7.2.2.2 Sop Kajian Awal Yang Memuat Informasi Apa Saja Yang Harus Diperoleh Selama Proses Pengkajian.docx

KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN

SOP

No. Dokumen

:

No. Revisi Tanggal Terbit Halaman

: : :

440/ SOP/ UKP/ /2018

1/2

PUSKESMAS TALANG BETUTU

1. Pengertian

2. Tujuan

dr.Hj. Masayu Meidiawani nip.1980052020072019

Serangkaian kegiatan dalam melakukan kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien. Sebagai acuan petugas dalam melakukan kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian.

3. Kebijakan

Keputusan Kepala Puskesmas Talang Betutu No. 440/ /SK/UKP/ /2018 tentang Pelayanan Klinis di Puskesmas Talang Betutu.

4. Referensi

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

5. Alat dan bahan

1. Rekam Medis 2. Alat tulis 3. Peralatan medis (tensimeter air raksa, stetoskop, thermometer, pen light, refleks hammer) 4. Lembar informed concern dan surat rujukan (bila diperlukan) 1. Petugas mengecek biodata rekam medis pasien yang bersangkutan. 2. Petugas melakukan anamnesis. 3. Petugas menanyakan keluhan utama pasien, keluhan tambahan, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat alergi, lamanya sakit serta pengobatan yang sudah didapat, 4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi pengukuran tekanan darah, suhu, perhitungan nadi, dan frekuensi nafas. Jika diperlukan, pemeriksaan dilanjutkan dengan head to toe cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. 5. Petugas menyarankan pemeriksaan penunjang bila diperlukan. 6. Petugas menyimpulkan diagnosis. 7. Petugas menulis terapi, memberikan edukasi dan merencanakan rujukan internal, bila diperlukan. 8. Petugas membubuhi paraf petugas dalam Rekam Medis pasien.

6. Langkahlangkah

1

7. Bagan alir Petugas mengecek biodata rekam medis pasien yang bersangkutan

Petugas menanyakan keluhan utama pasien

Petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang jika perlu

Petugas menyimpulkan diagnosis dan menulis terapi

Pelaksanakan kajian jika diperlukan penanganan secara tim oleh masing-masing petugas

Petugas menganalisis tujuan terapi

Petugas melakukan penyuluhan kesehatan berdasarkan diagnosa yang disimpulkan

Petugas membubuhi paraf petugas dalam Rekam Medis

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan 9. Unit terkait

10. Dokumen terkait 11. Rekaman Historis Perubahan

Kelengkapan alat-alat medis

1. Ruangan Pemeriksaan Umum 2. Ruangan KIA, KB dan Imunisasi 3. Ruangan Pemeriksaan Anak 4. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut 5. Ruangan Laboratorium 6. Ruangan Farmasi Rekam medis

NO.

YANG DIRUBAH

2

ISI PERUBAHAN

TGL. MULAI DIBERLAKUKAN

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SEKIP Jl. Amphibi No. 812 RT. 09 RW. 03 Kel. 20 Ilir D.II Kec. Kemuning Palembang Telp. (0711) 320382. E-mail: [email protected] DAFTAR TILIK KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN No.

Langkah Kegiatan

1

Apakah

2 3

Apakah Apakah

4

Apakah

5

Apakah

6 7

Apakah Apakah

8

Apakah

Ya

Tidak

Petugas mengecek biodata rekam medis pasien yang bersangkutan? Petugas melakukan anamnesis? Petugas menanyakan keluhan utama pasien, keluhan tambahan, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat alergi, lamanya sakit, serta pengobatan yang sudah didapat, jika diperlukan? Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi pengukuran tekanan darah dan suhu, perhitungan nadi dan frekuensi nafas. Jika diperlukan, pemeriksaan dilanjutkan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi? Petugas menyarankan pemeriksaan penunjang, bila diperlukan? Petugas menyimpulkan diagnosis? Petugas menulis terapi, memberikan edukasi dan merencanakan rujukan internal, bila diperlukan? Petugas membubuhi paraf petugas?

Mengetahui, Plt. Kepala Puskesmas Sekip

Palembang, 21 Juli 2017 Penanggung Jawab Ruangan Tindakan

dr. Nyayu Farial NIP. 197202222002122006

dr. Selly Alyanti NRPTT. 16211001 151500 2 152