kontrastna preiskava.

103

PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA

PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA

Slika 2. Prikaz odprtega ovalnega okna z dvodimenzionalno transezofagealno ehokardiografijo

Slika 3. Prikaz desno-levega spoja preko odprtega ovalnega okna s kontrastno transezofagealno ehokardiografijo

V desno kubitalno veno vbrizgamo ehokardiografsko kontrastno sredstvo in med normalnim dihanjem opazujemo njegovo morebitno prehajanje iz desnega v levi preddvor. Nato bolnik med vbrizganjem kontrastnega sredstva izvede Valsalvov manever, po katerega sprostitvi se v primeru odprtega ovalnega okna pojavijo posamezni mehurčki kontrastne snovi v levem preddvoru. Za pozitiven test je treba našteti vsaj tri mehurčke kontrastnega sredstva v prvih treh utripih, ko se z njim obarva desni preddvor (Slika 3) (37).

Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna je bodisi nadomestilo za protitrombocitno ali antikoagulantno zaščito bodisi dopolnilo k njej (45). Perkutano zapiranje je za zaščito pred ponovno kapjo vsaj tako učinkovito kot zaščita z zdravili. Za preprečevanje ponovne kapi pa mora biti zaprtje odprtega ovalnega okna popolno, brez preostalega spoja (46). Za zapiranje se je v zadnjem obdobju uveljavilo predvsem Amplatzevo PFO zapiralo (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota, USA) (slika 4). (47) Zapiralo je zgrajeno iz nitinolne mreže z všito poliestrsko tkanino, ki sproži nastanek tromboze v zapiralu.

Kontrastna transkranialna dopplerska preiskava je primerljiva s kontrastnim transezofagelnim ehokardiogramom pri odkrivanju desno-levega spoja skozi odprto ovalno okno (38). Občutljivost metode je med 91 in 100 %, specifičnost pa so ocenili na 93,8 % (39,40).

Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna Prve tehnike perkutanega zapiranja defektov v pretinu preddvorov so opisali King in Mills v sedemdesetih, Rashkind v osemdesetih ter Sideris in sod. v devetdesetih letih prejšnjega stoletja (41-43). Bridges in sod. so prvi pri majhni skupini bolnikov z velikim tveganjem dokazali statistično pomemben učinek perkutanega zapiranja odprtega ovalnega okna (44), ki je z današnjimi tehnikami postal poseg z majhnim tveganjem in kratkim časom okrevanja.

Slika 4. Amplatzevo zapiralo za odprrto ovalno okno.

104

105

PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA

Sestavljeno je iz dveh diskov, ki sta medsebojno povezana s prepletom nitinolnih niti. Desni preddvorni disk je običajno večji od levega in pri najpogosteje uporabljanem zapiralu meri 25 mm. Levi disk pri vseh velikostih zapiral meri 18 mm. Na desnem preddvornem disku je treba zapiralo pričvrstiti na uvajalno žico, tako da je ves čas vstavljanja pod operaterjevim nadzorom. Vstavitev zapirala je mogoča v lokalni ali splošni anesteziji (48). Splošna anestezija omogoča, da poseg, razen z diaskopijo, spremljamo tudi s transesofagealno ehokardiografijo. S slednjo pred posegom natančno prikažemo anatomijo odprtega ovalnega okna, ugotovimo prisotnost anevrizme preddvornega pretina in izključimo morebitni defekt v pretinu preddvorov. Zapiralo se vstavi skozi stegensko veno. Med posegom je bolnik hepariniziran, s čimer skušamo preprečiti nastanek tromba in posledično trombembolijo. Kateter uvedemo skozi odprto ovalno okno v levo zgornjo pljučno veno. Kadar je kanal odprtega ovalnega okna zelo dolg in ko odprto ovalno okno preidemo z vodilno žico, ne pa tudi s katetrom, je treba pred vstavitvijo zapirala opraviti punkcijo preddvornega pretina (49). Prek delovne žice moramo v levo zgornjo pljučno veno uvesti konico dolgega uvajala. Izbrano zapiralo pritrdimo na žico in prek dolgega uvajala potisnemo do levega preddvora, kjer se s potegom uvajala navzad sprosti levi disk zapirala. Celoten sistem pomaknemo navzdol, tako da se levi disk zapirala prileže k pretinu. Nato na enak način sprostimo desni disk zapirala. Zapiralo je tako vstavljeno, vendar še vedno pritrjeno na žico. S transezofagealno ehokardiografijo preverimo položaj in obliko zapirala, izključimo rezidualni pretok skozi odprto ovalno okno in pregledamo, kako je umeščeno glede na okolne strukture. Preverimo stabilnost zapirala v pretinu preddvora. Če položaj ali oblika zapirala nista ustrezna, je zapiralo mogoče brez posebnih težav odstraniti iz srca, sicer pa se sprosti (slika 5). Ponovno ocenimo rezultat zapiranja z diaskopijo in s transezofagealno ehokardiografijo. Pri približno 1/3 primerov je takoj po zapiranju še prisoten desno-levi spoj prek odprtega ovalnega okna, ki pa v naslednjih mesecih izgine, verjetno zaradi endotelizacije zapirala.

PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA

Neposredno po posegu iz stegenske vene odstranimo dolgo uvajalo in zagotovimo hemostazo. Bolnik prejme zaščitna odmerka nizkomolekulnega heparina za preprečitev zgodnje tromboze zapirala in tvorbe trombov v venski cirkulaciji med imobilizacijo. Ponoči je treba monitorirati bolnikov ritem in srčno frekvenco, predvsem zaradi pogostnih prezgodnjih preddvornih kontrakcij, ki lahko vodijo v atrijsko fibrilacijo. Naslednji dan opravimo kontrolni rentgenogram prsnih organov in transtorakalni ehokardiogram. Nato običajno bolnika odpustimo domov. Posebnih omejitev zaradi vstavljenega zapirala ne potrebuje, svetujemo le nekajmesečno izogibanje dejavnostim, kjer bi bila možna hujša poškodba prsnega koša. Šest mesecev po vstavitvi zapirala svetujemo preprečevanje infekcijskega endokarditisa in običajno predpišemo Aspirin v antiagregacijskem odmerku. Od zapletov, povezanih z vstavitvijo zapirala, omenjajo predvsem zračno embolijo, embolizacijo zapirala in nastanek tromba na zapiralu (50). Zračna embolija je redek pojav pri drugih vrstah katetrskih posegov. Pri zapiranju odprtega ovalnega okna uporabljamo dolga uvajala sorazmerno velikih premerov, ki jih je treba uvajati v votline z nizkim tlakom. Zato je možna embolizacija zraka, najpogosteje v koronarne arterije, lahko tudi v možganski obtok. Ishemija je ponavadi kratkotrajna in prehodna, izboljšanje je praviloma vidno po 5 do 10 minutah. Dodatek kisika, analgezija in volumski ekspanderji so osnovno zdravljenje tega zapleta, ki pa je ob pravilni tehnični izvedbi posega redek. Embolizacija zapirala je izjemno redka. Če se zgodi, zapiralo večinoma embolizira v desni atrij. Zapiralo odstranimo katetrsko, s pomočjo zanke. V literaturi so dokumentirani le izolirani primeri tromboze na zapiralu (51).

Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna v Kliničnem centru Ljubljana S perkutanimi zapiranji srčnih defektov smo v Kliničnem centru v Ljubljani začeli leta 2000. Zanje smo doslej uporabljali izključno Amplatzeva zapirala. Do konca leta 2006 smo skupno opravili 221 posegov. Perkutana zapiranja odprtega ovalnega okna smo uvedli leta 2002 in jih do konca leta 2006 opravili pri 45 bolnikih. Trem bolnikom smo zapiralo vstavili po predhodni punkciji preddvornega pretina. Pri 5 bolnikih po kriptogeni možganski kapi smo ugotovili defekt v pretinu preddvorov in ga pri vseh uspešno perkutano zaprli. Pri izbiri bolnikov smo upoštevali smernice, objavljene v domači strokovni literaturi (52). Pri vseh bolnikih z odprtim ovalnim oknom je bila vstavitev zapirala uspešna. Zabeležili smo 2 prehodna zapleta: arteriovensko fistulo na mestu punkcije in prehodno ishemično atako (TIA) nekaj tednov po vstavitvi zapirala, najverjetneje zaradi bolnikove neodzivnosti na Aspirin.

Sklep Perkutano zapiranje odprtih ovalnih oken in defektov v pretinu preddvorov je vse pogosteje uporabljana metoda za preprečevanje ponovitve možganske kapi. Vloga perkutanega zapiranja odprtih ovalnih oken še ni dokončno raziskana. Metoda je varna, okrevanje po posegu pa je kratkotrajno. V Kliničnem centru v Ljubljani jo izvajamo od leta 2002. Slika 5. Položaj zapirala v pretinu preddvora po sprostitvi zapirala in zaprtju odprtega ovalnega okna (dvodimenzionalni transezofagealni ehokardiogram)

106

107

PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA

Literatura 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. 18.

19. 20. 21.

22. 23. 24. 25. 26. 27.

28. 29. 30.

108

Cohnheim J. Thrombose und embolie. Vorl Allg Pathol, 1877; 1: 143-4. Cox D, Taylor J, Nanda NC. Refractory hypoxemia in right ventricular infarction from right-to-left shunting via a patent foramen ovale: efficacy of contrast transesophageal echocardiography. Am J Med, 1991; 91 : 653-5. Cujec B, Polasec P, Mayers I, Johnson D. Positive end-expiratory pressure increases the right-to-left shunt in mechanically ventilated patients with patent foramen ovale. Ann intern Med, 1993;119: 887-94. Pinto FJ. Patent foramen ovale and the risk of stroke: smoking gun guilty by association? Heart, 2005; 91: 441-3. Gill EA Jr. Definitions and pathophysiology of the patent foramen ovale:broad overview. Cardiol Clin, 2005; 23: 1-6. Clark EB. Pathogenetic mechanisms of congenital cardiovascular malformations revisited. Semin Perinatol, 1996; 20: 465-72. Sacco RL, Ellenberg JH, Mohr JP in sod. Infarcts of undetermined cause: the NINCDS Stroke Data Bank. Ann Neurol, 1989; 25: 382-90. Mohr JP, Caplan LR, Melski JW in sod. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry of patients hospitalized with stroke. Neurology, 1978; 28: 754-62. Mohr JP, Thompson JLP, Lazar RM in sod. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med, 2001; 345: 1444-51. The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (Danaparoid) and outcome after acute ischemic stroke. JAMA, 1998; 279: 1265-72. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-7. Albers GW, Amarenco P, Easton JD in sod. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Chest, 2001; 119: 300S-20S. Mohr JP. Cryptogenic stroke. N Engl J Med, 1988; 318: 1197-8. Thompson T, Ewans W. Paradoxical embolism. Q J Med, 1930; 23: 135-52. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc, 1984; 59:17-20. Cabanes L, Mas JL, Cohen A in sod. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A struy using transesophageal echocardiography. Stroke, 1993; 24: 1865-73. Lechat P, Mas JL, Lascault G. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med, 1988; 318: 1148-52. Hausmann D, Mugge A, Becht I in sod. Diagnosis of patent foramen ovale by transesophageal echocardiography and association with cerebral and peripheral embolic events. Am J Cardiol, 1992; 70: 668-72. Jeanrenaud X, Bogousslavsky J, Payot M in sod. Patent foramen ovale and cerebral infarct in young patients. Schweiz Med Wochenschr, 1990; 120: 823-9. Di Tullio M, Sacco RL, Gopal A in sod. Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke. Ann Intern Med, 1992; 117; 461-5. Job FP, Ringelstein EB, Grafen Y in sod. Comparison of transcranial contrast Doppler sonography and transesophageal contrast echocardiography for the detection of patent foramen ovale in young stroke patients. Am J Cardiol, 1994; 74: 381-4. Klotzsch C, Janssen G, Berlit P. Transesophageal echocardiography and contrast-TCD in the detection of a patent foramen ovale. Neurology, 1994; 44: 1603-6. Petty GW, Khandheria BK, Chu C-P in sod. Patent foramen ovale in patients with cerebral infarction. Arch Neurol, 1997; 54: 819-22. Homma S, Di Tullio MR, Sacco RL in sod. Characteristics of patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke. A biplane transesophageal echocardiographic study. Stroke, 1994; 25: 582-6. Ranoux D, Cohen A, Cabanes L in sod. Patent foramen ovale: is stroke due to paradoxical embolism? Stroke, 1993; 24: 31-4. Steiner MM, Di Tullio MR, Rundek T in sod. Patent foramen ovale size and embolic brain imaging findings anong patients with ischemic stroke. Stroke, 1998; 29: 944-8. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR et al for the PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) Investigators. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation, 2002; 105: 2625-31. Webster MW, Chancellor AM, Smith HJ in sod. Patent foramen ovale in young stroke patients. Lancet, 1988: 11-2. de Belder MA, Tourikis L, Leech G in sod. Risk of patent foramen ovale for thromboembolic events in all age groups. Am J Cardiol, 1992; 69: 1316-20. De Castro S, Cartoni D, Fiorelli M in sod. Morphological and functional characteristics of patent foramen

PERKUTANO ZAPIRANJE ODPRTEGA OVALNEGA OKNA

31. 32.

33. 34. 35. 36. 37. 38.

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.

47. 48.

49. 50.

51. 52.

ovale and their embolic implications. Stroke, 2000; 31: 2407-13. Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-analysis of case-control studies. Neurology, 2000; 55: 1172-9. Mas J-L Arquizan C, Lamy C et al for the Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group. Reccurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atral septal aneurysm, or both. N Engl J Med, 2001; 345: 1740-6. Sacco RL, Ellenberg JH; Mohr JP in sod. Infarcts of undetermined cause: the NINCDS Stroke Data Bank. Ann Neurol, 1989; 25: 382-90. Schuchlenz HW, Weihs W, Horner S in sod. The association between the diameter of a patent foramen ovale and the risk of embolic cerebrovascular events. Am J Med, 2000; 109: 456-62. Cramer SC, Rordorf G, Maki JH in sod. Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic stroke: results of the Paradoxical Emboli from Large Veins in Ischemic Stroke (PELVIS) study. Stroke, 2004; 35: 46-50. diTullio M, Sacco RL, Venketausubramanian N, Sherman D, Mohr JP, Homma S. Comparison of diagnostic techniques for the detection of a patent foramen ovale in stroke patients. Stroke, 1993; 24: 1020-4. Goldman ME. Clinical atlas of transesophageal echocardiography. Inc. Mount Kisco. New York: Futura Publishing Company;1993; p.327-8. Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH in sod. Assessment: transcranial Doppler ultrasonography: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommitee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2004; 62: 1468-81. Uzuner N, Horner S, Pichler G, Svetina D, Niederkorn K. Right-to-left shunt assessed by contrast transcranial Doppler sonography: new insights. J Ultrasound Med, 2004; 23: 1475-82. Klotzsch C, Janssen G, Berlit P. Transesophageal echocardiography and contrast-TCD in the detection of a patent foramen ovale: experiences with 111 patients. Neurology, 1994; 44: 1603-6. King TD, Thompson SL, Steiner C, Mills NL. Secundum atrial septal defect: nonoperative closure during cardiac catheterization. JAMA, 1976; 235: 2506-9. Rashkind WJ. Transcatheter treatment of congenital heart disease. Circulation, 1983; 6711-6. Sideris EB, Sideris SE, Fowlkes JP in sod. Transvenous atrial septal defect occlusion in piglets with a »buttoned« doubledisk device. Circulation, 1990; 81: 312-8. Bridges ND, Hellenbrand W, Latson L, Filiano J, Newburger JW, Lock JE. Transcatheter closure of patent foramen ovale after presumed paradoxical embolism. Circulation, 1992; 86: 1902-1908. Sievert H, Taaffe M. Patent foramen ovale: the jury is still out. (editorial) Eur Heart J, 2004; 25: 361-62. Windecker S, Wahl A, Nedeltchev K, Arnold M, Schwerzmann M, Seiler K in sod. Comparison of medical treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke. JACC, 2004; 44: 750-8. Han YM, Gu X, Titus JL, Rickers C, Bass JL, Urness M, Amplatz K. New self-expanding patent foramen occlusion device. Cathet Cardiovasc Interv, 1999; 47: 370-6. Braun M, Gliech V, Boscheri A, Schoen S, Gahn G, Reichmann H, Haass M, Schraeder R, Strasser RH. Transcatheter closure of patent foramen ovale (PFO) in patients with paradoxical embolism. Periprocedural safety and mid-term follow-up of three different device occluder systems. Eur Heart J, 2004; 25: 424-30. McMahon CJ, El Said HG, Mullins CE. Use of the transseptal puncture in transcatheter closure of long tunnel-type patent foramen ovale. Heart, 2002; 88: e3. Braun M, Gliech V, Boscheri A, Schoen S, Gahn G, Reichmann H, Haass M, Schraeder R, Strasser RH. Transcatheter closure of patent foramen ovale (PFO) in patients with paradoxical embolism. Periprocedural safety and mid-term follow-up of three different device occluder systems. Eur Heart J, 2004; 25: 424-30. Sherman JM, Hagler DJ, Cetta F. Thrombosis after septal closure device placement: a review of the current literature. Catheter Cardiovasc Interv, 2004; 63: 486-9. Zaletel M, Koželj M, Podnar T, Peternel P. Odprto ovalno okno. Zdrav Vestn, 2006; 75: 93-100.

109

NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE Mišo Šabovič Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost interna klinika, Klinični oddelek za žilne bolezni, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

9

Uvod olezni srca in ožilja so najpogostnejši razlog za umrljivost in zbolevnost v razvitem svetu in, kot kaže, bodo v naslednjih letih postale najpomembnejši svetovni zdravstveni problem (1). Večina (ishemična bolezen srca, možganska kap, periferna arterijska okluzivna bolezen) jih je posledica aterosklerotičnih sprememb arterijske stene. Proučevanje ateroskleroze in ukrepov, s katerimi bi preprečili ali omejili njeno napredovanje, poteka že skoraj stoletje. Redkokatera druga bolezen je bila deležna tolikšne pozornosti kot ateroskleroza, vendar kljub temu njena patofiziološka dogajanja še vedno ostajajo delno nepojasnjena. Zato učinkovitih ukrepov za preprečitev in zdravljenje aterosklerotičnega procesa še ni, močno pa je napredovalo zdravljenje zapletov ateroskleroze (na primer srčnega infarkta). Na začetku sistematičnega proučevanja ateroskleroze so v velikih epidemioloških raziskavah poskušali prepoznati dejavnike in stanja, ki vplivajo na nastanek ateroskleroze ali pospešijo njen potek. Ugotovili so klasične dejavnike tveganja za razvoj ateroskleroze, in sicer hiperholesterolemijo, arterijsko hipertenzijo, sladkorno bolezen, debelost, kajenje, starost in moški spol. Vsi navedeni dejavniki so v jasni povezavi z aterosklerotičnim procesom. Za obstoj nekaterih drugih, morda celo pomembnejših, govorijo dokazi, da bolniki pogosto utrpijo aterosklerotični zaplet brez izrazito izraženih omenjenih klasičnih dejavnikov. Pozornost raziskovalcev se je zato v zadnjem času usmerila v raziskovanje drugih dejavnikov tveganja, kot so nekateri genetski, metabolni, vnetni, koagulacijski in fibrinolitični dejavniki. Poleg proučevanja dejavnikov, ki lahko vplivajo na aterosklerotični proces, so veliko pozornosti posvečali tudi neposrednemu patofiziološkemu dogajanju aterosklerotičnega procesa v žilni steni.

B

‘Lipidna’ hipoteza in ‘aktivna’ vloga lipidov pri aterosklerozi Poznavanje patofizoloških sprememb v žilni steni je izjemno pomembno v proučevanju ateroskleroze. V sedemdesetih letih prejšnjega stoletja je bilo v ospredju proučevanje povezav med lipidi in aterosklerozo, v osemdesetih pa proliferacija gladkih mišičnih celic in z njo povezani rastni faktorji. Iz tega obdobja izhaja značilna, tako imenovana ‘lipidna’ hipoteza (2), ki je bila kar nekaj časa široko sprejeta. V ospredje patofizioloških procesov pri nastanku ateroskleroze poenostavljeno postavlja lipide, ki naj bi imeli glavno ‘aktivno’ vlogo. Lipidi, predvsem holesterol LDL, prestopajo skozi poškodovan arterijski endotelij, ki ga lahko okvarijo različni dejavniki tveganja, kot so hiperholesterolemija, kajenje, arterijska hipertenzija ali različne glikozilirane molekule pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Prestop lipidov je v sorazmerju s plazemsko koncentracijo lipidov. Ko lipidi preidejo v intimo, jim sledijo monociti, kii lipide fagocitirajo in se tako spremenijo v ‘penaste’ celice.

111

NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE

Lipidi v intimi tvorijo lipidno sredico, ki lahko zaradi mehaničnih pritiskov povzroči razpok obloge. Iz makrofagov se sproščajo tudi rastni faktorji, ki vplivajo na nastanek fibrozne kape ter nekateri proteolitični encimi, ki fibrozno kapo razgrajujejo. Razmerje med njimi določa, ali bo obloga stabilna ali nestabilna, oziroma bo imela tanko ali debelo zaščitno fibrozno kapo in bo zato bolj ali manj nagnjena k predrtju. Pomembno je poudariti, da v lipidni hipotezi pripisujejo lipidom najpomembnejšo vlogo v patofizioloških dogajanjih aterosklerotičnega procesa, ne le kot ogrožajočemu, temveč tudi kot najaktivnejšemu dejavniku nasploh (2).

‘Vnetna’ hipoteza in ‘aktivna’ vloga vnetja pri aterosklerozi Napredek metod vaskularne biologije je omogočil natančnejši vpogled v molekularna dogajanja aterosklerotične obloge. Odkritja kažejo, da naj bi najpomembnejšo aktivno vlogo pravzaprav imelo vnetje in ne lipidi. Poenostavljeno povedano: lipidi sami ne bi mogli povzročiti aterosklerotičnega procesa, kot ga poznamo, temveč zgolj klinično nepomembne stabilne zadebelitve žilne stene, medtem ko so za škodljivost aterosklerotičnega procesa odgovorni predvsem vnetni dejavniki (3). Povezava med lipidi in vnetnimi dejavniki res obstaja, saj lipidi učinkovito aktivirajo vnetje v žilni steni (3). Pomembno se je spremenil tudi klinični pogled na ateroklerozo in aterom. Še nedavno je bil aterom opisan kot zožitev svetline arterij, danes pa se vedno bolj uveljavlja pomen njegovih bioloških značilnosti, ki naj bi imele odločilno vlogo pri njegovi klinični opredelitvi (3). Vsi procesi, ki so vpleteni v nastanek in razpok aterosklerotičnih oblog, so neposredno odvisni od vnetnih dejavnikov. Poenostavljeno lahko aktivno vlogo vnetja razdelimo na pet dogajanj (3). Prvo (vezavo monocitov na endotelij) omogočijo adhezijske molekule (VCAM-1), drugo (prehod monocitov v intimo) kemotaktične molekule (MCP-1) in tretje dogajanje (aktivacijo monocitov v makrofage) ‘aktivacijske’ molekule (M-CSF); v vseh treh pa imajo pomembno vlogo tudi provnetni citokini. Četrto je večanje in rast obloge kot posledica tromboz na njeni površini ali v notranjosti, ki se zacelijo z odlaganjem veziva. Zadnji in klinično najusodnejši je peti dogodek (razpok obloge), ki ga povzročijo metaloproteinaze, katere razgrajajo fibrozno kapo. Predrtje obloge povzroči trombozo na njeni površini in posledično akutne zaplete, kot sta srčni infarkt ali možganska kap. Nadaljnje razumevanje pomena vnetja v razvoju ateroskleroze bo omogočilo boljše prepoznavanje oblog z velikim tveganjem predrtja ter morda vplivalo na njeno učinkovitejše zdravljenje in preprečevanje srčnega infarkta in možganske kapi.

‘Aktivna’ vloga vnetja v razvoju ateroskleroze ‘Aktivno’ vlogo vnetja lahko poenostavljeno razdelimo v nekaj zaporednih stopenj (3): t
QSWB
QSJMFQMKBOKF
NPOPDJUPW
OB
FOEPUFMJK t
ESVHB
QSFTUPQBOKF
NPOPDJUPW
TLP[J
FOEPUFMJK
W
JOUJNP t
USFUKB
BLUJWBDJKB
NPOPDJUPW
W
NBLSPGBHF
W
JOUJNJ
t
ŘFUSUB
WFŘBOKF
PCMPHF
t
QFUB
EFTUBCJMJ[BDJKB
JO
SB[QPL
PCMPHF
t
1SWB
TUPQOKB
QSJMFQMKBOKF
NPOPDJUPW
OB
FOEPUFMJK

112

NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE

Raziskave na živalih so pokazale, da je začetni proces pri nastanku aterosklerotičnih sprememb prilepllanje levkocitov na žilni edotelij, kar jim v običajnih, fizioloških razmerah ne uspeva. Nedavno so bili prepoznani natančni mehanizmi, ki omogočijo vezavo levkocitov na žilni endotelij. Ugotovljeno je, da vezavo omogočijo adhezijske molekule, ki se pod vplivom različnih dražljajev sintetizirajo v endotelijskih celicah (4, 5, 6). Mehanizem lepljenja omogoča, da imajo levkociti neposreden dostop na prizadeto mesto, zato igrajo pomembno zaščitno vlogo pri lokalnem (infektivnem) vnetju ali poškodbi. Posebej pomembna molekula je VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1), njej podobno vlogo pa imata tudi selektin P in E, ki prav tako pospešita vezavo levkocitov na endotelij (7). Verjetno obstajajo še druge molekule za pospešenje vezave levkocitov, mogoče pa tudi take, ki jo preprečujejo (8). Adhezijske molekule, predvsem VCAM-1, specifično omogočijo vezavo monocitov in limfocitov T, sicer običajno prisotnih celic v ateromu. Na izražanje gena za VCAM-1 in njeno povečano sintezo v endotelijskih celicah vplivajo številni, še ne dovolj natančno raziskani dejavniki. Dokazano je, da gen za VCAM1, ki je delno odvisen od jedrnega faktorja κB (NF-κB), aktivirajo delci lipoproteinskih delcev, med katerimi so (kot posledica oksidacije lipoproteinov) najpomembnejši nekateri oksidirani fosfolipidi in aldehidi s kratkimi verigami (9). Pro- vnetni citokini, kot sta interlevkin (IL)-1beta ali tumor nekrotizirajoči faktor alfa (TNF-alfa) prav tako prek aktivacije NF-κB pospešijo sintezo VCAM-1 (3). Ni še povsem jasno, kako arterijska hipertenzija in kajenje povečata izražanje adhezijskih molekul, a je možno, da vplivata na sintezo vnetnih citokinov, ki lahko aktivirajo NF-κB. Do sedaj je bila pozornost usmerjena k mehanični poškodbi endotelija, vendar vedno očitneje postaja, da omenjeni dejavniki tveganja tako neposredno kot posredno povečajo sintezo adhezijskih molekul v endoteliju. Klinično izredno pomembna je ugotovitev, kateri obrambni mehanizmi preprečujejo izražanje adhezijskih molekul. Delovanje superoksidne dismutaze je eden izmed mehanizmov, ki zmanjša izražanje adhezijskih molekul (10). Gen, ki prek vpletanja v delovanje NF-κB lahko zavre izražanje VCAM-1, je gen za sintetazo dušikovega oksida (11). Za raziskovanje obrambnih mehanizmov je pomembno proučevanje tistih delov arterij, kjer aterosklerotične spremembe redko nastanejo. Zanimivo je, da se deli arterij, kjer se ateromi pogosto pojavljajo, in tisti, kjer se pojavljajo redkeje, razlikujejo predvsem po laminarnosti oziroma turbulentnosti pretoka (12). Zanimivo je opažanje, da je ekspresija superoksidne dismutaze in sintetaze dušikovega oksida večja v območju laminarnega pretoka (10, 11). • Druga stopnja: prestopanje monocitov skozi endotelij v intimo Ko se levkociti po prilepljenju na endotelij prerinejo med endotelijskimi celicami in preidejo v intimo, govorimo o kemotaksi. To, med vnetjem že dolgo znano dogajanje, je bilo nanovo proučeno v okviru aterosklerotičnega razvoja. Ugotovljeno je, da kemotakso (med aterosklerotičnim procesom) pospešijo nekateri citokini. Prepoznan je na primer citokin MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), ki omogoči prehod monocitov (ne pa tudi drugih levkocitov), značilnih za aterome (13, 14). Izražanje MCP-1 je izrazito povečano v začetnih aterosklerotičnih spremembah. Verjetno je, da ima tudi interlevkin 8 (IL-8) pomembno vlogo pri kemotaksi (15). V aterosklerotičnih spremembah pride še do izražanja genov drugih kemokinov, kot so CXC (16, 17). Izražanje omogoči interferon gama, ki mu prav tako pripisujejo pomembno proaterogeno vlogo (16).

113

NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE

• Tretja stopnja: aktivacija monocitov v makrofage v intimi Ko monociti vstopijo v intimo, se skozi več stopenj spremenijo v makrofage in končno v penaste celice. Monociti povečajo izražanje receptorjev pometačev (scavenger): A(SRA) in CD36 na svoji ali makrofagni površini, kar omogoči pritrditev holesterolovih estrov na celice in prehod v celično citoplazmo (3). Takšne, za aterosklerotične obloge značilne so penaste celice. Aktivirani (penasti) makrofagi so vir številnih rastnih faktorjev in citokinov, ki se sproščajo znotraj obloge. Kot taki imajo vlogo osnovnih celic, ki nadzirajo aterosklerotični proces. V ateromu so penaste celice sposobne delitve. Dejavniki, ki vplivajo na spremembo monocitov v makrofage, še niso pojasnjeni. Eden izmed možnih dejavnikov je M-CSF (macrophage colony-stimulating factor); vplival naj bi na več procesov, ki omogočijo spremembo monocitov v makrofage. M-CSF pospeši ekspresijo molekul SRA ter poveča sintezo citokinov in rastnih faktorjev v makrofagih (18, 19, 20). Vnetni odgovor makrofagov pospešuje tudi GM-CSF (granulocyte-macrophage colonystimulating factor). GM-CSF ima pomembno proaterogeno vlogo, saj omogoča daljše preživetje mieloperoksidazo vsebujočim makrofagom (21). Mieloperoksidaza omogoči sintezo hipoklorične kisline, ki sodeluje pri povečanju oksidativnega stresa in vnetja v ateromu (21). • Četrta stopnja: večanje in rast obloge Iz maščobnih oblog v arterijski steni postopno nastajajo ateromi. Dolgo časa je za osnovni proces pri prehodu maščobnih oblog v aterom veljala proliferacija gladkih mišičnih celic (2). Makrofagi izločajo rastne faktorje, ki pospešijo proliferacijo gladkih mišičnih celic, te se kopičijo v oblogi in izločajo zunajcelični matriks. Predvidevali so, da je rast obloge enakomeren in nepretrgan proces (2). Koronarografske raziskave pa so pokazale, da se ateromi ne večajo niti rastejo enakomerno in postopno, temveč v zagonih (22, 23). Zagoni večanja in rasti oblog so posledica erozije površine in posledičnih manjših tromboz, občasnih krvavitev v oblogi in prav tako posledičnih tromboz, ne nazadnje pa tudi večjih razpok s trombozami, ki nimajo kliničnega pomena. V vseh treh primerih pride do zaceljenja tromboz, ki jih prekrije vezivno tkivo oziroma kolagen, končna posledica pa je rast obloge (24, 25, 26). Manjše poškodbe ali deskvamacije endotelija so sorazmerno pogoste. Površinske erozije na oblogi so povezane z vnetnimi procesi. Programirano endotelijsko smrt (apoptozo) lahko povzročijo vnetni mediatorji ali citolitični učinek limfocitov T (26). Pri poškodbi endotelija se razkrijejo subendotelijske strukture in von Willebrandov dejavnik, ki pospešijo adhezijo in aktivacijo trombocitov (27). Drugi mehanizem je poškodba in krvavitev žil v oblogi. V njej namreč nastajajo nove žile (neovaskularizacija), ki pa so krhkejše od običajnih (28, 29). Po svojih značilnostih spominjajo na nove žile, ki nastanejo v retini sladkornih bolnikov. Posledica mikrokrvavitev v oblogi so tromboze v oblogi in posledično njihovo povečanje. Krvavitev v oblogi povzroči odlaganje fibrina, njegovih in hemosiderinovih razgradnih produktov, ki jih pogosto najdejo pri patoanatomskih analizah oblog. Trombin, ki se aktivira med krvavitvami, povzroči proliferacijo gladkih mišičnih celic in pospeši izločanje rastnih faktorjev iz trombocitov (PDRF), ki prav tako pospešijo migracijo in proliferacijo gladkih mišičnih celic (28). Aktivirani trombociti izločajo tudi rastni faktor beta (TGF-beta), najmočnejši stimulus za sintezo kolagena v gladkih mišičnih celicah. Najpogostnejši je razpok fibrozne obloge. Fibrozna kapa loči sredico obloge od krvi, ob razpoki kape pa pride do stika med prokoalagenimi snovmi

114

NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE

v oblogi in krvjo. Posledica je nastanek tromboze, ki večinoma ni klinično pomembna, saj lokalni fibrinolitični mehanizmi prevladajo nad koagulacijskimi in omejijo trombozo. Iz trombocitov se sprostijo PDGF in TGF-beta, ki z akumulacijo gladkih mišičnih celic in odlaganjem kolagena omogočijo zaceljenje razpoke (28, 29). Pomembnost tromboze v oblogi ali na njeni površini je za rast obloge sorazmerno novo odkritje (3) in deloma pojasnjuje pomembno vlogo zdravljenja z Aspirinom v preprečevanju napredovanja ateroskleroze, obenem pa omogoča možne nove terapevtske ukrepe. • Peta stopnja: destabilizacija in predrtje obloge Trdnost oz. stabilnost obloge zagotavlja fibrozna kapa, ki obkroža lipidno sredico. Za stabilno oblogo je značilna debela fibrozna kapa, medtem ko ima nestabilna tanko kapo, ki lahko poči in povzroči akutne zaplete ateroskleroze, kot je srčni infarkt (30). Fibrozna kapa je zgrajena iz zunajceličnega matriksa, predvsem kolagena. Sinteza in razgradnja kolagena v fibrozni kapi sta dinamična procesa. Omejena je lahko sinteza kolagena ali po drugi strani povečana razgradnja. Pomembnejši je drugi proces. Nekateri provnetni citokini (IFN-gama) lahko ovirajo sintezo kolagena v gladkih mišičnih celicah, ki je glavni vir zunajceličnega matriksa (3). Vnetje v intimi ali znotraj obloge zmanjša sintezo kolagena v gladkih mišičnih celicah. Vnetje sočasno poveča izražanje encimov metaloproteinaz (MMP: matrix metalloproteinases), ki razgrajujejo kolagen (31, 32, 33). Metaloproteinaze se sproščajo iz endotelija in v notranjosti strdka, zato lahko razgrajujejo kapo z zunanje površine in v notranjosti. Matriks v kapi je relativno odporen proti delovanju proteolitičnih encimov, toda nekatere metaloproteinaze (MMP-1, -8 in –3) ga kljub temu učinkovito razgrajujejo (31, 32, 33). Metaloproteinaze delimo na kolagenaze in gelatinaze. Začetno razgradnjo omogočjo kolagenaze, nadaljujejo pa gelatinaze (MMP-2 in -9) (31, 32, 33). V žilni steni so prisotni tudi zaviralci metaloproteinaz TIMPs (tisue inhibitors metaloproteinases), vendar je metaloproteinaz v oblogi več kot njihovih zaviralcev (32). Izražanje metaloproteinaz v makrofagih in endotelijskih celicah pospešijo vnetni mediatorji v ateromu, kot so IL-1beta, TNF-alfa in CD40 ligand (CD 154) (34, 35). Monociti izločajo TNF-alfa, ki prav tako aktivirajo metaloproteinaze (34, 35).

Vloga limfocitov T pri vnetju v arterijski steni Zdi se, da imajo tudi limfociti T določeno vlogo pri vnetnih spremembah v arterijski steni in aterosklerotični oblogi (3). Njihova vloga je slabše raziskana kot vloga monocitov, vendar je skoraj zanesljivo, da so limfociti T manj pomembni od monocitov in makrofagov. Zanimivo je, da prilepljanje limfocitov T na endotelij prav tako pospešijo adhezijske molekule, predvsem VCAM-1. Lepljenje in prehod v intimo ter aktivacijo limfocitov T pospešijo tudi od interferona gama odvisni kemokini (3). Aktivacijo limfocitov T v intimi in oblogi povzročijo tudi delci oksidiranih lipoproteinov. Aktivirani limfociti T izločajo citokine, ki lahko vplivajo na delovanje monocitov v intimi in oblogi. V tako aktiviranih makrofagih se predvsem poveča izražanje in izločanje metaloproteinaz in provnetnih citokinov. Izločeni provnetni citokini pa ponovno spodbudijo makrofage k izločanju metaloproteinaz. Limfociti T se v ateromu razdelijo na tiste, ki izločajo provnetne limfocite in one, ki izločajo protivnetne citokine. Izmerili so, da v aterosklerotičnih oblogah provnetni prevladujejo nad protivnetnimi citokini (3).

115

NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE

NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE

Aktivatorji vnetja

Terapevtski ukrepi, usmerjeni v obvladovanje vnetja

Čeprav postaja osrednja vloga vnetja v procesu ateroskleroze vse bolj pomembna, dejavniki z lokalnim vplivom na aktivacijo vnetja v arterijski steni še vedno niso povsem pojasnjeni (3). Dokazano je, da na lokalno aktivacijo vnetja lahko vpliva holesterol. Vedno več je tudi podatkov, da tudi drugi klasični dejavniki tveganja (arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, debelost in kajenje) povzročijo sistemsko ali lokalno aktivacijo vnetja ali obe, s čimer pospešijo aterosklerozni proces (3). V zadnjem času se kopičijo podatki o vplivu čezmerne aktivacije renin-angiotenzinskega sistema žilne stene na nastanek arterijske hipertenzije in pospeševanje vnetja (36). Že več let je znano, da gre pri polimetabolnem sindromu in debelosti za stanja s sistemskimi znaki vnetja (37, 38). Kajenje vpliva podobno. Tudi številni glikozilirani produkti, ki nastajajo pri sladkornih bolnikih, povzročajo vsaj lokalno vnetje na žilni steni (39, 40). Očitno so pomembni tudi drugi tako imenovani neklasični dejavniki tveganja, ki aktivirajo vnetje. Mednje sodijo lipoprotein(a), homocistein, infekcijski agensi, motnje fibrinolitičnega in koagulacijskega sistema in številni genetski dejavniki, ki lahko vplivajo na posamezne stopnje aterosklerotičnega procesa. Kot že omenjeno, lokalno vnetja in aterosklerotične spremembe nastajajo na tistih delih ožilja, ki nimajo obrambnih mehanizmov.

Statini ne ovirajo zgolj sinteze holesterola, ampak imajo še številne druge pleotropne učinke, med katere spadajo predvsem protivnetni učinki, kot so zmanjšanje adhezije levkocitov na endoteliju, preprečevanje aktivacije makrofagov, sinteze metaloproteinaz in ekspresije prokoagulantnih genov (42, 43). Tudi zaviralci ACE in blokatorji angiotenzinskih receptorjev imajo pomembne, do sedaj še ne dovolj raziskane protivnetne učinke, enako velja tudi za fibrate (44, 45). Protivnetno deluje tudi Aspirin. Na kateri del vnetne verige bi bilo treba vplivati oziroma katero od naštetih stopenj preprečiti, da bi lahko najbolje preprečevali razvoj ateroskleroze, in to z najmanj stranskimi učinki, še ni jasno in je trenutno predmet številnih raziskav. Nedvomno pa je, da je za nastanek nestabilnih oblog najbolj krivo vnetje v žilni steni. Učinkovito akutno in kronično oviranje vnetja v žilni steni in aterosklerotičnih oblogah tako postaja nov cilj zdravljenja akutnih zapletov ateroskleroze, kot sta srčni infarkt in možganska kap, a tudi nov cilj v preprečevanju teh zapletov.

Označevalniki vnetja kot ocenjevalci atrosklerotičnega tveganja

Literatura 1.

Iz napisanega se zdi logično, da bi označevalniki vnetja lahko napovedali tveganje za akutni aterosklerotični dogodek. Vnetni označevalniki se namreč lahko sproščajo iz prizadetega območja in kažejo na pomembno lokalno žilno vnetje. Največjo pozornost trenutno pripisujejo C-reaktivnemu proteinu, posebej visoko specifičnemu C-reaktivnemu proteinu, reaktantu akutne faze, ki se pod vplivom vnetnega citokina IL-6 sintetizira v jetrih. Vrednost C-reaktivnega proteina prospektivno loči med asimptomtičnimi bolniki, ki jih spremlja povečano tveganje za akutni koronarni dogodek, in med tistimi, ki ga nimajo (41). V prihodnosti pričakujemo, da bomo lahko merili vnetne mediatorje, ki bodo še občutljivejši in bolj specifični za vnetja v aterosklerotičnih spremembah in bodo zanesljiveje napovedali nestabilnost obloge. Dobljeni podatek bi lahko pomembno vplival na izbiro ustreznega zdravljenja in preprečitev predrtja obloge.

2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15.

16. 17.

116

Murray CJ, Lopez AD. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet, 1997; 349: 1436-42. Ross R, Harker L. Hyperlipidemia and atherosclerosis. Science, 1976; 193: 1094-100. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflamation and atherosclerosis. Circulation, 2002; 105: 1135-43. Poole JCF, Florey HW. Changes in the endothelium of the aorta and the behaviour of macrophages in experimental atheroma of rabbits. J Pathol Bacteriol, 1958; 75: 245-53. Cybulsky MI, Gimbrone MAJ. Endothelial expression of mononuclear leukocyte adhesion molecule during atherogenesis. Science 1991; 25: 766-91. Li H, Cybulsky MI, Gimbrone MAJr, Libby P. An atherogenic diet rapidly induces VCAM-1, a cytokine regulatable mononuclear leukocyte adhesion molecule, in rabbit enothelium. Arterioscler Thromb 1993; 13: 197-204. Dong ZM in sod. The combined role of P- and E-selectines in atherosclerosis. J Clin Invest ,1998; 102: 145-52. Cybulsky MI in sod. A major role for VCAM-1, but not ICAM-1, in early atherosclerosis. J Clin Invest, 2001; 107: 1255-62. Collins T, Cybulsky MI. NF-κB: pivotal mediator or innocent bystender in atherogenesis? J Clin Invest, 2001; 107: 255-64. Topler JN, Gimbrone MA Jr. Blood flow and vascular gene expression: fluid sheer stress as a modulator of endothelial phenotype. Mol Med Today, 1999; 5: 40-6. De Caterina R in sod. Nitric oxide decrease cytokine-induced endothelial activation. Nitric oxide selectively reduces endothelial expression of adhesion molecules and proinflammatory cytokines. J Clin Invest, 1995; 96: 60-9. Berr BC, Abe JI, Min W, Sirapistact J, Van C. Endothelial atheroprotective and anti-inflammatory mechanisms. Ann N Y Acad Sci, 2001; 947: 93-109. Gu L in sod. Absence of monocyte chemoattractant protein-1 reduces atherosclerosis in low-density lipoprotein–deficient mice. Mol Cell, 1998; 2: 275-83. Boring L, Gosling J, Cleary M, Charo IF. Decreased lesion formation in CCR2 mice reveals a role for chemokines in the initiation of atherosclerosis. Nature, 1998; 394: 894-7. Boisvert WA, Santiago R, Curtiss LK, Terkeltaub RA. A leukocyte homologue of the IL-8 receptor CXCR2 mediates the accumulation of macrophages in atherosclerotic lesions of LDL receptor deficient mice. J Clin Invest, 1998; 101: 353-63. Mach F in sod. Differential expression of three T lymhocyte-activating CXC chemokines By human atheroma-associated cells. J Clin Invest, 1999; 104: 1041-50. Haley KJ in sod. Overexpression of eotaxin and the CCR3 receptor in human atherosclerosis: using genomic technology to identyfie potential novel pathway of vascular. Circulation, 2000; 102: 2185-9.

117

NOVI POGLEDI NA PATOFIZIOLOGIJO ATEROSKLEROZE 18.

19. 20. 21.

22.

23.

24. 25. 26.

27. 28. 29.

30. 31.

32. 33.

34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

43.

44.

45.

118

Clinton S, Underwood R, Sherman M, Kufe D, Libby P. Macrophage-colony stimulating factor gene expression in vascular cells and in experimental and human atherosclerosis. Am J Pathol, 1992; 140: 301-16. Rosenfeld M in sod. Macrophage coolony stimulating factor mRNA and protein in atherosclerotic lesions of rabbits and humans. Am J Pathol, 1992; 140: 291-300. Qiao JH in sod. Role of macrophage colony- stimulating factor in atherosclerosis: studies of osteopetrotic mice. Am J Pathol, 1997; 150: 1687-99. Sugiyama S in sod. Macrophage myeloperoxidase regulation by granulocyte macrophage colonystimulating factor in human atherosclerosis and implication in acute coronary syndromes. Am J Pathol, 2001; 158: 879-91. Bruschke AV in sod. The dynamics of progression of coronary atherosclerosis studied in 168 medically treated patients who underwent coronary arteriography three times. Am Heart J, 1989; 117: 296-305. Yokoya K in sod. Process of progression of coronary artery lesion from mild or moderate stenosis to moderate or severe stenosis: a study based on four serial coronary arteriograms per year. Circulation, 1999; 100: 903-9. Davies MJ. Stability and unstability: two faces of coronary atherosclerosis. The Paul Dudley White Lecture, 1996. Circulation, 1996; 84: 2013-20. Virmani R, Burke AP, Farb A, Kolodgie FD. Pathology of the unstable plaque. Prog Cardiovasc Dis, 2002; 44: 349-56. Rajavashisth TB in sod. Inflammatory cytokines and oxidized low density lipoproteins increase endothelial cell expression of membrane type-1 matrix metalloprotinase. J Biol Chem, 1999; 274: 1924-9. Faggiotto A, Ross R, Harker L. Studies of hyperholesterolemia in the nonhuman primate. I . Changes that lead to fatty streak formation. Atherosclerosis, 1984; 4: 323-340. De Boer OJ, van der Wal AC, Teeling P, Becker AE. Leucocyte recruitment in rupture prone regions of lipid-rich plaques: a prominent role for neovascularization? Cardiovasc Res, 1999; 41: 443-9. Brogi E in sod. Distinct patterns of expression of fibroblast growth factors and their receptors in human atheroma and non-atherosclerotic arteries: association of acidic FGF with plaque microvessels and macrophages. J Clin Invest, 1993; 92: 2408-18. Libby P. The molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation, 1995; 91: 2844-50. Galis Z, Sukhova G, Lark M, Libby P. Increased expression of matrix metalloproteinases and matrix degrading activity in vulnerable regions of human atherosclerotic plaque. J Clin Invest, 1994; 94: 2493-503. Sukhova GK in sod. Evidence of increased collagenolysis by intersticial collagenases-1 and-3 in vulnerable human atheromatous plaques. Circulation, 1999; 99: 2503-9. Herman MP in sod. Expression of neutrophil collagenase (matrix metalloproteinase-8) in human atheroma: a novel collagenolytic pathway suggested by transcriptional profiling. Circulation, 2001; 194: 1899-904. Saren P, Welgus HG, Kovanen PT. TNF-α and Il-1β selectively induce expression of 92-kDa gelatinase by human macrophages. J Immunol, 1996; 157: 4159-65. Kovanen PT, Kaartinen M, Paavonen T. Infiltrates of activated mast cells at the site of coronary atheromatous erosion or rupture in myocardial infarction. Circulation ,1995; 92: 1084-88. Brasier AR, Recinos A, Electrisis MS. Vascular inflammation and the renin-angiotensin system. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2002; 22: 1257-66. Das UN. Is metabolic syndrome X an inflammatory condition? Exp Biol Med, 2002; 227: 989-97. Invitti C. Obesity and low-grade systemic inflammation. Minerva Endocrinol, 2002; 27: 209-14. De Maat MP, Kluft C. The association between inflammatory markers, coronary artery disease and smoking. Vascul Pharmacol, 2002; 39: 137-9. Dandona P. Endothelium, inflammation and diabetes. Curr Diab Rep, 2002; 2: 311-5. Auer J, Berent R, Lassnig E, Eber B. C-reactive protein and coronary artery disease. Jpn Heart J, 2002; 43: 607-19. Ridker PM in sod. Inflammation, pravastatin, and the risk of coronary events aftter myocardial infarction in patients with with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Investigators. Circulation, 1998; 98: 839-44. Aikawa M in sod. An HMG-CoA reductase inhibitor, cerivastatin, supresses growth of macrophages expressing matrix metalloproteinases and tissue factor in vivo and in vitro. Circulation, 2001; 103: 276-83. Yusuf S in sod. Effects of an angiotensin-convering-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high- risk patients.The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med, 2000; 342: 145-55. Marx N, Sukhova GK, Collins T, Libby P, Plutzky J. PPARα activators inhibit cytokine-induced vascular cell adhesion molecule-1 expression in human endothelial cells. Circulation, 1999; 99: 3125-31.

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA Rok Perme, Aleš Blinc Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost interna klinika, Klinični oddelek za žilne bolezni, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

10

Uvod dhezija, aktivacija in agregacija trombocitov ob natrgani aterosklerotični oblogi igrajo pomembno vlogo v patogenezi aterotrombotičnih zapletov. Med slednje prištevamo spekter akutnega koronarnega sindroma, prehodne ishemične napade, ishemično možgansko kap, poslabšanje ishemije uda in srčnožilno smrt (1). Pri bolnikih z ugotovljeno aterosklerotično boleznijo v kateremkoli žilnem povirju in pri asimptomatičnih bolnikih z velikim tveganjem za aterotrombotične zaplete je indicirano dolgotrajno protiagregacijsko zdravljenje (2). Antiagregacijsko zdravilo prve izbire je acetilsalicilna kislina, za katero se je udomačil izraz aspirin (2, 3). Metaanalize 145 randomiziranih raziskav, v katere je bilo zajetih več kot 100.000 bolnikov in kontrolnih preiskovancev, so pokazale, da aspirin zmanjšuje tveganje za aterotrombotične zaplete, kot so srčni infarkt, možganska kap ali srčnožilna smrt, za približno 25 % (4).

A

Klopidogrel, ki sodi v skupino tienopiridinov, je drugo najpogosteje uporabljano antiagregacijsko zdravilo, ki pa je približno 20-krat dražje od aspirina. Raziskava CAPRIE je pokazala, da je pri zelo ogroženih bolnikih, ki so imeli že razvito aterosklerotično bolezen, klopidogrel za 8,7 % učinkoviteje preprečeval aterotrombotične zaplete kot aspirin (5), še učinkoviteje je zaščitil podskupine bolnikov s periferno arterijsko boleznijo, sladkorne bolnike in tiste, ki so že preboleli več kot en aterotrombotični zaplet (6, 7). V velikih kliničnih raziskavah so preskušali tudi kombinacije antiagregacijskih zdravil, zlasti aspirina in klopidogrela (8-14), pa tudi aspirina in dipiridamola (17). V primarni preventivi zelo ogroženih bolnikov brez predhodnih aterotrombotičnih zapletov kombinacija aspirina in klopidogrela ni bila učinkovitejša od samega aspirina (8). Pri bolnikih, ki so preboleli nedavno možgansko kap ali prehodni ishemični napad in so imeli vsaj en dejavnik tveganja za aterotrombozo, kombinacija aspirina in klopidogrela ni učinkoviteje preprečevala aterotrombotičnih zapletov od samega klopidogrela, povezana pa je bila s pogostnejšimi krvavitvami (9). Dvotirno antiagregacijsko zdravljenje z aspirinom in klopidogrelom, ki delujeta sinergistično, je dokazano učinkovito pri akutnih koronarnih sindromih (10-12) in perkutanih koronarnih intervencijah z vstavitvijo žilnih opornic (stentov) (13, 14). Uporabljamo ga tudi pri vstavitvi žilnih opornic v karotidne (15) in periferne arterije (16). Kombinacija aspirina in dipiridamola se je uveljavila v zdravljenju karotidne bolezni, saj je v primerjavi samo z aspirinom pomembno zmanjšala pojavnost neusodne možganske kapi pri bolnikih s predhodno možgansko kapjo ali prehodnim ishemičnim napadom (17). Ena do dve desetini ogroženih oseb kljub antiagregacijski zaščiti z aspirinom doživita aterotrombotični zaplet (18), še večji je delež populacije, pri katerem njegovo jemanje ne zavre stimulirane agregacije trombocitov in vitro niti nastajanja tromboksana (TX)

119

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

A2 in vivo (18-21). Pojavljajo se tudi pregledni članki o nezadostno zavrti agregaciji trombocitov in vitro ob zdravljenju s klopidogrelom in povečanem tveganju atrotrombotičnih zapletov ob neodzivnosti nanj (22-24).

Vpliv aspirina in klopidogrela na aktivacijo in agregacijo trombocitov Ob poškodbi endotelija pride kri v stik s subendotelijskimi tkivi. Trombociti se začno lepiti na razgaljeno žilno steno in jo v nekaj sekundah enoslojno prekrijejo, kar imenujemo adhezija (1). Za nastanek stabilnega, večslojnega agregata je potrebna aktivacija trombocitov, ki poveča afiniteto trombocitnih membranskih receptorjev GP IIb/IIIa za fibrinogen, prek katerega se aktivirani trombociti navzkrižno povežejo (1, 19). Trombocite lahko aktivirajo različni dražljaji, kot so adenozin difosfat (ADP), TX A2, trombin, kolagen, adrenalin ali močne strižne sile. Močni primarni aktivatorji, na primer trombin ali izpostavljenost večjim količinam kolagena, sami po sebi sprožijo aktivacijo trombocitov, medtem ko šibki aktivatorji potrebujejo dodatne ojačevalne mehanizme (19). Aktivirani trombociti se na poškodovanem mestu žilne stene čvrsto medsebojno povezujejo, kar imenujemo agregacija. Med ojačevalnimi mehanizmi aktivacije trombocitov sta najpomembnejša dva: izločanje ADP iz gostih zrnc v trombocitih ter tvorjenje TX A2 (slika 1). ADP se veže na trombocitne receptorje P2Y1 in P2Y12, kar posredno aktivira receptorje GP IIb/IIIa oziroma poveča njihovo afiniteto za fibrinogen (1, 19) . Vzdraženje P2Y1 le šibko in za kratek čas pospeši aktivacijo trombocitov, močan odziv pa povzroči vezava ADP na receptor P2Y12, ki prek zmanjšanja znotrajcelične koncentracije cikličnega adenozin monofosfata (cAMP) zavre fosfoprotein, ki ga spodbujajo vazodilatatorji (vasodilator-stimulated phosphoprotein – VASP), in s tem sprosti aktivacijo GP IIb/IIIa (23). TX A2, ki nastaja iz arahidonske kisline ob sodelovanju encimov ciklooksigenaza-1 (COX-1) in tromboksan-sintaze,, se veže na specifične tromboksanske receptorje TP in prav tako posredno aktivira fibrinogenske receptorje GP IIb/IIIa (1, 20).

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

Aspirin in klopidogrel zavirata vsak po eno od zgoraj opisanih ojačevalnih poti aktivacije trombocitov (slika 1). Aspirin nepovratno zavre encim COX-1 v trombocitih in s tem preprečuje nastajanje TX A2 (25). Acetilacija serina blizu aktivnega mesta COX-1 je nepovratna, zato zavora COX1 v trombocitih traja do konca njihove življenjske dobe, ki znaša približno 10 dni, saj so trombociti brez jeder in nimajo učinkovite sinteze beljakovin (19, 20, 25). Obstajata dve osnovni obliki ciklooksigenaze, in sicer COX-1, ki je kot konstitutivna oblika stalno izražena v trombocitih in različnih drugih celicah, ter COX-2, ki se izraža zlasti pri vnetju, konstitutivno pa je prisotna le v manjšem številu celic, med katerimi ni trombocitov (26). Za popolno zavoro COX-1 v trombocitih zadostujejo majhni odmerki aspirina, npr. enkratni odmerek 100 do 160 mg, ki doseže maksimalni učinek že po 1/2 do 1 uri (27, 28). Šele po nekaj dneh dosežejo maksimalni učinek odmerki po 30 do 50 mg dnevno (27, 28). Za zavoro COX-2 so potrebni bistveno večji, tako imenovani protivnetni odmerki aspirina, po več sto mg dnevno (29), vendar jih v današnji klinični praksi zdravljenja aterotrombotičnih bolezni skorajda ne uporabljamo več (4). Ni zanesljivih dokazov, da bi se med dolgotrajnim jemanjem aspirina njegova učinkovitost sčasoma zmanjšala (27). Klopidogrel zavira drugi pomembni ojačevalni mehanizem aktivacije trombocitov, ki je odvisen od ADP (23, 30). Večina absorbiranega klopidogrela se z esterazami hidrolizira v neaktivni presnovek, le manjši del se ga v jetrih oksidira s citokromom P 450 (CYP) 3A4 v kratkoživi aktivni presnovek (31), ki se z disulfidno vezjo poveže z receptorjem P2Y12 in ga nepovratno zavre (32). Standardni 75-miligramsk dnevni odmerek klopidogrela doseže maksimalni učinek po 3 do 7 dneh, enkratni 400- do 600-mg ‘udarni’ odmerek pa že po 2 do 5 urah (33). Z navedenimi odmerki klopidogrela ne zavremo vseh receptorjev P2Y12 in praviloma dosežemo 40- do 50-odstotno zavoro agregacije trombocitov ob spodbudi z ADP glede na kontrolne trombocite (34). Ni zanesljivih podatkov, ali se ob dolgotrajnem jemanju klopidogrela njegova učinkovitost spremeni. Vsekakor pa so klinične raziskave CURE, PCI-CURE in CREDO pokazale, da je koristno vztrajno jemanje klopidogrela pri akutnih koronarnih sindromih in perkutanih koronarnih intervencijah tudi še po letu dni (10, 13, 14). Dipiridamol je vazodilatator in šibko antiagregacijsko zdravilo, ki zavira privzemanje adenozina v eritrocite in s tem podaljša njegovo zaviralno delovanje na trombocite (35). Dipiridamol dokazano učinkovito preprečuje možgansko kap le v kombinaciji z aspirinom (4, 17), čeprav rezultati nedavne metaanalize kažejo, da je koristen tudi sam (36).

Metode za merjenje učinkov aspirina in klopidogrela Učinke antiagregacijskih zdravil na delovanje trombocitov lahko merimo z različnimi funkcijskimi in biokemičnimi preiskavami in vitro. Prednosti in slabosti posameznih metod so prikazane v tabeli 1. Slika 1. Ojačevalni poti aktivacije trombocitov, ki ju posredujeta tromboksan in adenozin difosfat. Pikčasti črti označujeta zaviralno vlogo aspirina in klopidogrela. AA – arahidonska kislina, ADP – adenozin difosfat, TX A2 – tromboksan A2, P2Y1 in P2Y12 – trombocitna receptorja za ADP, TP – trombocitni receptor za tromboksan, GP IIb/IIIa – glikoprotein IIb/IIIa.

120

121

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

Tabela 1. Prednosti in slabosti posameznih preiskav agregacije trombocitov Test (referenca)

Prednost

Slabost

Optična meritev agregacije (37, 38)

‘zlati standard’, lahko meri učinke aspirina ali klopidogrela

Verify Now RPFA (24, 39-41)

enostavnost, hitrost, uporaba polne krvi, lahko meri učinke aspirina ali klopidogrela

PFA-100? ? ?(42, 43)?

enostavnost, hitrost, uporaba polne krvi

slaba korelacija z optično agregometrijo, neobčutljivost za učinke klopidogrela

dokazana uporabnost testa za merjenje odzivnosti na aspirin na populacijski ravni

tehnična zahtevnost, številni viri TX A2, veliko število metabolitov, neprimeren za vrednotenje posameznikovega odziva

uporaben za merjenje odzivnosti na klopidogrel, ker odraža zavoro receptorja P2Y12

tehnična zahtevnost, klinična uporabnost še ni dokazana

Urinski 11-dehidro TX B2 (44, 45)

Fosforilirani VASP v trombocitih (43)

časovna zahtevnost, odvisnost od vrste agonista, odstranjeni učinki polne krvi aparat je polno avtomatiziran, ni ga mogoče kalibrirati

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

biološki razpoložljivosti učinkovine, o moteni interakciji aktivnega presnovka s celičnim receptorjem in o mehanizmih agregacije trombocitov, ki niso odvisni od zavrtega ojačevalnega mehanizma prek receptorja P2Y12 (23). Zmanjšana biološka razpoložljivost je lahko posledica nerednega jemanja klopidogrela, premajhnih odmerkov ali interakcij z zdravili, ki vplivajo na presnovo klopidogrela v aktivno učinkovino. Poročali so, da atorvastatin prek tekmovanja za vezalna mesta na CYP 3A4 povzroča zavoro presnavljanja klopidogrela v aktivni presnovek (49), vendar ta učinek najverjetneje ni klinično pomemben, saj v retrospektivnih analizah velikih kliničnih raziskav PRONTO, CREDO in MITRA PLUS niso našli številnejših ishemičnih zapletov ob sočasnem jemanju klopidogrela in atorvastatina (50-52). Merjenje aktivacije in agregacije trombocitov ob sočasnem jemanju klopidogrela in atorvastatina ali drugih statinov prav tako ni potrdilo, da bi statini ovirali delovanje klopidogrela (53).

Tabela 2. Nekateri možni vzroki za neodzivnost na aspirin (21, 24, 47, 48) Preiskovanec ne jemlje aspirina

Farmakokinetični tip

Sočasno jemanje NSAR, npr. ibuprofena Pospešeno obnavljanje trombocitov Polimorfizmi COX-1 (?)

Farmakoninamični tip Povečano izražanje trombocitne COX-2 (?)

PFA-100 – aparat za merjenje zapiralnega časa, VASP- fosfoprotein, ki ga spodbujajo vazodilatatorji, TX A2 in TX B2 – tromboksan A2 in B2.

Opisujejo slabo korelacijo med optično agregometrijo, zapiralnim časom, izmerjenim z aparatom PFA-100, in meritvami sečnega 11-dehidro TX B2 pri bolnikih z dejavniki tveganja za koronarno bolezen (46). Nepopolna zavora nastajanja TX ob jemanju aspirina je korelirala z dejavniki tveganja za koronarno bolezen, prekratek zapiralni čas pa le s povečano koncentracijo von Willebrandovega faktorja, medtem ko je bila neodzivnost na aspirin pri optični agregometriji redka (46).

Mehanizmi neodzivnosti na aspirin in klopidogrel Obstajajo številni vzroki neodzivnosti na aspirin, ki so jih različni avtorji razvrstili na različne načine (21, 24, 47, 48). Pregledna je razdelitev, kot so jo zasnovali Weber in sodelavci. S kombinacijo funkcijske meritve agregacije trombocitov in biokemičnega določanja presnovkov TX so neodzivnost na aspirin razdelili v: farmakokinetični tip, ki pomeni zmanjšano biološko razpoložljivost aspirina; farmakodinamični tip, pri katerem gre za aspirinovo nesposobnost, da bi v trombocitih zavrl tvorjenje TX, in psevdorezistenco, pri kateri prevladajo mehanizmi agregacije, ki niso odvisni od sicer zavrte ojačevalne poti TX (47). Nekatere možne vzroke za različne tipe neodzivnosti na aspirin navaja tabela 2.

Povečana izpostavljenost trombocitov kolagenu, npr. ob poškodbi žile Izpostavljenost adrenalinu, npr. med duševnim ali telesnim stresom Povečan oksidativni stres

‘Psevdorezistenca’ na aspirin (= agregacija trombocitov neodvisno od zavore TX)

Povečane strižne sile, na primer ob turbulentnem toku skozi žilne zožitve Povečana koncentracija von Willebrandovega faktorja Polimorfizmi genov za beljakove končne skupne poti trombocitne agregacije, npr. GP Ib, GP IIb/IIIa

NSAR – nesteroidno antirevmatično zdravilo, COX – ciklooksigenaza, TX – tromboksan, GP – glikoprotein

Pri neodzivnosti na klopidogrel lahko analogno kot pri aspirinu govorimo o zmanjšani

122

123

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

Presnavljanje klopidogrela v aktivno učinkovino je odvisno od aktivnosti CYP 3A4 (54). Ob povečani aktivnosti CYP 3A4, ki so jo dosegli z rifampicinom, so pri nekaterih zdravih prostovoljcih, ki so bili sprva neodzivni na klopidogrel, dosegli izboljšano odzivnost oziroma zmanjšano agregacijo trombocitov ob spodbudi z ADP (54). Opisali so številne polimorfizme v genih za CYP 3A4 in CYP 3A5, ki presnavljata podobne substrate, vendar pomen teh polimorfizmov še ni zadovoljivo ovrednoten (23). Polimorfizmi receptorja P2Y12 so večinoma povezani z večjo nagnjenostjo h krvavitvam, ker vezava ADP na spremenjeni receptor ne izzove ustreznega agregacijskega odziva trombocitov (23). Opisali pa so štiri enonukleotidne polimorfizme, ki nastopajo skupaj v haplotipu H2 za receptor P2Y12 in so povezani z močnejšim agregacijskim odzivom trombocitov ob izpostavitvi ADP (55). Haplotip H2 nastopa za tretjino pogosteje pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo kot pri kontrolnih preiskovancih in je lahko povezan z zmanjšano odzivnostjo na klopidogrel (56). Poročajo pa, da tudi pri haplotipu H2 dosežemo dobro zavoro trombocitne agregacije z velikim, 600-mg začetnim odmerkom klopidogrela (57). Zelo verjetno tudi pri klopidogrelu nastopa ‘psevdorezistenca’, pri kateri je agregacija trombocitov posledica močnega aktivacijskega mehanzima, ki ne zahteva dodatne ojačitve prek aktivacije receptorja P2Y12. O neodzivnosti na dipiridamol je zelo malo podatkov. V raziskavi pri zdravih prostovoljcih je kombinacija majhnega odmerka aspirina (2-krat 25 mg/dan) in dipiridamola (2-krat 200 mg) učinkoviteje zavrla agregacijo trombocitov kot 75-mg aspirin v navadnih ali gastrorezistentnih tabletah (58).

Pogostnost in klinični pomen neodzivnosti na aspirin in klopidogrel Z različnimi metodami in različnimi kriteriji za neodzivnost so ugotovili, da je pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo na aspirin neodzivnih 20 do 60 % bolnikov (59-61), s stabilno ishemično boleznijo srca je takih 5,5 do 35 % (39, 62-64), med bolniki s cerebrovaskularno boleznijo pa okrog 35 % (65, 66). Več raziskav je pokazalo, da imajo bolniki, ki so neodzivni na aspirin, povečano tveganje za srčni infarkt, možgansko kap, zaporo periferne arterije in smrt (45, 59, 64, 67-72) (tabela 3). Neodzivnost na klopidogrel so doslej proučevali v glavnem pri bolnikih s koronarno boleznijo po perkutani koronarni intervenciji z vstavitvijo žilnih opornic. Vsi bolniki so sočasno s klopidogrelom prejemali aspirin. Z različnimi metodami so ocenili, da jih je bilo na klopidogrel neodzivnih 11 do 31 % (73-77), pri pretežkih preiskovancih z indeksom telesne mase > 25 kg/m2 pa celo 59 % (77). Zelo pomembna je ugotovitev, da je odzivnost na klopidogrel razporejena normalno – v obliki zvonaste krivulje (78), zato je razdelitev v odzivne in neodzivne preiskovance vedno odločujoča (24). Podobno velja za odzivnost na aspirin in številne druge zvezno razporejene spremenljivke, kot so krvni tlak, koncentracija serumske glukoze ali holesterol, kjer so meje med normalnimi in patološkimi vrednostmi v dobršni meri umetne in služijo predvsem lažjemu kliničnemu odločanju (24).

124

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

Tabela 3. Klinične posledice neodzivnosti na aspirin Prvi avtor, leto objave, referenca

Populacija preiskovancev

Grotemeyer KH, 1993 (67)

Stanje po MK

Mueller MR, 1997, (59)

PAB, po PTA

87 % večje tveganje za reokluzijo periferne arterije

Srčnožilne bolezni

1,8-krat večja verjetnost za MK, AMI ali smrt

Eikleboom JW, 2002 (45) Gum PA, 2003, (68) Andersen K, 2003, (64)

Srčnožilne bolezni

Stanje po AMI

Rezultat pri neodzivnih na aspirin 40 % večje tveganje za MK, AMI ali smrt

3-krat večja ogroženost za MK, AMI ali smrt tendenca večjega tveganja za AMI ali MK

Srčnožilne bolezni

34 % večje tveganje za ishemično možgansko kap ali TIA

Stejskal D, 2006 (70)

AKS

2-krat večje tveganje za ponovni srčnožilni dogodek v 4 letih

Pamukcu B, 2006 (71)

AKS

3-krat večje tveganje za AMI, nestabilno angino pektoris ali smrt

Marcucci R, 2006 (72)

AKS

2,9-krat večji obeti za AMI, nestabilno angino pektoris ali smrt

Grundmann K, 2003 (69)

MK – možganska kap, PAB – periferna arterijska bolezen, AMI – akutni miokardni infarkt, TIA – prehodni ishemični napad, AKS – akutni koronarni sindrom

Pojavljajo se že prvi dokazi, da je neozivnost na klopidogrel povezana s povečanim tveganjem srčnožilnih zapletov (79, 80) (tabela 4). Ni še znano, v kolikšni meri se neodzivnost na aspirin prekriva z neodzivnostjo na klopidogrel. Eikelboom in sodelavci so poročali, da je klopidogrel najučinkovitejši pri tistih bolnikih s periferno arterijsko boleznijo, ki so najslabše odzivni na aspirin (81). Toda Fontana in sodelavci pri zdravih prostovoljcih niso našli povezave med neodzivnostjo na aspirin in klopidogrel (82). Pričakovati je, da se kombinirana neodzivnost pojavlja predvsem v sklopu ‘psevdorezistence’, ko močni aktivatorji trombocitov ne potrebujejo ojačevalnih poti, ki jih zavirata aspirin in klopidogrel. V tej luči je mogoče vrednotiti podatek, da je neodzivnost na aspirin pogostejša pri bolnikih z akutnim srčnim infarktom kot pri istih bolnikih v stabilni fazi po letu dni (83).

125

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

Literatura

Tabela 4. Klinične posledice neodzivnosti na klopidogrel Prvi avtor, leto objave, referenca

Preiskovana populacija

Muller I, 2003, (79)

Elektivna PCI

Matetzky S, 2004, (80)

Primarna PCI pri STEMI

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

1. 2.

Rezultat pri neodzivnih na klopidogrel

3.

2 primera subakutne tromboze v žilni opornici med neodzivnimi, nobenega med odzivnimi 25 % večja verjetnost ponovnega srčnožilnega dogodka v 6 mesecih

PCI – perkutana koronarna intervencija. STEMI – srčni infarkt z dvigom veznice ST.

4. 5.

6. 7.

Sklep

8.

Jasno je, da kljub pomanjkljivi metodologiji dosedanjih raziskav resnično obstajata neodzivnosti na aspirin in klopidogrel in da sta obe povezani z večjim tveganjem za srčnožilne zaplete (24, 45, 59, 64, 67-72, 79, 80).

9.

Ker še nimamo enotne definicije o neodzivnosti na aspirin ali klopidogrel, niti dokazov o učinkovitosti kliničnega ukrepanja pri njenem pojavu, konsenz evropskih strokovnjakov odsvetuje rutinsko testiranje odzivnosti na antiagregacijska zdravila (18). Zaenkrat je klinično vodenje peroralnega antiagregacijskega zdravljenja omejeno na spodbujanje dobrega sodelovanja bolnikov, ki naj ne opuščajo jemanja zdravil in se izogibajo sočasni uporabi nesteroidnih antirevmatikov.

11.

10.

12.

13.

14.

Ko bo znano, ali klopidogrel koristi bolnikom z dokazano neodzivnostjo na aspirin in če povečanje njegovega dnevnega odmerka ali uporaba novejših tienopiridinov koristi bolnikom s slabšo odzivnostjo na standardni odmerek klopidogrela, lahko pričakujemo dopolnjene smernice o merjenju učinkov in predpisovanju antiagregacijskih zdravil.

15.

16.

17. 18.

19.

20. 21. 22. 23.

126

Ruggeri ZM. Plateletes in atherothrombosis. Nature Medicine, 2002; 8: 1227-34. Patrono C, Bachmann F, Baigent C for the European Society of Cardiology. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology. Eur Heart, J 2004; 25: 166-81. Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Dosegljivo na: http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002; 324: 71-86. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet, 1996; 348: 1329-39. Jarvis B, Simpson K. Clopidogrel: a review of its use in the prevention of atherothrombosis. Drugs, 2000; 60: 347-77. Ringleb PA, Bhatt DL, Hirsch AT, Topol EJ, Hacke W. Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events Investigators. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke, 2004; 35: 528-32. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W for the CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med, 2006; 354: 1706-17. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM for MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2004; 364: 331-7. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med, 2001; 345: 494-502. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM for CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005; 352: 1179-89. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP for COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2005; 366: 1607-21. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ for Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet, 2001; 358: 527-533. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd for CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA, 2002; 288: 2411-20. Vos JA, van den Berg JC, Ernst SM in sod. Carotid angioplasty and stent placement: comparison of transcranial Doppler US data and clinical outcome with and without filtering cerebral protection devices in 509 patients. Radiology, 2005; 234: 493-9. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C et al. Balloon Angioplasty versus Implantation of Nitinol Stents in the Superficial Femoral Artery. N Engl J Med, 2006; 354:1879-88. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci, 1996, 143: 1-13. Michelson AD, Cattaneo M, Eikelboom JW in sod. Platelet Physiology Subcommittee of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis; Working Group on Aspirin Resistance. Aspirin resistance: position paper of the Working Group on Aspirin Resistance. J Thromb Haemost, 2005; 3: 1309-11. Weber AA. Phenomenology of aspirin resistance. In: Schror K, ed. Aspirin- »resistance« or »nonresponsiveness«. Frechen: Dr. Schror Verlag, 2004 p1-16. Hohlfeld T. Pharmacology of aspirin resistance. In: Schrör K, ed. Aspirin – resistance or nonresponsiveness. Frechen: Dr. Schrör Verlag, 2004: p17-32. Patrono C. Aspirin resistance: definition, mechanisms and clinical read-outs. J Thromb Haemost, 2003; 1: 1710-3. Wiviott SD, Antman ED. Clopidogrel resistance: a new chapter in a fast-moving story. Circulation,

127

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

34.

35. 36. 37.

38. 39. 40. 41.

42. 43. 44. 45. 46. 47.

48. 49. 50. 51. 52. 53.

54.

128

2004; 109: 3064-7. Nguyen TA, Diodati JG, Pharand C. Resistance to clopidogrel: a review of the evidence. J Am Coll Cardiol, 2005; 45: 1157-64. Wang TH, Bhatt DL, Topol EJ. Aspirin and clopidogrel resistance: an emerging clinical entity. Eur Heart J, 2006; 27: 647-54. Schror K. Antiplatelet drugs – a comparative review. Drugs, 1995; 50: 7-28. Szczeklik A, Musiał J, Undas A, Sanak M. Aspirin resistance. J Thromb Haemost, 2005; 3:1655-62. Cattaneo M. Aspirin and clopidogrel – efficacy, safety and the issue of drug resistance. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004; 24: 1980-7. Calverley DC, Roth GJ. Antiplatelet therapy – aspirin, ticlopidine/clopidogrel, and anti-integrin agents. Hem Onc Clinics North Am, 1998; 12: 1231-49. Vane JR, Bakhle YS, Botting RM. Cyclooxygenases 1 and 2. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 1998; 38: 97120. Hollopeter G, Jantzen HM, Vincent D in sod. Identification of the platelet ADP receptor targeted by antithrombotic drugs. Nature, 2001; 409: 202-7. Pereillo JM, Maftouh M, Andrieu A in sod. Structure and stereochemistry of the active metabolite of clopidogrel. Drug Metab Dispos, 2002; 30: 1288-95. Ding Z, Kim S, Dorsam RT, Jin J, Kunapuli SP. Inactivation of the human P2Y12 receptor by thiol reagents requires interaction with both extracellular cysteine residues, Cys17 and Cys270. Blood, 2003; 101: 3908-14. Savcic M, Hauert J, Bachmann F, Wyld PJ, Geudelin B, Cariou R. Clopidogrel loading dose regimens: kinetic profile of pharmacodynamic response in healthy subjects. Semin Thromb Hemost, 1999; 25 Suppl 2: 15-9. Thebault JJ, Kieffer G, Lowe GD, Nimmo WS, Cariou R. Repeated-dose pharmacodynamics of clopidogrel in healthy subjects. Semin Thromb Hemost, 1999; 25 Suppl 2: 9-14. Schaper W. Dipyridamole, an underestimated vascular protective drug. Cardiovasc Drugs Ther, 2005;19: 357-63 Leonardi-Bee J, Bath PM, Bousser MG for Dipyridamole in Stroke Collaboration (DISC). Dipyridamole for preventing recurrent ischemic stroke and other vascular events: a meta-analysis of individual patient data from randomized controlled trials. Stroke, 2005; 36: 162-8. Nicholson NS, Panzer-Knodle SG, Haas NF in sod. Assessment of platelet function assays. Am Heart J, 1988; 135: S170-8. Michelson AD. Platelet function testing in cardiovascular diseases. Circulation, 2004; 110: 489-93. Wang JC, Aucoin-Barry D, Manuelian D in sod. Incidence of aspirin nonresponsiveness using the Ultegra Rapid Platelet Function Assay-ASA. Am J Cardiol, 2003; 92: 1492-4. Chen WH, Lee PY, Ng W, Tse HF, Lau CP. Aspirin resistance is associated with a high incidence of myonecrosis after non-urgent percutaneous coronary intervention despite clopidogrel pretreatment. J Am Coll Cardiol, 2004; 43: 112. VeryfyNowTM P2Y12 package insert. Dosegljivo na: http://www.accumetrics.com/products/pdfs2/14255.E.pdf McKee SA, Sane DC, Deliargyris EN. Aspirin resistance in cardiovascular disease: a review of prevalence, mechanisms and clinical significance. Thromb Haemost, 2002; 88:,711-5. Geiger J, Teichmann L, Grossmann R, Aktas B, Steigerwald U, Walter U, Chinzel R. Monitoring clopidogrel action. Comparsion of methods. Clin Chem, 2005; 51: 957-66. Catella F, Healy D, Lawson JA, FitzGerald GA. 11-Dehydrothromboxane B2: a quantitative index of thromboxane A2 formation in the human circulation. Proc Natl Acad Sci Usa, 1986; 83: 5861-5. Eikelboom JW, Hirsch J, Weitz JI, Johnston M, Yi Q, Yusuf S. Aspirin-resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events. Circulation, 2002; 105: 1650-5. Faraday N, Becker DM, Yanek LR in sod. Relation between atherosclerosis risk factors and aspirin resistance in a primary prevention population. Am J Cardiol, 2006; 98: 744-9. Weber AA, Przytulski B, Schanz A in sod. Towards a definition of aspirin resistance: a typological approach. Platelets, 2002; 13: 37-40. DeGaetano G, Cerletti C. Aspirin resistance: a revival of platelet aggregation tests? J Thromb Haemost, 2003; 1: 1710-3. Clarke TA, Waskell LA. The metabolism of clopidogrel is catalyzed by human cytochrome P450 3A and is inhibited by atorvastatin. Drug Metab Dispos, 2003; 31: 53-9. Serebruany VL, Malinin AI, Callahan KP, Gurbel PA, Steinhubl SR. Statins do not affect platelet inhibition with clopidogrel during coronary stenting. Atherosclerosis, 2001; 159: 239-41. Saw J, Steinhubl SR, Berger PB, Kereiakes DJ, Serebruany VL, Brennan D, Topol EJ; Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation Investigators. Lack of adverse clopidogrel-atorvastatin clinical interaction from secondary analysis of a randomized, placebo-controlled clopidogrel trial. Circulation, 2003; 108: 921-4. Serebruany VL, Midei MG, Malinin AI in sod. Absence of interaction between atorvastatin or other

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

55. 56. 57. 58. 59.

60. 61.

62.

63.

64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.

71. 72.

73.

74.

75. 76. 77.

78.

79.

80.

statins and clopidogrel: results from the interaction study. Am J Cardiol, 2003; 92: 285-8. Serebruany VL, Midei MG, Malinin AI in sod. Absence of interaction between atorvastatin or other statins and clopidogrel: results from the interaction study. Arch Intern Med, 2004; 164: 2051-7. Lau WC, Gurbel PA, Watkins PB in sod. Contribution of hepatic cytochrome P450 3A4 metabolic activity to the phenomenon of clopidogrel resistance. Circulation, 2004; 109: 166-71. Fontana P, Dupont A, Gandrille S in sod. Adenosine diphosphate-induced platelet aggregation is associated with P2Y12 gene sequence variations in healthy subjects. Circulation, 2003; 108: 989-95. Fontana P, Gaussem P, Aiach M, Fiessinger JN, Emmerich J, Reny JL. P2Y12 H2 haplotype is associated with peripheral arterial disease: a case-control study. Circulation, 2003; 108: 2971-3. von Beckerath O, Koch W, Eichinger M, Schomig A, Kastrati A. P2Y12 gene H2 haplotype is not associated with increased adenosine diphosphate-induced platelet aggregation after initiation of clopidogrel therapy with a high loading dose. Blood Coagul Fibrinolys, 2005; 16: 199-204. Cox D, Maree AO, Dooley M, Conroy R, Byrne MF, Fitzgerald DJ. Effect of enteric coating on antiplatelet activity of low-dose aspirin in healthy volunteers. Stroke, 2006; 37: 2153-8. Mueller MR, Salat A, Stangl P in sod. Variable platelet response to low-dose ASA and the risk of limb deterioration in patients submitted to peripheral arterial angioplasty. Thromb Haemost, 1997; 78: 1003-7. Roller RE, Dorr A, Ulrich S, Pilger E. Effect of aspirin treatment in patients with peripheral arterial disease monitored with the platelet function analyzer PFA-100. Blood Coagul Fibrinolysis 2002; 13: 277-81. Mueller T, Haltmayer M, Poelz W, Haidinger D. Monitoring aspirin 100 mg and clopidogrel 75 mg therapy with the PFA-100 device in patients with peripheral arterial disease. Vasc Endovasc Surg, 2003; 37: 117-23. Hurlen M, Seljeflot I, Arnesen H. The effect of different antithrombotic regimens on platelet aggregation after myocardial infarction. Scand Cardiovasc J, 1988; 32: 233-7. Gum PA, Kottke-Marchant K, Poggio ED in sod. Profile and prevalence of aspirin resistance in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol, 2001; 88: 230-5. Andersen K, Hurlen M, Arnesen H, Seljeflot I. Aspirin non-responsiveness as measured by PFA-100 in patients with coronary artery disease. Thromb Res, 2003; 108: 37-42. Grotemeyer KH. Effects of acetylsalicylic acid in stroke patients. Evidence of nonresponders in a subpopulation of treated patients. Thromb Res, 1991; 63: 587-93. Grundmann K, Jaschonek K, Kleine B, Dichgans J, Topka H. Aspirin non-responder status in patients with recurrent cerebral ischemic attacks. J Neurol, 2003; 250: 63-6. Grotemeyer KH, Scharafinski HW, Husstedt IW. Two-year follow-up of aspirin responder and aspirin non responder. A pilot-study including 180 post-stroke patients. Thromb Res, 1993; 71: 397-403. Gum PA, Kottke-Marchant K, Welsh PA, White J, Topol EJ. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol, 2003; 41: 961-5. Grundmann K, Jaschonek K, Kleine B, Dichgans J, Topka H. Aspirin non-responder status in patients with recurrent cerebral ischemic attacks. J Neurol, 2003; 250: 63-6. Stejskal D, Vaclavik J, Lacnak B, Proskova J. Aspirin resistance measured by cationic propyl gallate platelet aggregometry and recurrent cardiovascular events during 4 years of follow-up. Eur J Intern Med, 2006; 17: 349-54. Pamukcu B, Oflaz H, Oncul A in sod. The role of aspirin resistance on outcome in patients with acute coronary syndrome and the effect of clopidogrel therapy in the prevention of major cardiovascular events. J Thromb Thrombolysis, 2006; 22: 103-10. Marcucci R, Paniccia R, Antonucci E in sod. Usefulness of aspirin resistance after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in predicting one-year major adverse coronary events. Am J Cardiol, 2006; 98: 1156-9. Jaremo P, Lindahl TL, Fransson SG, Richter A. Individual variations of platelet inhibition after loading doses of clopidogrel. J Intern Med, 2002; 252: 233-8. Gurbel PA, Bliden KP, Hiatt BL, O’Connor CM. Clopidogrel for coronary stenting: response variability, drug resistance, and the effect of pretreatment platelet reactivity. Circulation, 2003; 107: 2908-13. Muller I, Besta F, Schulz C, Massberg S, Schonig A, Gawaz M. Prevalence of clopidogrel nonresponders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement. Thromb Haemost, 2003; 89: 783-7. Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E in sod. Platelet aggregation according to body mass index in patients undergoing coronary stenting: should clopidogrel loading-dose be weight adjusted? Am J Cardiol, 2004; 93: 456-8. Mobley JE, Bresee SJ, Wortham DC, Craft RM, Snider CC, Carroll RC. Frequency of nonresponse antiplatelet activity of clopidogrel during pretreatment for cardiac catheterization. J Invasive Cardiol, 2004; 16: 169-74. Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, Malinin AI, Bhatt DL, Topol EJ. Variability in platelet responsiveness to clopidogrel among 544 individuals. J Am Coll Cardiol, 2005; 45: 246-51.

129

NEODZIVNOST NA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA 81.

82.

83.

84. 85.

Muller I, Besta F, Schulz C, Massberg S, Schonug A, Gawaz M. Prevalence of clopidogrel nonresponders among patienst with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement. Thromb Haemost, 2003; 89: 783-7. Matetzky S, Shenkman B, Guetta V in sod. Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction. Circulation, 2004; 109: 3171-5. Eikelboom JW, Hankey GJ, Thom J, Claxton A, Yi Q, Gilmore G, Staton J, Barden A, Norman PE Enhanced antiplatelet effect of clopidogrel in patients whose platelets are least inhibited by aspirin: a randomized crossover trial. J Thromb Haemost, 2005; 3: 2649-55. Fontana P, Nolli S, Reber G, de Moerloose P Biological effects of aspirin and clopidogrel in a randomized cross-over study in 96 healthy volunteers. J Thromb Haemost, 2006; 4: 813-9. Poulsen TS, Kristensen SR, Korsholm L, Haghfelt T, Jorgensen B, Licht PB, Mickley H. Variation and importance of aspirin resistance in patients with known cardiovascular disease. Thromb Res, 2006, dec 21 (predhodna lektronska verzija).

PREOBČUTLJIVOST ZA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA Mitja Košnik Bolnišnica Golnik, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Golnik 36, 4204 Golnik

11

Uvod spirin je temeljno antiagregacijsko zdravilo. Med njegovimi neugodnimi učinki je tudi preobčutljivost, ki se lahko kaže s klinično sliko hudega poslabšanja astme, rinitisom, akutno urtikarijo in angioedemom ali celo z anafilaksijo (1). Kadar bolnik potrebuje Aspirin zaradi njegovega antiagregacijskega delovanja, vendar obstaja podatek, da ga zanesljivo ne prenaša, ali pa na tneprenašanje utemeljeno sumimo, se prevečkrat odpovemo najbolj racionalnemu zdravilu in posežemo po manj utemeljenih alternativah. Dejansko je večino teh bolnikov mogoče zdraviti z njim. Precej bolnikov z neprenašanjem Aspirina namreč vendarle prenaša 75- do 100-miligramski odmerek, kajti težave se pogosto pojavijo šele pri odmerkih okrog 250 miligramov. Večino izmed njih je možno po precej enostavnem postopku desenzibilizirati tako, da ga potem prenašajo, vendar ga morajo jemati vsak dan. Priporočamo, da je treba opredeliti prenašanje Aspirina tudi pri bolnikih, ki so kadarkoli v življenju imeli zaplet ob prejemanju analgetika.

A

Klinična slika neprenašanja Aspirina Aspirin in nesteroidni antirevmatiki (NSAR), najbolj pa pirazolonski analgetiki, povzročajo psevdoalergijsko reakcijo zaradi zaviranja delovanja encima ciklooksigenaze. Prek tega mehanizma lahko povzročijo bolezni, kot so: 1. Rinosinuzitis in/ali hudo (življenje ogrožajoče) poslabšanje astme K aspirinskemu neprenašanju so nagnjeni bolniki z astmo, ki je nastala v odrasli dobi, in s sočasno prisotnimi nosnimi polipi. Verjetnost aspirinske astme je večja pri hujši obliki te bolezni. Do dve tretjini teh bolnikov ima tudi pozitivne kožne teste alergije. Prevalenca aspirinskega neprenašanja med odraslimi bolniki z astmo je 20 % in je povečana na 34 % pri bolnikih z astmo in nosnimi polipi (2). Večina bolnikov reagira na odmerek Aspirina med 30 in 100 mg, reakcija se pojavi v pol ure do 3 urah po zaužitju. 2. Urtikarija in angioedem pri sicer zdravih osebah Večina bolnikov reagira na odmerek Aspirina med 150 in 650 mg, reakcija se pojavi v 1 do 4 urah po zaužitju. 3. Poslabšanje kronične urtikarije Prevalenca je približno 30 % med bolniki s kronično urtikarijo.

130

131

PREOBČUTLJIVOST ZA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

Verjetnost in resnost reakcije po zaužitju NSAR je odvisna od odmerka zdravila in od zaviralnega učinka zdravila na ciklooksigenazo (COX). Zaradi pričakovanega navzkrižnega delovanja po reakciji na eno od teh zdravil moramo bolniku odsvetovati vsa zdravila, ki zavirajo COX-1. Tem bolnikom brez tveganja navzkrižne preobčutljivosti lahko predpišemo le centralne analgetike. Večina prenese tudi paracetamol. Bolje kot NSAR prenesejo selektivne zaviralce ciklooksigenaze COX-2. Pri nekaterih bolnikih je vzorec neprenašanja tak, kot da gre za specifično reakcijo po le eni vrsti analgetika/antirevmatika:

PREOBČUTLJIVOST ZA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

Obravnava bolnika, ki potrebuje antiagregacijsko zdravljenje, a je preobčutljiv za Aspirin Pred predpisom antiagregacijskega zdravljenja bolnika vprašamo, ali prenaša Aspirin. Če bolnik ve, da ga prenaša ali katerokoli zdravilo, ki zavira COX-1, mu damo/predpišemo aspirin (3). Izjemoma se moramo spoprijeti z naslednjimi kliničnimi problemi: 1. Čvrsta ali zelo verjetna diagnoza aspirinskega neprenašanja.

1. Urtikarija in angioedem pri sicer zdravih osebah, vendar le po eni vrsti analgetika Incidenco ocenjujejo na 0,1 % populacije, pri rednih uporabnikih analgetikov pa prek 3 %. Reakcija se pojavi potem, ko je bolnik tako zdravilo nekaj časa prejemal in dobro prenašal. Bolnik brez težav prenese drugo zdravilo iz skupine zaviralcev ciklooksogenaze, in to ne glede na moč njenega zaviranja. 2. Anafilaktoidna reakcija po enem analgetiku (vključno paracetamolu) Analgetiki so vzrok za polovico anafilaktičnih reakcij po zdravilih. Polovico jih povzroči Aspirin. Večina bolnikov se odzove na odmerek Aspirina med 10 in 60 mg, reakcija se pojavi v pol ure po zaužitju. Bolniki z anafilaktoidno reakcijo po NSAR včasih prenašajo drugo zdravilo iz iste skupine. Tudi v teh primerih je prenašanje treba dokazati z bolnišničnim provokacijskim testom.

Mehanizmi neprenašanja Aspirina Pri takojšnji reakciji po le eni vrsti analgetika (urtikarija, anafilaksija) verjetno posreduje mehanizem IgE. Če bolnik reagira na več vrst analgetikov, je to posledica zaviranja ciklooksigenaze. Ciklooksigenaza 1 (COX-1) je konstitutiven encim, ciklooksigenaza 2 (COX-2) pa inducibilen encim v poteku vnetja. Ciklooksigenaza pretvarja arahidonsko kislino v prekurzor prostaglandinov in tromboksana. Bolniki z aspirinskim neprenašanjem so nagnjeni k večji spontani tvorbi levkotrienov, ki ravno tako nastajajo iz arahidonske kisline. Aspirinsko neprenašanje povzročajo le zaviralci COX-1, ne pa tudi selektivni zaviralci COX-2. Za zavoro encima COX-1 pri preobčutljivih bolnikih zadoščajo odmerki okrog 60 mg, medtem ko zdravi ljudje potrebujejo večje od 325 mg. Verjetno je ključni mehanizem, ki sproža aspirinsko neprenašanje v tem, da zavora COX-1 zmanjša tvorbo PGE2, ki je zaviralec 5-lipoksigenaze, enega od ključnih encimov tvorbe levkotrienov. Desenzibilizacija je možna pri bolnikih z aspirinsko astmo/rinitisom ali s specifično preobčutljivostjo (urtikarijo, anafilaksijo). Ni je možno opraviti pri bolnikih s kronično urtikarijo.

132

2. Bolnik ima z astmo, status njegovega prenašanja Aspirina ni znan (bolnik ni še nikoli proti bolečinam vzel drugega kot paracetamol). 3. Bolnik pove, da je pred leti imel kožne izpuščaje ob prejemanju ‘nekega analgetika’. Ad 1. Bolnik navede: a. da je doživel z Aspirinom izzvano poslabšanje astme, b. da je imel z Aspirinom izzvano urtikarijo/angioedem ali celo anafilaksijo, c. da ima hudo astmo ter hkrati nosne polipe, vendar ne ve, ali prenaša Aspirin, ker ga še nikoli ni vzel. Bolnik v akutni fazi bolezni ne bo dobil Aspirina, temveč dipiridamol ali klopidogrel. Po stabilizaciji zdravstvenega stanja je treba bolnika desenzibilizirati (hospitalno, v alergološki ustanovi), nato prejema Aspirin (4). Če desenzibilizacija ne uspe, bolnik naprej prejema dipiridamol, tiklopidin ali klopidogrel. Ad 2. Bolnik z novo postavljeno indikacijo za antiagregacijsko zdravljenje navede: a. da ima hudo astmo ter hkrati nosne polipe, vendar ne ve, ali prenaša Aspirin, ker ga še nikoli ni vzel. Takega bolnika naj alergolog testira glede na prenašanje Aspirina. Testiranje je treba opraviti, ko je klinična slika cerebrovaskularne bolezni stabilna. Do testiranja pri alergologu naj prejema dipiridamol, tiklopidin ali klopidogrel. b. da ima dobro urejeno astmo, brez dodatnih dejavnikov tveganja za aspirinsko neprenašanje, vendar ne ve, ali prenaša Aspirin, ker ga še nikoli ni vzel. Tak bolnik vzame prvi 75- do 100-mg odmerek Aspirina pri osebnem zdravniku in počaka na opazovanju 2 uri. Ad 3. Bolnik z novo postavljeno indikacijo za antiagregacijsko zdravljenje navede, da je pred leti imel kožne izpuščaje ob prejemanju nekega analgetika: vzame prvi 75 do 100-mg odmerek Aspirina pri osebnem zdravniku in počaka na opazovanju 2 uri. Če se pojavi izpuščaj, bolnika napoti k alergologu za desenzibilizacijo. Če slednja ne uspe, bolnik naprej prejema dipiridamol, tiklopidin ali klopidogrel.

133

PREOBČUTLJIVOST ZA PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA

Sklep Če bolnika kadarkoli v življenju doleti zaplet ob prejemanju analgetika, je dogodek treba opredeliti in uvrstiti v eno od zgoraj naštetih skupin. V diagnostičnem postopku se je treba nujno opredeliti do varnosti prejemanja Aspirina in do tega, v kakšnem odmerku je pri tem bolniku še varen. Ta podatek nam bo namreč precej verjetno prišel prav, če se bo istem bolniku nekoč razvila ishemična bolezen srca ali cerebrovaskularna bolezen.

Literatura 1.

2. 3.

4.

Stevenson DD, Simon RA, Zuraw BL. Sensitivity to aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs. V: Adkinson NL, ur. Middleton’s allergy principles and practice. Philadelphia: Mosby; 2003: pp.1695710. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of prevalence of aspirin induced asthma and its implications for clinical practice. BMJ, 2004; 328: 434-40. Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M in sod. Antithrombotic therapy for coronary artery disease. The seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest, 2004; 126: 513S48S. Silberman S, Neukirch-Stoop C, Steg PG. Rapid desensitization procedure for patients with aspirin hypersensitivity undergoing coronary stenting. Am J Cardiol, 2005; 95: 509-10.

PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA Matjaž Koželj Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost Interne klinike, Klinični oddelek za gastroenterologijo, Japljeva 2, 1525 Ljubljana

12

Uvod ožganskožilne bolezni so vodilni vzrok za zbolevnost in drugi za umrljivost v svetu. S primarno in sekundarno preventivo lahko pomembno vplivamo na zbolevnost za srčnožilnimi boleznimi. Antiagregacijsko zdravljenje je pomemben del sekundarne preventive. Acetilsalicilna kislina (Aspirin) ima antiagregacijski učinek in pomembno vlogo pri preprečevanju možganskožilne bolezni.

M

Aspirin in drugi nesteroidni protivnetni antirevmatiki (NSAR) so zdravila, ki jih zdravniki zelo pogosto predpisujemo, bolniki pa jih lahko dobijo v lekarni tudi brez recepta. Toda poleg želenih imajo navedena zdravila tudi neželene učinke, med katerimi so najpogostejši v prebavni cevi in so lahko za bolnika tudi usodni (1). Konec devetdesetih let so na trg prišli selektivni nesteroidni protivnetni antirevmatiki, ki imajo manj neželenih učinkov na prebavila, a so ugotovili, da lahko povzročijo srčnožilne zaplete, zato so nekatere (rofekoksib, valdekskoksib) že umaknili iz prodaje (2). Neželeni učinki Aspirina in NSAR so zelo pomembni in pogosti, saj so zaradi njihovih posledic potrebne številne bolnišnične obravnave bolnikov.

Epidemiologija gastroduodenalnih neželenih učinkov Nesteroidni protivnetni antirevmatiki in Aspirin imajo številne in pogoste neželene učinke, od katerih so najpogostnejši v prebavni cevi in lahko za bolnika tudi usodni. Dispepsija je najpogostnejši neželeni učinek, saj jo občuti od 15 do 40 % ljudi in zaradi nje desetine bolnikov tudi prekinejo zdravljenje z NSAR ali Aspirinom ali jemanje obeh zdravil (3). Ob jemanju NSAR in Aspirina se poveča prevalenca duodenalnega (5 do 8 %) in želodčnega (15 do 20 %) ulkusa. Tanko črevo je za preiskave težje dostopno, vendar so na avtopsiji odkrili ulceracije pri 8 % ljudeh, ki so uživali NSAR ali Aspirin ali obe zdravili. Najnevarnejši neželeni učinki zdravljenja so zapleti ulkusne bolezni, kot so predrtje, zožitev in krvavitev iz prebavne cevi, ki se pojavlja pri 1 do 4 % bolnikov, ki jemljejo NSAR in Aspirin (4). Večina izmed njih nima simptomov, ki bi opozarjali na nevaren zaplet zdravljenja. V Združenih državah Amerike 70 % ljudi, starejših od 65 let, jemlje vsaj en, polovica te populacije pa več odmerkov NSAR v enem tednu. Štirideset odstotkov bolnikov, ki po pregledu pri zdravniku dobi recept za NSAR, kupi v lekarni še drugo tovrstno zdravilo in tako poveča možnost neželenih učinkov. V zadnjih 20 letih je v ZDA začelo uživati Aspirin več kot 50 milijonov ljudi.

134

135

PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA

Konec devetdesetih let so na trg prišli selektivni NSAR (selektivni zaviralci ciklooksiganaze2 – COX-2 ), ki imajo manj neželenih učinkov na prebavila, vendar so ugotovili, da lahko povzročijo srčnožilne zaplete, zato so nekatere (rofekoksib, valdekskoksib) umaknili iz prodaje. V Združenih državah Amerike letno zdravniki predpišejo več kot 100 milijonov receptov za NSAR, ljudje pa v lekarni kupijo še pet do sedemkrat več tovrstnih zdravil (vključno z Aspirinom). Tri četrtine ljudi, ki jemljejo NSAR ali Aspirin ali obe zdravili, se ne zaveda možnih nevarnih zapletov takega zdravljenja, zato so le-ti zelo pogosti. V ZDA zaradi neželenih učinkov NSAR in Aspirina bolnišnično zdravijo več kot 200 000 bolnikov, 16 000 pa jih tudi umre. Za Slovenijo nimamo tovrstnih podatkov, zato jih lahko skušamo oceniti le na osnovi znanih raziskav. Tako ugotavljamo, da v Sloveniji uživa vsak dan 32 000 oseb Aspirin in 100 000 bolnikov na recept predpisane NSAR. Verjetno je uporabnikov še precej več, saj nimamo podatkov o zdravilih, ki so na razpolago brez recepta. Menimo, da je v Sloveniji zaradi neželenih učinkov NSAR in Aspirina letno bolnišnično zdravljenih med 4200 do 5451 bolnikov in da jih od 55 do 100 tudi umre (5). Dejavniki tveganja (slika 1), ki povečajo nevarnost zapletov ob zdravljenju z Aspirinom in klasičnimi NSAR, so znani (6,7). Bolnike, ki so predhodno že imeli zaplet ulkusne bolezni, spremlja več kot 10-krat večja nevarnost neželenih posledic in ponovitve ob jemanju NSAR ali Aspirina ali obeh. Nekoliko manjše tveganje za nastanek zapleta ulkusne bolezni obstaja pri bolnikih, ki so prestali nezapleteno ulkusno bolezen ali se zdravijo z antikoagulanti, NSAR ali Aspirinom. Nekateri uvrščajo med dejavnike tveganja tudi starostnike nad 65 oziroma 70 let. Neželeni učinki Aspirina in tudi drugih NSAR so odvisni od vrste zdravila in odmerka (tabela 1).

Steroidna zdravila

2,2

Starost nad 70 let

PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA

Tabela 1. Majhni odmerki Aspirina in nevarnost ulkusne krvavitve Odmerek Aspirina

Relativno tveganje za ulkusne krvavitve

75 mg

2,3 ( 1,2 do 4,4 )

150 mg

3,2 ( 1,7 do 6,5 )

300 mg

3,9 ( 2,5 do 6,3 )

Okužba z bakterijo Helicobacter pylori (HP) in klasični NSAR ter Aspirin so najpomembnejši dejavniki v patogenezi in pri zapletih ulkusne bolezni. Ta bakterija poleg tega preprečuje zapleten mehanizem prilagajanja želodčne sluznice med jemanjem Aspirina in tako še povečuje možnost zapletov (10). Sočasno jemanje klasičnih NSAR in Aspirina pa poveča možnost zapletov v prebavni cevi. Aspirin in selektivni NSAR pomembno negativno vplivata drug na drugega. Vsi selektivni NSAR zmanjšajo antiagregacijsko delovanje Aspirina (2). Aspirin poveča neželene zaplete v prebavilih ob sočasnem jemanju selektivnih NSAR (1).

Mehanizem neželenih učinkov Mehanizma delovanja Aspirina in NSAR temeljita na zaviranju encimov ciklooksigenaze, ki sodelujejo pri tvorbi prostaglandinov. Obstajata dve obliki ciklooksigenaze: COX-1 in COX-2. Ciklooksiganaza-1 je konstitutiven encim, ki ga najdemo v vseh tkivih. Odgovoren je za sintezo prostaglandinov, ki uravnavajo fiziološko delovanje posameznih organov ali tkiv. Ciklooksiganaza-2 je inducibilen encim. Odgovoren je za nastanek prostaglandinov, le-ti pa za vnetne simptome (11). Klasični NSAR neselektivno zavirajo obe obliki encima in povzročajo neželene učinke predvsem v zgornjih prebavilih (slika 2).

5,6

Ulkusna bolezen v preteklosti

Neželene učinke Aspirina in NSAR delimo na posredne in neposredne. Posredni neželeni učinki so povezani z zaviranjem delovanja ciklooksigenaze (COX) in posledično z zmanjšanjem konstitucionalnih prostaglandinov, ki jih telo oziroma posamezni organi potrebujejo za normalno delovanje.

6,1

Antikoagulantna zdravila

6,4

Visoki odmerki nesteroidnih protivnetnih zdravil

7

Več nesteroidnih protivnetnih zdravil

9

Zapleti ulkusne bolezni

13,5

0

5

10

15

Relativna nevarnost

Slika 1. Dejavniki tveganja za nastanek zapletov ulkusne bolezni ob jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil ali Aspirina ali obeh zdravil

136

137

PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA

Priporočila o varni uporabi Aspirina

ARAHIDONSKA KISLINA

COX-1 Konstitutivni encim

Prostaglandini Tromboksan

Agregacija trombocitov

Varovanje želodčne sluznice

COX-2 Inducibilni encim

Aspirin je zdravilo, ki je pomembno v sekundarni preventivi srčnožilnih bolezni, a ima poleg želenih tudi neželene učinke. Pri uvajanju sekundarne preventive z Aspirinom se moramo vprašati: Ali bolnika spremlja večje tveganje za nastanek zapletov ulkusne bolezni? Ali bolnik potrebuje zaviralec protonske črpalke? Ali je okužen z bakterijo Helicobacter pylori?

Prostaglandini Na osnovi anamneze in že uvedenega zdravljenja razvrstimo bolnike v tri skupine: z majhnim, povečanim in velikim tveganjem (14). Posredniki vnetja, bolečine, zvišane temperarature

Slika 2. Vloga encimov selektivnih zaviralcev ciklooksiganaze-1 in selektivnih zaviralcev pri tvorbi prostaglandinov

Konstituitivni prostaglandini povečajo obrambno sposobnost želodčne sluznice, ker povečajo krvni pretok, izločanje sluzi in bikarbonata ter omogočijo delovanje tkivnega rastnega faktorja, ki je pomemben pri obnovi poškodovane sluznice. Trombociti imajo svojo ciklooksigenazo (COX-1), ki sodeluje pri nastanku tromboksana. Le-ta pospeši agregacijo trombocitov in povzroča vasokonstrikcijo. V endotelijskih celicah nastaja ob pomoči ciklooksigenaze (COX-2) prostaciklin, ki zavira agregacijo trombocitov in povzroča vazodilatacijo (12). Aspirin zavira COX-1 v trombocitih in tako upočasni agregacijo trombocitov ter povzroči vazodilatacijo. Z zaviranjem COX-1 in COX-2 sta proagregacijski in antiagregacijski učinek v ravnovesju. Nesteroidna protivnetna zdravila lahko porušijo ravnovesje med antiagregacijskim in proagregacijskim učinkom tako, da pomembno več (selektivni NSAR) zavirajo COX-2 kot COX-1 ter povzročijo zmanjšanje količine prostaciklina in tako pospešijo agregacijo trombocitov in vazokonstrikcijo. Posledica zaviranja encima COX-1 je zmanjšanje obrambne sposobnosti sluznice prebavil. Če so obenem prisotnosti agresivni dejavniki, nastanejo pogoji za poškodbo sluznice. Poleg tega je zaradi zaviranja COX-1 manj tromboksana, zaradi česar je strjevanje krvi upočasnjeno, kar pomeni za bolnika s krvavitvijo iz ulkusa dodatno nevarnost in težje ter zapleteno zdravljenje. Aspirin in drugi NSAR so šibke kisline, ki v kislem okolju obstajajo v neionizirani obliki. Iz kislega okolja v lumnu prebavne cevi lahko preidejo v epitelijske celice želodčne sluznice, kjer je nekislo okolje, v katerem oddajo vodikov ion in se pretvorijo v ionizirano obliko. Aspirin in NSAR v ionizirani obliki ne morejo preiti skozi membrano in ostanejo ujeti v epitelijski celici, kjer lahko motijo njeno delovanje do te mere, da le-ta odmre. Tako nastanejo različne poškodbe sluznice, od erozij do ulkusov (13). Gre za tako imenovani neposredni neželeni učinek.

138

PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA

1. Skupina z majhnim tveganjem: bolniki nimajo dejavnikov tveganj. 2. Skupina s povečanim tveganjem: bolniki imajo v anamnezi ulkusno bolezen, jemljejo NSAR ali glukokortikoide ali pa so starejši od 65 (70) let. 3. Skupina z velikim tveganjem: bolniki so že doživeli krvavitev iz ulkusa. Bolnike z več dejavniki tveganja iz 2. skupine so bližje 3. skupini. Na osnovi uvrstitve se odločimo o uvajanju zaviralcev protonske črpalke, zato da bi zmanjšati neposredni neželeni učinek Aspirina. Pred uvedbo tega zdravila moramo pri bolnikih s povečanim in velikim tveganjem izključiti okužbo z bakterijo Helicobacter pylori, kar naredimo z neinvazivnimi metodami (13-C urea dihalni test in ugotavljanje antigena Helicobacter pylori v blatu) (15,16) oziroma jo pozdraviti. Skupina z majhnim tveganjem: uvedemo majhen odmerek Aspirina. Skupina s povečanim tveganjem: izključimo okužbo s Helicobacterjem pylori in uvedemo še zaviralec protonske črpalke. Skupina z velikim tveganjem: izključimo okužbo s Helicobacterjem pylori in uvedemo še zaviralec protonske črpalke. Razlike med bolniki s majhnim ali povečanim tveganjem se pojavijo takrat, ko potrebujejo ob Aspirinu še nesteroidni protivnetni antirevmatik. V skupini s srednjim tveganjem poskušamo zdraviti z najmanjšim odmerkom manj nevarnega NSAR in ne uporabljamo selektivnih NSAR, saj zmanjšajo ugodne učinke Aspirina na potek možganskožilnih bolezni. Po drugi stani pa tudi Aspirin izniči manj škodljivi učinek selektivnih NSAR na prebavila. Bolnikom z velikim tveganjem, ki že jemljejo odmerek Aspirina, predpišemo NSAR le izjemoma po tehtnem premisleku.

139

PRIPOROČILA ZA VARNEJŠO UPORABO ASPIRINA

Sklep Aspirin je pomembno zdravilo za preprečevanje možganskožilnih zapletov, vendar ima tudi številne neželene učinke, najpogosteje v prebavni cevi. Najnevarnejši Aspirinov neželeni učinek je zaplet ulkusne bolezni, kjer je najpogostejša krvavitev iz ulkusa, je lahko za bolnika tudi usodna. Pred uvedbo sekundarne preventive srčnožilnih bolezni z Aspirinom moramo opredeliti dejavnike tveganja za krvavitev iz prebavne cevi. Bolnikom z majhnim tveganjem lahko uvedemo Aspirin brez zaščite z zaviralci protonske črpalke. Pri vseh s povečanim in velikim tveganjem je prej treba z neinvazivnimi metodami ugotoviti morebitno okužbo s Helicobacterjem pylori in jo pred uvedbo Aspirina tudi pozdraviti. Taki bolniki potrebujejo ob Aspirinu še zaviralec protonske črpalke, ki zmanjša neposredni neželeni učinek na sluznico prebavne cevi.

Literatura 1. 2. 3.

4. 5. 6.

7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16.

140

Laine L. Approaches to nesteroidal anti-inflammatory drug use in the high-risk patient. Gastroeterology, 2001; 120: 594-606. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC in sod. Cyclooxyganase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. NEJM, 2001; 345: 1809-17. Barrier CH. Hirshowitz BI. Controversies in the detection and manegement of nonsteroidal antiinflammatory drug-induced side effects on the uper gastrointestinal tract. Arthritis Rheum, 1989; 32: 926-32. LangmanMJ, Weil J, Wainwright P in sod. Risks of bleeding peptic ulcer associated with individdual nonsteroidal antiinflammatory drugs. Lancet, 1994; 343: 1075-8. Markovič S. Škodljivi učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil na prebavila. Tavčarjevi dnevi. Portorož, 2000; 20-7. Silverstein FF, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers RM, Geis GS. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis reciving nonsteroidal drugs. A randomized, double-blind, placebo controlled trial. Ann Intern Med, 1995; 123: 241-9. Pietzsch M, Theuer S, Haase G, Plath F, Keyser M, Reithling AK. Results of systematic screening for serious gatrointestinal bleeding associated with NSAIDs in Rostosk hospital. Int J Clin Pharmacol Ther, 2002; 40: 111-5. Weil J, Colin-Jones D, Langman M in sod. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding. BMJ, 1995; 310: 827-30. Kelly JP, Kaufman DW, Jurgelon JM in sod. Risk of aspirin – associated major upper-gastrointestnal bleeding with enteric-coated or buffered product. Lancet, 1996; 348: 1413-6. Konturek JW, Dembinski A, Konturek SJ, StachuraJ, Domschke W. Infection of Helicobacter pylori in gastric adaptation to continued administration of aspirin. Gastroenterology, 1998 114: 245-55. Praprotnik S. Nesteroidni antirevmatiki – pomen selektivnega zaviranja ciklooksigenaze-2. Novejši pristop v interni medicini. Zbornik predavanj, Portorož, 1997; 58-62. Brooks P, Emercy P, Evans JF in sod. Interpreiting the clinical significance of the differential linhibition of cyclooxsigenase – 1 and cyclooxsigenase -2. Rhematology, 1999; 38: 779-88. Scarpignato C. Non-steroidal ant-inflamatory drugs: how do they damage the gastrointestinal mucosa? DigDis, 1995 13 (suppl 1): 9-39. Scheiman M, Cryer B in sod. Panel discussion: treatment approaches to control gastrointestinal risk and balance cardiovascular risks and benefits: proposal and recommendationsy. Aliment Pharmacol Ther Symp Ser, 2005; 1: 26-32. Lee YT, Chan FKL, Sung JY, Leung VKS, To KF, Yung MF in sod. Prevention of NSAID - induced ulcer by eradication of H. pylori. A prospective randomized study. GUT, 1996; 39 (suppl2): A26. Konturek JW, Dembinski A, Konturek SJ, Stachura J, Domschke W. Infection with Helicobacter pylori and gastic adaptation to continued administration of aspirin in humans. Gastroenterology, 1998; 114: 245-55.

SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA Bojana Žvan Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

13

Uvod rebolela ishemična možganska kap (IMK) ali prehodni možganskožilni ishemični dogodek (tranzitorna ishemična ataka – TIA) je pomemben dejavnik tveganja za ponovitev te kapi ali atake ali obeh. Tveganje za ponovni ishemični možganskožilni dogodek znaša v prvem letu po prebolelem dogodku 10 do 20 odstotkov, skupno tveganje pa v prvih petih letih 30 do 40 odstotkov (1). Zato je sekundarna preventiva ponovnega ishemičnega možganskožilnega dogodka izredno pomembna. V Sloveniji pri tem upoštevamo nacionalne smernice za protiagregacijsko zdravljenje (tabela 1) (2, 3).

P

V sekundarni preventivi možganskožilnega ishemičnega dogodka so se izkazali Aspirin, dipiridamol s počasnim sproščanjem (R-DP) v kombinaciji z Aspirinom, samo dipiridamol, klopidogrel in tiklopidin.

Raziskave s področja preventive s protiagregacijskimi zdravili Rezultati številnih kliničnih raziskav so pokazali, da so protiagregacijska zdravila učinkovita v preventivi ponovne IMK ali TIA ali obeh. The Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) (4),Tthe United Kingdom Transient Ischemic Attack (UK-TIA) Aspirin Trial (5), Dutch Transient Ischemic Attack (Dutch TIA) study (Aspini) (6), The Canadian American Ticlopidine Study (CAST) (7), The Ticlopidine Aspirine Stroke study (CATS) (7), The Ticlopidine Aspirine Stroke Study (TASS) (7), The African American Antiplatelet Stroke Prevention Study (AAASPS) (tiklopidin) (7), The Clopidogrel versus Aspirin in patients at Risk of Recurrent Ischemic Events (CAPRIE) trial (7), The management of Atherothrombosisi With Clopidogrel in High-Risk Patients study (MATCH) (8) (klopidogrel), The second European Stroke Prevention Study (ESPS2) (Aspirin + R-dipiridamol) (9) in Triflusal versus aspirin in cerebral Infarction Prevention (TACIP) study (7). Primerjava zdravljenja z enim zdravilom v sekundarni preventivi IMK ali TIA ali obeh je pokazala, da je bil tiklopidin statistično pomembno učinkovitejši v primerjavi z Aspirinom, medtem ko klopidogrel takšnega učinka ni izkazal. Bil je malce, vendar statistično nepomembno učinkovitejši kot Aspirin. Zaradi neželenih učinkov tiklopidina, kot so driska, kožni osip in nevtropenija, ga naša priporočila za sekundarno preventivo možganskožilnih ishemičnih dogodkov opuščajo. Med kombinacijami je R-DP + Aspirin učinkovitejši od enega ali drugega zdravila samega (ESPS2 (9), European/Australian Stroke Prevention in Reversible Ischaema Trial - ESPRIT) (10), medtem ko za kombinacijo Aspirin + klopidogrel niso ugotovili statistično pomembne večje učinkovitosti v primerjavi s klopidogrelom (MATCH) (8). Kombinacija Aspirina in klopidogrela je povzročila povečano tveganje za resne neželene učinke, kot so življenjsko nevarne krvavitve.

141

SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA

Na osnovi navedenih velikih randomiziranih raziskav so postavili smernice za sekundarno preventivo IMK in TIA po vsem svetu, ki pa se med seboj nekoliko razlikujejo. V tabeli 2 so prikazane razlike med smernicami za protiagregacijsko zdravljenje ponovnega ishemičnega možganskožilnega dogodka po svetu. Merila protiagregacijskega zdravljenja, ki temeljijo na izsledkih pomembnih raziskav, so navedena v tabeli 4. Primerjava smernic protiagregacijskega zdravljenja American Heart Association/ American Stroke Association, American College of Chest Physicians, European Stoke Iniciative, National Institute for Clinical Excellences, Deutche Schlaganfall-gesellschaft/ Deutche Gesellschaft fur neurologie in smernic Slovenskega centra za možganskožilne bolezni (tabela 2) Različne smernice protiagregacijskega zdravljenja se razlikujejo predvsem po definicijah meril za protiagregacijsko zdravljenje ponovnega možganskožilnega ishemičnega dogodka na temelju izsledkov pomembnih raziskav. Vse smernice brez izjeme priporočajo za sekundarno preventivo IMK in TIA kot izbirno možnost kombinacijo Aspirina + R-DP v odmerku 50/400 mg (3, 11, 12, 13, 14, 15). Odmerek Aspirina v samostojnem zdravljenju je v vseh smernicah (11, 12, 13, 14, 15), razen v slovenskih, manj točno opredeljen in dopušča odmerjanje od 50 do 325 mg. Ker klinične raziskave (5, 6, 7) niso odkrile pomembnih razlik pri velikosti odmerjanja Aspirina glede na protiagregacijski učinek, obenem pa ugotovile večje tveganje za krvavitev, v Sloveniji priporočamo odmerek Aspirina 100 mg. Smernice American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA), American College of Chest Physicians (ACCP), National Institute for Clinical Excellences (NICE) in Deutche Schlaganfall-Gesellschaft/ Deutche Gesellschaft für Neurologie (DSG/DGN) (11, 12, 14, 15) v sekundarni preventivi IMK in TIA ne omenjajo uporabe dipiridamola kot samostojnega zdravila. Njegovo samostojno uporabo priporočajo evropske (13) in slovenske smernice (3) pri bolnikih, ki ne prenašajo Aspirina, klopidogrela ali tiklopidina. Največje razlike med posameznimi smernicami so v priporočilih za uporabo klopidogrela. Slovenske (3), ameriške (11), evropske (13) in nemške (15) smernice pripisujejo klopidogrelu najvišjo raven uporabe, vendar smernice AHA/ASA navajajo manj definirana in bolj ohlapna tovrstna merila (tabela 3) (11).

SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA

Tabela 1. Slovenske smernice za protiagregacijsko zdravljenje ponovnega ishemičnega možganskožilnega dogodka Zdravilo

Aspirin 100 mg

Priporočilo

Priporočilo

V primarni preventivi IMK in TIA aterotrombotičnega izvora raven Ia

V sekundarni preventivi, kadar R-DP bolniki ne prenašajo (zaradi netolerance, alergije ali kontraindikacije) raven Ib

R-DP + Aspirin 2 x 200 mg /2 x 25 mg

V sekundarni preventivi IMK in TIA aterotrombotičnega izvora raven Ia

DIPIRIDAMOL 2 x 150 mg

V sekundarni preventivi, *kadar Aspirina ali klopidogrela bolniki ne prenašajo (zaradi netolerance, alergije ali kontraindikacije) raven II

KLOPIDOGREL 75 mg

Aspirin + klopidogrel 100 mg + 75 mg

V sekundarni preventivi, kadar Aspirina ali RDP ali obeh bolniki ne prenašajo (zaradi netolerance, alergije ali kontraindikacije) raven I

V sekundarni preventivi pri **bolnikih z velikim tveganjem za srčnoali možganskožilni ishemični dogodek ali zaradi odpornosti proti Aspirinu ali vseh raven III

Pet dni pred KAS in 1 do 3 mesece po njej, nato preidemo na Aspirin 100 mg pri nesimptomatičnih in na kombinacijo Aspirin + R-DP pri simptomatičnih bolnikih raven I

Bolniki s TIA ali IMK in nestabilno angino pektoris ali miokardnim infarktom brez zobca Q raven III

Priporočilo

Bolnikom, ki začnejo s tienopiridinskimi derivati, damo klopidogrel 75 mg. Bolnikom, ki že prejemajo tiklopidin, zamenjamo tiklopidin s klopidogrelom raven II

R-DP – dipiridamol s počasnim sproščanjem, KLP – klopidogrel, KAS – karotidna angioplastika z vstavitvijo žilne opornice, TIA – tranzitorna ishemična ataka, IMK – ishemična možganska kap Opomba 1: *To so bolniki z anamnezo akutne krvavitve v prebavilih, akutne ulkusne bolezni, z akutnim erozivnim gastritisom ter alergijo in netoleranco za druga protiagregacijska zdravila. Pri akutni krvavitvi v prebavilih moramo najprej odpraviti krvavitev, nato lahko k ustaljeni protiagregacijski terapiji dodamo zaviralec protonske črpalke, ki ga bolnik vzame na tešče (raven II). Opomba 2: *Pozorni moramo biti tudi na možnost interakcij z nekaterimi nesteroidnimi protivnetnimi protibolečinskimi zdravili (NSAID), ki lahko izničijo učinek acetilsalicilne kisline (npr. ibuprofen). Opomba: **Bolniki z velikim tveganjem so tisti s ponovnim katerimkoli ishemičnim žilnim dogodkom, s sladkorno boleznijo, koronarno ali periferno obliterativno boleznijo ali z obema ter bolniki, ki so kandidati za perkutani radiointerventni poseg ali operativni poseg v koronarnih ali perifernih arterijah ali obojih, vključno v karotidnih arterijah.

142

143

SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA

Klopidogrel bi v smernicah AHA/ASA lahko imel prednost pred Aspirinom na osnovi neposrednih primerjalnih raziskav, a jih žal ni dovolj. Zato menijo, da je treba protiagregacijska zdravila izbrati individualno na osnovi bolnikovih dejavnikov tveganja, prenosljivosti zdravil in drugih kliničnih značilnosti (11). Smernice NICE (14) uvrščajo klopidogrel šele kot tretjo izbiro, smernice ACCP pa navajajo, da je učinkovitejši od Aspirina in mu namenjajo izbirno stopnjo 2 B (13). Le evropske (13) in slovenske (3) smernice opredeljujejo uporabo klopidogrela za natančno določene skupine bolnikov, ki ne prenašajo Aspirina ali R-DP in imajo veliko tveganje za katerikoli ishemični dogodek. Slovenske smernice uvrščajo med bolnike z velikim tveganjem vse, ki jih zelo ogroža srčno- ali možganskožilni ishemični dogodek, ter tiste, ki so razvili odpornost proti Aspirinu in so kljub njegovemu jemanju ali kombinacije Aspirin + R-DP doživeli ponovno IMK ali TIA (tabela 1).

Tabela 2. Primerjava smernic za protiagregacijsko zdravljenje ponovnega ishemičnega možganskožilnega dogodka (3, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17)

SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA

NICE (14)

DSG/DGN (15)

CMŽB-SI (3)

Aspirin

dolgoročno majhen odmerek Aspirina za bolnike, ki R-DP ne prenašajo druga izbira

Aspirin 50 do 25 mg stopnja A

Aspirin 100 mg raven Ib

R-DP + Aspirin

R-DP+Aspirin 200 mg/25 mg 2x/dan za 2 leti prva izbira

R-DP + Aspirin 200 mg/25 mg 2 x/dan stopnja A

R-DP + Aspirin 200 mg/ 25 mg 2 x/dan raven Ia

KLP

Aspirin

R-DP + Aspirin

KLP 75 mg stopnja A

KLP75 mg, kadar Aspirina ali R-DP bolniki ne prenašajo ali jih spremlja veliko tveganje raven I

ACCP (12)

EUSI (13)

Aspirin 50 do 325 mg razred IIa, raven A

Aspirin 50 do 25 mg stopnja 2A

Aspirin 50 do 325 mg raven I

R-DP – dipiridamol s počasnim sproščanjem, KLP – klopidogrel NICE – National Institute for Clinical Excellences, AHA/ASA – American Heart Association / American Stroke Association, EUSI – European Stoke Iniciative, ACCP – American College of Chest Physicians, DSG/DGN – Deutche Schlaganfall-gesellschaft/Deutche Gesellschaft fur neurologie, CMŽB-SI – Slovenski center za možganskožilne bolezni

R-DP + Aspirin priporočajo namesto Aspirina razred IIa, raven A

R-DP + Aspirin 200 mg/ 25 mg 2 x/dan učinkovitejši kot Aspirin stopnja 1A

R-DP + Aspirin 200 mg/ 25 mg 2 x/dan učinkovitejši kot Aspirin raven I

Nobene smernice za sekundarno preventivo IMK ali TIA ne priporočajo tiklopidina. Kombinacijo Aspirina + klopidogrela pa vse priporočajo samo za bolnike, ki bodo ali so že prestali poseg na karotidnih arterijah (bodisi trombendarterektomijo ali karotidno angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice), nadalje za bolnike s TIA ali IMK, nestabilno angino pektoris ali miokardnim infarktom brez zobca Q.

R-DP, kadar Aspirina, KLP ali tiklopidina bolniki ne prenašajo raven II KLP 75 mg razred IIa, raven A

144

KLP 75 mg, kadar bolniki Aspirina ne prenašajo tretja izbira

ASA/AHA (11)

R-DP

KLP

DP, kadar Aspirina ali KLP bolniki ne prenašajo raven II

R-DP

KLP 75 mg učinkovitejši kot Aspirin stopnja 2B

KLP 75 mg, kadar Aspirina ali R-DP bolniki ne prenašajo ali jih spremlja veliko tveganje raven I

145

SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA

SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA

Tabela 3. Ameriška priporočila protiagregacijskega zdravljenja v preventivi ishemičnega možganskožilnega dogodka (11)

Tabela 4. Definicija meril protiagregacijskega zdravljenja na temelju izsledkov pomembnih raziskav

Priporočila

Razred/raven

Za bolnike z nekardiogeno IMK ali TIA priporočajo protiagregacijska zdravila za zmanjšanje ponovnega možganskožilnega in srčnožilnega ishemičnega dogodka (pred protikoagulacijskimi).

razred I, raven A

Vse tri vrste zdravljenj: Aspirin (50 do 325 mg/dan), kombinacijo Aspirina + R-DP in klopidogrel je mogoče uvesti že na začetku zdravljenja.

razred IIa, raven A

Vsi trije načini zdravljenja so varni: Aspirin, kombinacija Aspirin + R-DP, klopidogrel. Priporočajo kombinacijo Aspirin + R-DP pred Aspirinom.

razred IIa, raven A

Raven I (a, b): Najvišja raven glede na izsledke pomembnih raziskav 1

Primarni izsledki randomizirane, dvojno slepe raziskave s primernim številom preiskovancev

2

Primerno uporabljena metaanaliza kakovostno izvedenih randomiziranih raziskav

Vir

Raven II: Srednja raven glede na izsledke pomembnih raziskav 1

Randomizirane raziskave, ki niso bile slepe

2

Male randomizirane raziskave

3

Preliminarni rezultati velikih randomiziranih raziskav

Klopidogrel bi lahko imel prednost pred Aspirinom glede na izsledke neposrednih primerjalnih raziskav, ki pa jih žal ni dovolj. Zato menijo, da je treba protiagregacijska zdravila izbrati individualno na osnovi bolnikovih dejavnikov tveganja, prenosljivosti zdravila in drugih kliničnih značilnosti.

razred IIb, raven B

Kombinacija Aspirin + klopidogrel poveča tveganje za velike krvavitve, zato je rutinsko ne priporočajo za bolnike z IMK ali TIA.

razred III, raven A

Raven III: Nizka raven glede na izsledke pomembnih raziskav

Bolnikom, alergičnim na Aspirin, priporočajo klopidogrel, dipiridamol ali tiklopidin.

razred IIa, raven l B

Vir

O bolnikih, ki so ponovno zboleli za IMK ali TIA kljub jemanju Aspirina, nimamo dovolj z raziskavami podprtih dokazov, da povečan odmerek Aspirina učinkuje koristno. Priporočajo druga protiagregacijska zdravila, vendar niti posameznega zdravila niti kombinacije še niso dovolj raziskali. IMK - ishemična možganska kap TIA – tranzitorna ishemična ataka R-DP - dipiridamol s počasnim sproščanjem

Vir

1

Prospektivne raziskave posameznih bolnikov s starejšimi kontrolami

2

Poznejše analize randomiziranih raziskav

Raven IV: Nedoločena raven 1

Male serije skupin bolnikov brez kontrol, posamezni bolniki

2

Splošno strinjanje navzlic pomanjkanju znanstvenih dokazov iz kontroliranih raziskav

Vir

Sklep V Sloveniji zaenkrat upoštevamo nacionalne smernice za protiagregacijsko zdravljenje ishemičnega možganskožilnega dogodka (tabela 1) (2, 3). Šele velika klinična raziskava Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes (PRoFESS), ki je zajela 20.333 bolnikov, bo predvidoma leta 2008 pokazala vrednost kombiniranega zdravljenja R-DP 400 mg + Aspirin 50 mg v primerjavi s klopidogrelom 75 mg in morda prinesla večje spremembe v sedanjih smernicah za sekundarno preventivo IMK in TIA.

146

147

SMERNICE ZA PROTIAGREGACIJSKO ZDRAVLJENJE ISHEMIČNEGA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA

Literatura 1. 2.

3. 4. 5.

6. 7.

8. 9. 10. 11.

12.

13. 14. 15. 16.

17.

Czlonkowska A. Secondary prevention of stroke. Acta Clin Croat, 1998; 37 (Suppl 1): 38-43. Žvan B, Zaletel M, Meglič B. Smernice antitrombotičnega zdravljenja možganskožilnih bolezni. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003, pp 105–8. Žvan B. Preventiva ishemičnega možganske kapi. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap. Aventis Ph, Ljubljana, 2006, pp 119-28. The SALT Collaborative Group. Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. Lancet, 1991; 338: 1345-9. UK-TIA Study Group. Does aspirin affect the rate of cataract formation? Cross-sectional results during a randomised double-blind placebo controlled trial to prevent serious vascular events. Br J Ophthalmol, 1992; 76 (5): 259-61. The Dutch TIA Trial Study Group. Trial of secondary prevention with atenolol after transient ischemic attack or nondisabling ischemic stroke. Stroke, 1993; 24(4): 543-8. Jamieson DG, Parekh A, Ezekowitz MD. Review of antiplatelet therapy in secondary prevention of cerebrovascular events: a need for direct comparisons between antiplatelet agents. J Cardiovasc Pharmacol Ther, 2005; 10 (3): 153-61. Amarenco P, Donnan GA. Should the MATCH results be extrapolated to all stroke patients and affect ongoing trials evaluating clopidogrel plus aspirin? Stroke, 2004; 35 (11): 2606-8. Diener HC, Cunha L, Forbes C for European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci, 1996; 143: 1-13. Diener HC. How much esprit is in ESPRIT?. Stroke 2006; 37 (11): 2856-7. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the AHA/ASA Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of neurology affirms the value of this guideline. Stroke, 2006; 37 (2): 577-617. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke.The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004;126 (3 Suppl): 483S-512S. European Stroke Iniciative (EUSI). Cerebrovasc Dis 2003; 16 (4): 311-37. http://eusi.org National Institute for Clinical Excellences (NICE). Clopidogrel and dipyridamole for the prevention of atherosclerotic events http://www.nice.org.uk/guidance/TA90 Deutche Schlaganfall-gesellschaft/Deutche Gesellschaft fur neurologie (DSG/DGN). Pimär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie. http://www.dsg-info.de Guyatt G, Schunemann HJ, Cook D, Jaeschke R, Pauker S. Applying the grades of recommendation for antithrombotic and thrombotic therapy. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombotic Therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl 1): 179S-87S. Albers GW,Amarenco P, Easton JD et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke. Chest 2001; 119 (1 Suppl): 300S-20S.

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO Viktor Švigelj Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

14

Uvod kutna možganska kap je po vsem svetu najpogostnejša akutna nevrološka bolezen, ki je na tretjem mestu (v nekaterih državah celo na drugem) po smrtnosti in na prvem po invalidnosti (1-3). Pomeni nenaden nastanek nevroloških simptomov in znakov zaradi ishemije v možganih ali krvavitve v osrednje živčevje. Delež spontane subarahnoidne krvavitve znaša od 5 do 15 % vseh oblik možganske kapi. Tako naj bi jo zdravnik družinske medicine, ki obravnava 2000 zavarovancev, srečal vsakih 6 do 7 let. Zaradi nje umre od 45 do 80 % (4,5) zbolelih, med preživelimi pa jih ima posledično kar 50 % motorične ali kognitivne ali obojne izpade (6). Polovica bolnikov je mlajših od 55 let, kar je povprečna starost ob nastopu te kapi. Vzrok zanjo je ponavadi razpok anevrizme, lahko pa je tudi posledica drugih patoloških stanj (tabela 1). Kardinalni simptom akutne možganske kapi je nenaden glavobol.

A

Razpočena možganska anevrizma je patološka uganka, ki je lahko bodisi katastrofalen dogodek v osrednjem živčevju, posledična smrt ali invalidnost in celo možna popolna ozdravitev. Za uspešno ozdravitev je pomembno celotno zdravljenje: kirurško ali interventno ali obe skupaj in tudi ustrezno konservativno. Izkušnje in izbira možnosti, ki jih nudi tehnološki napredek v zdravljenju, so ključne za uspešno obravnavo bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo (7-12). Ponovitev je najnevarnejši zgodnji zaplet, zato je preprečitev ponovne krvavitve najpomembnejši zgodnji terapevtski postopek. Drugi, nekoliko poznejši zaplet je ishemija možganov, ki nastane kot posledica vazospazma možganskih žil. Enako pomembna je tudi obravnava hidrocefalusa, ki lahko povzroči zoženje zavesti že v prvih nekaj urah po nastopu krvavitve ali pa se razvije v naslednjih dneh po njej. V prispevku so opisani postopki obravnave v predbolnišničnih enotah, diagnostični postopki v bolnišnici in način zdravljenja in preprečevanja zapletov subarahnoidne krvavitve.

148

149

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Vzroki za subarahnoidno krvavitev in posledice Najpogostnejši vzrok za nepoškodbeno subarahnoidno krvavitev je razpok vrečaste anevrizme (85 %) (slika 1).

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Tabela 2. Dejavniki tveganja za nastanek anevrizmatske subarahnoidne krvavitve 21, 22) DEJAVNIKI TVEGANJA ZA ANEVRIZMATSKO SUBARAHNOIDNO KRVAVITEV Ženske > moški Starost 40 do 60 let, povprečno 50 let Kajenje Škodljivo pitje alkohola Zvišan krvni tlak Pozitivna družinska anamneza Avtosomna dominantna policistična bolezen ledvic Ehlers-Danlosova bolezen tipa IV Nevrofibromatoza tipa I

Slika 1. Subarahnoidna krvavitev zaradi razpoka anevrizme arterije bazilaris.

Fibromuskularna displazija

Tabela 1. Vzroki za nepoškodbeno subarahnoidno krvavitev

Prirojena hemoragična teleangiektazija Moya-moya

VZROKI

ODSTOTEK

Možganske anevrizme

85

Perimezencefalna krvavitev

10

Drugi t
%JTFLDJKB
BSUFSJKF t
.PäHBOTLB
BSUFSJPWFOTLB
NBMGPSNBDJKB


TVQSBUFOUPSJBMOP
15 % v zadnji kotanji) t
%VSBMOB
BSUFSJPWFOTLB
NBMGPSNBDJKB t
7OFUOF
BOFWSJ[NF t
*OGBSLU
IJQPm[F t
;MPSBCB
ESPH
[MBTUJ
LPLBJOB t
"OFNJKB
TSQBTUJI
DFMJD t
%JTLSB[JKB
LSWJ t
7FOTLJ
BOHJPNJ
W
HMPCPLJI
TUSVLUVSBI
CFMF
TVCTUBODF
WFMJLJI
JO
malih možganov) t
,BQJMBSOF
UFMFBOHJFLUB[JKF
LKFSLPMJ
W
NPäHBOJI

t
,BWFSOP[OJ
BOHJPN


TVQSBUFOUPSJBMOP


NVMUJQMJI

5

Tuberozna skleroza Vrečaste anevrizme nastanejo na mestu cepitve možganskih arterij, ponavadi na bazi možganov, in to v samem Wllisovem krogu ali njegovih najbližjih vejah (slika 2).

Znotrajlobanjske anevrizme niso kongenitalne, kot so sprva mislili, temveč nastajajo zaradi različnih ogrožajočih dejavnikov (13). Pri 2 do 3 % lahko nastanejo celo brez določenega dejavnika tveganja, čeprav sta med njimi starost in spol najpomembnejša za nastanek nepoškodbene subarahnoidne krvavitve. Ženske zbolevajo 1,6-krat pogosteje kot moški (14, 15), črnci pa dvakrat pogosteje (16). Pojavnost te krvavitve je najpogostejša v starostni skupini od 40 do 60 let (17) (tabela 2). Glede na lokalizacijo pa so najpogostejše anevrizme v sprednji cirkulaciji (18, 19), v 10 do 20 % pa ugotovimo multiple anevrizme(20).

150

151

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

v prvih 24 urah po nastopu subarahnoidne krvavitve (15). Med preživelimi jih približno tretjina nima nobenih posledic (15-19). Subarahnoidna krvavitev je lahko tudi posledica drugih vzrokov, na primer perimezencefalne subarahnoidne krvavitve (10 %) (slika 3), ali drugih nepoškodbenih in neanevrizmatskih vzrokov (tabela 1). Na računalniški tomografiji (CT) glave ponavadi vidimo zbiranje krvi v cisternah okoli mezencefalona. Center zbrane krvi je navadno anteriorno od mezencefalona ali ponsa, včasih pa jo ugotovimo tudi v območju kvadrigeminalne cisterne (29, 30). Angiografske preiskave teh oblik subarahnoidne krvavitve so normalne. Slika 3. Perimezencefalna subaKrvavitev ponavadi ne doseže Silvične rahnoidna krvavitev brazde ali sprednjega dela interhemisferičnih brazd in zelo redko ugotovimo kri v ventrikularnem sistemu. Če ugotovimo razsežnejšo krvavitev tudi v ventrikularnem sistemu ali možganskem parenhimu, je vzrok drug (29, 31). Slika 2. Najpogostejša mesta nastanka anevrizem možganskih žil (MCA – a. cerebri medija, ACA – a. cerebri anterior, PICA – a. cerebelli posterior inferior, AICA – a. cerebelli anterior inferior, BA – a. basilaris, , SCA – a. cerebelli superior, PCoA – a. communicans posterior, CA – a. carotis interna, OpA –a. ophtalmica, AcoA – a-communicans anterior, AchA – a. chorioidea anterior, PCA – a. cerebri posterior, VA – a. vertebralis), a – anevrizme (različne lokacije).

Večina možganskih anevrizem najverjetneje ne bo nikoli počila, kar je odvisno od njene velikosti, čeprav je paradoksno, da počijo ponavadi prav manjše (na primer < 1-centimetrske v premeru). Poleg nespremenljivih dejavnikov tveganja za nastanek anevrizme (starost, spol) so številni spremenljivi dejavniki tveganja. Če jih minimalno obvladujemo, lahko preprečimo nastanek, rast in razpok že nastale anevrizme. Taki dejavniki so kajenje, zvišan krvni tlak, nezdravo pitje alkoholnih pijač. Vsi navedeni dejavniki podvojijo možnost nastanka subarahnoidne krvavitve (23) in so dejavnik tveganja pri vsaki tretji, medtem ko genetski dejavnik pomeni vzrok le za vsako deseto krvavitev (24). Starost, pri kateri nastopi subarahnoidna krvavitev pri družinsko obremenjeni skupini bolnikov, je praviloma nižja od navedenega povprečja, anevrizme pa ponavadi večje ali celo številčnejše (25 do 27). Genetski dejavnik je sicer pomemben pri bolnikih z družinsko obliko subarahnoidne krvavitve, zlasti pri bolnikih z avtosomno dominantno policistično boleznijo ledvic, čeprav jo ima manj kot 1 % teh bolnikov (24, 28). Razpok možganske anevrizme sproži kaskado patoloških procesov z različnimi posledicami, ki prizadenejo tako osrednje živčevje kot tudi preostali organizem (tabela 3). Bolezen se konča različno; ocenjena smrtnost po 6 mesecih znaša med 40 in 50 % (kar 10 do 15 % jih namreč ne prispe do bolnišnice po nastopu krvavitve), 25 % jih umre že

152

Glavni vzrok za smrt in invalidnost je začetna krvavitev, ponovna krvavitev ali sekundarna ishemija kot posledica krvavitve (20).

Tabela 3. Izhod zdravljenja po anevrizmatski subarahnoidni krvavitvi (32) IZID BOLEZNI

ODSTOTEK

Bolnik umre ali ima hudo invalidnost po nastopu krvavitve.

36

Bolnik je preživel začetno krvavitev; zdravljenje je možno.

64

Smrt ali invalidnost zaradi: t
QPOPWOF
LSWBWJUWF

11

t
JTIFNJKF

37,5

t
[BQMFUPW
LPOTFSWBUJWOFHB
[ESBWMKFOKB

12,5

t
[BQMFUPW
LJSVSÝLFHB
[ESBWMKFOKB

12,5

t
JOWBMJEOPTUJ
TMBCF
GVOLDJKF

35

153

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo Tako kot akutni koronarni sindrom ter huda poškodba glave tudi vse možganskožilne bolezni, med katere uvrščamo tudi nepoškodbeno subarahnoidno krvavitev, pomenijo urgentno stanje. Od hitrosti in pravilnosti ukrepanja je odvisno, kakšen bo izid zdravljenja. Več kot 25 % anevrizmatskih subarahnoidnih krvavitev je na začetku napačno diagnosticiranih (32-35); takojšnja pravilna diagnoza pa je zelo pomembna, zlasti ker ponovna krvavitev, če anevrizma ni oskrbljena, pomeni večjo smrtnost (50 do 85 %), kot če je (ali več hkratnih) ne oskrbimo pravočasno (36). Prav zaradi tega je prvi cilj naučiti zdravstvene delavce, predvsem zdravnike, da bodo znali prepoznati simptome in znake subarahnoidne krvavitve (tabela 4).

Tabela 4. Simptomi in znaki subarahnoidne krvavitve (17,19, 37, 38) SIMPTOMI ALI ZNAKI

POGOSTNOST (%)

Glavobol t
"LVUFO
[BŘFUFL t
x/BKIVKÝJ
HMBWPCPM
W
äJWMKFOKVj

48 – 80

Otrpel vrat/meningizem

30 – 40

Nezavest/prehodna izguba zavesti

35 – 44

Oslabelost okončin

12 – 24

Fotofobija

30 – 40

Epileptični napad(i) Pareza možganskih živcev (III, VI)

Fokalne nevrološke znake ugotovimo, če anevrizma pritisne na primer na možganski živec (najpogosteje na III.), če nastopi znotrajparenhimska krvavitev ali kot posledica lokalne ishemije zaradi akutne vazokonstrikcije takoj po razpoku anevrizme. Okvara VI. možganskega živca, ki jo tudi ugotovimo občasno, nima lokalizacijske vrednosti. Po nastopu subarahnoidne krvavitve ugotovimo tudi sistemske znake, kot so povišan krvni tlak, hipoksemija in elektrokardiografske (EKG) spremembe ali celo zastoj srca.

Ukrepanje na terenu Pri nenadno nastalem glavobolu obravnavamo bolnika vedno tako, kot da ima subarahnoidno krvavitev vse, dokler ne izključimo te možnosti, šele nato pomislimo na druge oblike nenadnega glavobola: meningoencefalitis, glavobol zaradi kašlja, koitusa, telesnega napora ali na primarni glavobol migrenskega tipa, ob hipertenzivni krizi, pri znotrajmožganski krvavitvi. Svojcem prejemnik telefonskega klica (številka 112), ki ugotovi, da ima bolnik najverjetneje subarahnoidno krvavitev, naroči, naj bolnika namestijo v varen položaj, z nekoliko dvignjenim vzglavjem. Če bruha, jim naroči, naj ga do prihoda ekipe nujne medicinske pomoči namestijo v položaj za nezavestnega. Ekipa nujne medicinske pomoči bolnika z zoženo zavestjo (po glasgowski točkovni lestvici za nezavest < 8; tabela 5), intubira in umetno predihava. Sočasno mora nastaviti periferni intravenski kanal in bolnika ustrezno sedirati, analgezirati in mu dati tudi antiemetik (tabela 6) intravensko.

4–6 ~7

Ponavadi tri četrtine bolnikov pove, da so imeli nenaden in najhujši glavobol v življenju, ki sta ga pri nekaterih spremljala slabost ali bruhanje, lahko tudi motnja zavesti. Ni toliko pomembno, da je bil glavobol močan, kot dejstvo, da se je začel nenadoma. Ugotovimo tudi znake draženja možganskih ovojnic (meningizem) kot posledico vnetnega odgovora na ekstravazirano kri v subarahnoidnem prostoru. Ta znak se razvije ponavadi 3 do 12 ur po nastopu nenadnega glavobola. Pri nezavestnih bolnikih ali manjših subarahnoidnih krvavitvah je lahko ta znak odsoten. Subarahnoidna krvavitev lahko nastopi tudi z znaki epileptičnega napada (pri vsakem 14. bolniku (38, 39), pri nekaterih ugotovimo lahko tudi zmedenost ali znake okvare možganskih živcev, najpogosteje okulomotoriusa, kot začetni znak te krvavitve (40, 41). Pri nekaterih bolnikih (do 40 %) se lahko pojavi opozorilni glavobol (»opozorilna krvavitev«) (42), kjer nato nastopi razsežna subarahnoidna krvavitev pri okoli 74 % bolnikov znotraj 24 ur do 4 tednov s posledično visoko smrtnostjo (53 %) zaradi ponovne, razsežne krvavitve (43), ne glede na življenjski slog. Podatki iz literature (44) pa kažejo, da telesna dejavnost ni povezana z razpokom anevrizme. V bolnišnico pripeljejo 2/3 bolnikov z zoženo zavestjo, med katerimi jih je polovica nezavestnih (45). Pri nekaterih ugotovimo tudi očesno krvavitev, najpogosteje pri nezavestnih s subarahnoidno krvavitvijo (46). Tovrstno krvavitev povzroči stalno zvišan tlak cerebrospinalnega likvorja in posledična zaporo centralne retinalne vene (Tersonov sindrom).

154

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Tabela 5. Glasgowska točkovna lestvica za nezavest. O – Odpiranje oči

G – Besedni odgovor

M – Motorični odgovor

Spontano Na ukaz Na bolečino Ni odgovora Orientiran Zmeden Neustrezne besede Nerazumljive besede Ni odgovora Uboga ukaze Smotrni gibi – lokalizira bolečino Odmik na bolečino Fleksija na bolečino Ekstenzija na bolečino Ni odgovora

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Seštevek (O + G + M) O – oči G – govor M – motoričen

155

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Pred in med prevozom je treba preveriti krvni tlak in ga vzdrževati v za bolnika normotenzivnem območju (če ima sicer povišan krvni tlak, ga agresivno ne znižujemo). Predlagamo uporabo antihipertoničnih zdravil, ki hitro, vendar ne agresivno, in dolgotrajneje znižujejo krvni tlak, ne da bi obenem vplivali na zvišanje znotrajlobanjskega tlaka (tabela 6). Kadar ob prihodu ekipe bolnik nima motene zavesti, ga ni potrebno intubirati; ukrepati je treba kot pri intubiranih bolnikih: uravnati krvni tlak, zaščititi pred možno aspiracijo in preprečiti bolečino. Če se mu med prevozom začne ožiti zavest, ga takoj že v vozilu nujne pomoči intubiramo in umetno predihavamo. Ukrepamo tako kot pri hudi poškodbi glave (48). Umetno predihavanim bolnikom je treba nadzorovati količino CO2 v izdihanem zraku (ki naj bo 4 do 4,6 kPa). Če pričakujemo daljši prevoz, je potrebno vstaviti tudi nazogastrično sondo. Med prevozom naj ima bolnik zglavje dvignjeno za 30 stopinj.

Tabela 6. Nekatera zdravila, ki jih lahko uporabimo tudi na terenu za začetno zdravljenje simptomov in znakov subarahnoidne krvavitve ZDRAVILO

ODMEREK Analgetiki

fentanil (Fentanyl, Thalamonal) piritramid (Dipidolor) tramadol (Tramal, Tadol)

0,1 do 0,15 mg iv. 0,05 do 0,1 mg/kg telesne teže iv. 50 d o 100 mg iv.

Sedativi etomidat (Nalgol, Hypnomidate) midazolam (Dormicum, Midazolam) natrijev-tiopental (Nesdonal) propofol (Diprivan, Propofol)

0,1 do 0,2 mg/kg telesne teže iv. 0,04 do 0,07 mg/kg telesne teže iv. 1 do 3 mg/kg telesne teže iv. 1 do 2 mg/kg telesne teže iv.

Mišični relaksansi sukcinilholin (Leptosuccin) vekuronij (Norcuron)

1 do 1,5 mg/kg telesne teže iv. 0,1 mg/kg telesne teže iv.

Antiemetiki tietilperazin (Torecan) ondansetron (Zofran) granisetron (Kytril)

6,5 mg iv. 4 mg iv. 1 mg iv.

Antihipertoniki urapidil (Ebrantil) kaptopril (Kaptopril, Alkadil) enalapril (Enap) furosemid (Edemid) labetalol (Trandate)* natrijev nitroprusid (Nipride)

6,25 do 12,5 mg iv. 6,25 – 12,5 mg sl. 1,25 mg iv. 20 mg iv. 20 do 80 mg iv. 0,25 do 10 /ug/kg telesne teže /min

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Ukrepi v bolnišnici Bolnik s subarahnoidno krvavitvijo zaradi razpoka anevrizme sodi v enoto intenzivne medicine. V bolnišnici nadaljujemo s takojšnjimi diagnostičnimi in sočasno terapevtskimi ukrepi (uvedemo zdravljenje, kot je razvidno iz tabele 6). Ko postane bolnik klinično stabilen, opravimo slikanje glave z CT. Ta je še vedno prva metoda za dokaz subarahnoidne krvavitve, ki znotraj 12 ur po njenem nastopu da pozitivno sliko v 95 do 98 % (49, 50). Kadar je izvid negativen, opravimo še lumbalno punkcijo in, če z njo dokažemo ksantokromijo, ki je posledica razpada eritrocitov, pomeni, da gre za patološko krvavitev v likvorski prostor. Magnetnoresonančna tomografija (MRT) možganov lahko prikaže akutno in subakutno krvavitev, vendar je zahtevnejša in manj praktična, saj so bolniki s subarahnoidno krvavitvijo običajno nemirni (51, 52). Štirižilna možganska angiografija oz. digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) je metoda za dokaz možganske anevrizme in vodilo za nadaljnjo oskrbo najdene anevrizme. Prednost pred računalniškotomografsko angiografijo (CTA) je, da z DSA lahko prikažemo tudi multiple anevrizme, ki nam jih včasih s CTA ne uspe prikazati, ki jih sicer ugotovimo pri 10 do 20 % bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo (53). Poleg daje DSA tudi podatke o kolateralnem obtoku in variacijah Willisovega kroga, ki so pomembni med posegom izključevanja anevrizme iz krvnega obroka. Kljub temu v 20 do 25 % z DSA ne dokažemo anevrizme (54), zato je po določenem času potrebna ponovitev te preiskave (v nekaterih centrih priporočajo po 7 do10 dneh, v drugih po 3 tednih) (55, 56). Za te bolnike MR angiografija ni praktična, ker so nemirni in jih je treba nadzorovati (57). Čedalje pomembnejša pri akutni diagnostiki postaja CTA, predvsem zaradi njene prednosti hitrega diagnosticiranja anevrizme ter možnosti opisa odnosa med kostno strukturo in oceno vratu anevrizme ter njeno sestavo in morebitno prisotnostjo tromba v vreči (58). Tudi senzitivnost, ki se giblje med 85 in 95 %, je primerljiva z DSA in MRA (59). Klinično sliko ocenimo po svetovni skali nevroloških kirurgov (60), ki jo sestavlja glasgowska točkovna lestvica za nezavest ter Hunt-Hessova skala (61). Po Fisherjevi skali pa ocenimo prisotnost krvi v subarahnoidnem prostoru ali ventrikularnem sistemu, ki nam je tudi v pomoč pri oceni možnosti nastanka vazospazma (62). Smiselno je anevrizmo izključiti iz obtoka čimprej, saj je verjetnost ponovne subarahnoidne krvavitve v prvih 24 urah največja (4,5 %), vsak naslednji dan pa obstaja 1,5-% njen vnovični nastop (63), ki ga niti bolnikovo mirovanje ne prepreči. Glede na začetno oceno po Hunt-Hessovi skali oz. lestvici Svetovnega združenja nevroloških kirurgov (World Federation of Neurological Surgeon – WFNS) (tabela 7), ki upošteva tudi točkovno lestvico za nezavest (tabela 5), je možno predvideti izid zdravljenja, predvsem umrljivost (tabela 8).

Zdravila proti vazospazmu možganskega žilja nimodipin (Nimotop)

60 mg po. ali 2 mg/h iv.

iv. – intravensko; sl. – sublingvalno; po. – peroralno

156

157

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Pomembno je, da na enak način tudi spremljamo klinično sliko, ki se pogosto spreminja.

Tabela 7. Klinična in radiološka skala za subarahnoidno krvavitev (12) KLINIČNA SKALA SVETOVNEGA ZDRUŽENJA NEVROLOŠKIH KIRURGOV (WFNS)

SKALA RAČUNALNIŠKE TOMOGRAFIJE GLAVE (po Fischerju)

Stopnja

Glasgowska lestvica za nezavest

Klinična slika

Stopnja

I

15

brez ohromelosti

I

odsotna, ni pričakovati hudega vazospazma

II

13-14

brez ohromelosti

II

difuzen, tanek sloj krvi, nehomogeni tromb; ni pričakovati hudega vazospazma

III

zbiranje krvi, ki je debelejše od 1 mm na vertikalnih ravninah ali manj kot 5 x 3 mm v longitudinalni in transverzni smeri v horizontalnih ravninah; možen hud spazem

III

13-14

z ohromelostjo

IV

7-12

z ohromelostjo ali brez nje

V

3-6

z ohromelostjo ali brez nje

IV

Subarahnoidna krvavitev (SAK)

znotrajmožganska/znotrajventrikularna krvavitev, difuzen tanek sloj krvi oz. ni prisotne krvi v cisternah; ni pričakovati hudega vazospazma

SAK – subarahnoidna krvavitev WFNS – World Federation of Neurological Surgeons

Tabela 8. Umrljivost bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo glede na začetno oceno po Hunt-Hessovi skali (61)

158

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

STOPNJA

UMRLJIVOST (%)

I

Asimptomatski/blag glavobol in normalen nevrološki status

2

II

Hujši ali močan glavobol in normalen nevrološki status

5

III

Letargija, zmedenost ali blagi nevrološki izpadi

15 do 20

IV

Stupor/hemipareza srednje ali hude stopnje, motnje vegetativnega živčevja

30 do 40

V

Koma/decerebracijska rigidnost/moribundnost

50 do 80

Razpok anevrizme je katastrofalen pojav, ki povzroči tudi porast znotrajlobanjskega tlaka, dokler ne doseže ravni diastoličnega krvnega tlaka, kjer nato pride do izgubljanja obtoka skozi možganske žile in posledične izgube zavesti (63), kar lahko vodi v tamponado in posledično hudo ishemijo ter smrt možganov. Razpok anevrizme povzroči krvavitev v subarahnoidni prostor, možganovino, notranjost ventriklov ali subduralni prostor, pogosta je tudi kombinacija vseh skupaj. Krvavitev v možganovino, ki jo ugotovimo pri približno 30 % bolnikov lahko pomeni tudi slabšo prognozo (64), zato je pomemben hiter kirurški poseg, ki izboljša možnost izida zdravljenja (65). Tudi znotrajventrikularna krvavitev in posledični hidrocefalus, ki ga ugotovimo pri velikem odstotku bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo (67 %), pomeni, da je potrebno hitro kirurško ukrepanje (zunanja ventrikularna drenaža) (66, 67). Ta je smiselna tudi pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo, ki jih ocenimo po skali Hunt-Hessovi skali s IV ali V (68, 69). Hidrocefalus se lahko razvije tudi v subakutni ali kronični fazi (pri 20 % bolnikov s to krvavitvijo), vendar počasneje, ker je posledica motene resorpcije likvorja. Tudi v tem primeru je potrebna drenaža likvorja, bodisi začasno zunanja ali stalna ventrikuloperitonealna(70, 71). Poleg dogodkov v samih možganih se sprožijo tudi sistemske posledice SAK. Njihova spoznava in pravočasni ukrepi so enakega pomena za prognozo bolezni kot preprečitev ponovne krvavitve ali vazospazma. Zaradi subarahnoidne krvavitve lahko pride do simpatikotonije in posledičnih aritmij srca, tudi hemodinamično pomembnih, infarkta srca, sekundarne izgube avtoregulacije možganskega obtoka in zvišanega krvnega tlaka (72-76). Moteno delovanje hipotalamusa povzroči hipovolemijo (77); izbruhnejo lahko tudi epileptični napadi (incidenca je 3 do 26 %), vendar ponavadi ob nastopu krvavitve, pozneje pa redko. Čeprav v nekaterih ustanovah rutinsko uporabljajo antiepileptična zdravila, ni močnega dokaza, da je taka profilaksa upravičena (78, 79). Največkrat ugotovimo epileptične napade pri anevrizmi na osrednji možganski arteriji, znotrajmožganski krvavitvi, infarktu in predhodno zvišanem krvnem tlaku (80-84). Zvišan krvni tlak po subarahnoidni krvavitvi je pogosto težko uravnavati. Možganska žilna avtoregulacija je zmožnost, vzdrževanja stalnega pretoka krvi skozi možgane (slika 4 – krivulja A). Krivulja je kljub povišanju možganskega perfuzijskega tlaka (oziroma srednjega arterijskega tlaka) pogosto premaknjena v desno (slika 4 – krivulja B). Odvisna je od sistemskega krvnega tlaka in znotrajlobanjskega tlaka. Vse kaže, da je zvišan krvni tlak nadomesten mehanizem, ki vzdržuje pretok krvi skozi možgane. Možganska žilna avtoregulacija je porušena pri hudi poškodbi možganov in tudi možganski kapi kateregakoli vzroka, še posebno pri subarahnoidni krvavitvi, kjer ugotovimo vazospazem. Zardi tega je pretok skozi možgane povsem pasiven in direktno odvisen od srednjega arterijskega tlaka (slika 4 – krivulja C). Katerikoli vpliv, ki spremeni pretok skozi možgane, mora spremeniti perfuzijski tlak skozi možgane (ali srednji arterijski tlak), tako da nastane vazokonstrikcija ali vazodilatacija. Ko se podajnost znotrajlobanjskega prostora zaradi patološkega procesa (npr. krvavitve, edema oz. učinka mase) zmanjša, se sproži avtoregulacijski mehanizem prek vazodilatacije, ki poveča pretok skozi možgane in obenem znotrajlobanjski tlak. Zato

159

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

bolnikom z zvišanim znotrajlobanjskim tlakom (tabela 9) ne smemo agresivno znižati srednjega arterijskega tlaka. Po definiciji je namreč perfuzijski tlak skozi možgane znižan, če je znotrajlobanjski visok (slika 5). Vazodilatacijsko nadomeščanje v bistvu samo poslabša takšno klinično sliko. Pri bolnikih s kronično zvišanim krvnim tlakom je krivulja premaknjena v desno, zato je znižanje srednjega arterijskega tlaka še toliko nevarnejše, pa še prej dosežejo ishemični prag, ki ni samo odvisen od pretoka, temveč tudi od časa (okvara nevronov navadno nastopi, ko pade pretok pod 18 ml/100 g tkiva/min). Pomembno je vzdrževati krvni tlak, najlaže z zdravili, ki zavirajo receptorje alfa in beta, na primer labetalol (85) (tabela 10). Zdravil, ki neposredno razširijo arteriole ali vene možganskega obtoka ali oboje žile in ki delujejo tudi v sistemski cirkulaciji (natrijev nitroprusid, hidralazin, minoksidil in nitroglicerin), se je priporočljivo izogibati, ker zmanjšujejo žilni upor in posledično tudi vazodilatacijo v območjih možganov, kjer je avtoregulacija še neokrnjena. Vse to poveča pretok skozi možgane in posledično zviša znotrajlobanjski tlak (86, 87).

Slika 5. Shematični prikaz odpovedi možganske avtoregulacije (krivulja A kaže normalen odnos med pretokom skozi možgane in znotrajlobanjskim tlakom pri normalnem in ekstremnim možganskim perfuzijskim tlakom, krivulja B pa prikazuje, kako lahko ekstremen možganski perfuzijski tlak zviša znotrajlobanjskega).

A – normalna avtoregulacija B – avtoregulacija pri bolniku z zvišanim krvnim tlakom C – odpoved avtoregulacije

Slika 4. Avtoregulacija v možganih

160

Zaradi te vrste zdravil se zniža tudi sistemski krvni tlak in zviša znotrajcelični, hkrati pa poveča znotrajžilni volumen ter zastoj soli in vode. Posledica je nezadosten pretok skozi možgane (88). Pri zdravljenju zvišanega znotrajlobanjskega tlaka (klinični znaki so opisani v tabeli 9) ima barbiturat tiopental še vedno zelo pomembno vlogo, saj zniža tako srednji arterijski kot tudi znotrajlobanjski in perfuzijski tlak skozi možgane, ki ostane enak ali se celo izboljša. Toda če je odmerek tiopentala velik, se lahko srednji arterijski tlak bolj zniža kot znotrajlobanjski, česar posledica je moten pretok skozi možgane oziroma nastopi njihova ishemija. Pri kliničnih znakih herniacije (tabela 9, slika 6), moramo ukrepati takoj. Poleg klinične slike je potreben tudi invazivni nadzor znotrajlobanjskega tlaka. Za njegovo merjenje vstavimo posebno sondo, če obstaja klinični sum, da je zvišan (kar dokažemo s CT slikanjem glave, ki pokaže učinek mase ali zvečane cisterne na bazi možganov in ob glasgowski točkovni lestvici ≤ 8, ob sicer pričakovani ugodni prognozi). Za kakšen merilnik se bomo odločili, je odvisno od razpoložljive opreme. Če ima bolnik vstavljeno zunanjo ventrikularno drenažo, lahko znotrajlobanjski tlak merimo v ventriklih. Pri bolnikih, ki ga imajo zvišanega, se pojavijo na monitorju posebni valovi, poimenovani po Lundbergu. Lundbergov val A (ali plato val) pomeni podaljšano periodo zelo visokega znotrajlobanjskega tlaka, ki se pojavi, ko je perfuzijski tlak nizek oziroma se zmanjša podajnost znotrajlobanjskega prostora. Tako stanje lahko traja tudi nekaj ur ob znotrajlobanjskem tlaku do 100 mm Hg, vendar ga je treba z vsemi zniževalnimi ukrepi preprečiti. Lundbergov val B je krajšega trajanja in pomeni zmanjšanje rezerve podajnosti znotrajlobanjskega prostora. Priporočilo za obravnavo bolnikov z zvišanim znotrajlobanjskim tlakom prikazuje tabela 11.

161

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Tabela 9. Klinični znaki zvišanega znotrajlobanjskega tlaka OBLIKA

KLINIČNE POSLEDICE

VZROKI

Uncalna (lateralna transtentorialna herniacija)

Pareza okulomotoriusa na ipsilatearalni strani Kontralateralni ali bilateralni motorični izpadi

Učinek mase temporalnega lobusa

Centralna transtentorialna herniacija

Napredovanje bilateralne dekortikacijske v decerebracijsko rigidnost Rostrokavdalna izguba debelnih refleksov

Difuzni možganski edem

Subfalcina herniacija

Asimetrični (kontralateralni > ipsilateralni) motorični izpadi Ohranjen okulocefalni refleks

Učinek mase na konveksiteti (frontalni ali parietalni lobus)

Cerebelarna (navzgor ali skozi foramen magnum) herniacija

Hitro napredovanje vse do globoke nezavesti z bilateralnimi motoričnimi znaki Cerebelarni znaki

Učinek mase v malih možganih

Za preprečevanje zvišanega znotrajlobanjskega tlaka je pomembna tudi sedacija in ustrezna analgezija (tabela 12).

Slika 6. Zapis na monitorju merjenja znotrajlobanjskega tlaka. A – patološki Lundbergov val A, B – patološki Lundbergov val B

Ustreznost zdravljenja lahko klinično nadzorujemo na primer po Ramsayevi sedacijski skali (tabela 13), ki je lahko pomaga pri odločanju o vrsti zdravljenja (tabela 12), prav tako pa nam je lahko v pomoč neinvazivni in kontinuirani nadzor s pomočjo bleženja elektroencefakografske in elekotromiografske aktivnosti (BIS – bispektralni indeks). Prednost te metode je v tem, da nas kontinuirano opozarja na aktivnsot možganov. Zaželjene so vrednosti indeksa med 60 in 80 oziroma 40 in 60 pri tistih bolnikih, kjer je potrebna zaradi zvišanega znotrajlobanjskega tlaka močnejša sedacija. Pri približno 30 % bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo bomo v času zdravljenja ugotovili tudi hiponatremijo, ki je posledica izgube plazme zaradi povečanega sproščanja natriuretičnega peptida v možganih (77, 83, 84). Če bomo poskušali ta problem reševati z omejevanjem tekočine, bi lahko nastopila ishemija možganov (85), zato je hiponatremijo bolje zdraviti z dodajanjem izotoničnih raztopin, tudi 3 do 10 litrov dnevno, da bi uravnotežili izgubo. Blokator kalcijevih kanalov (nimodipin) v odmerku 60 mg na 4 ure peroralno ali po nazogastrični sondi ali 2 mg/uro v kontinuirani infuziji naj bi preprečeval vazospazem, čeprav verjetneje deluje nevroprotektivno tako, da naj bi preprečeval vstop kalcijevih ionov v celico in s tem programirano celično smrt oziroma naj bi zvišalo ishemični prag (91-93). Podobnih rezultatov z nikardipinom niso mogli potrditi (94). Pomembno pri teh zdravilih je, da z njimi vzdržujemo intravaskularni volumen, s čimer preprečimo ishemijo možganov (95).

162

Najpogostnejši vzrok smrti ali hude invalidnosti pri bolnikih, ki so preživeli neposredno po nastopu subarahnoidne krvavitve, je pozna ishemija možganov, ki prizadene 25 do 37 % bolnikov (96). Spazem možganskih žil se razvije najpogosteje med 4. in 14. dnem po nastopu te krvavitve in traja 2 do 4 tedne (priporočila za preprečevanje in zdravljenje so podana v tabeli 10). Patogeneza zoženja žil sledi razpadu eritrocitov in sproščanju hemoglobina v likvorski prostor (97). Temu procesu sledi maščobna peroksidacija, ki povzroči nastanek prostih radikalov, ki vplivajo na metabolizem kalcija in s tem na širino žile (98, 99). Nevrološki status se spremeni, ko padec pretoka skozi možgane doseže prag za ishemijo, kateri pa lahko sledi ireverzibilno stanje – možganski infarkt. Da bi tak potek preprečili, uporabimo terapijo 3 H (hemodilucijo, hipertenzijo, dvignjeno zglavje (»head – up«)) in normovolemijo. Kontroliranih raziskav na tem področju ni, dokazi pa podpirajo teorijo o učinkovitosti te terapije (100-104). Opisali so tudi stranske učinke, kot so pljučni edem, popuščanje srca, edem možganov in hemoragična transformacija ishemičnega infarkta kot posledica vazospazma (105). Zato je zelo pomembno, da bolnika spremljamo v enoti intenzivne medicine in ga natančno preiščemo (nadziramo s hemodinamičnimi monitorji PiCOO plus, LiDCO ali Vigileo, morebiti tudi s SwanGanzovim katetrom in ultrazvočno spremljamo srčno funkcijo). Hemodinamični nadzor je smiselen že predno nastopijo te komplikacije (kateri način bomo izbrali, je odvisno od oprem, ki jo imamo na razplogao). Bolnik mora imeti osrednji venski kateter in arterijsko linijo, ter vsaj še eno periferno vensko linijo za zdravila. Natančno moramo nadzorovati vnos tekočin in diurezo, pomembna pa je tudi ustrezna kalorična podpora s pravilno sestavljeno hrano. Da bi lahko uspešno zdravili bolnika po subarahnoidni krvavitvi, moramo njegov nevrološki status na začetku spremljati večkrat dnevno. Dokler ne dosežemo stabilnega stanja, moramo spremljati tudi elektrolite v serumu, acidobazno stanje in plinsko analizo krvi. Doseči moramo, da bo centralni venski tlak med 5 -8 mm Hg in srednji krvni tlak med 70 in 120 mm Hg. Saturacija kisika v arterijski krvni naj bo nad 95 %.

163

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Tabela 10. Priporočila za vzdrževanje krvnega tlaka pri bolniku s subarahnoidno krvavitvijo, priporočilo za vzdrževanje normovolemičnega stanja in zdravljenja vazospazma. STANJE

CILJNA VREDNOST KRVNEGA TLAKA

PRIPOROČENO ZDRAVLJENJE

Vse oblike SAK

SKT ≥ 100 mm Hg

Nadomeščanje volumna, noradrenalin ali dopamin ali oba ali dobutamin iv.

SAK pred endovaskularnim/kirurškim zdravljenjem

KT ≤ 160/100 mm Hg

Vsem bolnikom damo nimodipin 2 mg/h iv.; če je KT višji, pa zaviralec ACE, urapidil, esmolol, labetalol ali ob zelo zvišanem KT tudi natrijev nitroprusid

SAK in vazospazem

Zvišati SAT za 10 do 20 %

Nadomeščanje volumna, noradrenalin ali dopamin ali oba ali dobutamin iv.

ZDRAVILO

NAČIN DELOVANJA

ODMEREK

STRANSKI UČINKI

Antihipertenzivna zdravila

PREVIDNOST

Antihipertenzivna zdravila

labetalol (Trandate)

antagonisti α1, β2, β1

10 do 80 mg v bolusu iv., vsakih 10 minut, do največ 300 mg; 0,5 do 2 mg/min v trajni infuziji

esmolol (Breviblok)

antagonist β1-

500 μg/kg v bolusu, 50 do 300 μg/kg/min v trajni infuziji

Bradikardija, hipotenzija, slabost, bronhospazem

Astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen, odpoved leve polovice srca, atrio-ventrikularni blok

enalaprilat (Enap)

zaviralec ACE

0,625 v bolusu, nato 0,625 do 5 mg vsakih 6 ur iv.

Lahko zelo različen odgvor, tudi nenaden, hud padec KT v stanjih visoke reninske aktivnosti, glavobol, kašelj

Acutni srčni infarkt, anamneza o preobčutljivosti za zdravilo

urapidil (Ebrantil)

zaviralec adrenergičnih receptorjev alfa Periferno: urapidil zavira predvsem postsinaptične adrenergične receptorje alfa-1 in tako zavira vazokonstriktorno delovanje kateholaminov Centralno: urapidil vpliva na aktivnost vaskularnih centrov; preprečuje refleksno povečanje tonusa simpatičnega živčnega sistema ali zmanjša njegovo aktivnost.

10 do 50 mg počasi iv. Priporočena začetna največja hitrost: 2 mg/min v trajni infuziji (vzdrževalni odmerek 9 mg/h)

Palpitacije, tahikardija, bradikardija, stiskanje v prsnem košu, dispneja, obilno znojenje

Aortna istmična stenoza, arteriovenski spoj (razen pri hemodinamično neaktivnem dializnem spoju)

Vazopresorji

Astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen, odpoved leve polovice srca, atrio-ventrikularni blok

Vazopresorji 1 do 2,5 μg/kg/min 2,5 do 10 μg/kg/min

agonisti DA-1, α1, DA-1 α1, β1 , DA-1

dopamin

Bradikardija, vrtoglavost, slabost, bruhanje, srbenje kože na glavi, bronhospazem, ortostatska hipotenzija, okvara jeter

> 10 μg/kg/min

Glavobol, tahikardija, slabost, bolečina v prsih, dispneja, ishemična nekroza okončin

Tahiaritmije, koronarna srčna bolezen

norepinefrin

agonista α1, β1

2 do 40 μg/min

Tahikardija, nekroza na mestu infuzije, ishemija okončin

Miokardna ishemija

dobutamin

agonista α1,

2 do 20 μg/kg/min

Glavobol, tahikardija, slabost, dispneja, ektopični srčni ritem

Tahiaritmije, ishemija srčne mišice, huda hipotenzija, obstruktivna hipertrofična kardiomiopatija

2

Tekočine za vzdrževanje normovolemičnega stanja Fiziološka raztopina

Tekočine za vzdrževanje normovolemičnega stanja

1 mg/kg telesne mase/uro Cilj: vzdrževanje osrednjega venskega tlaka 5- 8 mmHg1 mg/kg telesne mase/uro

5 % humani albumini, 6% Voluven

Ukrepi pri vazsopazmu Nimodipin (Nimotop)

Selektivni zaviralec klacijevih kanalčkov

Ukrepi pri vazsopazmu 2 mg/uro v trajni infiuziji ali 60 mg/4 ure po nazogastrični sondi

21 dni (vedno) oz. 21 dni od nastanka vazospazma – Ciljni sistolični krvni tlak je 160 do 220 mmHg (če je anevrizma izključena iz obtoka)2 mg/uro v trajni infiuziji ali 60 mg/4 ure po nazogastrični sondi

SAK – subarahnoidna krvavitev, SKT – sistolični krvni tlak, SAT – srednji arterijski tlak, iv. – intravensko, KT – krvni tlak, ACE – zaviralec angiotenzinskih receptorjev II

164

165

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Tabela 11. Postopki pri zvišanem znotrajlobanjskem tlaku (pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo, pri katerih nimamo merilnika znotrajlobanjskega tlaka A in B – pri monitoriranih bolnikih, kjer je ZLT zvišan na več kot 20 mm Hg in več kot 10 minut ter C – kjer je znotrajlobanjski tlak vztrajno zvišan). A – brez možnosti merjenja ZLT Dvig glave na 30 stopinj Fiziološka raztopina iv. (0,9-%) 80 do 100 ml/h (NE dajati hipotoničnih raztopin!) Potrebni sta intubacija in mehanična ventilacija (cilj je normokapnija). 20-% Manitol 0,25 do 1,5 g/kg telesne mase v hitri iv. Infuziji ali hipertonična raztopina natrijevega klorida (23,4 %) – 0,5 ml/kg telesne mase Urinski kateter

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Zdravstvena nega bolnika s subarahnoidno krvavitvijo Ker so ti bolniki sprejeti na oddelek za intenzivno medicino, lahko ustrezno zdravstveno nego izvaja le posebej usposobljena medicinska sestra z znanjem zdravstvene nege za kritično bolnega bolnika. Potrebno je stalno opazovanje bolnika (ocena po glasgowski točkovni lestvici za nezavest), spremljati telesno temperaturo, ocenjevati širino in oceno reakcije zenic na svetlobo (vsaj vsako 1 uro) ter spremljati nadzorne parametre na monitorju (srčno akcijo in ritem, arterijski, venski in znotrajlobanjski tlak, hemodinamične parametre). Medicinska sestra mora znati oceniti tudi pojav fokalnih nevroloških izpadov. Vse ugotovitve zapiše na temperaturni list in v primeru odstopanja od dogovorjenih vrednosti obvesti zdravnika. Tudi način hranjenja in ocena kaloričnih potreb je ustaljen postopek, ki presega to poglavje (opisano drugje v tej knjigi), kot tudi natančen proces zdravstvene nege.

Tabela 12. Priporočila za zdravljenje bolečine in priporočila za sedacijo, preprečevanje agitacije

CT slikanje glave in posvet z nevrokirurgom o merilniku ZLT

B – kontrola ZLT Vstavitev zunanje ventrikularne drenaže pri naraščajočem hidorcefalusu (ponoviti CT slikanje glave) Sedacija s fentanilom iv. (Fentanylom) ali ramifentanilom (Ultivo) in propofolom (Propofolom) ali midazolamom (Dormicumom) do popolne umirjenosti bolnika Dajanje iv. 20-% manitola 0,25 do 1,5 g/kg telesne mase (ponavljajoči se odmerki glede na klinićno sliko na 1 do 6 ur) ali hipertonična raztopina natrijevega klorida (23,4 %) – 0,5 ml/kg telesne mase

ZDRAVILO

ZAČETNI ODMEREK

RAZPOLOVNI ČAS

Hipotermija z zunanjim hlajenjem na 32 do 34 °C

Vztrajno zvišan ZLT

fentanil (Fentanyl)

ramifentanil (Ultiva)

0,1 do 0,15 μg/kg telesne mase/min

SLABOSTI

3 do 10 minut (daljši pri dolgotrajnejši infuziji, vendar ne bistveno)

nalokson (Narcanti)

hemodinamični zelo močan učinek ni bistven analgetik, lipofiličnost

nalokson (Narcanti)

hitro prenehanje otrplost mišic, delovanja (5 bradikardija, do10 minut) hipotenzija, po ukinitvi hipertenzija, zaprtost , srbenje

Sedacija propofol (Propofol)

0,3 do 4,0 mg/ kg/h

0,02 do 0,06 midazolam mg/kg/h (Dormicum, Midazolam)

Uporabimo še: 3 % natrijev klorid acetat – vzdrževanje serumskega natrija od 150 – 155 mmol/l

25 do 50 minut (do zbujanja)

je ni

enostavno titriranje

znižanje krvnega tlaka

1,7 do 2,6 ur (vendar bistveno daljše pri dolgotrajnejši infuziji)

flumazenil (Anexate)

hemodinamični učinek je minimalen

aktiven metabolit, precejšnja variabilnost farmakokinetike

hemodinamski učinek minimalen; prav tako sedacijski učinek

eksptrapiramidni znaki in simptomi, pri velikih odmerkih ventrikularna tahikardija ali torsades de pointes

Preprečevanje agitacije

ZLT – znotrajlobanjski tlak, iv. – intravensko, CT – računalniška tomografija, pCO2 – parcialni tlak ogljikovega dioksida v krvi, kPakilo Pascali

* Hiperventilacija povzroči alkalozo oz. vazokonstrikcijo, ki pa je lahko tudi nevarna, če je parcialni tlak ogljikovega dioksida pod 2,6 kPa in vodi v še večje zmanjšanje znotrajlobanjskega pretoka krvi in posledično ishemijo, zato je priporočljivo spremljanje regionalne tkivne oksigenacija v možganih.

PREDNOSTI

Analgezija 1,5 μg/kg telesne 2 do 4 ure (daljši, mase/uro pri dolgotrajni infuziji)

Hiperventillacija (pCO2 med 2,6 do 3 kPa)* Velik odmerek fenobarbitala (Nesdonala). Začetni odmerek: 5 do 20 mg/kg telesne mase in vzdrževalni odmerek: 1 do 4 mg/kg/h**

ANTIDOT

haloperidol (Haldol)

0,5 do 10 mg vsaki 2 do 4 ure, do skupnega odmerka 100 mg/dan

21 ur

je ni

** Za nadzor moramo uporabljati EEG kontinuirani monitor, da bi dosegli stanje izbruhtišina, s pavzami med izbruhi 6 do 8 sekund.

166

167

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Tabela 13. Ramsayeva sedacijska lestvica (89)

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Spremljanje bolnika po preboleli subarahnoidni krvavitvi (iskanje novih anevrizem) 1

Sodelujoč, orientiran, miren

2

Odgovarja samo na ukaze

3

Takojšen odgovor na močan zvočni dražljaj ali rahel glabelarni stisk

4

Zapoznel odgovor na močan zvočni dražljaj ali rahel glabelarni stisk

5

Ni odgovora na močan zvočni dražljaj ali rahel glabelarni stisk

6

Priporočila za obravnavo svojcev bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo Pri sorodniku prvega kolena, kjer je eden izmed družinskih članov utrpel subarahnoidno krvavitev, je verjetnost nastanka anevrizme v celotnem življenjskem obdobju 5- do 12krat večja kot v splošni populaciji, za katero znaša 2 do 5 % (25, 106). Obstaja pa verjetnost, da je razpok anevrizme 1,7-krat pogostnejši kot pri splošni populaciji. Ta ugotovitev sicer kaže, da je verjetnost razpoka anevrizme v tej skupini večja oz. se anevrizme razvijejo hitreje (107). Namen iskanja ni pravzaprav iskanje ali zdravljenje anevrizem, temveč izboljšati bolnikovo kakovost življenja. Preden bomo svetovali preiskavo možganskih žil, moramo pretehtati nevarnost in vrednost tega pregleda glede na možni psihosocialni učinek, tako v pozitivnem kot negativnem smislu (108). Kliničnih študij, ki bi potrjevale upravičenost presejalnih preiskav v ogroženih skupinah ni, saj bi morale potekati vsaj 20 let ali celo več, zato moramo oceniti smiselnost in potrebo preiskav pri sorodnikih bolnika s subarahnoidno krvavitvijo na podlagi izračunov in predvidevanj. Pri osebi, ki je imela samo enega sorodnika s to krvavitvijo, je iskanje anevrizme neučinkovito in nepotrebno. Če želimo preprečiti eno epizodo fatalne subarahnoidne krvavitve,, bi morali pregledati 300 ogroženih oseb (109). Če gre za brata ali sestro, ki jo je že utrpel in je mlajši/a od 40 let, ima prisotno hudo anksioznost, ki že ovira normalno življenje, najdemo v literaturi priporočila, da je treba opraviti preiskavo možganskega žilja. Prav tako je smiselna preiskava, če je v družini (v prvem kolenu) več oseb utrpelo subarahnoidno krvavitev, in pri bolnikih z avtosomno dominantno policistično ledvično boleznijo po vsaj 20. letu starosti. Če je pri zadnji skupini prva preiskava negativna, je potrebno spremljanje, na primer vsaj vsakih 5 let (po prvem negativnem izvidu anevrizmo ugotovijo pri 75 % bolnikov) (110). Če ima subarahnoidno krvavitev enojajčni dvojček, je potrebna preiskava možganskih žil tudi pri drugem (111).

Čeprav je verjetnost ponovitve večja pri bolniku, ki je prebolel spontano subarahnoidno krvavitev, (iz nove anevrizme ali ponovne krvavitve iz iste anevrizme), presejalno slikanje ni potrebno. To po Markovem modelu odločanja pomeni, da je pri posameznem bolniku mogoče preprečiti skoraj polovico ponovnih krvavitev in doseči nekoliko daljšo življenjsko dobo, kar pa spremljajo zmanjšana kakovost življenja in visoki stroški. Le če je verjetnost nastanka in razpoka anevrizme 4- do 5-krat večja kot v splošni populaciji, spremljanje lahko zmanjša stroške in poveča kakovost življenja. Vendar je to le teoretični model, zato se trenutno na njegovi podlagi ne moremo odločati. Tako se še vedno izogibamo nepotrebnim presejalnim preiskavam in predlogom zanje. Izvajamo jih le pri ženskam, ki so utrpele subarahnoidno krvavitev v mladosti ali imele več anevrizem v času prve tovrstne epizode. Tudi ponavaljajoče se preiskave ne preprečijo vseh epizod subarahnoidne krvavitve, ker lahko anevrizme zrastejo in počijo v 5-letnem preiskovanem intervalu (112).

Naše izkušnje v obdobju 2001–2004 (demografski podatki, dejavniki tveganja, klinična slika) V letih 2001 do vključno 2004 je bilo na Klinični oddelek za nevrologijo, oddelek intenzivne nevrološke terapije sprejetih 363 bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo. Povprečna starost je bila 52,8 let (slika 7). Več je zbolelo žensk (59,88 %). Kajenje kot ogrožajoči dejavnik smo ugotovili pri 31,12 % bolnikov; 6,89 % jih je prenehalo kaditi, medtem ko je kajenje zanikalo 38,29 % bolnikov. Podatkov o 23,69 % bolnikov nismo imeli.

120 100 80

število

Bolnik je prestrašen in razdražen, nemiren ali oboje

60 40 20 0 pod 2

21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 nad 70

starost Slika 7. Pojavnost subarahnoidne krvavitve po starostnih skupinah

168

169

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Povišan krvni tlak je navajalo 49,59 % bolnikov, za 15,43 % podatek ni bil znan, pri 34,88 % pa nismo ugotovili zvišanega krvnega tlaka. Klinično sliko smo ocenjevali po Skali svetovnega združenja nevroloških kirurgov (tabela 7). Kot je razvidno iz slike 8, je največ bolnikov ocenjenih s stopnjo I, kar pomeni klinično najblažjo obliko subarahnoidne krvavitve. Kot je razvidno iz slike 9, pri 31,58 % bolnikov nismo ugotovili razloga za to krvavitev, medtem ko je 6,88 % bolnikov imelo več kot eno anevrizmo.

60%

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Pri oceni časa od nastopa nevroloških simptomov in znakov subarahnoidne krvavitve do sprejema v ustrezno bolnišnično ustanovo ugotavljamo (slika 10), da je velik odstotek bolnikov bil napoten precej pozno (v prvih 24 urah sicer 73,8 %). Razlog je bil večinoma napačna ocena vzroka za glavobol.

45% 40%

39,30%

50% 35%

40%

30%

30% 20%

25%

10%

20%

0%

15%

16,70%

17,80% 13%

WFNS I

WFNS II

WFNS III

WFNS IV

WFNS V

ni podatka

Stopnja

4,70%

5%

WFNS (World Federation of Neurlogical Surgeons) – lestvica Svetovnega združenja nevroloških kirurgov

0%

Slika 8. Klinična slika ob sprejemu, ocenjena po Skali svetovnega združenja nevroloških kirurgov

5%

do 6 ur

7 - 12 ur

13 - 24 ur

3dni

4 - 7 dni

> 7 dni

Slika 10. Čas od nastopa subarahnoidne krvavitve do sprejema v bolnišnico.

21%

2%

8,40%

10%

1%

Sklep

7%

33%

13% 1%

negativna DSA AcomA ACP

1% 2%

ACI AcomP PICA

DSA – digitalna subtrakcijska angiografija ACM – osrednja možganska arterija (arterija cerebri medija) AcomA – sprednja komunikantna arterija AP – arterija perikaloza ACP – zadnja možganska arterija (arterija cerebri posterior) AB – bazilarna arterija

14%

ACM AP AB

ACA AV dugo

Subarahnoidna krvavitev je ozdravljiva bolezen. Pravočasno ugotovljena klinična slika, ustrezno zdravljenje krvavitve ter preprečevanje ponovnega razpoka anevrizme, ki pomeni še hujšo klinično sliko, so pogoji za ozdravitev. Kljub temu lahko nastanejo zapleti, ki so sicer predvidljivi, a jih včasih ne moremo preprečiti (na primer vazospazem). Pomembno je, da bolnike z anevrizmatsko subarahnoidno krvavitvijo pravočasno sprejmemo v enoto intenzivne medicine, ki ima na razpolago ustrezne možnosti za njihovo optimalno zdravljenje. Blažje oblike, kot je perimezencefalna subarahnoidalna krvavitev, pa lahko zdravimo tudi v enotah intenzivne nege, ki premorejo ustrezno opremo za neinvazivno spremljanje krvnega tlaka, nasičenosti krvi s kisikom in srčnega ritma ter frekvence.

ACI – notranja krotidna arterija (arterija karotis interna) ACA – sprednja možganska arterija (arterija cerebri anterior) AcomP – zadnja komunikantna arterija AV – vertebralna arterija PICA – posteriorna inferiorna cerebelarna arterija

Slika 9. Pogostnost anevrizem v naši skupini bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo Slika 9 prikazuje tudi angiografske rezultate (negativno angiografijo oz. ugotovljene anevrizme). Pri 2,26 % bolnikov je bil vzrok za krvavitev arteriovenska malformacija.

170

171

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

172

Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K, Rajakangas A, Schroll M, for the WHO MONICA Project. Stroke incidence, case fatality, and mortality in the WHO MONICA Project. Stroke, 1995; 26: 361-7. Sudlow CLM, Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: Results from an international collaboration. Stroke, 1997; 28: 491-9. Warlow CP. Epidemiology of stroke. Lancet, 1998; 352 (Suppl 3): SIII1-4. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Leach A. Initial and recurrent bleeding are the major causes of death following subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1994; 25: 1342 -7. Beck J, Raabe A, Szelenyi A in sod. Sentinel headache and the risk of rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2006; 37: 2733-7. Hyland HH. Prognosis in spontaneous subarachnoid. Arch Neurol Psychiatry, 1950; 63(1): 61-78. Cross DT, 3rd, Tirschwell DL, Clark MA in sod. Mortalityral after subarachnoid hemorrhage: variations accordig to hospital case volume in 18 states. J Neurosurg, 2003; 99: 810-17. Johnston SC. Effect of endovascular services and hospital volume on cerebral aneurysm treatment outcomes. Stroke, 2000; 31: 111-7. Bardach NS, Zhao S, Gress DR, Lawton MT, Johnston SC. Association between subarachnoid hemorrhage outcomes and number of cases treated at California hospitals. Stroke, 2002; 33: 1851-6. Solomon RA, Mayer SA, Tarmey JJ. Relationship between the volume of craniotomies for cerebral aneurysm performed at New York state hospitals and in-hospital mortality. Stroke, 1996; 27: 13-7. Cowan JA, Jr, Dimick JB, Wainess RM, Upchurch GR, Jr, Thompson BG. Outcomes after cerebral aneurysm clip ocslusion in the United States: the need for evidence-based hospital referral. J Neurosurg, 2003; 99: 947-51. Heros RC. Case volume and outcome. J Neurosurg, 2003; 99: 945-6. Rinkel GJE, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke, 1998; 29: 251-6. Linn PH, Rinkel GJ, AIgra A, van Gijn J. Incidence of subarachnoid hemorrhage: role. of region, year, and rate of computed tomography: a meta-analysis. Stroke, 1996; 27: 625-9. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke, 1997; 28: 660-4. Inagawa T, Hirano A. Autopsy study of unruptured incidental intracranial aneurysms. Surg Neurol, 1990; 34: 361-5. Locksley HB. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations. J Neurosurg, 1966; 25: 219-39. Locksley HB. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations. Based on 6368 cases in the cooperative study. J Neurosurg, 1966; 25: 321-68. Suzuki J, Hori S, Sakurai Y. Intracranial aneurysms in the neurosurgical dinics in Japan. J Neurosurg, 1971; 35: 34-9. Kassell NF, Torner JC, Haley EC, Jr, Jane JA, Adams HP, Kongable GL. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurg, 1990; 73: 18-36. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Huster G, Miller R. The risk of subarachnoid and intracerebral hemorrhages in blacks as compared with whites. NEJM, 1992; 326: 733-6. Bonita R. Cigarette smoking, hypertension and the risk of subarachnoid hemorrhage: a populationbased case-control study. Stroke, 1986; 17: 831-5. Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CM in sod. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies. Stroke, 2005; 36: 2773-80. Ruigrok YM, Buskens E, Rinkel GJE. Attributable risk of common and rare determinants of subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2001; 32: 1173-75. Bromberg JEC, Rinkel GJE, Algra A in sod. Subarachnoid haemorrhage in first and second degree relatives of patients with subarachnoid haemorrhage. BMJ, 1995; 311: 288-89. Ronkainen A, Hernesniemi J, Ryynanen M. Familial subarachnoid hemorrhage in east Finland, 1977–1990. Neurosurgery, 1993; 33: 787-96. Ruigrok YM, Rinkel GJE, Algra A, Raaymakers TW, van Gijn J. Characteristics of intracranial aneurysms in patients with familial subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2004; 62: 891-94. Gieteling EW, Rinkel GJE. Characteristics of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage in patients with polycystic kidney disease. J Neurol, 2003; 250: 418-23. Schwartz TH, Solomon RA. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: review of the literature. Neurosurgery, 1996; 39: 433-40. Schwartz TH, Farkas J. Quadrigeminal non-aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a true variant of perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: case report. Clin Neurol Neurosurg, 2003; 105: 95-8. Rinkel GJE, Wijdicks EFM, Vermeulen M in sod. Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: CT and MR patterns that diff er from aneurysmal rupture. AJNR Am J Neuroradiol, 1991; 12: 829-34.

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO 32. 33. 34. 35. 36. 37.

38. 39. 40.

41. 42.

43. 44. 45.

46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.

59. 60.

61.

Kassell NF, Drake CG. Timing of aneurysm surgery.Neurosurgery, 1982; 10: 514-9. Bernardini GL, DeShaies EM. Critical care of intracerebral and subarachnoid hemorrhage. Curr Neurol Neurosci Rep, 2001;1: 568-76. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. NEJM, 2000; 342: 29-36. Neil-Dwyer G, Lang D: “Brain attack” - aneurysmal subarachnoid haemorrhage: death due to delayed diagnosis. J R Coll Physicians Lond, 1997; 31: 49-52. Mayer PL, Awad lA, Todor R in sod. Misdiagnosis of symptomatic cerebral aneurysm. Prevalence and correlation with outcome at four institutions. Stroke, 1996; 27: 1558-63. Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO in sod. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation, 2000; 102: 2300-8. Pinto AN, Canhao P, Ferro JM. Seizures at the onset of subarachnoid haemorrhage. J Neurol, 1996; 243: 161-4. Butzkueven H, Evans AH, Pitman A in sod. Onset seizures independently predict poor outcome after subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2000; 55: 1315-20. Sakurai Y, Sata T, Oka N in sod. Symptomatology of ruptured intracranial aneurysms. Symptoms immediately after occurrence of subarachnoid hemorrhage. V: Suzuki J, ur. Cerebral aneurysm A: experience with 1000 directly operated cases. Tokyo: Neuron Publishing, 1979; pp 51-60. Hop JW, Rinkel GI, AIgra A, van Gijn J. Initial loss of consciousness and risk of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1999; 30: 2268-71. Reijneveld JC, Wermer M, Boonman Z, van Gijn J, Rinkel GJ. Acute confusional state as presenting feature in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: frequency and characteristics. J NeuroI, 2000; 247: 112-6. Ball MJ. Pathogenesis of the “sentinel headache” preceding berry aneurysm rupture. Can Med Assoc J, 1975;112: 78-9. Leblanc R. The minor leak preceding subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1987; 66: 35-9. Reijneveld JC, Wermer MJH, Boonman Z, van Gijn J, Rinkel GJE. Acute confusional state as presenting feature in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: frequency and characteristics. J Neurol, 2000; 247: 112-6. McCarron MO, Alberts MJ, McCarron P. A systematic review of Terson’s syndrome: frequency and prognosis after subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004; 75: 491-3. Schievink WI, Karemaker JM, Hageman LM, van der Werf DJ. Circumstances surrounding aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol, 1989; 32: 266-72. Slovensko združenje za intenzivno medicino. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Ljubljana, 2002. van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan? J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1995; 58: 357-9. Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA, Magoon MR. Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage. Acad Emerg Med, 1996; 3: 16-20. Noguchi K Ogawa T, Inugami A in sod. Acute subarachnoid hemorrhage: MR imaging with fluid-attenuated inversion recovery pulse sequences. Radiology, 1995;196: 773-7. Noguchi K Ogawa T, Seto H in sod. Subacute and chronic subarachnoid hemorrhage: diagnosis with fluid-attenuated inversion-recovery MR imaging. Radiology, 1997; 203: 257-62. Weir B. Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage. An overview. V: WIlkins RH, Rengachary SS ur. Neurosurgery. New York: McGraw-Hill, 1985: pp 1308-29. Cioffi F, Pasqualin A, Cavazzani P, Da Pian R. Subarachnoid haemorrhage of unknown origin: dinical and tomographical aspects. Acta Neurochir (Wien), 1989; 97: 31-9. Forster DM, Steiner L, Hakanson S, Bergvall U. The value of repeat pan-angiography in cases of unexplained subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1978; 48: 712-6. Gilbert JW, Lee C, Young B. Repeat cerebral panangiography in subarachnoid hemorrhage of unknown etiology. Surg NeuroI, 1990; 33: 19-21. Anzalone N, Triulzi F, Scotti G. Acute subarachnoid haemorrhage: 3D time-of-flight MR angiography versus intra-arterial digital angiography. Neuroradiology, 1995; 37: 257-61. Anderson GB, Steinke DE, Petruk KC, Ashforth R Findlay JM. Computed tomographic angiography versus digital subtraction angiography for the diagnosis and early treatment of ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery, 1999; 45: 1315-20. Wardlaw JM, White PM. The detection and management of unruptured intracranial aneurysms. Brain, 2000; 123: 205-21. World Federation of Neurological Surgeons Committee. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurg, 1988; 68: 985-6. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg, 1968; 28: 14-20.

173

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO 62. 63. 64. 65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72. 73. 74. 75.

76.

77. 78. 79.

80. 81. 82.

83. 84. 85. 86. 87. 88.

174

Kistler JP, Crowell RM, Davis KR in sod. The relation of cerebral vasospasm to the extent and location of subarachnoid blood visualized by CT scan: a prospective study. Neurology, 1983; 33: 424-36. Rosenorn J, Eskesen V, Schmidt K, Ronde P. The risk of rebleeding from ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg, 1987; 67: 329-32. Grote E, Hassler W. The critical first minutes after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1988; 22: 654-61. Hauerberg J, Eskesen V, Rosenom J. The prognostic significance of intracerebral haematoma as shown on CT scanning after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Br J Neurosurg, 1994; 8: 3339. Heiskanen O, Poranen A, Kuurne T, Valtonen S, Kaste M. Acute surgery for intracerebral haematomas caused by rupture of an intracranial arterial aneurysm. A prospective randomized study. Acta Neurochir (Wien), 1988; 90: 81-3. Black PM. Hydrocephalus and vasospasm after subarachnoid hemqrrhage from ruptured intracranial an Siesjo BK. Pathophysiology and treatment of focal cerebral ischemia. Part 1. Pathophysiology. J Neurosurg, 1992; 77: 169-84. Origitano TC, Wascher TM, Reichman OH, Anderson DE. Sustained increased cerebral bio od flow with prophylactic hypertensive hypervolemic hemodilution (“triple-H” therapy) after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1990; 27: 729-39. Kassell NF, Peerless SI, Durward QJ, Beck DW, Drake CG, Adams HP. Treatment of ischemic deficits from vasospasm with intravascular volume expansion and induced arterial hypertension. Neurosurgery, 1982; 11: 337-43. Solomon RA, Fink ME, Lennihan L. Early aneurysm surgery and prophylactic hypervolemic hypertensive therapy for the treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1988; 23: 699-704. Awad lA, Carter LP, Spetzler RF, Medina M, Williams FC, Jr. Clinical vasospasm after subarachnoid hemorrhage: response to hypervolemic hemodilution and arterial hypertension. Stroke, 1987; 18: 365-72. Shimoda M, Oda S, Tsugane R, Sato O. Intracranial complications of hypervolemic therapy in patients with a delayed ischemic deficit attributed to vasospasm. J Neurosurg, 1993; 78: 423-9. Teasdale GM, Wardlaw JM, White PM, Murray G, Teasdale EM, Easton V. The familial risk of subarachnoid haemorrhage. Brain, 2005; 128: 1677-85. Raaymakers TWM, MARS Study Group. Aneurysms in relatives of patients with subarachnoid hemorrhage: frequency and risk factors. Neurology, 1999; 53: 982-8. Wermer MJH, Van der Schaaf IC, Van Nunen P, Bossuyt PM, Anderson CS, Rinkel GJE. Psychosocial impact of screening for intracranial aneurysms in relatives with familial subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2005; 36: 836-40. The Magnetic Resonance Angiography in Relatives of patients with Subarachnoid hemorrhage Study Group. Risks and benefi ts of screening for intracranial aneurysms in first-degree relatives of patients with sporadic subarachnoid hemorrhage. NEJM, 1999; 341: 1344-50. Wermer MJH, Rinkel GJE, van Gijn J. Repeated screening for intracranial aneurysms in familial subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2003; 34: 2788-91. Ohno S, Ikeda Y, Onitsuka T in sod. Cerebral aneurysms in identical twins. No Shinkei Geka, 2004; 32: 875-9. Schievink WI, Limburg M, Dreissen JJ, Peeters FL, ter Berg HW. Screening for unruptured familial intracranial aneurysms: subarachnoid hemorrhage 2 years after angiography negative for aneurysms. Neurosurgery, 1991; 29: 434-37. eurysms. Neurosurgery, 1986; 18: 12-6. Black PM. Hydrocephalus and vasospasm after sub-arachnoid hemqrrhage from ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery, 1986; 18: 12-16. Rinkel GI, Wijdicks EF, Ramos LM, van Gijn J. Progression of acute hydrocephalus in subarachnoid haemorrhage: a case report documented by serial CT scanning. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1990; 53: 354-5. van Gijn J, Hijdra A, Wijdicks EF, Vermeulen M, van Crevel H. Acute hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1985; 63: 355-62. Rajshekhar V, Harbaugh RE. Results of routine ventriculostomy with extemal ventricular drainage for acute hydrocephalus following subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien), 1992; 115: 8-14. Kopitnik TA, Samson DS. Management of subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1993; 56: 947-59. Dilraj A, Botha JH, Rambiritch V, Miller R, van Dellen JR. Levels of catecholarnine in plasma and cerebrospinal fluid in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1992; 31: 42-50. Marion DW, Segal R, Thompson ME. Subarachnoid hemorrhage and the heart. Neurosurgery, 1986; 18: 101-6. Švigelj V, Grad A, Kiauta T. Heart rate variability, norepinephrine and ECG changes in subarachnoid hemorrhage patients. Acta Neurol Scand, 1996; 94: 120-6.

OBRAVNAVA BOLNIKA S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO 89. 90.

91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98.

99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107.

108.

109. 110. 111. 112.

Švigelj V, Grad A, Tekavčič I, Kiauta T. Cardiac arrhythmia associated with reversible damage to insula in a patient with subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1994; 25: 1053-5. Salomon RA, Post KD, McMurtry JG, 3rd. Depression of circulating blood volume in patients after subarach-noid hemorrhage: implications for the management of symptomatic vasospasm. Neurosurgery, 1984; 15: 354-61. Rhoney DH, Tipps LB, Murry KR, Basham MC, Michael DB, Coplin WM. Anticonvulsant prophylaxis and timing of seizures after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2000; 55: 258-65. Hart RG, Byer JA, Slaughter JR, Hewett JE, Easton JD. Occurrence and implications of seizures in subarachnoid hemorrhage due to ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery, 1981; 8: 417-21. Ukkola V, Heikkinen ER. Epilepsy after operative treatment of ruptured cerebral aneurysms. Acta Neurochir (Wien), 1990; 106: 115-8. Kvam DA, Loftus CM, Copeland B, Quest DO. Seizures during the immediate postoperative period. Neurosurgery, 1983; 12: 14-7. Kotila M, Waltimo O. Epilepsy after stroke. Epilepsia, 1992; 33: 495-8. Ohman J. Hypertension as a risk factor for epilepsy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery.Neurosurgery, 1990; 27: 578-81. Hasan D, Wijdicks EF, Vermeulen M. Hyponatremia is associated with cerebral ischemia in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol, 1990; 27:106-8. Puchstein C, Van-Aken H, Hidding J, Anger C, Lawin P. Treatment of hypertension with labetalol in neurosurgical practice. Influence of labetalol on cerebral perfusion pressure in dogs with and without intracranial mass lesions. Acta Neurocir, 1983; 67: 283-90. Cottrell JE, Gupta B, Rappaport H, Turndorf H, Ransohoff J, Flamm ES. Intracranial hypertension during nitroglycerine induced hypotension. J Neurosurg, 1980; 53: 309-11. Cottrell JE, Patel K, Turndorf H, Ransohoff J. Intracranial pressure changes induced by sodium nitroprusside in patients with intracranial mass lesions. J Neurosurg, 1978; 48: 329-31. Rose JC, Mayer SA. Optimizing blood pressure in nerulogical emergencies. Neurocritical Care, 2004: 1: 287-99. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. BMJ, 1974; 2: 656-9. Wijdicks EF, Verrneulen M, ten Haaf JA, Hijdra A, Bakker WH, van Gijn J. Volume depletion and natriuresis in patients with a ruptured intracranial aneurysm. Ann NeuroI, 1985; 18: 211-6. Wijdicks EF, Verrneulen M, Hijdra A, van Gijn J. Hyponatremia and cerebral infarction in patients with ruptured intracranial aneurysms: is fluid restriction harmful? Ann NeuroI, 1985; 17: 137-40. Neil-Dwyer G, Mee E, Dorrance D, Lowe D. Early intervention with nimodipine in subarachnoid haemorrhage. Eur Heart J, 1987; 8 (suppl K): 41-7. Petruk Ke, West M, Mohr G in sod. Nimodipine treat-ment in poor-grade aneurysm patients. Results of a multicenter double-blind placebo-controlled trial. J Neurosurg, 1988; 68: 505-17. Pickard JD, Murray GD, Illingworth R in sod. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage. British aneurysm nimodipine trial. BMJ, 1989; 298: 63642. Haley EC, Jr, Kassell NF, Torner JC. A randomized controlled trial of high-dose intravenous nicardipine in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A report of the Cooperative Aneurysm Study. J Neurosurg, 1993; 78: 537-47. Vermeij FH, Hasan D, Bijvoet HW, Avezaat CJ. Impact of medical treatment on the outcome of patients after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1998; 29: 924-30. Kassell NF, Sasaki T, Colohan AR, Nazar G. Cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1985; 16: 562-72. Macdonald RL, Weir BK. Areview of hemoglobin and the pathogenesis of cerebral vasospasm. Stroke, 1991; 22: 971-82. Kanamaru K, Weir BK, Findlay JM, Grace M, Macdonald RL. A dosage study of the effect of the 21aminosteroid U74006F on chronic cerebral vasospasm in a primate model. Neurosurgery, 1990; 27: 29-38.

175

PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM Bojana Žvan Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

15

Uvod epoškodbena subarahnoidna krvavitev (SAK) velja za urgentno nevrološko bolezen. Zanjo je značilen izliv krvi v subarahnoidni prostor centralnega živčevja, ki ga izpolnjuje cerebrospinali likvor. Glavni vzrok za kar 80 odstotkov te krvavitve je razpok znotrajlobanjske anevrizme, ki povzroča visoko stopnjo umrljivosti in zapletov (1). Neanevrizmatska subarahnoidna krvavitev, vključno z izolirano perimezencefalno SAK se pojavlja pri približno v 20 odstotkih bolnikov in ima običajno dober izzid z redkimi zapleti (2). Več kot 46 odstotkov bolnikov, ki bolezen preživijo lahko razvijejo dolgotrajno kognitivno motnjo z zmanjšano kakovostjo življenja (3). Subarahnoidna krvavitev pomeni velike stroške, pretežno na račun bolnišničnega zdravljenja (4). Njen delež med akutnimi možganskimi kapmi znaša 2 do 5 odstotkov (5). Glede na epidemiološke podatke v svetu se njena pojavnost v zadnjih 30 letih ne spreminja in znaša 10,5 zbolelih na 100.000 prebivalcev letno (1, 6, 7). Manjša epidemiološka raziskava v Sloveniji je pokazala, da je leta 1997 utrpelo subarahnoidno krvavitev zaradi razpoka anevrizme 283 bolnikov (8). Pojavnost narašča s starostjo, srednja starost je 55 let (6). Tveganje pri ženskah je 1,6-krat večje kot pri moških (9). Povprečna stopnja umrljivosti je kar 51odstotna, ena tretjina preživelih pa potrebuje oskrbo vse življenje (10). Večina bolnikov umre v prvih dveh tednih (10-odstotna umrljivost), še preden pride do zdravniške pomoči, 25 odstotkov pa jih umre v 24 urah po dogodku (11).

N

Dejavniki tveganja Glavni spremenljivi dejavniki tveganja za subarahnoidno krvavitev so kajenje, arterijska hipertenzija in alkoholizem, po svetu pa še uživanje kokaina. Veliko tveganje zanjo imajo osebe s pozitivno družinsko anamnezo v najbližji sorodstveni zvezi. Z možganskimi anvrizmami so povezane tudi prirojene bolezni vezivnega tkiva, kot so policistične ledvice, Ehlers-Danlosov sindrom (tipa IV), psevdoksantom elastikum in fibromuskularna displazija. Tveganje za razpok anevrizme je odvisno od njene lokacije in velikosti (12). Raziskava pri bolnikih z nerupturiranimi anevrizmami v sprednjem povirju je pokazala, da se v 5 letih ni razpočila nobena anevrizma, ki ni presegla velikosti 7 mm, medtem ko so 7- do 12-mm rupturirale v 2,6 odstotkih, 13- do 24-mm v 14,5 odstotkih, 25-mm in večje pa so se razpočile kar v 40 odstotkih (13). V zadajšnjem možganskem povirju so bili odstotki razpočenih anevrizem glede na njihovo velikost večji, in sicer 2,5 odstotka pri najmanjših, 14,5 odstotka pri 7- do 12-mm, 18,4 odstotka pri 13- do 24-mm in 50 odstotkov pri največjih anevrizmah (13).

177

PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Diagnoza

Tabela 1. Klinična in radiološka skala za subarahnoidno krvavitev (12)

Na subarahnoidno krvavitev vedno pomislimo pri bolniku z nenadnim hudim glavobolom, ki ga opiše kot najhujšega v življenju. Spremljajo ga slabost, bruhanje, bolečine v vratu, fotofobija in včasih izguba zavesti. Klinični pregled pokaže meningizem, lahko retinalno krvavitev, kvantitativno motnjo zavesti in žariščne nevrološke znake (tabela 1) (12). Odkrijemo lahko tudi okvaro III. možganskega živca (anevrizma zadnje komunikantne arterije), okvaro VI. možganskega živca (povečan znotrajlobanjski tlak), obojestransko ohromelost spodnjih udov ali abulijo (anevrizma sprednje komunikantne arterije) in kombinacijo hemipareze in afazije ali vidnega prostorskega zanemarjanja (anevrizma srednje možganske arterije) (14). Vendar je glavobol pri 40 % bolnikov edini simptom subarahnoidne krvavitve. Nekateri bolniki ne navajajo hudega glavobola, lahko pa so v ospredju zmedenost in epileptični napadi (10). Računalniška tomografija možganov (CT) je pri bolniku s sumom na subarahnoidno krvavitev izbirna preiskava. Kakovosten CT posnetek jo odkrije pri vseh bolnikih v 12 urah in pri 93 odstotkih v 24 urah od začetka simptomov (15). S CT preiskavo odkrijemo tudi morebitno znotrajmožgansko krvavitev, hidrocefalus, možganski edem in predvidimo lokaliziracijo rupturirane anevrizme, še posebej pri bolnikih z anevrizmo v sprednjem povirju. Predvidimo lahko žilni spazem, ki je običajno napovednik za slab izzid bolezni. Občutljivost te preiskave se zmanjša v 7 dneh za 50 odstotkov (10). Bolnika, pri katerem sumimo na subarahnoidno krvavitev in čigar CT možganov je negativna, moramo lumbalno punktirati. Do 10 odstotkov teh dogodkov namreč ni možno dokazati s slikovnimi metodami. Krvavitev potrdimo, kadar izteka cerebrospinalni likvor pod zvečanim tlakom, se v štirih epruvetah ne zbistri, so v likvorju sveži eritrociti in kadar je test na ksantohromijo pozitiven. Kri v subarahnoidnem prostoru izzove leptomeningealno celično reakcijo z izrazito pleocitozo. V okviru tega, z draženjem izzvanega meningitisa lahko opazujemo pleocitozo do 1500 celic/l. Sprva prevladujejo ob eritrocitih nevtrofilni granulociti, sledi močna fagocitna aktivnost monocitov in makrofagov. Po 48 urah začne število granulocitov upadati, lahko pa se že pojavijo prve plazmatke kot znak aktivacije imunskega sistema. Približno po enem tednu je celična slika tipično limfo-plazmocitna. Približno 4 ure po krvavitvi začnejo fagociti fagocitirati eritrocite, tako da po 4 do 18 urah opazujemo v preparatu že eritrofage. Do pojava siderofagov s temno rjavimi do črnimi zrnci hemosiderina v citoplazmi makrofagov mine približno 4 dni. Po 8 dneh se pojavi prosto ležeči rumenorjavi hemosiderin v obliki kristalov. Če ob tem še vedno najdemo eritrofage, predvidevamo, da se krvavitev nadaljuje. Siderofage najdemo v likvorskem prostoru še mesece po krvavitvi (16). Naslednja stopnja diagnoze je računalniška tomografska angiografija (CTA) ali digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) (17).

178

KLINIČNA SKALA SVETOVNEGA ZDRUŽENJA NEVROLOŠKIH KIRURGOV (WFNS)

SKALA RAČUNALNIŠKE TOMOGRAFIJE GLAVE (po Fischerju)

Stopnja

Glasgowska lestvica za nezavest

Klinična slika

Stopnja

I

15

brez ohromelosti

I

odsotna, ni pričakovati hudega vazospazma

II

13-14

brez ohromelosti

II

difuznen, tanek sloj krvi, nehomogeni tromb; ni pričakovati hudega vazospazma

III

kolekcija krvi, ki je debelejša od 1 mm na vertikalnih ravninah ali manj kot 5 x 3 mm v longitudinalni in transverzni smeri v horizontalnih ravninah; možen hud spazem

IV

znotrajmožganska/ znotrajventrikularna krvavitev, difuznen tanek sloj krvi oz. ni krvi v cisternah; ni pričakovati hudega vazospazma

III

13-14

z ohromelostjo

IV

7-12

z ohromelostjo ali brez nje

V

3-6

z ohromelostjo ali brez nje

SAK

SAK – subarahnoidna krvavitev WFNS (World Federation of Neurological Surgeons) Skala svetovnega združenja nevroloških kirurgov

Ker ima okoli 15 odstotkov bolnikov več kot eno anevrizmo, je treba nujno natančno preiskati vse znotrajlobanjske arterije. Pri bolnikih, ki so imeli slikovne preiskave negativne, jih moramo ponoviti čez 7 do 14 dni. Če tudi drugič preiskave ne odkrijejo anevrizme, se odločimo za magnetnoresonančno tomografijo (MRT) zaradi suma na žilno malformacijo v možganih, možganskem deblu ali hrbtenjači (slika 1).

179

PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Zdravljenje

Poteka tako, da specialist interventne radiologije izpolni notranjost anevrizme s platinastimi zankami, ki jih lahko loči od vodila z elektrolizo ali mehansko. Zanke anevrizmo embolizirajo in tako izključijo iz krvnega obtoka. V uporabi so tudi zanke iz drugih materialov, na primer iz poliglikolne kisline ali prevlečene s hidrogelom. V raziskavi The International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) so prospektivno sledili bolnike z rupturiranimi anevrizmami in ugotovili, da sta obe tehniki zdravljenja enakovredni (23). Po endovaskularnem zdravljenju so pri bolnikih leto dni po posegu ugotovili manj onesposobljenosti v primerjavi z operiranimi. Tveganje za epilepsijo je bilo manjše, tveganje ponovne subarahnoidne krvavitve pa pri endovaskularno zdravljenih bolnikih večje. Kontrolna angiografija možganskih arterij je pokazala popolneje zaprte anevrizme po kirurškem zdravljenju.

Pri vseh bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo je nujna takojšnja diagnostika in zdravljenje. Ko bolnika življenjsko stabiliziramo, ga napotimo v center z nevrovaskularnimi specialisti. Priporočljiv je sprejem v enoto intenzivne medicine (EIM) (18). Cilji zdravljenja v tej enoti so preprečevanje ponovne subarahnoidne krvavitve, vazospazma ter zdravljenje drugih nevroloških in internističnih zapletov. Potrebno je takojšnje in zadostno protibolečinsko zdravljenje. Normalizirati je treba krvni tlak (19), korigirati hiperglikemijo in hipertermijo, ker sta znanilki slabega izida bolezni (20, 21). Za preprečevanje vazospazma dajemo bolniku intravensko ali peroralno kalcijev antagonist nimodipin (12), preprečevati pa moramo tudi globoko vensko trombozo. Če je mogoče, uvedemo takojšnje zdravljenje anevrizme.

Vrste zdravljenja možganskih anevrizem Trenutno imamo na izbiro dva načina zdravljenja možganskih anevrizem: nevrokiriuško (slika 2) in endovaskularno z zankami (slika 3). Starejši in ustaljeni način zdravljenja je nevrokirurška metoda. Večina nevrokirurgov priporoča zgodnje operativno zdravljenje. Raziskave so pokazale, da z zgodnjim posegom preprečimo ponovno subarahnoidno krvavitev in izboljšamo izid bolezni, saj redkeje pride do vazospazma (22). Endovaskularno zdravljenje možganskih anevrizem je zadnjih 15 let uspešna alternativna metoda (23).

Vse anevrizme niso enako primerne za obe metodi zdravljenja, zato se je treba odločati posamezno in upoštevati različne dejavnike: bolnikovo starost in njegovo klinično stanje, lokacijo anevrizme, njene morfološke značilnosti in njeno topografsko razmerje z drugimi arterijami. Prevladuje mnenje, da so starejši ali bolniki v slabšem kliničnem stanju primernejši za endovaskularno zdravljenje. Tudi anevrizme v vertebrobazilarnem povirju ali v globini lobanjske baze, kot je npr. paraoftalmična anevrizma, so za endovaskularni način zdravljenja primernejše. Anevrizme s širokim vratom, pri katerih je razmerje med širino vratu in njenim najširšim obsegom večje od 0,5, so primernejše za kirurško zdravljenje. Za nevrokirurško zdravljenje so primernejše tudi anevrizme, ki povzročijo velik znotrajmožganski hematom, take z normalnimi arterijami, ki izhajajo iz njene baze ali vrha, ali ki močno ekspandirajo možganski parenhim (24, 25). Endovaskularni način zdravljenja je postala izbirna metoda za zdravljenje bolnikov z naključno odkritimi, nerupturiranimi anevrizmami. Število opravljenih endovaskularnih posegov je različno od države do države.

Smernice za obravano bolnikov z rupturirano ali nerupturirano možgansko anevrizmo na Kliničnem centru Na Kliničnem oddelku (KO) za nevrologijo Kliničnega centra v Ljubljani smo začeli uvajati endovaskularni načinom zdravljenja bolnikov z možganskimi anevrizmami leta 2003. Leta 2004 smo opravili 7 posegov, leta 2005 že 17, leta 2006 pa 31 posegov na račun razvojnega projekta terciarne dejavnosti Kliničnega oddelka za nevrologijo. V celoti smo leta 2006 na Kliničnem centru v Ljubljani endovaskularno zdravili 51 bolnikov z možgansko anevrizmo. O načinu zdravljenja možganskih anverizem tako rupturiranih kot naključno odkritih, torej nerazpočenih, odloča nevrološko-nevroradiološkonevrokirurški konzilij, ki pri odločitvi upošteva navedene smernice in organizacijo dela na posameznih kliničnih oddelkih, ki sodelujejo v obravnavi bolnikov z možgansko anevrizmo.

Slika 1. Diagnostični algoritem za subarahnoidno krvavitev (12) SAK - subarahnoidna krvavitev, CT – računalniška tomografija, CTA – računalniška tomografska angiografija, DSA – digitalna subtrakcijska angiografija, MRT – magnetnoresonančna tomografija, STOP – ni potrebna dodatna obravnava

180

181

PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Smernice

prvi subarahnoidalni krvavitvi zaradi preprečitve njene ponovitve (3). Najpogostnejši zgodnji nenevrološki zaplet (23 odstotkov) je pljučni edem, ki je lahko tako kardiogen kot nevrogen, sledijo motnje srčnega utripa (35 odstotkov) in elektrolitske motnje (28 odstotkov). Hiponatremijo lahko povzroči nepravilno izločanje antidiuretičnega hormona ali kopičenje soli v možganih oziroma delovanje natriuretičnega peptida (2). Po odpustu iz bolnišnice je treba pri bolniku z možgansko anevrizmo, ki je bil zdravljen z endovaskularnim načinom, ponoviti DSA ali magnetnoresonančno angiografijo (MRA) po 3 in 12 mesecih. O vrsti kontrolne preiskave, bodisi DSA ali MRA, se odloči odpustni zdravnik po dogovoru s specialistom interventne radiologije. V primeru ostanka anevrizme po endovaskularnem zdravljenju je le-tega ob kontrolni DSA namreč možno ponoviti.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

Vsakemu bolniku s SAK napravimo CT in CTA ali DSA (ali obe) možganskih arterij. Bolnika z dokazano SAK sprejmemo na Oddelek intenzivne nevrološke terapije in ocenimo po skali Svetovnega združenja nevroloških kirurgov (WFNS) ali po skali Hunt-Hess (H-H) s stopnjo I do V. Na osnovi DSA in CT (CTA) preiskav se konzilij v sestavi nevrolog, nevroradiolog in nevrokirurg skupno odloči za način zdravljenja: endovaskularni, mikrokirurški ali drugega. Po znotrajžilni oskrbi anevrizme bolnika sprejmejo na Nevrološki kliniki ali na Kliniki za nevrokirurgijo ali na obeh, odvisno od tega od kod so ga napotili na znotrajžilno zdravljenje. Po mikrokirurški izključitvi anevrizme bolnike zdravijo na Kliniki za nevrokirurgijo. Bolnika, pri katerem je takoj po znotrajžilnem zdravljenju potrebna še odstranitev možganskega hematoma, sprejmejo v nadaljnjo oskrbo na Kliniko za nevrokirurgijo. Pri bolniku s H-H IV. in V. stopnje, ko ni možno niti endovaskularno zdravljenje niti operacija, in v primeru povečanih možganskih prekatov napravijo zunanjo drenažo. Bolnik ostane na oddelku, kamor je bil sprejet. Če DSA izvedejo v splošni anesteziji, bolnika ne zbujajo, ampak takoj nadaljujejo z endovaskularnim ali operativnim zdravljenjem, odvisno od mnenja konzilija. Kadar dežurni zdravnik (nevrolog, nervoradiolog, nevrokirurg) nima zadosti izkušenj z oskrbo bolnika z anevrizmo, mora poklicati na konzilij izkušenega kolega. najboljšem načinu zdravljenja bolnika z nerupturirano anevrizmo, ki je bil sprejet na nevrološki ali nevrokirurški oddelek,, odloči konzilij. Nevrovaskularni konzilij za zdravljenje možganskih anevrizem se sestane ad hoc ob kakršnemkoli zapletu med izvajanjem zdravljenja in ga skuša rešiti pri posameznem bolniku.

Obravnava zapletov pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo Najpogostnejši nevrološki zapleti, ki spremljajo subarahnoidno krvavitev so vazospazem (46 odstotkov bolnikov), hidrocefalus (20 odstotkov) in ponovitev tega dogodka (7 odstotkov) (26). Umrljivost bolnikov s ponovitvijo je okrog 50-odstotna (19). Ponovna krvavitev se pojavi v 4 odstotkih prve 4 dni po tej krvavitvi in v 1,5 odstotka dnevno v naslednjih dveh tednih (19). Možganski vazospazem je najverjetneje vnetna reakcija žilne stene in se običajno razvije med 4. in 12. dnem po subarahnoidni krvavitvi. Najboljši napovednik vazospazma je količina krvi na prvem CT pregledu možganov (27). Za odkrivanje vazospazma je priporočljivo vsak ali vsaj vsak drugi dan narediti transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo, ki potrdi vazospazem, če je srednja hitrost krvi večja od 120 cm/s. Preiskava je za odkrivanje znotrajlobanjske arterijske zožitve enako občutljiva kot možganska angiografija, zlasti v srednji možganski in karotidni arteriji (28). Klinični znaki vazospazma se kažejo kot žariščni nevrološki izpadi. Bolnikom, pri katerih ni izboljšanja po zdravljenju z zdravili, je mogoče zmanjšati nevrološke izpade z vstavitvijo žilne opornice v predel vazospazma. Pri 7 odstotkih bolnikov z anevrizmo z ozkim vratom, zdravljenih na endovaskularno, je treba zaradi ostanka anevrizme zdravljenje ponoviti (29). Zaenkrat ni enotnih smernic, kako ravnati po posegu. Tromboemboličnim dogodkom se lahko izognemo z dajanjem heparina ali s protiagregacijsko zaščito pred posegom in po njem. Bolnik lahko prejema heparin 48 do 72 ur po posegu in vsaj 6 tednov Aspirin in/ali klopidogrel (29). Simptomatični hidrocefalus, ki se razvije zaradi zmanjšane resorpcije cerebrospinalnega likvorja ali zapore v likvorskih poteh, je treba zdraviti z začasno zunanjo ventrikularno drenažo oziroma z vstavitvijo stalne ventrikuloperitonelane drenaže, ko so zanjo izpolnjeni pogoji. Epileptični napadi se pojavijo pri vsakem tretjem bolniku s subarahnoidno krvavitvijo (3). Čeprav učinkovitost preventivnega zdravljenja s protielpileptičnimi zdravili ni bila raziskana, nekateri priporočajo njihovo uporabo vsaj teden dni po

182

Oskrba bolnikov po subarahnoidni krvavitvi Mnogi bolniki, ki so jo preživeli, ostanejo doživljenjsko onesposobljeni (3, 4). Več kot 50 odstotkov bolnikov ima motnje spomina, razpoloženja ali nevropsiholoških funkcij, kar jih onesposobi v socialnem smislu, čeprav mnogi nimajo motorične okvare. Približno polovica do tretjina preživelih po subarahnoidni krvavitvi se lahko vrne na svoje delovno mesto leto dni po dogodku. Prav zaradi navedenih spoznanj je za te bolnike nujna pravočasna nevropsihološka diagnostika in obravnava.

Priporočila za zdravljenje anevrizem in pomoč pri odločanju o načinu izločitve anevrizme iz krvnega obtoka V tabeli 2 so navedene prednosti oz. slabosti nevrokirurškega zdravljenja anevrizem, v tabeli 3 pa prednosti oz. slabosti za njihovo endovaskularno zdravljenje.

Tabela 2. Prednosti in in slabosti nevrokirurškega zdravljena možganskih anevrizem (30) Prednosti

Slabosti

Večja trajnost

Kraniotomija

Možnost zdravljenja sočasnih vzrokov SAK (arteriovenska malformacija, anevrizma, tromb ...)

Tveganje izgube cerebrospinalnega likvorja

Možnost znižanja znotrajlobanjskega tlaka (odstranitev hematoma, cerebrospinalnega likvorja, možganskega tkiva)

Retrakcija možganov

Možnost žrtvovanja posameznega dela Willisi-jevega obroča zaradi odstranitve kompleksne okvare

Težava zaradi predolge začasne zapore arterije

Lažja sledljivost perforantnih arterij

Možnost poškodbe perforantnih arterij

Lažja kontrola krvavitve med operacijo Razvita tehnika

183

PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Tabela 3. Prednosti in in slabosti endovaskularnega zdravljena možganskih anevrizem (30) Prednosti

Slabosti

Ni potrebna kraniotomija

Pomanjkanje podatkov o trajnosti zdravljenja

Ni potrebna retrakcija možganov

Tveganje trombemboličnih zapletov

Manjša možnost poškodbe perforantnih arterij

Bolniki potrebujejo kontrolne angiografske preglede

PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Vrsta anevrizme

Zdravljenje: kirurško ali endovaskularno

Starejši bolniki od 60 let, ki so primerni za zdravljenje Anevrizme < 7 mm

Te bolnike pretežno zdravimo konservativno. Izjema so bolniki med 60. in 70. letom, ki so dobrega zdravja, imajo anevrizme primerne za endovaskularno zdravljenje in anamnezo SAK iz druge anevrizme, ali SAK v najožjem družinskem krogu, ali redke majhne simptomatične anevrizme.

Anevrizme 7 do 12 mm s predhodno SAK ali brez nje

Anevrizme v sprednjem povirju zdravimo konservativno. Izjema so bolniki stari med 60. in 70. letom, ki so dobrega zdravja in primerni za endovaskularno zdravljenje Anevrizme v zadnjem povirju ali predelu zadnje komunikantne arterije pri bolnikih, starih med 60. in 70. letom, ki so dobrega zdravja in primerni za endovaskularno zdravljenje, zdravimo z endovaskularnim načinom. Nevrokirurško je možno zdraviti tudi mlajše bolnike, ki so dobrega zdravja. Starejše bolnike od 70 let zdravimo konservativno.

Anevrizme ≥ 12 mm s predhodno SAK ali brez nje

Izbirna metoda zdravljenja je endovaskularni način. Za nevrokirurško zdravljenje se odločimo, če je tveganje posega sprejemljivo.

Možno skrajšanje časa anestezije Možnost sočasne angioplastike, če se razvije vazospazem Možnost zdravljenja multiplih anevrizem v različnih povirjih Hitro razvijajoča se tehnika SAK – subarahnoidna krvavitev Priporočila za zdravljenje nerupturiranih anevrizem navaja tabela 4.

Sklep Tabela 4. Zdravljenje bolnikov z nerupturiranimi anevrizmami (31) Vrsta anevrizme

Anevrizme notranje karotidne arterije v kavernoznem sinusu

184

Zdravljenje: kirurško ali endovaskularno Nesimptomatične anevrizme, kadar se širijo v subarahnoidni prostor, zdravimo z najprimernejšim načinom. Druge anevrizme v kavernoznem sinusu zdravimo le, če povzročajo nevrološke simptome: oftalmoplegijo, izgubo vida, hudo orbitalno ali obrazno bolečino.

Druge anevrizme: mlajši bolniki od 60 let, ki so primerni za zdravljenje Anevrizme < 7 mm

Anevrizme v sprednjem povirju brez anamneze SAK zdravimo konservativno, razen pri osebah, ki imajo v anamnezi SAK v najožjem družinskem krogu, ali pa redke majhne simptomatične anevrizme. Anevrizme v sprednjem povirju pri bolnikih z anamnezo SAK zdravimo z najprimernejšim načinom (konzilij). Anevrizmo v zadajšnem povirju pri bolnikih z anamnezo SAK ali brez nje zdravimo z najprimernejšim načinom (konzilij).

Nesimptomatične ali simptomatične Anevrizme ≥ 7 mm

Zdravimo z najprimernejšim načinom, ki bo povzročil najmanj zapletov (konzilij).

Subarahnoidna krvavitev velja za urgentno nevrološko bolezen. Vselej bodimo pozorni na nenaden, hud glavobol, ki ga bolnik opiše kot najhujšega v življenju. Prepoznati moramo tipične in netipične klinične znake za subarahnoidno krvavitev. Povprečna stopnja umrljivosti zaradi nje je kar 51-odstotna, zato sta najpomembnejša zgodnja diagnoza in čimprejšnje zdravljenje. Glavni spremenljivi dejavniki tveganja za subarahnoidno krvavitev so kajenje, arterijska hipertenzija in alkoholizem, zato je treba ljudi nujno usmerjati in spodbujati v zdrav način življenja. Osebam, ki imajo tovrstno pozitivno družinsko anamnezo v najbližji sorodstveni zvezi, priporočamo CTA arterij na lobanjskem dnu. Endovaskularni način zdravljenja možganskih anevrizem, tako rupturiranih kot nerupturiranih, postaja vse bolj uveljavljen način zdravljenja. Enodovaskularno zdravljenje pa ni preprosta zamenjava za nevrokirurško zdravljenje, temveč sta obe komplementarni (29). O načinu zdravljenja možganskih anevrizem tako rupturiranih kot naključno odkritih, torej nerupturiranih, odloča na Kliničnem centru v Ljubljani nevrološkonevroradiološko-nevrokirurški konzilij, ki pri odločitvi upošteva navedene smernice in organizacijo dela na posameznih kliničnih oddelkih, ki sodelujejo v obravnavi bolnikov z možgansko anevrizmo.

185

PRIPOROČILA ZA ENDOVASKULARNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

24. 25. 26. 27. 28.

29. 30.

31. 32.

186

van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain, 2001; 124: 249-78. Adams HP Jr, Gordon DL. Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol, 1991; 29: 461-2. Mayer SA, Kreiter KT, Copeland D in sod. Global and domain-specific cognitive impairment and outcome after subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2002; 59: 1750-8. Roos YB, Dijkgraaf MGW, Albrecht KW in sod. Direct costs of modern treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the first year after diagnosis. Stroke, 2002; 33: 1595-9. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics - 2005 update. Dallas: American Heart Association, 2005. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Incidence of subarachnoid hemorrhage: role of region, year, and rate of computed tomography: a meta-analysis. Stroke, 1996; 27: 625-9. Mayberg MR, Batjer HH, Dacey R in sod. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 1994; 25: 2315-28. Žvan B, Zaletel M, Meglič B. Smernice antitrombotičnega zdravljenja možganskožilnih bolezni. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003: pp 105-8. Lindsay KW, Teasdale GM, Knill-Jones RP. Observer variability in assessing the clinical features of subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1983; 58: 57-62. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke, 1997; 28: 660-4. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Leach A. Initial and recurrent bleeding are the major causes of death following subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1994; 25: 1342-7. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. NEJM, 2006; 354: 387-96. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J III in sod. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet, 2003; 362: 103-110. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med, 2000; 342: 29-36. Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA, Magoon MR. Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage. Acad Emerg Med, 1996; 3: 16-20. Zettl UK, Mix E, Lehmitz R. Von der klinischen Diagnose zum Liquorbefund, Subarachnoidalblutung ( SAB ). V: Zettl UK, Lehmitz R, Mix E, ur. Klinische Liquordiagnostik. Walter de Gruyter: Berlin, 2003: p 431. Jayaraman MV, Mayo-Smith WW, Tung GA in sod. Detection of intracranial aneurysms: multi-detector row CT angiography compared with DSA. Radiology, 2004; 230: 510-8. Suarez JI, Zaidat OO, Suri MF in sod. Length of stay and mortality in neurocritically ill patients: impact of a specialized neurocritical care team. Crit Care Med, 2004; 32: 2311-7. Bambakidis NC, Selman WR. Subarachnoid hemorrhage. V: Suarez JI, ur. Critical care neurology and neurosurgery. Totowa, N. J.: Humana Press, 2004: 365-77. Dorhout Mees SM, van Dijk GW, Algra A, Kempink DR, Rinkel GJ. Glucose levels and outcome after subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2003; 61: 1132-3. Commichau C, Scarmeas N, Mayer SA. Risk factors for fever in the neurologic intensive care unit. Neurology, 2003; 60: 837-41. Whitfield PC, Kirkpatrick PJ. Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev, 2001; 2: CD001697-CD001697. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu L-M in sod. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet, 2005; 366: 809-17. Britz GW. ISAT trial: coiling or clipping for intracranial aneurysms? Lancet, 2005; 366: 783-5. Lozier AP, Connolly ES Jr, Lavine SD, Solomon RA. Guglielmi detachable coil embolization of posterior circulation aneurysms: a systematic review of the literature. Stroke, 2002; 33: 2509-18. Solenski NJ, Haley EC Jr, Kassell NF in sod. Medical complications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the multicenter, cooperative aneurysm study. Crit Care Med, 1995; 23: 1007-17. Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K in sod. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke, 2001; 32: 2012-20. Suarez JI, Qureshi AI, Yahia AB in sod. Symptomatic vasospasm diagnosis after subarachnoid hemorrhage: evaluation of transcranial Doppler ultrasound and cerebral angiography as related to compromised vascular distribution. Crit Care Med, 2002; 30: 1348-55. Koebbe CJ, Veznedaroglu E, Jabbour P, Rosenwasser RH in sod. Endovascular Management of Intracranial Aneurysms: Current Experience and Future Advances. Neurosurgery, 2006; 59 (5 Suppl 3): S93-S102. Parkinson RJ, Bendok BR, O’Shaughnessy BA, Getch CC, Batjer HH. Cerebral aneurysms and vascular malformation. V: Noseworthy JH, ur. Neurological therapeuthics principles and practice, 2nd ed. Informa healthcare: Oxon, 2006: pp 566-83. Brown RD. Unruptured intracranial aneurysms. V: Noseworthy JH, ur. Neurological therapeuthics principles and practice, 2nd ed. Informa healthcare: Oxon, 2006: pp 586-93.

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM Borut Prestor Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost kirurška klinika, Klinični oddelek za nevrokirurgijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

16

Uvod ubarahnoidna krvavitev (SAK) iz anevrizme možganske arterije deluje enkratno, akutno in uničujoče na bolnikovo klinično nevrološko stanje. Razvoj številnih diagnostičnih slikovnih tehnik za prikaz možganskega žilja ter mikrokirurških in endovaskularnih tehnik za izključevanje anevrizem možganskih arterij je pomembno prispeval k izboljšanju zdravljenja te zelo zahtevne in resne možganskožilne bolezni. Pravzaprav gre za kaskado telesnih patofizioloških obrambnih mehanizmov, ki se kažejo s kliničnimi simptomi in znaki subarahnoidne krvavitve ter zajamejo več organskih sistemov (1). Njena prognoza kljub številnim naprednim diagnostičnim in terapevtskim postopkom še vedno ni povsem zadovoljiva. Veliko bolnikov po operaciji počenih anevrizem sicer dobro nevrološko okreva, vendar redkeje doseže kognitivno, vedenjsko in sociološko stanje, primerljivo s stanjem pred njo..Trenutno so številne raziskave usmerjene na določanje celih anevrizem in takih z visokim tveganjem za rupturo (2), kajti kirurško ali endovaskularno zdravljenje celih anevrizem je manj tvegano in uspešnejše. Študije naravnega poteka celih anevrizem kažejo na 7,5-% 10-letno kumulativno smrtnost in hujšo zbolevnost povezano s krvavitvijo, njihovo kirurško zdravljenje pa omogoča le 0,8-% umrljivost in 3,4-% zbolevnost (3). To kaže na boljši izid pri operiranih bolnikih v primerjavi z naravnim potekom pri tistih, ki imajo sicer pričakovano življenjsko dobo vsaj 10 let. Razmerje med počenimi in celimi anevrizmami je ocenjeno na 5/3 do 5/6. Določenih je tudi kar nekaj dejavnikov tveganja za rupturo intrakranialne anevrizme (4), ki povzroči 75 do 80 % spontanih subarahnoidnih krvavitev.

S

V splošni populaciji je prevalenca intrakranialnih vrečastih anevrizem ocenjena na 0,2 do 7,9 %, incidenca subarahnoidnih krvavitev pa na 10/100.000/leto (nekatere študije omenjajo manjšo 6/100.000/leto). Preneseno na slovenske razmere bi to pomenilo, da ima od 4000 do 140.000 prebivalcev naše države intrakranialne anevrizme. Od teh jih približno 120 do 200/leto zakrvavi, 10 do 15 % jih umre, preden pridejo v bolnišnico. Umrljivost po subarahnoidni krvavitvi znaša 10 % v prvih nekaj dneh, v prvih 30 dneh pa 50 do 60 %. Pri približno 50 % preživelih ostanejo večje nevrološke motnje. Čeprav je značilna za starejše bolnike od 55 let, jih kar 20 % zakrvavi od 15. do 45. leta, torej v mladosti in najbolj produktivnem življenjskem obdobju. Visoki stopnji zbolevnosti in umrljivosti po subarahnoidni krvavitvi sta povezani s ponovno krvavitvijo in vazospazmom. Osnovni cilj zdravljenja je usmerjen v preprečevanje ponovne krvavitve. Tveganje zanjo znaša 15 do 20 % v 2 tednih, zato se je uveljavilo zgodnje zdravljenje subarahnoidne krvavitve in anevrizem. Tako se je 30-dnevna umrljivost zaradi te krvavitve zmanjšala na 46 %. Mikrokirurške metode zdravljenja z zgodnjo operacijo so že uveljavljene. Izmed bolnikov, ki so bili oskrbljeni z zgodnji mikrokirurškim posegom, jih 7 % umre zaradi vazospazma, pri 7 % pa povzroči hude zaplete. Približno 66 % bolnikov po uspešnem mikrokirurškem zdravljenju počenih

187

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

anevrizem in po subarahnoidni krvavitvi ne doseže enake kakovosti življenja kot pred boleznijo. Dober rezultat mikrokirurškega zdravljenja intrakranialnih anevrizem po subarahnoidni krvavitvi dosežemo pri tretjini vseh bolnikov. Približno 8 % jih dodatno umre zaradi napredujočega poslabšanja kliničnega stanja po začetni krvavitvi. Zapleti subarahnoidne krvavitve so intracerebralne v 20 do 40 %, intraventrikularne v 13 do 28 % in subduralne krvavitve v 2 do 5 %. Najpogostnejše so anevrizme na karotidnem (85 do 95 %), najredkejše pa na vertebrobazilarnem sistemu (5 do 15 %); 20 do 30 % je multiplih. Trenutne in seveda sodobne metode zdravljenja intrakranialnih anevrizem so mikrokirurške operativne tehnike in endovaskularni načini (1).

po nastanku motnje vida je nenadoma izgubil zavest, zato so ga nezavestnega pripeljali nazaj v bolnišnico. CT glave je odkrila obsežno subarahnoidno krvavitev s prodorom v ventrikle in možgansko oteklino (slika 1d). Bolnik je bil ocenjen po lestvici Hunta in Hessa (HH) s stopnjo 5. Potrebne so bile umetna ventilacija, intubacija in zunanja ventrikularna drenaža. Zaradi slabega kliničnega in nevrološkega stanja operacija ni bila možna. Nato je 23. dne ponovno zakrvavel zaradi rupture leve karotikooftalmične anevrizme (slika 1e) in umrl.

Zanimivo je, da do 50 % bolnikov z intrakranialnimi anevrizmami zaznava opozorilne simptome običajno 6 do 20 dni pred subarahnoidno krvavitvijo. Najpogostnejši simptom je glavobol, ki se pojavi pri 97 %. Ta je po pripovedovanju bolnikov tipično ‘najhujši glavobol v življenju’. Vendar jih 30 do 50 % opisuje tudi moćnejši glavobol ki lahko mine v enem dnevu, zato ne poiščejo zdravniške pomoči. To so opozorilni glavoboli, ki nastanejo brez subarahnoidne krvavitve, in so posledica povečanja anevrizme ali krvavitve v njeno steno.

38-letna bolnica je imela hud glavobol in motnjo zavesti v obliki soporja. Dihanje ni bilo zadostno in kardiocirkulacijsko je bila nestabilna. Takoj je bila sprejeta v lokalno bolnišnico. Potrebna je bila intubacija in umetna ventilacija. V stanju z nižjim krvnim tlakom in slabšo saturacijo kisika v krvi so jo urgentno pripeljali na nevrološki oddelek, kjer so jo uspeli kardiorespiratorno stabilizirati. Motorične reakcije so bile primerne, brez lateralizacije in le z nakazanim znakom Babinskega na desni. Po lestvici HH so jo ocenili s stopnjo 3. CT glave je potrdil obsežno subarahnoidno krvavitev v bazalnih likvorskih prostorih in več krvi v levi Silvijevi cisterni (2a). CTA je odkrila do 6 mm veliko vrečasto anevrizmo na razcepišču leve srednje možganske arterije (slika 2b). Anevrizmin vrat je bil nekoliko širši, njena vreča pa nekoliko nepravilna. Še natančneje je dinamiko krvi v anevrizmi pokazala DSA, ki je natančneje orisala še robove anevrizmine vreče (slika 2C). Bolnica je bila operirana v zgodnjem obdobju po subarahnoidni krvavitvi. Še 7 dni je bila v centralni intenzivni terapiji(CIT) priključena na umetno ventilacijo zaradi nevrogenega pljučnega edema in aspiracijske pljučnice, ki je nastala zaradi motnje dihanja neposredno po subarahnoidni krvavitvi. V drugem tednu po operaciji je postalo dihanje spontano, zavest dobra, komunikacija normalna in ni imela motoričnih ali senzoričnih nevroloških izpadov. Med operacijo je bila anevrizma v celoti izključena iz obtoka, očiščene subarahnoidne cisterne sprednje možganske cirkulacije in odprta lamina terminalis 3. ventrikla. Kontrolni CT glave po operaciji ni pokazal nobenih posebnosti (slika 2d).

Namen prispevka Prispevek želi opozoriti na kirurške vidike zdravljenja subarahnoidne krvavitve in intrakranialnih anevrizem. Prikazuje nekaj bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo, nastalo zaradi rupture anevrizme možganskih arterij. V razpravi ugotavlja razloge za kirurško zdravljenje anevrizem. Čeprav je endovaskularno zdravljenje intrakranialnih anevrizem kljub velikim materialnim stroškom priljubljeno zaradi domnevno manjše invazivnosti, je treba izpostaviti tudi razloge za mikrokirurško oskrbo kot izbirno metodo zdravljenja intrakranialnih anevrizem.

Bolnik 2

Predstavitev bolnikov Bolnik 1 54-letnega moškega so sprejeli na očesno kliniko zaradi nenadne izgube temporalne polovice vidnega polja levega očesa. Občasno je imel glavobole, ki se v zadnjih mesecih jakostno niso spremenili. Bolnik je bil sicer zdrav, še nikoli v bolnišnici in ni prejemal nobenih zdravil. Kot razvado je navedel kajenje. Očesne preiskave so odkrile levo zenico ožjo od desne, pozitiven relativni aferentni pupilarni defekt levo in desnostransko nekongruentno homonimno hemianopsijo. Računalniška tomografija (CT) glave je odkrila 2 do 20 mm veliki okroglasti hiperdenzni spremembi v prostoru nad turškim sedlom, ki sta bili sumljivi za anevrizme (slika 1a). Zaradi izključitve tumorskega procesa so naredili še magnetnoresonančno tomografijo (MRI) in MR angiografijo (MRA). Preiskavi sta potrdili anevrizmi na obeh notranjih karotidnih arterijah na oftalmičnem segmentu. Bolnika so premestili na nevrološko kliniko in opravili CT angiografijo (CTA) in digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA) (slika 1b, 1c). Končni rezultat teh preiskav je potrdil obe omenjeni karotikooftalmični anevrizmi: tretjo anevrizmo na arteriji komunikans anterior in četrto na desni komunikans posterior. Razen jasne desnostranske nekongruentne hemianopsije bolnik ni imel drugih nevroloških izpadov. Nevrokirurgi so predlagali operativno zdravljenje, vendar je bolnik odšel 5. dne na svojo željo domov. Toda 9. dne

188

189

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Slika 1. Računalniška tomografija glave prikazuje dve do 20 mm veliki okroglasti hiperdenzni ostro omejeni spremembi v prostoru nad turškim sedlom, sumljivi za anevrizme – 1a, digitalna subtrakcijska angiografija kaže veliko vrečasto visokopretočno karotikooftalmično anevrizmo (debela puščica) in majhen vršiček (tanka puščica) kot znak krvavitve in tromboze – 1b, računalniška tomografska angiografija anatomsko dokazuje dve veliki vrečasti karotikooftalmični anevrizmi, leva je elongirana in obrnjena medialno navzgor – 1c, prva obsežna subarahnoidna krvavitev 9. dan dokazuje hematocefalus (polna puščica), hidrocefalus (prekinjena puščica) in možgansko oteklino – 1d, ponovna krvavitev iz leve karotikooftalmične anevrizme 23. dan po nastanku nenadne motnje vida – 1e.

190

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Slika 2. Računalniška tomografija glave kaže obsežno subarahnoidno krvavitev v bazalnih subarahnoidnih prostorih in nekaj več krvi v levi Silvijevi brazdi (puščica) – 2a, računalniška tomografska angiografija dokazuje manjšo vrečasto anevrizmo z nekoliko širšim vratom na razcepišču leve srednje možganske arterije (puščica) – 2b, digitalna subtrakcijska angiografija natančneje orisuje nepravilno obliko vreče z odsekanim vrhom (puščica) – 2c, kontrolna računalniška tomografija glave prvi dan po operaciji prikazuje Titanovo sponko (puščica), ki anevrizmo v celoti izključuje iz obtoka – 2d.

191

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Bolnik 3

Razpravljanje

47-letna bolnica je bila sprejeta na Nevrološki oddelek zaradi nenadnega hudega glavobola, kratkotrajne motnje zavesti in bruhanja pod sumom na subarahnoidno krvavitev. Ob sprejemu je bila ocenjena po lestvici HH s stopnjo 1. CT glave je res potrdil subarahnoidno krvavitev, razporejeno predvsem v desni Silvijevi brazdi (slika 3a) in nakazoval anevrizmo desne srednje možganske arterije. CT angiografija je potrdila manjšo do 5 mm veliko vrečasto anevrizmo na razcepišču desne srednje možganske arterije (slika 3b). Anevrizmina vreča je pokrivala frontalno vejo (a. kandelabra) (slika 3c). Natančneje je dinamiko krvi v notranjosti vreče pokazala DSA. Anevrizma je bila manjša, sicer pravilne vrečaste oblike in z navidezno ozkim vratom, vendar je bilo težko ločiti frontalno vejo od same vreče (slika 3d), in je dajala videz zelo širokega vratu. Najprimernejši način zdravljenja je bila mikrokirurška izključitev anevrizme iz obtoka s Titanovo sponko (slika 3e) in očiščenje subarahnoidalnih cistern na desni strani. Bolnica je bila brez nevroloških izpadov in zato 10. dne po operaciji odpuščena domov.

Tveganje ponovne krvavitve zgodaj po nastanku prve subarahnoidne krvavitve in tudi nastanka vazospazma je zelo veliko. Zato je nujna zgodnja mikrokirurška ali endovaskularna oskrba anevrizem (1, 4). Mikrokirurško zdravljenje s postavljanjem sponk na vrat anevrizem je zadnja tri desetletja sprejeto kot standarni način in je prognozo anevrizemske subarahnoidne krvavitve močno izboljšalo. V zadnjem desetletju se uveljavlja endovaskularno zdravljenje s polnjenjem anevrizminih vreč s posebnimi žičkami. Čeprav endovaskularno zdravljenje anevrizem sodi med manj invazivne načine zdravljenja, pa ima tudi pomembne stranske učinke in zaplete, povezane z rupturami in tromboemboličnimi dogodki med endovaskularnim posegom (5).

Slika 3. Računalniška tomografija glave kaže subarahnoidno krvavitev z manjšim hematomom v desni Silvijevi brazdi (puščica) – 3a, računalniška tomografska angiografija prikazuje majhno vrečasto anevrizmo na razcepišču desne srednje možganske arterije (puščica) – 3b, računalniška tomografska angiografija odkriva še frontalno veje srednje možganske arterije, naraščeno na anevrizmino vrečo (puščica) – 3c, digitalna subtrakcijska angiografija pokaže dinamiko krvi v majhni anevrizmini vreči (debela puščica) in frontalno vejo potekajočo po vreči anevrizme, ki daje videz širokega vratu (tanka puščica) – 3d, kontrolna računalniška tomografija glave prvi dan po operaciji kaže Titanovo sponko(puščica), ki anevrizmo v celoti izključuje iz obtoka – 3e.

192

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Nekongruentna homonimna hemianopsija je nujno stanje v oftalmologiji in kaže na okvaro vidne poti v območju optičnega traktusa zaradi različnih razlogov, med katerimi so tudi anevrizme (6). Nenaden nastanek tega simptoma se najbolj ujema s krvavitvijo ali nenadnim povečanjem že obstoječega pritiska na vidni traktus. Zato smo lahko pri prvem bolniku pričakovali morebitno lokalno krvavitev v predelu vidnega traktusa. Slikovne preiskave so potrdile obstoj velikih anevrizem na obeh notranjih karotidnih arterijah v oftalmičnem delu. Desnostranska nekongruentna homonimna hemianopsija je bila opozorilni nevrološki simptom in znak okvare predkiazmalnega dela levega vidnega traktusa. Uči nas o natančni klinični prepoznavi in takojšnji diagnostiki s CT, CTA in DSA. Omenjeni izpad vidnega polja in okvara vidne poti kažeta tudi na večjo verjetnost velike anevrizme ali celo na obojestransko karotikooftalmično anevrizmo. Ker zgodnji CT glave ni prikazal jasne subarahnoidne krvavitve, ampak samo obstoj dveh večjih hiperdenznih ovalnih tvorb v supraselarnem prostoru, je najverjetneje nastala majhna krvavitev v steno vreče leve karotikooftalmične anevrizme in povzročila nenaden večji pritisk na začetni del levega traktusa. To potrjujejo slike DSA, CTA in CT glave ob ponovnih krvavitvah. Obe karotikooftalmični anevrizmi sta kazali kompleksno morfološko obliko, bili sta veliki, leva je bila delno trombozirana in je vsebovala manjši vršiček kot znak krvavitve in tromboze (slika 1). Obe sta imeli videz visokopretočnih anevrizem z zelo tanko steno in zato pomenili veliko nevarnost ponovne krvavitve. Karotikooftalmična anevrizma na levi karotidni arteriji je bila velika, elongirana in je štrlela medialno navzgor. Vidni živec, kiazma in traktus se nahajajo nekoliko višje in bolj medialno od karotidne arterije. Zato je verjetno ta anevrizma odrivala in pritiskala začetni del levega traktusa in povzročala učinek mase. Domnevamo, da je bil vzrok levostranske nekongruentne homonimne hemianopsije prav okvara tega dela levega traktusa zaradi pritiska anevrizme. Nenadna izguba temporalne polovice vidnega polja levega očesa je bila mogoče povezana z lokalno krvavitvijo v predelu sprednje retrokiazmalne vidne poti, ki je povzročila nastanek trombusa na vrhu anevrizmine vreče in okvaro začetnega dela levega traktusa. Ta simptom bi lahko povezali z opozorilnimi simptomi in znaki subarahnoidne krvavitve, ki včasih nastanejo pri ljudeh. V teh primerih nastane krvavitev v steno anevrizme, tvori se trombus ali zelo majhna lokalna krvavitev v sosednji subarahnoidni prostor. Vsi omenjeni razlogi opravičujejo in dajejo prednost zgodnji mikrokirurški oskrbi s postavitvijo sponke na vrat anevrizme in kirurško dekompresijo vidne poti. Endovaskularno zdravljenje ne more sprostiti pritiska na vidno pot, zato ne moremo pričakovati izboljšanje motenj vida (7). Najprimernejši pristop je pterionalni z odstranitvijo sprednjega klinoida (Dolenčev pristop) (8).

193

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Obsežna subarahnoidna krvavitev v bazalnih subarahnoidnih prostorih in 4. ventriklu, ki jo povzročajo manjše anevrizme, je zelo verjeten vzrok za nastanek možganske otekline, akutnega hidrocefalusa in vazospazma. Začetno nevrološko klinično stanje ocenjeno po lestvici HH s stopnjo 3 je primerno za takojšnjo mikrokirurško oskrbo anevrizme. Čeprav DSA daje videz ozkega vratu, primernega za endovaskularno oskrbo anevrizme, pa odkriva še drugačne podrobnosti njene oblike. Pojavljanje nepravilnih in nazobčanih robov, odsekanih vrhov anevrizmine vreče, celostne anatomije razcepišča možganskih arterij in značilnosti delno trombozirane anevrizme postavlja merila, ki dajejo prednost mikrokirurški oskrbi. Hčerinske arterije velikokrat potekajo po tanki steni anevrizmine vreče ali celo iz anevrizme same. Velika količina krvi v bazalnih subarahnoidnih prostorih, ki vsebuje vazospazmogene dejavnike, je po mnenju številnih izvedencev vzrok za nastanek vazospazma. Manjši ali večji strdki krvi v 4. ventriklu ali v drugih nad tentorijem povzročijo nastanek akutnega hidrocefalusa. Izdelana in natančna strategija mikrokirurške oskrbe z izvedbo manjših kraniotomij pri manjših anevrizmah možganskih arterij omogoča popolno izključitev anevrizem iz obtoka in ohranitev pomembnih hčerinskih in starševskih arterij. Velike arterije se nahajajo v subarahnoidnem prostoru in cisternah. Gre za osnovni anatomski prostor, v katerem prevladuje dobra mikronevrokirurgija, ki jo je ustvaril Yasargil (9). Vsak sodoben in dober nevrokirurg mora poznati načela mikrokirurgije subarahnoidnih prostorov in cistern. Ta tehnika omogoča tudi natančno odstranjevanje in spiranje krvi iz subarahnoidnih prostorov zgodaj po subarahnoidni krvavitvi. Poleg tega razrešuje še problem akutnega in kroničnega hidrocefalusa. Odpiranje terminalne lamine 3. ventrikla omogoča vzpostavitev notranjega drenažnega sistema in preprečitev akutnega hidrocefalusa. Odstranitev in spiranje krvi iz bazalnih subarahnoidnih prostorov in okrog večjih možganskih arterij olajša resorpcijo likvorja skozi Pacchionijeve granulacije in zmanjšuje verjetnost nastanka vazospazma. Tudi v takih primerih anevrizemske subarahnoidne krvavitve ima zgodnja mikrokirurška izključitev anevrizem iz obtoka objektivne prednosti pred drugačnimi načini zdravljenja. Tudi majhne subarahnoidne krvavitve, ki zajamejo samo dele subarahnoidnih cistern in prostorov ter nastanejo iz anevrizem z nepravilno oblikovano ali odrezano anevrizmino vrečo, spadajo v zgodnjo mikrokirurško oskrbo. Taka oskrba pri večini omogoči popolno izključitev anevrizme iz obtoka. Ostanki anevrizminih vreč so po kirurški oskrbi redkejši kot po endovaskularnem načinu zdravljenja. Čeprav morda uspešno preprečujejo ponovne krvavitve in so neposredni zapleti in stranski učinki endovaskularnega načina zdravljenja manjši, sta stopnja in stalnost izključitve anevrizme iz obtoka varnejši s kirurškim posegom. Zato so stopnja nepopolne izključitve anevrizem iz možganskega obtoka, potreba po ponovnem endovaskularnem posegu in stalnem sledenju bolnikov večje pri endovaskularni kot mikrokirurško oskrbljenih anevrizmah (10). Dokazali so veliko incidenco rekanalizacije pri ostankih anevrizminega vratu ali polnjenja njenih vreč (11). Temu primerno je tudi večje tveganje ponovne krvavitve ali povečanja že oskrbljene anevrizme pri endovaskularnem načinu zdravljenja, kar potrjujejo tudi eksperimentalne raziskave (12).

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

različnih posledic subarahnoidne krvavitve, predvsem pa vazospazma in zmanjša možnost ponovne krvavitve (14). . Priljubljenost endovaskularne oskrbe anevrizem se je v zadnjem obdobju močno povečala in črnoglede nevrokirurge skoraj prisilila v vdajo (15). Resnica je verjetno blizu ugotovitvi, da bo manjša izurjenost nevrokirurgov za oskrbo anevrizme po kirurški poti povečala njihov odpor do takih operacij. V celoti taka predaja vodi v slabši skupni rezultat zdravljenja anevrizem, ki sicer spadajo med najzahtevnejše nevrokirurške posege, pri čemer je nevrokirurgova izurjenost zelo pomembna za dober izid. Slepo prepuščanje oskrbe anevrizem endovaskularnim načinom zdravljenja nima dokazane strokovne podlage. Mikrokirurška obravnava anevrizem s postavljanjem sponk na vrat anevrizem kot izbirno zdravljenje anevrizemske subarahnoidne krvavitve izpostavljajo pri oskrbi tako vretenastih, velikih ali gigantskih anevrizem ter nastalih na srednji možganski arteriji, odtrganih (blister-like), kompleksnih oblik, s širokim vratom in delno tromboziranih anevrizem, a tudi večjih subarahnoidnih krvavitev, parenhimskih, intraventrikularnih krvavitev in akutnega hidrocefalusa (13). Določene so trdne indikacije, ki temeljijo na rezultatih raziskav, podkrepljenih z dokazi, in dajejo prednost mikrokirurški postavitvi sponke (clipping – klipanje) na vrat anevrizem. Najpomembnejša prednost mikrokirurške oskrbe anevrizem možganskih arterij je časovna trajnost njihove popolne izključitve iz obtoka. Kot ugotavljajo tudi drugi nevrokirurgi v Sloveniji, bo potrebno ustanoviti učinkovite nevrovaskularne skupine (16). Vanje sodijo nevrokirurg, nevroradiolog, nevrolog in anesteziolog.

Sklep Izziv nevrovaskularnih skupin mora postati posamezni bolnik s subarahnoidno krvavitvijo, nastalo zaradi rupture anevrizme. Rezultat njihove odločitve mora temeljiti na objektivnih merilih pri izbiri posameznega bolnika za najvarnejšo in najučinkovitejšo metodo zdravljenja ob upoštevanju dosedanjih dognanj, temelječih na dokazih iz literature. Drugačne poti, osnovane na bližnjicah zaradi logističnih razlogov ali navidezno enostavnejših poti, bodo obsojene na propad.

Endovaskularno zdravljenje se je uveljavilo pri anevrizmah vertebrobazilarnega sistema, visokih anevrizem sprednje komunikantne arterije in perikaloznih anevrizem, pri bolnikih v subakutnih fazah subarahnoidne krvavitve, pri bolnikih s slabo začetno stopnjo po lestvici HH (s stopnjo 4) in pri telesno manj sposobnih bolnikih (13). Tveganje slabega izida po zgodnji mikrokirurški oskrbi pri bolnikih s slabo začetno stopnjo (HH 4 ali 5) je večje kot pri možni ponovni krvavitvi. V teh primerih endovaskularni način polnjenja anevrizemskih vreč ponuja možnost zgodnjega hiperdinamičnega zdravljenja

194

195

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12.

13. 14.

15. 16.

Winn RH, ur. Youman’s Neurological Surgery. Hemorrhagic Vascular Disease, 5th edition, vol 2. Saunders, Philadelphia, 2004. Maira G, Albanese A, Pentimalli L, Tirpakova B. Treatment of intracranial aneurysms. Clin Exp Hypertens, 2006; 28: 371-6 Krisht AF, Gomez J, Partington S. Outcome of surgical clipping of unruptured aneurysms as it compares with a 10-year nonclipping survival period. Neurosurgery, 2006; 58: 207-16. Greenberg MS. SAH and Aneurysms. Handbook of Neurosurgery, 4th edition, vol. 2. Greenberg Graphics, Inc., Lakeland, Florida, 1997, pp 814-67. Koebbe CJ, Veznedaroglu E, Jabbour P, Rosenwasser RH. Endovascular management of intracranial aneurysms: current experience and future advances. Neurosurgery, 2006; 59: S93-S102. Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. Homonymous hemianopias: clinical-anatomic correlations in 904 cases. Neurology, 2006; 66: 906-10. Chen PR, Amin-Hanjani S, Albuquerque FC, McDougall C, Zabramski JM, Spetzler RF. Outcome of oculomotor nerve palsy from posterior communicating artery aneurysms: comparison of clipping and coiling. Neurosurgery, 2006; 58: 1040-6. Dolenc VV. A combined transorbital-transclinoid and transsylvian approach to carotid-ophthalmic aneurysms without retraction of the brain. Acta Neurochir Suppl, 1999; 72: 89-97. Yasargil MG. Microsurgical Anatomy of the Basal Cisterns and Vessels of the Brain. Microneurosurgery, Vol 1, Thieme, Stuttgart-New York, 1997. Murphy M, Bell D, Worth RD, Jehle KS, Critchley GR, Norris JS. Angiography postclipping and coiling of cerebral aneurysms. Br J Neurosurg, 2005; 19: 225-8. Kaku Y. Conventional microsurgical technique and endovascular method for the treatment of cerebral aneurysms: a comparative view. Acta Neurochir Suppl, 2005; 94: 11-5. Krings T, Busch C, Sellhaus B in sod. Long-term histological and scanning electron microscopy results of endovascular and operative treatments of experimentally induced aneurysms in the rabbit. Neurosurgery, 2006; 59; 911-23. Khandelwal P, Kato Y, Sano H, Yoneda M, Kanno T. Treatment of ruptured intracranial aneurysms: our approach. Minim Invasive Neurosurg, 2005; 48: 325-9. Suzuki S, Jahan R, Duckwiler GR, Frazee J, Martin N, Vinuela F. Contribution of endovascular therapy to the management of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Clinical and angiographic outcomes. J Neurosurg, 2006; 105: 664-70. Ausman JI. The death of cerebral aneurysm surgery. Surg Neurol, 2001; 56: 548. Bunc G, Ravnik J, Lipovšek M in sod. Kirurško zdravljenje možganskih anevrizem – izkušnje mariborske nevrokirurgije. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Založba Obzorja, Maribor, 2003, pp 161-71.

ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM Zoran Miloševič Klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za radiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

17

Uvod ntervencijska nevroradiologija je mlada veja medicine, ki uporablja minimalno invazivne endovaskularne metode za zdravljenje možganskožilnih bolezni. Kljub temu, da je že dosedanji razvoj endovaskularnih metod pomembno vplival na načine obravnave možganskožilnih bolezni, je intervencijska nevroradiologija še vedno v plenicah, njen razvojni potencial pa ogromen. Namen prispevka je opisati sedanje metode endovaskularnega zdravljenja možganskih anevrizem in možnosti razvoja v prihodnosti.

I

Osnovne metode Endovaskularne metode lahko opredelimo kot minimalno invazivne, ker v območje posega, ki je v našem primeru anevrizma na možganski arteriji, dostopamo prek vodilnih sistemov skozi notranjost arterijskega sistema. Odprta kirurška operacija ni potrebna. V arterijski sistem najpogosteje vstopimo skozi femoralno arterijo v območju dimelj (slika 1). Poseg izvajamo v splošni anesteziji in prikažemo z rentgenskimi žarki. Prvič je bil opisan pred tridesetimi leti v tedanji Sovjetski zvezi, ko je Serbinenko iz Moskve (1) poročal o možnostih in rezultatih endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem z baloni. V osemdesetih letih prejšnjega stoletja je prav ta poseg postal izbirno zdravljenje za redke bolnike, pri katerih nevrokiruška operacija iz različnih razlogov ni bila izvedljiva (2, 3). Opisana metoda je bila še groba in nedodelana. V redkih primerih je bilo možno balon napihniti v notranjosti anevrizme in sprostiti iz dovodnega sistema ter obenem ohraniti prehodnost možganske arterije, iz katere je anevrizma izhajala (4). Pomembna slabost je bila omejena možnost prilagajanja velikosti in oblike balona velikosti in obliki anevrizme, ki je zato preveč pritiskal na njeno steno, česar posledici sta bili možno predrtje anevrizme med posegom ali njena nepopolna izključitev iz obtoka (5). Prav nezmožnost uskladitve oblike balona in anevrizme je bila povod za razvoj drugačnega embolizacijskega sredstva _ spirale (angleško poimenovanega coil). Endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem s platinastimi spiralami (slika 2) omogoča natančnejšo prilagoditev skupka spiral v notranjosti anevrizme, kar je pomembna prednost glede na balonsko metodo. Začetniki tega načina zapiranja anevrizem so uporabljali proste spirale, ki niso bile pritrjene na vodilno žico, s katero so spirale potiskali v notranjost anevrizme (6). Njegova pomembna slabost je nezmožnost popravljanja položaja spirale, kadar ni bila v pravilnem položaju ali je ostala v arteriji, iz katere izhaja anevrizma (7). Opisano slabost je odpravila uvedba spiral Gugliemi Detachable Coil (GDC), ki so pritrjene na vodilno žico in jih lahko sprostimo

196

197

ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

z elektrolizo, ko smo prepričani, da je spirala pravilno nameščena v anevrizmi (slika 3). O tem revolucionarnem odkritju je leta 1991 prvi poročal Gugliemi iz Los Angelesa v Združenih državah Amerike (8, 9). Spirale GDC so bile in so še zmeraj idealna kombinacija mehke platinaste konstrukcije spirale z možnostjo prilagoditve notranjosti anevrizme in netravmatičnega elektoliznega sproščanja spirale z vodilne žice. Leta 1995 je spirale GDC odobrila za klinično uporabo izredno strogi in restriktivni ameriški Urad za hrano in zdravila (Food and Drugs Administration _ FDA). Po tem pomembnem mejniku je število tovrstnih posegov stalno naraščalo, tako da so do sedaj v svetu opravili že več kot 150.000. Današnji interventni nevroradiologi lahko izbiramo med več kot 1000 različnimi vrstami spiral različnih proizvajalcev. Zapiranje anevrizme običajno začnemo s kompleksnimi tridimenzionalnimi oblikami spiral (slika 4) ter nadaljujemo z vse manjšimi in mehkejšimi (slika 5), dokler ni v celoti izključena iz obtoka (slika 6). Uporabimo lahko od ene do 50 spiral glede na velikost in obliko anevrizme. V povprečju uporabimo 7 spiral za eno možgansko anevrizmo. Zgodnja poročila o rezultatih endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem s spiralami so bila omejena na bolnike z velikim tveganjem za pojav zapletov nevrokirurške operacije. Bolniki so bili bodisi v slabem kliničnem stanju ali z anevrizmami v zadnjem delu možganskega arterijskega obtoka, ki je nevrokirurško težje dostopen (10-12). Po objavi rezultatov doslej edine multicentrične prospektivne randomizirane raziskava International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) (13) v letu 2002 je veliko centrov začelo uporabljati endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem kot osnovno metodo zdravljenja. Raziskava ISAT je zajela 2143 bolnikov z anevrizmatsko subarahnoidno krvavitvijo in primerjala relativno tveganje pomebnih zapletov nevrokiruškega in endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem. Relativno tveganje pojava pomembnih zapletov je bilo za 22,4 % manjše v skupini bolnikov, ki so bili zdravljeni endovaskularno (13).

Omejitve Za endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem velja nekaj pomembnih omejitev, zato ne more preprosto in v vseh primerih zamenjati nevrokiruškega zdravljenja. Pred odločitvijo o načinu zapiranja možganske anevrizme je treba oceniti njeno anatomijo in možnost izpolnitve njene notranjosti s spiralami brez nevarnosti za zaporo arterije, iz katere anevrizma izhaja. Za endovaskularno zapiranje so primernejše anevrizme z ozkim vratom in razmerjem med njenim fundusom in vratom več kot 2 (14). Velikost fundusa in vratu pomembno vpliva na možnost izpolnitve notranjosti anevrizme, kakor tudi na možnost njene poznejše ponovne rasti (15). Tudi lokalizacija ima pomembno vlogo pri odločitvi o načinu zdravljenja. Znano je, da so rezultati endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem, ki se nahajajo v območju srednje možganske arterije slabši ob dejstvu, da so tovrstne anevrizme nevrokirurško lahko dostopne (16). Obratno velja, da so rezultati endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem v območju bazilarne arterije dobri, nevrokirurški dostop pa je zelo zahteven (17). Prisotnost večjega hematoma, ki pritiska na okolne strukture, daje prednost nevrokiruškemu zdravljenju, saj ga je treba odstraniti. Obratno je pri sočasnem edemu možganov, kjer ima prednost endovaskularno zdravljenje, saj je nevarnost nevrokiruške poškodbe možganskega parenhima večja (18). V splošnem je lahko endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem prva metoda zdravljenja. Kadar anatomska struktura anevrizme onemogoča učinkovito zapiranje s spiralami ali ko je prisoten hematom, ima prednost nevrokiruško zdravljenje.

198

ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Žilne opornice Kljub velikemu navdušenju nad endovaskularnim zapiranjem možganskih anevrizem ostaja pomembna slabost te metode nezmožnost učinkovitega zapiranja anevrizem s širokim vratom. Pri njih namreč spirale ne ostanejo v notranjosti, ampak se širijo tudi v možgansko arterijo, kar lahko povzroči zaporo in posledično ishemično možgansko kap. Druga težava je nezmožnost izključitve anevrizme iz obtoka v celoti, kar poveča možnost njenega ponovnega predrtja ali rasti. Leta 1998 je Moret iz Pariza bistveno povečal učinkovitost endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem s širokim vratom. Uvedel je t. i. preoblikovalno tehniko, pri kateri z balonom, ki je začasno postavljen prek vratu anevrizme, preprečimo širjenje spiral v arterijo med zapiranjem (19). Leta 2003 je uvedba žilne opornice (slika 7) v redno klinično prakso povzročila pravo revolucijo v načinu endovaskularnega zapiranja možganskih anevrizem. S postavitvijo žilne opornice prek širokega vratu anevrizme učinkovito preprečimo širjenje spiral v rekonstruirano arterijo (slika 8) (20). Z žilno opornico lahko anevrizmo v celoti izključimo iz obtoka in zmanjšamo možnost njene ponovne rupture ali rasti (21). Ker večina anevrizem izhaja iz arterije v območju razcepišč, se je težko izogniti postavitvi žilne opornice prek lumna sosednje arterije. Bojazen, da bi s prekritjem svetline povzročili zaporo sosednje možganske arterije, se je izkazala za odvečno (22). V raziskovalni fazi je možno endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem izključno s postavitvijo žilne opornice, brez dodatnega zapiranja s spiralami. Ocena hemodinamičnih sprememb pretoka skozi anevrizmo po postavitvi žilne opornice prek vratu na eksperimentalnih modelih kaže na pomembne spremembe v pretoku krvi skozi notranjost anevrizme (23, 24). S prilagoditvami konstrukcije žilne opornice bo v bližnji prihodnosti možno izključiti anevrizmo iz obtoka brez dodatne uporabe spiral (25).

Ponovna rast anevrizme Možnost ponovne rasti možganske anevrizme je največja slabost endovaskularnega zdravljenja. Poročila o izsledkih v večjih serijah uporabe te metode navajajo ponovno rast možganske anevrizme v 10 do 15 % (26, 27). Ponovna krvavitev iz ostanka anevrizme ali njene ponovitve ostaja največja bojazen kljub dejstvu, da se pojavi v manj kot pri 2 % bolnikov. Znano je, da se možnost ponovne rasti zmanjšuje s stopnjo izpolnjenosti notranjosti anevrizme s spiralami (28). Kljub temu, da je anevrizma v celoti izključena iz obtoka, je pri večini s spiralami izpolnjeno od 30 do 40 % njene notranjosti (28). Z dodatnim povečanjem izpolnjenosti anevrizme s spiralami lahko pomembno vlivamo na zmanjšanje pojava ponovne rasti in krvavitve. V današnjem času lahko to dosežemo s spiralami različnih velikosti, oblik in gostot, ki so preplavile tržišče. Uporabimo lahko bioaktivne spirale Matrix (slika 9), ki so prevlečene s poliglikolično kislino, ki se resorbira in povzroči vezivno reakcijo, ali spirale HydoCoil, ki so prevlečene s hidrogelom, katerega volumen se v notranjosti anevrizme poveča (slika 10). V fazi raziskav so spirale prevlečene s kolagenom, beljakovinami, endotelnim rastnim faktorjem ali pa so ionizirane (29, 30). Namen dodanih snovi je povečati adhezijo celic in razrast vezivnega tkiva v notranjosti anevrizme, kakor tudi preraščanje vratu anevrizme z endotelom arterij, kar omogoči popolno in trajno odstranitev anevrizme iz obtoka (31). V raziskovalni fazi so tudi tehnike vbrizganja tekočih polimerov (celuloznoacetatnega polimera in etilenvinil alkohol kopolimera), ki v notranjosti anevrizme preidejo iz tekočega v trdno agregatno stanje, tako da je možno anevrizmo brez dodatne uporabe spiral popolneje izključiti iz obtoka (32-34).

199

ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Naše delo Od septembra 2004 do februarja 2007 smo endovaskularno zaprli 112 možganskih anevrizem, večinoma (84 %) pri bolnikih z rupturirano anevrizmo in jo pri 88 % le-teh tudi v celoti zaprli. Do ponovne rasti anevrizme je prišlo pri 6 %, pomembne zaplete, kot so hujša možganska kap ali smrt, pa je imelo 7 % obravnavanih bolnikov. Navedeni rezultati nas uvrščajo med uspešnejše centre v Evropi in svetu. Razlogi za uspešnost so po naših ocenah naslednji: pravilna izbira načina zdravljenja, saj o vsakem bolniku posebej odloča nevrološko-nevrokirurško-nevroradiološki konzilij; uporaba najkakovostnejših platinastih in bioaktivnih spiral ter najnovejših tehnik, kot je preoblikovalna balonska tehnika, in vstavljanje najkakovostnejših žilnih opornic pri zapiranju možganskih anevrizem. Ne nazadnje je treba omeniti vlogo subspecializirane ekipe, ki strokovno in z velim entuziazmom izvaja zahtevne posege ponoči in podnevi.

Sklep t
t


t


t


t


t


&OEPWBTLVMBSOP
[ESBWMKFOKF
NPäHBOTLJI
BOFWSJ[FN
KF NJOJNBMOP
JOWB[JWFO
QPTFH
LFS
EP
BOFWSJ[NF
EPTUPQBNP
TLP[J
notranjost arterijskega sistema, kjer odprta nevrokirurška operacija ni potrebna; ÝJSPLP
VWFMKBWMKFOB
NFUPEB
QP
VWFECJ
QMBUJOBTUJI
TQJSBM
LJ
TP
JEFBMOB
kombinacija mehke, notranjosti anevrizme prilagodljive konstrukcije in možnosti netravmatičnega sproščanja od vodilne žice; OB
TQMPÝOP
MBILP
QSWB
NFUPEB
[ESBWMKFOKB
WFOEBS
JNB
OFWSPLJSVÝLP
zdravljenje prednost, kadar anatomska struktura anevrizme onemogoča učinkovito zapiranje s spiralami ali ko je prisoten hematom, ki ga je treba odstraniti; [
VWFECP
äJMOJI
PQPSOJD
QPTUBMP
QPNFNCOP
ǏF
JNB
BOFWSJ[NB
ÝJSPL
vrat, saj s postavitvijo žilne opornice prek njega učinkovito preprečimo širjenje spiral v arterijo; QSJ[OBOB
JO
WTF
QPHPTUFKF
VQPSBCMKBOB
NFUPEB
UVEJ
W
4MPWFOJKJ

Slika 1. Shematični prikaz endovaskularnega dostopa do možganske anevrizme. Vodilni kateter uvedemo v arterijski sistem skozi femoralno arterijo in aorto vse do notranje karotidne arterije v višini lobanjske baze. Skozi vodilni kateter postavimo mikrokateter, njegov vrh pa uvedemo v notranjost možganske anevrizme z mikrožico.

Slika 2. Shematični prikaz zgradbe platinaste spirale. Žica iz platine (A) je zavita v kompaktno spiralo debeline 0,010 inča (B), ki je zavita v večjo spiralo (C) premera od 2 mm do 30 mm.

200

201

ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Slika 3. Shematični prikaz endovaskularnega zapiranja možganske anevrizme. Notranjost anevrizme polnimo s platinastimi spiralami, ki so pritrjene na vodilno žico in jih lahko sprostimo z elektrolizo, ko smo prepričani, da je spirala pravilno postavljena. Slika 6. Digitalna subtrakcijska angiografija anevrizme arterije bazilaris, ki je v celoti izpolnjena s spiralami in popolnoma izključena iz obtoka.

Slika 4. Kompleksna tridimenzionalno oblikovana platinasta spirala, ki jo uvedemo v notranjost anevrizme na začetku zapiranja, da bi oblikovali stabilno košaro, ki se prilagodi obliki anevrizme.

202

Slika 5. Platinaste spirale so različnih velikosti in trdot. Slika 7. Nitinolna žilna opornica za možganske arterije.

203

ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM

Slika 10. Hidrospirale so prevlečene s hidrogelom, ki se v stiku s krvjo razširi, kar omogoči popolnejšo izključitev anevrizme iz obtoka.

Literatura 1.

Slika 8. S postavitvijo možganske žilne opornice preprečimo izhajanje spiral v možgansko arterijo pri anevrizmah s širokim vratom.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Slika 9. Bioaktivne spirale Matriks so prevlečene s poliglikolično kislino, ki se resorbira in povzroči vezivno reakcijo v notranjosti anevrizme, kar vodi k popolnejši izključitvi anevrizme iz obtoka.

14. 15. 16.

17.

204

Serbinenko FA. Six hundred endovascular neurosurgical procedures in vascular pathology. A ten-year experience. Acta Neurochir, 1979; Suppl 28: 310-1. Berenstein A, Choi IS. Surgical neuroangiography of intracranial lesions. Radiol Clin North Am, 1988; 26: 1143-51. Higashida RT, Halbach VV, Barnwell SL in sod. Treatment of intracranial aneurysms with preservation of the parent vessel: results of percutaneous balloon embolization in 84 patients. AJNR, 1990; 11: 633-40. Higashida RT, Halbach VV, Dowd CF in sod. Intracranial aneurysms. Evolution and future role of endovascular techniques. Neurosurg Clin N Am, 1994; 5: 413-25. Pevsner PH, Doppman JL. Therapeutic embolization with a microballoon catheter system. AJR, 1980; 134: 949-58. Hanner JS, Quisling RG, Mickle JP in sod. Gianturco coil embolization of vein of Galen aneurysms: technical aspects. Radiographics, 1988; 8: 935-46. Casasco AE, Aymard A, Gobin YP in sod. Selective endovascular treatment of 71 intracranial aneurysms with platinum coils. J Neurosurg, 1993; 79: 3-10. Guglielmi G, Vinuela F, Dion J in sod: Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. J Neurosurg, 1991; 75: 8-14. Guglielmi G, Vinuela F, Sepetka I in sod. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique, and experimental results. J Neurosurg, 1991; 75: 1-7. Byrne JV, Adams CB, Kerr RS in sod. Endosaccular treatment of inoperable intracranial aneurysms with platinum coils. Br J Neurosurg, 1995; 9: 585-92. Graves VB, Strother CM, Duff TA in sod. Early treatment of ruptured aneurysms with Guglielmi detachable coils: effect on subsequent bleeding. Neurosurgery, 1995; 37: 640-8. Richling B, Gruber A, Bavinzski G in sod. GDC-system embolization for brain aneurysms - location and follow-up. Acta Neurochir, 1995; 134: 177-83. Molyneux A, Kerr R, Stratton I et al for International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized trial. Lancet, 2002; 360: 126774. Debrun GM, Aletich VA, Kehrli P in sod. Aneurysm geometry: an important criterion in selecting patients for Guglielmi detachable coiling. Neurol Med Chir, 1999; 38: 1-20. Vinuela F, Duckwiler G, Mawad M. Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm: perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients. J Neurosurg, 1997; 86: 475-82. Regli L, Uske A, de Tribolet N. Endovascular coil placement compared with surgical clipping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms: a consecutive series. J Neurosurg, 1999; 90: 1025-30. Henkes H, Fischer S, Mariushi W in sod. Angiographic and clinical results in 316 coil-treated basilar artery bifurcation aneurysms. J Neurosurg, 2005: 103: 443-50.

205

ENDOVASKULARNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKIH ANEVRIZEM 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

30. 31. 32. 33. 34.

206

Yundt KD, Grubb RL Jr., Diringer MN in sod. Cerebral hemodynamic and metabolic changes caused by brain retraction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1997; 40: 442-51. Moret J, Cognard C, Weill A in sod. Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial anezrysms: long-term angiographic and clinical results apropos of 56 cases. J Neuroradiol, 1997; 24: 3044. Geremia G, Haklin M, Brennecke L. Embolization of experimentally created aneurysms with intravascular stent devices. AJNR, 1994; 15: 1223-31. Szikora I, Guterman LR, Wells KM in sod. Combined use of stents and coils to treat experimental widenecked carotid aneurysms: preliminary results. AJNR, 1994; 15: 1091-102. Lopes D, Ringer A, Boulos A in sod. Patency of arterial branches crossed by intracranial stents: fate of the “jailed artery”. J Neurosurg, 2001; 94:169A. Aenis M, Stancampiano AP, Wakhloo AK in sod. Modeling of flow in a straight stented and nonstented side wall aneurysm model. J Biomech Eng, 1997; 119: 206-12. Lieber BB, Stancampiano AP, Wakhloo AK. Alteration of hemodynamics in aneurysm models by stenting: influence of stent porosity. Ann Biomed Eng, 1997, 25: 460-69. Wakhloo AK, Lanzino G, Lieber BB in sod. Stents for intracranial aneurysms: the beginning of a new era? Neurosurgery, 1998; 43: 377-9. Byrne JV, Sohn MJ, Molyneux AJ in sod. Five-year experience in using coil embolization for ruptured intracranial aneurysms: outcomes and incidence of late rebleeding. J Neurosurg, 1999; 90: 656-63. Cognard C, Weill A, Spelle L in sod. Long-term angiographic follow-up of 169 intracranial berry aneurysms occluded with detachable coils. Radiology, 1999; 212: 348-56. Piotin M, Mandai S, Murphy KJ in sod. Dense packing of cerebral aneurysms: an in vitro study with detachable platinum coils. AJNR, 2000; 21: 757-60. Murayama Y, Vinuela F, Suzuki Y in sod. Ion implantation and protein coating of detachable coils for endovascular treatment of cerebral aneurysms: concepts and preliminary results in swine models. Neurosurgery, 1997; 40: 1233-44. Dawson RC, Krisht AF, Barrow DL in sod. Treatment of experimental aneurysms using collagen-coated microcoils. Neurosurgery, 1995; 36: 133-40. Murayama Y, Suzuki Y, Vinuela F in sod. Development of a biologically active Guglielmi detachable coil for the treatment of cerebral aneurysms. Part I: in vitro study. AJNR, 1999; 20:1986-91. Macdonald RL, Mojtahedi S, Johns L in sod. Randomized comparison of Guglielmi detachable coils and cellulose acetate polymer for treatment of aneurysms in dogs. Stroke, 1998; 29: 478-86. Nishi S, Taki W, Nakahara I in sod. Embolization of cerebral aneurysms with a liquid embolus, EVAL mixture: report of three cases. Acta Neurochir, 1996; 138: 294-300. Molyneux AJ, Cekirge S, Saatci I, Gal G. Cerebral Aneurysm Multicenter European Onix (CAMEO) trial: results of a prospective observational study in 20 European centers. AJNR, 2004; 25: 39-51.

PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO Simona Šteblaj Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

18

Splošno ovezava prehrane z zdravjem ali boleznijo je dobro znana. Bolnikovo prehransko stanje lahko neposredno vpliva na zbolevnost in smrtnost, potek in resnost bolezni, pojav njenih zapletov ter hitrost okrevanja po bolezni, kirurškem posegu ali poškodbi ter na stroške zdravljenja (1). Kakovostno sodobno zdravljenje vključuje prehransko obravnavo kot sestavni del terapije in nege bolnika (2).

P

Med prehranjenostjo bolnika in okužbo obstaja dvosmerna povezava. Pomanjkanje posameznih prehranskih sestavin vpliva na imunski sistem organizma in s tem na pojav okužb, na splošno bolj prizadene nespecifične obrambne mehanizme in celično imunost, manj pa humoralno imunost (3). Nedohranjenost pogosto spremlja bolezni (okužbe, operacije, maligne rake in kronične vnetne bolezni) in stanja, pri katerih je patofiziološki mehanizem sistemski vnetni odgovor. Aktivacija imunskega sistema ima pri teh bolnikih številne metabolne učinke na: katabolizem mišičnih beljakovin, glukoneogenezo, razgradnjo maščob, sintezo proteinov akutne faze v jetrih in posledično zmanjšanje sinteze albuminov, znižanje ravni železa in cinka v plazmi zaradi njune prerazporeditve, povišano telesno temperaturo, zmanjšanje apetita, porabo antioksidantov … Zato je zadostno in pravilno prehranjevanje takih bolnikov zelo pomembno. Za kar 164 diagnoz, med katerimi prednjačijo metabolne motnje, bolezni srca in ožilja, različni raki, ledvična obolenja, osteoporoza in prehranske alergije oziroma neprenašanja, sta bistveno pomembni posebna prehranska terapija in obravnava.

207

PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Posledice pomanjkanja posameznih sestavin v hrani so odvisne od vrste in stopnje primanjkljaja. t
t


t


t


t


t


t


1SPUFJOTLB
JO
FOFSHJKTLB
NBMOVUSJDJKB
JNB
WFMJL
WQMJW
OB
WTF
PCMJLF
JNVOPTUJ
TBK
KF
večina imunskih procesov odvisna od replikacije celic in tvorbe encimov. 7JUBNJO
"
OKFHPWP
QPNBOKLBOKF
EJSFLUOP
[BWJSB
IVNPSBMOP
JNVOPTU
QPTSFEOP
QB
vpliva na spreminjanje epitelijskih struktur, zlasti pljuč in prebavil; spremenijo se stiki med epitelijskimi celicami, zmanjša se število celic, ki izločajo mukus, in celic s ciliji ter sinteza glikoproteinov, ki sodelujejo v imunskem odgovoru. Hipervitaminoza A pa supresivno deluje na imunski sistem in povečuje možnost okužb. 7JUBNJO
$
KF
NPŘBO
BOUJPLTJEBOU
LBUFSFHB
QPNBOKLBOKF
TF
QPLBäF
OB
WTFI
ravneh imunskega odziva. Deluje direktno ali prek regeneracije vitamina E. V veliki koncentraciji je prisoten v levkocitih, kjer preprečuje oksidativne poškodbe. V nasprotju z večino drugih antioksidantov pri njem niso ugotovili negativnih učinkov na imunski sistem niti ob velikih odmerkih po 5000 mg/dan. 7JUBNJO
&
KF
BOUJPLTJEBOU
LJ
KF
EFMPNB
PEWJTFO
PE
WJUBNJOB
$
JO
HMVUBUJPOB
1SFE
oksidativno poškodbo ščiti zlasti membrane imunskih celic, poveča proliferacijo celic T in razmerje CD4/CD8. 4FMFO
UB
FMFNFOU
KF
TFTUBWJOB
ÝUFWJMOJI
TFMFOPQSPUFJOPW
HMVUBUJPO
QFSPLTJEB[B
tioredoksin reduktaza ...), ki delujejo antioksidativno. Pomanjkanje vpliva na vse oblike imunosti. $JOL
KF
TFTUBWJOB
WFŘ
LPU

NFUBMPFODJNPW
+F
UVEJ
BOUJPLTJEBOU
/KFHPWP
pomanjkanje zavre celično imunost, zmanjša razmerje CD4/CD8, raven timulina, delovanje naravnih celic ubijalk, kemotakso fagocitov. Veliki odmerki oslabijo imunski odgovor. ÇFMF[P
OKFHPWP
QPNBOKLBOKF
[BWSF
DFMJŘOP
JO
OFTQFDJmŘOP
JNVOPTU
ILSBUJ
QB
zavira razmnoževanje mikroorganizmov. Dajanje železa med okužbo parenteralno ali v velikih odmerkih ni indicirano, ker bi povečalo oksidativni stres in pospešilo razmnoževanje mikroorganizmov, okužbo pa poslabšalo.

Zaradi vpliva na obrambno funkcijo črevesa ima enteralno hranjenje prednost pred parenteralnim. Prebavne poti s površino okrog 300 m2 so možno vstopno mesto za mikroorganizme ali vnetne mediatorje v telo. Vstop skoznje v normalnih razmerah preprečujeta ekstrinzični mehanizem (peristaltično gibanje črevesa, mukus, fiziološka črevesna mikroflora, protitelesa IgA, ki se v svetlino izločajo iz sluznice) in intrinzični mehanizem (epitelij mukoze, limfoidno tkivo – intraepitelijski limfociti, limfociti v lamini propriji, Payerjeve plošče, mezenterične bezgavke). Pri kritično bolnih pa zgornje prebavne poti naselijo bakterije ali glivice ali oboje zaradi manjšega vnosa hrane, jemanja antibiotikov širokega spektra in antacidov. Posledica so večja možnost okužbe zaradi aspiracije ali translokacije bakterij, supresija limfoidnega tkiva, aktivacija proinflamacijskih mediatorjev v črevesni sluznici in slabša absorpcija hranil. PREHRANSKA OBRAVNAVA BOLNIKA .

208

PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Načrtovana prehranska podpora pomeni celovito, sistematično reševanje bolnikovih prehranskih problemov. Njene naloge so: 1. Zbiranje podatkov: Bolnikovo prehransko stanje ocenimo s prehransko anamnezo (z vprašalniki za ugotavljanje indeksa prehrambene tveganosti, ki so prirejeni po Nutritional risk screening tool 2002 _ NRS 2002) in s telesnim pregledom. Prehranska anamneza naj zajame tudi vzorec prehranjevanja, prisotnost prehranskih težav, verska, kulturna in etična stališča, ki lahko vplivajo na bolnikovo prehranjevanje. Povprašamo ga o običajni telesni teži, izgubi telesne teže v zadnjih treh mesecih, obstoječi medicinski diagnozi in prejšnjih, ocenimo bolnikov telesni videz. Z antropometrijskimi metodami ocenimo zalogo maščob in mišične mase. Manj zanesljiv kazalec je indeks telesne mase, zlasti njegove absolutne vrednosti, saj pri predhodno čezmerno prehranjenih bolnikih lahko zakrije dejansko stanje, in ker ne upošteva telesnega sestava (del telesne mase gre lahko na račun povečane vsebnosti vode v telesu). Za oceno prehranjenosti uporabljamo tudi nekatere laboratorijske preiskave krvi (CRP, transferina, albuminov, fibrinogena, albuminov, hemoglobina, limfocitov), ki ob zvišanju ravni brez znakov okužbe (CRP, fibrinogen) ali znižanju (preostali) kažejo na prisotnost sistemskega vnetnega odgovora in podhranjenost. 2. Ugotavljanje prehranskih potreb in težav: Na podlagi zbranih podatkov dobimo sliko o bolnikovih prehranskih težavah in potrebah, hkrati pa tudi analiziramo možnosti, sposobnosti in željo za njihovo reševanje. Bolniku postavimo prehransko diagnozo, ki zajema aktualne in potencialne prehranske težave, ki smo jih pri njem ugotovili. Primer diagnoze: nezmožnost uživanja hrane trde konsistence zaradi motenj s požiranjem. 3. Načrtovana prehrana: V zapisanem prehranskem načrtu opredelimo ustrezne ukrepe (predpišemo prehranska dopolnila, izberemo dietna živila) in dejavnosti (svetujemo način prehranjevanja), s katerimi bomo reševali tovrstne bolnikove težave in potrebe. 4. Izvajanje prehranskega načrta in prehransko svetovanje: Klinični dietetik bolnika pouči o posebnostih, načelih in ciljih individualnega prehranskega načrta, po katerem bo lahko zadostil svoje tovrstne potrebe. Poudari pomen prehrane med boleznijo in zdravljenjem, ga seznani z živili ali prehranskimi dopolnili ali obojimi, ki so zanj pomembni, in mu pojasni, zakaj, kako pogosto in na kakšen način, naj se prehranjuje. Razloži mu tudi ustrezen način priprave dietne hrane. 5. Vrednotenje prehranskih ukrepov je pomembno za učinkovitost prehranskega načrta. Pomeni več kot samo opazovanje bolnika, treba ga je dnevno spremljati, ocenjevati in zabeležiti kazalce njegovega napredka (na primer količino vnosa hrane, obvladovanje slabosti, telesno kondicijo). Bolniški tehniki so s svojo 24-urno prisotnostjo najboljši strokovnjaki, ki skrbijo in spremljajo uresničevanje prehranskih načrtov.

209

PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Skupne prehranske težave pri bolnikih z akutno možgansko kapjo Disfagija ali motnja pri požiranju, ki najpogosteje nastane zaradi motene žrelne faze požiranja, je prisotna pri 20 do 60 % bolnikov z akutno možgansko kapjo. Pride lahko do penetracije, če hrana vstopi v laringealni prostor do glasilk, ali aspiracije, kjer hrana ali tekočina zaideta pod glasilke. Aspiracija prizadeva skoraj tretjino bolnikov z disfagijo. Njen najpogostnejši znak je kašljanje. Lahko poteka tudi brez kašljanja, ki ji pravimo tiha aspiracija. Bolnike s penetracijo oralne vsebine spremlja 4-kratno povečano tveganje za razvoj pljučnice (p < 0,008) glede na zdravo kontrolno skupino, tiste z aspiracijo 10kratno (p < 0,0001) in one s tiho aspiracijo kar 13-kratno. Aspiracija lahko povzroči tudi zaporo dihalnih poti, bronhospazem in kronične okužbe dihal. K aspiraciji so neodvisno bolj nagnjeni moški in bolniki, stari več kot 65 let (p < 0,017 in p < 0,0001)(4). Smrtnost zaradi aspiracijske pljučnice pa znaša kar 20 do 65 % (5). Zato je pri bolnikih z akutno možgansko kapjo posebej pomembna formalna ocena požiranja pred prvim vnosom tekočine ali hrane skozi usta. Dehidracija in nedohranjenost sta pogosto prisotni pri starejših bolnikih z akutno možgansko kapjo. Dehidracija je pogosto posledica zmanjšanega občutka žeje, manjše zmožnosti koncentracije seča, jemanja diuretikov ali zmanjšanja vnosa tekočin zaradi strahu pred inkontinenco. Nedohranjenost (malnutricija) pa je pogosto posledica depresije ali vpliva jemanja zdravil, ki zmanjšujejo apetit. Slaba prognoza. Bolnik lahko kljub temu, da so možnosti njegovega zdravljenja izčrpane, preživi še več tednov ali mesecev. Če predvidevamo preživetje vsaj dva do tri mesece, je smiselno pričakovati, da bo bolniku, ki ne more jesti, primerno hranjenje podaljšalo življenje (6). Tega pa, če bolnik strada, seveda ni mogoče pričakovati. Cilj prehranjevanja je preprečiti oziroma zmanjšati nepotrebno nedohranjenost, ki poslabša bolnikovo telesno in duševno počutje. Pri umirajočem bolniku pa vzdrževanje dobrega prehrambnega statusa ni več smiselno, saj mu intenzivna prehrambena terapija lahko škodi. Večina bolnikov ne čuti lakote in žeje, vendar ju lahko omilimo z majhno količino hrane in tekočine. Če bolnik odklanja hrano, se zdravnik odloča individualno in upošteva etična načela ter presodi med koristnostjo in potencialnimi težavami. Zavedati se mora, da z uporabo vseh možnih medicinskih ukrepov v terminalnem obdobju bolezni lahko povzroči umirajočemu in svojcem še večjo stisko. V času umiranja je ena najpomembnejših spretnosti dobra komunikacija med zdravnikom, bolnikom in svojci (7).

PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Odločitev za prehransko podporo Prehransko podporo uvedemo takoj, kadar pričakujemo, da bosta pri nedohranjenih in katabolnih bolnikih bolezen in nezadostni vnos hrane trajala več kot 3 dni. Kontraindikacije za prehransko podporo navaja tabela 1.

Tabela 1. Kontraindikacije za uvedbo podpornega hranjenja Kontraindikacije za prehransko podporo t
t
t
t
t


ÝPLJSBO
CPMOJL
WB[PBLUJWOB
QPEQPSB
KF
SFMBUJWOB
LPOUSBJOEJLBDJKB

BDJEP[B
Q)

 
TFSVNTLJ
MBLUBU


EP

NNPMM
Q$02 > 10,5 kPa, IJQPLTJKB
Q02 
 
L1B IVEF
FMFLUSPMJUOF
NPUOKF NPSFCJUOJ
FUJǏOJ
QPNJTMFLJ
W
UFSNJOBMOFN
TUBOKV

Ocena prehranskih potreb 1. Ocena energijskih potreb Za vsakodnevno uporabo: 20 do 30 kcal/kg/dan, v posebnih primerih minimalno 5 do 8 kcal/kg/dan. Lahko uporabimo tudi Harris-Benedictovo enačbo (tabela 2), po kateri debelim bolnikom (z indeksom telesne mase > 30) izračunamo porabo glede na idealno telesno težo + 25 % (4).

Tabela 2. Formula za izračun kaloričnih potreb IZRAČUN KALORIČNIH POTREB Moški

PEM = 66,5 + (13,75 x TT) + (5,003 x V) - (6,775 x S)

Ženske

PEM = 65,51 + (9,563 x TT) + (1,850 x V) - (4,676 x S)

PEM – poraba energije v mirovanju - enota za metabolizem pri prostovoljcih med mirovanjem TT – telesna teža ITT – idealna telesna teža v kilogramih; V – višina v centimetrih; S – starost v letih

PEM, pomnožena s faktorjem aktivnosti in stresa, je celodnevna energijska potreba. Za porast T za 1 oC nad 37 oC porabimo 12 % energije.

210

211

PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Ocena potreb po beljakovinah Tabela 3. Potrebe po beljakovinski hrani POTREBE PO BELJAKOVINAH V HRANI g/kg telesne teže na dan Povprečno

1,5

Splošno

0,8 do 1

Poškodbe, opekline

1,5 do 2

Ledvična odpoved pred dializo

0,6 do 0,8

Jetrna odpoved z encefalopatijo

0,5 do 1

Intermitentna hemodializa Neprekinjena vensko-venska hemofiltracija)

1,1 do 1,3 1,5 do 2

Za debele uporabimo prirejeno idealno telesno težo, ki je:

(dejanska teža – idealna telesna teža) x 0,25 + idealna telesna teža

PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Bolnikom z moteno zavestjo ali resnimi motnjami požiranja vstavimo želodčno cevko. Če imajo predvideno prehransko podporo za dlje od 3 do 4 tedne, se odločimo za vstavitev perkutane gastrostome (PEG). Vedno ima prednost hranjenje po črevesu. Kontraindikacije zanj so le anatomska prekinitev, zapora, ishemija ali nekroza črevesa. O kombinaciji s parenteralno prehrano moramo razmisliti pri bolnikih, pri katerih obstaja indikacija za prehransko podporo in ne zmorejo zaužiti vsaj 60 % dnevnih potreb po enteralni poti. Pri hranjenju po sondi večinoma uporabimo predpilorični dostop, začnemo z debelejšo cevko, ki jo po treh dneh zamenjamo, ko dosežemo želeni volumen. Če nam ne uspe hranjenje v želodec, na primer pri akutnem pankreatitisu, se odločimo za popilorični dostop, to je za hranjenje v jejunum. Pri motenem praznjenju želodca predpišemo metoklopramid, cisaprid ali eritromicin po 125 mg na 6 ur intravensko. Bolnika hranimo lahko neprekinjeno ali s presledki. Vsebino želodca je treba kontrolirati vsakih 8 ur. Večinoma je kalorična gostota polnovredne komercialno pripravljene hrane 1 kkal/ml, glede na bolnikove potrebe pa lahko uporabimo tudi hrano z gostoto 0,5 do 2 kkal/ ml. Popolna sondna hrana mora vsebovati 15 do 22 % kompletnih beljakovin, 65 % ogljikovih hidratov (čim manj v obliki mono- in disaharidov, brez laktoze), in 25 do 35 % maščob (z maščobnimi kislinami z dolgimi in srednje dolgimi verigami). Običajna sondna hrana vsebuje tudi balastne snovi, maksimalno naj bi bolnik dobil tudi 35 g sojinih vlaknin dnevno.

Parenteralna prehrana Mikrohranila, elektroliti, tekočine Dodajamo jih parenteralno. Če bolnik dobiva 1500 ml komercialne enteralne hrane z dodatkom elementov v sledovih in vitaminov, prehranska dopolnila niso potrebna. Bolnikom z akutno ledvično odpovedjo zadoščajo manjši odmerki vitaminov A, D, K in fosfatov, potrebujejo pa več vitamina B6. Tudi po dializi ohranijo visoko raven vitamina A, ne pa tudi vitamina E. Raven vitamina K se zniža le med zdravljenjem z nekaterimi antibiotiki. V vodi topni vitamini se izločajo u dializo. Bolnik potrebuje povprečno 25 do 35 ml/kg tekočin na dan, odvisno od spola, starosti in aktivnosti.

Način in pot vnosa hranil Sprva bolniku ne damo nobene hrane niti tekočin. Če nima motene zavesti, opravimo preizkus požiranja. Če požira normalno, mu damo dietno hrano ob upoštevanju drugih ogrožajočih dejavnikov in pridruženih bolezni. Če je moteno, moramo prilagoditi gostoto hrane njegovi sposobnosti požiranja. Vsak dan nadzorujemo oralni vnos hrane ter preverjamo bolnikovo težo in delovanje prebavil, tedensko pa vrednosti prealbuminov. Kadar opazimo izgubo telesne teže ali da ima vrednost prealbumina < 18 mg/dl ali da poje manj kot 50 % predvidenega vnosa hrane, nadaljujemo s podpornim hranjenjem po želodčni cevki (8).

212

Edina absolutna indikacija za popolno parenteralno prehrano (PPP) je odpovedovanje prebavil. Na splošno z njo ne začnemo, če ni potrebna za več kot 5 do 10 dni. Izjema so bolniki, ki so nedohranjeni bolniki ali v stresu. Če enteralno hranjenje ni uspešno, lahko minimalno enteralno prehrano kombiniramo s parenteralno. Za kratkotrajno dajanje popolne parenteralne prehrane lahko uporabimo periferni dostop, vendar osmolarnost infuzijskih tekočin ne sme preseči 800 do 900 mosmol/l (do 10% raztopine sladkorjev). Kadar je takšno hranjenje potrebno več kot 5 dni, uporabimo dostop skozi osrednji venski kateter. Osnovni energijski nadomestek je glukoza. Za vzdrževanje evglikemije moramo metabolno nestabilnim bolnikom dodajati insulin po infuzijski črpalki. Potrebo po esencialnih maščobnih kislinah pokrijemo z dajanjem 300 ml 20-% emulzije 2-krat na teden. Najbolje je, če maščobe tečejo ves dan. Pri kritično bolnih, akutni ishemični bolezni srca, hudih opeklinah in hudih okužbah je potrebna previdnost. Kontraindikacija za maščobe je hiperlipidemija. Priporočene so uravnotežene raztopine esencialnih in neesencialnih aminokislin. Vedno jih dodajamo skupaj z energijskim substratom v razmerju 100 do150 kkal/1 gN. Če sečnina narašča za več kot 10 mmol/l na dan, omejimo vnos aminokislin.

213

PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Laboratorijske preiskave v času popolne parenteralne prehrane Prve dneve vsaj na 6 ur preverjamo raven sladkorja vkrvi, prvi teden večkrat dnevno preverjamo vrednosti elektrolitov, fosfata, magnezija, nato pa 1-krat dnevno. Dvakrat tedensko preverjamo serumske albumine, sečnino, trigliceride, Ca2+ in diferencialno belo krvno sliko. Enkrat tedensko merimo protrombinski čas (9).

Raziskave o pravilni prehrani pri bolnikih z akutno možgansko kapjo Davalos s sodelavci je leta 1996 objavil raziskavo, ki je vključila 104 bolnike po možganski kapi, Nutricijski status so ugotavljali ob prihodu in po enem tednu bivanja v bolnišnici. Ocenjevali so stresni odgovor (prosti kortizol v seču), nevrološki deficit (po kanadski skali za kap) in klinični izid (Barthellov indeks 1) 1 mesec po kapi. Bolniki so dobivali standardno ali enteralno hrano, če so imeli težave s požiranjem. Ob prihodu je bilo nedohranjenih 16,3% bolnikov, po enem tednu pa 26,4 %. Podhranjeni bolniki so pokazali večji stresni odgovor, večjo nagnjenost k okužbam in preležaninam. Nedohranjenost po prvem tednu (OR 3,5; 95% CI 1,2 do 10,2) in zvišan prosti kortizol v seču (OR 3,3; 95-% CI 1,05 do 10,2) sta bila neodvisna kazalca slabega izida zdravljenja (smrt ali 30. dan po kapi Barthellov indeks < 50). Sklep raziskave je bil, da proteinska energijsko nezadostna prehrana poveča tveganje slabega izida po kapi (10). Raziskovalna skupina (FOOD Trial Colaboration) je junija 2003 objavila rezultate sledenja 2955 bolnikov po kapi. Izmed vseh jih je 37 % ob prihodu nedohranjenih umrlo v času raziskave, v skupini normalno prehranjenih pa le 20 % (OR 1,82; 95-% CI 1,34 do 2,47) v sicer homogeni skupini glede na starost, funkcionalno stanje pred kapjo in stopnjo kapi. Nedohranjeni bolniki so pogosteje zbolevali za pljučnico in drugimi okužbami in večkrat zakrvaveli iz prebavil. Sklep: prehrambeni status zgodaj po kapi je neodvisno povezan z daljšim preživetjem (11). James s sodelavci je decembra 2005 predstavil rezultate obravnave 919 bolnikov z zmerno ali hudo kapjo po končani rehabilitaciji. Pred rehabilitacijo so jih obravnavali zelo različno glede na njihovo prehransko stanje in uporabo enteralnega hranjenja. Bolniki, ki so jim na začetku rehabilitacije vstavili želodčno cevko, so imeli hujšo kap in slabšo funkcionalnost ob sprejemu glede na bolnike brez vstavljene želodčne cevke. Ko pa so jih primerjali ob odpustu, so ugotovili, da so več kot četrtino časa enteralno hranjeni bolniki dosegli večje izboljšanje skupne kognitivne in motorične ocene kot drugi. Sklep: enteralno hranjenje je učinkovito zdravljenje v času rehabilitacije za bolnike s hudo kapjo, saj tako dosežejo večje kognitivno in motorično izboljšanje, celo tisti z najhujšo kapjo (12). Trenutno poteka prospektivna randomizirana raziskava, ki jo sponzorira in vodi Univerza v Oslu, začela se je maja 2005, končala pa se bo predvidoma februarja 2008. V njej so bolniki razvrščeni v dve skupini. Prehranska terapija prve skupine temelji na natančnem spremljanju bolnikovega vnosa in potreb, v drugi skupini pa bodo bolniki rutinsko oskrbovani brez rutinske ocene prehranskega stanja, vnosa in potreb. Prehranska terapija v prvi skupini bo obogatena hrana ali enteralna prehrana. Parametri, ki jih

214

PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

spremljajo: telesna teža, indeks telesne mase, debelina maščobne gube, srednji obseg roke, telesna sestava, serumski albumini, serumski transferin, jakost stiska roke, Barthellov indeks, skandinavsko lestvico kapi, za oceno kakovosti življenja pa EQ-5D. Prvi rezultati kratke prospektivne raziskave so pokazali povečano tveganje za okužbe, preležanine, slabši funkcionalni izid, počasnejše okrevanje in slabšo rehabilitacijo; večjo smrtnost v drugi skupini, kjer so bolnike rutinsko vodili brez rutinske prehranske ocene in brez individualnega prehranskega načrta. V bolnišnicah je tveganje za razvoj nedohranjenosti povečan (13). Kar 16 % bolnikov z akutno možgansko kapjo je nedohranjenih že ob prihodu v bolnišnico. Disfagija še poslabša tveganje za poslabšanje nutricijskega statusa, zlasti prvi teden po prihodu v bolnišnico.

Prehrana bolnikov v sloveniji Bolnišnična prehrana so do sedaj večinoma obravnavali le kot hotelsko oskrbo in ne kot del zdravljenja, česar posledica je 50-% nedohranjenost bolnikov ne le v Sloveniji, ampak tudi v številnih visoko razvitih zahodnoevropskih državah. Državni zbor Slovenije je 22. marca 2005 potrdil resolucijo o nacionalnem programu prehranske politike za obdobje 2005-2010. Dolgoročni cilj prehranske politike je doseganje prehranskih priporočil za vnos hranil pri vseh prebivalcih ne glede na starost, socialni status ali pripadnost. Posebna pozornost je namenjena ljudem s posebnimi prehranskimi potrebami, kot so bolniki v bolnišnicah in oskrbovanci domov za starejše. Zato je minister tega leta ustanovil tudi posebno delovno skupino za bolnišnično prehrano, ki jo sestavljajo predstavniki ministrstva in stroke. Cilji delovne skupine so med drugim: t
VTLMBKFWBOKF
OBMPH
OB
QPESPŘKJI
J[PCSBäFWBOKB
LMJOJŘOJI
EJFUFUJLPW t
PCMJLPWBOKF
QSFISBOTLJI
QSJQPSPŘJM t
VSFEJUFW
TUBUVTB
TMVäC
[B
CPMOJÝOJŘOP
QSFISBOP
JO
EJFUPUFSBQJKP t
QSJQSBWB
LBUBMPHB
QPTPEPCMKFOJI
QSJQPSPŘJM
[B
QSFISBOP
CPMOJLPW
QSJ
SB[MJŘOJI
obolenjih, ki zahtevajo specifično sestavo, pripravo in konsistenco hrane, t
VWFECB
JOEJWJEVBMOFHB
EJFUOFHB
TWFUPWBOKB

o
  Vzpostavitev ustrezne bolniške prehrane je seveda velik zalogaj in bo nujno povezan z vzpostavitvijo novih kadrovskih standardov, prehranskih standardov za različne kategorije bolnikov in njihovo drugačno obravnavo z vidika prehranskih potreb. Vse to bo povezano z odgovornim ukrepanjem Ministrstva za zdravje, Zdravstvenega sveta, odgovornih v bolnišnicah ter strokovnega osebja v bolnišnicah. Kratkoročno bo prišlo do povečanja stroškov za osebje in novih prehranskih standardov za bolnike, srednjein dolgoročno pa do večjega privarčevanja sredstev zaradi manjših stroškov in boljših izidov zdravljenja (17). Prehransko podporo za bolnike z akutno možgansko kapjo moramo izvajati odgovorno, načrtno in organizirano. Postati mora vezni člen med bolnikom in njegovimi potrebami na eni strani ter zdravstveno skupino na drugi strani.

215

PREHRANA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Literatura 1.

ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO Alenka Zupan Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Oddelek intenzivne nevrološke terapije, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

Reilly HH, Martineau JK, Moran A eds. Nutritional screening- Evaluation and implementation of a simple nutrition risc score. Clinical Nutrition 1995; 14: 269-7.

2.

Sullivan C. Management of medical food service. 2nd ed. New York Van Nostrand Reihold 1990; 7

3.

Haliliwell B, Gutteridge JMC.Free radicals in biological medicine. Oxford:oxford university press;1999.

4.

Picus L, Levine MS, Yang YX et al. Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction and the relative risk

19

of pneumonia AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 1613-6 5.

Bozzetti F. Home total parenteral nutrition in incurable cancer patients: a therapy, a basic human care or

6.

McCann RM, Hall WJ, Grother-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients. The apropriate use of

something in between? Clinical Nutr 2003; 109-1, nutrition and hydration. JAMA 1994;1263-6 7.

Lunder U. Etične dileme ob prehrani umirajočega bolnika. 25. strokovni seminar iz onkologije in onkološke zdravstvene nege za medicinske sestre. Radenci 1999; 84-6

8.

Ghanbari C.Protocols for Nutrition Support of Neuro Intensive Care Unit Patients. A guide for residents. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 1999;:www.ispub.com/journals/IJEICM/ Vol3N1/nutrition.htm

9.

Kompan L, Rotovnik Kozjek N. Slovenska priporočila za prehrano kritično bolnih odraslih bolnikov

10.

Davalos MD, Wifred Ricard eds. Effect of Malnutrition After Acute Stroke on Clinical Outcome. Stroke. 1996; 27: 1028-32

11.

FOOD Trial Colaboration. Stroke 2003; 34:1450-6

12.

James R, Gines D. Nutritional support (tube feeding ) as a rehabilitation intervention. Arch Phys Med

13.

Nutritional therapy for stroke patients. www.clinicalstrial.gov/ct/show/NCT00163007

14.

Resolucija o nacionalnem programu prehranske politike 2005-2010 (Uradni list RS, št.39/2005

15.

Zakotnik, Maučec J eds. Nacionalni program prehranske politike od 2005 do 2010, Ministrstvo za

16.

Resolucija ResAP (2003) o prehrani in prehranski oskrbi v bolnišnici, svet Evrope; Odbor ministrov,2003

17.

Maučec Zakotnik J, Poličnik R. Nacionalni program prehranske politike za obdobje 2005-2010.1.Slovenski

rehabil 2005; 86 (12 Suppl 2): S82-S92

zdravje,2005

kongres klinične prehrane 2005;183-8

Uvod ptimalno prehranjevanje bolnika z možgansko kapjo je ena od najpomembnejših nalog v njegovem zdravljenju, da bi mu ohranili telesno maso in s tem zadovoljivo mišično funkcijo ter izboljšali gibljivost. Preti mu mogoča nevarnost pomanjkanja proteinov in mišične atrofije kot posledica nezadostnega vnosa hranilnih snovi, sekundarnega hiperkatabolizma in nepokretnosti. Hrana lahko prepreči katabolizem, zmanjša zaplete in skrajša bolnikovo ležalno dobo.

O

Prehranjevanje bolnika z možgansko kapjo (MK) zahteva skupinsko obravnavo. Zdravnikova naloga je ocena energijskih in drugih hranilnih potreb, dietetik priporoči primerno dieto, medicinske sestre (ms) in zdravstveni tehniki (zt) pa prevzamejo izvajanje in nadziranje hranjenja. Medicinske sestre in zdravstveni tehniki morajo poznati in upoštevati bolnikove prehranske potrebe in jih zadovoljevati v okviru zdravljenja po zdravnikovih navodilih. Nadzirati morajo, ali sta prehrana in način prehranjevanja sprejemljiva in če je njun rezultat pozitiven.

1. Hranjenje skozi usta Bolnike z možgansko kapjo, ki nimajo motenj zavesti ali požiranja, lahko hranimo skozi usta. Ves čas pa moramo biti pozorni na morebitni pojav motenj požiranja, tudi pri prehajanju z nazogastrične sonde (NGS) na hranjenje skozi usta. Košček hrane bi mu namreč lahko zašel v dihala, kar bi zaradi neučinkovitega izkašljevanja povzročilo zastoj dihanja.

Pri hranjenju skozi usta lahko pride do naslednjih zapletov: Nevarnost aspiracije hrane Vzrok je slabši požiralni refleks in nemoč izkašljevanja.

Da bi preprečili aspiracijo (vdih) hrane: t
t
t


216

1SFE
ISBOKFOKFN
QSFWFSJNP
QPäJSBMOJ
SFnFLT
[
WPEOJN
UFTUPN
CPMOJLV
EBNP
äMJŘLP
vode). 1PTLSCJNP
[B
QSJNFSOP
UFIOJLP
JO
QPMPäBK
QSJ


ISBOKFOKV 7FT
ŘBT
ISBOKFOKB
CPMOJLB
PQB[VKFNP
JO
[BTMFEVKFNP
NPSFCJUOF
[OBLF
NPUFOFHB
požiranja ali zavesti.

217

ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO

Pri opaženih znakih aspiracije: t
t
t


ėF
TF
CPMOJLV
[BMFUJ
TQPECVKBNP
LBÝFMK 1P
QPUSFCJ
PQSBWJNP
TVLDJKP /B

UB
EPHPEFL
PQP[PSJNP
[ESBWOJLB

Jemanje zdravil

Motnje požiranja t


ėF
JNB
CPMOJL
UFäBWF
T
QPäJSBOKFN
VQPSBCMKBNP
[ESBWJMB
LJ
KJI
MBILP
NSWJNP
zdrobimo in ponudimo s kašasto hrano.

Bruhanje

Da bolnik ne bi bruhal ali, če že bruha: t


ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO

2. Enteralno hranjenje po nazogastrični sondi ali prek perkutane gastrostome

Zapleti pri uvajanju nazogastrične sonde: t
t
t
t
t


QPÝLPECF
TMV[OJDF
JO
QPTMFEJŘOF
LSWBWJUWF QSFQPHJCBOKF
JO
[WJKBOKF
TPOEF
W
OPTV
BMJ
OB[P
JO
PSPGBSJOLTV OB
TJMP
VWBKBOB
TPOEB
QPW[SPŘJ
QFSGPSBDJKP
äSFMB
BMJ
QPäJSBMOJLB TPOEB
MBILP
[BJEF
W
TBQOJL
JO
OBQSFK
W
EJTUBMOF
EFMF
CSPOIJBMOFHB
WFKFWKB TPOEB
MBILP
[BJEF
W
TBQOJL
PC
FOEPUSBIFBMOFN
UVCVTVLBOJMJ
JO
MBILP
QSFESF
TBQOJL
bronhij, pljučno tkivo in popljučnico in posledično povzroči pnevmotoraks.

Zapleti pri dolgotrajno vstavljeni nazogastrični sondi oz. perkutani gastrostomi (PEG)

OBK
NFE
KFEKP
JO
WTBK

NJOVU
QP
OKFK

TFEJ
BMJ
JNB
W[HMBWKF
EWJHOKFOP
OB

TUPQJOK


Pomanjkanje tekočin in nezadostna prehrana

1. Dolgotrajni pritisk poliuretanske nazogastrične sonde na sluznico lahko povzroči razjede zaradi pritiska in nekroze na posameznih delih prebavnih poti oz. okoli perkutane gastrostome.

Vzroki so lahko različni.

Razjede poskušamo preprečiti tako, da:

1. Driska

t
t


VQPSBCMKBNP
QPMJVSFUBOTLF
BMJ
TJMJLPOTLF
OB[PHBTUSJŘOF
TPOEF
JO NFOKBWBNP
OKFO
QPMPäBK
FOLSBU
OB
EBO

Kadar bolnik obilno odvaja, mu moramo: t
t


WFŘLSBU
QPOVEJUJ
QJUJ
UFLPŘJOP NFSJUJ
UFLPŘJOTLP
CJMBODP
EOFWOJ
WOPT
JO
J[MPŘBOKF
UFLPŘJO 

2. Bruhanje Če bolnik bruha, mu ponudimo večkrat manjše količine tekočine (lahko po žlički). 3. Bolnik nima apetita

Da bi pri bolniku dosegli zadovoljivo hranjenje, mu moramo pomagati: t
t
t
t


1P
QPTWFUV
P
OKFHPWJI
OBWBEBI
QPWF[BOJI
T
ISBOKFOKFN
NV
QPTLVÝBNP
[BHPUPWJUJ
čim bolj ustrezno hrano. 1SJQPSPŘJNP
OBK
TF
QPTWFUVKF
[
EJFUFUJLPN
LJ
HB
UVEJ
QSJQFMKFNP
L
OKFNV ;BHPUPWJNP
QSJNFSOP
QSJKFUOFKÝF
PLPMKF
QSF[SBŘJNP
TPCP
y  .FE
ISBOKFOKFN
NV
QSJHPWBSKBNP
JO
HB
TQPECVKBNP

4. Motnje požiranja

Kadar ima bolnik težave s požiranjem, mu: t
t
t
t
t


WTF
[BMPHBKF
[NBOKÝBNP
EPCSP
[SFäFNP
BMJ J[CFSFNP
QSJNFSOP
OF
QSFWFŘ
USEP
ISBOP
NJLTBOP
LBÝBTUP  QPNBHBNP
UBLP
EB
ISBOP
SB[SFEŘJNP äMJDP
OBQPMOJNP
EP
FOF
USFUKJOF QSFEFO
QPOVEJNP
OBTMFEOKP
äMJDP
QPŘBLBNP
EB
QPKF
QSFKÝOKJ
[BMPHBK

Razjedo oskrbimo s hidrokoloidno oblogo. 2. Dolgotrajnejša uporaba nazogastrične sonde lahko pri bolnikih z umetno dihalno potjo povzroči traheoezofagealno fistulo, zato mora zdravnik presoditi o uvedbi perkutane gastrostome. 3. Zapora zaradi zamašitve nazogastrične sonde ali perkutane gastrostome

Da bi preprečili zaporo (obstrukcijo), moramo upoštevati: t
t


t
t


7OBQSFK
QSJQSBWMKFOF
ISBOF
OF
TNFNP
TFHSFWBUJ
LFS
TF
TJDFS
[HPTUJ /BKQSFK
KF
USFCB
TPOEP
BMJ

HBTUSPTUPNP
QSFHMFEBUJ
ŘF
KF
W
OKJNB
LBK
[BPTUBMF
ISBOF
nato pa spirati, preden damo zdravila in po njih oz. vselej po hranjenju, in sicer s 30 do 50 ml vode. Enak postopek velja pri kontinuiranem hranjenju po merjenju zastoja hrane (kar zabeležimo v tekočinsko bilanco). 6QPSBCMKBKNP
ISBOJMOF
ŘSQBMLF ;ESBWJMB
EBKFNP
QPTFCFK
OF
TLVQBK
T
ISBOP


Zamašena cevka: t
t
t


ėF
TF
DFWLB
[BNBÝJ
KP
NPSBNP
PENBÝJUJ
UBLP
EB
TPOEP
BMJ
HBTUSPTUPNP
TQFSFNP
T
toplo mineralno vodo, limoninim sokom ali sodium citratom. ,BEBS
TPOEF
BMJ
HBTUSPTUPNF
OF
NPSFNP
PENBÝJUJ
KP
[BNFOKBNP ,MKVC
QSJQPSPŘFOJ
VQPSBCJ
PäKF
OB[PHBTUSJŘOF
TPOEF
MBILP
WTUBWJNP
EFCFMFKÝP
cevko, kadar bolnika hranimo z gostejšo hrano.

4. Okužba na izstopišču perkutane gastrostome

Preprečevanje okužb: t


218

%B
CJ
QSFQSFŘJMJ
PLVäCP
NPSBNP
SFEOP
J[WBKBUJ
[ESBWTUWFOP
OFHP
LJ
PCTFHB
prevezo na 7 dni, če okužbe še ni, pri prisotni okužbi pa 2- do 3-krat na teden.

219

ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO

5. Izpad nazogastrične sonde ali perkutane gastrostome

ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO

5. Bakterijsko oporečna hrana

Za preprečevanje oporečnosti hrane moramo: Da bi preprečili izpad, moramo skrbeti za optimalno lego in pričvrstitev cevke ter po potrebi vstaviti novo.

t
t
t


6. Predrtje želodca t
Ves čas, Ko se bolnik hrani po nazogastrični sondi, moramo ves čas opazovati znake morebitnega predrtja (rupture), kot so bolečina, slabost, povečan trebuh.

Driska Če bolnik dobi drisko, hranjenja ne prekinemo, saj se hrana vendarle delno absorbira med njenimi fazami. Zaradi driske bi lahko bolnik dehidriral, zato moramo natančno voditi tekočinsko bilanco.

1SJ
QSJQSBWMKBOKV
ISBOF
NPSBNP
VQPÝUFWBUJ
QSFEQJTBOF
IJHJFOTLF
TUBOEBSEF %BKBUJ
TNFNP
MF
TUFSJMOP
QSJQSBWMKFOP
ISBOP )SBOB
MBILP
W
[BQSUFN
ISBOJMOFN
TJTUFNV
TUPKJ
MBILP
OBKWFŘ

VS
OB
TPCOJ
temperaturi (21 oC). 0EQSUB
ISBOB
OF
TNF
TUBUJ
WFŘ
LPU

VSF
OB
TPCOJ
UFNQFSBUVSJ
BMJ

VS
W
IMBEJMOJLV


6. Alergija na hrano (laktozo) Kadar opazimo pri bolniku alergijo in sumimo, da jo povzroča hrana, mu jo prenehamo dajati in na dogodek opozorimo zdravnika.

Zaprtje Možna vzroka 1. Premalo tekočin

Možni vzrok za drisko 1. Lahko jo povzroči prevelik volumen pri intermitentnem hranjenju, zato bolniku z drisko: t
%BKFNP
NBOKÝF
LPMJŘJOF
ISBOF t
/BKCPMKF
HB
KF
ISBOJUJ
T
ISBOJMOP
ŘSQBMLP 2. Kontaminacija pri ravnanju s pripomočki za enteralno hranjenje

Za preprečitev kontaminacije moramo upoštevati: t
t
t
t
t
t


.FE
VWBKBOKFN
OB[PHBTUSJŘOF
TPOEF
NPSBNP
J[WBKBUJ
IJHJFOTLF
JO
BTFQUJŘOF
ukrepe.. 1FSLVUBOP
HBTUSPTUPNP
NFOKBWBNP
QP
QSPJ[WBKBMŘFWJI
QSJQPSPŘJMJI )SBOJMOF
TJTUFNF
NFOKBWBNP
OB

VS

1SFE
WOBÝBOKFN
ISBOF
NPSBNP
SB[LVäJUJ
LPOFLUPSTLP
NFTUP
OB
TPOEJ )SBOJMOP
ŘSQBMLP
FOLSBU
W
EFMPWOJ
J[NFOJ
SB[LVäJNP
[

LPISTPMJOPN
#SJ[HBMLP
QP
VQPSBCJ
[BWSäFNP

Kadar pri bolniku opazimo drisko: t
t


0QP[PSJNP
[ESBWOJLB .FSJNP
JO
J[SBŘVOBNP
UFLPŘJOTLP
CJMBODP
QP
[ESBWOJLPWFN
OBSPŘJMV
LJ
HB
UVEJ
opozorimo, če 24-urna tekočinska bilanca preseže 500- do 1000-ml minus.

2. Pareza črevesja Za preprečevanje in zdravljenje poskrbimo s čim večjim telesnim gibanjem. Nemobilne bolnike čez dan večkrat posedamo.

Bruhanje in nevarnost aspiracije Intubiranim ali traheotomiranim bolnikom moramo zagotavljati optimalno napihnjenost zatesnitvenega mešička na endotrahealnem tubusu/kanili. Aspiracija hrane je urgentno stanje, ki zahteva intenzivno oskrbo. Možni vzroki

3. Prehiter ali pospešen vnos hrane

Za preprečevanje driske: t
t


6QPSBCMKBNP
ISBOJMOP
ŘSQBMLP )SBOKFOKF
[BŘOFNP
T
IJUSPTUKP

NMVSP
OFQSFUSHBOP
P[
QP
QSPUPLPMV
[B
EPMPŘFOP
vrsto hrane (po proizvajalčevih priporočilih).

Če bolnik dobi drisko, zmanjšamo hitrost hranjenja za polovico. 4. Vnašanje mrzle hrane Drisko preprečujemo tako, da dajemo hrano, ki mora biti segreta na sobno temperaturo. Če jo imamo v hladilniku, jo pustimo stati na sobni temperaturi 2 uri ali pa jo segrejemo v topli vodi, preden jo bomo vnesli v želodec.

1. Nizko vzglavje Aspiracijo in bruhanje lahko preprečimo tako, da ima bolnik med hranjenjem in vsaj eno uro po njem vedno dvignjeno vzglavje na vsaj 30 do 45 stopinj. 2. Prehitro vnašanje hrane

Da ne bi začel bruhati zaradi prehitrega vnosa hrane: t
t
t
t


#PMOJLB
ISBOJNP
OFQSFLJOKFOP
T
ISBOJMOP
ŘSQBMLP
7TBLJI

VS
QSFWFSJNP
[BTUPK

SFUFODP
[BSBEJ
NPSFCJUOJI
PTUBOLPW
W
äFMPEDV ėF
KF
SFUFODB



EP

NM
VS
WFŘBNP
WOPT
[B

NM
WTBLJI

VS ėF
KF
SFUFODB


NM

VS
EBNP
QSPLJOFUJLF
OBUP
ISBOKFOKF
QSFLJOFNP
[B
FOP
VSP
in zopet preverimo retenco.

Opomba: Želodčni preostanek povrnemo nazaj v želodec!

220

221

ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO

3. Malpozicija nazogastrične sonde

Preprečevanje možnih zapletov: t
t


1SFE
WTBLJN
ISBOKFOKFN
P[
WOPTPN
[ESBWJM
QSFWFSJNP
MFHP
JO
QSFIPEOPTU
nazogastrične sonde z 20 ml zraka. .PSBNP
QB[MKJWP
JO
QSBWJMOP
SBWOBUJ
[
[VOBOKJN
EFMPN
UF
TPOEF

4. Premrzla hrana Poskrbimo, da je hrana segreta na sobno temperaturo.

ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO

Suha usta Vzroka 1. Razdraženost mukozne membrane zaradi hranjenja po sondi oz. neprehajanja hrane skozi usta

5. Regurgitacija želodčne vsebine Razlog za regurgitacijo je lahko prevelik premer nazogastrične sonde, zato vstavljamo model z manjšim premerom.

Preprečevanje pojava suhih ust: t
4QPECVKBKNP
J[WBKBOKF
UFNFMKJUF
IJHJFOF
VTU
LJ
QSFQSFŘJ
TVIB
VTUB
JO
PEQSBWJ
TMBC
okus t
#PMOJLV
NBäFNP
VTUOJDF
[
WB[FMJOTLJN
HFMPN
[B
QSFQSFŘFWBOKF
SB[QPLBOKB t
ėF
[NPSF
NV
EPWPMJNP
KFNBOKF
äWFŘJML
CSF[
TMBELPSKB
JO
MJ[BOKF
USEJI
CPOCPOPW
LFS
spodbujajo nastanek sline.

Anksioznost

2. Dihanje skozi usta Bolnika spodbujamo, naj diha skozi nos, kolikor zmore.

Vzroki 1. Zavračanje hrane zaradi pomanjkanja občutenja hrane ter socialnega in kulturnega uživanja v hranjenju. Bolnik zavrača hrano: t
5BLFNV
CPMOJLV
EPWPMJNP
PSBMOP
VäJWBOKF
ISBOF
LJ
TJ
KP
äFMJ
JO
ŘF
UP
[NPSF
t
%PWPMJNP
NV
QSFäWFŘJUJ
TWPKP
OBKMKVCÝP
ISBOP
OF
EB
CJ
KP
QPHPMUOJM
ŘFQSBW
KF
[BOK
hranjenje skozi usta kontraindicirano. t
ėF
KF
NPäOP
VUFLPŘJOJNP
OKFHPWP
QSJMKVCMKFOP
ISBOP
JO
NV
KP
EBNP
QP
nazogastrični sondi. t
4WPKDF
QPWBCJNP
OBK
TJ
PHMFEBKP
ISBOKFOKF
CPMOJLB
QP
OB[PHBTUSJŘOJ
TPOEJ
JO
KJN

svetujemo, naj ga sprejmejo kot drug način hranjenja. in ne kot obliko zdravljenja. 2. Spremenjena samopodoba

Bolnikova skrb za svojo podobo: t
t


#PMOJLB
PQPHVNJNP
JO
TQPECVKBNP
OBK
TQSFHPWPSJ
P
TWPKJI
PCŘVULJI 3B[MPäJNP
NV
JO
QPVEBSJNP
QP[JUJWOF
TUSBOJ
ISBOKFOKB
QP
OB[PHBTUSJŘOJ
TPOEJ

3. Parenteralno prehranjevanje Kadar enteralno hranjenje po nazogastrični sondi ali perkutani gastrostomi ni možno ali pa ni zadostno, uvedemo parenteralno prehrano (PP). Tudi pri tem načinu se pojavljajo podobni zapleti kot pri vsakem venskem infundiranju tekočin in zdravil.

Okužbe katetrov Vzroka 1. Okužba med uvajanjem perifernega katetra (PK) ali centralnega venskega katetra (CVK). Preprečevanje okužbe katetra: t
4BNJ
VWFEFNP
QFSJGFSOP
WFOTLP
QPU
QP
QSFEQJTBOFN
TUBOEBSEV
BMJ
QB
TPEFMVKFNP
pri uvajanju centralnega venskega katetra z aseptično metodo. 2. Okužba med zdravstveno nego

Preprečevanje kontaminacij infuzij ali pripomočkov (slika 1): 3. Izguba nadzora in strah

Preprečevanje bolnikovega strahu zaradi hranjenja po nazogastrični sondi: t
t


/BKQSFK
HB
PQP[PSJNP
OB
UFäBWF
LJ
TF
MBILP
QPKBWJKP
QSJ
ISBOKFOKV
QP
TPOEJ
KJI
pojasnimo in poučimo, kako jih je treba preprečiti oz. ravnati, ko se zgodijo. 4QPECVKBNP
CPMOJLPWP
TPDJBMJ[BDJKP
W
TLVQJOJ
[
ESVHJNJ
EPCSP
QSJMBHPKFOJNJ
CPMOJLJ
ki že imajo nazogastrično sondo.

t
t
t
t
t


1BSFOUFSBMOP
ISBOP
JO
NPäOF
EPEBULF
QSJQSBWJNP
QP
BTFQUJŘOJI
QSFEQJTJI *OGV[JKTLF
TJTUFNF
NFOKBWBNP
OB

VS
QSBW
UBLP
SB[EFMJMOJLF
WTF
BTFQUJŘOP
JO
potek zabeležimo. 4UBOEBSEOP
QSFWFSKBOKF

QSFWF[F
WCPEOFHB
NFTUB
KF
WTBLF

EOJ
LBEBS
MFUP
OJ
vidno; če je ves čas WJEOP
QB
WTBLJI

EOJ ėF
PQB[JNP
nFCJUJT
P[
SEFŘJOP
BMJ
WOFUKF
PC
WCPEOFN
NFTUV
LBUFUFS
PETUSBOJNP

Omejena gibljivost

Nazogastrična sonda lahko bolnika ovira pri vsakodnevnih opravilih: t
t


222

#PMOJLB
TQPECVKBNP
L
J[WBKBOKV
WTBLPEOFWOJI
EFKBWOPTUJ
W
PLWJSV
OKFHPWF
zmožnosti 1SFWFSKBNP
NPSFCJUOJ
QPKBW
QSFCBWOJI
TJNQUPNPW
LPU
TP
ESJTLB
TMBCPTU
CSVIBOKF
in zaprtje, ki lahko motijo njegove vsakodnevne dejavnosti.

223

ZAPLET S HRANJENJEM PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKO KAPJO

Poškodba vene

Periferni dostop uporabljamo samo za kratkotrajno aplikacijo primerne parenteralne prehrane (do 5 dni); Parenteralna hrana ne sme vsebovati več kot 10% glukoze.

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO Helena Tušar, Maja Medvešček Smrekar Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika, Klinični oddelek za nevrologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

20

Mašitev katetrov ali infuzijskih sistemov Vzrok

Neprimerna menjava infuzijskega sistema

Preprečevanje in zdravljenje Poznamo in upoštevamo neskladnost posameznih sestavin; Za paranteralne raztopine uporabljamo eno posebno svetlino večlumenskega katetra; Vršimo nadzor nad delovanjem črpalk. Infuzijske sisteme skozi katere tečejo maščobe menjamo na 24 ur.

Zaostajanje zdravil ali krvi v katetru

Kateter splaknemo pred in po vsaki infuziji ?

Neskladnost zdravil

Nestabilnost paranteralne prehrane in dodatkov Vzrok Neprimerno shranjevanje parenteralnih pripravkov

Preprečevanje Npr. vitamin C na sobni temperaturi ni stabilen, zato ga hranimo v hladilniku in ga uporabimo tik pred aplikacijo; tako preverimo in ustrezno shranjujemo vse parenteralne pripravke

Uvod bravnava bolnika po možganski kapi (MK) je izredno zahtevna in raznolika, zato sodeluje v zdravljenju in rehabilitaciji skupina strokovnjakov, ki jo sestavljajo zdravnik, medicinska sestra (MS), fizioterapevt, delovni terapevt, logoped, psiholog, socialni delavec, po potrebi se vključijo tudi drugi strokovnjaki. Zdravstvena nega (ZN) je pomemben in nepogrešljiv člen v zdravljenju in rehabilitaciji bolnikov po možganski kapi.

O

V akutni fazi obolenja je žarišče zdravljenja usmerjeno v izvajanje direktne zdravstvene nege, nadzor in ohranitev življenjskih funkcij, dajanje predpisanih zdravil in izvedbo medicinskih tehničnih posegov. Naloga zdravstvene nege je preprečevanje zapletov, nadaljnjih okvar in ohranitev bolnikovih preostalih sposobnosti za samooskrbo (1).

Slika 1. Nekateri postopki pri parenteralnem prehranjevanju

Pomembna prelomnica v razvoju zdravstvene nege v svetu in pri nas je bila uvedba procesne metode dela v osemdesetih letih prejšnjega stoletja.

Sklep

Proces zdravstvene nege (PZN) je sodobna metoda dela, ki postavlja v ospredje bolnikove potrebe. Je sistematična in fleksibilna metoda, ki zagotavlja kontinuirano kakovost zdravstvene nege (2).

Prehranjevanje bolnika z možgansko kapjo je zelo zahtevno delo, ki zahteva veliko teoretičnega in praktičnega znanja. Medicinske sestre in zdravstveni tehniki morajo poznati možne zaplete tako pri oralnem kot enteralnem hranjenju s sondo ali parenteralnem vnašanju hrane, saj so posledice lahko zelo nevarne in poslabšajo bolnikovo stanje osnovne bolezni. Zato morajo bolnika ves čas hranjenja budno nadzorovati in zaznavati morebitne zaplete ter pravilno ukrepati.

Procesna metoda dela (slika 1) temelji na kritičnem mišljenju, ki so ga medicinske sestre začele razvijati kot odgovor na nenehne spremembe v zdravstvenem sistemu (3). Catrin Björvell (4) je ugotovila, da strukturirani način dokumentiranja spodbuja medicinske sestre k drugačnemu načinu razmišljanja ter dela z bolniki. Kritična mišljenjska naravnanost medicinske sestre pri delu pomembno vpliva na kakovost zdravstvene obravnave bolnika.

Izvajanje hranjenja mora potekati strokovno, upoštevati je treba standarde zdravstvene nege, saj samo tako lahko bolnika karseda najbolje zaščitimo pred zapleti.

Literatura 1. 2. 3. 4.

224

Kodila V. Standardi za izvajanje prehranjevanja bolnika v intenzivni terapiji. 11. Seminar intenzivne medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike, Bled 2005. Kompan L, Rotovnik Kozjek N. Predlog slovenskih smernic za prehrano kritično bolnih odraslih bolnikov. 1. klinični kongres klinične prehrane z mednarodno udeležbo, Maribor, 2005: 61-2. Austrian Society of Clinical Nutrition. Ake recommendations: enteral and paranteral nutritional support in adults, AKE – arbeitgemeinschaft für klinische Ernärung, 2002: 44-81. Van WCW, Ireton-Jones C, Eds. Nutrition secrets Philadelphia. Hanley and Belfus, 2004: 237-61.

225

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Vsestranska in natančna ocena je nujna za ustrezno nadaljnjo bolnikovo obravnavo in osnova za vrednotenje njenih izsledkov. V ta namen lahko uporabljamo različne ocenjevalne lestvice, teste in sheme ali opisne ocene. Potem ko zberemo in ugotovimo veljavnost pridobljenih podatkov, jih lahko začnemo razvrščati po kategorijah. Pomagali nam bodo ugotoviti aktualne in potencialne zdravstvene težave s stališča zdravstvene nege.

Diagnosticiranje negovalnih diagnoz in načrt zdravstvene nege Diagnosticiranje pomeni postavljanje negovalnih diagnoz na podlagi zbranih veljavnih podatkov. To je druga faza procesa zdravstvene nege, ki jo sestavljajo analiza podatkov, ugotavljanje negovalnih in kolaborativnih problemov. Negovalna diagnoza je klinična presoja o odzivu posameznika, družine ali skupnosti, ki izhaja iz sistematičnega zbiranja podatkov in njihove analize. Omogoča odločitve o aktivnostih, za katere je odgovorna medicinska sestra. Je natančna in vključuje tudi etiologijo, če je znana (5). Negovalne diagnoze vedno upoštevajo tudi bolnikovo počutje, njegovo celovitost funkcioniranja kot bitja v telesnem, duševnem, sociokulturnem in duhovnem smislu. Negovalne probleme delimo na aktualne, potencialne in možne. Problem je potencialen, kadar v anamnezi ugotovimo kakšnega od ogrožajočih dejavnikov za določeno stanje, možen pa takrat, kadar določen podatek nakazuje možnost težave (5). Slika 1. Procesna metoda dela (5)

Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi

Kolaborativni problem (soodvisni) je lahko posledica tako zdravstvenega stanja (medicinska diagnoza), diagnostičnega, terapevtskega kot negovalnega posega ali postopka. Preprečimo, zmanjšamo ali zdravimo ga lahko zgolj v sodelovanju z drugimi zdravstvenimi sodelavci (5).

Pri sprejemu bolnika v urgentno nevrološko ambulanto izpolnimo sprejemno dokumentacijo zdravstvene nege. Ta poleg splošnih podatkov vsebuje še socialno in negovalno anamnezo, oceno stanja ob sprejemu v bolnišnico ter negovalne diagnoze (aktualne in pričakovane težave pri obravnavi bolnika) (1). Negovalna anamneza mora biti narejena v prvih 24 do 48 urah. Vse za zdravstveno nego pomembne podatke je treba vpisati v Sprejemni dokument ZN in List ZN.

Načrtovanje zdravstvene nege obsega opredelitev potreb in določanje prednostne liste del in nalog, postavljanje ciljev za bolnika in pričakovanih izidov, določanje negovalnih ukrepov in posegov ter dokumentiranje načrta zdravstvene nege. Nadaljevati moramo z zbiranjem primernih podatkov in oceniti bolnikovo obnašanje med tem, ko izvajamo negovalni proces. intervencija = poseg/anje

Pri zbiranju podatkov o bolniku uporabljamo različne vire: t
t
t
t
t


JOGPSNBDJKF
LJ
OBN
KJI
QPTSFEVKF
CPMOJL
TBN JOGPSNBDJKF
LJ
OBN
KJI
QPTSFEVKFKP
TPSPEOJLJ
P[
QPNFNCOJ
ESVHJ CPMOJLPWB
[ESBWTUWFOB
EPLVNFOUBDJKB
LPU
TP
MBCPSBUPSJKTLF
QSFJTLBWF
SFOUHFOTLF
slike; NFEJDJOTLB
BOBNOF[B
[ESBWOJLPWB
OBSPŘJMB
[BQJTJ
P
OBQSFELV
QJTOF
LPO[VMUBDJKF
morebitna prejšnja negovalna dokumentacija; QJTOP
JO
VTUOP
QPTSFEPWBOF
JOGPSNBDJKF
ESVHJI
[ESBWTUWFOJI
EFMBWDFW
JO
TPEFMBWDFW
(socialni delavci, zdravniki, fizioterapevti, delovni terapevti in drugi) (6).

Podatke o bolniku zbiramo ves čas njegovega bivanja v bolnišnici, beležimo morebitne spremembe in nove informacije.

226

Najpogostnejše negovalne diagnoze pri bolniku z možgansko kapjo prikazuje tabela 1, ni pa nujno, da so prisotne vse hkrati. Določimo jih glede na bolnikovo individualno stanje in njegove potrebe. V akutni fazi po možganski kapi so bolniki zaradi motorične prizadetosti delno ali popolnoma odvisni od negovalnega osebja (7). Glede na oceno stanja in njegove sposobnosti sodelovanja začnemo bolnika postopoma vključevati v postopek menjave položaja v bolniški postelji. Pomembno je, da medicinske sestre obvladajo tehniko nameščanja bolnika v ustrezen položaj, ki mora biti stabilen in varen, in zagotovijo, da bo v takem položaju določen čas tudi ostal. Nujno je sodelovanje s fizioterapevtom in delovnim terapevtom (1).

227

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Tabela 1. Najpogostnejše negovalne diagnoze pri bolniku z možgansko kapjo(5). Negovalna diagnoza / kolaborativni problem

Pričakovani končni cilji za bolnika

Anksioznost

Zmanjšana anksioznost

Dihanje, neučinkoviti vzorci dihanja

Učinkoviti vzorci dihanja

Dihalne poti, neučinkovito čiščenje dihalnih poti

Prehodne dihalne poti

Nepopolno požiranje

Izboljšanje požiranja

Perfuzija cerebralno, neučinkovita Komunikacija, nepopolna verbalna (dizartrija, afazija)

Nevarnost okužbe: t
EJIBM t
TFŘJM t
LSWJ

t
1SFQSFŘFO
OBTUBOFL
QMKVŘOJDF t
1SFQSFŘFOB
JOGFLDJKB
TFŘOJI
QPUJ t
1SFQSFŘFOB
PLVäCB
LSWJ
äJMOJ
LBUFUFS

Nevarnost poškodbe

Odsotnost poškodb

Nevarnost padcev

Odsotnost padcev

Nevarnost aspiracije

Odsotnost aspiracije hrane/tekočine in sekreta

Znanje, pomanjkljivo: t
%JBHOPTUJŘOP
UFSBQFWUTLJ
QPTUPQLJ

t
1P[OBWBOKF
JO
SB[VNFWBOKF
EJBHOPTUJŘOP
terapevtskih postopkov v času bolnišničnega zdravljenja

Izboljšana perfuzija tkiv v možganih

Bolezen, simptom

t
3B[VNFWBOKF
CPMF[OJ
NPäHBOTLB
LBQ

Ustrezna sposobnost izražanja želja in potreb

t
;ESBWJMB

t
3B[VNFWBOKF
OBŘJOB
EFMPWBOKB
[ESBWJM
TUSBOTLJI
učinkov in pomena njihovega jemanja na predpisan način

Prehrana

t
1P[OBWBOKF
JO
SB[VNFWBOKF
[ESBWFHB
predpisanega režima dietne prehrane

Zdrav način življenja

t
1P[OBWBOKF
JO
SB[VNFWBOKF
[ESBWFHB
OBŘJOB
življenja (zadosti gibanja, higienski režim, varnostni ukrepi, preventivni pregledi)

Mobilnost, nepopolna telesna mobilnost Vzpostavljena najvišja možna raven telesne (specificirati je treba stopnjo) mobilnosti glede na stopnjo obolenja

Dejavniki tveganja

t
1P[OBWBOKF
JO
SB[VNFWBOKF
EFKBWOJLPW
UWFHBOKB
LJ
lahko sprožijo poslabšanje obolenja

Mobilnost, nepopolna mobilnost v postelji (specificirati stopnjo)

Vzpostavljena najvišja možna raven mobilnosti v postelji glede na stopnjo obolenja

Možni zapleti

t
1P[OBWBOKF
[OBLPW
JO
TJNQUPNPW
[BQMFUPW
bolezni ter ukrepov za njihovo preprečevanje in obvladovanje

Samonega, popolna nezmožnost samonege (specificirati stopnjo)

Zagotovljeno psihofizično udobje

Življenje z boleznijo, prilagojen način življenja

Poznavanje in izvajanje novonaučenih življenjskih opravil (samokontrola krvnega sladkorja,samoinj iciranje insulina, življenje z invalidskim vozičkom, redni kontrolni pregledi).

Samospoštovanje, nizko zaradi določene situacije

Sprejetje sebe in svojega zdravstvenega stanja. Prilagajanje na spremenjeno telesno in duševno stanje, življenjski slog

Seksualna disfunkcija: sprememba v spolni funkciji, zmanjšan libido, impotenca

Sprejetje svoje spremenjene spolne funkcije.

Koncentracija, pomanjkljiva sposobnost zbranosti

Prilagoditev na spremenjene miselne procese

Spomin, nepopoln

Zagotovljeno varno okolje

Zmedenost, akutna

Ponovna vzpostavitev normalnih miselnih procesov, zagotovljena varnost Vzpostavitev najvišje možne ravni miselnih procesov glede na stopnjo bolezni, zagotovljena varnost

Neuravnotežena prehrana, manj kot telo Ustrezna prehranjenost potrebuje Telesna prizadetost, enostranska

Prilagajanje na enostransko telesno prizadetost

Koža, poškodovana

Ponovno vzpostavljena intaktna površina kože

Koža, nevarnost za poškodovanje kože

Vzdrževana intaktna površina kože

Samonega, zmanjšana zmožnost za Vzpostavljena najvišja možna raven samooskrbe pri samostojno osebno higieno (specificirati osebni higieni glede na stopnjo telesnih omejitev stopnjo) Samonega, zmanjšana zmožnost samostojnega oblačenja in osebnega urejanja (specificirati stopnjo)

Vzpostavljena najvišja možna raven samooskrbe pri oblačenju in osebnem urejanju glede na stopnjo telesnih omejitev

Samonega, pomanjkljiva zmožnost samostojnega uživanja hrane (specificirati stopnjo)

Vzpostavljena najvišja možna raven samooskrbe pri uživanju hrane glede na stopnjo telesnih omejitev

Samonega, pomanjkljiva zmožnost samostojnega opravljanja telesne potrebe (specificirati stopnjo)

Vzpostavljena najvišja možna raven samooskrbe pri opravljanju telesne potrebe glede na stopnjo obolenja

Črevesna inkontinenca

Vzpostavljen običajen vzorec odvajanja blata

Zaprtje

Vzpostavitev odvajanja blata

Zmedenost, kronična

Nevarnost zaprtja

Redno vsakodnevno odvajanje blata

Strah zaradi invalidnosti

Zmanjšan strah

Miselni procesi moteni

Zagotovljena varnost. Vzpostavljeni običajni miselni procesi.

Nemoč

Vzpostavljen občutek kontrole nad situacijo

Seč, nekontrolirano izločanje

228

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Dosežena kontinenca seča.

Žalovanje, vnaprejšnje

Sprejetje novonastalega stanja ali bolezni

Socialna izolacija

Zmanjšan občutek osamljenosti in zapuščenosti, ohranjeni ali vzpostavljeni odnosi s svojci/bližnjimi

229

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Cilji zdravstnene nege 1. Vzpostavljanje najvišje možne ravni telesnega gibanja glede na stopnjo bolezni. 2. Povrnitev najvišje možne ravni gibljivosti v postelji glede na stopnjo bolezni. 3. Preprečitev zapletov, kot so: razjede zaradi pritiska, zakrčenost mišic, bolečine v rami in kolku, pljučnica. 4. Doseg čim večje samostojnosti pri gibanju. 5. Psihofizično ugodje.

Dejavnosti zdravstvene nege (8, 9) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ocenjevanje sposobnosti gibanja in sodelovanja pri gibanju (funkcijski status Nameščanje v ustrezen položaj, menjavanje položaja na 2 do 3 ure ali pogosteje Razlaganje pomena menjave položajev Spodbujanje k sodelovanju Nadzorovanje bolnika Dokumentiranje izvajanja postopkov

Nevarnost za poškodovanje in že poškodovana koža Razjede zaradi pritiska prizadenejo okrog 9 % bolnišničnih bolnikov. To stanje je lahko hudo, zlasti ker ga spremlja bolečina, skazi bolnikov videz, podaljša zdravljenje in poveča njegove stroške (10). Zaradi gibalne prizadetosti in motenj občutenja je nevarnost za nastanek razjed zaradi pritiska zelo velika. Nezavest, sladkorna bolezen, nenadzorovano izločanje seča in blata ter slaba bolnikova prehranjenost dodatno povečujejo tveganje za nastanek razjed (8). Kolikšna je bolnikova ogroženost ocenimo po Waterlowovi shemi. Vsakega bolnika, ki je sprejet na oddelek za intenzivno nego, ocenimo po tej shemi v prvih dveh urah. Na podlagi ocene ogroženosti, ugotovljenih zunanjih in notranjih dejavnikov tveganja za nastanek razjed zaradi pritiska opredelimo cilje in pripravimo načrt nalog zdravstvene nege.

Cilji zdravstvene nege 1. Vzdrževanje intaktne površine kože 2. Ponovno vzpostavljanje intaktne površine kože

Dejavnosti zdravstvene nege 1. a. b. c. d.

230

Preventivni ukrepi: Ocenjevanje po Waterlowovi shemi 1-krat dnevno Poostrena osebna higiena Skrb za suho in čisto posteljno in osebno perilo Nameščanje razbremenilne blazine

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

e. Zaščita izpostavljenih delov telesa f. Menjavanje lege telesa na 2 do 3 ure g. Poduk bolnika o pomenu preventivnih ukrepov in sodelovanja pri izvajanju ukrepov h. Dokumentiranje (kontrolni list o menjavi bolnikove lege) 2. Dodatni ukrepi pri nastanku razjede zaradi pritiska: a. Ocenjevanje po Waterlowovi shemi 3-krat dnevno b. Nameščanje aktivno gibajoče se zračne blazine c. Oskrba razjede po standardnih predpisih d. Dokumentiranje (kontrolni list o menjave bolnikove lege, obvestilo o pojavu razjede zaradi pritiska, ocenitev razjede zaradi pritiska)

Samonega, zmanjšana zmožnost za samostojno osebno higieno Pri bolniku v akutni fazi bolezni je treba izvajati osebno higieno v bolniški postelji. Glede na bolnikovo prizadetost načrtujemo postopke, ki jih bo pri njem opravila medicinska sestra, in tiste, pri katerih lahko bolnik sodeluje ali jih izvaja samostojno. Pri bolniku vsak dan opravimo posteljno kopel, večkrat na dan pa osvežilno kopel, intimno nego in poostreno ustno higieno. Cilji zdravstvene nege 1. Vzpostavljanje najvišje možne ravni samostojne osebne higiene glede na stopnjo telesnih omejitev 2. Psihofizično ugodje 3. Preprečevanje zapletov 4. Bolnikova usposobljenost uporabljati pripomočke in prilagojene tehnike za izvajanje osebne higiene Dejavnosti zdravstvene nege 1. Zagotavljanje zasebnosti 2. Zanesljiva oskrba s pripomočki za osebno higieno 3. Seznanitev bolnika in svojcev o pripomočkih, ki so posebej prilagojeni bolnikovi stopnji prizadetosti. 4. Pomoč bolniku, kjer jo potrebuje, spodbujanje k sodelovanju in samostojnemu opravljanju določenih 5. postopkov 6. Poučevanje bolnika in svojcev o negi kože in vzdrževanju nepoškodovane kože 7. Postavitev pripomočkov v bolnikovo vidno polje 8. Dajanje enostavnih navodil in izogibanje motnjam v okolju, nadziranje izvajanja 9. Opozarjanje na prizadeto stran telesa 10. Vključevanje bolnika in svojcev v postavljanje dosegljivih ciljev

231

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Nepopolno požiranje in nevarnost aspiracije Težave pri požiranju tekočin ali hrane se pojavljajo pri približno 45 % bolnikov z možgansko kapjo, ki so sprejeti v bolnišnico in pomenijo veliko nevarnost za nastanek zapletov, kot sta aspiracija in nedohranjenost (10). Aspiracija je življenjsko ogrožujoča nevarnost in pomeni veliko tveganje za razvoj pljučnice. Pomembno je, da medicinska sestra prepozna in oceni motnje požiranja ter takoj začne izvajati ukrepe za preprečitev zapletov.

Cilji zdravstvene nege 1. Izboljšanje požiranja 2. Odsotnost aspiracije hrane in tekočine (sekreta)

Dejavnosti zdravstvene nege

Pri vsakem bolniku je treba takoj ob sprejemu s testom oceniti požiranje, kar opravi medicinska sestra. Test je osnova za načrtovanje in izvedbo nadaljnjih dejavnosti. Če je pozitiven, o tem obvestimo zdravnika in logopeda, ki odredita ali opravita dodatne diagnostične in terapevtske ukrepe. Kadar je test negativen (ni 100-% zanesljiv), je potrebna še vedno določena mera previdnosti pri hranjenju bolnika in njegovo natančno opazovanje.

1. a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Splošni ukrepi: Zagotavljanje prijetnega okolja Pogovor z bolnikom in svojci o prehrambenih navadah v preteklosti Primerna temperatura hrane Uporaba metode kompenzacije (nadomestitev, prilagoditev) Poostrena ustna higiena Nošenje zobne proteze, očal Vključevanje svojcev v bolnikovo hranjenje Izdelava načrta prehranjevanja (vrsta in količina hrane, čas in način hranjenja…) Bolnikovo sodelovanje bolnika pri postavljanju stvarnih ciljev

Poleg ocene požiranja je potrebno ugotoviti (11):
t
,BUFSB
GB[B
ISBOKFOKB
BMJ
QPäJSBOKB
KF
PUFäFOB
BMJ
CPMFŘB t
,BUFSB
WSTUB
ISBOF
BMJ
UFLPŘJOF
KF
WQSBÝMKJWB t
,BK
KF
OBSBWB
NPUFOK
ISBOKFOKB
JO
QPäJSBOKB

2. a. b. c.

Specifični ukrepi pri bolniku s kognitivnim primanjkljajem(7,9) : Izogibanje motnjam v okolju Zagotovljen nadzor Usmerjanje pozornosti na hrano

Opazujemo in ocenjujemo: t
J[SB[
PCSB[B t
TJNFUSJŘOPTU
PCSB[OJI
NJÝJD
NFE
NJSPWBOKFN
JO
HJCBOKFN t
VTUSF[OPTU
[BQJSBOKB
VTU t
NPŘ
KF[JLB t
PDFOB
EMFTOJ
JO
[PCPWKB t
QSJTPUOPTU
SFnFLTB
[B
LBÝFMK t
TUBOKF
QSFISBOKFOPTUJ

3. a. b. c. d. e. f. g. h.

Specifično ukrepanje pri bolnikih z motnjami požiranja (7,9): Ocena požiranja in po potrebi posvet z logopedom Zagotavljanje ustreznih pripomočkov, posvet z delovnim terapevtom Pomoč pri hranjenju, spodbujanje bolnika k samostojnemu hranjenju Namestitev ustreznega položaja za hranjenje (po možnosti naj je sede) Podporne tehnike hranjenja (posvet z logopedom) Pri motnjah požiranja je nujno sodelovanje z logopedom. Če hranjenje ni mogoče, je treba po zdravnikovem naročilu uvesti želodčno cevko. Parenteralna prehrana

4. a. b. c.

Specifični ukrepi pri bolniku s senzorično percepcijskim primanjkljajem (7, 9): Pladenj s hrano postavimo v bolnikovo vidno polje. Pozornost usmerjamo na hrano. Opišemo pripravljeno hrano, da sbujamo apetit.

Simptomi in znaki motenj požiranja: t
CPMOJL
KF
[FMP
QPŘBTJ t
[B
WTBL
HSJäMKBK
WFŘLSBU
QPHPMUOF t
PCSBŘB
HMBWP
OB
QSJ[BEFUP
TUSBO t
QSJ
QPäJSBOKV
J[UFHVKF
WSBU t
J[PHJCB
TF
EPMPŘFOF
WSTUF
ISBOF
BMJ
UFLPŘJOF t
NFE
PCSPLPN
BMJ
QP
OKFN
LBÝMKB
































t
JNB
TQSFNFOKFO
HMBT
QP
QPäJSBOKV t
JNB
QPWFŘBO
BMJ
HPTU
TFLSFU
LJ
HB
UFäLP
J[MPŘB
t
ISBOB
TF
NV
[BUJLB
W
HSMV t
J[TVÝJUFW t
QJTLBOKF
LPU
QSJ
BTUNJ t
TUSBI
QSFE
ISBOKFOKFN t
TPM[OF
PŘJ
NFE
ISBOKFOKFN
BMJ
QJUKFN t
QPäJSBOKF
ISBOF
CSF[
QSFEIPEOFHB
äWFŘFOKB t
J[HVCB
BQFUJUB t
QPHPTUOF
PLVäCF
EJIBM

232

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Neuravnovešena prehrana, manj kot je telo potrebuje, prehrambeni primanjkljaj Nedohranjenost se pojavlja pri 15 % bolnikov, sprejetih v bolnišnico, in pri 30 % bolnikov z možgansko po enem tednu bolnišničnega zdravljenja (10). Vzroki za bolnikovo neustrezno prehranjenost so lahko različni, nanjo vplivajo na primer: stanje zavesti, motnje požiranja, senzorični in percepcijski primanjkljaj, omejena gibljivost ali depresija, ki lahko povzroči zmanjšanje zanimanja za hrano. Ocena prehranjenosti in hidracije zajema nadzor in beleženje vnosa hrane in tekočine, spremljanje telesne teže, izločanje seča in blata, kalorično vrednost hrane in ravni serumskih proteinov, elektrolitov in krvnih celic (10).

233

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Cilji zdravstvene nege 1. Ustrezna bolnikova prehranjenost in hidracija 2. Preprečitev zapletov

Dejavnosti zdravstvene nege 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ocena prehranjenosti bolnika Dnevno spremljanje in beleženje vnosa hrane in tekočine (količinsko, kalorično) Dnevno spremljanje izločanja (seča, blata, znoja, bruhanja …) Spremljanje telesne teže Izdelava individualnega načrta prehranjevanja (dieta, število obrokov, dodatki ..) Drugi načini hranjenja (želodčna cevka, parenteralno ..) Spodbujanje bolnika k prehranjevanju Splošni in specifični ukrepi (glejte negovalno diagnozo, nepopolno požiranje).

Samonega, pomanjkljiva zmožnost samostojnega uživanja hrane (štiri funkcijske stopnje) Oteženo hranjenje ali nezmožnost samostojnega hranjenja so lahko posledica senzoričnega, motoričnega ali kognitivnega primanjkljaja in nekaterih drugih dejavnikov.

Cilji zdravstvene nege 1. 2. 3. 4.

Samostojno hranjenje z uporabo pripomočkov ali prilagajanjem okolja ali obeh. Nadziranje hranjenja ali pomoč pri njem ali oboje. Nadzoriranje hranjenja ali pomoč pri njem s pripomočki ali prilagajanjem okolja. Zagotovljeno psihofizično udobje.

Dejavnosti zdravstvene nege 1. Ocena o bolnikovi sposobnosti prehranjevanja obsega štiri funkcionalne stopnje (negovalne diagnoze). 2. Splošne in specifične intervencije (glejte negovalno diagnozo, nepopolno požiranje), kjer so posebej poudarjeni ukrepi: zagotovitev ustreznih pripomočkov (po posvetu z delovnim terapevtom); spodbujanje bolnika k samostojnemu hranjenju, namestitev v ustrezni položaj za hranjenje (po možnosti sedeči), podporne tehnike hranjenja (posvet z logopedom).

Urin, nekontrolirano izločanje, obstipacija in črevesna inkontinenca Inkontinenca seča in blata sta pogosto prisotni pri bolnikih v zgodnji fazi po možganski kapi. V akutni fazi je inkontinenca seča prisotna pri 50 % bolnikov, po 6 mesecih pa jo ima še 20 % bolnikov (10). Inkontinenca blata se pojavlja pri večini bolnikov v prvih dveh tednih po MK. Pogosteje se pojavljata zaprtje in zadrgnitev črevesja. K tej težavi lahko prispevajo: neaktivnost, nepokretnost, nezadosten vnos tekočin, depresija ali strah, nevrogeno

234

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

črevesje ali nezmožnost zaznavanja črevesnega signala in nezmožnost transferja in kognitivni deficit. Cilji zdravstvene nege 1. Redno odvajanje 2. Nadzorovano odvajanje 3. Preprečitev zapletov (zaprtje, razjede zaradi pritiska, zadrgnitve črevesja, okužne sečil ...). Dejavnosti zdravstvene nege (7, 9): 1. Nadzorovanje odvajanja (pogostnost, količina, zastoj seča …) 2. Ocena bolnikove sposobnosti za kontrolirano odvajanje blata/seča 3. Individualni program za nadzorovano odvajanje 4. Bolniku večkrat ponudimo nočno posodo. 5. Namestimo signalno napravo, da nas v primeru potrebe lahko takoj pokliče. 6. Če bolnik nekontrolirano odvaja, ga ustrezno zaščitimo. 7. Izvajamo poostreno anogenitalna nego. 8. Za bolnike, ki imajo probleme z zaprtjem, priporočamo: a. ustrezno hrano za spodbujanje peristaltike, b. odvajalna sredstva po zdravnikovem naročilu, c. spodbujanje bolnika h gibanju. 9. Zagotovitev intimnosti

Nepopolna verbalna komunikacija Komuniciranje je veščina, za katero je treba imeti določene sposobnosti, kot so motorične, zaznavne, kognitivne, vedenjske in emocionalne, ki pa so pri bolniku po preboleli možganski kapi pogosto prizadete (8). Motnje sporazumevanja se pojavijo pri 40 % bolnikov po možganski kapi, najpogostnejši sta afazija in dizartrija (11). Lastnosti, ki so potrebne za boljšo komunikacijo med bolnikom in medicinsko sestro, so: t
QPUSQMKFOKF
t
SB[VNFWBOKF
t
[BOJNBOKF
[B
CPMOJLB
t
FNQBUJKB
JO
TQPÝUPWBOKF
CPMOJLB
t
TQPTPCOPTU
QSFOPTB
QPNFNCOJI
QPEBULPW
[B
CPMOJLB
P
EJBHOP[J
[ESBWMKFOKV


t
TNJTFM
[B
IVNPS Ocena sposobnosti za komunikacijo zajema: poslušanje, govor, branje, pisanje in izražanje s kretnjami. Medicinska sestra opravi okvirno oceno bolnikove sposobnosti govora in razumevanje govora že ob prvem stiku z njim (negovalna anamneza). Področje govora, jezika in požiranja pa diagnosticira izključno logoped.

Cilji zdravstvene nege Ustrezna sposobnost izražanja želja in potreb

235

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Dejavnosti zdravstvene nege (7, 9)

Bolečina

1. 2. 3. 4. 5.

Bolnik lahko občuti bolečino že pred boleznijo ali pa se pojavi šele po možganski kapi. Povezana je lahko s spastičnostjo, nepokretnostjo, slabostjo mišic in glavobolom, seva pa centralno ali v ramo (10).

Ocena sposobnosti govora, razumevanja govora, branja in pisanja Spodbujanje bolnika k uporabi neverbalne komunikacije Uporaba odgovorov z da in ne Posvet z logopedom Učenje bolnika in svojcev ustreznega načina komuniciranja (po logopedovih navodilih) 6. Zagotovitev mirnega okolja

Nevarnost poškodbe in padcev Bolnike zaradi motenj gibanja in oslabelosti čutnih dražljajev ali zmedenosti ogroža velika nevarnost poškodovanja. Najpogosteje zasledimo padce in zdrse, redkeje opekline in druge poškodbe.

Skrb za varnost Zaradi ohromelosti okončin, motenj vida, izgube ravnotežja, zmedenosti, kognitivnega primanjkljaja, inkontinence in še nekaterih drugih dejavnikov je nevarnost za padce in poškodbe pri bolnikih po možganski kapi zelo velika. Padci so eden izmed najpogostnejših zapletov pri bolnikovi rehabilitaciji in lahko v veliki meri vplivajo na njen nadaljnji potek. Tveganje za padec je povečano, če je prisotnih več dejavnikov tveganja (ohromelost, motnje vida, itd.). Za oceno tveganja lahko uporabimo lestvice, kot sta: t
%PXUPOPWB
MFTUWJDB
PHSPäFOPTUJ
[BSBEJ
QBEDFW
%PXOUPO
GBMM
SJTL
JOEFY


t
.PSTFKFWB
MFTUWJDB
QBEDFW
.PSTF
'BMMT
JOEFY
JUE Za uporabo v vsakdanji praksi so najprimernejše ocenjevalne lestvice, ki so enostavne, kratke in vključujejo specifične ogrožajoče dejavnike za padce z upoštevanjem posebnosti nevroloških bolnikov. Vse bolnike je treba oceniti v prvih 24 urah po sprejemu. Pomembno je, da pravočasno ugotovimo stopnjo nevarnosti za padec pri posameznem bolniku in izvedemo vse preventivne ukrepe, s čimer zmanjšamo nevarnost za padce. Cilji zdravstvene nege 1. Zagotovitev varnosti 2. Odsotnost poškodb 3. Odsotnost padcev Dejavnosti zdravstvene nege 1. Zagotovitev varnega okolja (nedrseča tla, ustrezna osvetlitev, oprijemala ipd.) 2. Ustrezna obutev in oblačila 3. Namestitev zaščitne ograjice na bolniško posteljo 4. Namestitev klicne naprave, da nas bolnik v primeru potrebe lahko pokliče. 5. Zagotovitev ustreznih in varnih pripomočkov za gibanje in samonego 6. Svetovanje bolniku o izogibanju nevarnostim v okolju 7. Nadzor pri gibanju

236

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

Preprečevanje, ocenjevanje in zdravljenje bolečine je potrebno ves čas bolnikovega zdravljenja in rehabilitacije. Bolečino ocenjujemo po lestvici za bolečino (od 1-10). Ugotavljamo vzrok, lokacijo, vrsto, jakost in trajanje bolečine ter dejavnike, ki jo okrepijo ali omilijo. Bolečino v rami lahko povzroča senzornomotorična disfunkcija zgornjih udov in je pogost problem pri bolnikih po možganski kapi. Od 16 do 72 % bolnikov jo ima vsaj enkrat v prvem letu po možganski kapi (10). Bolečina v rami zavira rehabilitacijo in funkcionalno obnovo in zabriše izboljšanje motoričnih funkcij. Cilji zdravstvene nege 1. Pravočasno zaznavanje pojačenja bolečine (VAS > 3, opažanje izraza na obrazu, vitalnih znakov, vključevanje v življenjska opravila, ...) 2. Odsotnost bolečine Dejavnosti zdravstvene nege 1. Izogibanje uporabe trapeza, ker sproža nekontrolirano abdukcijo roke. 2. Lajšanje bolečine (z analgetiki, s tehnikami za preprečevanje bolečine, fizioterapijo …) 3. Ustrezen telesni položaj 4. Pri izvajanju zdravstvene nege je treba posebno pozornost posvetiti obravnavi prizadete roke.

Izvajanje zdravstvene nege Četrta faza negovalnega procesa vsebuje nadaljevanje zbiranja podatkov in ocen, izvrševanje negovalnih posegov, dokumentiranje poteka zdravstvene nege, ustna predajanje bolnika (raport), kar je naloga medicinske sestre, in vzdrževanje poteka negovalnega načrta. Ustno poročilo medicinske sestre o bolniku ima lahko velik vpliv na celotno zdravstveno oskrbo. Zaoisovanje oz. dokumentiranje zdravstvene nege je potrebno v celotnem zdravstvenem sistemu. Skromne, nečitljive ali nepopolne zabeležke lahko ovirajo zdravstveno nego, saj zaradi njih težje prepoznamo znake sprememb v bolnikovem zdravstvenem stanju. Resnično dober negovalni zapis izboljša tudi medsebojno komunikacijo, saj lahko potem tudi drugi pravilno ocenijo in razumejo bolnikovo obnašanje in reakcijo na določeno težavo ali zaplet. Načrt zdravstvene nege ni uporaben, če ni napisan za tekoče delo.

237

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO

BOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPI Vrednotenje zdravstvene nege Gorazd Požlep Klinični center Ljubljana, Strokovno poslovna skupnost kirurška klinika, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

Pri vrednotenju ugotavljamo, kako uspešno smo bili izpolnili načrt zdravstvene nege. Preveriti moramo, ali je bolnik dosegel načrtovane cilje. Vrednotenje je velikokrat označeno kot zadnje dejanje celotnega procesa zdravstvene nege, čeprav vemo, da ga izvajamo ves čas njenega izvajanja.

21

Sklep Uvod Dejavnosti zdravstvenene nege, ki jih izvaja medicinska sestra pri bolniku z možgansko kapjo, se med zdravljenjem in rehabilitacijo spreminjajo in prilagajajo glede na posameznikove potrebe po zdravstveni negi. V akutni fazi bolezni je zdravstvena nega zgoščeno usmerjena v direktno izvajanje njenih ukrepov, nadzor in ohranitev življenjskih funkcij, dajanje predpisanega zdravljenja in izvedbo medicinskih tehničnih posegov. Posebno pozornost posveča zapletom in izvajanju ukrepov za ohranitev bolnikovih ohranjenih sposobnosti za samooskrbo. Bolnika je treba aktivno vključevati v proces zdravljenja in rehabilitacije že pri opredelitvi težav, pripravi in določitvi ciljev, izvajanju dejavnosti in ter tudi pri vrednotenju doseženega uspeha, pri čemer pa moramo upoštevati njegove psihofizične omejitve in motiviranost za sodelovanje. Spodbuda, pohvala in pogovor z bolnikom so izredno pomembni v celotnem procesu zdravstvene nege. Sodobna obravnava bolnika z možgansko kapjo in procesna metoda dela omogočata medicinski sestri izvajanje kakovostne in učinkovite zdravstvene nege.

Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

10. 11.

238

Tušar H. Vloga medicinske sestre pri obravnavi bolnikov po možganski kapi. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Zbornik predavanj. Obzorja, 2003: 249-53. Alfaro R. Application of nursing process. London: J. B. Lippincott Company, 1986. Simpson E, Courtney M. Critical thinking in nursing education: A literature review. International Journal of Nursing Practise, 2002; 8: 89-98. Björvell C, Wredling R, Thorell-Ekstrand I. Improving documentation using a nursing model. Journal of Advanced Nursing, 2003; 43: 402-10. Gordon M. Negovalne diagnoze - priročnik. Maribor: Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno varstvo, 2003. Klančnik Gruden M, Bitenc N, Vujica R, Medvešček Smrekar M, Jaklič A. Education of nurses in the application of nursing diagnoses, aims and interventions in clinical practice. V: Oud N, ur. Acendio 2005. Bern, Verlag Hans Huber, 2005. Tušar H. Zdravstvena nega bolnika z nevrološko simptomatiko. Priročnik psihiatrične ZN in psihiatrije. 2000; 181-7. http://nurse.cyberchalk.com/nurse/courses/nurseweek/NW200/course/c4/04ht Cammermeyer M, Appleldorn C, Register J. Nursing Practice. V: Stockton V, Callahan M, Vcavender M, Hamilton S, MacKechnie J, Ricci, ur. M. Core Curriculum for Neuroscience Nursing. Chicago: American Association of Neuroscience Nursing, 1990; pp 18-34. Duncan WP, Zorowitz R, Bates B in sod. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke, 2005: 36: e100-43. http://www.nurseweekce.com/courses/nurseweek/NW0200d/c8/intro.htm

enaden, na hitro nastali glavobol, ki ga bolniki opišejo kot izredno močnega, spada sicer med glavne simptome subarahnoidne krvavitve, vendar se bom v prispevku omejil na centralno nevropatično bolečino, ki se na srečo razvije le pri manjšini bolnikov, ki preživijo možgansko kap.

N

Bolečina, ki se pojavi po možganski kapi, je nevropatična. Nevropatično bolečino centralnega izvora so najprej opisali po talamični poškodbi, vendar danes vemo, da se lahko pojavi tudi po poškodbi različnih delov centralnega živčevja. Centralni tip bolečine lahko povzročijo različni tipi lezij: ishemija, vnetje, demienilizacija, travma ali okužba (2). Začetek bolečine je pogosto zapoznel, pojavi se lahko tudi do nekaj mesecev ali celo let po sprožilnem dogodku (1). Kronična bolečina se po kapi razvije pri 6 do 8 % prizadetih bolnikov in pogosto otežuje ali celo onemogoča rehabilitacijo. Bolniki jo najpogosteje opišejo kot pekočo. Nevropatična bolečina, ki se pojavlja pri bolnikih po kapi, ima nekatere skupne značilnosti: t
t
t


4LPSBK
WFEOP
KF
CPMFŘ
KF
MF
QSFEFM
T
QSJTPUOJN
TFO[PSJŘOJN
QSJNBOKLMKBKFN 'VOLDJPOBMOB
SFIBCJMJUBDJKB
KF
W
UFN
QSFEFMV
PUFäFOB
[BSBEJ
ŘFTBS
MBILP
OBTUBOFKP
druge nociceptivne oblike bolečine. 4QSFNFNCB

UFSNPSFDFQDJKF
JO
[B[OBWBOKB
[CPEMKBKB
TUB
CPMK
QSJ[BEFUB
PCŘVULB
LPU
tisti za nežen dotik (2).

Pomembno je vedeti, da ni vsaka, ki se pojavi pri bolniku po preboleli možganski kapi, centralna nevropatična bolečina. Pogosto tožijo tudi o bolečini zaradi neuporabe ali zmanjšane uporabe uda, ki se najpogosteje pojavi v območju ramenskega sklepa. V veliki meri jo je mogoče preprečiti ali vsaj zmanjšati z rednim izvajanjem vaj. Ko je že prisotna, jo lahko lajšamo z enostavnimi analgetiki.

Centralna bolečina Centralna bolečina je nevropatična. Povzroči jo lezija ali disfunkcija v centralnem živčnem sistemu. Centralno bolečino najpogosteje povzročijo, cerebrovaskularne lezije, katerim sledijo multipla skleroza in poškodbe hrbtenjače (1). Prospektivna raziskava pri 191 bolnikih, ki so jih spremljali 12 mesecev, je pokazala, da znaša pojavnost centralne bolečine 8,4 %; natančne vrednosti po 1,6 in 12 mesecih so

239

BOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPI

bile 4,8, 6,5 in 8,4 % (3). Med bolniki s somatosenzornim primanjkljajem je ta odstotek znašal 18. Retrospektivna raziskava iz leta 1997 (4) je pokazala nekoliko večjo incidenco, to je 25 %.

Lahko jo opisujejo kot površinsko ali globoko. Med 27 bolniki s centralno bolečino kot posledico kapi jih je 8 opisovalo bolečino kot površinsko, 8 kot globoko, preostalih 11 pa kot kombinirano (9).

Zdi se, da lezije v spodnjem delu možganskega debla in v talamusu pogosteje povzročajo centralne bolečine.

Večina bolnikov doživlja več kot eno jakost bolečine. Opisujejo jo zelo različno (tabela1). Nekateri svojih bolečin ne znajo izraziti z enostavnimi besedami, zato jih opišejo obširneje.

Med ishemičnimi in hemoragičnimi poškodbami ni razlik, saj se po obeh tipih okvar lahko pojavi centralna nevropatična bolečina. Ker je večina insultov ishemičnih (okoli 85 %), je tudi večji del centralne bolečine, ki se pojavi po možganski kapi, posledica ishemičnih lezij.

Mehanizmi nastanka centralne bolečine Treba je priznati, da procesi na ravni celice, ki pripeljejo do centralne bolečine, niso popolnoma pojasnjeni. Bolečina in hiperekscitabilnost sta posledici povečanega nevronskega delovanja in hkratnega zmanjšanja descendentnega zaviranja. Znano je, da imajo pomembno vlogo ekscitatorne aminokisline in receptorji NMDA. Obstaja kar nekaj hipotez, večina jih opredeljuje talamus kot ključno strukturo pri nastanku centralne bolečine (1). Zato še danes nekateri avtorji talamično bolečino enačijo s centralno. Sedaj je za talamično bolečino opredeljena samo tista, ki je posledično nastala zaradi delovanja določene nokse na talamus. Še posebej pomembni so talamusovi ventroposteriorni, retikularni in medialni predeli. Centralna nevropatična bolečina se kljub temu lahko pojavi tudi po ‘poškodbi’ v kateremkoli predelu centralnega živčnega sistema. Vloga možganske skorje še ni natančno opredeljena.

Diagnosticiranje Pri diagnostiki pomembno pomagata anamneza in klinični pregled bolnika. Ločiti moramo med nevropatično in nociceptivno bolečino. Razlikovanje nam deloma lahko oteži slabše sporazumevanje z bolnikom, ki je utrpel možgansko kap. Pri diagnosticiranju centralne nevropatične bolečine pomaga tudi podatek, da ima velika večina teh bolnikov hkrati spontano ali izzvano dizestezijo in hiperalgezijo, poleg njiju pa še alodinijo (na dotik in na hladno). Pri približno 40 % bolnikov najdemo hipoalgezijo. Praktično vsi bolniki pa imajo moteno (popačeno) zaznavanje bolečine in termalnih dražljajev, kar kaže na vpletenost spinotalamičnih poti.

Značilnosti bolečine Lokalizacija bolečine je zelo različna. Pri nekaterih je prizadeta skoraj celotna polovica telesa, pri drugih pa le majhen del, na primer del roke, zapestje ali samo polovica obraza. Tudi, kadar je prizadeto precej veliko območje, ga večina bolnikov precej natančno opredeli (8). Bolniki opisujejo centralno bolečino zelo različno. Noben prikaz ni patognomoničen za centralno bolečino, res pa je, da so določeni opisi pogostejši.

240

BOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPI

Tabela 1. Pogostni opisi centralne bolečine: pekoča

ščipajoča

zbadajoča

žgoča

stiskajoča

vrtajoča

ostra

utripajoča

elektrizirajoča

gluha

sevajoča

rezajoča

Bolečina je lahko stalna ali občasna. Žal jo večina bolnikov s centralno bolečino občuti bolj ali manj stalno, nanjo se nacepi še občasna bolečina, ki ima ponavadi drugačne značilnosti. Jakost bolečine je zelo različna, v razponu od zelo blage do izjemno močne. Tudi, kadar ni zelo močna, jo večina bolnikov občuti kot skrajno motečo. Nekateri avtorji menijo, da je najmočnejša bolečina zaradi lezije v območju talamusa (10). Jakost je lahko ves čas enaka ali pa se spreminja. Pogosto niha zaradi okoljskih ali notranjih sprememb. Pri teh bolnikih zelo pogosto opazujemo alodinijo in hiperalgezijo na tople in hladne dražljaje, ki lahko sprožijo tudi dlje trajajočo bolečino (7, 9). Na centralno bolečino vplivajo različni dejavniki, na primer kožni dražljaji, telesni premiki, visceralni dražljaji, čustva, spremembe razpoloženja ali vremena. Pogosta visceralna dražljaja sta poln mehur ali rektum.

Lajšanje centralne bolečine Je zelo težavno. Nobena od metod ne zagotavlja uspeha, pogosto jih je treba kombinirati, pa še takrat bomo najpogosteje dosegli le delni uspeh. S tem je dobro čimprej seznaniti tudi bolnika, saj bodo tako njegova pričakovanja realnejša. Zmanjševanje bolečine lahko grobo razdelimo na zdravljenje z zdravili (medikamentozno) ali brez njih (nemedikamentozno). Pri nemedikamentoznih ločimo metode senzorične stimulacije in nevrokirurške metode, ki pridejo v poštev le v izjemnih primerih.

241

BOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPI

Nemedikamentozne metode

BOLEČINA PRI MOŽGANSKI KAPI

Sklep

Najenostavnejša metoda je transkutana električna stimulacija (TENS). Mehanizem delovanja ni popolnoma jasen, v glavnem naj bi šlo za segmentni in delno za suprasegmentni mehanizem delovanja. Pogoj za delovanje TENS so ohranjene medialne lemniskalne poti (8).

Centralna bolečina, ki se razvije pri nekaterih bolnikih po možganski kapi, je nevropatična in na žalost zelo odporna proti zdravljenju. Tudi če je bolnik ne opredeli za zelo močno, ga bo zelo motila in bo bistveno vplivala na kakovost njegovega življenja.

Stimulacija hrbtenjače in globoka možganska stimulacija sta metodi samo za bolnike, pri katerih ne moremo omiliti bolečine z nobenim drugim, enostavnejšim zdravljenjem. Večina avtorjev, ki je proučevala delovanje obeh, je ugotovila, da sta koristni le pri majhnem številu bolnikov (13).

Zavedati se moramo tudi, da je bolečina le eden od problemov, s katerimi se soočajo naši bolniki. Zelo pogosto je ne bomo mogli odpraviti, na srečo pa jo lahko omilimo. Pogosto bomo zato morali kombinirati različna zdravila ali celo različne metode, na primer zdravljenje z zdravili s tistim brez njih.

Želja, da bi centralno bolečino, oporno proti zdravljenju z zdravili, lajšali s kirurškimi metodami, je že stara. Kirurške lezije so naredili praktično na vseh možnih mestih vzdolž centralnega živčevja, od hrbtenjače do skorje. Na splošno rezultati niso bili ravno spodbudni. S temi metodami jim je bolj uspelo vplivati na intermitentno in evocirano komponento centralne bolečine (13). Med drugimi ablativnimi metodami sta še najobetavnejši stereotaktična mezencefalna traktomija in medialna talamotomija (13). V zadnjih letih se mnogo ukvarjajo tudi s površinsko stimulacijo motoričnega korteksa, ki naj bi dosegla obetavne rezultate.

Literatura 1. 2.

3. 4.

Medikamentozno zdravljenje Antidepresivi so poleg antikonvulzivov osnova zdravljenja z zdravili. Kljub tej uveljavljeni praksi pa je še danes sorazmerno malo raziskav, ki bi takšno zdravljenje nedvomno potrjevale. Zdi se, da bolniki, pri katerih se razvije centralna bolečina po kapi, bolje reagirajo na antidepresive kot bolniki po poškodbi hrbtenjače in oni z multiplo sklerozo. V eni od raziskav je bil NNT (number needed to treat)- za amitriptilin 1,7. Poleg amitriptilina lahko uporabljamo še despiramin, doksepin, imipramin in nortriptilin (1). Za lajšanje centralne kot tudi periferne nevropatične bolečine prav tako uporabljamo antikonvulzive, Tudi o njih so opravili zelo malo kontroliranih raziskav, ki bi potrjevale njihovo učinkovitost. Ena izmed njih (14) je potrdila učinkovitost lamotrigina v odmerku 200 mg/dan za lajšanje centralne bolečine, ki je bila posledica kapi. Če so ga uporabili v manjšem odmerku, ni bil učinkovit. V zadnjih letih vse več predpisujejo gabapentin, ki dokazano učinkovito lajša nevropatične bolečine, nastale zaradi postzosterične nevralgije in diabetične nevropatije (6, 8); toda ne obstajajo večje raziskave o njegovi uspešnosti pri lajšanju centralne bolečine. Podobno velja tudi za pregabalin.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Boivie J. Central pain. V: Wall DP, Melzack R, ur. Textbook of Pain, Churchill Livingstone,1999: pp 879-914. Markman JD, Oaklander AL. Neuropathic Pain Syndromes. V: Ballantyne J, Fishman SM, Abdi S, ur. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management; Lippincott Williams& Wilkins, 2002: pp 339-59. Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M in sod: Incidence of central post-stroke pain. Pain, 1995; 61: 187-93. Attal N, Guirimand F, Brasseur L in sod. Effects of IV morphine in central pain. A randomized placebocontrolled study. Neurology, 2002; 58: 554-63. Backonja M, Gombar KA. Response of central pain syndromes to intravenous lidocaine. Journal of Pain and Symptom Management, 1992; 7: 172-8. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR in sod. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA, 1998; 280:1831-6. Finnerup NB, Johannesen I, Fuglsang-Frederiksen A in sod. Sensory function in spinal cord injury patients with and without central pain. Brain, 2003; 126: 57-70. Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain - the effect of high and low frequency TENS. Pain, 1989; 38: 18791. Leijon G, Boivie J. Pharmacological treatment of central pain. V: Casey KL, ur. Pain and central nervous system disease: the central pain syndromes, New York: Raven Press; 1991: pp 257-66. Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain - a controlled trial of amitriptyline and carbamazepine. Pain, 19 89; 36: 27-36. Rowbotham M, Harden N, Stacey B in sod. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controll.d trial. JAMA, 1998; 280: 1837-42. Rowbotham M, Twilling L, Davies P in sod. Oral opioid therapy for chronic peripheral and central neuropathic pain. NEJM, 2003; 348: 1223-32. Tasker R. Pain resulting from central nervous system pathology (central pain). V: Bonica JJ, ur. The management of pain, Philadelphia: Lea and Febiger; 1990: pp 264-80. Vestergaard K, Andersen G, Gottrup H in sod. Lamotrigine for central post-stroke pain - a randomised controlled trial. Neurology, 2001; 56: 184-90.

Centralno bolečino so skušali lajšati tudi z lokalnimi anestetiki, ki so deloma bili uspešni (4-6), vendar le kratek čas. Deloma uspešni so lahko tudi opioidi, vendar redke raziskave tega niso uspele potrditi (12). Morda bi bilo smiselno poskusiti z večjimi odmerki ali v kombinaciji z drugimi učinkovinami.

242

243

ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI Lidija Plaskan Splošna bolnišnica Celje, Oddelek za medicinsko rehabilitacijo, Oblakova 5, 3000 Celje

22

Uvod ljub vedno večji osveščenosti o pomenu zdravega življenja in zmanjševanju dejavnikov tveganja, se možganska kap še vedno pojavlja v precej visokem odstotku. Njena pojavnost s starostjo pomembno narašča – z vsakim desetletjem se podvoji (1). Posledice kapi se kažejo na vseh področjih človekovega delovanja. Prizadeto je gibanje, občutljivost, ravnotežje, zaznavne in duševne sposobnosti, v najhujših primerih lahko nastopi tudi koma (2). Z rehabilitacijo skušamo te upadle sposobnosti izboljšati ali nadomestiti in doseči čim večjo stopnjo telesne in duševne neodvisnosti. V fazi zgodnje medicinske rehabilitacije (ZMR) je obravnava usmerjena predvsem v preprečevanje zapletov povezanih z nepomičnostjo (v prvi vrsti dihalnih in žilnih, pa tudi prebavnih, urinarnih in kožnih), vzdrževanje polnega obsega gibljivosti in fiziološke dolžine mišic, s postopki vertikalizacije pa začnemo takoj, ko bolnikovo stanje to dopušča. Mesto in velikost lezije pomembno določata potek zdravljenja in končni izid. Pri načrtovanju rehabilitacije moramo upoštevati morebitno obojestransko možgansko okvaro, zanikanje prizadete strani, hujše motnje sporazumevanja, višjih psihičnih funkcij in pomnjenja. Na končni izid rehabilitacije neugodno vplivajo tudi hujše motnje občutljivosti, urinska inkontinenca, flakcidna paraliza in depresija, ki se lahko pojavlja kar pri tretjini bolnikov (3,4). Starejši bolniki so po kapi večinoma bolj prizadeti od mlajših. K temu prispeva večje število spremljajočih obolenj, na večjo prizadetost in slabši končni rezultat pa vpliva tudi upad kognitivnih sposobnosti. Rehabilitacijska obravnava po možganski kapi je zato pri starejših zahtevna in dolgotrajna in mora biti še posebej skrbno načrtovana. Potrebno je pridobiti bolnikovo zaupanje in ga motivirati, da se dejavno vključi v proces rehabilitacije. Del rehabilitacijske obravnave je tudi funkcijsko ocenjevanje, s katerim ugotavljamo posledice bolezni oziroma okvare in merimo preostale funkcijske sposobnosti in omejitve. V ta namen uporabljamo številne ocenjevalne lestvice, ki so nam v pomoč pri načrtovanju rehabilitacijskega programa in spremljanju napredka bolnika in uspešnosti izbranega zdravljenja (5). Najpogosteje uporabljana lestvica za ocenjevanje izida rehabilitacije je FIM (Functional Independence Measure – lestvica funkcijske neodvisnosti), ki meri dejansko količino pomoči, ki jo bolnik potrebuje pri izvajanju dnevnih aktivnosti. Zgodnja medicinska rehabilitacija

K

Popravljanje stanja po kapi je najintenzivnejše v prvih tednih – predvsem prvih treh mesecih in je pri 95% bolnikov končano v prvih šestih mesecih (6,7).Deset odstotkov bolnikov po preboleli kapi popolnoma okreva v osmih do dvanajstih tednih, toda deset odstotkov ne glede na vrsto in intenzivnost zdravljenja ne doseže nobenega napredka (8). Zgodnja medicinska rehabilitacija je pomemben del zdravljenja bolnikov

245

ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI

po možganski kapi, ki sovpada s časom najhitrejšega nevrološkega in funkcijskega popravljanja in zato odločilno vpliva na končni izid (9,10,11). Z njo začnemo takoj, ko je bolnikovo stanje stabilno, navadno v prvih 72 urah. Bolniki, ki so že zgodaj deležni koordinirane multidisciplinarne obravnave dosežejo boljši končni funkcijski izid (12). Žal je dejansko stanje naših bolnišnic takšno, da lahko v okviru zgodnje medicinske rehabilitacije zagotavljajo le fizioterapijo in deloma delovno terapijo. Drugih potrebnih strokovnjakov pa razen redkih izjem ne premorejo. Morda se bodo vremena zjasnila, ko bodo tudi pri nas zaživele enote za možgansko kap (stroke unit) in bodo bolniki zares deležni ustrezne skupinske (timske) obravnave na področju vseh funkcijskih izpadov.

Cilji zgodnje medicinske rehabilitacije (ZMR) so: t
t
t
t
t
t


QSFQSFŘFWBOKF
SFTQJSBUPSOJI
[BQMFUPW
JO
HMPCPLF
WFOTLF
USPNCP[F
W[ESäFWBOKF
QPMOFHB
PCTFHB
HJCMKJWPTUJ
m[JPMPÝLF
EPMäJOF
NJÝJD
JO
QSFQSFŘFWBOKF
deformacij, TQPECVKBOKF

BLUJWOFHB
HJCBOKB
JO
VQPSBCF
QSJ[BEFUF
TUSBOJ J[CPMKÝBOKF
LPOUSPMF
USVQB
JO
NFEFOJDF
UFMFTOF
TJNFUSJKF
ESäF
JO
SBWOPUFäKB GVOLDJPOBMOP
TQPSB[VNFWBOKF ŘJN
WFŘKB
TBNPTUPKOPTU
QSJ
HJCBOKV
JO
EOFWOJI
BLUJWOPTUJI


ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI

Pravilni položaji Pravilni položaji oziroma pravilno nameščanje so ključnega pomena v zgodnji medicinski rehabilitaciji. Že sama bolniška soba mora biti urejena tako, da bolnikovo pozornost usmerja na prizadeto stran, ga spodbuja k obračanju nanjo in k njeni aktivni uporabi. S pravilnim nameščanjem preprečujemo neželene drže, ki lahko pripeljejo do nastanka kontraktur ali preležanin, vplivamo na mišični tonus (zmanjšujemo spastičnost) in vzdržujemo fiziološko dolžino mišic, gibljivost sklepov, odpravljamo pa tudi morebitne edeme. Pravilni položaji ugodno vplivajo tudi na dihala in bolnikovo splošno boljše počutje. Pri nameščanju moramo paziti še na položaj stopal, zlasti kadar je bolnik dlje časa vezan na posteljo. Z zagotavljanjem pravilnega položaja zgornjega uda se lahko izognemo razvoju adhezivnega kapsulitisa in sindroma rama-roka. Obenem moramo tudi bolnika naučiti, da bo znal prizadeti zgornji ud sam namestiti v pravilne položaje. Bistveni del pravilnega nameščanja je redno obračanje na 2 do 3 ure, če je potrebno, tudi pogosteje. Tega ne more nadomestiti nobena še tako sodobno zasnovana postelja. V boju proti preležaninam moramo skrbeti tudi za ustrezen proteinski status.

Mobilizacija Respiratorna fizioterapija (RFT) V začetni fazi zgodnje medicinske rehabilitacije izvajamo intenzivno RFT. Z njo zagotavljamo prehodnost dihalnih poti in dobro predihanost pljuč, s čimer zmanjšujemo možnost nastanka pljučnic in atelektaz, ki so za bolnika po kapi v zgodnjem obdobju lahko usodne. Uporabljamo različne metode – odvisno od bolnikovega stanja in njegovih potreb: inhalacije, aspiracije, vibracijsko masažo, učenje in spodbujanje kašlja, dihalne vaje, spodbujeno dihanje. Za preprečevanje atelektaz uporabljamo IPPB (intermittent positive pressure breathing – predihavanje s prekinjajočim pozitivnim tlakom), CPAP (continuous positive airway pressure – neprekinjen pozitivni tlak v dihalnih poteh) ali PEEP (positive end-expiratory pressure – notranji pozitivni tlak na koncu izdiha). Da bo respiratorna fizioterapija uspešna je treba zagotoviti zadosten vnos tekočin, saj so pri dehidriranem bolniku, kjer so izločki zasušeni in zlepljeni s stenami bronhialnega vejevja, sicer vsi njeni postopki obsojeni na neuspeh. Najuspešnejši način preprečevanja zapletov na dihalih je čimprejšnje postavljanje bolnika na noge.

Tromboprofilaksa Globoka venska tromboza je pomemben vzrok pljučnih embolij, zbolevnosti in smrtnosti po kapi, saj lahko kar 10% smrti po kapi pripišemo ravno pljučnim embolijam. Da bi preprečili te življenjsko nevarne zaplete, izvajamo aktivne vaje za mišice venske črpalke, kadar pa te niso možne, uporabljamo funkcionalno električno stimulacijo (FES). Pri nadaljnjih postopkih mobilizacije in vertikalizacije izvajamo kompresijsko povijanje spodnjih udov z elastičnimi povoji. Najboljša zaščita je hoja, zato se trudimo, da bi se bolnik čim prej naučil samostojno gibati.

246

Primarni cilj za vsakega bolnika po kapi je hoja, zato ima zgodnja mobilizacija ugoden psihološki vpliv, saj pozitivno prispeva k bolnikovi motivaciji in njegovemu sodelovanju (13). Mobilizacijo začnemo s pasivnimi vajami po načelih proprioceptivne nevromuskularne facilitacije (PNF), s katerimi vzdržujemo poln obseg gibljivosti, fiziološko dolžino mišic in razteznost sklepnih ovojnic, ter tako preprečujemo nastanek kontraktur. Zgodnja mobilizacija je pomembna tudi zaradi stika, ki ga vzpostavimo z bolnikom, poleg tega pa uspešno preprečuje vse možne sekundarne zaplete. Zgornji ud je po kapi praviloma bolj prizadet od spodnjega in le majhen odstotek bolnikov po kapi doseže popolno funkcionalnost prizadetega zgornjega uda. Nakayama ugotavlja, da doseže samostojnost v aktivnostih zgornjega uda 79% bolnikov z blago prizadetostjo in le 18% bolnikov z resno prizadetostjo zgornjega uda (14). Prizadetost zgornjega uda ob sprejemu je tudi eden od napovednih dejavnikov okrevanja po kapi (15,16,17). Če 3 do 4 tedne po kapi bolnik nima merljivega prijema, je malo verjetno, da bo roka 3 do 6 mesecev po kapi uporabna (18,19). Kar 72% bolnikov po kapi vsaj enkrat doživi epizodo bolečine v ramenu, zato moramo ramenski sklep intenzivno obravnavati in izvajati pasivne gibe v polnem obsegu v vseh smereh. Tako lahko preprečimo nastanek adhezivnega kapsulitisa ali sindroma rama-roka, ki zaradi bolečin bolnika še dodatno onesposablja (8,20,21). Za lajšanje bolečin v ramenu, ki so v glavnem posledica subluksacije v glenohumeralnem sklepu, uporabljamo nizko ali srednje frekventno protibolečinsko elektroterapijo. Led lahko pozitivno vpliva na zmanjševanje spastičnosti, medtem ko s toploto povečamo razteznost kolagena in fibroznih tkiv in tako povečamo obseg gibljivosti. Tudi ultrazvok (UZ) prispeva k zmanjšanju sklepne bolečine, enako protibolečinska biostimulacija z laserjem. Pri bolnikih po kapi se pogosto pojavlja otekanje zapestja in prstov. V takšnih primerih

247

ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI

jim pomagamo z elevacijo, masažo, hlajenjem, limfno drenažo in ustrezno električno stimulacijo, v poštev pridejo tudi statične ortoze v funkcionalnem položaju. Sicer pa je uporaba ortoz za zgornji ud še vedno sporna. Zagovorniki menijo, da nudijo ustrezno mehanično podporo sklepu, nasprotniki pa, da motijo ravnotežnostne reakcije, telesno simetrijo in aktivnost trupa ter da dodatno spodbujajo subluksacijo ramenskega sklepa. Terapevtske ukrepe, namenjene spodnjemu udu usmerimo predvsem v gleženj in stopalo. Vzdrževanje ničelnega položaja v prizadetem gležnju je bistveno za poznejšo stojo in hojo. V tej fazi je smiselna tudi uporaba funkcionalne električne stimulacije. S pasivnimi vajami skušamo »podaljšati« plantarne in aktivirati dorzalne fleksorje; z njimi dosežemo tudi recipročno inhibicijo – zaviranje plantarnih fleksorjev. Predmet terapevtske obravnave sta vedno obe strani telesa: zdrava stran za čimprejšnjo samostojnost, prizadeta pa za ustrezno funkcionalno reintegracijo. Zgodnje aktivnosti temeljijo na obračanju, usedanju, sedenju, stoji in transferjih. Pomembno je tudi dvigovanje medenice od podlage, kar omogoča izvajanje funkcionalnih nalog (gibanje po postelji, uporaba nočne posode) in izboljšuje kontrolo medenice. Bolnika spodbujamo k izvajanju selektivnih gibov in njihovih kombinacij, ki omogočajo izvajanje funkcionalnih nalog, pomembnih za dnevne aktivnosti (hranjenje, osebna nega, oblačenje, hoja). Z dejavnostmi v pokončnem položaju vplivamo na držo, kontrolo trupa in medenice, telesno simetrijo in ravnotežje.Vadimo prehode iz sedečega v stoječi položaj s poudarkom na simetričnem obremenjevanju. Ko bolnik doseže osnovno kontrolo, preidemo na vaje dinamičnega ravnotežja (terapevt, ravnotežnostna deska, žoga), nato pa ga vključimo v šolo hoje. Če je potrebno ga opremimo tudi s potrebnimi pripomočki za gibanje: s hoduljo, berglo, sprehajalno palico, ortozo za gleženj in stopalo – OGS. (22).

Dnevne aktivnosti Poleg samostojnosti pri gibanju je za človekovo samozavest in samospoštovanje bistvenega pomena tudi samostojna skrb zase – samostojnost v dnevnih aktivnostih, zlasti pri osebni in intimni negi. Najprej se osredotočimo na dejavnosti, ki so za samostojnost najpomembnejše (hranjenje, osebna nega). Če je ohranjene vsaj nekaj moči v prizadeti roki, jo vključujemo v vse dejavnosti, če pa je povsem nemočna preidemo na učenje enoročnih opravil. Izvajanje osnovnih dnevnih opravil lahko z nekaterimi enostavnimi prilagoditvami precej olajšamo. V prvi vrsti je treba imeti ustrezna oblačila, pomembno je pravilno zaporedje oblačenja in slačenja, zadebelitev ročajev jedilnega in toaletnega pribora, ter drobni ortotični pripomočki.

Logopedska obravnava Afazija je v akutnem obdobju po kapi prisotna kar v 33% zato bi morala biti logopedska obravnava nujen sestavni del zgodnje medicinske rehabilitacije. Na žalost pa je logopedska obravnava dostopna le v zelo omejenem obsegu, odvisno predvsem od ustanove v kateri se bolnik po kapi zdravi. Izboljševanje govorno jezikovnih sposobnosti je za bolnika z afazijo izjemnega pomena

248

ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI

pri vzpostavljanju uporabne komunikacije in jo je treba začeti čim prej, da bo lahko bolnik sporočil okolici vsaj osnovne želje. Logopedi imajo pomembno vlogo tudi pri obravnavi motenj požiranja.

Psihološka obravnava Možganska kap v trenutku postavi življenje na glavo in dejavnega človeka spremeni v nemočnega bolnika, nesposobnega nadzora nad lastnim telesom. Pogosto so pridružene tudi motnje govora, ki stisko ob kapi še dodatno poglabljajo. V iskanju samega sebe in izgubljenega sveta je psihologova pomoč več kot dobrodošla in potrebna, a je žal psihološka obravnava naših bolnikov po kapi še slabša kot logopedska.

Sklep Ne glede na skokovit razvoj medicine ostaja možganska kap velika preizkušnja in izziv za bolnika, svojce in vse, ki se ukvarjajo z rehabilitacijo po kapi. Rehabilitacija je dolgotrajna, zahtevna, posledice pa pogosto hude in doživljenjske. Zgodnja medicinska rehabilitacija pomembno prispeva k zmanjševanju prizadetosti in vzpostavljanju čim večje stopnje samostojnosti in neodvisnosti po preboleli kapi. V procesu zgodnje medicinske rehabilitacije izrabljamo prednosti in možnosti zgodnjega – spontanega popravljanja, terapevtske napore pa usmerjamo v preprečevanje sekundarnih zapletov, zgodnjo mobilizacijo in vertikalizacijo. Pravilno načrtovana in vodena zgodnja medicinska rehabilitacija je ključna za končni funkcijski izid. Doseči želimo bolnikovo samostojno hojo in samostojnost pri dnevnih aktivnostih. Kadar to ni možno, moramo bolnika naučiti živeti v okviru preostalih zmožnosti in ga opremiti z ustreznimi medicinsko tehničnimi pripomočki. Pomemben cilj je tudi funkcionalno sporazumevanje. Kljub veliki pojavnosti možganske kapi, ki pomeni ne le zdravstveni, ampak tudi širši družbeni problem, je nevrološka rehabilitacija še vedno precej zapostavljena. Tudi ob znanem dejstvu, da bolniki, ki so že med zgodnjo medicinsko rehabilitacijo deležni usklajene multidisciplinarne obravnave dosežejo boljšo končno funkcionalnost, ostaja dostopnost do rehabilitacijskih uslug zelo neenakomerno porazdeljena in izrazito insuficientna. S krajšanjem ležalnih dob na akutnih oddelkih se obseg rehabilitacijskih uslug zmanjšuje, žal pa na drugi strani tehtnice ne raste obseg nadaljevalne rehabilitacije. Sodelovanje z Inštitutom RS za rehabilitacijo je sicer zelo dobro, vendar njihove zmogljivosti kot edine ustanove v državi, ki zagotavlja celostno rehabilitacijo bolnikov po kapi, še zdaleč ne zadoščajo potrebam. Poleg tega obstaja prevelik »prazen prostor« med akutno obravnavo in sprejemom na Inšitut, v katerem so bolniki prepuščeni v glavnem lastni iznajdljivosti. Poseben problem so programi obnovitvene rehabilitacije, ki na papirju sicer obstajajo, v realnem življenju pa jih praktično ne poznamo. Zdraviliško zdravljenje je zelo primerna oblika rehabilitacije predvsem za bolnike z blažjo prizadetostjo na gibalnem področju, a dosegljivo le kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja je le izjema. Potrebno bo še veliko trdega dela in ogromno dobre volje, da bomo lahko omogočili ustrezno nevrološko rehabilitacijo vsem, ki jo potrebujejo, tako v akutnem kakor tudi v nadaljevalnem obdobju.

249

ZGODNJA MEDICINSKA REHABILITACIJA PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI

Literatura 1.

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Gresham GE, Duncan PW, Stason WB in sod. Post-stroke Rehabilitation. Clinical Practice Guideline, No 16. Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication No. 95-0662. Maj 1995: 1-85. Roth EJ, HarveyRL. Rehabilitation of stroke syndromes. V: Braddom Physical medicine and rehabilitation. W. B. Saunders Company. Philadelphia, London; 1996: 1053-87. Goljar N. Rehabilitacija bolnikov po možganski kapi. Ocenjevanje invalidnosti, telesne okvare in potrebe po pomoči in postrežbi drugega pri nevroloških bolnikih. Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije in Nevrološka klinika KC Ljubljana, 2000: 137-42. Goljar N. Vpliv starosti na rehabilitacijo bolnikov po možganski kapi.V: Marinček Č. ur. Rehabilitacijska medicina v starosti. 10. dnevi rehabilitacijske medicine. Ljubljana. Inštitut RS za rehabilitacijo, 1999: 27-31. Plaskan L, Šoštarič Podlesnik M. Razvrščanje bolnikov po preboleli možganski kapi s pomočjo FIM-FRG sistema. Rehabilitacija - let. III, št. 1-2, 2004: 32-7. Nudo RJ. Recovery after damage to motor cortical areas. Curr Opin Neurobiol 1999; 9: 740-7. Dimitrijević MM, Soroker N. Mesh-glove. 2. modulation of residual upper limb motor control after stroke with whole-hand electric stimulation. Scand J Rehab Med 1994; 26:187-90. Zorowitz RD. Neurorehabilitation of the stroke survivor. Neurorehab and Neural Repair 1999; 13: 83-92. Lassen NA. Patophysiology of brain ischemia as it relates to the therapy of acute ischemic stroke. Clin Neuropharmacol 1990; 13: S1-8. Furlan M, Marchal G, Viader F, Derlon JM, Baron JC. Spontaneous neurological recovery after stroke and the fate of the ischemic penumbra. Ann Neurol 1996; 40: 216-26. Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Pathobiology of ischemic stroke: an integrated view. Trends Neurosci 1999; 22: 391-97. O’Sullivan SB. Stroke. V: O’Sullivan SB, Schmitz TJ ur. Phyisical rehabilitation: assessment and treatment. 3rd ed. Philadelphia: Davis, 1994; pp: 327-60. Smith MT, Baer GD. Achievement of simple mobility milestones after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 442-7. Nakayama H, Jorgensen HS, Raaschou HO in sod. Recovery of upper extremity function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 394-8. Prescott RJ, Garraway WM, Akhtar AJ. Predicting functional outcome following acute stroke using a standard clinical examination. Stroke 1982; 13: 641-7. Olsen TS. Arm and leg paresis as outcome predictors in stroke rehabilitation. Stroke 1990; 21: 247-51. Katrak P, Bowring G, Conroy P in sod. Predicting upper limb recovery after stroke: the place of early shoulder and hand movement. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 758-61. Sunderland A, Tinson D, Bradley L in sod. Arm functon after stroke: an evaluation of grip strength as a measure of recovery and a prognostic indicator. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 1267-72. Heller A, Wade DT, Wood VT in sod. Arm function after stroke: measurement and recovery over the first three months. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 714-9. Cailliet R. The shoulder in hemiplegia. Philadelphia: Davis, 1980: 55-119. van Ouwenaller C, Laplace PM, Chantraine A. Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67(1): 23-6. Ačimović-Janežič R. Rehabilitacijska obravnava bolnikov po možganski kapi v osnovnem zdravstvenem varstvu. Univerzitetni zavod za rehabilitacijo invalidov. Ljubljana, 1988: 38-41.

AVTORJI

AVTORJI (po abecednem vrstnem redu) Pavel Berden, dr.med. Klinični center Ljubljana Klinični inštitut za radiologijo Zaloška 7, 1525 Ljubljana prof. dr. Aleš Blinc, dr. med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost interne klinike Klinični oddelek za žilne bolezni Zaloška 7, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected] Mag. Mojca Kambič Budkovič, dr. med., prim. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika Klinični oddelek za nevrologijo Zaloška 7, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected] Blaž Kosmač, dr.med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika Služba za kardiologijo Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana Doc. dr. Mitja Košnik, dr. med. Bolnišnica Golnik Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo Golnik 36, 4204 Golnik E-pošta: [email protected] Matjaž Koželj, dr.med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost interne klinike Klinični oddelek za gastroenterologijo Japljeva 2, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected] Prof. dr. Mirta Koželj, dr.med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost interne klinike Klinični oddelek za kardiologijo Zaloška 7, 1525 Ljubljana

250

251

AVTORJI

as. mag. Uroš Mazić, dr.med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika Služba za kardiologijo Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana Maja Medvešček, VMS, prof. zdr. vzgoje Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika Zaloška 7, 1525 Ljubljana mag. Marija Menih, dr.med. Splošna bolnišnica Maribor Oddelek za nevrološke bolezni Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor [email protected] as. mag. Zoran Miloševič, dr.med. Klinični center Ljubljana Klinični inštitut za radiologijo Zaloška 7, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected] Rok Perme, dr.med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost interne klinike Klinični oddelek za žilne bolezni Zaloška 7, 1525 Ljubljana as. dr. Janja Oblak Pretnar, dr.med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika Klinični oddelek za nevrologijo Zaloška 7, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected] Asist. Lidija Plaskan, dr. med. Splošna bolnišnica Celje Oddelek za medicinsko rehabilitacijo Oblakova 5, 3000 Celje E-mail: [email protected] doc. dr. Tomaž Podnar, dr. med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika Služba za kardiologijo Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected]

252

AVTORJI

Gorazd Požlep, dr.med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost kirurške klinike Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Zaloška 7, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected] Prof. dr. Borut Prestor, dr.med., svetnik Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost kirurške klinike Klinični oddelek za nevrokirurgijo Zaloška 7, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected] As. dr. Zvonka Rener Primec, dr. med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected] prof. dr. Mišo Šabovič, dr.med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost interne klinike Klinični oddelek za žilne bolezni Zaloška 7, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected] mag. Simona Šteblaj, dr.med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika Klinični oddelek za nevrologijo Oddelek intenzivne nevrološke terapije Zaloška 7, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected] asist. mag. Viktor Švigelj, dr.med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika Klinični oddelek za nevrologijo Oddelek intenzivne nevrološke terapije Zaloška 7, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected] prim.prof.dr. Erih Tetičkovič, dr.med., svetnik Splošna bolnišnica Maribor Oddelek za nevrološke bolezni Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor E-pošta: [email protected]

253

AVTORJI

Helena Tušar, VMS, dipl. org. dela Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika Zaloška 7, 1525 Ljubljana [email protected] as. dr. Samo Vesel, dr.med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika Služba za kardiologijo Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana Doc. dr. Marjan Zaletel, dr. med. Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika Klinični oddelek za nevrologijo Zaloška 7, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected] Alenka Zupan, VMS Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika Klinični oddelek za nevrologijo Oddelek intenzivne nevrološke terapije Zaloška 7, 1525 Ljubljana [email protected] Neža Župančič, dr. med., primarij Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost pediatrična klinika Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana doc. dr. Bojana Žvan, dr.med., primarij Klinični center Ljubljana Strokovno poslovna skupnost nevrološka klinika Klinični oddelek za nevrologijo Zaloška 7, 1525 Ljubljana E-pošta: [email protected]

254

255

OGLASI

Organizator srečanja v Monsu,februar 2007: Akutna možganska kap 2, se za pomoč pri organizaciji srečanja zahvaljuje sledečim sponzorjem: Glavna sponzorja srečanja: Loterija Slovenije, d.d. Boehringer Ingelheim Pharma, podružnica Ljubljana

Ostali sponzorji: GSK d.o.o. Merck, Sharp & Dohm, d.o.o. Pfeizer Luxembourg SARL NovoNordisk, Podružnica Ljubljana Rogelj d.n.o, Romat avtostekla

AstraZeneca UK Ltd Bayer Pharma d.o.o. Ljubljana Coloplast A/S Johnson & Johnson Krka d.d. , Novo mesto Lek farmacevtska družba d.d. Lundbeck Pharma d.o.o. Sanofi-Aventids d.o.o. Servier Pharma d.o.o.

256