Adenocarcinoma De En Dome Trio 2

Vías de extensión El cáncer de endometrio se extiende por contigüidad, por vía linfática y por vía hemática. Por contigüidad: la primera tendencia del tumor sería a ocupar todo el endometrio, para a continuación sobrepasarlo y llegar al miometrio, avanzando hasta la serosa (peritoneo visceral), parta de ahí extenderse hacia la pelvis menor, invadiendo la vejiga y el recto. Pero existe otro tipo de propagación por contigüidad muy peligrosa que consiste en que desde el endometrio el tumor se extienda hacia el cuello uterino, los cuales presentan más frecuentemente afectación ganglionar que el resto de tumores que afectan al cuerpo uterino. Vía linfática: la afectación ganglionar se produce fundamentalmente en los ganglios paraaórticos y con menos frecuencia en los pélvicos (iliacos); ocasionalmente se encuentra afectación inguinal siguiendo los linfáticos del ligamento redondo. En general, la afectación ganglionar es más frecuentes cuando el tumor se localiza en el istmo, conforme aumenta el estadío tumoral y según disminuye la diferenciación. Así un tumor en Estadio I limitado al endometrio y bien diferenciado (G1), la incidencia de adenopatías tanto pélvicas como paraaórticas es muy baja. Vía hemática: tiene un papel menos importante que la linfática y suele ocurrir en estadios avanzados de la enfermedad. El lugar más frecuente es el pulmón seguido del hígado, SNC y hueso. Mención especial merecen por su frecuencia las metástasis vaginales. Su incidencia depende del tipo de tratamiento utilizado, de la extensión y localización tumoral y del tipo histológico. Así, son más frecuentes cuando los tumores se tratan con cirugía sola en lugar de cirugía más radioterapia, cuando los tumores se localizan en el istmo o se extienden al cuello y en los tumores indiferenciados. Se han señalado dos mecanismos para explicar la aparición de dichas metástasis; uno sería por implante directo de células desprendidas bien espontáneamente o bien durante el acto quirúrgico. El otro mecanismo sería su extensión por vía linfática o hemática.

Estadificación del Cáncer de Endometrio

1

Estadio I

Estadio Ia

Estadio Ib

Estadio Ic

Ia Tumor limitado al endometrio Ib Invasión de < 50% del espesor del miometrio

Ic Invasión de > 50% del espesor del miometrio

Estadio II

IIa Invasión de las glándulas endocervicales

IIb invasión del estroma cervical

Glandulas IIa

Estroma IIb

Estadio III

2

Ganglios Paraaorticos IIIc

IIIa Invasión de la serosa anejos o IIIa citología peritoneal positiva serosa IIIb Metástasis vaginales Ganglios IIIc pélvicos

IIIc Metástasis en ganglios pélvicos o paraaórticos Vagina IIIb

Estadio IV IVa Invasión de la mucosavesical o rectal IVb Metástasis distantes, intraabdominales o en vejiga

ganglios inguinales

recto

Clínica El profesor nos dijo que esto era algo que no deberíamos olvidar nunca: Toda hemorragia en una

mujer posmenopáusica debe de descartarse siempre un

Adenocarcinoma de endometrio!!!!! El signo cardinal del Adenocarcinoma de endometrio es la metrorragia durante la peri o postmenopausia. Estas pérdidas sanguíneas

oscuras suelen ser escasas e

irregulares, en ocasiones fétidas, y aparecen tras un periodo más o menos prolongado de amenorrea. Es preciso tener siempre como primer diagnóstico de presunción al cáncer de endometrio cuando aparece un sangrado durante la postmenopausia aunque sólo un 20% de todos estos sangrados sean realmente de origen tumoral. Antes de la menopausia la pérdida sanguínea suele ser en forma de spotting intermenstrual y más raramente como menorragia. El segundo signo en frecuencia es la presencia de una leucorrea sucia “en agua de lavar carne” a veces de aspecto purulento. Esta leucorrea es una mezcla de material necrótico con sangre.

3

Otros signos tardíos y que forman parte de la llamada caquexia tumoral son el dolor, la pérdida de peso, la astenia o la anemia. Pero precisamente por su aparición tardía son poco útiles para el diagnóstico

Diagnostico Exploración física: La exploración fisica aporta pocos datos que contribuyan al diagnóstico de Adenocarcinoma de endometrio, aunque es fundamental para filiar el origen del sangrado y descartar así otras posibles causas del mismo, como pólipos carvicales, neoplasias o procesos hemorrágicos vaginales. No son pocas las pacientes (y los médicos) que atribuyen cualquier sangrado a la esfera genital, por lo que es imprescindible realizar un tacto rectal (no olvidemos que en estas edades los tumores colorrectales son muy prevalentes) así como un sondaje vesical para descartar una hematuria.

Ecografía: Es la técnica de imagen más empleada para el estudio de las metrorragias postmenopaúsicas. El endometrio normal de una paciente en la postmenopausia es atrófico lo que se traduce ecográficamente en un grosor endometrial adelgazado. La existencia de patología endometrial se asocia generalmente a un endometrio engrosado, tomándose como límite de la normalidad un grosor inferior a 5 mm. Si la paciente está sometida a tratamiento hormonal sustitutivo el límite de la normalidad es hasta 8mm. Sin embargo el hallazgo de un endometrio grueso no es específico del adenocarcinoma de endometrio; el mismo hallazgo puede encontrarse en los pólipos endometriales o en los miomas submucosos. Por ello se han ideado métodos adyuvantes de la ecografia para aumentar su sensibilidad, como la histerosonografia y la ecografia Doplpler-color.

4

La histerosonografia o sonografia con instilación de salino (SIS) consite en la introducción a través deel cervix de suero fisiológico con el fin de separar las paredes de la cavidad uterina y así poder distinguir los verdaderos engrosamientos endometriales de otras masas y procesos ocupantes de espacio. Con la ecografía Doppler-color es posible identificar los vasos de mio y endometrio y realizar mediciones de flujo. La neoformación vascular que acompaña a los procesos tumorales se caracteriza por establecer una circulación de baja resistencia que puede ser identificada mediante Doppler-color y distinguida de una red vascular normal. Además de estos signos directos sugestivos de malignidad, el hallazgo de un hematometra o un piometra en una paciente postmenopaúsica deben hacer sospechar la existencia de patología maligna endometrial. En conjunto la especificidad de los hallazgos ecográficos en el adenocarcinoma de endometrio se sitúa entre el 40 y el 90% por lo que, como a cualquier otro método de diagnóstico por imagen, a la ecografía ha de ser considerada sólo como orientativa del diagnóstico.

masa

En esta imagen se observa el defecto de replección , producido por una masa ocupante de espacio en el interior de la cavidad uterina. En negro se ve el salino y en blanco la masa.

Esta imagen corresponde a una histeroscopia, donde se observa la masa tumoral

Histeroscopia: La introducción de una cámara de vídeo en la cavidad endometrial permite la visión directa de ésta, permitiendo en ciertos casos llegar al diagnóstico “de 5

visu”. Sin embargo la principal utilidad de la histeroscopia reside en la posibilidad de hacer biopsias guiadas de las lesiones o zonas sospechosas. Junto con la ecografía y legrado es uno de los pilares actuales para el manejo diagnóstico de la hiperplasia y del adenocarcinoma de endometrio. Citología Cervico-vaginal: La citología Cervico-vaginal no es un método válido para el diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio, sin embargo determinados hallazgos en la citología pueden hacer sospechar la presencia de un proceso maligno de la cavidad endometrial, y estos hallazgos son: o Presencia de histiocitos. Este hallazgo indica proceso inflamatorio crónico que acompaña al Adenocarcinoma de endometrio. o Niveles estrogénicos elevados, apareciendo así células picnóticas. o Presencia de células endometriales normales en postmenopáusicas. Si aparecen en citología células endometriales malignas ya tenemos el diagnóstico de Adenocarcinoma de endometrio, pero si a parecen células endometriales normales podemos sospechar malignidad, porque una mujer menopaúsica no descama células endometriales en la menstruación, porque no tiene menstruación, pero la existencia de estas células endometriales podría hacernos sospechar un proceso maligno en el interior del útero que rechaza y desprende a estas células endometriales a la vagina. o Presencia de celulas endometriales en premenopausia mas allá del 8º día del ciclo. Sospecharemos un proceso maligno en el interior del útero que rechaza a las células endometriales. Sin embargo solo el 50% de las pacientes con un adenocarcinoma de endometrio tendrán células malignas en el frotis. La presencia de células endometriales normales en la citología de una paciente postmenopaúsica se asocia en un 6% de los casos a un proceso neoplásico endometrial, porcentaje que se eleva al 25% si la morfología de estas células es atípica (núcleos voluminosos, hipercromasia, irregularidad…) Biopsia endometrial: El diagnóstico del adenocarcinoma de endometrio es histológico por lo que la obtención de tejido (y no sólo células) endometrial es imprescindible y para ello el método ideal es la biopsia guiada por histeroscopia, que además puede hacerse de forma ambulatoria.

6

Una alternativa a este método es la biopsia endometrial a ciegas mediante canulas “ad hoc” como las de Pipel, Corner o similares. De esta forma se obtiene una sensibilidad del 90%, aunque se encuentra con el inconveniente de no ser siempre posible el acceso a la cavidad endometrial por atrofia y estenosis del canal endocervical El último y más tradicional de los métodos para obtener muestras endometriales es el legrado bajo anestia en quirófano, que en ocasiones, además de diagnóstico, tiene carácter terapeutico. Un asunto controvertido es la necesidad de realizar un legrado endocervical en toda paciente con un adenocarcinoma de endometrio para descartar la invasión cervical o hacer el diagnóstico

diferencial con un adenocarcinoma de endocevix extendido

cranealmente con lo que ello implica terapéuticamente. Lo cierto es que el legrado endocervical tiene una tasa de falsos positivos del 40-50% y que la extensión de un cáncer de endometrio al estroma cervical que no afecta a la mucosa puede pasar sin diagnosticar. Resonancia magnetica nuclear y TAC: Ambas tienen escaso valor en el diagnóstico de cáncer de endometrio. La resonancia puede ser útil para determinar preoperatoriamente la profundidad de la invasión miometrial para lo que logra una fiabilidad del 80% (similar al de la ecografia), en tanto que la TAC sólo tiene lugar en el diagnóstico de extensión del proceso.

Cribado del cáncer de ENDOMETRIO Al contrario de lo que ocurre con el cáncer de cervix, no existen métodos de cribado eficaces para la detección precoz del cáncer de endometrio a nivel poblacional . La realización de tomas endometriales sistemáticas no ha demostrado ser eficiente en pacientes asintomáticas. Sin embargo si puede estar justificada en mujeres de riesgo como son: o Pacientes postmenopáusicas en tratamiento sustitutivo con estrógenos sin gestágenos. o Mujeres obesas postmenopáusicas con antecedentes familiares de cáncer de endometrio, mama o colón. o Menopausia despues de los 52 años

7

o Premenopausia con ciclos anovuladores, como podría ser el caso de mujeres con Ovario poliquístico. o En tratamientos con Tamoxifeno (empleado en el Cáncer de mama), si se utiliza más de 5 años produce proliferación del endometrio e hiperplasias.

TRATAMIENTO Tratamiento de la hiperplasia endometrial. Distinguiremos entre tratamiento médico y quirúrgico. En el manejo de una hiperplasia endometrial habrá que considerar la edad de la paciente, la histología de la lesión, los deseos de descendencia y la existencia de patología asociada. En general se tiende a ser conservador en las pacientes más jóvenes y quirúrgico en las peri y postmenopáusicas. Tratamiento médico se basa sobre todo en la administración de gastágenos, como: o Acetato de Medroxiprogesterona o Acetato de megestrol o DIUs liberadores de levonorgestrel, producen una gran atrofia del endometrio Con el tratamiento médico se consigue la regresión de la lesión en un 60-100% de los casos. Tratamiento quirúrgico. o Legrado uterino. o Ablación endometrial. Esta es una técnica relativamente nueva que persigue eliminar el endometrio conservando el resto del útero, elimiando así los problemas de una cirugía mayor. No se tiene demasiada experiencia con la misma, aunque se considera contraindicación absoluta para practicarla, la presencia de una hiperplasia atípica ante el riesgo de dejar algún resto de endometrio hiperplásico que más tarde degenere en un adenocarcinoma. o Histerectomía. El mas agresivo de todos, consiste en la extirpación del útero. Conducta terapéutica En las pacientes premenopáusicas con una hiperplasia sin atipias se recomienda dar gestágenos del día 14 al 26 del ciclo controlando periódicamente la respuesta con histeroscopia y biopsia dirigida. Si la hiperplasia es con atipias y la paciente no desea conservar la fertilidad se recomienda histerectomía. El problema surge cuando hay 8

deseos de fertilidad y una hiperplasia atípica; en estos casos se puede intentar el tratamiento con gestágenos tal cual se ha indicado y si no responde en 6 meses de tratamiento indicar histerectomía. En las pacientes postmenopáusicas el hallazgo de una hiperplasia endometrial del tipo que sea ha de ser indicación de cirugía, aunque si el riesgo quirúrgico es muy alto (obesas, diabéticas, hipertensas…) o se trata de una hiperplasia sin atipias y la paciente rechaza el tratamiento quirúrgico, se puede intentar el tratamiento con gestágenos diarios controlando el endometrio con histeroscopia y biopsia dirigida.

Tratamiento del Adenocarcinoma de endometrio El tratamiento del adenocarcinoma de endometrio es básicamente quirúrgico aunque como sucede en otros tumores ginecológicos, la cirugía no solo pretende ser terapéutica sino que también busca establecer el pronóstico. El procedimiento estándar incluye: o Histerectomía mas doble anexectomía o Linfadenectomía pélvica y para aórtica opcionales. En la Arrixaca este paso no se realiza. o Lavado peritoneal y citología. Esto se realiza para buscar que posibles células endometriales malignas hayan invadido la cavidad abdominal. “Ya que aunque en principio tengamos un estadio I la existencia de células malignas en peritoneo nos cambiaría el estadio a un tipo III y con ello el pronóstico”. o Exploración de todo el abdomen con biopsia de toda lesión sospechosa. En caso de los tipos histológicos más agresivos se añade una omentectomía inframesocólica (extirpación

de la porción del epiplón por debajo del colón). En

general no es necesaria la cirugía radical tipo Wertheim*, aunque hay escuelas que la recomienda en caso de afectación cervical (estadio II). Por último si no se encuentra afectación de los ganglios pélvicos en pacientes con tumores endometrioides bien diferenciados, la linfadenectomía paraaórtica puede obviarse. Cuando el riesgo anestésico o quirúrgico es inaceptable el tratamiento alternativo es la radioterapia, y cuando esta no es posible se puede intentar el tratamiento con gestágenos a altas dosis haciendo seguimiento estrecho. En caso de una paciente joven con deseos de mantener la fertilidad se puede intentar antes de la cirugía el tratamiento con gestágenos a altas dosis siempre que el tumor sea bien diferenciado y focal. Cuando esto no sea así debe tratarse de forma estándar.

9

La cirugía radical consiste en la intervención de "Werthein-Meigs", basada en la realización de

Tratamiento adyuvante. Cosite en la administración de radioterapia externa y

Histerectomía radical ampliada (incluyendo parametrios y un tercio de vagina) mas linfadenectomía

braquiterapia, la quimioterapia no ha demostrado mejores resultados.

pélvica y para-aórtica), siempre que no exista contraindicación médica, asociando radioterapia externa

En función de los hallazgos quirúrgicos las pacientes con adenocarcinoma de

posterior en los casos en que existan ganglios positivos y a continuación radioterapia interna

endometrio se pueden reunir en tres grupos.

(mediante ovoides vaginales de cesio).

Grupo de bajo riesgo •

Adenocarcinomas endometrioides G1-G2

Ia-Ib (poco o moderadamente

diferenciados, pero con una invasión miometrial inferior al 50%) •

Adenocarcinomas endometrioides G3 Ia (indiferenciados pero limitados a endometrio)

Este grupo no precisa tratmiento con radioterapia. Grupo de riesgo intermedio •

Adenocarcinoma endometrioide G1-G2 .Invasión < 50 %de miometrio pero afectación endocervix (IIa)

A este grupo es preciso administrar braquiterapia vaginal postoperatoria. Grupo de alto riesgo Los que quedan por nombrar •

Adenocarcinomas endometrioides G1-G2. Ic

•

Adenocarcinomas endometrioides G3 Ib- Ic

•

Adenocarcinomas endometrioides con afectacióndelestroma endocervical (IIb)

•

Afectación anexial

•

Afectación linfática

•

Tumores no endometrioides

Precisan braquiterapia vaginal y radioterapia externa.

FACTORES PRONÓSTICOS De entre todos los descritos, los más relevantes son:

10

•

Edad: Las pacientes de menor edad suelen tener mejor pronóstico que las más mayores, probablemente por presentar tumores más diferenciados y menos invasivos.

•

Estadio: A mayor estadio peor pronóstico.

•

Grado histológico e invasión miometrial: A mayor grado y mayor invasión, mayor riesgo de afectación linfática, de recurrencias en la cúpula vaginal y de metástasis a distancia.

•

Permeación vascular: La invasión del espacio vascular es un factor de mal pronóstico independiente de cualquier tipo histológico.

•

Citología peritoneal positiva: Aunque es controvertido se considera que las pacientes con citología peritoneal positiva presentan mayor tasa de recurrencias.

•

Receptores hormonales: En general se acepta que los niveles de receptores a estrógenos y progesterona se correlacionan de manera inversa con el grado histológico, de forma que las pacientes con tumores que expresan uno o los dos tipos de receptores presentan una mejor supervivencia.

•

Tamaño tumoral: la supervivencia es menor en aquellos tumores con un tamaño superior a 2cm.

Bueno ya sé que me ha quedado un poco larga, pero es que son 2 clases, así que tampoco os quejéis, he completado con mis apuntes y con las diapos de clase pero básicamente me he guiado con los apuntes del profesor, bueno más bien la clase es una calcamonia de los apuntes del profe pero con imágenes, que siempre se agradecen… Quería dedicar esta comisión al resto de comisionistas que como yo se esfuerzan duramente por hacer buenas comisiones (el que luego se consiga es otra cosa), e incluso por vivir en sus propias carnes la materia que explican; Juanjo no hacia falta que te fisuraras la cabeza del radio, de todos modos confiamos en tu buen hacer y vamos a comprar tu comisión de trauma, no tienes porque aportar también tu experiencia. Otra advertencia al resto de chicos de la comisión de Cirugía (Francis, Luis, Juli y Josema), en Uro, estudiamos las roturas peneanas, por favor no queraís ser lo más realistas posibles… También agradecer a la clase en general, que acudiéramos casi todos (faltaron erasmus y mi salamanqueso) y creo que por primer año en nuestra promoción, a la

11

CENA DE BATAS. Estuvo genial. Muy bien chicos/as. Ah! Ver a Josema hacer de Raquel Revuelta no tiene precio. CMGS

12