Acv.docx

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE ENFERMERÍA SECCIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EMERGENCIAS Y DESASTRES

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA REALIZADO EN HOSPITAL LAZARTE- TRUJILLO

12 DE ENERO DE 2017 BASES TEÓRICAS EN ENFERMERÍA LIC. SANTOS DEL ROSARIO CORONADO TORO

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

INTRODUCCIÓN En las actuales circunstancias dentro de la prestación de los servicios de salud, el área de los servicios de emergencia es una de la más crítica, más criticada y de más difícil operación. Nuestra función como enfermeras y estudiantes de la segunda especialidad es apoyar identificando las necesidades favoreciendo el confort del paciente y minimizando las complicaciones El presente caso es la aplicación del proceso de atención de enfermería se utilizó la taxonomía Nanda para el establecimiento de los diagnósticos enfermeros basados en la valoración previa de los patrones reales o potenciales afectadas de acuerdo al modelo de Maryori Gordon así brindar una atención de calidad del paciente y las interrelaciones NICNOC para establecer los resultados esperados de las intervenciones sugeridas para la atención del paciente.

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

PATRÒN VI COGNITIVO/ PERCEPTIVO

PATRÒN I PERCEPCIÒN DE LA SALUD

DATOS GENERALES Nombre del paciente: Armando R.T. F. de nacimiento: 06-10-64 Edad: 52 a Sexo: M Fecha de Ingreso Hospital.: 06-12-2016 Fecha de ingreso al servicio: 08-12-2016 Servicio: Observación “A” cama 11 Procedencia: transferido Hospital Chocope Apoyo O2 a través de: mascara de O2 TOT TRQ Conectado a: VM bolsa otros Diagnóstico médico por el que ingresa al servicio: Hemorragia cerebral parenquimatosa VALORACION SEGÚN PATRONES Antecedentes de enfermedad: Despierto somnoliento soporoso inconciente Neurológico: ACV Parkinson otros Orientado: tiempo espacio persona Cardiológicos: HTA FA-V IMA otros Dificultades en los sentidos: Gastrointestinales: Presencia de dolor: si No tipo Otros MetabólicoEscala de Glasgow: 4 ptos renal: DM IRC HD APERTURA RPTA VERBAL RPTA OCULAR MOTORA IQ: Fecha Procedimiento 01-12-2016 aneurisma 4 Espontaneo 5 Orientado 6 Obedece Alergias y otras reacciones: ninguna 3 la voz 4 Confuso 5 Localiza dolor Otros 2 al dolor 3 Palabras 4 Solo se retira Factores de riesgo: Ninguno 1 no responde inapropiadas 3 Flexión anormal Obesidad SI NO 2 sonidos 2 Extensión Tabaquismo: Si No ant/frec Incompresibles anormal Alcoholismo: Si No Cant/frec: 1 No responde 1 No responde Tratamiento:  Omeprazol 40mg ev c/12 h, Pupilas: isocòricas anisocòricas  Fenitoina 100mg ev c/8 h, Reactivas No reactivas Tamaño: OD 5/OI 3  Manitol 20% 100 ev cc c/6 h,  Ceftriaxona 2gr ev c/24 h, Sedación: Si No Medicación: Escala de RASS  NaCl 0.9% 90cc+nacl 20% ½ amp a 100 cc ev c/6 h punta clasificació punta clasificación NaCl 0.9% x 1000cc+ kCl 20% 1 je n je amp a 40 gts x` +4 combativo -1 somnoliento +3 Muy -2 Sedación agitado leve +2 agitado -3 Seda. moderad +1 inquieto -4 Sed. profund 0 despierto -5 Sin a respuesta

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

PATRÒN II NUTRICIÒN/ METABOLISMO

Piel: Color: enrojecida Pálida Cianótica Ictericia Hematoma Petequias marmórea Edemas: si No Localización: Hidratación: seca turgente Escala de Norton: 5 puntos Estado de higiene: buena integridad: intacta Presencia de UPP: SI NO Grado: Localización: Dentadura : completa Incompleta prótesis Mucosa Oral: Lesiones Intacta Estado de higiene cavidad oral: regular Presencia de SNG OG TOT Otros Síntomas Gástricos: náuseas vómitos RG: Características: Color: verdosa cantidad 100cc Nutrición enteral: SNG OG SNY Cantidad de ingesta: 600cc/20 Abdomen: Blando/depresible distendido Dolor Ruidos hidroaéreos: normales aumentados disminuidos ausentes

PATRÒN VII AUTOPERCPCIÒN /AUTOCONCEPTO

Peso: +/- 70Kg T= 1.70 IMC= 24,2%

Orina: si No Cantidad: 1400cc/24h Oliguria poliuria anuria Características: Clara colùrica piuria hematuria sonda Foley: Si No

ansioso irritable indiferente introvertido

Observación: No evaluable

Conocimiento sobre su enfermedad: No evaluable

P. VIII ROL/RELACIONES

PATRÒN III ELIMINACIÒN

Deposición: Si frecuencia diario No tiempo Características: pastosa

Temeroso negativo

Estado civil: soltero Casado Divorciado Ocupación: empleado Vive: solo padres

conviviente viudo

desempleado esposa

hijos

Balance Hídrico: +320 cc/24h Na 142, k 3.5, cl 104, creatinina 0,8 3

Dificultad para conciliar sueño Si No Utiliza medicamentos para dormir: Si No Observación: Paciente con escala de Glasgow 4

P ATRON .IX SEXUALDAD/REPROD

Genitales externos: Estado de higiene: B R Secresiones : SI No

Tensión habitual

M

negación

P. X ADAPTACIÒN/TOLERANCIA

Apoyo familiar intolerancia familiar Dependencia familiar Observación: Familia considera que no debieron darle de alta tan pronto luego de operación. Esposa refiere; “No se puede morir”.

CREENCIAS

Actividad respiratoria FR:24X’ Espontáneo: rítmico regular irregular disnea Ruidos respiratorios: Normales crepitantes roncos estridor sibilantes murmullo vesicular: conservado aumentado disminuido ausente Tos: Si No ausencia de reflejo tos Secreciones; Si No Características: verdosas Apoyo ventilatorio: TET Oxigenoterapia: Si No Cánula binasal: FiO2 _ SaO2 _ Sistema Venturi: FiO2 50% SaO2 92% Máscara de reservorio FiO2_ SaO2 AGA: pH= 7.3, PO2= 75,9, PaCO2 =35, HCO3= 23 mmol/l k= 2,5 mmol/l, PaO2/ FiO2= 151, A-aDO2= 37mmhg Ventilación Mecánica: Si No FiO2: Modo: AC SIMV CPAP Otros Programado/Paciente: Fr / VT / PEEP P.pico _P. soporte SaO2 Drenaje Torácico: Si No Caract: Actividad circulatoria: FC: 125X’ Pulso: regular irregular marcapaso Riego periférico. MSD Normal cianosis fría Caliente MSI Normal cianosis fría caliente MID Normal cianosis fría caliente MII Normal cianosis fría caliente Edemas: Líneas Invasivas: catéter venoso periférico (02) Grado de dependencia: IV Observación adicional: Fenitoína por posible dolor

P.XI VALORES Y

PATROÒN V

DESCANSO /SUEÑO

PATRÒN IV ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

Religión Católica Unción de los enfermos: Si

No

*creado por Maquera, modificado por Coronado 4

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PRESENTACIÓN DE CASO Paciente varón de 52 años de edad, de iniciales R. J. A. presenta convulsión con pérdida del conocimiento con signos vitales de: PA 140/80 mmHg, P de 48x` y SO2 86%, llevándole inconsciente a hospital de Chocope el día 06-12-2016, donde diagnostican coma y es conducido a hospital lazarte. Se le encuentra, encamado con limitación total de movimiento, en MEG, con rigidez de descerebración, con EG 4 p, (rv 1 ro 1 y rm 2 ). Pupilas anisocòricas, no reactivas od:5, oi:3,en MEG, con TET, en altura 20, con mascara de Venturi con FiO2 de 50%, Antecedentes Intervenido quirúrgicamente por ruptura de aneurisma cerebral hace 2 semanas. Dx médico: Hemorragia cerebral parenquimatosa

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

PATRON 1: PERCEPCIÒN DE LA SALUD Antec.: IQ de aneurisma cerebral hace 2 semanas 

TAC: colapso ventricular ipsolateral, edema cerebral dif uso, imagen hiperdensa en zona frontal Tratamiento médico:  Omeprazol 40mg ev c/12 h,  Fenitoina 100mg ev c/8 h,  Manitol 20% 100 cc EV c/6 h,  Ceftriaxona 2gr ev c/24 h,  Nacl 0. 9% 90cc+nacl 20% ½ amp a 100 cc ev c/6 h Nacl 0.9% x 1000cc+ k 20% 1 amp a 40 gts x`.

PATRON 2: NUTRICIONAL METABÒLICO Peso: +/- 70Kg T= 1.70 IMC= 24,2%  Piel pálida  escala de Norton: 5  Portadora de sonda orogàstrica.  Residuo Gástrico: 100 cc color verdosa (bilis)  Nutrientes 600cc/20h  Presencia de tubo en t  Glucosa 148 mg/dl

   

PATRÒN 3: ELIMINACIÒN Portador de sonda foley permanente, Orina 1400 cc/24 h Deposicion pastosa BH 24 horas +320

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

PATRÒN 4: ACTIVIDAD/EJERCICIO PO 2= 75,9, pco2=35, Fio2= 50% pao2/ fio2= 151  Ado2= 37 mmhg FR: 24x’ SO2: 92%  Disminuciòn de murmullo vesicular  Ausencia de reflejo tusìgeno  Postración en cama  Uso de tubo en T  Escala de Glasgow: 4, anisocoria, pupilas no reactivas  Rigidez de descerebración  Grado de dependencia: 4  Recibe fenitoina100mg c/8h

PATRÒN 5: SUEÑO – DESCANSO  EG: 4  Recibe apoyo ventilatorio

   

PATRON 6: COGNITIVO- PERCEPTIVO EG : 4 (AO: 1, RV:1, RM:2, extensiòn anormal) Anisocoria Respuesta pupilar: ninguna Tamaño pupilar: OD:5mm,OI 3mm

PATRÒN 7: AUTOPERCEPCION– AUTOCONCEPTO NO Evaluable

PATRÒN 8: ROL – RELACIONES  Vive con esposa e hijos  Recibe apoyo de hermanos

PATRÒN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÒN No datos significativos

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

PATRON 10: ADAPTACIÒN TOLERANCIA  Tiene apoyo familiar: esposa, hijos y hermanos  Familia preocupada y triste por el diagnóstico del paciente,, consideran que no debieron darle alta luego de IQ, esposa no duerme bien y refiere “desesperación no sabe qué hará si se muere “  Familiares refieren que médico no debió darle alta tan pronto luego de IQ

PATRÒN 11: VALORES Y CREENCIAS  Profesan la FE católica  Recibió unción de los enfermos

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DATOS SIGNIFICATIVOS 

Antec.: IQ de aneurisma cerebral hace 2 semanas. Fr: 24x’ SaO2= 92%



Dx médico: ACV hemorrágico parenquimatoso.

ANALISIS

El centro respiratorio, se encuentra ubicado en el bulbo raquídeo, en el centro más bajo del tronco del encéfalo, el cual manda impulsos a través de las fibras nerviosas que son de control voluntario que e stá situado en la corteza cerebral, donde envía impulsos a las neuronas motoras respiratorias a través de las vías corticoespinales y el sistema automático situado en el bulbo y la protuberancia, tanto el sangrado como el hematoma cerebral causan daños en estos núcleos, causando falla respiratoria, paciente Por otro lado, hay que tener en cuenta la posibilidad de que el paciente presente broncoaspiración, especialmente cuando el nivel de conciencia esté disminuido o exista dificultad en la deglución. (Martin,s/f)

ETIQUETA DIAGNOSTICA

DOMINIO 4 : Actividad/Reposo CLASE4:respuestas cardiovasculares/pulmonar es (00032)

Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro neurológico, e/p EG 4,

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DATOS SIGNIFICATVOS 

pH: 7.35



PO 2= 75,9, PCO2=45,



FiO2=

50% PO2/ FiO2=

151 aDO2= 37 mmg H

ANÀLISIS Durante la fase aguda del ACV causa insuficiencia respiratoria ventilatoria por depresión del centro respiratorio causando hipoventilación, que puede ser por la debilidad de los músculos torácicos por la hemiplejía o a los trastornos del ritmo respiratorio producidos por lesiones en el tronco cerebral, lo que conducirá a la retención de CO2 . por hipoventilaciòn produciéndose un desequilibrio entre la paO2 de la sangre capilar pulmonar y el gas alveolar, por engrosamiento de la membrana alveolo capilar, el engrosamiento de la membrana, la difusión sería más lenta.

ETIQUETA DIAGNÒSTICA DOMINIO: 3 ELIMINACIÒN/INTERCAMBIO CLASE: 4: FUCIÒN RESPIRATORIA 00030

Deterioro del intercambio de gases r/c cambios en la membrana alveolo c apilar m/p gasometría arterial anormal

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS SIGNIFICATVOS  

frecuencia respiratoria: 24 SO2: 92 pCO2= 45mmHg



EG: 4



Rigidez de descerebración



PAM: 119.6

ANÀLISIS La presión intracraneana, es el resultado de la interacción entre el continente (cràneo) y el contenido que es el encéfalo, LCR y sangre y los factores que interactúan para mantener una presión intracraneal normal: el flujo sanguíneo cerebral, el LCR, la presión de perfusión cerebral y la viscosidad, y los mecanismos de control de la PIC son el volumen de producción de LCR, la resistencia del sistema de reabsorción de LCR y la presión venosa del espacio intracraneal que normalmente el aumento de uno de los componentes debe ser compensado con la disminución de los otros sin embargo el edema cerebral provoca aumento del volumen intracraneano y éste a su vez el incremento de la PIC y, como consecuencia, disminución de la perfusión cerebral y de la compresión de estructuras vitales (tronco cerebral y arterias cerebral es); finalmente provoca el desplazamiento del cerebro a través de las hendiduras de la cavidad intracraneal.(Basco,2011) El aumento de la PIC provocará una disminución del grado de conciencia, una dilatación pupilar unilateral, alteraciones del ritmo respiratorio y un empeoramiento del déficit neurológico. Lo que sucede con el paciente cuya frecuencia respiratoria esta en 24 su deterioro neurológico va en aumento. el incremento de la PAM por encima de 140 incrementará el flujo sanguíneo cerebral e incrementara la PIC. (Bardaji,2003). . (Gallego,2008)

ETIQUETA DIAGNÒSTICA

DOMINIO 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés CLASE: 3 estrés neurocomportamental (00059) Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c deterioro cerebrovascular.

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS SIGNIFICATIVOS



EG : 4 (AO: 1, RV:1, RM:2, extensiòn anormal)



Anisocoria



respuesta pupilar: ninguna



tamaño pupilar: OD:5mm,OI 3mm

ANALISIS

La disminución del nivel de conciencia es más frecuente en la HIC que en otros subtipos de ictus. Aparece en el 42-78% de los pacientes y es efecto directo del aumento de la presión intracraneal (PIC) y de la compresión o distorsión del tálamo y sistema activador reticular del tronco cerebral En la fase aguda las convulsiones aparecen en el 5- 15% de los pacientes, pudiendo ser la primera manifestación. Suelen ser de origen focal y casi exclusivas de las hemorragias supratentoriales, no influyendo en su presentación el tamaño del hematoma. Cuando hay afectación insular o compresión de tronco cerebral hay un aumento de la actividad simpática La rigidez de nuca se presenta en las hemorragias con apertura al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo. hay deterioro neurológico en las primeras 24 horas debido al crecimiento del hematoma, al aumento de sangre ventricular y al edema precoz.(Escudero, 2008) De acuerdo a la escala de Hunt y Hess que valora el nivel de severidad de una hemorragia no traumática, estaría en nivel V ( coma profundo, rigidez de descerebración, apariencia moribunda) donde el 75 a 90% es de mal pronóstico (Arauz, s/f).

ETIQUETA DIAGNÒSTICA

DOMINIO: 5 Percepción/ Cognición CLASE 4: Cognición (00129) Confusión crónica R/C accidente cerebrovascular m/p EG 4

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS SIGNIFICATIVOS



Fr: 24

 

Ausencia de la tos Murmullo vesicular disminuido SO2= 92%



ANALISIS

La regulación neurología de la respiración residen en el bulbo raquídeo y la protuberancia bulbar, allí se encuentra las neuronas asociadas con la inspiración y espiración, para regular la profundidad y frecuencia de estos movimie ntos. Reaccionan ante impulsos de la protuberancia, el centro apneùstico de la protuberancia estimula las neuronas inspiratorias, éstas a su vez el centro neumotàxico del puente de Varolio y originan la espiración, por lo tanto la protuberancia regula el ritmo, mientras el bulbo dirige la frecuencia y profundidad. La literatura refiere que durante la fase aguda existe hipoventilación, a causa de la debilidad de los músculos torácicos por la hemiplejía o a los trastornos del ritmo respiratorio producidos por lesiones en el tronco cerebral. Por otro lado, hay que tener en cuenta la posibilidad de que el paciente presente broncoaspiración, especialmente cuando el nivel de conciencia esté disminuido o exista dificultad en la deglución el reflejo tusígeno se encuentre disminuido, ocasionará una acumulación de secreciones y atelectasias que pueden conducir al enfermo a una insuficiencia respiratoria aguda Todos estos factores favorecen la aparición de infección respiratoria (Bardaji,2003).

ETIQUETA DIAGNÒSTICA

DOMINIO: 11 Seguridad y Protección CLASE: 2 Lesión física (00045) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS SIGNIFICATIVOS 

hipercapnia

 

EG 4 pupilas anisocoricas

 OD: 5mm OI 3mm 

ANALISIS En la hemorragia intracerebral, los efectos iniciales son la destrucción y desplazamiento del tejido circundante, el volumen y localización determinan el daño tisular, después viene el edema cerebral, produciéndose además alteraciones secundarias como consecuencia del edema e hiperemia cerebral, isquemia de los tejidos vecinos y por acción química de los productos resultantes de la descomposición de la sangre, además pueden ocurrir nuevos sangrados por distracción de los vasos que rodean el hematoma con aumento del efecto de masa. todas estas alteraciones en conjunto disminuye el flujo cerebral local, lo que puede llevar a isquemias, al desarrollo de infartos cerebrales, además se rompe la barrera hematoencefalica y aparecen trastornos de regulación vascular todo ello conduce a la liberación de radicales libres que producen acidosis tisular y conducen a la muerte de un mayor número de células (Goyenechea,2011). Uno de los principales medidores del daño cerebral es el diámetro pupilar y la fotorreactividad. que en condiciones normales, cuando una luz brillante estimula el ojo, las fibras parasimpáticas del nervio oculomotor estimulan a los músculos circulares o esfínter pupilar del iris para que se contraigan causando constricción. Con una luz tenue, las neuronas simpáticas estimulan a los músculos radiales del iris para que se contraigan, lo cual dilatación. En este caso del nervio oculomotor (III par) cuyo núcleo motor se encuentra en la porción ventral del mesenc éfalo, puede encontrarse dañado.

ETIQUETA DIAGNOSTICA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO CLASE: 4 respuestas cardiovasculares/pulm onares (00201) Riesgo tisular

perfusión

cerebra l ineficaz r/c lesión cerebral.

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS SIGNIFICATIVOS  

glucosa: 140 acv hemorragico

ANALISIS . La actividad cerebral requiere un alto consumo energético dependiente del consumo de O2 y glucosa, las fuentes energéticas son aportadas por el flujo sanguíneo cerebral, la glucosa cerebral depende en forma directa de la plasmática, el aporte debe ser continuo debido a que el cerebro no dispone de reservas y el depósito de glucógeno se agota rápidamente, la demanda cerebral es de 5mg/100 gr de tejido/min (140gr/día), cuando hay daño cerebral aumenta la utilización de glucosa como mecanismo de protección. Las guías actuales recomienda mantener las glucemias plasmáticas entre 140 y 180, porque se han analizado la relación entre los niveles en suero y en cerebro y se ha descubierto que tener la glucosa en valores “normales” pueden comprometer el metabolismo cerebral, llevando a reducciones importantes en los niveles intersticial cerebral.(Asus,N,2015). Las hiperglucemias, producto de las alteraciones en el metabolismo de la glucosa propia del estrés metabólico según el tipo, severidad y estadio de la lesión cerebral estará relacionada con un incremento en la tasa de daño neurológico y un aumento de la morbimortalidad. La hiperglucemia de estrés es la existencia de hiperglicemia, hiperinsulinemia con resistencia periférica a la acción de insulina e hiperproducciòn de glucosa es secundaria a: incremento de la gluconeogenia por aumento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina (glucagón, cortisol, catecolaminas y hormona del crecimiento) y a la resistencia periférica a la acción de la insulina. el grado del mismo guarda una correlación con la gravedad a la respuesta inflamatoria sistémica debido a que ésta es secundaria a una respuesta neuroendocrina con hipersecreción de las hormonas contrarreguladoras de la insulina y a liberación de citoquinas proinflamtorias , esta respuesta es causante del aumento de la glucogenòlisis y de la gluconeogenia (síntesis de glucosa a partir de sustratos no glucìdicos, piruvato, alaina, lactato, glutamina y glicerol) el cual es uno de los mayores determinantes de la hiperglucemia del estrés(Manzanares,2010).

ETIQUETA DIAGNOSTICA DOMINIO 2 Nutrición CLASE 4 metabolismo (00176) Riesgo de nivel glucemia inestable R/C alteración del estado mental

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DATOS SIGNIFICATIVOS 

Escala Glasgow: 4,

de



Postración cama

en

ANÁLISIS

ETIQUETA DIAGNOSTICA

Los trastornos derivados de la inmovilidad. Son de gran importancia, puesto que su aparición puede complicar aún más la situación del enfermo. Entre estos trastornos cabe destacar: trombosis venosa profunda, diminución del gasto cardiaco que favorece la aparición de edemas. Las alteraciones de la piel ( UPP) son frecuentes, como consecuencia de permanecer en la misma postura durante largo tiempo, de la disminución de la circulación de la sangre, etc. Atrofias musculares, deformidades, retracciones y calcificaciones articulares, secundarias al mantenimiento de posturas incorrectas y a la falta de movimiento. Las contracturas provocan dolor. El estreñimiento puede observarse con mucha frecuencia por la ausencia de peristaltismo y falta de movimiento. Son frecuentes las infecciones urinarias debido a la presencia de sonda vesical.(Bardaji,2003). Según Dorothea Orem el autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar La postración en cama por el estado de inconciencia no permiten al paciente realizar etas actividades, por lo se ve afectado.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO (00085) Deterioro de la movilidad física R/C Lesión cerebral m/p EG 4,

DOMINIO: ACTIVIDAD/REPOSO

4

CLASE: 5 AUTOCUIDADO (00102) (00108) (00109) Déficit del autocuidado Alimentación/baño/higie ne r/c alteración de la función cognitiva e/p estado de postración

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

DATOS SIGNIFICATIVOS 





acompañamiento de familiares permanente en servicio. esposa triste y desesperada por Dx de paciente. considera que médico no debió darle alta tan rápido luego de la operación.

ANÁLISIS

Cuando se recibe la noticia que un ser querido tiene un problema de salud irreversible, los familiares empiezan un proceso de duelo que si bien no reemplazará el duelo posterior a la muerte, le puede ayudar a sobrellevarlo mejor. se trata de un periodo en que la familia experimenta diversos sentimientos y emociones que los preparará emocional e intelectualmente para la inevitable muerte del ser querido. Puede distinguirse tres etapas: en primer lugar cuando se conoce el diagnóstico de la enfermedad se produce un sentimiento de aturdimiento que nada de lo que sucede es real e decir que esta noticia lejos de ser asimilada desde el primer momento pasará por varios días de procesamiento en donde se mostrarán sentimientos de irá contra el médico que dio el diagnóstico, es una etapa en que la familia pasa por una etapa de tristeza y depresión, la segunda etapa se caracteriza por la incredulidad y los deseos de revertir el desenlace, la tercera etapa e de organización a medida que la enfermedad avanza los familiares se van adaptando a la nueva situación es necesario recordar que cada persona experimentará de forma única, la familia estaría atravesando por la primer etapa según la literatura .

ETIQUETA DIAGNOSTICA DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLE RANCIA AL ESTRES CLASE 2 RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO (00136) Duelo r/c anticipación de la pérdida de persona significativa

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC Manejo de la vía aérea (3140): Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

NOC

Estado respiratorio (0415): Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno. Puntuación diana: Indicadores:

DOMINIO 4 : Actividad/Reposo CLASE4:respuestas



Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.

cardiovasculares/pulmonares (00032)



Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.



Eliminar las secreciones fomentando mediante succión.



Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

  

 

Realizar la aspiración endotraqueal Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.





Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro neurológico, e/p EG 4,

Monitorización respiratoria (3350): Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.



041501 Frecuencia respiratoria 041502 Ritmo respiratorio 041503 Profundidad de la inspiración 041504 Ruidos respiratorios auscultados 041532 Vías aéreas permeables 041508 Saturación de oxígeno 041519 Deterioro cognitivo 041520 Acumulación de esputo 041522 Sonidos respiratorios adventicios 041525 Respiraciones agónicas



041530 Fiebre



041531 Tos

    

EVALUACIÓN

Paciente estacionario.

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico



Vigilar la frecuencia, profundidad y esfuerzo respiraciones.



Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.

 

ritmo, de las

Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de CheyneStokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.



Estado respiratorio: ventilación (0403): Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.



Puntuación diana:



Indicadores:



040301 respiratoria

Frecuencia

 040302 Ritmo respiratorio  

040303 Profundidad de la respiración



040318 percusión

Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados, Sp02 siguiendo las normas del centro y según esté indicado.



040326 Hallazgos en radiografía de tórax



040310 ruidos respiratorios patológicos





040311 Retracción torácica

Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos.



040317 Frémito palpable





Palpar para ver si pulmonar es igual.

040329 Expansión torácica asimétrica





Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde

040331 esputo



la

expansión

Ruidos

Acumulación

de la

de

10

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

los vértices hasta las bases de forma bilateral. 

Observar la ubicación de la tráquea.



Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.



Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.





 



Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402): Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.  

Puntuación diana: Indicadores:



Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.

040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (PaO2)



Observar los cambios de Sa02, C02 y los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.

040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2)

 

040210 pH arterial 040211 Saturación de O2



040213 Hallazgos en radiografía de tórax



040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión



040216 Deterioro cognitivo

Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo. Realizar el seguimiento informes radiológicos.

de

la

los

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Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

Oxigenoterapia (3320): Administración de oxígeno y control de su eficacia. 

Eliminar las nasales y corresponda.



Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.



Administrar oxígeno según órdenes.

  





secreciones traqueales,

bucales, según

Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias (0410): Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire. Puntuación diana: 2 Indicadores: 

041004 respiratoria

Vigilar el flujo de litros de oxígeno.



041005 Ritmo respiratorio

Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.



041007

suplementario

Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.

Frecuencia

Ruido s respiratorios patológicos 

041014 Jadeo



041016 Disnea de esfuerzo leve



041020 esputo



041021 agónicas

Acumulación

de

Respiraciones

Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

12

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

Aspiración de la vía aérea (3160): Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía aérea oral, o traqueal del paciente. 

Realizar el lavado de manos.

 

Usar precauciones universales. Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.



Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.



Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.



Hiperoxigenar al 100%, durante al menos 30 segundos antes y después de cada pasada.



Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.



Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared,



13

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

para extraer las secreciones (80-120 mm Hg para los adultos).



Monitorizar el estado de oxigenación del paciente Sa02, estado neurológico inmediatamente antes, durante y después de la succión.



Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.



Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.



Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

14

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

DOMINIO: 3 ELIMINACIÒN/INTERCAMBIO CLASE: 4: FUNCIÒN RESPIRATORIA 00030 Deterioro del intercambio de gases r/c cambios en la membrana alveolo capilar m/p gasometría arterial anormal

NIC

NOC



MANEJO DE LA VÍA AÉREA (3140): Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.



Colocar al paciente en posición adecuada para maximizar el potencial de ventilación.



Realizar fisioterapia torácica, si indicado.



   



Estado respiratorio: Intercambio gaseoso (0402): Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

 

P. diana: 1 Indicadores:

está

Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o  ausencia de ventilación y la presencia de  sonidos adventicios.  Realizar la aspiración endotraqueal, según  corresponda.  Regular la ingesta de líquidos optimizar el equilibrio hídrico. Vigilar el estado respiratorio oxigenación, según corresponda.

para y

EVALUACIÓN

040208 (PaO2) 040209 (PaCO2) 040210 pH arterial 040211 Saturación de O2 040213 Hallazgos radiografía de tórax



040214 Equilibrio ventilación y perfusión

 

Puntuación diana: 1 Indicadores:

de

Monitorización respiratoria (3350): Recopilación y análisis de datos de un  paciente para asegurar la permeabilidad de 

Paciente estacionario

en

la

entre

040205 Inquietud 040216 Deterioro cognitivo

15

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.





Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.



Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.  Observar si se producen respiraciones  ruidosas, como estridor o ronquidos.

  

Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación. Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente

Equilibrio electrolítico y ácido – base (0600): Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los comportamientos intracelular y extracelular. Puntuación Indicadores: 060003 respiratoria

diana:1 Frecuencia

 

060004 Ritmo respiratorio 060010 pH sérico



060013 Bicarbonato sérico



Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos .



060024 Dióxido de carbono sérico



Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.



Puntuación diana: 1



Indicadores:

Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.

 

060033 Deterioro cognitivo 060034 Fatiga



060040 Inquietud





Observar la ubicación de la tráquea.



Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

16

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico



Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.



Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.



Monitorizar si aumenta la ansiedad o disnea.



Observar los cambios de Sa02, Sv02 y C02 y los de los valores de gasometría arterial, según corresponda.



Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.



Monitorizar la presencia de crepitación, si es el caso.



Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.



Oxigenoterapia (3320): Administración de oxígeno y control de su eficacia.



Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.



Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.



Vigilar el flujo de litros de oxígeno.



Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.

inquietud,

17

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico



Aspiración de la vía aérea (3160): Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.



Realizar el lavado de manos.



Usar precauciones universales.



Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.



Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.



Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.



Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada aspiración.



Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.



Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.



Monitorizar la presencia de dolor.

18

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico



Monitorizar el estado de oxigenación del y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.



Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación.



Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.



Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.



Manejo del equilibrio acido básico (1910): Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

 

Mantener un acceso i.v. permeable. mantener la evaluación simultánea del pH arterial y de los electrólitos plasmáticos para una planificación terapéutica precisa.



Monitorizar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos séricos y urinarios, según se precise.



Monitorizar el patrón respiratorio.

19

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico



Monitorizar los determinantes del aporte tisular de oxígeno (p. ej., Pa02, Sa02, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco), si se dispone de ellos.



Monitorizar los síntomas de insuficiencia respiratoria



Monitorizar la determinación del consumo de oxígeno.



Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y PECP.



Monitorizar la pérdida de ácido (p. ej., vómitos, aspiración por sonda nasogástrica, diarrea y diuresis), según se precise.



Proporcionar una hidratación adecuada y la reposición de los volúmenes normales de líquidos, si es necesario.



Administrar analgésicos, según sea preciso

20

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

. DOMINIO 9 : Afrontamiento/ tolerancia al estrés CLASE: 3 estrés neurocomportamental

NIC

EVALUACIÓN

Manejo de e lectrolitos ( 2000): Fomento del equilibrio de electrólitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles de electrólitos en sueros anormales o indeseados.



060001 Frecuencia cardiaca



Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.



060003 respiratoria.



060005 sodio sérico

Mantener accesos intravenosos permeables.



060006potasio sérico



pH sérico

Mantener intravenosa electrolitos constante.

 

060012 creatinina sérica 060013 bicarbonato



060026 glucosa



060033 deterioro cognitivo E quilibrio hídric o ( 0601 ) : Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.



( 00059) 

Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c deterioro cerebrovascular

NOC

la solución que contenga a un flujo

E quilibrio electrolítico y ácido – básic o ( 0600 ) : Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intracelular y extracelular.



Observar si se producen pérdidas de líquidos ricos en electrolitos (succión gástrica, diaforesis, poliuria).  Comunicación con el médico. Manejo de l íquidos/ e lectrólitos ( 2080): Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las



Paciente estacionario

frecuencia

 060101 presión arterial 060102 PAM

21

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

 

060105 pulsos periféricos 010107 entradas y salidas diarias equilibradas



Monitorizar el hemodinámico.

 



Controlar la respuesta paciente a la terapia electrolitos.

060116 hidratación cutánea 060117 humedad de las membranas mucosas



060118 electrolitos séricos

 

060119 hematocrito 060108 ruidos respiratorios patológicos.



estado del de

Valorar las mucosas bucales, la esclerótica y la piel.

Manejo del edema cerebral ( 2540): Limitación de lesiones cerebrales secundarias derivadas de la inflamación del tejido cerebral. 

 



Elevar la cabecera de la cama. Mantener la alineación de la cabeza-cuello-tronco.

1. E s tado Neurológic o ( 0909): Medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y responde a los estímulos internos y externos. 

090901 conciencia

 

090908 tamaño pupilar 090909 reacción pupilar



Monitorizar temperatura, presión sanguínea, pulso, estado respiratorio.

09010 patrón de movimiento ocular

 

Observar si se presenta la triada de Cushing:

090911 patrón respiratorio 090919 frecuencia respiratoria



090922 frecuencia cardiaca

Minimizar los ambientales.

estímulos

Se realizò control de Hto : 23%

22

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

hipertensión sistólica, bradicardia y bradipnea.



capacidad cognitiva



Restringir la administración de líquidos. Monitorización de la presión intracraneal ( 2590): Medición e interpretación de los datos del paciente para regular la presión intracraneal.

2. E s tado neurológic o: c onc i enc i a ( 0912 ) : Medida a la que un individuo está despierto, orientado y atiende al ambiente.  091210 extensión anormal



Mantener la PAM dentro de los márgenes especificados.





Colocar al paciente con la cabecera elevada entre 30 y 45º, con el cuello en posición neutra

3. E s tado neurológico: Funciòn sensitiva motora de pares c raeales ( 0913 ) : Capacidad de los nervios craneales para trasmitir impulsos sensitivos y motores



limitar el número de aspiraciones. Monitorización neurológica ( 2620): Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas. 

Comprobar tamaño, simetría y reacción a la luz de las pupilas.



Vigilar las tendencias de la escala de Glasgow.

091214 coma



09303 reflejos oculares

 

091308 degluciòn 091324 ronquera

23

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA DOMINIO: 5 Percepción/ Cognición CLASE 4: Cognición (00129)

NIC Manejo del edema cerebral (2540)   

Confusión crónica R/C accidente cerebrovascular m/p EG 4



EVALUACIÓN

Nivel de agitación (1214): monitorizar los signos gravedad de las manifestaciones de los vitales. trastornos fisiológicos y monitorizar la PVC. monitorizar el estado conductuales del estrés o respiratorio: frecuencia, desencadenantes bioquímicos ritmo y profundidad de las respiraciones,



NOC

disminuir los estímulos ambientales del paciente observar los cambios del paciente en respuesta a los estímulos.



evitar conversación dentro del perímetro auditivo e paciente.



evitar la flexión del cuello o la flexión de la cadera.



animar a la familia a que hable con paciente.



administrar diuréticos osmóticos: manitol 100cc/ 6 h



(121402)inquietud



121429 Aumento presión arterial.



121430 aumento del pulso radial



aumento de la frecuencia respiratoria.

de

Paciente estacionario

la

activos

24

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC 

Manejo de las vías aéreas artificiales (3140): Mantenimiento de tubos endotraqueales y prevención de complicaciones asociadas con su utilización.



Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410): vías traqueobronquiales, despejadas y limpias para el intercambio de aire:



Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo.



041004 frecuencia respiratoria



041005 ritmo respiratorio.



041021 respiración agónica



Estado respiratorio: intercambio de gases (0402): intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases:

 

040208 PaO2 040209 pCO2



040210 pH arterial



40211 Saturación de O2



Estado neurológico (0909): Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, procesar y responder a los estímulos externos e internos:

DOMINIO: 11 Seguridad y Protección CLASE: 2 Lesión física (00045) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones

NOC



 

Auscultar sonidos respiratorios observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios. Eliminar las secreciones de la vía orofaringea mediante succión. Marcar la referencia del endotraqueal.

tubo

Aspiración de las vías aéreas (3160): Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente:

EVALUACIÓN 

paciente estacionario

25

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico



Determinar la necesidad aspiración traqueal.

de



Limitar el número de aspiraciones.



Anotar tipo y cantidad secreciones obtenidas.



Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal. Precauciones para evitar la aspirac ión ( 3200 ) : Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.



Posicionar al paciente, incorporado posible.



Auscultar los pulmones.



Mantener el balón del tubo endotraqueal (TET) correctamente inflado.



Realizar higiene bucal frecuente.



Comprobar la colocación de la sonda gástrica, medir el residual gástrico y lavar la sonda con solución fisiológica cada 4 horas.



090901 conciencia



090903 función sensitiva motora de pares craneales



090911 patrón respiratorio



090919 frecuencia respiratoria

de



lo



más

Registrar las características del residual gástrico.

26

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico



Mantener el equipo aspiración disponible.



Oxigenoterapia (3320):



Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.



Administrar humidificado.



Comprobar periódicamente la concentración administrada de oxígeno y la saturación.



Monitorización (3350):



Valorar frecuencia, ritmo, profundidad, esfuerzo de la respiración, simetría en la expansión pulmonar.



Auscultar los sonidos respiratorios para determinar si requiere aspiración.



Auscultar luego de aspiración y registrar resultados.



Anotar los cambios saturación periférica.

de

oxígeno

respiratoria

en

la los

la

27

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC 

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO CLASE: 4 respuestas cardiovasculares/pulmonares (00201) Riesgo perfusión tisular cerebral ineficaz r/c lesión cerebral

NOC

Mejora de la cerebral (2550):

perfusión 

Perfusión tisular: cerebral (0406): Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales para mantener la función cerebral.



Puntuación diana:

Vigilar el estado neurológico. Monitorizar la presión intracraneana (PIC), la presión arterial media (PAM) y calcular la perfusión cerebral (PPC).



Indicadores:



040619 Nivel conciencia disminuido.



040616 – Fiebre

Monitorizar la neurológica a las de cuidado.



040602 intracraneal



040601 Función neurológica



Consultar con el médico para determinar el margen de los parámetros hemodinámicos.



Evitar la flexión del cuello, caderas y rodillas.

 



EVALUACIÓN

respuesta actividades



Registrar todos los parámetros monitorizados.



Mantener las permeables.



Controlar el suministro oxígeno para prevenir hipoxemia e hipercapnia



administración de 100cc/ cada 8 horas

vías

de

Presión

aéreas de la

manitol

28

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

Administración de analgésicos (2210) 

Fenitoina 100mg c/8 h



tener presente los 10 correctos de admn de tratamiento



identificar las reacciones adversas al medicamento monitorización neurológica (2620)  vigilar el nivel de conciencia 

vigilar el reflejo corneal



vigilar la Babinsky



vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.



comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial, pulsioximetria profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.

respuesta

de

29

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC

NOC

DOMINIO 2 Nutrición CLASE 4 metabolismo (00176)

Manejo de la hipoglucemia (2130): Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre inferiores a lo normal.

Riesgo de nivel glucemia inestable R/C alteración del estado mental



Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado.

 

comprobar los niveles e gases en sangre balance hídrico



mantener glucosa en 140-180

 

evaluación neurológica Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia.

Nivel de glucemia (2300): Magnitud al a que se mantiene los niveles de glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal. Puntuación diana: Indicadores: 

EVALUACIÓN

No hubo cambios en glicemia del paciente

230001 - Concentración sanguínea de glucosa

.

30

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO (00085) Deterioro de la movilidad física R/C Lesión cerebral m/p EG 4,

NIC

NOC

C uidados del pac i ente enc amado( 0740 ) : fomento de l a c omodidad, l a seguridad y l a prevenc ión de c omplic ac iones en el pac i ente que no puede levantarse de la c ama:

C onsec uenc i as de l a inmovilidad: f i s iológic as ( 0204 ) Puntuac ión diana: 2 indic adores  

020401 UPP 020402 estreñimiento



colocar al paciente con una alineación terapéutica adecuada.



020410 infección urinario



evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.



020419 congestión pulmonar



mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas



colocar en la cama una base de apoyo para los pies

estado neurológic o: func ión sensitiva /motora medular ( 0914 ) puntuac ión diana: 1 indic adores :



aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.





subir las barandillas, si procede.





cambio de posición según indique el estado de la piel.

 

girar al paciente cada dos horas vigilar el estado de la piel



observar si se produce estreñimiento controlar función urinaria monitorizar el estado pulmonar

 

091403 reflejos profundos. 91406 flacidez

EVALUACIÓN

del

. Paciente estacionario

tracto

tendinosos

lo

31

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

C ambios de posic ión neurológic o ( 0844 ) : 

Mantener la cabecera de la cama entre 30º y 45º.



Asegurar una correcta alineación corporal.



Girar al paciente en bloque teniendo en cuenta la situación hemodinámica.



Mantener manos y pies en posición funcional.



Valorar en el paciente durante la movilización claves no verbales de dolor. C uidados del c atéter urinario ( 1876 )



mantener la permeabilidad sistema de catéter urinario

del



limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. Alimentación enteral por sonda ( 1056) 

comprobar si la sonda continua en tubo digestivo.



escuchar presencia hidroaèreos

de

ruidos

32

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico



comprobar la existencia de residuo gástrico antes de la administración intermitente.



mantener la cabecera durante la administración.



al finalizar la alimentación esperar 30 a 60 minutos antes de bajar la cama. higiene de la boca.



elevada

C uidados en l a agonía ( 5260 ) Prestar c omodidad f í s i c a y paz psicológica en l a fase f inal de l a v ida 

observar si hay dolor



vigilar el deterioro de la capacidad física y/ mental



identificar cuidados

prioridad

de



facilitar la obtención de espiritual

apoyo



apoyar los esfuerzos de la familia permanecer a pie de cama

la

33

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC

NOC

EVALUACIÓN

Autocuidado: actividades de la vida diaria (0300): capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas las actividades e cuidado personal independientemente con o sin mecanismos de ayuda. Puntuación diana: 1 Indicadores:

Paciente estacionario

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO

Ayuda con los autocuidados baño / higiene (0301):

CLASE: 5 AUTOCUIDADO



Valorar el momento oportuno para realizar el baño.



Realizar el procedimiento entre dos operadores. Evitar enfriamientos.

(00102) (00108) (00109)

Déficit del autocuidado Alimentación/baño/higiene r/c alteración de la función cognitiva e/p estado de postración

  

Valorar la respuesta del paciente durante los cuidados.



030002se viste



030003 se baña

Realizar higiene de nariz y boca diariamente.

 

030006 higiene 03013 cambia de posición solo.

Cuidado de los ojos (1650):  Observar si hay exudación. 

Realizar higiene diaria con suero salino.



Aplicar protección ocular (gotas o ungüento lubricante).

34

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

NIC

NOC

Familiares:

DOMINIO 9: AFRONTAIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES CLASE 2 respuestas afrontamiento (00136)

Duelo r/c anticipación de la pérdida de persona significativa

FACILITAR EL DUELO (5290): Ayuda en la resolución de la pérdida importante. 

Identificar la pérdida.



Fomentar la discusión experiencias de pérdidas anteriores.

de

de



ayudar a la familia para que puedan despedirse del paciente, agradezcan, perdonen y pidan perdón por las ofensas anteriores APOYO EMOCIONAL (5270): Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. 





Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena. Comentar experiencia familia.

la emocional

con

la

Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

Afrontamiento de problemas (1302): Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo. Puntuación diana: Indicadores 

130201 Identifica patrones de superación eficaces.



130205 Verbaliza aceptación de la situación.



130207 Modifica el estilo de vida cuando se requiere.

EVALUACIÓN

Familia no se resigna a pérdida de familiar

Afrontamiento de los problemas de la familia (2600): Acciones de la familia para controlar los factores estresantes que comprometen los recursos de la familia. Puntuación diana: Indicadores:

35

Proceso de Atención de Enfermería – ACV Hemorrágico



facilitar a la familia la permanencia cerca del paciente.



260006 Implica a los miembros de la familia.



260010 Busca atención para necesidades de todos los miembros de la familia.



260002 La familia permite a los miembros desempeñar papel flexible.

36

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