Abdomen Agudo Enterocolitis Necro

ABDOMEN AGUDO REALIZADO POR: MONICA UYAGUARI

Caso clínico

Paciente de 52 horas de nacido Sexo: masculino

Motivo de consulta: Deposiciones sanguinolentas, fiebre, astenia. Enfermedad actual: Niño que permanece junto a su madre en el servicio de ginecología, 10 horas antes del ingreso a neonatología, presenta irritabilidad, astenia y un vómito tipo alimentario, permanece así 4 h y luego realiza una deposición tipo meconial con listas de sangre, una hora antes del ingreso hay fiebre 39,6 y otra deposición de sangre exclusiva aprox 15 cc.

 Antecedentes

personales: Nacido por parto eutósico conducido sin complicaciones, de madre 17 años, G1, CPN 3, ECO 2 normal, vacuna antitetánica 2 dosis, toma Fe y vitaminas. Cursa el embarazo sin ninguna otra novedad.

APGAR 9-10 CAPURRO: 40 SG PESO: 3500 g PC: 35 cm. PT: 31cm. TALLA: 51 cm.

Examen físico general: Signos vitales: FC: 130 x’ FR:50x’ saturación de oxigeno: 90%, T’ 39.6 ´C Paciente febril, piel con ligero tinte ictérico, pálida, facie álgica, estado general regular, llanto débil, actividad psicomotora disminuida. Cabeza: normo-cefalea, fontanelas normotensas Ojos: simétricos pupilas isocóricas normoreactivas Nariz: FNP Boca: MO poco húmedas

Tórax: simétrico, E y E conservada. CsPs: ventilados. RsCs: rítmicos. Abdomen: blando, depresible, RsHs: presentes al ingreso, a las dos horas abdomen tenso, muy doloroso, distendido, sin ruidos. Extremidades: simétricas.

Prescripciones: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

NPO CSV y T’ Control de hidratación c/2h Control de PO2 y saturación c/2h Control de Perímetro Abd c/2h Control de I-E Control de función intestinal c/2h Dx 10% en agua 1000 cc pasar a 11 ml/h Dipirona 75 mg VVLD stat Vitamina K 2mg VM stat Ampicilina 350 mg VV c/12h Gentamicina 17 mg VV c/24 h Rx abdomen de pie stat Glicemia capilar bid Biometría hemática, electrolitos, tipificación, VSG, PCR

Exámenes de laboratorio: 8:00am. Blancos: 15.600 Rojos: 5.050.000 Hb: 16.2 g/dl Hto: 50.1 Plaquetas: 205000 Linfocitos: 40% Neutrófilos 60% TP: 80% TPT: 32” Tipo: OR h +  10:00am. BH + BT D/I muestra coagulada  12:00am. Microhto: 39 %  2:00pm. Paciente acude al examen de colon por enema 

RX COLON POR ENEMA DEMUESTRA OPACIFICACIÓN DEL SEGMENTO RECTAL, SIGMOIDES, Y DESCENDENTE.  SE APRECIA GAS LIBRE EN LA CAVIDAD EN LA PROYECCIÓN LATERAL INICIAL, OBSERVANDOSE ENSEGUIDA EXTRAVASACIÓN DEL MATERIAL HACIA ESA CAVIDAD.  I DX. LESIÓN CONGÉNITA DEL COLON CON PERFORACIÓN. 

Protocolo operatorio: Pre-operatorio: abdomen agudo perforado  Pos operatorio: enterocolitis necrotizante  Realizado: hemicolectomía izquierda ampliada + colostomía  Hallazgos: peritonitis química generalizada (sangre, Bario). Colitis necrotizante de dos tercios sup de colon ascendente, colon transverso y tercio superior de colon descendente. 

Indicaciones pos operatorias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

NPO y SNG abierta Control I-E Control de diuresis horaria Lactato de ringer 20 cc stat Monitorización permanente Control de PO2 y Saturación c/ 2h Ventilación mecánica Dx 5 % en agua pasar a 15 ml/h Metronidazol 35 mg vv c/8h Ampicilina, gentamicina Ranitidina 3,5 mg vv c/8h Midazolan 1 mg vv c 4/h Dipirona 90 mg vvld c/8h Glicemia tid BH, electrolitos

Evolución:

Paciente permanece en mal estado general, febril, llanto débil, ictericia generalizada, abdomen tenso, doloroso.  10 horas después del ingreso es llevado a quirófano transcurre la cirugía con signos vitales estables, en el pos operatorio permanece en mal estado general, estuporoso, y luego es conectado al respirador mecánico, no hay diuresis, presenta sangrado por sonda vesical y naso-gástrica, 8 h después hace tres paros cardio-respiratorios, y fallece. 

BIBLIOGRAFIA. ABDOMEN AGUDO EN NIÑOS

 Emergencia

médica que se caracteriza por dolor abdominal de aparición brusca, constante e intenso que suele acompañarse de vómitos, afectación del estado general y palpación abdominal dolorosa.

El abdomen agudo quirúrgico en la infancia varía según la edad del niño dependiendo de si se trata de un neonato, lactante o preescolar. La frecuencia y tipo de enfermedad que aparece en cada edad es diferente: • Neonatos: - Atresias: duodenal, yeyunal, ileal, anorrectal.

- Malrotaciones. - Perforaciones gástrica o intestinal. - Infecciones: Enterocolitis necrotizante. - Disfunción del intestino: tapón meconial. Enfermedad de Hirschsprung. - Malformaciones de la pared: onfalocele, gastrosquisis.

• Lactantes: - Invaginación intestinal. - Vólvulo intestinal. • Prescolar y escolar: -

Divertículo de Meckel Vólvulo Torsión de ovario Apendicitis

ATRESIA DUODENAL Obstrucción a nivel del duodeno producida muy frecuentemente por páncreas anular. El niño tiene vómitos precoces. Si la atresia está por debajo de la ampolla de Vater serán vómitos gástricos y biliosos. Si está la atresia por encima de la ampolla, son vómitos gástricos. Se asocia con frecuencia con el síndrome de Down, la atresia de esófago, la atresia de ano o malformaciones cardíacas.



Dx radiológico muestra aire únicamente en el estómago y duodeno. Se visualizan dos burbujas de aire en todo el abdomen correspondientes a los dos órganos mencionados.

Obstrucción Duodenal

dx diferencial. con la malrotación intestinal se hace con un enema opaco para ver la situación anatómica del marco cólico y el ciego.  tratamiento: la intervención quirúrgica consiste en una anastomosis duodenoduodenal latero-lateral puenteando la zona atrésica y el anillo pancreático para no dañar la ampolla de Vater. 

ATRESIA YEYUNAL Obstrucción alta de intestino delgado frecuentemente asociada a otras obstrucciones más distales. Estas atresias, así como las ileales, son el resultado de trombosis mesentéricas intraútero. 

Clínica: Los síntomas primordiales son: polihidramnios, vómitos, biliosos precoces, distensión abdominal moderada del hemiabdomen superior. No se ha expulsado meconio. Se puede palpar una masa que corresponde a un asa dilatada llena de un meconio denso.

 En

el estudio radiológico que comprueba escaso aire abdominal, asa dilatada proximal, niveles obstructivos proximales en la radiografía practicada en posición ortostática. No se precisa dar contraste radiológico para comprobar la zona atrésica.

 El

diagnóstico diferencial se hará con el íleo meconial y el vólvulo intestinal.

ILEO MECONIAL Es la obstrucción que se produce en el íleón terminal ocupado por meconio espeso debido a las secreciones viscosas de las glándulas del intestino delgado. - Formas simples: Existencia de meconio espeso. - Formas complicadas: Meconio asociado a atresias intestinales, perforaciones, peritonitis meconial.  ”.

 Clínica:

- Cuadro de obstrucción intestinal. - Distensión abdominal por asas dilatadas ocupadas por meconio denso. - Palpación de las asas intestinales al explorar el abdomen.  Estudio radiológico: niveles hidroaereos calcificaciones gruesas o en forma difusa en forma de “vidrio esmerilado

 Pautas

terapéuticas

En el ileo meconial simple se comienza con enemas, teniendo la precaución de que vaya acompañado de una hidratación adecuada. En las formas complicadas de íleo meconial se podrá hacer enterostomías con lavados de acetilcisteina.



MALROTACIÓN/ VÒLVULO:

Edad: - 1 mes Clínica: vómitos biliosos Exploración: normal, luego distensión dolor abdominal, peritonitis (tardío) Laboratorio: deshidratación, anemia, leucocitosis (tardío) Radiología: RX- estomago distendido, signo de doble burbuja. ausencia de aire en porciones inferiores a la obstrucción TDS: curvatura duodenal anormal Enema: ciego en el lado izq o en el cuadrante superior derecho.

Vólvulo

ENTEROCOILTIS NECROTIZANTE

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE (NEC) NEONATO CON DISTENSIÓN ABDOMINAL Y SANGRE EN HECES. Es la causa de abdomen agudo más grave y frecuente en el recién nacido.

Etiología: desconocida pero se sugiere un origen multifactorial: 4. 5. 6. 7.

Intestino inmaduro del RN Isquemia intestinal Colonización bacteriana Introducción de alimentación artificial junto a la colonización intestinal anómala del ambiente hospitalario.

PATOGENIA: El daño intestinal es de extensión variable y progresa rápidamente. Isquemia – necrosis – perforación – Peritonitis - shock grave - fracaso multisistémico.

Factores de riesgo para NEC: La prematuridad: menos edad más riesgo  Peso del RN menos de 2000 g  RN bajo peso para edad gestacional  Antecedentes de hipoxia-isquemia perinatal.  Neonatos alimentados con leches artificiales  Brotes de infección nosocomial  Tratamiento con indometacina para el ductus arterioso persistente 

 Clínica

Los primeros síntomas son: Ileo intestinal con retención del contenido gastro-intestinal, vómitos, distensión abdominal, diarrea sanguinolenta, letargia hipotermia. Si continúa el cuadro se agrava hasta una sepsis. El abdomen está doloroso, distendido y la piel fina, brillante, marcándose la circulación venosa subcutánea.

Diagnóstico:  Sospecha

clínica: cualquier neonato con intolerancia digestiva, distensión o dolor abdominal y sangre roja en heces.

 Confirmación

diagnóstica es radiológica: distribución de aire anormal y neumatosis intestinal o gas intramural, o gas portal.

Clasificación de Bell:

Estadio 1. sospecha de NEC Estadio 1A Mal control de temperatura decaimiento, intolerancia digestiva, distensión abdominal. RX.-normal o inespecífica Reposo intestinal y antibióticos Estadio 1B La misma situación + heces con sangre roja macroscópica Reposo intestinal + antibióticos + control Rx 

Estadio II. Dx. médico de NEC. Estadio IIA Enfermedad general moderada Ausencia de ruidos intestinales y dolor abdominal a la palpación Rx- neumatosis intestinal Estadio IIB Además de lo anterior, acidosis metabólica o plaquetopenia moderada. Dolor abdominal, pared con zona eritematosa o se delimita una masa en flanco derecho Rx neumatosis intestinal, gas portal, líquido libre. 

Estadio III. NEC avanzada, enfermedad grave, valoración quirúrgica. Estadio IIIA NEC grave con síntomas de shock. (hipotensión, bradicardia, insuficiencia respiratoria, acidosis metabólica grave, cuagulopatía, neutropenia) Abdomen distendido (peritonitis) Estadio IIIB NEC con perforación Cirugía de emergencia cierre de la perforación o iliostomía de descarga del intestino proximal sano. 

Estudios complementarios:  Rx

simple de abdomen AP y lateral cada 8 12 o 24h  Hemograma con plaquetas, gasometría, hemocultivo, coprocultivo.  Ecografía abdominal  Punción abdominal: cuando hay ascitis, liquido purulento, o fecaloide.

Tratamiento:

Se debe iniciar tratamiento en casos sospechosos como confirmados  NPO  Descompresión nasogástrica  Líquidos intravenosos  mantener equilibrio ácido básico e hidroelectrolítico  Cultivo de sangre, heces, LCR  Antibióticoterapia Si la distensión contribuye a dar hipoxia e hipercapnea se debe iniciar ventilación asistida En caso de hipotensión se ayuda con sangre plasma, cristaloides o dopamina Aislar al paciente En caso de perforación interconsultar a cirujano para resecar el intestino necrótico. 

PRONOSTICO  El

tratamiento médico fracasa en el 20% de los pacientes que tienen neumatosis intestinal en el momento del diagnóstico de ellos el 25% fallecen.  Tras la resección del intestino necrótico se producen complicaciones como el síndrome de intestino corto con malabsorción, retraso del crecimiento, malnutrición.