10- La Rt Nel Trattamento Del Ca Esofageo

La radioterapia nel trattamento del carcinoma dell’esofago Prof. Francesco Cossu

Suddivisione dell’esofago ai fini dalla Radioterapia • Tratto cervicale • Terzo superiore • Tratto toracico – cervicale – toracico • Tratto addominale (epicardiale) • Terzo medio • Terzo inferiore – toracico – epicardiale 2

Carcinoma esofageo: storia naturale • Il carcinoma squamoso è il più frequente. • Nell’acalasia cardiale si osserva il 5 % di carcinomi squamosi. • Lesioni da caustici sono frequente causa di carcinomi. • L’adenocarcinoma più spesso si osserva nell’ulcera di Barret. 3

Carcinoma esofageo: presentazione clinica • La sintomatologia di solito inizia 3 – 4 mesi prima della diagnosi. • Disfagia e perdita di peso si osservano nel 90% dei casi. • Disfagia dolorosa si osserva nel 50% dei casi. 4

Carcinoma esofageo: diagnosi • • • • •

Anamnesi ed esame clinico. Esofagogramma (doppio contrasto). Radiografia del torace. Endoscopia con biopsia. TC o RM del torace e dell’addome superiore. • Ecografia endoscopica. 5

Drenaggio linfatico dell’esofago

6

Carcinomi del tratto superiore dell’esofago

7

Carcinoma dell’esofago toracico

8

Carcinoma del tratto epicardiale dell’esofago

9

B

A CANCRO ESOFAGEO PRECOCE (A) ESTESO CARCINOMA SQUAMOSO (B)

10

A

B CANCRO ESOFAGEO STENOSANTE (A) CANCRO ESTESO AL FONDO GASTRICO (B) 11

Carcinoma dell’esofago toracico senza (A) e con infiltrazione dell’aorta (B)

A

B 12

Carcinoma dell’esofago: stadiazione • TNM • Stadi I-II-III-IV

13

•Esofago: regioni anatomiche ⇐Esofago cervicale ⇐E. toracico superiore ⇐E. toracico medio ⇐E. toracico inferiore

14

Classificazione clinica pretrattamento

15

Classificazion e clinica pretrattamento

(T3)

16

Categorie N1

17

Categorie N2 ed N3

18

Classificazione postchirurgica: pT0

19

Classificazione postchirurgica: pT1-2-3

20

CA esofago: trattamento chirurgico • La chirurgia è l’approccio standard per le lesioni limitate (<50% dei casi). • La mortalità operatoria è del 10%. • La sopravvivenza mediana dei casi operato è di 11 mesi. • L’esofagectomia è il trattamento più usato, con esofago-gastrostomia ed interposizione del colon sinistro. • Il carcinoma squamoso dell’esofago cervicale può comportare demolizioni estese. 21

CA esofago: trattamento radiante • E’ il più usato per trattamenti palliativi o in caso di inoperabilità per motivi medici. • La sopravvivenza complessiva dopo sola radioterapia è del 18% ad 1 anno e del 6% a 5 anni. • La brachiterapia endocavitaria può essere utile come palliativo. 22

CA esofago: chemioterapia • Non è efficace come trattamento esclusivo. • Le risposte parziali sono del 30-50% con Cisplatino. • Le risposte complete sono rare.

23

CA esofago: trattamenti combinati

• Sono in corso vari studi di trattamenti combinati: – – – –

Radioterapia e chirurgia. Chemioterapia e chirurgia. Chemioterapia e radioterapia. Vari trattamenti palliativi. 24

Carcinoma dell’esofago: tecniche di radioterapia (1) • Margine di sicurezza dei campi di irradiazione 5-6 cm. • Radiogrammi frontali e laterali, con esofago contrastato, in posizione di trattamento per la definizione dei campi. • Alcuni autori raccomandano la posizione prona per allontanare l’esofago dal midollo spinale. • Le scansioni TC devono essere realizzate in posizione di trattamento. Le lesioni dell’esofago cervicale devono essere trattate fino alla carena. 25

Carcinoma esofageo: tecniche di radioterapia (2) • Nelle localizzazioni cervicali la tecnica di trattamento prevede due campi laterali contrapposti o due campi antero-laterali con cunei. Devono essere irradiati i linfonodi sovraclaveari e del mediastino superiore (un campo anteriore). • Nelle localizzazioni dei due terzi inferiori il trattamento viene realizzato con due campi contrapposti o tre campi. • Nelle localizzazioni del terzo medio dell’esofago può essere indicata una tecnica rotatoria. 26

Piani di trattamento A: due campi contrapposti B: tre campi convergenti C: due campi obliqui con cunei

27

Carcinoma dell’esofago toracico: volume di trattamento

28

Radioterapia nei carcinomi dell’esofago: dosi • Per lesioni limitate la dose indicata è di 50 Gy con frazionamento convenzionale. • Lesioni estese vengono trattate con 60-70 Gy e frazionamento convenzionale. • La brachiterapia con sorgenti di I 192 può essere utilizzata come parte di un trattamento radicale o palliativo. • L’ipertermia viene sperimentata in aggiunta al trattamento radiante e chemioterapico. 29

Osservazioni personali su casistica storica • F. Cossu: Rendiconto clinico-statistico sui casi di cancro dell’esofago osservati nell’Istituto del Radio “O. Alberti” dal 1950 al 1965. Radiologia Medica 53, 356372, 1967.

30

Suddivisione della casistica per sede del tumore e sesso. Sede

Maschi

Femmine

Totale

%

Terzo superiore

27

2

29

14,8

Terzo medio

85

7

92

47

Terzo inferiore

64

3

67

34,2

Diffusi

9

0

9

4

Totale

185

12

197

-

94

6

100

-

%

31

Suddivisione della casistica per sede del tumore ed età. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

cervicale sopraortico III medio III inf epicard. diffusi

31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 32

Rilievi anamnestici su tutta la casistica Neoplasie Sede

Alcool

Fumo

TOTALI

Familiari

Personali

Terzo superiore

3

2

8

12

25

Terzo medio

17

6

37

46

106

Terzo inferiore

9

0

22

28

59

Diffusi

1

1

4

3

9

Totale

30

9

71

89

199

15.5

4.5

36

45

100

%

33

Suddivisione della casistica per sede del tumore ed estensione Sede

Estensione ≤ 5 cm

5-10 cm * > 10 cm **

Totale

Terzo superiore Terzo medio

2 5

7 60

20 27

29

Terzo inferiore

1

26

40

67

0 8 4.5

0 93 46.5

9 96 49

39

Diffusi Totale % (* o linfonodi)

(** o trachea, bronchi, met. dist.)

92

197 100 34

Casistica trattata con RT: tecniche di radioterapia (1950-1965) Tecnica

n. casi

Roentgenterapia statica

13

Roentgenterapia rotatoria

13

Telecobaltoterapia statica

20

Telecobaltoterapia rotatoria

108

TOTALE

154 35

Casistica trattata con RT n. casi

%

Terzo superiore

23

14,9

Terzo medio

80

51,7

Terzo inferiore

49

32,1

Diffusi

2

1,3

Totale

154

100 36

Sopravvivenza dei casi trattati in funzione della sede sopravvivenza n. casi

6 m.

1 a.

2 a.

3 a.

4 a.

5 a.

Terzo superiore

23

5

2

1

1

1

1

Terzo medio

80

28

11

6

3

2

1

49

22

12

6

0

0

0

2

0

0

0

0

0

0

Totale

154

55

25

13

4

3

2

%

100

35,6

16

8,4

2,6

1,9

1,3

Terzo inferiore Diffusi

37

Sopravvivenza media dei casi trattati in rapporto con la dose (mesi dalla diagnosi)

Dosi (cGy)

< 2000

20004000

40006000

> 6000

Totale

n. casi

20

39

70

18

147

Sopravvivenza media

2,4

5,3

6,7

15

/

38

Sopravvivenza media in rapporto con l’estensione (mesi dalla diagnosi)

Estensione n. casi Sopravvivenza media

< 5 cm

5-10 cm

> 10 cm

Totale

5

83

59

147

17,8

7,5

5,3

/

39

Complicanze Emorragia massiva Fistola tracheo-bronchiale Fibrosi attinica Mediastinite

2 casi (8 e 25 Gy) 8 casi (20-50 Gy) 3 casi (40, 40, 60 Gy) alcuni casi (< 10 Gy) 40

Sopravvivenza a distanza

41