7.6.2.5 Panduan Pelayanan Kewaspadaan Universal

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

L

1

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN - Gizi kurang/ lebih - Postur Pendek - Masalah Pubertas - Anemia 2 KESEHATAN REPRODUKSI - Masalah Menstruasi - Masalah Kehamilan - Infeksi Menular Seksual 3 GENITALIA - Masalah Kulit Luar Penis - Masalah Skrotum 4 INFEKSI - HIV - Malaria

3

4

5

HASIL PENJARINGAN

B

TOTAL

6

7

8

9

POLI LAINNYA

TOTAL

GIGI

2

L

KIA

1

B

BP

JUMLAH KASUS REMAJA

KLINIK PKPR

NO

TINDAKAN

RUJUKAN DARI

10

11

JENIS

12

RUJUK

13

RS

ASAL KASUS DATANG SENDIRI DI

: Minimal/ Optimal/ Parip

PKHS

PEREMPUAN

KIE/ PENULUHAN

LAKI-LAKI

Strata menurut SN PKPR

KONSELING

............................................ ...........................................

MEDIS

: :

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA FASKES LAIN, DLL)

Puskesmas Bulan

14

- Tuberkulosis 5 KESEHATAN JIWA - Masalah Kekerasan - Masalah Mental Emosional - Masalah Rokok, Alkohol, Narkoba 6 KESEHATAN INDERA - Masalah Penglihatan - Masalah Telinga - Masalah Hidung dan Tenggorokan - Masalah Kulit 7 LAN-LAIN - Nyeri Kepala - Nyeri Perut Non Mentruasi - Asma - Diabetes Mellitus - Hipertensi - Keganasan 8 RUJUKAN - Masuk - Keluar

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

RS

TOTAL

RUJUK

PKHS

L

JENIS

KIE/ PENULUHAN

B

POLI LAINNYA

TOTAL

GIGI

2

L

KIA

1

B

BP

JUMLAH KASUS REMAJA

KLINIK PKPR

NO

RUJUKAN DARI

HASIL PENJARINGAN

DATANG SENDIRI DI

TINDAKAN

KONSELING

ASAL KASUS

MEDIS

PEREMPUAN

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA FASKES LAIN, DLL)

LAKI-LAKI

14

TOTAL

1

2 JUMLAH

3

4 0

0

5 0

6 0

0

BP

7 0

0

8 0

9 0

10 0

0

11 0

0

12 0

13 0

RS

L

RUJUK

PKHS

B

JENIS

KIE/ PENULUHAN

TOTAL

POLI LAINNYA

L

GIGI

B

KIA

JUMLAH KASUS REMAJA

KLINIK PKPR

NO

RUJUKAN DARI

HASIL PENJARINGAN

DATANG SENDIRI DI

TINDAKAN

KONSELING

ASAL KASUS

MEDIS

PEREMPUAN

LAINNYA (KONSELOR SEBAYA FASKES LAIN, DLL)

LAKI-LAKI

14 0

0

0

Mengetahui Kepala Puskesmas

Pengelola PKPR

NIP :

NIP :

Minimal/ Optimal/ Paripurna

AN

KETERANGAN RUJUK

LAIN-LAIN

RINCIAN STATUS, KASUS DAN TINDAKAN

15

16

AN

KETERANGAN RUJUK

LAIN-LAIN

RINCIAN STATUS, KASUS DAN TINDAKAN

15

16

AN

KETERANGAN RUJUK

LAIN-LAIN

RINCIAN STATUS, KASUS DAN TINDAKAN

15

Pengelola PKPR

16 0

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA Nama Puskesmas Bulan Jumlah Kunjungan Remaja

NO

: ...................................... : ...................................... : ......................................

KEGIATAN

4

5 6

7

P

: ...................................... : ...................................... : ...................................... : Minimal/ Optimal/ Paripurna

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

PELAYANAN DALAM PUSKESMAS L

1 2 3

Kabupaten/ Kota Provinsi Tahun Stara menurut SN/ PKPR

SD/ MI

SEKOLAH SMP/ MTs SMA/SMK/MA

LKSA/PANTI

LUAR SEKOLAH LAPAS-RUTAN LAIN-LAIN

Jumlah kunjungan remaja Jumlah mendapat konseling Jumlah remaja mendapat PKHS Jumlah usia sekolah dan remaja mendapat penjaringan kesehatan Pemeriksaan Berkala Jumlah sekolah melaksanakan UKS berdasarkan Minimal Standar Optimal Paripurna Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil, Konselor Sebaya, dll)

Palembang, ...................................2018 Pengelola PPR

Mengetahui Kepala Puskesmas

(

(

)

)

NIP :

NIP :