8- Rt Nel Ca Retto

LA RADIOTERAPIA NEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA DEL RETTO-SIGMA

Francesco Cossu, Alessandro Facchini, Silvia Orrù, Enrica Chiappe, Graziella Agus e Gabriella Melis Istituto di Radiologia Università Cagliari

Vie di diffusione del ca del retto-sigma • Diffusione diretta • Invasione linfatica • Disseminazione ematogena • Diffusione trans-peritoneale • Insemenzamento intra-operatorio

Classificazione dei ca del retto-sigma Dukes Astler-Coller DESCRIZIONE modificata

A

A

Lesioni limitata alla mucosa Linf. negativi Estensione oltre la mucosa, ma non oltre la parete

B

B1 B2 B3

Aderenza o invasione di organi contigui. Linf. neg.

C1

Lesione limitata alla parete. Linf. positivi

C2

Estensione oltre la parete intestinale. Linf. invasi

C3

Aderenze o invasione organi contigui. Linf. invasi.

C

Estensione attraverso la parete, eventualmente fino alla sierosa. Linfonodi neg.

Classificazione clinica del TNM (pre-trattamento)

INCIDENZA DELLE RECIDIVE LOCALI DOPO CHIRURGIA RADICALE

• Dopo intervento chirurgico radicale: – Non si osservano recidive se la neoplasia interessa solo la mucosa. – In caso di estensione alla muscolare, nell’816% dei casi osservano recidive. – In caso di estensione alla sierosa ed ai tessuti contigui, le recidive superano il 30% dei casi – Se sono interessati i linfonodi, le recidive superano il 40% dei casi

Carcinoma del retto Recidive locali e sopravvivenze dopo intervento Stadio Dukes A

n. casi 39

% NED (5 anni) 76,9

% recidive 7,7

B

59

42,3

30,5

C

44

22,7

50,0

Gunderson, Cancer, 52, 1317, 1983 (Massachussets Gen Hospital – 142 casi

Carcinoma del retto: considerazioni sulle recidive • Opportunità di associare una terapia adiuvante dopo l’intervento chirurgico radicale, nei casi a rischio di recidiva locale • L’associazione della radioterapia riduce del 50% la frequenza di recidive • Il risultato dipende principalmente da: – Stadio clinico – Tecnica di trattamento – Dose somministrata e frazionamento – Tolleranza dei tessuti sani

Radioterapia nel ca del retto-sigma • Radioterapia associata alla chirurgia – – – –

Neo-adiuvante (pre-operatoria) Adiuvante (post-operatoria) Trattamento “sandwich” RT intra-operatoria

• Trattamento radiante esclusivo • Terapia delle recidive • Terapia palliativa delle metastasi

TECNICHE RADIOTERAPICHE CON FASCI ESTERNI (TRATT. PRE-, POST-OPERATORI ED ESCLUSISIVI)

• Volume di trattamento: – Scavo pelvico – Catene linfatiche di drenaggio

• Tecnica di trattamento: – Quattro campi “a box” (A/P e laterali) – Tre campi (posteriore e laterali con cunei) – Trattamento del perineo

• Piano di trattamento – Simulatore – TAC – Sistema di planning computerizzato

• Sorgenti di radiazioni: – Acceleratore lineare ( 6 MV) – Telecobalto (?)

Associazione radio-chemioterapica • • • • •

Prevenire le recidive locali Migliorare la sopravvivenza libera da malattia Risultati migliori della cola radioterapia Farmaci: 5-FU + Levamisolo [+ acido folinico] Tossicità dei trattamenti combinati (nei soggetti di oltre 70 anni) • Eventuale infusione in arteria epatica

RADIOTERAPIA NEO-ADIUVANTE (PRE-OPERATORIA) (1) Modalità: • “Flash” pre-operatorio (5 Gy, unica seduta) • Dosi moderate (20-30 Gy), frazionamento convenzionale • Dosi elevate (40-50 Gy), frazionamento convenzionale • Dosi medie (25-30 Gy), frazioni elevate (5 Gy)

RADIOTERAPIA NEO-ADIUVANTE (PRE-OPERATORIA) (2) Scopo: • Danneggiare le cellule tumorali che possono essere disseminate in corso di intervento (“flash” di 5 Gy) • Regressione o scomparsa della neoplasia • Riduzione della frequenza di recidive locali • Consentire un intervento conservativo • Rendere operabili casi localmente avanzati

RADIOTERAPIA NEO-ADIUVANTE (PRE-OPERATORIA) (3)

Vantaggi:

(rispetto a RT post-operatoria):

• Le cellule periferiche sono sensibili per la loro ossigenazione • Migliore tolleranza per dosi inferiori

RADIOTERAPIA ADIUVANTE (POST-OPERATORIA, DOPO CHIRURGIA RADICALE (1)

• Scopo: – Sterilizzare i minimi residui neoplastici responsabili della recidiva

• Candidati: – Casi B2, B3 e C secondo la classificazione di Astler-Coller modificata.

RADIOTERAPIA ADIUVANTE (POST-OPERATORIA) DOPO CHIRURGIA RADICALE (2)

• Vantaggi: – Indicazione sulla base di una stadiazione chirurgica – Inserimento di reperi metallici nella sede del t. – Allontanamento del tenue dal volume da irradiare

• Svantaggi:

– L’ipossia post-operatoria riduce la sensibilità delle cellule – Ripopolazione cellulare nel periodo di attesa – Dose elevata (> 45 Gy), con tossicità intestinale conseguente

Risultati della radioterapia adiuvante Fattori che modificano il risultato • • • • •

Stadio clinico Tipo di terapia (pre-, post-operatoria, sandwich) Dose di radiazioni e frazionamento Tempo di attesa rispetto all’intervento Associazione con la chemioterapia

RT esclusiva nei casi limitati • Lesioni esofitiche, con base < 3 cm: – plesioterapia endocavitaria • Lesioni infiltranti e vegetanti con base < 3 cm – Plesioterapia + brachiterapia interstiziale • Lesioni esofitiche, con base > 3 cm: – Plesioterapia + brachiterapia interstiziale • Lesioni infiltranti vegetanti > 3 cm: – RT con fasci esterni + chir. o RT endocavitaria

Carcinoma del retto: sedi di recidive locali

Gunderson, Cancer, 34, 1278, 1974

Radioterapia intra-operatoria nel ca del retto • Indicata in pazienti selezionati, con recidive o lesioni localmente avanzate. • Viene realizzata con fasci esterni di elettroni (LINAC), con dose unica (10-25 Gy), a cielo aperto. • Necessita di apparecchiature e locali dedicati. • Presenta elevata tossicità • E’ terapia sperimentale, di notevole interesse.

Ruolo della RT nel ca del retto-sigma – Conclusioni (1) • RT associata alla chir. nei p. a rischio di recidiva • RT esclusiva in: – Trattamenti palliativi – Recidive

• T. endocavitaria curativa in casi limitati – Tossicità: in rapporto con dose, volume, frazionamento – Meglio tollerata la RT pre-operatoria della postoperatoria – Tossicità più elevata nelle associazioni con chemioterapia

Ruolo della RT nel ca del retto-sigma – Conclusioni (2) • Risultati: – Miglioramento della sopravvivenza libera da recidiva locale e della sopravvivenza globale – Prospettive di selezionare meglio i casi a rischio di recidiva, con lo studio delle caratteristiche biologiche del tumore.

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