CATATAN KESEHATAN IBU NIFAS
Tgl. Pukul
Keluhan sekarang
Tekanan Darah (mmHg)
Nadi /menit
CATATAN KESEHATAN IBU NIFAS
Nafas /menit
Suhu (ºC)
Kontraksi Rahim
Perdarahan
Warna, Jumlah, & bau Lokhia
Buang Air Besar
Buang Air Kecil
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Produksi ASI
Tindakan Pemberian Vit A, Fe, Terapi, Rujukan Umpan Balik
Nasihat yang Disampaikan
Keterangan (nama pemeriksa, tempat pelayanan, paraf)
Kesimpulan Akhir Nifas Keadaan ibu ** : Sehat Sakit Meninggal Keadaan bayi ** : Sehat Sakit Meninggal
PELAYANAN KB IBU NIFAS Tanggal/bulan/tahun Tempat
Komplikasi nifas ** : Perdarahan Infeksi Hipertensi Lain-lain ** Beri tanda √
20
Cara KB/Kontrasepsi
pada kolom yang sesuai
BUKU KESEHATAN IBU DAN ANAK
21