7.4.4.5asop&dt Evaluasi Informed Consent (print).docx

EVALUASI INFORMED CONSENT SOP

No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit

067.7/SOP/I/GRK II/2017 0 2 Januari 2017

Halaman

1/2

PUSKESMAS GEROKGAK II

1. Pengertian

dr. I Nyoman Suardyatma NIP. 19760525 200501 1 014

Evaluasi Informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.

2. Tujuan

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam mengevaluasi kelengkapan pengisian informed consent.

3. Kebijakan

SK Kepala Kepala Puskesmas Gerokgak II nomor 149 / SK / XII / GRK II / 2016 tentang Pelayanan klinis

4. Referensi

1. Undang – undang Republik Indonesia nomor 29

tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran pasal 45 ayat ( 1 ) sampai dengan ( 6 ) 2. Undang – undang Republik Indonesia nomor 36 pasal 68 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan 3. Permenkes nomor 290 / Menkes / Per / III / 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

5. Prosedur/ Langkah-langkah

1. Setelah pasien menandatangani informed consent, petugas melakukan evaluasi dengan cara : - Melihat kelengkapan informed consent - Menanyakan kepada pasien apakah pasien mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan, efek samping dan resikonya. 2. Evaluasi dilakukan setiap minggu 2-5 sampel. 3. Dibuat analisa. 4. Dilaporkan ke Kepala Puskesmas 5. Dibuat rencana tindak lanjut.

6. Unit terkait

- Poli Umum - Poli Gigi - Poli KIA/KB - Poli MTBS

7. Diagram Alur Setelah ada ttd informed consent petugas melakukan evaluasi kelengkapan

Laporkan ke kapus

Evaluasi dilakukan setiap minggu 2 – 5 sampel

Buat RTL

Buat analisa

EVALUASI INFORMED CONSENT DAFTAR TILIK

No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit

067.7/SOP/I/GRK II/2017

Halaman

1/1

0 2 Januari 2017

dr. I Nyoman Suardyatma NIP. 19760525 200501 1 014

PUSKESMAS GEROKGAK II

NO.

1.

YA

LANGKAH KEGIATAN Apakah

setelah

pasien

menandatangani

TIDAK

TIDAK BERLAKU

informed

consent, petugas melakukan evaluasi dengan cara : - Melihat kelengkapan informed consent ? - Menanyakan

kepada

pasien

apakah

pasien

mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan, efek samping dan resikonya?

2.

Apakah evaluasi dilakukan setiap minggu 2-5 sampel?

3.

Apakah dibuat analisa?

4.

Apakah dilaporkan ke Kepala Puskesmas?

5.

Apakah dibuat rencana tindak lanjut?

CR :……………………………………

Pejarakan, ……………………….. Pelaksana/ Auditor

(…………………………………….)